Consideraciones anestésicas para cirugía de fosa posterior.

CONSIDERACIONES ANESTESICAS PARA CIRUGÍA DE FOSA

POSTERIORA Propósito de un caso

CASO CLÍNICO Género: Femenino Edad: 34 años

Lugar de nacimiento: Bogota

MC: Programada por consulta externa para resección quirúrgica de tumor de Fosa Posterior

EA: Paciente que presentó TCE y en región cervical, sin alteración del estado de conciencia. Realizan TAC de cráneo con el fin de evaluar el trauma en el que se evidencia masa en región cerebelosa izquierda. Solicitan RMI de cerebro y remiten a consulta con resultados

ANTECEDENTES: Ninguno relevante

CASO CLÍNICO EXAMEN FÍSICO:

Peso 82Kg Talla 1.68m

Alerta, orientada, colaboradora

TA 124/67 mmHg FC 84/min SaO2 96% FR 15/min GCS 15/15

Cuello corto. AO > 4cm.

Cardiopulmonar: Sin Alteración

Neurológico: Sin déficit motor o sensitivo. ROT conservados. Fuerza conservada

CLASIFICACIÓN ASA: II

LABORATORIOS: Leu 5.400 Hb 12.3 Hto 37 Plaq 298.000 BUN 18 Creat 0.81

CASO CLÍNICO

¿CUÁL ES LA IRRIGACIÓN Y EL DRENAJE VENOSO DE LA FOSA POSTERIOR?

¿CUÁLES SON EL ORIGEN REAL Y APARENTE DE LOS PARES CRANEALES DE LA FOSA POSTERIOR?

Neuroanestesia. Libro en Línea. Dra Maria Claudia Niño de Mejía. CLASA 2015

CASO CLÍNICO -MANEJO ANESTÉSICO-

• Preoxigenación• Propofol, remifentanil, dexmedetomidina• RNM Rocuronio• IOT Cmac. TOT 7.5• P Antiemética: Dexametadona 8mg + Ondansetron 8 m

INDUCCIÓN ANESTÉSICA

• TIVA: Remifentanil, Propofol, DexmedetomidinaMANTENIMIENTO

ANESTÉSICO

CASO CLÍNICO -MANEJO ANESTÉSICO-

• SSN 3% 3cc/kg. IC 1 cc/Kg/h (350cc)• Cristaloides 1.100cc• Albúmina 20% 100cc• 1UGRE

TRANSOPERATORIO

• Analgesia: Acetaminofen, Parecoxib + Anestesia Local• EOT sin complicaciones• TA: 125/70 FC 64 SAO2: 96% FR 15• Evolución POP satifactoria, no déficit neurológico

DESPERTAR

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

Intravenoso Vs Inhalado◦ Embolismo aéreo◦ Menos con TIVA?

Presión de perfusión cerebral◦ Menos efecto cardiovascular con TIVA previo a inicio de cirugía◦ ¿Intraoperatorio?

PRESERVAR RESPUESTA CV A MANIPULACIÓN QUIRÚRGICA

Cotrell and Young’s Neuroanesthesia. Cotrell J., Young W. Fifth Edition. Philadelphia 2010. Chapter 12. 203-215.

PREMEDICACIÓN Según paciente

◦ Ansiedad, aumento PIC

AntiHTA, esteroides y AB continuar Evitar opioides en hidrocéfalo y lesiones que ocupan espacio Benzodiacepinas No utilizar en lesiones ocupantes de espacio Riesgo de aumentar la PIC por hipercapnia o hipoxemia


INDUCCIÓN Arteria previo a inducción Opioide + halogenado < 1 MAC

◦ Preserva SNA, adecuado despertar para examen neurológico

TIVA Bolos de medicamentos de corta acción Fenilerina Usualmente no requieren infusiones de vasopresores


¡VERIFICAR POSICIÓN TOT!

MANTENIMIENTO• Liberal en prono con cabeza elevada• Furosemida profilactica 5-10mg IV• No soluciones glucosadas• Diureticos osmóticos y de asa = Inestabilidad por hipovolemia y >

Neumoencéfalo

LEV

• Hiperventilación• Vc Cerebral = < PIC• <Sangrado

MV-CP


¿CUÁLES SON LAS ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS Y NO FARMACOLÓGICAS PARA DISMINUIR EL EDEMA CEREBRAL?

