Consulta Farmaceutica en Farmacia Comunitaria
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UNIVERSIDAD DE ALCALÁ DE HENARES FACULTAD DE FARMACIA CONSULTA FARMACÉUTICA EN FARMACIA COMUNITARIA Tesis doctoral José Antonio Barbero González 2000 1
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UNIVERSIDAD DE ALCALÁ DE HENARES
FACULTAD DE FARMACIA
CONSULTA FARMACÉUTICA EN FARMACIA COMUNITARIA
Tesis doctoral
José Antonio Barbero González
2000
1
2
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar me gustaría expresar mi más sincero agradecimiento a la
profesora Dña Teresa Alfonso Galán que con su confianza y apoyo ha
hecho posible la terminación de esta tesis, fruto de una investigación sobre
un tema, no sólo eminentemente práctico y novedoso, sino polémico y
controvertido.
Al profesor Don Mariano Betés, partícipe de nuestro trabajo con alumnos
de farmacia de Alcalá y farmacéuticos en ejercicio en múltiples ocasiones
desde hace ya varios años e improvisado y entusiasta actor en nuestro vídeo
“Comunicación en Farmacia”, que consideramos parte de esta Tesis.
Al profesor D. Antonio Piga, director del Departamento de Ciencias
Sanitarias y Médico Sociales de la Facultad de Medicina por sus
sugerencias y su estímulo para la realización de este trabajo. También
quisiera agradecer al profesor Piga sus enseñanzas en cuanto al diálogo y
respeto por los demás, que nunca olvidaré.
A mis compañeros y maestros Flor Álvarez de Toledo, Francisco Martínez
Romero, Ana Llavona, José Espejo, Mercé Martí y muchos otros que por
falta de espacio no puedo citar. A todos ellos les debo el que me hayan
mostrado cuál era el verdadero sentido del ejercicio profesional del
farmacéutico.
Al Dr. Cooper, Dr Eugene V. White, Dra. Strand y Dr. Hepler cuyos
artículos me hicieron descubrir la Atención Farmacéutica. Les estaré
eternamente agradecido, aunque ellos no sepan nada de mí.
3
Al profesor César Nombela, catedrático de Microbiología de la Facultad de
Farmacia de la Universidad Complutense de Madrid, por haberme
permitido estar en su Departamento para realizar la tesina desde 1985 a
1988. A todos los miembros de dicho Departamento les debo haber
aprendido a dar los primeros pasos en la investigación científica, a pensar
con espíritu científico y a saber dónde buscar la información necesaria.
A mi mujer y a toda mi familia y especialmente a mi padre, también
farmacéutico, porque sé lo que representa para él esta Tesis.
A Isabel Barrios, Pilar Canal y Herminia García que desinteresadamente se
prestaron a ser improvisadas actrices de nuestro video.
Finalmente a todos mis amigos y compañeros que siempre se interesaron
por esta Tesis y que me dieron aliento cuando las fuerzas flaqueaban.
4
A mi hija Raquel
5
Doña Mª Teresa Alfonso Galán, Profesora Titular del Departamento de
Ciencias Sanitarias y Médico Sociales de la Facultad de Medicina y
Directora del Departamento
CERTIFICA:
Que Don José Antonio Barbero González ha realizado bajo su dirección el
trabajo titulado “Consulta Farmacéutica en Farmacia Comunitaria”.
Asimismo considera que el trabajo es apto para ser defendido públicamente
con el fin de obtener el grado de doctor.
Para que así conste y surta los efectos oportunos, se firma este documento
en Madrid, a de 2000.
6
1. – ÍNDICE
ÍNDICE
7
AGRADECIMIENTOS.............................................................................2 1. – ÍNDICE...............................................................................................6 2. JUSTIFICACIÓN DE LA TESIS .......................................................10 3. OBJETIVOS DE LA TESIS ...............................................................13 4. INTRODUCCIÓN...............................................................................15
4.1. Términos empleados en el ejercicio profesional farmacéutico. ...16 4.2. Tipos de medicamentos comercializados .....................................20 4.3. Opciones en el tratamiento de problemas de salud.......................27
4.3.1. No utilizar ningún tratamiento...............................................27 4.3.2. Utilizar algún tipo de tratamiento..........................................28
4.3.2.1. Autocuidados..................................................................28 4.3.2.1.1. Automedicación.......................................................33
4.3.2.2. Medicinas alternativas no oficiales...............................36 4.3.2.3. Medicina oficial.............................................................37
4.3.2.3.1. Consulta de Indicación farmacéutica.......................39 4.3.2.3.1.1. El camino hacia la prescripción farmacéutica ..39
4.3.2.3.1.1.1. Introducción...............................................39 4.3.2.3.1.1.2. Tipos de prescripciones .............................42 4.3.2.3.1.1.3. Prescripción por otros profesionales no médicos............................................................................45 4.3.2.3.1.1.4. Opinión de los médicos sobre la prescripción farmacéutica................................................49
4.3.2.3.1.2. Características de la consulta de indicación farmacéutica ........................................................................53
4.3.2.3.1.2.1. Visión de los pacientes/usuarios sobre la Consulta de Indicación farmacéutica...............................58
4.3.2.3.1.3. Estudios sobre la consulta de indicación farmacéutica ........................................................................61 4.3.2.3.1.4. Derivaciones de los pacientes a otros profesionales........................................................................64
5. MATERIALES Y MÉTODOS............................................................66 5.1. Proceso de consulta farmacéutica.................................................67 5.2. Pacientes. ......................................................................................73 5.3. Definiciones utilizadas en la tesis.................................................74 5.4. Diseño del Informe de Consulta de Indicación Farmacéutica......74 5.5. Protocolos o guías de actuación farmacéutica..............................77 5.6. Diseño de la encuesta de valoración de la Consulta de Indicación Farmacéutica......................................................................80 5.7. Clasificación de los grupos terapéuticos y precios de las especialidades recomendadas por el doctorando.................................81 5.8. Codificación de variables .............................................................81
5.8.1. Persona que consulta .............................................................81 5.8.2. Paciente..................................................................................82
5.8.2.1. Sexo ................................................................................82 5.8.2.2. Edad................................................................................82 5.8.2.3. Enfermedades que padecen o estados fisiológicos del paciente..................................................................................83
ÍNDICE
8
5.8.2.4. Alergias a medicamentos que padece el paciente...........83 5.8.2.5. Medicamentos que esta tomando (tanto de prescripción como los de automedicación) .................................83
5.8.3. Problemas de salud que se consultan.....................................84 5.8.3.1. Problemas oculares .........................................................85 5.8.3.2. Problemas de la piel........................................................85 5.8.3.3. Problemas del tracto respiratorio....................................86 5.8.3.4. Dolores ...........................................................................86 5.8.3.5. Tracto gastrointestinal ....................................................86 5.8.3.6. Mucosa oral ....................................................................86 5.8.3.7. Problemas ginecológicos ................................................87 5.8.3.8. Varios .............................................................................87 5.8.3.9. Problemas del sistema nervioso......................................87
5.8.4. Medidas no farmacológicas recomendadas ...........................87 5.8.4.1. Medidas no farmacológicas sobre medicación...............87 5.8.4.2. Medidas dietéticas ..........................................................88 5.8.4.3. Medidas higiénicas .........................................................88 5.8.4.4. Derivación al médico/dentista/dermatólogo/otros..........89 5.8.4.5. Varios .............................................................................89
5.9. Programa de deshabituación al tabaco..........................................89 5.9.1. Sujetos del estudio.................................................................90 5.9.2. Consultas o visitas .................................................................90 5.9.3. Mediciones de parámetros biológicos ...................................91 5.9.4. Sustitutivos de nicotina..........................................................92
5.10. Tratamiento informático y estadístico de los datos ....................93 6. RESULTADOS ...................................................................................94
6.1. Consultas de Indicación Farmacéutica .........................................95 6.2. Persona que realiza la consulta.....................................................95
6.2.1. Características.......................................................................95 6.2.2. Relación entre la edad del paciente y la persona que consulta........................................................................95
6.3. Características del paciente ..........................................................98 6.3.1. Sexo y edad del paciente .......................................................98 6.3.2. Enfermedades que padecen los pacientes..............................98 6.3.3. Alergias que padecen los pacientes .....................................100 6.3.4. Medicamentos que toman los pacientes ..............................100
6.4. Problemas de salud consultados .................................................101 6.4.1. Distribución de los diferentes problemas de salud consultados...........................................................................101 6.4.2. Problemas de salud según la persona que consulta .............107 6.4.3. Problemas de salud según el sexo del paciente ...................107 6.4.4. Problemas de salud según la edad del paciente ...................108
6.5. Medicamentos recomendados en la Indicación farmacéutica ....112 6.5.1. Distribución de los medicamentos indicados según los grupos terapéuticos a los que pertenecen.................................112 6.5.2. Precio de los medicamentos indicados o recomendados .....115
6.6. Medidas no farmacológicas aconsejadas....................................115
ÍNDICE
9
6.6.1. Distribución de frecuencias de las medidas no farmacológicas recomendadas.......................................................115 5.5.2. Medidas no farmacológicas: derivaciones...........................117
6.6.2.1. Derivaciones condicionadas .........................................119 6.6.2.2. Derivaciones directas con indicación ...........................119 6.6.2.3. Derivaciones directas sin indicación. ..........................120
6.7. Programa de deshabituación tabáquica.......................................124 6.8. Evaluación de la consulta de indicación farmacéutica ..............126 6.9. Creación de un video de Consulta de Indicación Farmacéutica.127
7. DISCUSIÓN......................................................................................129 7.1. Limitaciones del estudio.............................................................130 7.2. Proceso de Consulta de Indicación Farmacéutica ......................131 7.3. Proporción de la Consulta de Indicación con respecto al total de la dispensación......................................................................138 7.4. Persona que realiza la consulta...................................................141 7.5. Problemas de salud consultados .................................................144
7.5.1. Problemas de salud según la persona que realiza la consulta ......................................................................................152 7.5.2. Problemas de salud según el sexo de la persona que realiza la consulta....................................................................153 7.5.3. Problemas de salud según la edad del paciente (Tabla 21). 153
7.6. Indicación terapéutica.................................................................154 7.7. Medidas no farmacológicas recomendadas. ...............................157
7.7.1. Derivaciones. .......................................................................159 7.7.2. Derivación condicionada. ....................................................162 7.7.3. Derivación directa................................................................163
7.8. Programa de deshabituación tabáquica.......................................167 7.9. Evaluación de la consulta de indicación farmacéutica. ..............170
8. CONCLUSIONES.............................................................................175 9. ANEXOS...........................................................................................180
9.1. ANEXO - 1 Protocolos de actuación farmacéutica ....................181 9.1.1. Dolor de muelas...................................................................181 9.1.2. Dolor de garganta ................................................................182 9.1.3. Problemas oculares ..............................................................183 9.1.4. Acné.....................................................................................185 9.1.5. Fiebre...................................................................................187 9.1.6. Resfriado y gripe .................................................................188 9.1.7. Diarrea .................................................................................200 9.1.8. Prevención del mareo (cinetosis).........................................203 9.1.9. Estreñimiento.......................................................................204 9.1.10. Hemorroides ......................................................................210
9.2. ANEXO-2. Encuesta de evaluación de la Consulta de Indicación farmacéutica.....................................................................213 9.3. ANEXO – 3. Test de Fagerström (FTND) ................................214 9.4. ANEXO – 4. Frecuencias de problemas de salud consultados...215 9.5. ANEXO – 5 Vídeos...................................................................216
10. BIBLIOGRAFÍA.............................................................................217
10
2. JUSTIFICACIÓN DE LA TESIS
JUSTIFICACIÓN DE LA TESIS
11
Denominamos Consulta de Indicación Farmacéutica al acto en el que el
farmacéutico, ante la petición de un paciente, aconseja un tratamiento para
un determinado problema de salud. Esto no es nuevo. En realidad
probablemente haya existido desde que el farmacéutico comenzó a ejercer
como profesional independiente (Rawlings, 1991). Sin embargo, sólo desde
hace diez años aproximadamente ha comenzado a trascender a la opinión
pública. En ésto ha influido de una manera decisiva el paso de
medicamentos de exclusiva prescripción médica a medicamentos que no
requieren receta médica para su dispensación.
En España existen muy pocos datos sobre las características de la Consulta
de Indicación Farmacéutica en lo que respecta a problemas de salud más
consultados, medicamentos recomendados, medidas no farmacológicas,
forma de llevar a cabo las mismas, resultados, etc.. Las organizaciones de
consumidores, tanto nacionales como extranjeras, han sido las únicas que
han intentado acercarse un poco al tema, llegando a la conclusión de que
necesitaba mejorarse para que el farmacéutico pudiera cumplir el papel más
profesional que la sociedad espera de él (Consumers Association, 1991;
Organización de Consumidores y Usuarios, 1993).
Por todo ello, pensamos que era un tema de mucha trascendencia pero muy
poco estudiado y que requería mejorar la metodología para llevarla a cabo
con la máxima garantía para los pacientes y con excelencia profesional:
privacidad, entrevista al paciente, etc. (Pray, 1996). Por ello creímos que
JUSTIFICACIÓN DE LA TESIS
12
podría ser bueno, realizar un estudio en profundidad sobre la Consulta de
Indicación Farmacéutica desarrollando y valorando toda la metodología.
Este trabajo nos será de gran ayuda como un primer paso en esa dirección,
para más adelante proponer la realización de un estudio a escala nacional
sobre las características de dicha consulta.
13
3. OBJETIVOS DE LA TESIS
OBJETIVOS DE LA TESIS
14
El objetivo principal que se ha planteado para esta tesis es el desarrollo de
una metodología para llevar a cabo la consulta de indicación farmacéutica
con garantías de profesionalidad y seguridad para los pacientes:
1. Entrevista en la consulta
2. Informe de Indicación Farmacéutica
3. Elaboración de un vídeo al efecto.
Como objetivos secundarios de la tesis nos marcamos los siguientes:
• Descripción de las características sociodemográficas y problemas de
salud de los usuarios de una consulta de indicación farmacéutica en una
farmacia comunitaria (Oficina de Farmacia).
• Viabilidad de la consulta de indicación farmacéutica en la farmacia
comunitaria de hoy.
15
4. INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
16
4.1. Términos empleados en el ejercicio profesional farmacéutico.
En general, los farmacéuticos tienen muy poco claro qué significan algunos
términos que utilizan muy a menudo en su quehacer diario. Es muy común
que diferentes farmacéuticos entiendan de manera diferente algunos
términos como: consejo farmacéutico, consulta, prescripción, indicación
farmacéutica, etc. Revisamos a continuación los conceptos de consejo y
consulta.
Consejo
Se ha definido como: “dictamen; parecer que se da o toma para hacer o no
hacer una cosa” (Real Academia Española, 1992); algunos autores lo
definen como “parecer acerca de la conducta que se debe observar”, aunque
también implica un diálogo y un intercambio de opiniones (Rantucci,
1998).
Tully y cols (1997) lo define como “cualquier interacción en la cual un
cliente en una farmacia pide y/o se le ofrece información por el
farmacéutico para informarle o clarificar cualquier tema relacionado con la
salud, especialmente en el uso de los medicamentos”.
En nuestro modelo de farmacia mediterráneo, se ha utilizado extensamente
para indicar lo que hace diariamente el farmacéutico al dispensar la
medicación. Sin embargo este término es entendido de diferente manera por
otros profesionales sanitarios e incluso por los propios pacientes (Raynor,
1996). Para los propios farmacéuticos, consejo es “dar un mensaje simple o
guía sobre comportamiento”. Es decir, los farmacéuticos entienden que es
INTRODUCCIÓN
17
impartir información, pero sólo del farmacéutico al cliente-paciente y no un
diálogo (Raynor, 1996).
Además y de acuerdo con este mismo autor, los trabajos publicados
demuestran que este consejo es extremadamente corto en el tiempo. Sin
embargo, para otros profesionales sanitarios consejo implica mucho más, ya
que está implícito un diálogo con el paciente, más que una comunicación en
un solo sentido. Así, los anglosajones distinguen tres niveles de
intervenciones verbales (Raynor, 1996):
1. Refuerzo de la información dada por el médico o escrita en el
prospecto (“medicine label reinforcement”). Este es el nivel que
normalmente desarrollamos en nuestras farmacias en el momento
de la dispensación. Normalmente se da en el mostrador, tiene una
duración de apenas un minuto y no suele existir diálogo con el
paciente. Muchos auxiliares de farmacia comienzan a desarrollarla.
2. Consulta sobre medicamentos (“medicines consultation”). En este
nivel existe una explicación y consejo sobre los principales puntos
de la medicación del paciente: nombre del medicamento, dosis,
cómo tomar el medicamento, precauciones especiales y reacciones
adversas. Se puede dar en el mostrador o en un área privada en el
momento de la dispensación y la duración puede llegar hasta los 10
minutos.
3. Asesoramiento sobre medicamentos (“medicines counselling”).
Este nivel desarrolla una exploración total de los asuntos que
rodean al comportamiento de la toma de medicamentos por parte
INTRODUCCIÓN
18
del paciente. En este nivel existe una comunicación en dos sentidos,
normalmente la duración puede llegar a los 30-60 minutos y se
realiza en un área privada.
Este último nivel es el que los médicos y las enfermeras reconocen como
consejo o asesoramiento (Raynor, 1996).
En España, sin embargo, lo que entendemos por consejo es una mezcla de
muchas cosas. Así, en la mayoría de los casos es esa información que se da
en el momento de la dispensación, pero también es entendida por otros
como lo que se realiza en la consulta de indicación farmacéutica (Consejo
General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 1994).
La palabra consejo es sinónimo de asesoramiento y ha sido definida como
“hablar con los enfermos sobre la medicación que tienen que tomar para
obtener el mayor beneficio terapéutico posible” (Rantucci, 1997). La
Fundación Pharmaceutical Care España (1999) la ha definido como “dar
consejo o dictamen sobre temas relacionados con medicamentos” y más
específicamente como el “proceso interactivo que implica una información
sobre medicamentos o productos sanitarios, entre el farmacéutico y el
paciente”.
Consulta farmacéutica
“Lugar físico donde se realizan consultas, visitas, entrevistas, etc
relacionadas con el asesoramiento a los pacientes” (Fundación
Pharmaceutical Care España, 1999).
Pero además del lugar físico también se considera consulta como “parecer o
dictamen que por escrito o palabra se da acerca de una cosa (Real Academia
INTRODUCCIÓN
19
Española, 1992). Tully y cols. (1997) la definen como “la circunstancia en
la que voluntariamente el farmacéutico o bien el cliente pide asesoramiento
sobre salud o sobre medicamentos que no requieren receta médica”. Quizás
la definición que mejor se ajusta a la función que se realiza sea la que
dieron un grupo de médicos en un estudio de investigación y que rezaba lo
siguiente: “es el acto en el que el paciente recibe consejo, ayuda o
tratamiento profesional” (Red Española de Atención Primaria, 1990).
Aunque tiene su origen en los profesionales médicos, es una definición que
se adapta muy bien a cualquier profesional: médico, enfermero, podólogo,
fisioterapeuta, farmacéutico, etc.. De esta manera, dentro de la farmacia
comunitaria nos podríamos encontrar con diferentes tipos de consulta:
- Consulta de indicación farmacéutica
- Consulta de asesoramiento sobre:
medicamentos
historia farmacoterapéutica
determinación de parámetros biológicos
educación sanitaria, etc.
La Consulta de Indicación Farmacéutica es el objeto de esta tesis doctoral y
ha sido definida como “el proceso por el que el farmacéutico comunitario
recomienda a un paciente un medicamento que no requiere prescripción
médica, con el fin de tratar un signo o síntoma” (Fundación Pharmaceutical
Care España, 1999).
Tully y cols. (1997) en la revisión que realizan sobre la consulta de
indicación farmacéutica, hacen hincapié en algunos términos con los que se
INTRODUCCIÓN
20
designa a la persona que realiza la consulta. Así, estos autores comentan
que es necesario tener muy claro qué es paciente, qué es consumidor y qué
es cliente. Paciente es un término que implica que la persona está enferma o
que recibe cuidados o atención médica. Podría ser apropiado, según estos
autores, para aquel que viene con una receta, pero no para el que entra a la
farmacia y pide información sobre cuidados sanitarios. Consumidor tiene
connotaciones de comprar algo y por lo tanto no sería apropiado para
aquellos que vienen con recetas del sistema sanitario que “no tienen que
pagar nada”. Tampoco se adapta bien a la persona que el farmacéutico
puede derivar a su médico sin comprar nada. Cliente es un término
técnicamente apropiado para aquella persona que busca el consejo o
asesoramiento de un profesional. Pero este término se asocia más
comúnmente con una forma de relación contractual (abogado, trabajador
social).
4.2. Tipos de medicamentos comercializados
En España:
Existen actualmente dos tipos de medicamentos (Zardaín y Llavona, 1994):
• los que necesitan receta médica para su dispensación
• los medicamentos que no necesitan receta médica.
Dentro de este segundo grupo podremos encontrar:
• Especialidades farmacéuticas no publicitarias. Vienen
definidas por lo siguiente:
INTRODUCCIÓN
21
- Financiación no necesariamente excluida de las
prestaciones del Sistema Nacional de Salud
- Precio regulado
- Información publicitaria sólo a profesionales
• Especialidades farmacéuticas publicitarias (EFP). Éstas
tienen las siguientes características:
- Se encuentran excluidas de la financiación con cargo
al Sistema Nacional de Salud.
- Los laboratorios fabricantes pueden fijar el precio
que deseen, pero éste va a ser el mismo en todo el
territorio nacional.
- Se permite su publicidad en los medios de
comunicación directamente al usuario.
La Ley del Medicamento (Título II, capítulo 2, artículo 31) establece lo
siguiente: “El Ministerio de Sanidad y Consumo determinará las
especialidades que pueden ser objeto de publicidad cuando las mismas
cumplan, al menos, los siguientes requisitos:
a) No se destinan a la prevención o curación de patologías que
requieren diagnóstico o prescripción facultativa, así como a
aquellas otras patologías que determine el referido Ministerio.
b) Estén destinadas a la prevención, alivio o tratamiento de
síndromes o síntomas menores.
INTRODUCCIÓN
22
c) Se formulen con las sustancias medicinales expresamente
establecidas por el Ministerio de Sanidad y Consumo en una
lista positiva, la cual será actualizada periódicamente.
d) Hayan demostrado, con amplia experiencia, ser seguros y
eficaces para la indicación terapéutica correspondiente.
e) En su aplicación, no podrá hacerse uso de la vía parenteral o de
cualquier otra vía inyectable.
f) La sujeción a las condiciones y criterios publicitarios
establecidos en la autorización correspondiente por el Ministerio
de Sanidad y Consumo respecto de cada especialidad
farmacéutica.”
El paso de medicamentos de prescripción a medicamentos EFP se está
viendo potenciada en toda Europa debido a varias causas (American
Pharmaceutical Association, 1993; Blenkinsopp y Bradley, 1996; Srnka,
1993):
• Aumento de la educación de los ciudadanos.
• Aumento de la edad de la población que lleva emparejado un
aumento de la morbilidad.
• Aumento de los costes sanitarios.
• Aumento del consumismo en todos los sectores de la
sociedad.
• Disponibilidad de más y mejores medicamentos EFP.
• Deseo de los consumidores/usuarios de compartir
responsabilidades en este tema.
INTRODUCCIÓN
23
• Avances en las tecnologías de ayudas diagnósticas y
aparatos de monitorización.
• Aumento del estilo de vida rápido de los ciudadanos que
hace que éstos no quieran pedir cita al médico para luego ir a
la farmacia para algo que podrían comprar directamente.
• Disminución del poder de todas las profesiones incluidas las
sanitarias.
Sin embargo, los medicamentos que no requieren receta médica son muy
novedosos en nuestro país. Prácticamente antes del año 1993 existían muy
pocas especialidades farmacéuticas que no requiriesen receta médica y
mucho menos las publicitarias. Sin embargo, en el proceso de convergencia
europea, nuestro país ha ido adaptando toda su legislación para adecuarla
paulatinamente a la de nuestros socios europeos. Así, en abril de 1993, el
gobierno de la nación publica un Real Decreto (denominado popularmente
“medicamentazo”) que hace que muchos medicamentos hasta ese momento
financiados por el Sistema Nacional de Salud, se conviertan a partir de ese
momento en especialidades excluidas del Sistema Nacional de Salud.
Algunos laboratorios fabricantes optan a partir de ese momento por cambiar
el estatus de sus medicamentos afectados a medicamentos EFP,
aumentando la publicidad directa al usuario. Podemos decir, que es esta
fecha el inicio de las EFP en España que hasta ese momento no era más que
testimonial.
INTRODUCCIÓN
24
Otros países:
Sin embargo, la clasificación de medicamentos en España, no coincide con
la de otros países. Así, en Gran Bretaña coexisten tres categorías legales de
medicamentos (Blenkinsopp y Bradley, 1996; Bond y cols , 1993; Zardaín y
Llavona, 1994; Asscher y cols., 1995):
• Medicamentos de prescripción (POM: “Prescription only
medicines”): Son medicamentos que requieren receta médica y se
dispensan sólo en farmacias.
• Medicamentos P (“Pharmacy sale”): Se dispensan sólo en farmacias
y no requieren receta médica. Requieren que el farmacéutico se
asegure de la idoneidad del medicamento al paciente y que le
asesore sobre su uso correcto. Sin embargo, esta responsabilidad
muchas veces se deja en manos de los auxiliares (Kennedy, 1996).
• Medicamentos de venta libre (GSLM: “General Sales List
Medicines”): Son medicamentos sin receta que se pueden adquirir
en otros establecimientos distintos a las farmacias.
Esta clasificación también la siguen en Irlanda (Kennedy, 1996).
En Estados Unidos, sólo existen dos categorías de medicamentos (Zardaín y
Llavona, 1994; Blenkinsopp y Bradley, 1996):
• Medicamentos que sólo pueden dispensarse con receta y que se
adquieren sólo en farmacias
• Medicamentos OTC (“Over the counter”). No requieren receta
médica y se pueden adquirir en otros establecimientos además de en
las farmacias.
INTRODUCCIÓN
25
Tanto en Australia como en Nueva Zelanda tienen un sistema parecido al
Británico, de tal forma que ante determinados medicamentos se exige dar
asesoramiento por parte del farmacéutico y registrar informes para ciertos
medicamentos. Además, también se pueden dar diferencias en cuanto a qué
medicamentos se consideran EFP en un país u otro. Así, y dentro de los
países europeos, el principio activo diclofenaco, se encuentra como OTC
(no requiere receta médica para su dispensación) en Francia, Italia y Suiza,
mientras que se requiere receta médica en Alemania, Reino Unido y España
(Anónimo, 1999c). Es decir, no sólo existen diferencias en cuanto a las
clasificaciones de los tipos de medicamentos, sino también en cuanto a los
principios activos que pueden formar parte dentro de cada tipo (ver Tabla
1).
En España, se da si cabe otra paradoja. Ante un mismo principio activo,
misma forma farmacéutica, misma dosis, una marca comercial puede estar
englobada dentro de los medicamentos EFP, y otra marca requiere receta
médica legalmente para su dispensación. Un ejemplo de esto último, y no es
el único, corresponde con el principio activo ibuprofeno 400 mg grageas; la
marca comercial Nurofen® 400 mg, se encuentra clasificada como EFP y la
marca Neobrufen® 400 mg (fabricada por el mismo laboratorio) se clasifica
legalmente como medicamento que requiere receta médica para su
dispensación (Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos,
1999).
En los últimos años se está observando un progresivo cambio de estatus de
algunos medicamentos de prescripción médica a medicamentos EFP u
INTRODUCCIÓN
26
OTC. Este hecho, sin embargo, ha traído algunos miedos o críticas por parte
especialmente de los médicos generales. Los médicos piden que el cambio
de estatus del medicamento no implique una disminución de los estándares
en la fabricación, piden que el currículo de los farmacéuticos adopte y
profundice en conocimientos de comunicación y de uso racional de los
medicamentos y que la información sobre medicamentos OTC pueda estar
disponible en los directorios o vademécum utilizados mayoritariamente por
los médicos (Kennedy, 1996).
Tabla 1. – Comparación del tipo de dispensación de algunos principios activos comercializados en diferentes países
PRINCIPIOS ACTIVOS
Francia Alemania Italia Suiza Reino Unido
España
Ácido acetil salicílico + + + + + + Diclofenaco + Rx + + Rx Rx Ibuprofeno (oral) + + + + + + Paracetamol + + + + + + Astemizol Rx Rx Rx + + Rx Aciclovir + + Rx + + Rx Bromhexina Rx + + + Rx + Xilometazolina (nasal)
NR + + + + +
Cimetidina + Rx + Rx + + Famotidina + Rx Rx + + + Ranitidina + Rx Rx + + +
(Anónimo, 1999c, modificada por Barbero) Rx: Medicamentos dispensables sólo con receta médica NR: Medicamentos no autorizados o no comercializados + : Medicamentos dispensables sin receta médica
INTRODUCCIÓN
27
Entre las desventajas que puedan tener los medicamentos OTC, se
encuentran los siguientes:
• Posibilidad de que los pacientes realicen un autodiagnóstico
equivocado, lo que puede llevar a un uso innecesario del
medicamento.
• Se puede producir un retraso en el diagnóstico y el tratamiento
adecuado (Lipsky, 1999).
• Posibles reacciones adversas o interacciones (EASP, 1996).
Algunos autores ven un peligro en estas prácticas de automedicación, ya
que en algunos países, los farmacéuticos no pueden notificar las reacciones
adversas a través de los sistemas de farmacovigilancia (tarjeta amarilla). Por
ello estos mismos autores recomiendan que se permita a los farmacéuticos
participar en estos programas de notificación voluntaria de reacciones
adversas (Anónimo, 1994; Ferner, 1994; Bradley y Blenkinsopp y Bradley,
1996), como es el caso de España desde hace ya más de una década.
4.3. Opciones en el tratamiento de problemas de salud
Cuando una persona es consciente de que tiene un problema de salud, tiene
las siguientes opciones:
4.3.1. No utilizar ningún tratamiento
En primer lugar, no tratarse y esperar y ver cómo evoluciona el proceso.
Esto podría ocurrir en un 40% de los pacientes, según los estudios llevados
a cabo en Holanda; un 17% en Gran Bretaña y un 11% en España (Ferner,
1994). Wilkinson y cols. y cols., 1987 cita un porcentaje del 37% de los
INTRODUCCIÓN
28
pacientes que ante un síntoma menor no se trata. Aunque este autor cita otro
tipo de opciones: hablar sobre el problema en cuestión (17%), buscar más
información (3%) y descansar en casa (16%). Todo ello podría englobarse
como “no medicarse”, lo que sumaría un porcentaje total del 73%.
Stoller y cols. (1993) en su estudio sobre autocuidado en pacientes ancianos
cita, que el porcentaje de pacientes que no toma nada ante síntomas
menores excede del 50%. Es evidente que la actuación de los pacientes
dependerá de las experiencias anteriores, así como la valoración de la
gravedad del proceso por el propio paciente.
4.3.2. Utilizar algún tipo de tratamiento
La otra gran alternativa sería tratarse dicho problema de salud. Dentro de
esta opción, el paciente puede elegir diversos caminos (véase figura 1).
4.3.2.1. Autocuidados
Los autocuidados se han definido de diversas maneras. Algunas de las
definiciones que hemos podido encontrar son:
“Todo proceso por el cual el individuo actúa en su propio beneficio
para promocionar su salud, prevenir la enfermedad, detectarla y tratarla
cuando aparezca”. (Levin, 1976, citado por Viñuales y cols.,1992a)
“Las actividades sanitarias organizadas de forma no oficial y la toma
de decisiones relacionadas con la salud, que abarcan la automedicación, el
autotratamiento y los primeros auxilios en el contexto social normal de la
vida cotidiana” (OMS- Euro, 1985).
29
Figura-1
• No utilizar ningún tratamiento • Utilizar algún tipo de tratamiento a) Autocuidados b) Medicinas alternativas c) Medicina oficial
• Medidas higiénico-dietéticas• Ejercicio físico • Remedios caseros • Automedicación
• Medicamentos EFP • Medicamentos sobrantes de otros tratamientos• Medicamentos de otras personas • Medicamentos de prescripción
Médicos Enfermeros Farmacéuticos • Automedicación dirigida o asistida
• Consulta de Indicación Farmacéutica
INTRODUCCIÓN
30
“Cuidados que se aplica uno a sí mismo con el objetivo de prevenir la
enfermedad y/ o mantener y mejorar su estado de salud” (Fundación
Pharmaceutical Care España, 1999).
“El proceso por el cual los individuos actúan con sus propios
conocimientos en el mantenimiento de su salud, realizando decisiones
sobre su salud y previniendo, detectando y tratando las enfermedades u
otros problemas de salud” (American Pharmaceutical Association, 1993)
En esta última definición se considera que es el propio individuo el sujeto
activo que participa en el proceso de decisión. Es la que más se acerca al
concepto real de autocuidado, según nuestra opinión. Sin embargo, la gran
cantidad de definiciones y la disparidad entre ellas, hace que se tenga que
estudiar este proceso dentro de este estudio de consulta de indicación
farmacéutica, ya que para muchos autores, esta última pertenece al proceso
global de autocuidados, lo cual puede que no sea muy acertado.
El autocuidado incluye todo lo que los individuos hacen en su propio
beneficio que piensan promocionará o mejorará su nivel sanitario. Esto
podría incluir el ejercicio físico, prevención de la enfermedad, prácticas
médicas tradicionales, remedios caseros (American Pharmaceutical
Association, 1993) y la automedicación (figura 1). Por lo tanto, dentro de lo
que se denomina autocuidados, podríamos englobar (Llauger, 1997):
Medidas higiénico-dietéticas
Ejercicio físico
Remedios caseros
Automedicación
INTRODUCCIÓN
31
Esta última se cree que es la más frecuente dentro del grupo con un
porcentaje de utilización por parte de los usuarios del 40% al 100%
(Ackman y cols., 1999).
En 1983, Dean y cols. extrajeron como conclusión de su clásico estudio que
el 76% utilizaba alguna forma de autotratamiento no medicamentoso ante
los síntomas percibidos. Es decir, eran los remedios caseros los más
utilizados, especialmente en problemas como gripe, depresión, dolor
lumbar, o resfriado. Los remedios caseros incluían aumento de la ingesta
hídrica, reposo o cambios en la dieta. En segundo y tercer lugar, se
encontraban la automedicación y la consulta al médico. En este estudio sin
embargo, la respuesta menos frecuente era no hacer nada ante los síntomas,
hecho que difiere notablemente de los datos suministrados por otros autores
(Ferner, 1994; Wilkinson y cols., 1987) que citan porcentajes que van del
11% al 40%.
En un estudio llevado a cabo por Brody y cols. en pacientes ancianos
(Brody y cols., citado por Nebot y Espínola, 1989), se concluye que la
conducta más habitual para los síntomas dolorosos eran las medidas físicas
(aplicación de calor, frío, friegas de alcohol, con un 42,5% de los casos),
seguidas de la automedicación con un 22% y sólo en un 1% hubo consulta
al profesional, no especificando a quién, lo que hace que se suponga que es
el médico. En muchas ocasiones las medidas higiénico-dietéticas, el
ejercicio físico y los remedios caseros se combinan al mismo tiempo con la
automedicación. Por lo tanto y resumiendo, los dos grandes grupos de
INTRODUCCIÓN
32
autocuidados serían la automedicación y el autotratamiento sin
medicamentos (Stoller y cols. 1993; Clanchet y cols., 1993).
Stoller y cols. (1993) encuentran que los pacientes ancianos utilizan
diversas estrategias al mismo tiempo. Para un mismo síntoma pueden
ignorarlo, es decir, no se tratan; pero si este síntoma aumenta, entonces lo
tratan con medicamentos o con medidas higiénico-dietéticas. Para los
pacientes de este estudio la automedicación era muy importante, fuera con
medicamentos EFP (OTC), medicamentos prescritos para la misma persona
o medicamentos prescritos para otra persona distinta (Laporte y Castel,
1992). Los medicamentos EFP se utilizan más para la fiebre, rinorrea, dolor
de garganta, tos, náusea, diarrea, estreñimiento, etc, pero suelen utilizar
medicamentos de prescripción para problemas de salud como: dificultad
para respirar, dolor de pecho, problemas de visión, inflamación, dolor de
estómago, mareos, depresión, problemas urinarios y fatiga. Sin embargo
este autor ha encontrado que la gente comparte muy pocos medicamentos
cuando han sido prescritos para otra persona (<5%) según informaron los
propios pacientes para todos los síntomas. Sin embargo, para los problemas
de inflamación, este porcentaje sube al 6,5% y para el nerviosismo en 5,1%.
En el autocuidado no medicamentoso, los pacientes utilizan diversas
estrategias (Stoller y cols.1993) tales como: rezar, remedios caseros
dietéticos, remedios caseros no dietéticos, quedarse en cama, limitar la
actividad (descansar), leer sobre dicho problema de salud o síntomas,
cambio del estilo de vida y realizar actividades de ocio. Evidentemente,
INTRODUCCIÓN
33
estos comportamientos dependerán principalmente del problema de salud
que les aflija.
En esta Tesis Doctoral se consideran autocuidados a aquellas situaciones en
las que los individuos se tratan ellos mismos sus problemas de salud, sin la
ayuda de ningún profesional sanitario. Estas intervenciones pueden consistir
en cualquier actividad de las citadas anteriormente, además de la
automedicación.
4.3.2.1.1. Automedicación
La automedicación se encuentra muy extendida y se da en todas las edades,
desde la infancia (Oriol Torrón y cols., 1994; Urbano y cols., 1994) hasta
los ancianos (Bonal Pitz y cols., 1994), por citar algunos de los trabajos
llevados a cabo en nuestro propio país. Y han sido precisamente los
estudios sobre automedicación los más extensamente estudiados (Nebot y
Espínola, 1989). Dentro de estos estudios, se pueden destacar algunas
variables que caracterizan la automedicación. Algunos autores dan a la
mujer un papel más protagonista en la automedicación que el hombre
(Turabián y de Juanes, 1989; Gil Alvarez y cols., 1999). También existen
diferencias según el sexo en cuanto a los problemas de salud automedicados
(Viñuales y cols., 1992b) Así, la mujer se automedica más en problemas de
salud como ansiedad, estómago e indigestión, dolores de cabeza, piel,
insomnio y sobrepeso. Los hombres en dolores, molestias musculares,
resfriados y problemas dentales.
INTRODUCCIÓN
34
En general, la mayoría de los estudios consultados vienen a coincidir que
las personas más jóvenes se automedican más (Nebot y Espínola, 1989) y
también los que tienen niveles superiores de educación (Nebot y Llauguer,
1992).
La automedicación se puede llevar a cabo con diversos tipos de
medicamentos (Figura 1):
- EFP u OTC (según nomenclatura anglosajona)
- Medicamentos de prescripción (Stoller y cols. 1993)
Dentro de estos últimos, se encontrarían los medicamentos de prescripción
sobrantes de otros tratamientos prescritos por el médico y que los pacientes
ante síntomas parecidos deciden autotratarse (Arroyo, 1990; Puche y cols.,
1982).
La calidad de la automedicación ha intentado evaluarse en diferentes
estudios. Así Wilkinson y cols. (1987), informan que el panel de médicos
que evaluaron la automedicación daba como la acción más inapropiada la
de aquellos individuos que utilizaban OTC o medicamentos de
prescripción. Wilkinson y cols. consideraron estos resultados lógicos, ya
que los médicos, en general, no consideran la automedicación una práctica
correcta de autocuidado por parte de los pacientes. E incluso, los
medicamentos utilizados, EFP, no se consideran muy efectivos (Smith,
1993).
Sin embargo, dentro de nuestro país, Gil Alvarez y cols. (1999)
consideraron, según su propio baremo, que en un 63% de los pacientes
automedicados, la automedicación era correcta. Urbano y cols. (1994) en
INTRODUCCIÓN
35
una consulta de pediatría general, observaron que la automedicación
adecuada era del 81,3%.
Debido a que los autocuidados y dentro de éstos, la automedicación, se
encuentra muy extendida dentro de la población, algunos profesionales de
Atención Primaria han intentado llevar a cabo programas de educación
sanitaria sobre este tema (Flor Escriche y cols., 1991; Llauger y cols, 1992;
Llauger, 1997; Clanchet y cols., 1993) para que de alguna manera sean los
propios ciudadanos los que realicen un autocuidado correcto y no requieran
ir a las consultas de medicina general, ya que para una mayoría de
facultativos médicos, un porcentaje alto de las consultas (7,5-25%)
corresponden con problemas autolimitados (Flor Escriche y cols., 1991) que
en opinión de estos mismos profesionales, podrían autotratarse (Llauger y
cols, 1992). Esto lleva a insatisfacción en los profesionales médicos y de
enfermería.
Algo que siempre han intentado esclarecer los investigadores es saber por
qué los pacientes utilizan esta forma de autocuidado, es decir, la
automedicación, en vez de ir a la consulta médica (Stoller, 1988). En un
estudio llevado a cabo en el Reino Unido, se realizó una encuesta a los
usuarios de medicamentos OTC y a pacientes que compraban
prescripciones médicas en una farmacia. Se vio que esto dependía del tipo
de medicamento en cuestión. Así, si era el mismo producto y los pacientes
no tenían que ir a la consulta del médico a por otras prescripciones,
entonces el usuario prefería comprar por su cuenta el producto OTC, o al
menos existían más probabilidades de que así fuera. Hay que hacer notar
INTRODUCCIÓN
36
que en el Reino Unido se pagan unas tasas por prescripción al contrario de
los medicamentos OTC en los que no existen estas tasas y que influyen de
una manera muy importante a la hora de la decisión de la compra de un
OTC (Thomas y Noyce, 1996). Así, en aquellos que estén libres de estas
tasas o pago por prescripción (mayores de 60 años, por ejemplo), la
tendencia es que se dirijan al médico (Payne y Ryan-Woolley, 1998). Por lo
tanto y resumiendo, según este estudio del Reino Unido, los factores que
pueden influir en que el usuario decida comprar por su cuenta
medicamentos OTC pueden ser:
* Conocimiento de la existencia de dicho producto OTC.
* Tipo de medicamento. Así la mayoría de los usuarios que
respondieron a la encuesta preferían ir directamente a la farmacia para
candidiasis vaginal, calenturas (herpes labial) y fiebre de heno (82%, 83% y
70% respectivamente) Mientras que sólo el 47% de los que habían usado
los H2-antagonistas preferían ir primero a la farmacia (Payne y Ryan-
Woolley, 1998).
* Tasas por prescripción (ver antes).
* Auto-confianza en el autocuidado y/o posibilidad de poder pagar
los medicamentos OTC.
4.3.2.2. Medicinas alternativas no oficiales
Otra de las opciones que tienen los ciudadanos para afrontar sus problemas
de salud son las medicinas alternativas. Dentro de este grupo podemos
considerar las hierbas medicinales y suplementos alimenticios que algunos
INTRODUCCIÓN
37
estudios han citado entre un 3% y un 71% de pacientes que los utilizan
(Ackman y cols., 1999), además de las terapias alternativas (homeopatía,
quiropráctico, etc) con una utilización del 15 al 20% (Ackman y cols.,
1999). Es bien notorio que estas prácticas se han desarrollado
considerablemente en los últimos años y merecerían un estudio específico,
que aquí no se va a realizar.
4.3.2.3. Medicina oficial
Es evidente que una gran mayoría de pacientes o usuarios cuando tienen
cualquier problema de salud se dirigen a su médico de familia para recibir
los cuidados necesarios. Esto hace que una alta proporción de las consultas
de atención primaria tengan que ver con procesos autolimitados que son
susceptibles de ser autotratados (Llauger y cols, 1992) Pero además de las
consultas directas, los médicos tienen una gran influencia en la
automedicación, tal y como se ha puesto de manifiesto en los diversos
estudios llevados a cabo (Viñuales y cols., 1992 a; Bonal Pitz y cols., 1994;
Tejedor y cols., 1995; Flor Escriche y cols., 1991).
Poco se sabe de la influencia de enfermería dentro de la automedicación,
aunque los pocos estudios llevados a cabo han observado que esta
influencia es mínima (Viñuales y cols., 1992 a; Tejedor y cols., 1995).
Dentro del ámbito del farmacéutico, se hace necesario distinguir tres
diferentes actuaciones:
1. Petición por parte del usuario de un medicamento por su nombre
(Bisell y Noyce, 1997a). En este caso el farmacéutico no elige el
INTRODUCCIÓN
38
producto, sino el propio usuario, es decir, es lo que constituye la
verdadera automedicación (Alfonso Galán, 1999). Evidentemente, el
farmacéutico o auxiliar, como veremos más tarde, asesorará al
paciente o no según las circunstancias.
2. El usuario pide un medicamento por su nombre, pero pide
asesoramiento y pregunta si ese medicamento es el adecuado para su
problema de salud. En este caso, nos encontramos ante lo que
algunos autores han denominado automedicación asistida o dirigida.
En este caso el personal de la farmacia puede corroborar la buena
elección del medicamento o bien, cambiar a otro. La
automedicación asistida por el farmacéutico ha sido definida como
“La automedicación realizada con ayuda o indicación del
farmacéutico” (Fundación Pharmaceutical Care España, 1999)
3. El usuario pide al personal de la farmacia directamente
asesoramiento o consejo para que se le dé un medicamento para su
problema de salud. Estamos ante la verdadera Consulta de
Indicación farmacéutica.
La automedicación asistida no ha sido apenas estudiada. Los estudios sobre
automedicación no han distinguido entre las tres posibilidades anteriores y
las han englobado dentro de un mismo grupo. La influencia del
farmacéutico en la automedicación que aparece en dichos estudios (ver
Tabla 33), se supone que será la suma entre la automedicación dirigida y la
consulta de indicación farmacéutica. En general, en estos estudios se da un
porcentaje de la influencia del farmacéutico que se sitúa entre el 8-10%,
INTRODUCCIÓN
39
descartando los valores extremos (Viñuales y cols., 1992; Urbano y cols.,
1994, Tejedor y cols., 1995).
4.3.2.3.1. Consulta de Indicación farmacéutica
4.3.2.3.1.1. El camino hacia la prescripción farmacéutica
4.3.2.3.1.1.1. Introducción
A lo largo de la historia, el farmacéutico ha sido consultado en numerosas
ocasiones ya sea para pedir asesoramiento en temas sanitarios en general, o
tratamiento para los problemas de salud que los ciudadanos presentaban y
que por diversas razones decidían acudir al farmacéutico en vez de al
médico. Es verdad que aunque el papel del boticario era diferente al del
médico, en muchas ocasiones se solapaba con éste. Así, los farmacéuticos,
especialmente en los países anglosajones, pasaron del mantenimiento y
venta de diferentes mercancías en las “boticas” a la preparación de fórmulas
magistrales y de ahí la prescripción de tratamientos para la utilización por
parte de los pacientes en sus propias casas (Cunningham-Burley y Mc Lean,
1987). Algunos autores (Friedson, citado por Cunningham-Burley y Mc
Lean, 1987) han resaltado que la Farmacia es una profesión que al proveer
servicios relacionados con la salud, si no estuvieran regulados, se
convertirían en competidores directos de los médicos. La pérdida de
algunas funciones tradicionales de los farmacéuticos (preparación de
medicamentos), ha contribuido a un aumento de las demandas por un
cambio en sus funciones, ya que se les ha considerado infrautilizados
respecto a la preparación que tienen, según este mismo autor.
INTRODUCCIÓN
40
A pesar de todo, hoy en día y aunque su papel ha cambiado mucho, es
bastante ambiguo. Su labor se centra en “seguir las órdenes” del médico en
cuanto a las prescripciones, aunque mantiene un alto porcentaje de
actividad en la que tiene un contacto directo con la gente: los pacientes
pueden consultar directamente a un farmacéutico sin ir primero al médico.
Existen tres factores muy importantes que van a definir el papel que juegan
los farmacéuticos en la sanidad hoy día (Cunningham-Burley y Mc Lean,
1987):
• la calidad de la relación con los pacientes (cliente, público),
• los médicos,
• y la industria farmacéutica.
Cualquier ajuste o extensión del papel de los farmacéuticos dentro del
sistema sanitario, deberá tener imprescindiblemente en cuenta esas tres
figuras, según este mismo autor.
Algunos autores han estudiado el tema de la prescripción farmacéutica y
han intentado definir el papel del farmacéutico dentro de ésta (Herrera
Carranza, 1996). En general, se puede decir que con respecto a los
medicamentos que no requieren receta médica, nos podemos encontrar con
las tres situaciones ya citadas anteriormente:
a) Los pacientes demandan una especialidad farmacéutica concreta a
través de su nombre comercial. Como se dijo anteriormente, nos
encontramos dentro de la pura automedicación.
b) El paciente demanda una especialidad farmacéutica por su nombre
comercial, pero también demanda la intervención del farmacéutico
INTRODUCCIÓN
41
para asegurarse de que la elección que ha realizado del
medicamento es la correcta. Estamos en lo que hemos denominado
automedicación asistida.
c) En último lugar, se encuentra la demanda de la intervención del
farmacéutico para que le sea prescrito o indicado un tratamiento
para una afección sintomática que el paciente refiere. Esto es lo que
se ha denominado prescripción o indicación farmacéutica (Herrera
Carranza, 1997b).
Estos tres tipos de actuaciones han sido considerados de suma importancia,
por lo que la Federación Internacional de Farmacéuticos (FIP) ha realizado
una declaración sobre dichos temas y sobre el papel del farmacéutico (FIP,
1996). Esta declaración es como un código ético del farmacéutico en dichas
actuaciones. Aboga para que el farmacéutico tenga siempre en mente que el
paciente es lo más importante incluso por encima de los intereses
comerciales que pudiera haber. Por ello, recomienda que se deriven los
pacientes a sus médicos cuando el problema de salud así lo aconseje. Deja
muy claro que la consulta de indicación farmacéutica no es sólo un consejo,
sino más bien algo más comprometido que requiere del farmacéutico unos
conocimientos de semiología y farmacología (Herrera Carranza, 1997b).
Como dice este autor, “aconsejar solamente limita bastante la intervención
profesional que se le ha demandado y la responsabilidad derivada que ello
conlleva”. Es por ello por lo que esto no puede constituir lo que algunos
denominan consejo farmacéutico. Por lo tanto, si nos limitamos a aconsejar,
INTRODUCCIÓN
42
“minusvaloramos nuestra actuación, compromiso y responsabilidad
profesional” (Herrera Carranza, 1997b).
Si un solo profesional va a indicar y dispensar el mismo tratamiento, puede
dar lugar a conflictos de intereses económicos (Kennedy, 1996). Ello ha
llevado a la Federación Internacional Farmacéutica a afirmar en su código
ético para los farmacéuticos en su punto primero que “la principal y primera
responsabilidad del farmacéutico es buscar el bien de los individuos y tiene
como obligaciones las siguientes:
• ser objetivos;
• poner el bien del individuo por encima de los intereses
comerciales y personales (incluidos los intereses
financieros);
• asegurar el derecho de acceso de los individuos a un
tratamiento seguro y efectivo” (FIP, 1997).
El desarrollo de la consulta de indicación (prescripción) farmacéutica ha
llevado a que en algunos países se comience a pensar que los farmacéuticos
puedan prescribir algunos tratamientos y dentro de unos límites (Anónimo,
1999d).
4.3.2.3.1.1.2. Tipos de prescripciones
En la prescripción están implícitas las decisiones de la conveniencia de
inicio de un tratamiento, selección de un tratamiento determinado, dosis
inicial, frecuencia, vía, duración de la terapia e interrupción del tratamiento.
A un profesional se le puede autorizar a prescribir independientemente o
INTRODUCCIÓN
43
dependientemente. Es decir, pueden existir dos grandes tipos de
prescripciones o prescriptores (Anónimo, 1999b):
* Prescripción independiente: En estos casos, los prescriptores evalúan al
paciente y toman decisiones sobre el tratamiento, incluida la prescripción.
Este tipo de prescripción es el que se da hoy en día en los médicos y
dentistas. El derecho a prescribir de manera independiente significa que el
profesional tiene la autoridad suficiente para tomar por sí mismo las
decisiones terapéuticas y es responsable, solamente él, de los resultados.
Estos profesionales deben poseer altos niveles de conocimientos en el
diagnóstico.
La consulta de indicación farmacéutica se puede considerar como un tipo de
prescripción independiente (Anónimo, 1999b; Herrera Carranza, 1997b).
Como práctica independiente, el farmacéutico necesita al menos realizar
una diferenciación de síntomas a través de la información que le da el
propio paciente o de la que puede obtener el farmacéutico en la evaluación
física (Pauley y cols, 1995).
* Prescripción dependiente: En este caso, se continúa el cuidado después de
que haya existido una evaluación clínica por un prescriptor independiente.
Los prescriptores dependientes se responsabilizarían de la continuidad del
cuidado y de la indicación correcta de cualquier prescripción, pero no serían
responsables del diagnóstico inicial (Anónimo 1999). Los profesionales con
autoridad de prescripción dependiente, reciben esta autoridad delegada de
un prescriptor independiente. La prescripción dependiente implica
compartir responsabilidades y está basada en que el médico que delega el
INTRODUCCIÓN
44
privilegio de prescribir confía en el juicio profesional y nivel de
conocimientos del individuo que recibe dicha autorización (Galt, 1995).
Dentro de esta prescripción dependiente, se podría encontrar la prescripción
repetida donde el prescriptor dependiente podría modificar o interrumpir la
terapia en el curso de la revisión terapéutica y de la monitorización
(Anónimo 1999), si existe justificación objetiva que lo avale. En otros
países, como Estados Unidos, se encuentra un tipo de prescripción
dependiente en la que el farmacéutico prescribe medicación bajo unos
protocolos (Anónimo 1999b; Galt, 1995; Menard y cols, 1986; Tiggelaar,
1987). Dentro de esta prescripción dependiente se han citado diversas
barreras para su implantación:
- Remuneración. El sistema actual en la mayoría de los
países no es el más adecuado. Se ha propuesto que el
pago se realice según la provisión de Atención
Farmacéutica que se haga, o bien algún sistema de
pago tipo capitación en la prescripción repetida
(Anónimo 1999b).
- Provocaría grandes cambios en la propia profesión
farmacéutica, lo que llevaría a la separación en dos
tipos de farmacéuticos.
- Falta de acceso a la historia clínica completa
(Anónimo 1999b), lo que podría dar lugar a la falta
de algunos datos importantes para llevar a cabo este
tipo de prescripción.
INTRODUCCIÓN
45
4.3.2.3.1.1.3. Prescripción por otros profesionales no médicos
Normalmente, el profesional sanitario independiente realiza un diagnóstico,
y entonces selecciona la terapia. Se discute ahora en numerosos países si el
derecho a prescribir debe seguir siendo competencia exclusiva del médico;
de ahí que otros profesionales sanitarios hayan intentado influir en cambios
legislativos para que se les conceda dicho derecho (Shaw, 1996). Las
enfermeras intentan también tener el privilegio de prescribir y para ello
utilizan el término de diagnóstico diferencial (en España se ha denominado
como diagnóstico de enfermería), además de la evaluación física, para
decir que ellas también están preparadas para este papel (Talley, 1995). En
el Reino Unido, las enfermeras han conseguido la prescripción
independiente dentro de un formulario. Sin embargo, existen algunas
enfermeras muy especializadas y con una cualificación determinada a las
que se les permite iniciar tratamientos (Shaw, 1996).
Algunos autores comentan que los tratamientos farmacoterapéuticos han
aumentado en número y complejidad, lo que lleva a pensar que los
farmacéuticos, dentro de las profesiones sanitarias, podrían ser los más
capacitados para buscar la mayor efectividad y seguridad y al menor coste
de los mismos (Talley, 1995). Esto ha llevado a que en algunos países, los
gobiernos estén estudiando la posibilidad de que a otros profesionales,
especialmente a los farmacéuticos, se les permita desarrollar algún tipo de
prescripción (Royal Pharmaceutical Society, 1997; Shaw, 1996). Todo esto
ha traído numerosas disputas y algunos farmacéuticos, fuera de España,
abogan para que el farmacéutico diagnostique y prescriba (Greeff, 1993).
INTRODUCCIÓN
46
Sin embargo la gran mayoría prefieren una colaboración con el médico,
dentro de la cual el farmacéutico pueda desarrollar todos sus conocimientos.
Así, el médico diagnosticaría y prescribiría el tratamiento, el paciente iría a
la farmacia con el diagnóstico del médico, el farmacéutico tendría acceso a
todos los detalles relevantes de la historia clínica del paciente (historia
farmacoterapéutica, otras patologías, alergias, etc). El farmacéutico
entonces evaluaría la medicación. Esto llevaría a realizar los cambios
necesarios incluida la interrupción de la terapia, cambio del régimen
terapéutico, dosis, etc. (Gray, 1996).
Otros autores piensan que solamente el farmacéutico estaría capacitado para
decidir qué terapia inicial debería elegirse después de que el médico haya
realizado el diagnóstico (Galt, 1995).
Dentro de algunas organizaciones en Estados Unidos, (“Department of
Veterans Affairs health care”), los farmacéuticos ya han obtenido el
privilegio de la prescripción independiente. Todo este privilegio ha venido
como consecuencia de la necesidad de desarrollar la Atención Farmacéutica
dentro de esa institución. Así, esta nueva situación ha posibilitado que se
identifiquen un mayor número de problemas relacionados con la
medicación (PRM) y que sean resueltos (Carmichael, 1995). La posibilidad
de que el farmacéutico pueda resolver un problema, una vez ha sido
identificado, sin tener que contactar con el médico o realizar una llamada
telefónica, mejora la efectividad y la eficiencia de la asistencia (Carmichael,
1995).
INTRODUCCIÓN
47
En los últimos años ha existido un amplio debate sobre si el farmacéutico
debe o no prescribir. La mayoría de los médicos aceptan como mal menor,
la colaboración con los farmacéuticos y sobretodo en el tema de la
prescripción repetida, donde entienden que el farmacéutico puede jugar un
papel importante. Sin embargo, cuestionan los conocimientos para el
diagnóstico de los farmacéuticos (Anónimo, 1999).
Debido al cambio de estatus de algunos medicamentos de prescripción
médica a medicamentos EFP, algunos autores consideran que el
farmacéutico, de hecho, se ha convertido en un prescriptor (Shaw, 1996).