CORTICOIDES

• Metabolismo• Balance H-E• Reacción

estímulos nocivos

DISMINUIR RETORNO VENOSO

• Cabecera 30º• Disminuir presión

abdominal y caja torácica

DISMINUIR VOL IC

• Sanguíneo: Hiperventilación

• Extracelular: Hiperosmoticos y diureticos

• Drenaje LCR

DISMINUIR CONSUMO MET

• Sedación• Analgesia• Profundidad

anestesica• Normotermia

Oxigenación Cerebral: - Hiperventilación moderada pCO2 25-30mmhg - SaO2 >90%. PO2 >80%- Normoperfusión: TAS > 90 mmHg. Hto 30-33%. Hb 8-10 g/dl

Osmoterapia:- Manitol 20% ó SS Hipertónica (3-7.5-20-23%)- 320 mOsm/Kg y Na <155º

DESPERTAREvitar

aumentos abruptos de TA

Despertar rápido Minimizar tos

• Extubación inmediata pop depende de extensión de cirugíaEdema tallo / lesión

• HTA persistente en paciente normotenso compresión/ isquemia/ hematoma tallo


EMBOLISMO AÉREO VENOSO (EAV)

Incidencia variable: 16-86% ¿Mortalidad? => Reportes de caso para desenlace fatal en EAV masivo

Mayor incidencia ◦ Craneotomía en posición sentado (cada vez menos frecuente en USA)◦ Cirugía fosa posterior◦ Reparación de craneosinostosis

Incidencia en procedimientos neuroendoscópicos es baja

¿CUAL ES LA INCIDENCIA DEL EAV?

Giraldo M., Lopera L. Embolismo aéreo venoso en neurocirugía, Rev Colomb anestesiol, 2015

¿CUÁL ES LA FISIOPATOLOGÍA DEL EAV y EAVP?

• Giraldo M., Lopera L. Embolismo aéreo venoso en neurocirugía, Rev Colomb anestesiol, 2015

• Cotrell and Young’s Neuroanesthesia. Cotrell J., Young W. Fifth Edition. Philadelphia 2010. Chapter 12. 203-215.

P

P

P (-)

AIRE EN VENAS+ CANALES NO COLAPSABLES

¿CUÁL ES LA FISIOPATOLOGÍA DEL EAV?


Aire lento/continuo

Obstrucción mecanica e Hipoxemia

Vc Activación endotelio

Liberación de Citoquinas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS


◦ PULMÓN: HTP, alteración V/Q (hipoxemia), aumento del espacio muerto (retención CO2), disminución del EtCO2, aumento en las presiones de la vía aérea

◦ CARDIOVASCULARES: Hipotensión

◦ Obstrucción del tracto de salida del VD◦ Caída del gasto cardíaco por falla cardíaca derecha◦ Colapso cardiovascular

TOS

DESATURACIÓN

DISNEA SOPLO DE NOVO

DOLOR PRECORDIALDETERIORO

NEURO IC DER

FACTORES RELACIONADOS CON REPERCUSIÓN CLÍNICA

Volumen y tasa de entrada de aire◦ Dosis letal 3-4cc/kg ◦ Lento vs bolo

Sitio quirúrgico ◦ Fosa posterior

Grado de elevación de la cabeza◦ Diferencia de presión entre aurícula derecha y sitio Qx

Niños presentan mayores cambios hemodinámicos


¿QUE MONITORIA SE REQUIERE PARA DETECTAR UN EAV?


COMPLICACIONES


¿ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y MANEJO?

PREVENCIÓN

• Ventilación a presión positiva controlada

• Hidratación y estado de volemia• Compresión MMII• Enor elevacion de cabeza posible• Técnica quirúrgica meticulosa y uso de

cera ósea• Evitar medicamentos que aumenten la

capacitancia venosa (nitroglicerina)

MANEJO

• Informar (Irrigación) • Suspender N2O, > O2• Reposicionar cabeza (AD-DLI)• CVC Aspirar aire VCS-AD• Compresión venosa yugular• Rx Tórax• Gases Arteriales• O2 hiperbárico


Consideraciones anestésicas para cirugía de fosa posterior.

Education

Transcript of Consideraciones anestésicas para cirugía de fosa posterior.