Sin embargo, es en Estados Unidos donde el farmacéutico ha obtenido
mayores avances en el derecho a prescribir (Farrell y cols, 1997). El estado
de California fue el primero en cambiar la legislación para permitir a los
farmacéuticos participar en un proyecto piloto (Health manpower pilot
projects, HMPPS) para medir el potencial de prescripción de profesionales
no médicos y el programa específico del hospital general de San Francisco
(SFGH) (Conte, 1986; Stimmel y McGhan y cols, 1981). Estos programas
se basaron principalmente en colaborar con el médico para realizar
seguimientos a pacientes con patologías crónicas. El éxito de estos
programas hizo pensar que era necesario desarrollar programas innovadores
de este tipo. En el primer programa, HMPPS, los farmacéuticos
consiguieron disminuir el coste de los tratamientos y redujeron el uso de
medicamentos inapropiados. Normalmente estos programas constaban de
protocolos bajo los cuales los farmacéuticos evaluaban físicamente a los
pacientes, podían pedir analíticas y realizaban una prescripción de
INTRODUCCIÓN
48
repetición, es decir, nos encontrábamos ante una prescripción dependiente.
De esta manera, la consulta farmacéutica requería que el farmacéutico
decidiera si era apropiada la duración de la terapia, la próxima visita del
seguimiento y si derivaba el paciente al médico o a un especialista.
En 1997, el estado de Washington modifica su legislación para permitir que
los farmacéuticos prescriban siempre bajo protocolos acordados con
médicos (Farrell y cols, 1997). Estos protocolos permiten al farmacéutico
iniciar o modificar la terapia medicamentosa de acuerdo con guías o
protocolos escritos, previamente aprobados por el médico que autoriza a
prescribir. Bajo estos protocolos, los farmacéuticos han dirigido clínicas
especializadas en la revisión y repetición de la medicación en
anticoagulación, hipertensión y en el tratamiento del dolor. Sin embargo,
aunque las leyes del estado permiten estas prácticas profesionales, dentro de
la farmacia, no han sido extensamente utilizadas por la mayoría de los
farmacéuticos (Farrell y cols, 1997).
En Florida, desde los años ochenta, se permite al farmacéutico prescribir. A
partir de 1990, otros diez estados norteamericanos han permitido al
farmacéutico prescribir. Sin embargo, Florida es el único estado que
permite a los farmacéuticos la prescripción independiente dentro de un
listado de medicamentos (Talley, 1995).
En el Centro Médico para asuntos de los Veteranos en Palm Beach, los
pacientes se derivan al farmacéutico una vez diagnosticados y es el
farmacéutico el que tiene la potestad de iniciar, modificar dosis y cambiar la
terapia medicamentosa. Los farmacéuticos consideran que ellos ejercen la
INTRODUCCIÓN
49
“farmacoterapia”, no la medicina (Farrell y cols, 1997). Este tipo de
ejercicio profesional del farmacéutico ha causado inquietud en los médicos,
ya que piensan que los farmacéuticos pueden erosionar su economía,
llevándose a los pacientes (Eng y Cormick, 1990). De todas maneras, se ha
observado que los farmacéuticos, a pesar de tener tales privilegios para la
prescripción, son muy pocos los que realmente los utilizan (Farrell y cols,
1997; Eng y Cormick, 1990).
Un caso especial es el Dr. Daniel Buffington, farmacéutico de Florida, que
ha ido mucho más lejos, dando servicios de Atención Farmacéutica, sin
dispensar medicamentos, a través de lo que él denomina “servicio de
farmacología clínica”. Su consulta es parecida en la forma a la de un
médico e incluye una sala de espera, una sala para la evaluación física o
toma de diversos parámetros y la zona o consulta de Atención Farmacéutica
(Farrell y cols, 1997).
4.3.2.3.1.1.4. Opinión de los médicos sobre la prescripción farmacéutica
En Estados Unidos, donde se ha desarrollado el tema más extensamente y
donde se han observado mejoras en el cumplimiento del tratamiento y
mejor control de la enfermedad (McGhan y cols, 1983), los médicos han
tenido miedo a que el farmacéutico, especialmente el farmacéutico con
derecho de prescripción independiente, influyera negativamente en la
relación entre el médico y el paciente. En Washington, la prescripción por
parte del farmacéutico ha sido mal vista en ocasiones por la industria
farmacéutica, ya que esos cambios en la prescripción pueden llevar a una
INTRODUCCIÓN
50
pérdida de la influencia de dichas compañías en cuanto a la elección del
medicamento, ya que los farmacéuticos pueden ser más proclives a
prescribir genéricos (Farrell y cols, 1997).
En Gran Bretaña, la opinión generalizada del médico general (GP) es a
favor del aumento del papel del farmacéutico en la sanidad, pero en
servicios rutinarios de recogida de medicamentos sin utilizar, la venta de
sistemas de ayuda al cumplimiento y la notificación de reacciones adversas.
Sin embargo, los médicos no han sido partidarios de que el farmacéutico
seleccionara el medicamento y la dosis, incluso bajo protocolos, ni tampoco
de que existiera un asesor farmacéutico dentro de las estructuras de las
consultas de medicina para asesorar a los pacientes sobre el uso de los
medicamentos o el acceso del farmacéutico a sistemas de diagnóstico o de
“screening” desde su farmacia (Bond y cols, 1995).
En otro estudio, se encuestó a médicos generales sobre los aspectos o
campos en los que creían ellos que el farmacéutico podría jugar un papel.
De todos los cuestionarios enviados, el 81,2% lo devolvió contestado. Así,
en un 81% de las respuestas estaban a favor de que el farmacéutico
monitorizara o realizara un seguimiento de las prescripciones repetidas
(Bleiker y Lewis, 1998; Rawlings, 1991), mientras que sólo el 14% se
declaraba a favor de que el farmacéutico dirigiera una clínica para los
tratamientos a base de litio. Sin embargo, más de la mitad de ellos estarían
encantados con recibir informes de derivación de los farmacéuticos (Bleiker
y Lewis, 1998). Por otro lado, el 30% piensa que los farmacéuticos estarían
INTRODUCCIÓN
51
demasiado influidos por presiones comerciales para realizar la consulta de
indicación farmacéutica de una manera imparcial.
Otro autor (Rawlings, 1991), al opinar sobre la expansión del papel del
farmacéutico, realiza una de las mejores críticas que se hayan podido
encontrar en la bibliografía consultada. Así, comenta que la expansión en
algunas áreas no sería mal vista por los médicos, sino que al contrario, en
muchas de ellas, el médico daría comprensión y apoyo. En otras no tanto,
pero si el farmacéutico las realiza bien, no habría finalmente problemas. En
cuanto a la consulta de indicación, piensa que se ha venido realizando desde
hace siglos, pero que los estudios llevados a cabo sobre el particular han
dejado muy mal al farmacéutico, señalando que las consultas no son lo
adecuadas que debieran (Goodburn y cols, 1991; Vanderveen y Jirak,
1990). Por otro lado, Rawlings (1991) comenta que muchas de las consultas
de indicación, son llevadas a cabo directamente por los auxiliares. Finaliza
este autor comentando que está bien que el farmacéutico extienda su papel
en la sanidad, pero que debe ser simultáneo a una mejor formación. Otros
autores, esta vez españoles, tampoco se oponen a que los farmacéuticos
aconsejen sobre los tratamientos, pero dejan muy claro que siempre que
posean los suficientes conocimientos (Montaño y cols, 1997). Sin embargo,
lo que más se ha criticado de las consultas de indicación es la recogida de
información y la entrevista con los pacientes, por considerarse inadecuadas
(Anderson y Alexander, 1993; Smith, 1990a; Krska y Kennedy, 1996a).
Las asociaciones de consumidores también han realizado críticas sobre las
consultas de los farmacéuticos. Utilizando pacientes ficticios, han destacado
INTRODUCCIÓN
52
la deficiente indagación de los síntomas que presentan y el pobre
asesoramiento que se les da (Consumers’ Association, 1991; Organización
de Usuarios y Consumidores, 1997). Debido a estos hechos, algunos autores
comenzaron a desarrollar metodologías de la consulta de indicación
farmacéutica para mejorarla y para que los farmacéuticos pudieran aplicarla
en su trabajo diario, con mayor efectividad (Srnka, 1998; Stork y cols,
1995; Herrier y Boyce y Herrier, 1995; Foster y cols, 1995; Boyce y
Herrier, 1991; Li Wan Po y Li Wan Po, 1992a). En todos los trabajos se
hace mucho hincapié en la recogida de datos del paciente y en la evaluación
del problema de salud.
Dentro de los hospitales, sin embargo, los médicos y las enfermeras
apoyarían la introducción de farmacéuticos con el privilegio de prescribir
en diferentes situaciones. Incluso aquellos médicos y enfermeras que ya han
tenido dicha experiencia en sus respectivos hospitales son más entusiastas
en el apoyo. Sin embargo, dentro de la profesión farmacéutica se observan
barreras a dicho desarrollo como pueden ser: la falta de deseo de los propios
farmacéuticos por aceptar este nuevo papel, la falta de educación y/o
formación apropiada, la falta de familiaridad con el paciente y la deficiente
comunicación entre los profesionales sanitarios (Child y cols, 1998), etc.
INTRODUCCIÓN
53
4.3.2.3.1.2. Características de la consulta de indicación farmacéutica
La consulta de indicación farmacéutica no es nueva, sino que ha existido
desde tiempos inmemoriales (Rawlings, 1991). Esto ha sido así, debido a la
necesidad que han tenido los pacientes por ver resueltos sus problemas
pensando que el farmacéutico podría resolverlos. En realidad, lo que han
querido los pacientes desde siempre ha sido encontrar a alguien que
escuchara y respondiera a sus preguntas (Armstrong, 1991). Pero hay que
tener en cuenta que los usuarios o pacientes deciden ir a la farmacia en vez
de al médico porque son conscientes de que el problema de salud no es
serio o importante. Es decir, han tenido esos mismos problemas, conocen
los síntomas y además no llevan con esos síntomas mucho tiempo, ya que si
los catalogaran como problemas serios o bien si persistieran más de lo que
ellos piensan como normal, irían a la consulta del médico (Hassell y cols,
1996).
No esta claro si el tipo de farmacia y localización influye en el número de
consultas (Tully y cols, 1997). Lo que sí está bastante demostrado es que
los farmacéuticos no documentan o registran sus consultas o derivaciones a
otros profesionales (Tully y cols, 1997). Han existido algunos intentos por
introducir un informe de derivación, pero aunque fue bienvenido por parte
del médico, no tuvo mucho éxito su implantación (Blenkinsopp y cols,
1991) entre los farmacéuticos.
Las derivaciones a otros profesionales, especialmente a los médicos de
familia se han dividido en dos tipos: directas y condicionales (Hassell y
cols, 1996). Es decir, el farmacéutico recomienda la visita inmediata al
INTRODUCCIÓN
54
médico (derivación directa) o bien solamente si el problema persiste
después del tratamiento indicado por el farmacéutico (derivación
condicional).
Smith (1993) estudió las derivaciones que realizaban las farmacias ante
consultas de los pacientes. Así, se encontró que en el 15% de las ocasiones
se derivaba al médico de familia; directamente el 9% y condicionalmente el
6%. Las derivaciones no dependieron ni de la localización de la farmacia ni
del número de consultas que tenía el farmacéutico, sino de la naturaleza y
características de los síntomas (Smith, 1993).
Cuando al paciente no se le deriva, se le indica algún tratamiento, aunque
existen autores que han observado que en algunas ocasiones las consultas
no llevan a la compra de un medicamento. Así, Smith (1993) encuentra que
en el 24% de las consultas no existe compra de medicamentos. Otros
autores han tenido tasas más bajas 13,2% (Evans y cols, 1997) y 7,66%
(Krska y Kennedy, 1996a). Evidentemente, a la mayoría de los pacientes se
le indica algún tratamiento.
¿Cuáles son los factores que llevan al personal de las farmacias a elegir un
determinado medicamento? Se han llevado a cabo algunos estudios
intentando esclarecer cuáles eran los factores que influían en la decisión del
farmacéutico. Así, Roins y cols (1998) estudia los factores que pueden
influir en la prescripción o indicación de analgésicos para dolor de cabeza
simple, cefalea tensional y migraña. Para ello, realiza encuestas vía correo a
1500 farmacias australianas escogidas al azar. Comprueba que los factores
INTRODUCCIÓN
55
clínicos son los que más pesan en las decisiones de los farmacéuticos en los
tres tipos de cefaleas.
Emmerton y cols, (1994) en un estudio muy parecido, pero estudiando las
preferencias del personal de la farmacia en la elección de productos para el
resfriado y la tos, llega a la conclusión que es precisamente el factor
publicidad el que más influye a la hora de elegir un producto para estos
síntomas. En sexto y séptimo (último) lugar estarían los factores clínicos y
farmacológicos. Esto viene a demostrar la necesidad que tienen los
farmacéuticos de elegir los medicamentos de recomendación con
anterioridad formando un Vademécum personal. Esto permite vislumbrar
la importancia de desarrollar protocolos sobre los síntomas o problemas de
salud que más se consultan (Saura-Llamas y Saturnino Hernández, 1996;
Arrue y cols, 1994; Artabe y cols, 1994; Berasategui y cols, 1998; Díaz y
cols, 1998; Sebastián y cols, 1999; Alvarellos y cols, 1997; Agirre y cols y
cols, 1998; Agirre y cols y cols, 1998b; Seisdedos y cols, 1998; Aguirre y
cols, 1999; Agirre y cols y cols, 1992; Agirre y cols y cols, 1992b; Alonso y
cols, 1994; Arco Ortiz de Zárate y cols, 1995; Aldekoa y cols, 1995; López
de Carre y cols, 1995; Aguirre y cols, 1995; Ibarra y cols, 1996; Aguirre y
cols, 1998).
La mayoría de los protocolos se ajustan a una estructura muy parecida:
• conocimientos básicos sobre el problema de salud;
• preguntas a realizar al paciente;
• signos o síntomas de derivación al médico;
• árbol de decisiones;
INTRODUCCIÓN
56
• tratamiento farmacológico y no farmacológico.
En algunos países, la utilización de protocolos se considera un estándar de
buena calidad en la labor de las farmacias (Haynes, 1997). Incluso se
recomienda realizar algunas preguntas a los clientes que piden
medicamentos por su nombre comercial, para asegurarse que el
medicamento no está contraindicado. Esto ha llevado a situaciones
embarazosas que han hecho que algunos clientes prefieran ir a comercios
donde no se les pregunta nada. Evidentemente, Haynes (1997) comenta que
ni se debe dejar que los farmacéuticos no estén al tanto de estos
medicamentos (y en cualquier caso preguntar antes a los clientes si quieren
recibir algún tipo de información) ni tampoco bombardearles con preguntas
tipo interrogatorio. Por lo tanto, concluye este autor que los protocolos no
son en sí mismos ni buenos ni malos, sino que lo serán según el uso que se
haga de ellos.
En una encuesta llevada a cabo en Manchester a 300 farmacéuticos, la
mayoría indicó (96%) que utilizaban los protocolos en su ejercicio diario.
Algunos farmacéuticos comentaron que un 10% de los pacientes / clientes
no deseaban que se les preguntara nada (Haynes, 1997; Cantrill y cols,
1997).
Por otro lado, algunos investigadores han observado que la calidad del
asesoramiento farmacéutico no era todo lo bueno que debiera de ser. Así, en
un trabajo sobre el consejo del farmacéutico, los investigadores echaron de
menos que los farmacéuticos no utilizaran áreas privadas o semiprivadas
para poder asesorar correctamente y en la intimidad a los pacientes, además
INTRODUCCIÓN
57
de que no revisaran otros medicamentos que utilizaban los pacientes ni
otras enfermedades (Willinson y Muzzin, 1995). Estos autores concluyeron
que a mayor volumen de trabajo, peor era el asesoramiento y que la
remuneración actual del farmacéutico (por margen comercial) no era un
sistema bueno para aumentar la cantidad y la calidad del asesoramiento y
que era necesario aumentar los conocimientos de los farmacéuticos y
mejorar la comunicación con los pacientes.
En la mayoría de los estudios realizados sobre la consulta de indicación
farmacéutica, sólo se ha tenido en cuenta la relación o encuentros entre el
farmacéutico y los clientes/pacientes. Sin embargo, la realidad es que los
pacientes no sólo interaccionan con los farmacéuticos sino también con el
personal auxiliar (Tully y cols, 1997; Bissell, 1997). Es más, en muchas de
nuestras farmacias los clientes son atendidos y aconsejados, sin intervenir
para nada el farmacéutico. Así, en el 84% de los medicamentos que no
requieren receta médica, los auxiliares intervinieron sin que ningún
farmacéutico estuviera presente, según un estudio llevado a cabo en el
Reino Unido (Ward y cols, 1998). Esto ha llevado a plantear que si son los
auxiliares los que principalmente intervienen y asesoran a los pacientes,
tendrían que tener una formación específica para que este proceso sea
efectivo y seguro para los pacientes (Rawlings, 1991).
INTRODUCCIÓN
58
4.3.2.3.1.2.1. Visión de los pacientes /usuarios sobre la Consulta de
Indicación farmacéutica.
En todo lo que se ha visto hasta este momento, se ha tenido en cuenta sólo
el punto de vista del farmacéutico, pero al otro lado del mostrador, se
encuentra el paciente, cliente y/ o usuario. Su opinión sobre la consulta de
indicación farmacéutica es fundamental, si los farmacéuticos quieren
mejorar su actividad profesional, dando satisfacción a los que la van a
recibir. En primer lugar, es necesario decir que si bien en cualquier
actividad económica pura, “el cliente siempre tiene razón”, en sanidad y en
actividades científicas ésto no siempre es cierto. Por ello, la farmacia que es
una mezcla de ambas, tendrá que vadear por entre estas dos orillas, dando la
razón al cliente o quitándosela, según el caso (Li Wan Po, 1996).
En los estudios realizados sobre automedicación (ver Tabla 33), el
farmacéutico es la primera fuente de consejo para un 8-10%, mientras que
el médico lo es en un 40-45% aproximadamente. También los pacientes
consultados refieren que consultan al farmacéutico en problemas
considerados “triviales”, mientras que los problemas importantes preferían
consultarlos con el médico (Tully y cols, 1997; Hassell y cols, 1999). E
incluso, el doble de usuarios (16%) elegirían a un miembro de la familia
para pedir consejo antes que al farmacéutico (8%) (Morrow y cols, 1993b)
Es más, el 24% de la muestra estudiada indicaban que raramente o nunca
querían que un farmacéutico les aconsejara (Morrow y cols, 1993b).
¿Cuáles son los factores que conducen a los usuarios a elegir una
determinada farmacia?. El principal factor elegido suele ser la
INTRODUCCIÓN
59
conveniencia geográfica, es decir, cercanía a su casa, consulta del médico,
etc. (Hassell y cols, 1999; Smith, 1990c). Entre las cualidades más
importantes para elegir una determinada farmacia se encuentran los
aspectos personales (interés, amabilidad, amistad, confianza), más que los
conocimientos clínicos o la competencia profesional (Smith, 1990c).
Una de las críticas que más ampliamente realizan los usuarios de las
farmacias, es la falta de privacidad que existen en ellas (Hassell y cols,
1999; Smith, 1990c, Tully y cols, 1997; Morrow y cols, 1993). Esto puede
llevar a que los usuarios, en un alto porcentaje, pidan los medicamentos por
su nombre y no quieran recibir ningún tipo de asesoramiento por parte de
los farmacéuticos (Blaxter y Britten, 1996). Por ello, se exige en
prácticamente todas las leyes de ordenación farmacéutica de las
comunidades autonómicas de nuestro país, zonas de atención
personalizada, para poder llevar a cabo consultas de una manera más
confidencial. En realidad, estudios llevados a cabo acerca de la creencia
que tienen los usuarios en los profesionales sanitarios, han llegado a la
conclusión de que la población confía en el médico general como único
proveedor sanitario para diagnosticar y tratar enfermedades y de ahí la
prevención de utilizar las farmacias como centros sanitarios, incluso entre
las minorías étnicas (Hassell y cols, 1999).
Otro aspecto a considerar es la actitud de los médicos en cuanto a la
utilización de los farmacéuticos como asesores en problemas de salud
menores. La gran mayoría, y esto se detecta en todos los países, es
contraria a la utilización del farmacéutico como primera fuente (Hassell y
INTRODUCCIÓN
60
cols, 1999). Una de las excusas para demostrar que el farmacéutico no debe
ocuparse de ésto es su falta de formación en estos temas (Anderson y
Alexander, 1993; Goodburn y cols, 1991) y además que en algunos países
se dispensen medicamentos de prescripción como medicamentos
publicitarios (EFP) (Casner, 1997; Casner, 1984; Hollis-Triantafillou, 1996;
Granda, 1998; Organización de Usuarios y Consumidores, 1997).
Otros factores que pueden influir en la decisión de los usuarios a
automedicarse o bien, a pedir asesoramiento al farmacéutico, son los
medios de comunicación. Es cierto que la población está influida por la
publicidad, aunque su influencia no es aún tan alta como otros medios
(Tabla 33).
En resumen, pueden existir algunos factores que permitan aumentar las
consultas de indicación farmacéutica: largo tiempo de espera para ver al
médico, falta de cita previa en las farmacias con poco tiempo de espera
(Bond y cols, 1996). Sin embargo, como factores negativos se encontrarían
las creencias en contra que tienen los usuarios sobre lo inadecuado que son
los medicamentos EFP, en cuanto a calidad y efectividad, y la percepción
negativa que tienen del farmacéutico como proveedor de consejos sanitarios
(Hassell y cols, 1999). Esto hará que el público siga prefiriendo al médico,
incluso para problemas banales. La responsabilidad de un médico por un
paciente no termina con la prescripción de un medicamento, sino que tiene
que asegurarse que el paciente alcanza un resultado apropiado con su
tratamiento. Sin embargo, la responsabilidad de un farmacéutico en la
consulta de indicación farmacéutica no está tan clara (Tully y cols, 1997).
INTRODUCCIÓN
61
En los países mediterráneos ésto no es del todo cierto, ya que los usuarios
han consultado a sus farmacéuticos desde siempre. Sin embargo, es verdad
que en los últimos tiempos, con el desarrollo de los Sistemas Nacionales de
Salud y la ausencia de algunos farmacéuticos de sus farmacias, estos
profesionales quedaron un poco relegados.
¿Qué es lo que pueden hacer los farmacéuticos para mejorar esta visión?.
Evidentemente, mejor formación (Rawlings, 1991), mejorar la percepción
que la población tiene de los medicamentos EFP, potenciar su imagen
profesional por encima de la comercial y mejorar la visión que pueda tener
el médico del farmacéutico (Hassell y cols, 1999).
4.3.2.3.1.3. Estudios sobre la consulta de indicación farmacéutica
En general se puede decir que estos estudios son muy recientes y que el
interés por la consulta de indicación farmacéutica ha aumentado en los
últimos cinco años. Algunos autores han señalado que estas funciones de la
farmacia no se han reconocido suficientemente por varios motivos:
• Estas actividades tienen una relación ambigua con el modelo
médico imperante, y todo lo que no sea la consulta oficial
médica, es visto como algo marginal.
• Es posible que los estudios llevados a cabo no hayan tenido
en cuenta estos procesos de “cuidados sanitarios”, debido a
que han sido vistos como poco importantes e inconsistentes
(Bissell, 1997b).
INTRODUCCIÓN
62
Técnicas de estudio
Se han utilizado diversas técnicas para estudiar la consulta de indicación
farmacéutica. Entre ellos cabe citar:
a) Auditorías (Krska y cols, 1994);
b) Uso de diarios auto-cumplimentados (Sowter y Raynor, 1997);
c) Utilización de un observador extraño;
d) Encuestas.
a) En las auditorías, normalmente se utiliza un paciente ficticio que va
a la farmacia y pide algo para un determinado problema de salud.
Normalmente, los problemas de salud son los mismos para todas las
oficinas de farmacia y de esta manera se puede comparar la
actividad profesional de las mismas (Krska y cols, 1994; Krska y
Kennedy, 1996a; Garnet y cols, 1998; Lamsam y Kropff, 1998). En
estos estudios, es muy importante que el paciente ficticio esté bien
entrenado. Debe responder a las posibles preguntas que le hagan,
pero no debe intentar dirigir la consulta del profesional, es decir,
debe actuar de manera pasiva. Evidentemente no es una situación
real, ya que algunos pacientes verdaderos pueden dar información
de “motu propio”, que en el caso del paciente ficticio no se le
permite. Sin embargo, esta técnica de estudio permite evaluar muy
bien el diálogo o entrevista que tiene lugar entre el paciente ficticio
y el profesional (Duong y cols, 1997). Por otro lado, permite
enseñar “a posteriori” los resultados obtenidos a los profesionales,
INTRODUCCIÓN
63
lo que puede servir como un sistema para mejorar la práctica
profesional de los mismos (Krska y Kennedy, 1996a).
b) En este tipo de estudios, los resultados pueden estar subestimados,
debido a que el personal de la farmacia no rellena los diarios ante la
falta de tiempo (Krska y cols, 1994). Por otro lado, también se
puede dar mucha subjetividad al rellenar estos impresos, por lo que
tampoco pueden reflejar la realidad de una manera fiel.
c) Estos estudios son difíciles de llevar a cabo, ya que el tener una
persona extraña en la farmacia, puede hacer que el personal no se
comporte de manera natural a como lo hace normalmente e intente
actuar de una manera totalmente artificial y darse el llamado “efecto
Hawthorne” (Argimón y Jiménez, 1991), es decir, que el personal de
la farmacia al verse observado intenta realizar la consulta de
indicación farmacéutica lo mejor que puede.
d) Tampoco esta técnica es real, ya que se pregunta al personal de la
farmacia que haría en una situación determinada. Esto puede que no
coincida con la realidad (Krska y Kennedy, 1996a). Siempre uno
tiende a responder lo que cree es más correcto.
Los pocos estudios llevados a cabo sobre la consulta de indicación
farmacéutica han intentado estudiar o valorar diversos aspectos de las
mismas utilizando las técnicas anteriormente citadas. Algunos trabajos han
hecho hincapié en algún determinado problema de salud, como aftas (Gill y
cols,1988), problemas de la mucosa oral en general (Sowter y Raynor,
1997), dismenorreas (Anderson y Alexander, 1993), diarreas (Duong y cols,
INTRODUCCIÓN
64
1997; Goodburn y cols, 1991). O por el contrario han estudiado todos los
problemas de salud consultados al personal de la farmacia (Evans y cols,
1997; Smith, 1990a; Bissell, 1997b).
4.3.2.3.1.4. Derivaciones de los pacientes a otros profesionales
Derivar a un paciente al médico, según los síntomas que aquél ha
consultado al farmacéutico, es de una gran trascendencia y responsabilidad
que no ha sido lo suficientemente estudiada ni valorada por los
investigadores ni por los profesionales implicados (médicos y
farmacéuticos). Algunos autores han intentado formalizar o protocolizar
este proceso sumamente importante a través de un documento de derivación
(Blenkinsopp y cols, 1991). Aunque este informe fue muy bien valorado
por todos los actores del proceso (médicos, farmacéuticos, pacientes), no ha
tenido una continuidad.
La mayoría de los autores consultados en la bibliografía ha dividido las
derivaciones en dos tipos: directas y condicionales (Evans y cols, 1997;
Smith, 1993; Bissell, 1997c). Las derivaciones directas se producen cuando
el personal de la farmacia aconseja explícitamente que el paciente vaya a
visitar a su médico. En las derivaciones condicionales se recomienda la
visita al médico siempre que se den unas determinadas condiciones, como
el empeoramiento o que no mejore el problema de salud en un tiempo
determinado. En ambos casos, se puede producir o no la venta de productos
al paciente. Resumiendo, podemos decir que en la consulta de indicación
farmacéutica nos podemos encontrar con las siguientes alternativas:
INTRODUCCIÓN
65
• No dar tratamiento de ningún tipo. Esta opción se produce
en casi todos los autores de la bibliografía consultada. Así,
Krska y Kennedy, (1996) obtiene un porcentaje del 7,66% de
todas sus consultas en las que no vende ningún producto;
Smith (1993), un 24,3% y Evans y cols (1997), un 13,3%.
• Derivación directa. Puede existir la venta de algún producto.
• Tratamiento. Dentro de éste, podríamos subdividirlo en
tratamiento farmacológico y en tratamiento no
farmacológico.
Por lo tanto, se puede concluir que los farmacéuticos tienen y tendrán un
importante papel en el asesoramiento a los pacientes que eligen
automedicarse y en aquellos casos en los que piden al farmacéutico
tratamiento (consulta de indicación farmacéutica) para un determinado
problema de salud. La preparación y la educación de los farmacéuticos
debería asegurar que éstos alcancen los conocimientos necesarios para
recoger la información necesaria de los pacientes con respecto a sus
síntomas clínicos, asegurarse que se selecciona el producto más adecuado,
que se utiliza correctamente y que, si es necesario, el paciente es derivado a
otro profesional sanitario (Smith, 1990b), fundamentalmente al médico.
66
5. MATERIALES Y MÉTODOS
MATERIALES Y MÉTODOS
67
5.1. Proceso de consulta farmacéutica
La consulta farmacéutica comienza en el momento en el que algún cliente /
paciente entra en la farmacia y solicita algún remedio para un problema de
salud sin receta médica. Si el cliente se dirige a un auxiliar, éste le redirige
hacia el farmacéutico. En ese momento, el farmacéutico comienza todo el
proceso de consulta farmacéutica según el esquema de la figura 2.
Descripción de la entrevista
El objeto de la entrevista es obtener la mayor información sobre ese
paciente y su problema de salud. La entrevista se realiza en un despacho
apartado del público para que exista confidencialidad. En algunas
ocasiones, si el problema de salud no es íntimo y no hay en ese momento
otros clientes en la farmacia, la entrevista se realiza en el mostrador.
Lo que se intenta en esta entrevista es determinar exactamente cuál es el
problema. Normalmente los pacientes no suelen explicarse muy bien, y
suelen divagar sobre el problema que quieren consultar. Escuchando y
realizando las preguntas pertinentes, podemos conseguir determinar las
necesidades reales y fijar el tipo de problema y su importancia.
Para realizar esta entrevista de una manera estructurada, se desarrolló un
sistema de preguntas que se engloban dentro de una palabra nemotécnica
cuyas iniciales recuerdan todos los puntos de la entrevista que hay que
explorar. La palabra nemotécnica que es PASITAMAE y los significados
de las letras son:
MATERIALES Y MÉTODOS
68
PA: Quién es el paciente, su edad.
SI: Síntomas:
1) Dónde se localiza el síntoma;
2) Cómo es el síntoma;
3) Severidad del síntoma;
4) Tiempo
- Inicio. Cuando empezó;
- Duración. Cuánto tiempo;
- Frecuencia. Cuantas veces ocurre;
5) Contexto
- Cómo empezó;
- Cuando lo notó;
6) Factores que lo modifican
- Qué le hace empeorar;
- Qué le hace mejorar;
7) Síntomas asociados. Otros síntomas;
8) Síntomas de alarma. Hay que chequearlos para derivar, si
es preciso, al médico.
T: Tiempo de evolución (Si no se ha preguntado antes).
A: Acciones llevadas a cabo hasta este momento.
M: Medicamentos que ha tomado para este problema o para otras
patologías.
A: Alergias que padece.
E: Enfermedades que padece.
MATERIALES Y MÉTODOS
69
El objetivo fundamental de esta entrevista es determinar cuáles son
exactamente los síntomas y si pueden ser objeto de una consulta
farmacéutica o más bien de una derivación al médico.
El farmacéutico, según su experiencia, realiza las preguntas más
convenientes (no siempre se hacen todas) que dependen de la situación, del
problema de salud, del paciente, etc...
Los síntomas de alarma son aquellos que requieren derivación al médico.
Obtención de datos físicos
Los datos físicos son necesarios para poder realizar una evaluación más
completa del problema de salud que nos consultan. Por eso en algunas
ocasiones y siempre con privacidad, el farmacéutico realiza una mera
observación externa como única exploración. Esto es importante ya que en
muchas ocasiones permite al profesional decidir si el paciente puede recibir
nuestros cuidados o es necesaria la derivación al médico.
Evaluación
Dentro de la consulta farmacéutica, la evaluación, es de gran trascendencia
porque será aquí donde se decide derivar el paciente al médico o no. Y si no
se deriva, que se aconseje un tratamiento al paciente o no.
Una vez obtenidos todos los datos, tanto históricos (paciente, sus
medicaciones, etc...) como físicos, se asimila la información para formular
un plan de tratamiento o bien derivar al paciente al médico si es apropiado.
Con la evaluación se pretende dejar bien establecido:
- La posible etiología del problema de salud que se consulta.
- La severidad del problema.
MATERIALES Y MÉTODOS
70
Derivación al médico
Cuando la información es suficiente y adecuada para evaluar el problema
del paciente, el farmacéutico va a decidir si deriva el paciente al médico o
recomienda un tratamiento. Si la decisión es derivar al médico, tendrá que
decidirse si se deriva a la consulta médica o incluso, en situaciones
excepcionales, a urgencias.
Cuando se aconseje a un paciente que consulte a un médico, hay que tener
la precaución de que el paciente no se asuste innecesariamente y se
convenza de esa necesidad. Se procurará siempre decir al paciente a quién
se deriva y por qué. Se documentarán las derivaciones que existan a lo
largo de todo el trabajo.
La derivación al médico siempre se considerará en los siguientes casos:
* Los síntomas sean demasiado severos para que permanezca el
paciente sin un diagnóstico y un tratamiento médico.
* Los síntomas no sean importantes, pero hayan persistido durante
un cierto tiempo y no parezcan que sean debidos a una causa
fácilmente identificable por el farmacéutico.
* Los síntomas se repitan sin una causa reconocible.
* El farmacéutico tenga dudas sobre la condición médica del
paciente.
MATERIALES Y MÉTODOS
71
Problema percibido por el paciente
ENTREVISTA CON EL
PACIENTE
EVALUACIÓN
Derivar al médico
No dar Tratamiento
Tratamiento por el farmacéutico
INFORMACIÓN-EDUCACIÓN
Seguimiento
Tratamiento no farmacológico
Tratamiento farmacológico
Figura-2
MATERIALES Y MÉTODOS
72
Plan de trabajo
Después de recoger toda la información disponible y evaluar el problema, se
formulará rápidamente un plan de acción. Se recomendará un tratamiento
farmacológico, medidas higiénico-dietéticas, ambos tratamientos, o bien, ningún
tratamiento. Siempre que se recomiende un tratamiento farmacológico, se
procurará elegir con antelación los productos farmacéuticos aconsejados, a través
de protocolos o guías de actuación farmacéutica (ver Anexo 1), algunos de los
cuales, fueron adaptados en la farmacia del estudio. Otros se recogieron de
algunos organismos profesionales (Arrue y cols, 1994; Artabe y cols, 1994;
Berasategui y cols, 1998; Díaz y cols, 1998; Sebastián, 1999; Alvarellos y cols,
1997; Agirre y cols, 1998; Agirre y cols, 1998b; Seisdedos y cols, 1998; Aguirre y
cols, 1999; Agirre y cols, 1992; Agirre y cols, 1992b; Agirre y cols, 1998c; Alonso
y cols, 1994; Arco Ortiz de Zárate y cols, 1995; Aldekoa y cols, 1995; Aldekoa y
cols, 1996; López de Carre y cols, 1995; Aguirre y cols, 1995; Aguirre y cols,
1993; Ibarra y cols, 1996; Aguirre y cols, 1998),.
Sea cual fuere el tratamiento propuesto, siempre se consideró si se ajustaba al
objetivo marcado, es decir, que el problema de salud se resolvía en un tiempo
prudencial en función del trastorno.
Información y educación al paciente
Si se había recomendado al paciente algún tipo de tratamiento, tanto
farmacológico como no farmacológico, siempre se le explicaba las razones del
tratamiento, cómo, cuándo y durante cuánto tiempo debía estar tomando los
medicamentos, los efectos secundarios más frecuentes que pudieran aparecer, qué
hacer si los síntomas persistían, cuándo debía consultar al médico, etc. La
MATERIALES Y MÉTODOS
73
mayoría de estos datos se plasmaban por escrito en el informe de consulta
farmacéutica que se diseñó para tal fin (figura 3).
Seguimiento y monitorización
Desde hace tiempo se vio que, en muchas ocasiones, no era posible saber qué
había pasado con los pacientes que habían consultado algún problema de salud.
Era importante conocer no sólo si el tratamiento farmacológico propuesto o las
medidas higiénico-dietéticas habían producido el efecto deseado, sino si no se
habían desarrollado nuevos problemas de salud. Asimismo, desde el principio, se
planteó la necesidad de conocer cuál había sido el resultado de nuestras
recomendaciones. Por ello, con los clientes de la farmacia, se procuró preguntar
por el resultado de nuestras recomendaciones varios días después de la consulta
farmacéutica. Por esta razón, se diseñó una encuesta a los pacientes para evaluar
las recomendaciones realizadas.
5.2. Pacientes.
Todos los usuarios o pacientes que demandaban algún medicamento para un
problema de salud eran incluidos en el estudio. Siempre que se producía una
consulta, se registraba un Informe de Consulta de Indicación Farmacéutica. El
período de registro de las consultas se llevó a cabo durante todo el año 1996 y
1997. Sólo se tuvieron en cuenta las consultas en las que intervino el doctorando.
La evaluación de las consultas se realizó sólo durante el año 1997.
MATERIALES Y MÉTODOS
74
5.3. Definiciones utilizadas en la tesis
En este estudio se consideraron las siguientes definiciones:
Paciente: Sujeto al que van dirigidas las indicaciones y las recomendaciones.
Representante: Persona que en nombre del paciente pide asesoramiento y
tratamiento para un problema de salud del paciente.
Prescripción/indicación farmacéutica: Medicamentos o tratamientos no
farmacológicos indicados ante la demanda del usuario para su problema de salud.
Derivación directa sin prescripción: Consultas en las que el farmacéutico decide
no indicar ningún tipo de tratamiento y aconseja al paciente que visite a su
médico.
Derivación directa con prescripción: Consultas en las que el farmacéutico, ante el
requerimiento del paciente, decide indicar un tratamiento para el problema de
salud consultado, pero también se aconseja al paciente que visite a su médico.
Derivación condicionada: Consultas en las que el farmacéutico, ante el
requerimiento del paciente, decide indicar un tratamiento para el problema de
salud consultado, pero que aconseja al paciente que si se dan determinadas
circunstancias visite a su médico.
5.4. Diseño del Informe de Consulta de Indicación Farmacéutica
Todos los consejos y las indicaciones se reflejaron en un escrito con los datos de la
farmacia en el encabezamiento. Posteriormente, a partir de otros trabajos y del
informe elaborado por Srnka (1993), se fue desarrollando este documento,
transformándolo en un informe mucho más elaborado, que es el que aparece en la
figura 3. Este informe es el que se ha utilizado a lo largo de toda la investigación.
MATERIALES Y MÉTODOS
75
Las distintas partes que lo componen son:
• encabezamiento: aparecen los datos más importantes de la farmacia como
son: dirección, teléfono, etc.
• Fecha: Corresponde con la fecha del día en que tiene lugar la consulta
farmacéutica.
• Paciente: En este apartado se consigna si es el propio paciente el que viene
a consultar u otra persona. Se señala si es un familiar (y en qué grado) o un
amigo, etc.
• Sexo: de la persona a la que van dirigidos los consejos y las indicaciones,
es decir el paciente.
• Edad aproximada.
• Peso: no se pregunta cuando se considera que no es relevante, excepto en
niños pequeños.
• Tiene algunas de las siguientes enfermedades/ condiciones? Se señalan las
que cita el paciente o la persona que viene a consultar (representante).
• Medicamentos a los que es alérgico o que ha tenido problemas. En este
caso también se anotan las que nos citan el paciente o su representante.
MATERIALES Y MÉTODOS
76
FARMACIA BARBERO Pº Extremadura Nº 170 28011 MADRID Fecha:
INFORME DE CONSULTA FARMACEUTICA * Paciente: Peso: Sexo: Edad: * Tiene alguna de las siguientes enfermedades/condiciones?: O Hipertensión O Embarazo O Asma O Diabetes O Lactancia O Glaucoma O Problemas cardíacos O Otros, especificar: * Medicamentos a los que es alérgico o ha tenido problemas:
* Medicamentos que está tomando (de prescripción o no): * Problema que se consulta: PRESCRIPCION Y/O RECOMENDACIONES:
FARMACEUTICO (Sello y firma) Si el problema empeora o no mejora en un breve período de tiempo (7 días), se sugiere que nos visite de nuevo o vaya a su médico y por favor enséñele este informe.
FIGURA-3
MATERIALES Y MÉTODOS
77
• Medicamentos que está tomando (de prescripción o no). Se sigue la misma
pauta que en el apartado anterior. Se diferenció a aquellos pacientes que
recordaban el nombre de los medicamentos que estaban utilizando de los
que no los recordaban.
• Problema que se consulta. En este apartado, se explica brevemente el
problema que ha consultado la persona que ha venido a la farmacia.
También se detallan los síntomas y otras informaciones que intuyamos
puedan tener interés. Nunca se ha pretendido realizar ningún diagnóstico.
Los problemas de salud se citan por los síntomas o signos, e incluso se
reseña la misma denominación utilizada por el paciente (Ej.: “el paciente
refiere sinusitis”). Se han considerado conjuntivitis bacteriana a las
afecciones oculares que se presentan con los siguientes síntomas: ojo rojo,
uni/ bilateral, legañas, escozor.
• Farmacéutico (sello y firma). En este apartado, el farmacéutico siempre
firma y estampa su sello profesional.
Existe una última parte que aparece en todos los informes con la siguiente
leyenda: “Si el problema empeora o no mejora en un breve período de tiempo (7
días), se sugiere que vuelva o que visite a su médico y por favor enséñele este
informe”.
5.5. Protocolos o guías de actuación farmacéutica
La mejor manera para que la consulta tenga éxito y no se dejen nuestras
actuaciones al azar, es utilizar o seguir protocolos de actuación para las patologías
que más comúnmente nos consultan. De esta manera, se harán las preguntas más
MATERIALES Y MÉTODOS
78
pertinentes en la entrevista y se dará el tratamiento más correcto. Estos protocolos
son documentos escritos con una cascada de decisiones para la derivación del
paciente al médico y otros datos importantes sobre el problema de salud que nos
consultan: sintomatología principal, duración de la enfermedad, complicaciones de
la patología, terapéutica más utilizada, etc... También vienen recogidas las
preguntas que se deben realizar para diferenciar nuestro problema de salud de
otros; los síntomas de alarma, es decir, los síntomas por los que hay que derivar el
paciente al médico y finalmente en dichos protocolos se recogen los tratamientos
tanto farmacológicos como no farmacológicos (medidas higiénico-dietéticas).
Se han utilizado protocolos publicados por algunos organismos públicos como el
Colegio Oficial de Farmacéuticos de Asturias, de Vizcaya, de Madrid (Arrue y
cols, 1994; Artabe y cols, 1994; Berasategui y cols, 1998; Díaz y cols, 1998;
Sebastián, 1999; Alvarellos y cols, 1997; Agirre y cols, 1998; Agirre y cols,
1998b; Seisdedos y cols, 1998; Aguirre y cols, 1999; Agirre y cols, 1992; Agirre y
cols, 1992b; Agirre y cols, 1998c; Alonso y cols, 1994; Arco Ortiz de Zárate y
cols, 1995; Aldekoa y cols, 1995; Aldekoa y cols, 1996; López de Carre y cols,
1995; Aguirre y cols, 1995; Aguirre y cols, 1993; Ibarra y cols, 1996; Aguirre y
cols, 1998). Estos protocolos son muy útiles para el farmacéutico, pero éste tiene
que personalizarlos. Es decir, se requiere adaptarlos al entorno de cada farmacia,
eligiendo finalmente el tratamiento y las especialidades farmacéuticas que
consideramos se adaptan mejor a nuestro esquema de trabajo. Así se han
desarrollado los siguientes protocolos (ver anexo 1): Resfriado y gripe, cinetosis,
dismenorreas, dolor de cabeza, diarreas, hemorroides, conjuntivitis. Estos
protocolos se han seguido a lo largo de este estudio lo más fielmente posible.
MATERIALES Y MÉTODOS
79
En su adaptación, se han tenido en cuenta los siguientes puntos relativos a la
selección de los tratamientos:
a) Formas farmacéuticas. Siempre se han preferido las formas más
adecuada a la patología y al paciente. Siempre que se ha podido se ha consultado
con el paciente la forma más apropiada.
b) Composición. Se han intentado evitar en todo momento los
medicamentos con varios principios activos. Siempre se han preferido los
medicamentos monocomponentes. Se han evitado los medicamentos en cuya
composición entran principios activos que no se requerían para el problema de
salud que nos consultaban.
c) Efectos secundarios. Se informó al paciente sobre los más frecuentes. Se
educaba al paciente cómo manejar estos efectos si aparecían.
d) Reacciones adversas. Siempre se tenían en cuenta. Se intentaba educar
a los pacientes sobre ellas.
e) Eficacia del producto. Por supuesto, la eficacia del producto debía estar
por encima de cualquier consideración. Hay que tener en cuenta que existen
muchos medicamentos publicitarios (OTC) con dosis subterapéuticas que hay que
evitar o por lo menos ajustar la dosificación.
f) Precio. Siempre se ha procurado elegir el preparado más barato, entre
dos opciones iguales.
MATERIALES Y MÉTODOS
80
5.6. Diseño de la encuesta de valoración de la Consulta de Indicación
Farmacéutica
Durante el año 1997 se realizó una evaluación de las consultas que se llevaron a
cabo. Para ello durante el año anterior se diseñó una encuesta sencilla y rápida de
contestar por parte del paciente. Los objetivos que se perseguían con la encuesta
eran:
a) Saber cuánto tiempo tardaban en desaparecer los síntomas.
b) Ver si se producían reacciones adversas a los medicamentos prescritos.
c) Saber si el paciente finalmente fue a la consulta del médico debido al
mismo problema.
Se realizaron cinco preguntas. El paciente sólo tenía que marcar con una cruz la
casilla correspondiente. Se pasó esta encuesta a diferentes personas que no eran
farmacéuticos, para que dieran su opinión sobre el lenguaje utilizado en las
preguntas, si se entendían, etc. Según estas opiniones, se cambiaron las preguntas
de la encuesta hasta que quedó desarrollada tal y como se utilizó (ver anexo 2).
Se pensó que la mejor manera para que el paciente devolviera la encuesta
contestada causándole el mínimo trastorno, sería a través del correo con franqueo
en destino. Para simplificar al máximo el papeleo, se ideó que el mismo papel de
la encuesta sirviera como su propio sobre.
Si el paciente lo prefería, se le permitía traer personalmente la encuesta a la
farmacia.
Todos los informes de consulta farmacéutica, así como las correspondientes
encuestas, eran numeradas para que de esta manera cada encuesta se asignara con
su correspondiente informe. Cuando el paciente volvía a la farmacia después de un
MATERIALES Y MÉTODOS
81
tiempo de 5-20 días, el farmacéutico preguntaba por la encuesta. Si el paciente
daba a entender que no rellenaría la encuesta, el farmacéutico se la hacía en ese
momento de manera oral.
5.7. Clasificación de los grupos terapéuticos y precios de las
especialidades recomendadas por el doctorando
Estos datos se recogieron del Catálogo de Especialidades Farmacéuticas editado
por el Consejo General de Colegios Farmacéuticos de España correspondiente al
año 1996. Los precios del año 1997 se consideraron iguales a los del año 1996.
Aunque realmente, existió una variación en los precios (bajada del margen
comercial de los farmacéuticos en 2 puntos), se mantuvieron los mismos precios
para poder compararlos a lo largo de todo el período del estudio.
5.8. Codificación de variables
5.8.1. Persona que consulta
Era útil conocer quién era la persona que venía a consultar con el farmacéutico.
Para ello, se recogieron todas las posibilidades realizando especial hincapié en la
madre y en la esposa, ya que se sabía que tenían un peso muy importante según
algunos trabajos publicados (Viñuales Loriente y cols, 1992d; Llavona y cols,
1988).
1. El paciente 2. Un familiar 21. Madre 22. Mujer (cónyuge)
3. Un amigo/a 4. otros
Como familiar se consideraron a todos los familiares incluido el marido, excepto
la esposa y la madre.
MATERIALES Y MÉTODOS
82
En el apartado de “otros” se consideraba cualquier situación que no se
correspondiera con los anteriores. Cuando no se había recogido el dato de este
apartado, se clasificaba como “no se sabe”.
5.8.2. Paciente
Del paciente eran interesentes muchos más datos, ya que a él iban a ir dirigidos
todas las indicaciones y recomendaciones. Por otro lado, en el proceso de consulta
de indicación farmacéutica desarrollado, era necesario e imperativo preguntar por
esos datos.
5.8.2.1. Sexo
1. Hombre 0. Mujer
5.8.2.2. Edad
La siguiente distribución por edades parece la más lógica de acuerdo con el
propósito de la investigación. Para ello se tuvo en cuenta el trabajo publicado por
Aguiló (1994) en su estudio sobre uso de analgésicos.
1. Lactante: < 2 años 2. Niño: 2-12 años
3. Joven: 13-30 años 4. Adulto: 31-50 años
5. Senior: 51-65 años 6. Anciano:> 65 años
MATERIALES Y MÉTODOS
83
5.8.2.3. Enfermedades que padecen o estados fisiológicos del paciente
El listado de las siguientes enfermedades o estados fisiológicos, se escogieron por
ser los más relevantes en la población del estudio.
0. No padece ninguna 11. Hipertensión
12. Diabetes 13. Asma 14.-Problemas cardíacos
15. Embarazo 16. Depresión 17. Alergia al polen 18. EPOC
19. Hiperlipemia 110. Anemia
111. Lactancia 112. Problemas gástricos
113. Osteoporosis 114. Epilepsia 115. Otras
5.8.2.4. Alergias a medicamentos que padece el paciente
Era importante conocer si el paciente tenía algún tipo de alergia a los
medicamentos para tenerlo en cuenta en la evaluación. En la mayoría de las
ocasiones se tenía en cuenta la autodeclaración del paciente o del representante.
En algunos casos, era el propio paciente el que mostraba la tarjeta de alergias.
0. No 1. Sí
5.8.2.5. Medicamentos que esta tomando (tanto de prescripción como
los de automedicación)
0. No toma 1. Sí está tomando
2. Sí toma, pero no se acuerda de los nombres
Como se ha comentado más arriba, se diferenció el porcentaje de pacientes que
aunque tomaban medicamentos, no recordaban sus nombres, ya que se
MATERIALES Y MÉTODOS
84
consideraba que este hecho era de suma importancia a la hora de poder realizar
correctamente la indicación farmacéutica.
5.8.3. Problemas de salud que se consultan
La clasificación de los problemas de salud se realizó teniendo en cuenta
exclusivamente los síntomas y no los diagnósticos. Para ello se recogió la
clasificación que realizaron unos autores británicos (Evans y cols, 1997), ya que se
adaptaba bien a la estructura de este trabajo.
Por lo tanto, todos los problemas consultados al farmacéutico se clasificaron en
uno de los nueve grupos:
1. Problemas oculares
2. Problemas de la piel
3. Problemas del tracto respiratorio
4. Dolores
5. Problemas del tracto gastrointestinal
6. Problemas de la mucosa oral
7. Problemas del tracto genito-urinario
8. Varios
9. Sistema nervioso
A su vez, dentro de cada grupo se codificaban los diferentes problemas.
En algunas ocasiones, un mismo problema de salud consultado, podía estar
clasificado en dos apartados diferentes, pero finalmente se clasificó en el grupo
más lógico. Por ejemplo: el dolor de garganta puede ser clasificado en el grupo 4
(dolores) y en el grupo 6 (problemas de la mucosa oral), pero es más lógico
encuadrarlo dentro del grupo 3 (problemas del tracto respiratorio). Sin embargo, el
MATERIALES Y MÉTODOS
85
dolor de muelas se clasifica dentro del grupo 4 (dolores) y no dentro del grupo 6
(problemas de la mucosa oral). En definitiva, esta clasificación aunque intenta ser
lógica, no puede seguir las pautas de otras clasificaciones (Comité Internacional de
Clasificación de la Wonca, 1999), ya que no se va a realizar según diagnósticos,
sino más bien según los síntomas y signos que el propio paciente o su
representante comuniquen al farmacéutico.
5.8.3.1. Problemas oculares
1.1. Congestión ocular 1.2. Conjuntivitis bacteriana
1.3. Conjuntivitis no bacteriana 1.4. Soldaduras (luz intensa)
1.5. Conjuntivitis alérgica 1.6. Cuerpo extraño
1.7. Orzuelo 1.8. Otros
1.9. Sequedad ocular
5.8.3.2. Problemas de la piel
2.1. Picor 2.2. Grietas en los pies 2.3. Dermatitis capilar
2.4. Grano 2.5. Acné 2.6. Rash cutáneo
2.7. Heridas 2.8. Callosidades 2.9. Herpes
2.10. Psoriasis 2.11. Verrugas 2.12. Eccema
2.13. Picadura de insecto 2.14. Pie de atleta 2.15. Quemaduras
2.16. Otros
Antonio Barbero
�
MATERIALES Y MÉTODOS
86
5.8.3.3. Problemas del tracto respiratorio
3.1 Dolor de garganta 3.2 Tos seca 3.3 Tos productiva
3.4 Congestión nasal 3.5 Picor de garganta
3.6 Dificultad para expectorar 3.7 Rinorrea 3.8 Flemas abundantes
3.9 Estornudos 3.10 Afonía
3.11 Dificultad respiratoria
5.8.3.4. Dolores
4.1 Dolor de muelas 4.2 Dolor artrósico 4.3 Dolor de oídos
4.4 Cólico renal 4.5 Contusión 4.6 Dismenorrea
4.7 Cefaleas 4.7 Dolor de espalda
4.8 Otros dolores 4.9 Dolor muscular
El dolor artrósico se considera cuando proviene de una articulación, especialmente
rodillas y cadera.
5.8.3.5. Tracto gastrointestinal
5.1 Estreñimiento 5.2 Hemorroides 5.3 Diarrea
5.4 Náuseas, vómitos 5.5 Ardor, dolor de estómago 5.6 Gases
5.8 Lombrices
5.8.3.6. Mucosa oral
6.1 Herpes labial 6.2 Boceras 6.3 Candidiasis oral 6.4 Flemón
6.5 Para enjuagarse la boca 6.6 Sequedad de boca 6.7 Encías inflamadas
6.8 Ulceras bucales, llagas 6.9 Otros
MATERIALES Y MÉTODOS
87
5.8.3.7. Problemas ginecológicos
7.1 Sequedad vaginal 7.2 Píldora del día después 7.3 Picor vaginal
7.4 Secreción lechosa 7.5 Cistitis 7.6 Anticonceptivos
5.8.3.8. Varios
8.1 Fiebre 8.3 Epistaxis 8.4 Malestar
8.5 RAM o efectos secundarios 8.9 Sinusitis
8.10 Utilización de un medicamento 8.12 Deshabituación tabáquica
5.8.3.9. Problemas del sistema nervioso
9.1 Reconstituyente 9.2 Sedantes o hipnóticos
9.3 Cinetosis 9.4 Para la memoria
5.8.4. Medidas no farmacológicas recomendadas
Siempre que se consideraba necesario se recomendaron medidas no
farmacológicas. Todas las medidas que se han tenido en cuenta en este trabajo, son
aquellas que el paciente ha tenido reflejadas en su informe. Aquellas situaciones
en las que se han recomendado medidas no farmacológicas de manera
exclusivamente verbal, no se han utilizado en este trabajo. Las diferentes medidas
no farmacológicas se clasificaron en cinco tipos:
5.8.4.1. Medidas no farmacológicas sobre medicación
11. Interrumpir una medicación
12. Aumento de la dosis del medicamento que está tomando
13. Seguir con la medicación que está tomando
14. No se prescribe nada ni se deriva al médico
MATERIALES Y MÉTODOS
88
15. Se aconseja o desaconseja la toma de un determinado
medicamento
16. Se desaconseja la medicación que pidió
17. Tragar los comprimidos sin masticarlos
5.8.4.2. Medidas dietéticas
21. Tomar muchos líquidos
22. No tomar alcohol
23. No tomar bebidas gaseosas
24. Tomar fibra
25. Dieta astringente
26. Asesoramiento sobre dietas.
Aunque la medida dietética número 25 “dieta astringente”, podría estar englobada
dentro de la variable “asesoramiento sobre dietas”, se ha preferido hacer un
apartado para ella, ya que se pensó que tenía entidad propia en problemas como la
diarrea.
5.8.4.3. Medidas higiénicas
31. Baños de asiento con agua tibia
32. Limpieza de la zona a tratar
33. Hacer enjuages
34. Hacer vahos
35. Aplicación de un antiséptico
36. Aplicar calor
MATERIALES Y MÉTODOS
89
5.8.4.4. Derivación al médico/dentista/dermatólogo/otros
41. Derivación directa con prescripción
42. Derivación directa sin prescripción
43. Derivación condicionada
5.8.4.5. Varios
51. No conducir
52. Mantener horarios fijos para defecar
53. Aplicación de compresas frías (ojos)
58. Fotoprotección
5.9. Programa de deshabituación al tabaco
Como ejemplo especial de Consulta de Indicación Farmacéutica, se describirá la
consulta o programa de deshabituación tabáquica, llevada a cabo durante los años
1996 y 1997.
El programa ha tenido una duración de 6 meses, en los que el paciente tenía que
asistir a visitas programadas cada cierto tiempo.
Al entrar en el programa, al paciente se le abría una ficha donde se anotaban
algunos datos: edad, años fumando, intentos de abandono anteriores, existencia de
otros fumadores en su casa, hábito fumador de los padres, alergias, medicamentos
que estaba tomando, enfermedades que padecía, etc. Todos estos datos personales
quedaban sujetos a secreto profesional (1).
(1) A partir del año 1999, se notifica la existencia de dicha base de datos a la Agencia de Protección de Datos de acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y con la modificación de dicha ley en el Real Decreto 994/1999 de 11 de junio.
MATERIALES Y MÉTODOS
90
5.9.1. Sujetos del estudio
Se consideraron todos los pacientes que libremente manifestaron que querían
apuntarse al programa para dejar de fumar. Es decir, los sujetos eran todos
disonantes (estaban dispuestos a dejar de fumar en los próximos tres meses) según
la clasificación de Prochaska (Prochaska y DiClemente 1983).
Para poder ver el grado de dependencia, se realizó a todos los pacientes el test de
Fageström (ver Anexo 3). También en esta primera cita, se estudiaba con los
paciente los motivos que tenían para dejar de fumar y para seguir fumando. Se les
ayudó a que pensaran en qué situaciones fumaban y cuáles eran los cigarrillos más
difíciles de abandonar. También se dialogaba con los pacientes sobre las
características de su hábito: número de cigarrillos/ día, la fecha de inicio del
hábito, marca de cigarrillos, preocupación por el aumento de peso, etc.
5.9.2. Consultas o visitas
Al principio, las citas o consultas tenían una periodicidad de una semana, luego de
dos semanas y finalmente si el paciente respondía correctamente, y siempre a
partir del tercer mes, se le daba cita una vez al mes. El horario de las consultas se
consensuaba entre el paciente y el farmacéutico. La primera consulta tenía una
duración de una hora aproximadamente y las posteriores de 15 a 30 minutos. Si el
paciente faltaba a la cita, el farmacéutico se ponía en contacto con él
telefónicamente para conocer los motivos. Si el paciente continuaba en el
programa, se le daba otra cita. No se dejaba de contactar con el paciente hasta
haber hablado directamente con él, a no ser que después de 3-4 intentos fuera
evidente que el paciente había decidido abandonar el programa.
MATERIALES Y MÉTODOS
91
En estas citas, se le explicaba al paciente la conveniencia de dejar de fumar, los
beneficios que obtenía al realizarlo, las enfermedades que provocaba el
mantenimiento del hábito. En todas las consultas, se daba al paciente material
escrito relacionado con la información dada en cada sesión.
5.9.3. Mediciones de parámetros biológicos
En todas las citas se le realizó al paciente la encuesta de evaluación del síndrome
de abstinencia (Prochaska y Di Clemente, 1983) (ver figura 4). Además, se le
preguntaba directamente si había fumado algo, si había tenido algún problema con
los parches o los chicles de nicotina (a aquellos que se les recomendó su uso) y se
les midió la presión arterial, pulso, peso y niveles de monóxido de carbono (CO)
en el aire espirado. Las mediciones del CO se realizaron con un coxímetro Micro
II Smokerlyzer (Bedfont, Scientific, LTD).
MATERIALES Y MÉTODOS
92
EVALUACIÓN SÍNDROME DE ABSTINENCIA
Fuente: Prochaska y Di Clemente, 1983
NO
LEVE
MODERADO
INTENSO
SÍNTOMAS
0
1
2
3
Ganas de fumar
Irritabilidad
Ansiedad
Dificultad de concentración
Cansancio
Más apetito
Decaimiento psíquico
Somnolencia
Insomnio
Estreñimiento
FIGURA - 4
5.9.4. Sustitutivos de nicotina
La recomendación de utilizar parches o chicles de nicotina y su dosificación y
frecuencia dependían de diversos factores: preferencia del propio paciente,
puntuación en el test de Fagerström, número de cigarrillos que fumaba al día y
valor del CO en situación basal, es decir, cuando el paciente todavía mantenía el
hábito de fumar.
MATERIALES Y MÉTODOS
93
5.10. Tratamiento informático y estadístico de los datos
Todos los informes de consulta farmacéutica, así como las encuestas
correspondientes, se archivaron. Se codificaron todos sus apartados para un
tratamiento estadístico correcto. En la mayor parte de los casos se han realizado
medidas descriptivas.
94
6. RESULTADOS
RESULTADOS
95
6.1. Consultas de Indicación Farmacéutica
Durante los dos años (1996 y 1997) de recogida de datos, el número de Consultas
registradas fue de 556. Esto representó el 1% aproximadamente de las
dispensaciones totales en la farmacia.
6.2. Persona que realiza la consulta
6.2.1. Características
Uno de los principales problemas que tiene que afrontar el farmacéutico ante una
consulta es que no siempre viene el mismo paciente, sino que en muchos casos es
su “representante” el que acude a la farmacia. Tal y como se observa en la Tabla 2,
en la mayor parte (71,4%) es el propio paciente quien realiza las consultas.
Cuando esto no es así, es la madre la que consulta (11,6%).
Tabla 2. - Frecuencias de distribución de la persona que realiza la consulta PERSONA QUE CONSULTA n % Paciente 392 71.4 Madre 64 11.6 Familiar 55 10.1 Cónyuge femenino 28 5.1 Amigo 10 1.8 TOTAL 549 100 Datos no registrados: 7
La suma de la madre y del cónyuge femenino es de 16,7% de todas las consultas
realizadas al farmacéutico.
6.2.2. Relación entre la edad del paciente y la persona que consulta.
En la Tabla 3, se puede ver la distribución de las edades del paciente según la
persona que consulta al farmacéutico. En los pacientes menores de 12 años, es la
RESULTADOS
96
madre la que viene a la farmacia mayoritariamente con un 87,2% frente a un
12,8% de algún familiar, normalmente el padre o los abuelos del paciente. En el
siguiente tramo de edad (13-30 años), la situación cambia drásticamente. Ya el
paciente es mayoritario con un 73,4%, seguido de la madre con un 14,3%. De los
31 a los 50 años, la persona que viene a consultar al farmacéutico sigue siendo
mayoritariamente el propio paciente (85%) seguido en este caso por la cónyuge
con un 8,6%. En el siguiente tramo de edad (51-65 años), el proceso es muy
parecido al anterior, excepto que va aumentando la proporción de un familiar
(10,9%). En los mayores de 65 años disminuye ligeramente la participación del
propio paciente (67,6%) y la del cónyuge femenino (2,8%) frente al familiar que
aquí aumenta considerablemente con un 28,2%
97
TABLA 3 – Distribución de la persona que consulta al farmacéutico con respecto a la edad del paciente n (%).
Edad
Persona <12 años 13-30 años 31-50 años 51-65 años > 65 años
Paciente -- 119 (73,4) 147 (85) 74 (81,4)
48 (67,6)
Familiar 5 (12,8) 9 (5,6) 6 (3,5) 10 (10,9)
20(28,2)
Amigo/a -- 8 (4,9) 1 (0,6) --
1 (1,4)
Madre 34(87,2) 23 (14,3) 4 (2,3) --
--
Cónyuge femenino -- 3 (1,8) 15 (8,6) 7 (7,7)
2 (2,8)
Total 39 (100) 162 (100) 173 (100) 91 (100)
71 (100)
RESULTADOS
98
6.3. Características del paciente
6.3.1. Sexo y edad del paciente
En la Tabla 4 se puede ver la distribución por sexos del paciente. En el
62%, el paciente era mujer y un 38% hombre. En cuanto a la edad del
paciente, se observa en la Tabla 5 que la mayoría de las consultas
corresponden con pacientes que se encuentran con una edad comprendida
entre los 13 y los 50 años con un 62,6%.
Tabla 4. - Distribución del sexo del paciente.
Sexo paciente n % Mujer Hombre
341 209
62 38
TOTAL 550 100 Datos no registrados: 6
TABLA 5. – Frecuencias de distribución de los intervalos de edad del paciente. INTERVALO DE EDAD (años) n % < 2 8 1,4 2-12 33 6,1 13-30 164 30,2 31-50 176 32,4 51-65 91 16,7 >65 71 13,2 TOTAL 543 100
Datos no registrados: 13 6.3.2. Enfermedades que padecen los pacientes
Según aparece en la Tabla 6, el 61,2% de los pacientes que consultan algún
problema de salud, declaran ellos o sus representantes que no padecen
ningún tipo de patología. Padecen alguna enfermedad el 38,8%. En 202
consultas, no se preguntó al paciente qué enfermedades padecía. Los grupos
de problemas de salud que correspondieron a esta situación fueron: tracto
RESULTADOS
99
respiratorio, 26,2% (dolor de garganta, 7,9% y tos seca, 3,5%); problemas
de la piel, 21,8% (eccemas, 4% y heridas, 2,5%); dolores, 13,4% (dolor de
muelas, 6,9%).
El número total de problemas de salud declarados por los pacientes o sus
representantes fue de 148. De éstos, 23 (4,13% del total de consultas)
padecen dos enfermedades y 4 (0,71%), tres patologías. La distribución de
las frecuencias de las patologías que declaran los pacientes o sus
representantes aparece en la Tabla 7.
TABLA 6 – Declaración de los pacientes si padecen algún otro tipo de enfermedad. n % Ninguna enfermedad 233 61,2 Padecen alguna enfermedad 148 38,8 TOTAL 381 100 Datos no registrados: 202
TABLA 7 – Distribución de las enfermedades o estados patológicos declarados por el paciente o su representante en el momento de la consulta. PATOLOGÍAS O ESTADOS FISIOLÓGICOS n % No padece ninguna 233 61,2 Hipertensión 47 12,3 Problemas cardíacos 22 5,7 Alergia al polen 16 4,3 Diabetes 13 3,4 Problemas gástricos 12 3,2 Asma 7 1,8 Depresión 6 1,6 Hiperlipemias 5 1,4 Embarazo 3 0,8 EPOC 2 0,5 Osteoporosis 2 0,5 Otras 13 3,3 TOTAL 381 100 Datos no registrados: 202
RESULTADOS
100
6.3.3. Alergias que padecen los pacientes
Según la declaración del propio paciente o de su representante, en el 93,5%
(Tabla 8), los pacientes no padecen ningún tipo de alergia a los
medicamentos, a diferencia de un 6,5% que sí tienen alguna alergia a algún
medicamento. Es de destacar que en 185 ocasiones no se sabe, siendo la
mayoría de las veces debido a que no preguntamos por este punto.
Descontando los casos en los que no se realizó ningún tipo de indicación
farmacéutica (47 consultas), el número total de consultas en las que no se
preguntó por las alergias fue de 138. Los problemas de salud
correspondientes a esta situación fueron mayoritariamente: tracto
respiratorio, 30,4% (tos seca, 8,7%; congestión nasal, 8,7 %; tos productiva;
4,3%); problemas gastrointestinales, 18,1% (estreñimiento, 5,8%;
hemorroides, 4,3% y diarrea, 3,6%); problemas de la piel, 17,4%
(callosidades, eccemas, pie de atleta, quemaduras); mucosa oral, 10,8%
(herpes labial y úlceras bucales).
6.3.4. Medicamentos que toman los pacientes
En un 36,2% de los pacientes que consultaron tomaban algún medicamento
para otro problema diferente al consultado. Dentro de éstos, en un 29,9%
recordaban los nombres de dichos medicamentos, mientras que en un 33%,
no lo sabían. Sin embargo, al igual que en el apartado anterior el porcentaje
de pacientes que no sabemos si toman otros medicamentos es de un 37,1%.
RESULTADOS
101
TABLA 8 – Distribución de alergias declaradas por el paciente o el representante en el momento de la consulta. n % No padece alergias 347 93,5 Padece alergias 24 6,5 TOTAL 371 100 Datos no registrados: 185
6.4. Problemas de salud consultados
El número total de problemas de salud consultados en los dos años en los
que se ha recogido datos es de 718. El número de consultas fue 556, lo que
significa que en la misma consulta se consultaron varios problemas de
salud.
6.4.1. Distribución de los diferentes problemas de salud consultados
La distribución de todos los problemas de salud o síntomas consultados
aparecen en el Anexo 4.
Los problemas de salud, tal y como se definen en Materiales y Métodos, se
han englobado dentro de varios apartados, a saber:
1) Problemas oculares
2) Problemas de la piel
3) Tracto respiratorio
4) Dolores
5) Tracto gastrointestinal
6) Problemas en mucosa oral
7) Tracto genito-urinario
RESULTADOS
102
8) Varios
9) Sistema nervioso
La distribución de las frecuencias de los problemas de salud según los
diferentes grupos se puede observar en la Tabla 9. En ella se puede observar
que el 42,5 % de todas los problemas de salud que fueron objeto de
consulta, pertenecían al tracto respiratorio. Fueron seguidos por el grupo de
dolores con un 10,6%, varios con un 9,4% y tracto gastrointestinal con un
9,2%.
TABLA 9 - Frecuencias de distribución de los tipos de problemas de salud consultados al farmacéutico.
TIPOS DE GRUPOS DE PROBLEMAS n % Tracto respiratorio 305 42,5 Dolores 76 10,6 Varios 68 9,4 Tracto gastrointestinal 66 9,2 Problemas de la piel 65 9,1 Problemas oculares 51 7,2 Sistema nervioso 24 3.3 Tracto genito-urinario 13 1,8 TOTAL 718 100
Dentro del tracto respiratorio, la distribución de los problemas o síntomas
es la que aparece en la Tabla 10.
El segundo tipo de problemas más consultados fue los que se engloban
dentro de dolores. En la Tabla 11 se pueden observar la distribución de las
frecuencias correspondientes a los problemas de salud denominados
dolores. Tanto el dolor de muelas como las cefaleas fueron los problemas
de salud mayoritarios dentro de este grupo de dolores, aunque teniendo en
cuenta el total de las consultas realizadas sólo representaron el 3.5%,
respectivamente.
RESULTADOS
103
Tabla 10. – Problemas del tracto respiratorio consultados
TIPOS DE PROBLEMAS n % %* Congestión nasal 96 31.5 13.4 Tos seca 69 22.6 9.6 Dolor de garganta 40 13.1 5.6 Tos productiva 39 12.8 5.4 Picor de garganta 16 5.2 2.2 Estornudos 12 3.9 1.7 Rinorrea 11 3.6 1.5 Afonía 9 3.0 1.3 Dificultad respiratoria 7 2.3 1.0 Dificultad para expectorar 3 1.0 0.4 Flemas abundantes 3 1.0 0.4 TOTAL 305 100
* Corresponde con el porcentaje respecto al TOTAL DE LOS PROBLEMAS DE SALUD CONSULTADOS Tabla 11. – Problemas de dolores consultados
TIPOS DE PROBLEMAS n % % * Dolor de muelas 25 32.9 3.5 Cefaleas 25 32.9 3.5 Dolor artrósico 8 10.5 1.1 Dolor de oídos 6 7.9 0.8 Contusión 5 6.6 0.7 Dolor muscular 3 3.9 0.4 Dismenorrea 2 2.6 0.3 Otros dolores 2 2.6 0.3 TOTAL 76 100
* Corresponde con el porcentaje respecto al TOTAL DE LOS PROBLEMAS DE SALUD CONSULTADOS Los demás tipos de dolores fueron consultados en una mínima proporción.
El tercer grupo de problemas de salud se corresponde con lo que se ha
denominado varios, ya que eran difíciles de englobar dentro de cualquier
otro grupo. En la Tabla 12 aparecen los diferentes tipos de problemas
dentro de este grupo. Se puede observar que el grupo mayoritario fue el de
los pacientes que entraron en el programa de deshabituación tabáquica que
RESULTADOS
104
se ha desarrollado en nuestra farmacia (ver el estudio pormenorizado más
adelante).
Tabla 12. – Problemas dentro del grupo varios consultados
TIPOS DE PROBLEMAS n % %* Deshabituación tabáquica 21 30.9 2.9 Fiebre 17 25 2.4 RAM o efectos secundarios 15 22.1 2.1 Utilización de un medicamento 8 11.8 1.1 Malestar general 5 7.4 0.7 Sinusitis 2 2.9 0.3 TOTAL 68 100
* Corresponde con el porcentaje respecto al TOTAL DE LOS PROBLEMAS DE SALUD CONSULTADOS
El siguiente grupo de problemas más consultados se corresponde con el
tracto gastrointestinal. En la Tabla 13 se encuentran recogidos los diferentes
tipos de problemas de salud englobados dentro de este grupo.
Tabla 13. – Problemas del tracto gastrointestinal consultados
TIPOS DE PROBLEMAS n % %* Estreñimiento 25 37.9 3.5 Hemorroides 12 18.2 1.7 Diarrea 12 18.2 1.7 Gases 6 9.1 0.8 Náuseas, vómitos 4 6.1 0.6 Ardor, dolor de estómago 4 6.1 0.6 Lombrices 3 4.5 0.4 TOTAL 66 100
* Corresponde con el porcentaje respecto al TOTAL DE LOS PROBLEMAS DE SALUD CONSULTADOS Los tipos de problemas de la piel se reflejan en la Tabla 14. Los tipos de
problemas de salud más consultados corresponden con el eccema, prurito y
heridas con un 20%, 10.8% y 10.8% respectivamente, con respecto al total
de los problemas de la piel.
RESULTADOS
105
En la Tabla 15 se reflejan los tipos de problemas oculares y en las Tablas
16,17,18 aparecen reflejados los problemas correspondientes a los grupos:
mucosa oral, genitourinarios y sistema nervioso respectivamente. Todos
ellos con una participación muy pequeña con respecto al total de los
problemas de salud consultados.
Tabla 14. – Problemas de la piel consultados TIPOS DE PROBLEMAS n % % * Eccema 13 20 1.8 Prurito 7 10.8 1.0 Heridas 7 10.8 1.0 Rash cutáneo 5 7.7 0.7 Callosidades 5 7.7 0.7 Grano infectado 4 6.2 0.6 Acné 4 6.2 0.6 Picaduras de insecto 4 6.1 0.6 Herpes 3 4.6 0.4 Verrugas 3 4.6 0.4 Pie de atleta 3 4.6 0.4 Quemaduras 3 4.6 0.4 Otros 4 6.1 0.5 TOTAL 65 100
* Corresponde con el porcentaje respecto al TOTAL DE LOS PROBLEMAS DE SALUD CONSULTADOS
Tabla 15. – Problemas oculares consultados TIPOS DE PROBLEMAS n % % * Congestión ocular 17 33.3 2.4 Conjuntivitis bacteriana 16 31.4 2.2 Orzuelo 6 11.8 0.8 Conjuntivitis alérgica 4 7.8 0.6 Cuerpo extraño 2 3.9 0.3 Otros 6 11.8 0.8 TOTAL 51 100
* Corresponde con el porcentaje respecto al TOTAL DE LOS PROBLEMAS DE SALUD CONSULTADOS
RESULTADOS
106
Tabla 16. – Problemas de la mucosa oral consultados
TIPOS DE PROBLEMAS n % % * Flemón 14 28 1.9 Úlceras bucales, llagas 13 26 1.8 Herpes labial 8 16 1.1 Boceras 5 10 0.7 Sequedad de boca 4 8 0.6 Candidiasis oral 3 6 0.4 Otros 3 6 0.3 TOTAL 50 100
* Corresponde con el porcentaje respecto al TOTAL DE LOS PROBLEMAS DE SALUD CONSULTADOS
Tabla 17. – Problemas genito-urinarios consultados TIPOS DE PROBLEMAS n % % * Cistitis 5 38.5 0.7 Píldora del día después 3 23.1 0.4 Picor vaginal 3 23.1 0.4 Secreción lechosa 1 7.7 0.1 Anticonceptivos 1 7.7 0.1 TOTAL 13 100
* Corresponde con el porcentaje respecto al TOTAL DE LOS PROBLEMAS DE SALUD CONSULTADOS
Tabla 18. – Problemas de salud del sistema nervioso consultados TIPOS DE PROBLEMAS n % % * Reconstituyente 12 50 1.7 Sedantes o hipnóticos 7 29.2 1.0 Mareos 4 16,6 0.6 Para la memoria 1 4,2 0.1 TOTAL 24 100
* Corresponde con el porcentaje respecto al TOTAL DE LOS PROBLEMAS DE SALUD CONSULTADOS
RESULTADOS
107
6.4.2. Problemas de salud según la persona que consulta
En la Tabla 20 se puede observar la distribución de los problemas de salud
consultados según la persona que viene a la farmacia. En la mayoría de los
casos, tal y como se ha comentado anteriormente, es el propio paciente el
que demanda la atención.
En los problemas oculares, tanto el propio paciente como la madre,
aumentan su porcentaje ligeramente con respecto al total de las consultas.
En los problemas que hemos englobado dentro de dolores, la participación
de la madre disminuye (4,7% frente al 11,5% del total) y sin embargo
aumenta la de los familiares (14,1% frente al 9,9 % del total).
En los problemas intestinales aumenta la participación del familiar y
ligeramente el cónyuge femenino. Sin embargo, disminuye la participación
del propio paciente y la madre.
En los problemas de la mucosa oral, es la madre la que aumenta su
participación en detrimento del propio paciente y del cónyuge femenino.
Sin embargo, en los problemas genito-urinarios consultados, la madre
disminuye y aumenta el propio paciente y los amigos los que consultan al
farmacéutico.
6.4.3. Problemas de salud según el sexo del paciente
En la Tabla 19 se puede observar la distribución por sexos de los diferentes
grupos de problemas de salud consultados al farmacéutico. La mayoría de
los grupos de problemas de salud tienen una distribución parecida según el
sexo; sin embargo, es necesario comentar que en los problemas oculares
(47,7%) y en los problemas de dolores (46,9%), los hombres aumentan su
RESULTADOS
108
porcentaje de consultas con respecto al total. Al contrario, los problemas de
la piel (68,3%), problemas del tracto intestinal (69,4%) y obviamente, los
problemas genito-urinarios (100%) sufren una inversión en cuanto son las
mujeres las que más consultan. Aparte de los problemas genito-urinarios,
no existen diferencias estadísticamente significativas entre los dos sexos
con respecto a los problemas de salud consultados (p=0,07)
6.4.4. Problemas de salud según la edad del paciente
El 61,2% de las consultas son realizadas por pacientes comprendidos entre
los 13 y los 50 años (ver Tabla 21).
A los menores de 2 años les corresponde el 1,4% de los problemas de salud
consultados. La mayoría se refieren a problemas oculares, tracto
respiratorio, tracto intestinal y mucosa oral, con un 25% respectivamente.
A los pacientes comprendidos entre 2-12 años, les corresponde el 6,2% de
todas las consultas realizadas al farmacéutico. La mayoría se refieren al
tracto respiratorio con un 51,5%, seguidos de los problemas de la mucosa
oral con un 12,1%.
El porcentaje total de consultas en los pacientes comprendidos entre 13 y 30
años fue del 30,2%. Los problemas de salud más demandados fueron los
correspondientes al tracto respiratorio con un 41,5%, seguidos por lo
relacionados con la piel y los dolores con un 12,2% y un 12,8%
respectivamente.
Los pacientes entre 31 y 50 años consultaron al farmacéutico en un 32,4%
de todos los casos. Los problemas relacionados con el tracto respiratorio
fueron los más demandados con un 34,7%. Los siguientes más demandados
RESULTADOS
109
fueron los dolores (13,1%), el grupo de problemas de varios (10,2%) y los
problemas oculares (10,2%).
Los pacientes de edad comprendida entre los 51 y los 65 años han
consultado el 16,7% de todos los problemas. Los porcentajes de los
distintos tipos de problemas son los siguientes: tracto respiratorio (42,9%),
problemas de la piel (13,2%) y los correspondientes al tracto respiratorio
(11%).
Los pacientes mayores de 65 años realizaron el 13,1% del total de las
consultas. Los problemas más demandados fueron: tracto respiratorio
(26,8%), tracto intestinal (25,4%), mucosa oral (12,7%), problemas de la
piel (12,7%) y los dolores con un 12,7%.
TABLA 19. - Distribución de los problemas de salud consultados según el sexo del paciente
Tipos de problemas Mujer n (%)
Hombre n (%)
Tracto genito-urinario 12 (3,5) --- Problemas oculares 23 (6.7) 21 (10.0) Problemas de la piel 43 (12.6) 20 (9.6) Tracto respiratorio 123 (36.1) 83 (39.7) Dolores 34 (10) 30 (14.4) Tracto gastrointestinal 43 (12.6) 19 (9.1) Mucosa oral 26 (7.6) 15 (7.2) Varios 21 (6.2) 13 (6.2) Sistema nervioso 16 (4.7) 8 (3.8) Totales columnas (%) 341 (62) 209 (38) Datos no registrados: 6
110
Tipo de problema Paciente Madre Familiar Cónyuge Amigo Totales Problemas oculares 34 7 2 1 44 n 77.3 4.515.9 2.3 filas %7.9 8.7 3.610.9 10.0 columnas %Problemas de la piel 48 8 5 2 63 76.2 7.912.7 3.2 11.3
12.2 9.112.5 7.1
Tracto respiratorio 139 28 23 13 5 208
66.8 1113.5 6.2 37.92.4 35.5 41.843.8 46.4 50.0 Dolores 45 3 9 5 1 63 71.4 4.7 14.2 7.9 1.6 11.5
11.5 16.44.7 17.9 10.0 Tracto gastrointestinal 40 5 11 5 1 62 64.5 8.1 17.7 8.1 1.6 11.2
10.2 20.07.8 17.9 10.0 Mucosa oral 25 8 4 1 1 39
64.1 10.220.5 2.5 2.5 7.1 6.4 12.5 3.67.3 10.0 Tracto genito-urinario 10 1 0 0 1 12 83.3 8.3 8.3 2.2 2.6 1.6 10.0Varios 31 1 1 1 0 34 91.2 2.92.9 2.9 6.1 7.9 1.81.6 3.6 Sistema nervioso 20 3 0 1 0 24 83.3 12.5 4.2 4.3 5.1 4.7 3.6 N (%) 392 (71.4) 64 (11.6) 55 (10) 28 (5.1) 10 (1.8) 549 (100)
TABLA- 20. - Distribución de los problemas de salud consultados según la persona que consulta
111
TABLA 21. - Distribución de los grupos de problemas de salud consultados según la edad del paciente
Tipo de problema < 2 Años 2-12 Años 13-30 Años 31-50 Años 51-65 Años > 65 Años TOTALES
Problemas oculares 2 (25) 3 (9,1) 14 (8,5) 18 (10,2) 4 (4,4) 3 (4,2)
Problemas de la piel ---- 3 (9,1) 20 (12,2) 17 (9,7) 12 (13,2) 9 (12,7)
Tracto respiratorio 2 (25) 17 (51,5) 68 (41,5) 61 (34,7) 39 (42,9) 19 (26,8)
Dolores --- 1 (3) 21 (12,8) 23 (13,1) 9 (9,9) 9 (12,7)
Tracto gastrointestinal 2 (25) 2 (6,1) 14 (8,5) 15 (8,5) 10 (11) 18 (25,4)
Mucosa oral 2 (25) 4 (12,1) 10 (6,1) 9 (5,1) 7 (7,7) 9 (12,7)
Tracto genito-urinario ---- ----- 5 (3) 6 (3,4) ---- ----
Varios ---- 1 (3) 7 (4,3) 18 (10,2) 5 (5,5) 2 (2,8)
Sistema nervioso ---- 2 (6,1) 5 (3) 9 (5,1) 5 (5,5) 2 (2,8)
Totales (%) 8 (1.4) 33 (6.2) 164 (30.2) 176 (32.4) 91 (16.7) 71 (13.1)
543 (100)
Datos no registrados: 13
RESULTADOS
112
6.5. Medicamentos recomendados en la Indicación farmacéutica
6.5.1. Distribución de los medicamentos indicados según los grupos
terapéuticos a los que pertenecen.
En la Tabla 22 se puede observar la distribución de los grupos terapéuticos
que corresponden con las indicaciones del farmacéutico. Los medicamentos
más prescritos o indicados correspondieron a los medicamentos
pertenecientes al grupo terapéutico R (Aparato respiratorio) con un 32,2%
de todas las indicaciones. Los siguientes medicamentos más indicados
correspondieron precisamente con no prescribir nada (81 consultas) con un
porcentaje de 13,7% del total de las indicaciones. En el aparado 6.6. se
expone un estudio más detallado de los problemas de salud consultados que
dieron lugar a no recomendar ningún medicamento. Los medicamentos
pertenecientes al aparato digestivo y metabolismo (A) fueron los siguientes
más indicados (12,7%), seguidos del sistema nervioso (12%) y de la terapia
dermatológica (7,7%).
En la Tabla 23 se puede observar una distribución más detallada de los
diferentes grupos terapéuticos en orden decreciente según su porcentaje de
indicación por el farmacéutico.
Al ser el más indicado el grupo R (aparato respiratorio), es interesante que
se vea un poco más detenidamente cuáles son los subgrupos terapéuticos
que el farmacéutico más indicó. Como se puede ver en la Tabla 24 (los
datos han sido extraídos de la Tabla 23), el subgrupo más prescrito es el
correspondiente al R05 (antigripales y antitusígenos), posteriormente el de
RESULTADOS
113
descongestionantes y antiinfecciosos nasales y el de descongestionantes y
antiinfecciosos faríngeos. El resto de los subgrupos prácticamente tienen
una presencia testimonial.
TABLA 22. - Distribución de los grupos terapéuticos correspondientes a los medicamentos indicados por el farmacéutico
CODIGO GRUPO TERAPÉUTICO n % R Aparato respiratorio 190 32,2 A Aparato digestivo y metabolismo 75 12,7 N Sistema nervioso 71 12 D Terapia dermatológica 46 7,7 S Órganos de los sentidos 45 7,6 J Terapia antiinfecciosa vía sistema 41 6,9 M Aparato locomotor 15 2,5 C Aparato cardiovascular 9 1,5 G Terapia genito-urinaria 7 1,2 P Antiparasitarios 3 0,5 T Homeopatía 3 0,5 V Varios 4 0,7 TOTALES 509 86,3*
* El 13,7% restante para completar el 100%, se corresponde con la no-indicación de ningún tratamiento farmacológico.
RESULTADOS
114
TABLA 23. - Distribución detallada de los grupos terapéuticos pertenecientes a los medicamentos indicados por el farmacéutico GRUPOS TERAPÉUTICOS n % R05 Antigripales y antitusígenos 112 19.0 R01 Descongestionantes y antiinfecciosos nasales 48 8.1 S01 Antiinfecciosos oftalmológicos 45 7.6 N02 Analgésicos 43 7.3 J01 Antibióticos 41 6.9 R02 Descongestionantes y antiinfecciosos faríngeos 25 4.2 A06 Laxantes 22 3.7 D07 Corticoides tópicos 21 3.6 N07 Otros medicamentos para el SNC 21 3.6 M01 Antiinflamatorios y antirreumáticos 15 2.5 A07 Antidiarreicos, antiinfecciosos y
antiinflamatorios intestinales 14 2.4
A01 Estomatológicos 13 2.2 D06 Antiinfecciosos tópicos 12 2.0 C05 Antihemorroidales, antivaricosos 9 1.5 A11 Vitaminas 7 1.2 A02 Antiácidos, antiflatulentos, antiulcerosos 6 1.0 D11 Otros medicamentos dermatológicos 5 0.8 N05 Psicolépticos 5 0.8 A04 Antieméticos y estimulantes de la motilidad intestinal 4 0.7 D01 Antimicóticos dermatológicos 4 0.7 R06 Antihistamínicos vía sistémica 4 0.7 A09 Digestivos incluidos enzimas 3 0.5 A15 Estimulantes del apetito 3 0.5 G03 Hormonas sexuales y estimulantes genitales 3 0.5 G04 Medicamentos urológicos 3 0.5 P01 Antiparasitarios 3 0.5 T Homeopatía 3 0.5 A13 Tónicos y reconstituyentes 2 0.3 D02 Emolientes y protectores dermatológicos 2 0.3 D10 Medicamentos contra acné 2 0.3 N01 Anestésicos 2 0.3 Z Cosméticos 2 0.3 A12 Suplementos minerales, excluido hierro 1 0.2 G02 Otros productos ginecológicos 1 0.2 R03 Antiasmáticos 1 0.2 V07 Todos los demás productos 1 0.2 X Plantas medicinales 1 0.2 TOTAL 509 86,3* *No existe indicación farmacéutica: 81 (13,7%)
RESULTADOS
115
TABLA 24. - Distribución de los grupos terapéuticos pertenecientes al aparato respiratorio. APARATO RESPIRATORIO n % R05 Antigripales y antitusígenos 112 19.0 R01 Descongestionantes y antiinfecciosos nasales 48 8.1 R02 Descongestionantes y antiinfecciosos faríngeos 25 4.2 R06 Antihistamínicos vía sistémica 4 0.7 R03 Antiasmáticos 1 0.2 6.5.2. Precio de los medicamentos indicados o recomendados
El número total de medicamentos indicados por el farmacéutico fue de 590
en todo el período del estudio. El precio de los medicamentos fluctuó entre
un valor mínimo de160 Ptas. hasta 5532 Ptas. El valor medio del precio de
todos los medicamentos indicados fue de 671,41 Ptas.
6.6. Medidas no farmacológicas aconsejadas
6.6.1. Distribución de frecuencias de las medidas no farmacológicas
recomendadas.
Siempre que se consideró necesario en cualquier consulta, se procuró
recomendar realizar medidas no farmacológicas. En este trabajo, tal y como
se indicó en el apartado de Materiales y Métodos, sólo se estudiarán
aquellas medidas no farmacológicas que fueron recogidas por escrito en el
informe de indicación farmacéutica. Las medidas no farmacológicas se han
agrupado en cinco tipos, a saber: medidas no farmacológicas sobre
medicación, medidas dietéticas, medidas higiénicas, derivación al médico y
varios (ver Tabla 25).
Del total de medidas no farmacológicas que se recomendaron, el 39,34 %
correspondieron con medidas dietéticas, seguidas de las derivaciones al
RESULTADOS
116
médico con un 35,22% y de las medidas no farmacológicas sobre
medicación con un 16,52%.
En la Tabla 26 se reflejan las diferentes recomendaciones dentro de los
cinco tipos globales.
TABLA 25. - Distribución de las frecuencias correspondientes a las medidas no farmacológicas aconsejadas FRECUENCIA DE LAS MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
n (%)
Medidas dietéticas 181 (39,34) Derivación al médico 162 (35,22) Medidas no farmacológicas sobre medicación 76 (16,52) Medidas higiénicas 30 (6,52) Medidas no farmacológicas varias 11 (2,39) TOTAL 460 (100) Dentro de las medidas dietéticas recomendadas, la mayoría correspondió
con la recomendación de “tomar muchos líquidos” (Tabla 26) con un 27,4%
con respecto al total de las recomendaciones. El resto de las
recomendaciones dentro de este grupo no alcanzan una mínima proporción.
El siguiente grupo de recomendaciones con mayor frecuencia fueron las
derivaciones. Y dentro de éstas, la derivación condicionada (14,6%) fue la
mayoritaria. Es necesario comentar que en el informe de indicación
farmacéutica aparece un apartado que invita al paciente, siempre que no
consiga una mejoría en un tiempo prudencial, a consultar a su médico. El
tipo de derivación condicionada que se comenta se refiere más bien a esas
situaciones en las que el farmacéutico específicamente asesora al paciente
para que si se dan determinados signos o síntomas, vaya a la consulta del
médico. La derivación directa con prescripción aparece con un 10,7% del
total de recomendaciones, es decir, se invita al paciente a acudir a su
RESULTADOS
117
médico, pero se le aconseja mientras tanto una medicación. Y en un 10% se
deriva al paciente a su médico y no se le indica ningún tipo de tratamiento.
Más adelante se realizará un estudio sobre las derivaciones.
Las medidas no farmacológicas sobre medicación se refieren a todas
aquellas recomendaciones relacionadas de alguna manera con los
medicamentos (ver Tabla 26). Este grupo supuso un 16,52% del total de las
recomendaciones. La mayoritaria se refiere a aconsejar o desaconsejar la
toma de un determinado medicamento (6,7%). Sigue la recomendación de
“interrumpir una medicación” con un 4,3%. En este último caso, el paciente
está tomando un medicamento y explícitamente se le aconseja que deje de
tomarlo a diferencia del primer apartado en el que el paciente no toma
todavía dicho medicamento.
El resto de las medidas no farmacológicas que se encuentran englobadas
dentro de los grupos “medidas higiénicas” y “medidas no farmacológicas
varias” han tenido una frecuencia muy escasa (ver Tabla 26).
5.5.2. Medidas no farmacológicas: derivaciones.
Tal y como se ha definido y comentado anteriormente se han dividido las
derivaciones en tres tipos: derivaciones condicionadas, derivaciones
directas con prescripción, derivaciones directas sin prescripción.
RESULTADOS
118
TABLA 26.- Distribución de las frecuencias de las recomendaciones no farmacológicas
* El valor de “n” se corresponde con el número de veces que se ha producido dicha recomendación. En la siguiente columna, se refleja el porcentaje de dicha recomendación dentro de su grupo y finalmente la columna titulada % total, refleja la frecuencia de dicha recomendación con respecto al total de las recomendaciones, es decir, 460.
MEDIDAS DIETÉTICAS n* % % total 21. – Tomar muchos líquidos 126 69.6 27,4 22. – No tomar alcohol 27 14.9 5,9 24. – Tomar fibra 16 8,8 3,5 25. – Dieta astringente 12 6,7 3,5 26. – Asesoramiento dietas 2 1,1 0,4 TOTAL 181 100 37,2 DERIVACIÓN AL MÉDICO n % % total 43. – Derivación condicionada 67 41,4 14,6 41. – Derivación directa con prescripción 49 30,2 10,7 42. – Derivación directa sin prescripción 46 28,4 10 TOTAL 162 100 35,22 MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS SOBRE MEDICACIÓN
n % % total
15. - Se aconseja o desaconseja la toma de un determinado medicamento
31 40,8 6,7
11. – Interrumpir una medicación 20 26,3 4,3 13. – Seguir con la medicación que está tomando 18 23,7 3,9 16. - Se desaconseja la medicación que pidió 3 3,9 0,7 14. – No se prescribe nada ni se deriva al médico 2 2,6 0,4 17. – Tragar los comprimidos sin masticar 2 2,6 0,4 TOTAL 76 100 16,52 MEDIDAS HIGIÉNICAS n % % total 31. – Baños de asiento con agua tibia 10 33,3 2,2 36. – Aplicar calor 9 30 1,9 32. – Limpieza de la zona a tratar 5 16,7 1,1 35. – Aplicación de un antiséptico 3 10 0,7 34. – Hacer vahos 2 6,7 0,4 33. – Hacer enjuagues 1 3,3 0,2 TOTAL 30 100 6,52 MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS VARIAS n % % total 51. – No conducir 6 54,5 1,3 57. – No fumar 3 27,3 0,7 58. – Fotoprotección 2 18,2 0,4 TOTAL 11 100 2,39
RESULTADOS
119
6.6.2.1. Derivaciones condicionadas
Las derivaciones condicionadas representan un 14,6% del total de las
medidas no farmacológicas (Tabla 26). En la Tabla 27 se pueden observar
los problemas de salud que fueron objeto de derivación condicionada. En la
parte primera de la Tabla aparecen todos los tipos de problemas, mientras
que en la parte final aparece el porcentaje por grupos de problemas según la
clasificación de los nueve tipos.
Se puede observar que los problemas del tracto respiratorio son los
mayoritarios con un 56,47%, seguidos del tracto gastrointestinal con un
12,94%. Los problemas oculares ocupan el tercer lugar con un 9,41%. En el
resto de problemas la frecuencia disminuye. Precisamente los problemas de
tos seca, congestión nasal, dolor de garganta, congestión ocular y tos
productiva, son los problemas de salud que mayormente se derivan de una
manera condicionada.
6.6.2.2. Derivaciones directas con indicación
Este tipo de derivaciones representó el 10,7% de todas las medidas no
farmacológicas. La distribución de las frecuencias de los problemas de
salud que fueron objeto de derivación directa con prescripción o indicación
aparece en la Tabla 28. En este caso, son los problemas de salud englobados
dentro de los dolores los que son mayoritarios con un 40,35%.
Seguidamente se encuentran los problemas del tracto respiratorio (21,05%)
y los de la mucosa oral (15,78%). El dolor de muelas (32,7%) y los
flemones (12,7%) son los problemas de salud que, aunque se indica
RESULTADOS
120
tratamiento, se asesora al paciente para que vaya al médico, en este caso al
dentista. Le siguen la tos seca (7,2%) y las cefaleas (5,4%).
6.6.2.3. Derivaciones directas sin indicación.
Representaron el 10% de todas las medidas no farmacológicas. En este caso
son los problemas relacionados con la piel (29,62%), los que son objeto
mayoritariamente de derivación directa sin indicar ningún tratamiento (ver
Tabla 29). Posteriormente le siguen los problemas del tracto respiratorio
(20,37%), problemas oculares (11,11%) y los dolores (11,11%).
RESULTADOS
121
Tabla. - 27 Distribución de las frecuencias de los problemas de salud que fueron objeto de derivación condicionada. La primera columna corresponde al número de problemas de salud consultados dentro de cada tipo. La segunda columna indica, el número de dichos problemas de salud que se han derivado condicionalmente y en la tercera columna aparece el porcentaje de cada tipo de problema de salud que es derivado condicionalmente con respecto al total de dicho problema de salud consultado.
PROBLEMA DE SALUD Nº de problemas consultados
Derivaciones (n)
% Derivación
Conjuntivitis no bacteriana 1 1 100 Ardor, dolor de estómago 4 3 75 Afonía 9 3 33,33 Dolor de oídos 6 2 33,33 Lombrices 3 1 33,33 Picor vaginal 3 1 33,33 Flemas abundantes 3 1 33,33 Congestión ocular 17 5 29,41 Dificultad respiratoria 7 2 28,57 Rinorrea 11 3 27,27 Diarrea 12 3 25 Estornudos 12 3 25 Úlceras bucales, llagas 13 3 23,07 Tos seca 69 15 21,73 Contusión 5 1 20 Cistitis 5 1 20 Hemorroides 12 2 16,66 Orzuelo 6 1 16,66 Eccema 13 2 15,38 Dolor de garganta 40 6 15 Picor en la piel 7 1 14,28 Tos productiva 39 5 12,82 Dolor artrósico 8 1 12,5 Cefaleas 25 3 12 Fiebre 17 2 11,76 Congestión nasal 96 9 9,37 Estreñimiento 25 2 8 RAM o efectos secundarios 15 1 6,66 TOTAL 515 85
GRUPOS DE PROBLEMAS DE SALUD
Nº de problemas consultados
Derivaciones n (%)*
% Derivación
Tracto gastrointestinal 66 11 (13) 16,66 Tracto respiratorio 305 48 (56,5) 15,73 Problemas oculares 51 8 (9,4) 15,68 Problemas genitourinarios 13 2 (2,3) 15,38 Dolores 76 7 (8,2) 9,21 Mucosa oral 50 3 (3,5) 6 Problemas de la piel 65 3 (3,5) 4,61 Varios 68 3 (3,5) 4,41 Sistema nervioso 24 0 0 TOTAL 718 85 (100) * Porcentaje con respecto al total de problemas de salud derivados condicionalmente
RESULTADOS
122
Tabla. - 28 Distribución de las frecuencias de problemas de salud que fueron objeto de derivación directa con indicación. La primera columna corresponde al número de problemas de salud consultados dentro de cada tipo. La segunda columna indica, el número de dichos problemas de salud que se han derivado con indicación y en la tercera columna aparece el porcentaje de cada tipo de problema de salud que es derivado con indicación con respecto al total de dicho problema de salud consultado.
PROBLEMA DE SALUD Nº de problemas consultados
Derivaciones (n)
% Derivación
Encías inflamadas 1 1 100 Dolor de muelas 25 18 72 Flemón 14 7 50 Herpes 3 1 33,33 Quemaduras 3 1 33,33 Pie de atleta 3 1 33,33 Flemas abundantes 3 1 33,33 Dificultad respiratoria 7 2 28,57 Conjuntivitis alérgica 4 1 25 Náuseas, vómitos 4 1 25 Otros 4 1 25 Contusión 5 1 20 Dolor de oídos 6 1 16,66 Conjuntivitis bacteriana 16 2 12,5 Herpes labial 8 1 12,5 Cefaleas 25 3 12 Diarrea 12 1 8,33 Eccema 13 1 7,69 RAM o efectos secundarios 15 1 6,66 Congestión ocular 17 1 5,88 Tos seca 69 4 5,79 Tos productiva 39 2 5,12 Estreñimiento 25 1 4 Dolor de garganta 40 1 2,5 Congestión nasal 96 2 2,08 TOTAL 457 57
GRUPOS DE PROBLEMAS DE SALUD
Nº de problemas consultados
Derivaciones n (%)*
% Derivación
Dolores 76 23 (40,35) 30,26 Mucosa oral 59 9 (15,78) 18 Problemas oculares 51 5 (8,77) 9,8 Problemas de la piel 65 4 (7,01) 6,15 Tracto gastrointestinal 66 3 (5,26) 4,54 Tracto respiratorio 305 12 (21,05) 3,93 Varios 68 1 (1,75) 1,47 TOTAL 690 57 (100) * Porcentaje con respecto al total de problemas de salud derivados con indicación
RESULTADOS
123
Tabla. – 29. Distribución de frecuencias de problemas de salud consultados que fueron objeto de derivación directa sin indicación.
PROBLEMA DE SALUD Nº de problemas consultados
Derivaciones (n)
% Derivación
Cuerpo extraño 2 2 100 Otros problemas mucosa oral 1 1 100 Psoriasis 1 1 100 Rash cutáneo 5 4 80 Otros problemas oculares 4 3 75 Acné 4 3 75 Dificultad respiratoria 7 4 57,14 Otros dolores 2 1 50 Sinusitis 2 1 50 Otros problemas de la piel 2 1 50 Dolor de oídos 6 2 33,33 Herpes 3 1 33,33 Candidiasis oral 3 1 33,33 Picor vaginal 3 1 33,33 Verrugas 3 1 33,33 Picor en la piel 7 2 28,57 Dolor artrósico 8 2 25 Grano en la piel 4 1 25 Náuseas, vómitos 4 1 25 Cinetosis 4 1 25 Secreción lechosa vaginal 5 1 20 Eccema 13 2 15,38 Sedantes o hipnóticos 7 1 14,28 RAM o efectos secundarios 15 2 13,33 Herpes labial 8 1 12,5 Utilización de un medicamento 8 1 12,5 Hemorroides 12 1 8,33 Úlceras bucales, llagas 13 1 7,69 Conjuntivitis bacteriana 16 1 6,25 Fiebre 17 1 5,88 Dolor de garganta 40 2 5 Tos seca 69 3 4,34 Dolor de espalda 25 1 4 Tos productiva 39 1 2,56 Congestión nasal 96 1 1,04 TOTAL 458 54
GRUPOS DE PROBLEMAS
DE SALUD Nº de problemas
consultados Derivaciones
n (%)* % Derivación
Problemas de la piel 65 16 (29,6) 24,61 Problemas genitourinarios 13 2 (3,7) 15,38 Problemas oculares 51 6 (11,2) 11,76 Sistema nervioso 24 2 (3,7) 8,33 Mucosa oral 50 4 (7,4) 8 Dolores 76 6 (11,2) 7,89 Varios 68 5 (9,2) 7,35 Tracto respiratorio 305 11 (20,3) 3,60 Tracto gastrointestinal 66 2 (3,7) 3,03 TOTAL 718 54 (100)
* Porcentaje con respecto al total de problemas de salud derivados con indicación
RESULTADOS
124
6.7. Programa de deshabituación tabáquica
Sólo se han recogido los pacientes que se incorporaron y terminaron el
programa durante el año 1997. Se consideró que los pacientes terminaban el
programa cuando permanecían sin fumar durante un año, volvían a fumar
antes del año o bien no siguieron con el programa.
El número total de pacientes participantes fue de 21. La edad media de los
pacientes fue de 41,6 ±10,13, siendo el 61,9% mujeres y el 38,1% hombres.
La media de años que llevaban los pacientes fumando fue de 23,4, siendo la
mediana 23 (ver Tabla 30). El número de cigarrillos que fumaban al día era
de 26,9 de media, siendo el número de cigarrillos mínimo de 15 y el
máximo de 40. La media de intentos para dejar de fumar fue de 2,2;
existían pacientes que nunca lo habían intentado y otros que lo habían
intentado unas 10 veces.
TABLA 30 - Datos del consumo de tabaco en los pacientes participantes en el programa de deshabituación Media SD CI 95% Mediana Edad pacientes 41,6 10,13 37,0-46,2 41 Años fumando 23,4 10,1 18,8-28,1 23 Nº cigarrillos 26,9 9,5 22,5-31,2 25 Test de Fägerstrom 6,2 2,1 5,2-7,2 6 Nº de intentos de abandono de fumar 2,2 2,7 0,9-3,4 1 El número de abandonos a lo largo del período del estudio fue de 2 (9,5%)
que no se supo si seguían o no fumando, con lo que se consideraron como
que habían vuelto a fumar.
RESULTADOS
125
A la mayoría de los pacientes se les indicó tratamiento a base de sustitutos
de nicotina. 15 pacientes (71,4%) utilizaron parches de nicotina, 5 (23,8%)
chicles y un paciente (4,8%) utilizó ambos medicamentos.
El 57,1% de los pacientes no cumplió correctamente el tratamiento
propuesto, mientras que un 42,9% si lo cumplió (se considera buen
cumplimiento cuando el paciente utiliza el tratamiento propuesto al menos
dos meses).
Los resultados obtenidos se reflejan en la Tabla 31. Se puede observar que
el 33,3% de los pacientes que entraron en el programa permanecen sin
fumar al año. Este valor coincide con el índice de los seis meses. La
comprobación de la veracidad de la autodeclaración del paciente, se
realizaba con el coxímetro (ver Materiales y Métodos). Sin embargo, el
valor al año no se realizaba medición con el coxímetro y sólo se reflejaba la
autodeclaración del paciente.
TABLA 31 – Distribución por períodos del éxito o fracaso de la deshabituación al tabaco.
1º mes 3 mes 6º mes 1 año n (%) n (%) n (%) n (%)
No fuma 12 (57,1) 9 (42,9) 7 (33,3) 7 (33,3) Fuma 9 (42,9) 12 (57,1) 14 (66,7) 14 (66,7) Total 21 (100) 21 (100) 21 (100) 21 (100)
RESULTADOS
126
6.8. Evaluación de la consulta de indicación farmacéutica
Durante el año 1997 se intentó evaluar de alguna manera los resultados de
nuestras indicaciones. Para ello, tal y como se ha descrito en Materiales y
Métodos, se diseñó una encuesta para dar al paciente y que éste de una
manera anónima y personal contestara las preguntas.
Se evaluaron las consultas del año 1997 excepto los meses de enero y
febrero, que por falta de la autorización del franqueo en destino por parte
de Correos no se pudo realizar. En total fueron evaluadas 199 consultas. La
encuesta se dio en mano en 173 consultas (86,9%), ya que en 26 consultas
(13,06%), el paciente o su representante se negó a aceptarla.
Aunque todas las encuestas podían enviarse por correo ordinario sin coste
alguno para el paciente o su representante, podemos observar en la Tabla
32 que la respuesta a través del correo fue mínima (1,7%). El mayor
porcentaje lo consigue el propio farmacéutico realizando la encuesta al
paciente o representante algún tiempo prudencial (5-10 días) después de la
consulta (24,3%).
TABLA 32 – Distribución de los sistemas de recogida de las encuestas de evaluación de las consultas de indicación.
Devolución encuesta n % No se devuelven 111 64,2
El farmacéutico realiza la encuesta 42 24,3
El paciente lo trae en persona 17 9,8
A través del correo (franqueo en destino) 3 1,7
TOTAL 173 100
RESULTADOS
127
En 17 casos (9,8%) es el propio paciente o su representante el que trae la
encuesta rellenada a la farmacia.
Por lo tanto, el número de respuestas es de 62, lo que viene a representar
un 35,8%. Si tenemos en cuenta el total de consultas a evaluar (199),
representa un 31,15% de respuestas.
En esta encuesta se intentó evaluar cuántos días tardaron en desaparecer los
síntomas por los que el paciente o representante consultó al farmacéutico, si
se produjeron efectos secundarios o si finalmente tuvo que ir el paciente al
médico.
En un 33,8% de las encuestas recibidas, los pacientes o sus representantes
no contestan a la pregunta de cuánto tiempo han tardado en desaparecer los
síntomas por los que consultó. En el 45,1 los síntomas desaparecen antes de
los 7 días. Existe un 6,5% que no alivian o desaparecen los síntomas del
problema de salud que consultaron.
Del total de respuestas recogidas (62), cinco (8,1%) responden que se
produjeron algunos efectos secundarios. Y seis pacientes (9,7%) declaran
que tuvieron que ir finalmente al médico para consultarle por el mismo
problema de salud.
6.9. Creación de un video de Consulta de Indicación
Farmacéutica
Una vez establecida una metodología para llevar a cabo la Consulta de
Indicación, se hizo necesario plasmar ésta en un sistema más didáctico para
llevar a cabo las enseñanzas a los estudiantes de farmacia y a los
RESULTADOS
128
profesionales en ejercicio. De ahí surgió el vídeo titulado “Comunicación
en Farmacia” (anexo a esta Tesis Doctoral), donde de una manera muy
directa se enseña una consulta tipo y posteriormente se van explicando cada
una de las partes.
Se ha utilizado en sucesivos cursos académicos , en la Facultad de Farmacia
de Alcalá de Henares, en la asignatura optativa “Sistemas de Información y
Práctica Farmacéutica”.
129
7. DISCUSIÓN
DISCUSIÓN
130
7.1. Limitaciones del estudio
El presente trabajo contiene diversas limitaciones que es necesario
considerar. En primer lugar, las consultas que se han expuesto a lo largo de
todo el estudio, son las que ha realizado el propio doctorando y no se
corresponden con el total de las consultas que han existido a lo largo de
todo el período en la farmacia que son muy superiores. Esto podría
considerarse un sesgo de selección de problemas de salud eligiendo el
propio farmacéutico las consultas más adecuadas. Sin embargo, en el año
1997, el número de consultas de indicación farmacéutica totales fue de 515,
mientras que el doctorando intervino en 293, es decir, atendió el 56,89% del
total de consultas. Por otro lado, la intervención del doctorando en las
diferentes consultas fue siempre de manera aleatoria, dependiendo de su
presencia en la farmacia y/o de su disponibilidad en ese momento. Durante
el período de estudio (1996-1997), el doctorando procuró implicarse en
todas las consultas.
Otra limitación del estudio corresponde con el tipo de problemas de salud
que se consultan en nuestra farmacia. Ésta se encuentra situada cerca de un
Centro de Salud, con lo que la disponibilidad del médico de cabecera hace
que los pacientes prefieran consultar el problema primero a su médico. En
este hecho pueden influir diversos factores: mayor conocimiento del
médico, coste más barato de los medicamentos, etc. (Hassell y cols, 1999).
Por lo tanto, la situación geográfica de la farmacia puede influir en gran
medida en los resultados obtenidos.
DISCUSIÓN
131
Sin embargo, hay que decir que el objetivo de esta tesis no ha sido realizar
un estudio cuantitativo sobre los problemas de salud consultados al
farmacéutico. Al contrario, nuestro objetivo era poner a punto una
metodología para desarrollar un Informe de Consulta de Indicación
Farmacéutica con garantías de profesionalidad y seguridad para los
pacientes. Queremos que además sirva de base para desarrollar, junto con
otras farmacias, futuros trabajos de investigación que definan más
claramente la consulta de indicación farmacéutica.
7.2. Proceso de Consulta de Indicación Farmacéutica
Las organizaciones de consumidores de diversos países (Consumers’
Association 1991, Organización de Consumidores y Usuarios, 1993) han
criticado en diversas ocasiones al farmacéutico por la manera de responder
a las demandas de los pacientes. Entre los puntos criticados podríamos
citar:
• El farmacéutico no indaga en el problema de salud que le plantean los
pacientes. Es decir, no pregunta por los síntomas que padece el
paciente.
Teniendo en cuenta estas críticas, diversos autores desarrollaron
diversas reglas nemotécnicas para explorar correcta y completamente
los diferentes aspectos que cualquier farmacéutico comunitario debería
realizar. Entre ellos podríamos citar:
DISCUSIÓN
132
- WWHAM (Cantrill y cols, 1997)
W: “Who is the patient?” (Quién es el paciente?)
W: “What are the symptoms?” (Cuáles son los síntomas?)
H: “How long have the symptoms been present?” (Cuánto tiempo lleva con
los síntomas?)
A: “Action taken” (Acciones llevadas a cabo hasta ese momento)
M: “Medication being taken?” (Medicamentos que se encuentra tomando?)
- SIT DOWN SIR (Edward y Stillman, 1995)
S: “Site or location” (Lugar o zona donde se localiza el síntoma)
I: “Intensity or severity” (Intensidad o severidad del síntoma)
T: “Type or nature” (Descripción del síntoma)
D: “Duration” (Duración del síntoma)
O: “Onset” (Comienzo del síntoma)
W: “With other symptoms, accompanying symptoms” (Otros síntomas)
N: “Annoyed or aggravated by” (Factores que agravan los síntomas)
S: “Spread or radiation” (Extensión del síntoma)
I: “Incidence or frecuency pattern” (Va y viene el síntoma?)
R: “Relieved by” (Factores que mejoran el síntoma)
- ENCORE (Li Wan Po, 1992b)
E: “Explore” (Explorar síntomas)
N: “No medication option” (Recordar que los medicamentos muchas veces
no son necesarios)
DISCUSIÓN
133
C: “Care” (Tener en cuenta a pacientes geriátricos, niños, embarazadas,
lactantes, etc.)
O: “Observe” (Tener en cuenta otros síntomas, severidad de los síntomas,
síntomas de alarma)
R: “Refer” (Derivación al médico: casos potencialmente serios, síntomas
persistentes, etc.)
E: “Explain” (Explicar al paciente el por qué de las recomendaciones que
se le hacen)
- Boyce y Herrier, 1991
a. “Location” (¿Dónde se encuentra el síntoma?)
b. “Quality” (¿Cómo es el síntoma?)
c. “Quantity” (¿Cómo es de severo el síntoma?)
d. “Timing” (¿Cuánto tiempo o cada cuándo se presenta el síntoma?)
e. “Setting” (¿Cómo comenzó?)
f. “Modifying Factors” (¿Qué le hace mejorar, empeorar?)
g. “Associated Symptoms” (¿Qué otros síntomas presenta?)
- AMETHOD (Collett y cols, 1992)
A: “Age at risk” (Identificación del paciente: sexo, edad)
M: “Medical cause” (El problema de salud podría ser conocido por el
paciente)
E: “Extra medicines” (Medicamentos que esté tomando el paciente: de
prescripción u OTC)
T: “Timing” (¿Cuándo comienzan los síntomas?)
H: “History” (Es la primera vez, o ya le ha ocurrido antes?)
DISCUSIÓN
134
O: “Other symptoms” (¿Existen otros síntomas?)
D: “Danger signals” (Síntomas de alarma, derivación al médico)
- CUENTAMELO (Zardaín y Llavona 1994)
C: Comienzo: “¿Cómo empezó el síntoma-signo?. Puede orientar hacia la
causa”
U: Ubicación: “Dónde? Localización del trastorno
E: Extensión: “Irradiación o extensión del trastorno”
N: Novedad: “¿Es la primera vez que sucede o le repite”
T: Tiempo: “¿Desde cuándo? Duración del problema.
A: Alivio-Agravamiento: “¿Con qué medidas o en qué condiciones mejora
o empeora el problema?”
M: Medicamentos: “¿Qué productos ha usado para tratarlo?”
E: Entender: “Entender al paciente. No siempre es fácil. Considerar el
lenguaje verbal y no verbal”.
L: Leve: “Gravedad percibida según la experiencia previa del paciente: “Me
duele como nunca” o bien “Es una pequeña molestia””.
O: Otros: “Otras enfermedades, otros tratamientos, otros síntomas
asociados”.
A partir de todos estos trabajos, se desarrolló un proceso con diversas
preguntas que abarcaran todos los puntos que se consideró fundamental
explorar en cualquier consulta de indicación farmacéutica. Para acordarse
de todos los puntos se ideó una palabra mnemotécnica, cuyas sílabas
indicaran cada uno de los apartados: PASITAMAE.
DISCUSIÓN
135
El significado de cada sílaba ha sido extensamente desarrollado en el
apartado 5.1. “Proceso de Consulta Farmacéutica” de Materiales y
Métodos y se explica también en el video didáctico desarrollado.
En el trabajo de Krska y Kennedy (1996), ya se concluía que las consultas
en donde la entrevista era pobre se relacionaban con un mal consejo. El
mismo autor anterior, pero en 1994, observó que existían correlaciones
estadísticamente significativas entre una mala entrevista y un consejo
inadecuado. Entre las preguntas que más se olvidan se encuentran las
correspondientes a otros medicamentos que está tomando el paciente y otras
enfermedades que padecen. Pauley y cols (1995), estudiaron el proceso de
preguntas al paciente de una manera más exhaustiva haciendo hincapié
también en la realización de algunas exploraciones físicas al paciente por
parte del farmacéutico.
En algunos estudios se han realizado auditorías a los farmacéuticos
(Lamsan, 1998) sobre sus actuaciones en las consultas de indicación
farmacéutica. Señala este autor que en un 33,2% no se realiza una
evaluación apropiada del paciente antes de hacer las recomendaciones.
Estudiando específicamente dos problemas de salud: indigestión y
congestión nasal, Garnet y cols (1988) evaluaron las preguntas que se
realizaban a los pacientes. El número de preguntas en indigestión fue 3,5
con un rango de 0 a 10. En congestión nasal el número de preguntas fue 2 y
con un rango de 0 a 6. Los farmacéuticos que preguntaron por otros
medicamentos que tomaba el paciente recomendaron un 47% de productos
inadecuados y los farmacéuticos que no preguntaron si tomaban otros
Antonio Barbero
Tenemos que introducir la página correspondiente cuando esté terminado definitivamente.
DISCUSIÓN
136
medicamentos, recomendaron productos inadecuados en un 89,4%. Estas
diferencias fueron estadísticamente significativas.
Duong y cols (1997) en las consultas que tiene la farmacia sobre diarrea,
estudia las preguntas que realizan a los pacientes sobre dicho problema de
salud. Así, los porcentajes de preguntas realizadas son: cómo son las heces
(58,6%), qué medicamentos toman (3,4%), edad del niño (58,6%) y
frecuencia de las deposiciones (44,8%). Es llamativo el hecho de que en un
10,3% no se realiza ningún tipo de preguntas. Se observa que en este
trabajo también la pregunta de otros medicamentos que toma el paciente
obtiene un porcentaje muy bajo.
Las asociaciones de consumidores también citan datos que indican que los
farmacéuticos preguntan poco y en una gran proporción de las farmacias
visitadas, no se realizó ninguna pregunta (Organización de Consumidores y
Usuarios, 1993; Organización de Consumidores y Usuarios, 1997).
• “Poca privacidad”.
Para preservar la intimidad, la mayoría de las consultas de indicación
farmacéutica que se describen en esta tesis han tenido lugar en una zona
apartada de la zona de dispensación (Hassell y cols 1999), que exigen ya
todas las leyes de Ordenación Farmacéutica de las Comunidades
Autonómicas (Andrés Jacome e Iñesta, 1999).
• “El farmacéutico deriva muy poco al médico”.
En el presente trabajo, también se han cuantificado las derivaciones al
médico que han tenido lugar en las consultas. Se describirá con más detalle
en un apartado posterior. A lo largo de este trabajo se ha podido constatar
DISCUSIÓN
137
que el Informe de Consulta de Indicación farmacéutica puede ser un buen
instrumento para convertirse en puente de unión entre el farmacéutico y el
médico, en los casos en que el farmacéutico decida derivar al paciente al
médico y también en los casos en que el propio paciente consulte el mismo
problema al médico. En los pocos trabajos realizados en el ámbito
internacional, han tenido muy buena aceptación estas iniciativas
(Blenkinsopp y cols , 1991). En la tesis no se ha evaluado este hecho, que
puede ser objeto de futuros trabajos de investigación.
• “El farmacéutico no enseña cómo utilizar correctamente los
medicamentos que indica o recomienda.”
La elaboración del Informe tuvo como uno de los principales objetivos que
sirviera no sólo para que el farmacéutico asumiera su responsabilidad, sino
que también sirviera como nexo de comunicación entre el farmacéutico y el
paciente. En algunos trabajos (Berg y cols, 1993) se ha puesto de manifiesto
que el paciente retiene mayor información, cuando ésta se da tanto oral
como escrita. El Informe de Consulta de Indicación farmacéutica, sirve no
sólo para escribir el nombre del medicamento indicado, sino también la
dosis, pauta, forma de administración, consejo higiénico-dietéticos y
cualquier otra información que el farmacéutico crea oportuno.
En la bibliografía consultada, se ha comprobado que los pacientes retienen
muy poca información (Willinson y Muzzin, 1995). Normalmente la
información que más recuerdan es aquella relacionada con la manera de
tomar el medicamento, la dosis, etc. (Evans y cols, 1997), en detrimento de
DISCUSIÓN
138
la información del tipo: cómo actúa el medicamento, nombre de éste, etc.
Esta última información no es relevante para el paciente.
7.3. Proporción de la Consulta de Indicación con respecto al total
de la dispensación
En la farmacia donde se ha realizado este trabajo, el número de consultas de
indicación farmacéutica es muy bajo, alrededor del 1% con respecto al total
de las dispensaciones. Ya se ha comentado el por qué de esta situación. En
la bibliografía consultada, el porcentaje de la consulta de indicación varía
mucho (desde un 5 % hasta un 30% aproximadamente) y depende de
muchos factores: población elegida, tipo de farmacias, tipo de problema de
salud escogido para el estudio, definiciones poco claras en cuanto a la
automedicación y consulta de indicación, etc. (Antonov y Isacson, 1998).
Cantrill y cols, 1996 encuentra que en un 10 % de la automedicación podría
estar influida por el médico y el farmacéutico (este autor no separa ambos
profesionales en su estudio). Puertas Aznárez y cols (1991) encuentran una
influencia del 28,1% para los resfriados y el Grupo de Trabajo DUP España
sólo encuentra un 0,5% de influencia del farmacéutico en mujeres
embarazadas.
Fidalgo y cols (1995) refieren que consultan al farmacéutico en un 24,3%
(IC 95%: 20,1%-28,4%). En un trabajo realizado sobre consultas relativas
al dolor, Aguiló Juanola y cols (1994) refiere que el farmacéutico tiene una
influencia del 21,2%, dato que se asemeja mucho al de Inesme, 1998, que
es del 18,5% en analgésicos para las cefaleas.
DISCUSIÓN
139
En la rinitis alérgica, la influencia del farmacéutico es del 33%, según
Grewar y MacDonald (1998).
Kilkenny y cols (1997) estudian los productos para problemas de la piel y
da como origen de la recomendación del farmacéutico un 39%.
En la Tabla 33 podemos observar y comparar los estudios sobre
automedicación que han diferenciado la influencia del farmacéutico en
dicha automedicación. Así, el “Drug Utilization Research Group” (1997),
detecta que la influencia del farmacéutico para el total de medicamentos
estudiados de automedicación, se situaba en el 10,2%. Gallegos Bayas y
cols (1992) refleja que la influencia del farmacéutico es del 10,4%.
Viñuales Loriente y cols (1992b), un 22,7%. Estos autores citan un trabajo
de Tobler y Abelin (1980) que señalan que del total de dispensaciones
(11.916) un 18,9%, correspondían a la consulta de indicación farmacéutica.
Concluyen estos autores (Viñuales Loriente y cols, 1992b) que entre un
20,9% y el 24,5% de los medicamentos dispensados sin receta médica en
las farmacias de Navarra son seleccionados por los farmacéuticos.
Baños y cols (1991) en un trabajo sobre automedicación en dolor
odontológico declaraban que el origen de la medicación por parte del
farmacéutico era del 9% en contraposición con personal no sanitario (18%)
y automedicación verdadera 73%.
Llavona y cols (1988) comentan que el farmacéutico tiene una influencia
del 9,1% del total de solicitudes de medicamentos sin receta, el médico del
34% y la automedicación en un 44,9%.
Moral Serrano y cols (1994) citan un 8,81%, la influencia del farmacéutico
140
Tabla. - 33 Procedencia de la automedicación según diversos estudios
Drug Utilization Research Group
1997
Gallegos Bayas y cols 1992
Viñuales Loriente y
cols 1992b
Llavona y cols 1988
Moral Serrano y
cols 1994
Urbano y cols.* 1994
Tejedor y cols. 1995
Flor y cols, 1991
Farmacéutico 10,2 10,4 22,7 9,1 8,81 2,8 17,25 11,4
Médico 41,9 36,1 43,3 34 38,64 53,2 43,13
Automedicación (criterio propio) 47,4 41,1 10,3 44,9 34,13
Consejo familiar 10,9 11,7 13,61 42,4
Publicidad 0,5 2,3 2,3 2,33
Amigos 6,5 2,5 1,4
* Pediatría
DISCUSIÓN
141
Podemos concluir que la cifra que más se repite de la influencia del
farmacéutico en la automedicación, se stuaría entre el 8 y el 10%.
7.4. Persona que realiza la consulta
Como ya se ha comentado en el apartado de Resultados, la mayoría de las veces
es el propio paciente el que viene a consultar (71,4%). Sin embargo, esto no
siempre es así, ya que en el presente trabajo un 28,8% es otra persona. En estos
casos, la mayoría de las veces es la madre la que viene a consultar. Esto es así,
ya que tradicionalmente la mujer ha sido ama de casa que cuidaba de la familia,
incluyendo los aspectos de la salud. En nuestro trabajo, el porcentaje de las
consultas en las que la madre viene en vez del paciente es bajo, un 11,6%,
comparándolo con otros trabajos publicados (Espejo, 1999) en los que un 57%
de las personas que consultan no son los propios pacientes. Este autor declara
que si no se tiene en cuenta el grupo de pediatría, cuyo interlocutor suele ser la
madre, el porcentaje baja hasta un 38,4%, siendo la madre la persona que con
mayor frecuencia viene a consultar.
Evans y cols (1997) indican que la persona que requiere la consulta de
indicación farmacéutica para ella misma es del 69,3%, mientras que para otra
persona era del 30,61%. Este autor no distingue cuál es la relación entre el
cliente (persona que viene a consultar para otra persona, que es el paciente) y el
propio paciente. En un trabajo sobre automedicación (Llavona y cols, 1988),
también se citan porcentajes altos de automedicación para personas diferentes al
que demanda. Así, en un 55,7% solicitan medicamentos para sí mismos,
mientras que un 32,4% es para alguien de la familia. Estas peticiones, según este
DISCUSIÓN
142
autor, tienen una distribución influenciada por el hábitat (medio urbano o rural)
y por el sexo del solicitante.
Evidentemente pueden existir diferencias entre la automedicación y las
consultas de indicación farmacéutica, pero es interesante observar que en rasgos
generales algunos datos pueden coincidir. Llavona y cols (1988) comentan que
las peticiones para uso propio aumentan en el medio urbano (61,8%) frente al
rural (43,7%). En cuanto al sexo, han encontrado que los hombres piden más
para sí mismos (66,7%) frente al 51,5% de las solicitudes de las mujeres con el
mismo fin.
Evans y cols (1997) encuentran que solamente un 19,38% de los pacientes que
piden consulta de indicación son hombres frente al 80,61% de las mujeres. En
este trabajo, la mujer representó el 62% y el hombre el 38%. Desgraciadamente
no sabemos si ésta es la proporción normal de la población que entra en la
farmacia del estudio a lo largo de esos años, ya que no se hizo ningún estudio
sobre dicho tema, punto importante a tener en cuenta para futuros estudios.
En la Tabla 3 del apartado de Resultados reflejábamos la distribución por edades
de quién era la persona que consultaba al farmacéutico. Evidentemente hasta los
12 años, la persona encargada de consultar es la madre. A partir de los 13 años,
ya es el propio paciente el que viene a la consulta. En el intervalo 13-30 años, la
madre sigue teniendo gran influencia con un 14,3% de todas las consultas. Sin
embargo en el intervalo de 31-50 años, lógicamente la madre disminuye (2,3%)
para dar paso al cónyuge femenino (8,6%). Se repite invariablemente el hecho
de que son las mujeres, cuando no es el propio paciente, la que toma la iniciativa
en los temas relativos a la salud. Esto tiene gran trascendencia en el hecho de
DISCUSIÓN
143
que cualquier desarrollo de programas de educación sanitaria, la mujer (madre y
cónyuge) deben ser la diana de todas las actuaciones si queremos que nuestras
intervenciones tengan mayor efectividad.
A partir de los 51 años, son los propios pacientes los que consultan, aunque bien
es verdad que el número de consultas en estos intervalos de edad disminuyen
considerablemente. Es curioso notar cómo son los familiares, normalmente los
que cuidan a estas personas mayores las que van aumentando paulatinamente su
participación en el cuidado, 10,9% en los pacientes de 51-65 años y el 28,2%
en los mayores de 65 años.
En la Tabla 5 se puede observar que la mayoría de las consultas pertenecen a
pacientes comprendidos entre los 13 y los 50 años. Esto es lógico si tenemos en
cuenta que los responsables de los pacientes menores de 12 años son conscientes
de que cualquier problema de salud deben consultarlo con el pediatra. En los
pacientes mayores de 51 años, las consultas disminuyen, siendo raro, ya que la
población mayoritaria de la farmacia donde se realizó esta tesis está formada por
pensionistas, lo que podría indicar que la mayoría de las consultas de indicación
farmacéutica tendrían que pertenecer a este colectivo. Sin embargo, es bien
sabido que esta población no dispone de muchos ingresos y por este hecho, los
medicamentos los pueden conseguir gratis acudiendo a la consulta de su médico
general.
En 1.997 Evans y cols, utilizando una clasificación por edades diferentes,
obtuvieron unos datos que indicaban que las consultas de los clientes
comprendidas entre 18 y 40 años fueron mayoritarias con un 42.85%. El resto de
los intervalos de edad iban en disminución siendo 41-60 años del 32.65% y
DISCUSIÓN
144
mayores de 60 un 24.48%. Aquí también se observa que la población anciana
consulta menos al farmacéutico. En Gran Bretaña también los ancianos
consiguen gratis los medicamentos.
Nuestra experiencia de estos años, teniendo en cuenta los errores cometidos,
muestran que existen tres preguntas fundamentales que hay que realizar siempre,
a saber:
- otras enfermedades que puedan padecer los pacientes;
- alergias o problemas que tengan a los medicamentos;
- medicamentos que ya esté tomando el paciente, tanto para el
problema de salud que consulta, como para otros.
Así, en 202 casos no se supo si padecían otras patologías, 185 casos no se
preguntó y en un 37.1 % no se sabía si tomaban otros medicamentos. Bien es
verdad, que en muchos casos no se fue consciente de la importancia de
preguntar. Ahora bien, en las consultas en que se decide derivar al paciente a
otro profesional y no se recomienda ningún tratamiento, se obvia realizar dichas
preguntas.
7.5. Problemas de salud consultados
La mayoría de los problemas de salud consultados se han referido al tracto
respiratorio con un 42,5% de todas las consultas (ver Tabla 9). La mayoría de
estos problemas los podríamos englobar dentro del resfriado. Esto coincide con
otros autores (ver Tabla 34). En dicha Tabla se han recogido los estudios que se
realizaron sobre la consulta de indicación farmacéutica. Se ha uniformizado la
clasificación de los diferentes problemas de salud, ya que cada autor ha utilizado
DISCUSIÓN
145
su propia clasificación. Internacionalmente, los médicos utilizan una
clasificación convencional (Comité Internacional de Clasificación de la Wonca,
1999), pero en su día se vio que no se podía aplicar a este estudio, ya que los
problemas de salud que consultan al farmacéutico no están tan bien definidos y
además, la clasificación de enfermedades de la WONCA, requiere un
diagnóstico certero que no es el cometido del farmacéutico. A pesar de estos
problemas de clasificación, los datos aquí presentados coinciden con los de otro
autor británico con una metodología parecida (Evans y cols, 1997). Así, en los
problemas del tracto respiratorio obtiene un porcentaje de consultas del 38%,
siendo este problema de salud el mayoritario. Este grupo de problemas de salud
también es el más importante para todos los autores. Smith (1993) obtiene un
porcentaje del 29,6, Goodbur (1991) el 28%, Viñuales. Loriente y cols (1992c)
el 43,4% y el presente estudio el 42,5%. En la Tabla 34 aparecen todos los
resultados de todos los trabajos encontrados sobre el tema.
Dentro de los problemas del tracto respiratorio, los mayoritarios corresponden a
congestión nasal (13,4%) y tos seca (9,6%) (ver Tabla 10). En realidad,
congestión nasal, tos seca, dolor de garganta, tos productiva, picor de garganta,
estornudos, rinorrea y afonía pueden ser considerados síntomas del resfriado y
podrían haberse englobado dentro de una única categoría. En este caso, el grupo
de resfriado tendría un porcentaje total de 40,7% de todas las consultas.
146
Tabla 34 Distribución de problemas de salud consultados en las farmacias según diversos trabajos publicados
GRUPOS DE PROBLEMAS DE SALUD
Smith 1993
Goodburn y cols 1991
Evans y cols 1997
Viñuales Loriente y cols. 1992b
Bissell 1997
Barbero (tesis)
Tracto respiratorio 29,6 28* 38,77 43,4 33,3 42,5
Piel 14,5 12 12,24 23,1 9,1
Tracto gastrointestinal 11,17 30 (1) 19,38 8,9 9,8 9,2
Dolor 5,3 6,12 16,5 10,6
Boca 3,35 7,14 6,8
Ojos 4,32 8,16 3,1 7,2
* Sólo tienen en cuenta tos y resfriado (1) Sólo trabaja con diarreas
DISCUSIÓN
147
El segundo grupo de problemas de salud consultados corresponde al de
“dolores” (Tabla 9). Dentro de este grupo, quedan englobados diferentes
tipos de dolores, algunos de los cuales tienen poca relación entre ellos
(véase Tabla 11). Es decir, que se ha clasificado juntos la dismenorrea con
las cefaleas y los dolores de muelas, cuando cada autor estudiado, clasifica
cada tipo de dolor en el grupo que le parece mejor. También, por otro lado,
algunos tipos de problemas que son dolores no se han clasificado en este
grupo: dolor de garganta, dolor de estómago. Se consideró desde el
principio que el dolor de garganta estaría mejor definido dentro del grupo
de problemas del tracto respiratorio, ya que es un síntoma típico del
resfriado. De igual manera, el dolor de estómago quedaría mejor definido
dentro del grupo de problemas del tracto gastrointestinal junto con el del
ardor de estómago, debido a que la mayoría de las veces se desarrollan
juntos. Por ello, en las ocasiones en que se presentaran pacientes con dolor
de estómago, pero no ardor, eran derivados directamente al médico. Estos
problemas de salud, como ya se ha indicado antes, son bastante comunes
también en otros autores.
El problema de salud mayoritario dentro del apartado de dolores
corresponde al “dolor de muelas” con un 3,5% del total de consultas. Este
problema de salud ha sido y es muy habitual en las farmacias,
especialmente en los servicios de guardia. El trabajo de Baños y cols (1990)
se desarrollaba en una consulta especializada de odontología que registraba
los pacientes que voluntariamente iban a dicha consulta. Baños y cols
declararon que la influencia del farmacéutico en la toma de analgésicos para
DISCUSIÓN
148
este tipo de dolor era del 9%. Sin embargo, es posible que este porcentaje
pueda ser bajo, ya que muchas personas que padecen este problema de
salud, en cuanto se les resuelve no van a la consulta del especialista, incluso
aunque se les haya derivado directamente (véase más adelante). Por lo
tanto, es previsible pensar que en el trabajo citado pudiera existir un sesgo
de selección de pacientes. Smith (1993) cita un porcentaje de consultas
sobre este problema de salud de 1,53% del total de consultas en farmacias
comunitarias británicas. Este valor se encuentra muy por debajo del nuestro
(3,5%). Estas diferencias entre Smith (1993) y nuestro trabajo se podrían
explicar por las diferencias existentes entre los sistemas sanitarios públicos,
ya que en el Reino Unido la odontología está cubierta por su sistema
sanitario y en España no. Las cefaleas se encuentran con el mismo
porcentaje (3,5%). Existen trabajos que indican que la influencia del
farmacéutico en la automedicación con respecto a este tipo de problema es
del 18,5% del total de la automedicación (Inesme 1996).
El resto de los problemas dentro de este grupo tienen poca incidencia.
El siguiente grupo de problemas de salud consultados al farmacéutico se
engloba dentro del apartado de varios (9,4%). El problema de salud
mayoritario es el que hemos denominado “deshabituación tabáquica” con
un 2,9% de consultas con respecto al total de problemas consultados (ver
Tabla 12). Más adelante se realizará en un apartado especial una discusión
más pormenorizada. Un problema de salud consultado perteneciente a este
de “varios” y que es interesante comentar es el de reacciones adversas
(RAM) a medicamentos. La proporción de estos problemas consultados con
DISCUSIÓN
149
respecto al total es del 2,1%. Nuestro estudio no fue explícitamente
diseñado para detectar este tipo de problemas. Esto quiere decir, que
seguramente la magnitud de este problema sea realmente mucho mayor.
Este es un asunto que requeriría un estudio específico para conocer la
verdadera magnitud de este problema sanitario.
Dentro de los trastornos del tracto gastrointestinal, el mayoritario es el
estreñimiento (3,5% con respecto al total de consultas) seguido del de
hemorroides y de diarreas (véase Tabla 13). El porcentaje total de este
grupo dentro del total de consultas es de 9,2%. Smith (1993) cita un
porcentaje más o menos parecido al nuestro con un 11,17%. Viñuales
Loriente y cols (1992c) también coincide con nuestro dato, una vez que
hemos agrupado todos los problemas referidos al tracto gastrointestinal
(8,9%), ya que este autor utilizó una clasificación particular para este tipo
de problemas. En un estudio que utilizó una clasificación muy parecida a la
nuestra, Evans y cols (1997) cita un porcentaje del 19%, cifra que se aleja
bastante de la nuestra y de los demás estudios. También Goodburn y cols
(1991) cita una cifra muy alta (30%), aunque este autor sólo estudió las
diarreas en su trabajo. Lo único que les une tanto a Evans y cols (1997)
como a Goodburn y cols (1991) es que ambos son británicos. Dentro del
grupo de problemas del tracto gastrointestinal, las hemorroides
constituyeron el 1,7% del total de las consultas realizadas al farmacéutico.
Este dato coincide plenamente con Viñuales Loriente y cols (1992c).
Según los trabajos revisados, los problemas de la piel son muy consultados
a los farmacéuticos. Sin embargo, en la farmacia donde se ha llevado a cabo
DISCUSIÓN
150
este trabajo, solamente en un 9,1% se realizaron consultas de este tipo. (Ver
Tabla 9). Se puede observar (Tabla 14) que ningún problema excede en más
del 2%. Es evidente que existe un problema de clasificación de las
diferentes entidades, ya que eccema, prurito, rash cutáneo, picaduras de
insecto, dermatitis capilar, podrían estar catalogados en el mismo grupo.
Esto último, junto con el número alto de problemas, hace que la
distribución se encuentre muy repartida no habiendo ningún problema o
problemas que destaquen. Otros autores (véase Tabla 34), obtienen cifras
que no se separan mucho de las nuestras. Así, Smith (1993) obtiene un
valor mayor (14,5%). El resto de los autores se acercan bastante más a
nuestro trabajo: Goodburn y cols (1991), 12%; Evans y cols (1997),
12,24%.
Entre los trastornos oculares consultados (7,2%), la mayoría pertenecen a
congestión ocular y conjuntivitis. En este grupo de problemas, aunque cada
vez existen en nuestro país más medicamentos publicitarios (EFP)
comercializados para estas indicaciones, se detecta que los pacientes siguen
prefiriendo consultar con el médico especialista. Smith (1993) obtiene un
4,3 % de consultas al farmacéutico y Evans y cols (1997), un 8,16%, valor
que se ajusta mucho al nuestro de 7,2%.
Los problemas englobados dentro de problemas de la mucosa oral fueron el
6,8% (Tabla 9) de todas las consultas realizadas. La mayoría se refirieron a
flemones y aftas con un 1,9% y un 1,8% respectivamente (Tabla 16).
Tenemos que subrayar que el dolor de muelas no viene reflejado en este
grupo sino en el grupo de dolores. Por eso es importante tener en cuenta que
DISCUSIÓN
151
según cómo se clasifiquen los problemas de salud, así aparecerán los
diferentes grupos de problemas. Por lo tanto, siempre es mejor fijarse en el
porcentaje de cada tipo de problema de salud con respecto al total de
consultas realizadas. De esta manera, el dolor de muelas que fue consultado
en un 3,5% sería el problema más consultado si lo hubiéramos clasificado
dentro del grupo de problemas de la mucosa oral. En la bibliografía
consultada, hemos encontrado un autor que realizó un trabajo
específicamente sobre la mucosa oral (Sowter y Raynor, 1997). Este autor
recoge durante dos semanas todas las consultas a los farmacéuticos de 20
farmacias sobre la mucosa oral que vinieron a representar una media de 9,5
consultas por farmacia en dicho período. Obtiene que el problema
mayoritario consultado es el de aftas (26,28% del total de 190 consultas) y
posteriormente el herpes labial (18,85%). Podemos observar en la Tabla 16
que los datos de este autor en cuanto al porcentaje de consultas de estos dos
problemas con respecto al total de los problemas de la mucosa oral,
coinciden más o menos con los nuestros, siendo nuestros valores para las
aftas (úlceras bucales) y para el herpes labial de 26% y 16%
respectivamente.
El resto de los demás tipos de problemas: problemas del sistema nervioso y
tracto genitourinario tuvieron una incidencia muy baja.
DISCUSIÓN
152
7.5.1. Problemas de salud según la persona que realiza la consulta
Como hemos comentado antes, la mayoría de las consultas fueron
realizadas por el propio paciente (71,4%). Sin embargo, hemos observado
que según el tipo de problema consultado, pueden existir ligeras variaciones
(véase Tabla 20). Así, la madre tiene una gran influencia o es la que viene a
consultar más en enfermedades del tracto respiratorio y en los problemas de
salud relacionados con la mucosa oral.
El familiar, exceptuando al cónyuge femenino y a la madre, tiene una
incidencia mayor en dolores (14,2%) con respecto a las demás personas que
demandan la consulta, excepto el propio paciente. Otros problemas de salud
importantes en el que el familiar viene a consultar, son los problemas del
tracto gastrointestinal. La mayoría de las ocasiones suelen ser el padre o los
abuelos los que se encargan de ir a la farmacia a consultar con un 17,7%.
El cónyuge femenino tiene poca incidencia y no destaca en ningún
problema de salud determinado. Esto ha constituido una sorpresa, ya que se
pensó que si la madre tenía una incidencia clara, al menos en los trabajos de
automedicación, sería igual con la esposa. Sin embargo, no es así al menos
en la farmacia del estudio.
Los amigos sólo destacan ligeramente en los problemas genito-urinarios.
Tradicionalmente estos problemas han constituido un tema tabú y es el
propio paciente el que se presenta diciendo que un/una amigo/a tiene un
problema. Quizás sea ésta la explicación a este ligero aumento, aunque es el
propio paciente con un 83,3% de todas estas consultas, el que afronta él
mismo la situación.
DISCUSIÓN
153
7.5.2. Problemas de salud según el sexo de la persona que realiza la
consulta
En la distribución de los problemas de salud consultados según el sexo, no
se han encontrado diferencias estadísticamente significativas (p>0,05).
Aunque las mujeres consultan al farmacéutico de una manera mayoritaria,
62% frente a un 38% de los hombres, podemos decir que los hombres
aumentan su porcentaje en algunos tipos de problemas como los oculares y
en dolores (Tabla 19).
Estudiando la bibliografía, no hemos encontrado estudios que diferencien
las consultas que se realizan en las farmacias según el sexo de la persona.
Sin embargo, en los trabajos sobre automedicación, Viñuales Loriente y
cols (1992b), destaca el hecho de que el farmacéutico tiene mayor
influencia sobre el hombre que sobre la mujer (25,4% frente a un 20, 9%)
en cuanto a la selección del medicamento. Estas diferencias eran
estadísticamente significativas (p<0,05). Sin embargo, las mujeres
consultaban más que los hombres sobre los problemas relacionados con la
piel, tracto intestinal, además de los problemas del tracto genito-urinario,
como es lógico.
7.5.3. Problemas de salud según la edad del paciente (Tabla 21).
Los problemas de salud consultados para los pacientes menores de 2 años
son: problemas oculares, del tracto respiratorio, tracto gastrointestinal y los
problemas relativos a la mucosa oral. Todos ellos con el mismo porcentaje.
Hay que decir que, de todas maneras, las consultas en este grupo de edad
han sido más bien escasas.
DISCUSIÓN
154
De los 2 a los 12 años los únicos problemas de salud que destacan son los
relativos al tracto respiratorio. Esto es muy normal en estas edades.
Desde los 13 a los 30 años sigue siendo el tracto respiratorio el conjunto de
problemas de salud más consultados, aunque bien es verdad que ya
comienza a disminuir (34,7%) y aumentan los problemas de la piel (12,2%)
y los dolores con un 12,8%. En cuanto a los dolores, son mayoritarios los
dolores de muelas y las cefaleas. Respecto a la piel, son los eccemas los
mayoritarios.
Ya en el tramo de edad de 31-50 años, aumentan los problemas oculares y
el apartado de problemas “varios”. La deshabituación tabáquica, fiebre y
reacciones adversas a los medicamentos (RAM) son los problemas
mayoritarios.
De los 51 en adelante, aparecen los problemas de salud más esperables:
tracto respiratorio, piel, dolores y tracto gastrointestinal. En general, las
consultas al farmacéutico según la edad del paciente son problemas de salud
que ocurren con cierta lógica para esas edades y no constituyen ninguna
novedad.
7.6. Indicación terapéutica
Como era de esperar, los medicamentos más recomendados o indicados
correspondían al grupo terapéutico del aparato respiratorio con un 32,2%
(ver Tabla 22), siendo mayoritarios dentro de este grupo los antigripales y
antitusígenos (Tabla 23) con un 19% de todas las indicaciones.
DISCUSIÓN
155
Posteriormente, dentro de este mismo grupo, se encuentran los
descongestionantes y antiinfecciosos nasales (8,1%).
El segundo grupo de indicaciones farmacéuticas, se corresponde
precisamente con la recomendación de no prescribir ningún medicamento.
Esto ocurre en el 13,7% de todas las indicaciones realizadas. Pero si
tenemos en cuenta solamente el número total de consultas (556), entonces
el porcentaje sería del 14,56%. Quiere esto decir que en el 85,43% de todas
las consultas se recomienda algún medicamento. Smith (1993) cita que en
un 75% de la consultas al paciente, se le prescribe un medicamento.
Además, esta autora encuentra diferencias estadísticamente significativas
entre la no-indicación y las derivaciones de los pacientes al médico. La
mayoría de las recomendaciones de no indicar o prescribir un medicamento
coinciden con las derivaciones directas al médico.
Otro grupo de medicamentos indicados en mayor medida son los
antiinfecciosos oftalmológicos, que son recomendados en conjuntivitis
bacteriana principalmente. En Gran Bretaña, se realizó una encuesta a los
farmacéuticos preguntándoles qué tipo de medicamentos creían ellos que
debían reclasificarse desde medicamentos de sólo prescripción médica a
medicamentos de venta sin receta (Bond y cols, 1993). La respuesta muy
mayoritaria es que los colirios con antibióticos (cloranfenicol) debían de
reclasificarse. Esto indica que existe una necesidad de este grupo de
medicamentos para que el farmacéutico pueda indicarlos.
Un grupo de medicamentos que debemos destacar es el de los antibióticos
(grupo J01). Estos medicamentos se recomiendan en una proporción del
DISCUSIÓN
156
6,9%. Los problemas de salud que mayormente están involucrados en su
recomendación aparecen en la Tabla 35.
Según observamos en la Tabla 35, el único problema que justificaría la
indicación de un antibiótico sería en el flemón, lo que ocurre en el 85,71%
de las consultas referidas a dicho problemas de salud. En el dolor de
muelas, se recomienda un antibiótico en un 32% de las consultas. Este
síntoma está íntimamente unido al de flemón, lo que justificaría el alto
porcentaje de indicación de antibióticos.
TABLA 35. – Distribución de los problemas de salud en los que se recomendaron antibióticos PROBLEMAS DE SALUD O SÍNTOMAS n %* Dolor de garganta 15 37,5 Flemón 12 85,71 Fiebre 9 52,94 Dolor de muelas 8 32 Tos seca 3 4,34
* Porcentaje con respecto al total de consultas producidas sobre dicho problema de salud o síntoma El 37,5% de todas las consultas que nos realizaron sobre dolor de garganta
implicaron finalmente la indicación de un antibiótico, y en la mayoría de las
disfagias de origen vírico, los antibióticos no tienen ninguna utilidad
(Almirante, 1995; Ausejo y cols, 1993). La evaluación de nuestras consultas
de indicación farmacéutica nos ha permitido detectar y corregir estos
errores para ir mejorando nuestra actividad profesional.
DISCUSIÓN
157
7.7. Medidas no farmacológicas recomendadas.
En la Tabla 25 se puede observar la distribución de los cinco tipos en que se
han dividido las medidas no farmacológicas que se aconsejaron. Las
medidas dietéticas son las más recomendadas con un 39,34%. Esto es
lógico, ya que estas medidas se encuentran muy unidas al tipo de problema
demandado. Así, aumentar la ingesta de líquidos se recomendaba de una
manera constante en las consultas sobre resfriados, que a su vez fue la
consulta de indicación mayoritaria. De la misma manera ocurría con la
recomendación de no tomar alcohol que se recomendaba en todos aquellos
medicamentos que podían aumentar la somnolencia junto con el alcohol.
Estos medicamentos eran mayoritarios en las consultas sobre el aparato
respiratorio. Las demás medidas dietéticas: aumentar el contenido de fibra
en la dieta y realizar dieta astringente, están muy vinculadas a determinados
tipos de problemas, como estreñimiento y diarreas, respectivamente.
Las medidas no farmacológicas sobre medicación se referían a
recomendaciones relacionadas con los medicamentos en sí. La medida no
farmacológica de este tipo más recomendada fue la de aconsejar o
desaconsejar la toma de un determinado medicamento (6,7% con respecto
al total). Estos casos se refieren a que según qué determinadas
circunstancias (aparezca fiebre, mejore la sintomatología, empeore, etc), se
recomienda que tome o no un determinado medicamento, pero que el
paciente no compra o no se lleva de la farmacia en ese momento. En
algunas ocasiones (4,3% del total), se aconseja que deje de tomar el
medicamento que ya estaba tomando, por diferentes razones, como ser el
DISCUSIÓN
158
responsable de una reacción adversa, o bien, que el paciente no requiere
dicha medicación, etc. En algunas ocasiones, los pacientes vienen a la
farmacia a preguntar si es correcta la elección de un medicamento que ya
están tomando. En algunos casos, se les aconseja dejar de tomar la
medicación (4,3%) y en otros seguir con dicha medicación (3,9%) por
considerarla correcta.
Krska y Kennedy (1996) cita en su artículo que se dan recomendaciones no
farmacológicas en un 41% de todas las consultas. Sin embargo, solamente
en 19 visitas (7,66%) no fue vendido un producto. Esto puede ser debido a
que los farmacéuticos creen que si el paciente viene a consultar un
problema de salud, lo que espera realmente es un medicamento o producto
aunque se le dé el consejo no farmacológico. En otro estudio (Ghalamkari y
cols, 1995), se apunta el hecho de que el 10% de los pacientes que
encuestaron pensaban comprar algo ante el consejo del farmacéutico,
incluso aunque creyeran que no lo necesitaban. Aunque ésto no se ha
evaluado en la tesis doctoral, sí que es verdad que en algunas ocasiones se
ha podido constatar que el paciente decide comprar algo como
agradecimiento al asesoramiento o consejo recibido. Esto puede llegar a
suponer que los farmacéuticos deberían plantearse en algunas
circunstancias cobrar la consulta, diferenciándola de la dispensación del
medicamento. En nuestro estudio, del total de consultas realizadas (556), se
aconsejan medidas no farmacológicas en 335 ocasiones, lo que viene a
representar un 60,25%. Pero si descontamos las derivaciones directas
(19,78%), entonces el porcentaje de recomendaciones de medidas no
DISCUSIÓN
159
farmacológicas sería del 40,47% de todas las consultas, dato que
curiosamente coincide plenamente con Krska y Kennedy (1996).
Los consejos que se dan a los pacientes no siempre son tenidos en cuenta.
Tampoco los hemos evaluado, pero Ghalamkari y cols, 1995, anotan que el
69% de los pacientes encuestados sobre el particular afirmaron que
siguieron el consejo dado por el farmacéutico; un 12% trató de buscar más
información; un 16% habló con otras personas y sólo un 4% no siguió el
consejo. Evidentemente, este tipo de encuestas no son muy neutrales, ya
que los pacientes tienden a contestar de una manera más positiva para no
molestar al farmacéutico o al profesional que la realiza.
El resto de las medidas no farmacológicas tienen una frecuencia muy
pequeña o son muy específicas de algunos tipos de problemas de salud. Sin
embargo, las derivaciones a otros profesionales acumularon un porcentaje
del 35,22% del total de las recomendaciones no farmacológicas. Por este
motivo y por la trascendencia de las mismas, se consideró apropiado
realizar un estudio diferenciado del resto de las medidas no farmacológicas.
7.7.1. Derivaciones.
El tema de las derivaciones del paciente a otro profesional, normalmente el
médico, es un tema bastante controvertido, ya que los diferentes autores no
se ponen de acuerdo en qué circunstancias y cuándo se deben realizar. Así,
las organizaciones de consumidores (Organización de Consumidores y
Usuarios, 1993), piensan que los farmacéuticos derivan muy poco a los
médicos. Evidentemente, la opinión de estas organizaciones difiere bastante
de la de los farmacéuticos. Así, éstos se creen con capacidad para manejar
DISCUSIÓN
160
muchas situaciones y sin embargo, las organizaciones de consumidores dan
al farmacéutico un papel de mero expendedor de medicamentos.
Existe un acuerdo mayor entre médicos y farmacéuticos, aunque como es
normal existen desacuerdos en circunstancias determinadas. En el trabajo
de Krska y Kennedy (1996), donde tanto farmacéuticos como médicos
evalúan diversas situaciones que se pueden llevar a cabo en las consultas
de indicación farmacéutica, ambas profesiones coinciden en el número total
de derivaciones. Sin embargo, existen algunas diferencias entre las dos
profesiones en determinados escenarios. Es más, en la mayoría de las
situaciones o escenarios, el farmacéutico derivaría en más ocasiones en las
que lo haría el médico. Las diferencias existen en las situaciones de
urgencia, donde los médicos aumentan su porcentaje. Es decir, los médicos
piensan que existen más situaciones que no requieren urgencia, al contrario
que los farmacéuticos.
Blenkinsopp y cols (1991) desarrollan un estudio piloto en el que se utiliza
una carta o informe para el médico, en los casos en que los farmacéuticos
derivan los pacientes. En este informe existen diversos apartados: detalles
del paciente, duración y tipo de síntomas consultados y medicación actual
del paciente. Los médicos, los farmacéuticos y los pacientes consideraron
que este informe era muy interesante y una gran innovación. El informe que
hemos desarrollado en la tesis, también ha sido utilizado en alguna ocasión
como informe de derivación, aunque no hemos evaluado su utilidad sobre
este aspecto.
DISCUSIÓN
161
Tal y como hemos visto anteriormente, un tanto por ciento no despreciable
de las consultas son demandadas por personas que no son los propios
pacientes. En estos casos, los farmacéuticos (Weiss y cols, 1998) tienden
más a las derivaciones.
En otro trabajo, Lamsan (1998) evalúa las derivaciones del farmacéutico,
utilizando para ello la técnica del paciente ficticio. En los casos de diarrea
en una niña pequeña, evaluaron según una serie de criterios y llegaron a la
conclusión que el 24,5% de las derivaciones eran correctas, inadecuadas en
el 13,3% y pobre el resto, 62,2%. En el escenario de un hombre mayor con
calambres en las piernas y fatiga que toma furosemida y no suplementos de
potasio, la situación apropiada fue del 18,2%, inadecuada en el 34,1% y
pobre en el 47,7%. En el caso de la persona mayor con tos, siendo su mujer
la que consulta, apropiado fue el 46,4%, inadecuado el 19,7% y pobre el
33,9%. En el caso de una mujer joven con rinitis alérgica fue apropiado el
33,3%, inadecuado el 47,4% y pobre el 19,3%. En todos estos escenarios,
se valoraba tanto la evaluación clínica inicial del paciente como la
idoneidad de la derivación. Todo ésto indica que los farmacéuticos
necesitan más formación en este aspecto, ya que en la universidad estos
estudios no se encuentran integrados dentro de sus curricula y muy poco en
la formación postgraduada.
Las derivaciones las hemos dividido en dos tipos (véase Materiales y
Métodos): derivación condicionada y derivación directa.
DISCUSIÓN
162
7.7.2. Derivación condicionada.
Este tipo de derivaciones se producen si se dan determinadas circunstancias,
normalmente si el paciente no mejora o empeora su estado de salud. Este
tipo de derivaciones ha ocurrido en un 14,6% con respecto al total de las
recomendaciones no farmacológicas (ver Tabla 26). Si tenemos en cuenta el
número total de consultas, es decir, 556, el porcentaje de las derivaciones
condicionadas se situaría en un 15,28%. Si tenemos en cuenta el número
total de problemas de salud consultados (718 problemas de salud), la tasa de
derivación sería del 11,83%. Evans y cols (1997), 4 pacientes de 98 son
derivados condicionalmente. Es decir obtiene un porcentaje del 4,08%.
Smith (1993) obtiene un porcentaje de derivaciones condicionadas del 6,4%
y en un 1,4% no se les dispensa ninguna medicación. Nuestra proporción de
derivaciones condicionadas es muy superior a los autores citados, un
15,28% frente a un 4,08% y a un 6,4%. Krska y cols (1994), obtienen una
tasa de derivación condicionada del 12,82% para el total de problemas.
Valor este último que se asemeja al nuestro. En cuanto a las diferencias de
porcentaje de las derivaciones condicionadas de los otros autores, pensamos
que éstas pueden ser debidas a la diferente metodología utilizada.
En nuestro estudio, los problemas de salud de más frecuente derivación
condicionada (Tabla 27) corresponden a los problemas del tracto
gastrointestinal (16,66%), seguidos de los problemas del tracto respiratorio
(15,73%), problemas oculares (15,68%) y genitourinarios (15,38%). Smith
(1993) obtiene un porcentaje del 12,5% para los problemas
gastrointestinales, 3,77% para el tracto respiratorio y 16,12% los problemas
DISCUSIÓN
163
oculares. Son valores que, exceptuando el tracto respiratorio, se sitúan a un
nivel parecido.
7.7.3. Derivación directa
El número total de derivaciones directas fue de 111, lo que representa un
porcentaje del 15,45% con respecto al total de problemas de salud
consultados (718). Un 19,78% según el número de consultas realizadas
(556). En nuestro estudio, hemos diferenciado entre dos tipos de
derivaciones directas tal y como hemos explicado en el apartado de
Materiales y Métodos: derivación directa con indicación y derivación
directa sin indicación. La primera representó un 10,25% del total de las
consultas al farmacéutico, mientras que el segundo tipo el 9,71%. ¿Cuál es
el denominador que mejor pueda definir las derivaciones? En algunos
casos, el número de consultas se podría acercar más a la realidad, ya que
puede ocurrir que en una misma consulta se pueden dar varios problemas de
salud o síntomas que pueden corresponder con una única entidad patológica
y que precisamente la suma de todos esos síntomas ha llevado al autor a
derivar el paciente al médico. Sin embargo, la mayoría de los autores
consultados utilizan el número de problemas de salud consultados. En
nuestro trabajo, por lo tanto, utilizaremos uno u otro según tengamos que
realizar las comparaciones.
Sowter y Raynor (1997) trabajan con 190 consultas en la farmacia y de ellas
19 se derivaron al médico lo que representa un 10% del total de consultas.
Este autor realiza una diferencia entre las derivaciones que llevan a cabo los
DISCUSIÓN
164
farmacéuticos y los auxiliares. En nuestro estudio, todas las consultas se
llevaron a cabo por el farmacéutico.
Gill y cols (1988) estudia las consultas que realizan en una farmacia sobre
úlceras bucales y obtiene un resultado de derivaciones directas con
indicación del 10,6%, dato que es muy similar al de Sowter y Raynor
(1997).
Krska y cols (1994), utilizando pacientes simulados, obtiene un porcentaje
de derivaciones directas del 39,74%. Esta cifra es muy elevada, aunque de
los cinco escenarios que se estudian, tres tenían como recomendación
correcta la derivación al médico. Normalmente, cuando a los farmacéuticos
se les pregunta qué harían en una situación dada, lo normal es actuar de una
manera conservadora, es decir, derivando el paciente al médico. Pero es
distinto en las situaciones reales donde los farmacéuticos se sienten en
muchas ocasiones “obligados” a recomendar un medicamento, tal y como
comentábamos anteriormente. Por todo ello, este trabajo de Krska y cols no
se puede comparar con los anteriores.
Sin embargo, Smith (1993) obtiene un porcentaje de derivación que se
acerca bastante a los anteriores trabajos, es decir, un 8,7% diferenciando
entre la derivación directa con indicación (2%) de sin indicación (6,7%).
Coincidiendo también con los anteriores autores, Evans y cols (1997)
obtiene un porcentaje del 10,20% de derivaciones directas. La comparación
entre estos estudios aparece en la Tabla 36.
Nuestros datos sobre derivación directa son muy superiores (19,78%) en
comparación con los otros autores. Sin embargo, si tenemos en cuenta
DISCUSIÓN
165
solamente las derivaciones directas sin indicación (9,71%), esta cifra se
aproxima bastante al de la de otros trabajos que viene a oscilar entre un 8%
y un 10%. La mayoría de estos autores no diferencian entre distintos tipos
de derivaciones directas (excepto Smith, 1993), sino que consideran que la
derivación directa ocurre cuando el farmacéutico recomienda la visita al
médico y no recomienda ningún tratamiento.
Los problemas de salud que más se derivan con indicación (Tabla 28)
corresponden con dolores (30,26%), principalmente dolor de muelas y
problemas de la mucosa oral (flemones), con un 18%. Es decir, para dolor
de muelas y flemones, se les indica algún tratamiento, pero se insiste a los
pacientes que visiten al médico, normalmente al dentista.
En cuanto a las derivaciones directas sin indicación (Tabla 29), se
corresponden mayoritariamente con problemas de la piel (24,61%), rash
cutáneo, acné, psoriasis, eccemas, etc.; problemas genitourinarios (15,38%),
picor vaginal y secreción lechosa vaginal; y problemas oculares (11,76%),
principalmente cuerpo extraño y otros problemas oculares.
166
Tabla. - 36 Comparación de las diferentes derivaciones en diversos estudios
AUTORES
Derivaciones directas
(%)
Derivaciones condicionales
(%)
No se derivan (%)
Total consultas
Observaciones
Evans y cols 1997 10,20 30,61 59,18 98 Consulta libre Smith 1993 8,7 6,4 85 716 Consulta libre Krska y cols 1994 39,74 12,82 47,44 78 Cinco escenarios Gill y cols 1988 10,6 89,4 Úlceras bucales Sowter y Raynor 1997
10 90 190 Problemas mucosaoral
Bissell 1997c 7 15,38 77,6 221 Consulta libre Barbero (Tesis) 19,78
Sin indicación: 9,71
Con indicación: 10,25
15,28 64,94 556 Consulta libre
DISCUSIÓN
167
7.8. Programa de deshabituación tabáquica.
Prácticamente, la distribución por sexos de los pacientes que acudieron al
programa de deshabituación tabáquica, coincide con la de las demás
consultas. Es decir, el 61,9% eran mujeres y el 38,1% hombres frente al
62% y 38% respectivamente del resto de las consultas. Tal y como se puede
observar en la Tabla 30, los pacientes eran fumadores de larga evolución,
como demuestra el hecho de llevar fumando una media de 23,4 años.
Asimismo, el consumo medio fue superior a un paquete de cigarrillos
diarios (26,9 cigarrillos de media). Sin embargo, es importante que se
destaque que todos los sujetos que entraron en el programa de
deshabituación lo hacían motivados para dejar de fumar, se encontraban en
la etapa disonante (1), según la clasificación de Prochaska y DiClemente
(1983). El número de intentos de abandono antes de entrar en el programa
fue de 2,2 de media, datos que coinciden con otros autores (Aleixandre,
1998).
Los pacientes de este estudio tenían un grado medio de dependencia de 6,2,
según test de Fägestrom (Healtherton y cols, 1991). Aleixandre (1998)
trabajó con pacientes con una dependencia de 5,76 para pacientes a los que
se les realizaba una intervención mínima (propuesta y consulta inicial de un
par de minutos) y de 5,67 para pacientes con una intervención avanzada
(citas de seguimiento cada cierto tiempo) y Córdoba y cols (1990) con 6,0 ±
(1) Según este autor (Prochaska y DiClemente, 1983), se consideran fumadores consonantes a aquellos fumadores que no se plantean el hecho de dejar de fumar; fumadores disonantes son aquellos en los que se manifiesta una actitud de cambio crítica hacia su hábito de fumar.
DISCUSIÓN
168
1,9 para pacientes con una intervención parecida a los nuestros (ver
Materiales y Métodos). Esto hace que las características de estos trabajos
sean muy similares y por ello comparables.
Como ya se ha demostrado frecuentemente en diversos estudios, los
sustitutivos de nicotina son una de las mejores estrategias para conseguir
mejores éxitos en los pacientes fumadores que deseen dejarlo (Kottke y
cols, 1998; Thompson y Hunter, 1998; Wongwiwatthananukit y cols, 1998;
Smith, 1995). Por eso, a la mayoría de los pacientes se les propuso este
tratamiento durante los tres primeros meses, pero como les ha ocurrido a
otros autores (Clemente Jiménez y Córdoba García, 1997), el cumplimiento
fue muy bajo y el 57,1% de los pacientes abandonaron el tratamiento antes
de terminar los dos primeros meses. Clemente Jiménez y Córdoba García
(1997) dan unos datos que se pueden calificar como demoledores. Si se les
prescribe el tratamiento sustitutivo de nicotina a todos los pacientes (100%),
el 35% se lo compran y el 6,5% cumplen el tratamiento al menos dos meses.
Este autor cita como principal causa del bajo incumplimiento el costo del
medicamento. Sin embargo, podrían existir otras causas, ya que en este
estudio, a la mitad más o menos de los pacientes se les regaló el primer
envase del sustitutivo de nicotina y en muchos casos no terminaron la caja, e
incluso algunos ni la empezaron.
A pesar de estos problemas en el cumplimiento terapéutico de los pacientes,
se puede decir que el programa de deshabituación ha dado buenos resultados
si se comparan con los de otros autores (Tabla 37).
DISCUSIÓN
169
Con la reserva que hay que tener con las diferentes metodologías de los
estudios, se puede observar que en los programas de seguimiento, se
obtienen tasas de éxito al año de 20-30%. El programa de deshabituación
obtuvo un éxito al año de un 33,3% de abstinencia, mientras que Córdoba y
cols (1990) obtuvo un 26,9%, Martín Cantera (1997) un 24,3%. Aleixandre
(1998), desgraciadamente no utiliza ninguna prueba de marcadores
biológicos para comprobar la abstinencia, aunque obtiene un porcentaje de
éxito al año de 22,2%, valor que se encuentra en los mismos niveles que los
demás autores.
Tabla. - 37 Comparación de diferentes estudios de deshabituación tabáquica en cuanto al éxito a diferentes tiempos.
Porcentaje de éxito Autor
1 mes(%)
3 mes(%)
6 mes (%)
1 año (%)
Observaciones de los
estudios
Córdoba y cols, 1990
26,9 Medida del CO
Aleixandre, 1998 48,1 48,1 25,9 22,2 Sin marcadores biológicos Martin Cantera y cols, 1997
24,3
Rigotti, 1997 28,9 17,3 Seguimiento desde hospital Barbero (Tesis) 57,1 42,9 33,3 33,3 Medida de CO
Según Kottke y cols (1988), después de realizar un metaánalisis con los
estudios publicados hasta entonces, llegan a la conclusión que los mejores
resultados se obtienen con programas que se basen en lo siguiente:
• mayor número de contactos, visitas;
• mayor número y variedad de estrategias;
DISCUSIÓN
170
• intervención de diversos profesionales.
Esa es la razón por la que puede que el programa obtenga mejores
resultados desde el inicio, ya que la media de contactos con cada paciente es
de 6-8 durante los 6 primeros meses. Se utilizan parches o chicles de
nicotina según el paciente y la necesidad, y se da material escrito en la
mayoría de las visitas. Además, sólo se trabaja con pacientes disonantes
(pacientes que quieren dejar de fumar) a los que se realiza un seguimiento
exhaustivo, ya que si no vienen a las consultas programadas, se les llama
por teléfono.
El porcentaje de éxito a los seis meses es igual que al año. Esto tiene una
explicación y es que en las evaluaciones del primer, tercer y sexto mes se
realizan con el coxímetro (medidor de monóxido de carbono espirado) y sin
embargo, al año es autodeclarado por el paciente. Puede ocurrir que los
pacientes, al sentirse culpables, dijeran que siguen sin fumar cuando no es
cierto.
Estos programas de deshabituación tabáquica pueden ser factibles
realizarlos desde la farmacia comunitaria. Realmente se pueden integrar
dentro del trabajo habitual y como ha quedado plasmado en los resultados,
éstos son alentadores.
7.9. Evaluación de la consulta de indicación farmacéutica.
Existen muchas limitaciones para realizar la evaluación de nuestras
consultas. En primer lugar es necesario preguntarse qué pretendemos
DISCUSIÓN
171
evaluar:
a) Calidad de las consultas: privacidad, preguntas que se realizan al
paciente para evaluar el problema de salud.
b) Resultados de la indicación farmacéutica: tiempo en que
desaparecen los síntomas, existencia de RAM o efectos
secundarios, etc.
c) Satisfacción del cliente/ paciente por la consulta de indicación
farmacéutica.
Y otro punto que hay que tener en cuenta es cómo se realizan estas
evaluaciones. Es decir, entrevistando directamente al paciente cara a cara,
pero esto puede ser inviable en muchos casos. También podemos entrevistar
al paciente por teléfono, sistema que creemos se podría desarrollar en el
futuro para poder evaluar a los pacientes desde la farmacia comunitaria.
Otro sistema puede ser vía correo. Según podemos observar en la Tabla 32,
este método no ha sido muy exitoso en nuestro estudio, incluso aunque el
paciente no tuviera que pagar nada por ello. Sólo utilizaron este sistema el
1,7% del total de los pacientes que realizaron las encuestas de evaluación.
Sin embargo, el paciente prefiere devolver la encuesta directamente (9,8%).
Esto podría ser debido a que la población del estudio correspondiera con
personas de bajo nivel cultural que les impidiera o no supieran enviar una
carta, pero si son capaces de contestarla, no parece difícil echarla al correo.
Tal vez no se entendió cuál era el procedimiento o no les interesaba el
estudio. No obstante, en la mayoría de los trabajos que utilizan encuestas
DISCUSIÓN
172
por correo, el porcentaje de devolución es siempre bajo (Smith, 1997). En
los futuros trabajos las entrevistas deberían realizarse por teléfono previo
consentimiento del paciente.
De los tres tipos de evaluación de las consultas de indicación de que
hablábamos al principio de este apartado, las opciones a y c son factibles
llevarlas a cabo aunque siempre tendríamos que tener en cuenta los posibles
sesgos, ya que tendría que ser el propio paciente, real o ficticio, el que las
valorara. En cuanto a la opción b, es decir, medir el resultado de la
indicación, hemos intentado realizarla en el presente estudio, aunque
teniendo en cuenta la respuesta, es decir, sólo se consigue evaluar el 31,15%
de las posibles encuestas a evaluar (199). Por lo tanto, con esa tasa de
respuesta, no sepueden extraer conclusiones válidas.
Uno de los apartados que se intentaron evaluar fue la evolución del
problema de salud consultado. Hay que tener en cuenta que la mayoría de
los problemas que se consultan al farmacéutico son autolimitados, con lo
que sin ningún tratamiento, la mayoría de estos síntomas o problemas
desaparecerían (Smith, 1993). Sin embargo, es bueno intentar averiguar si
de verdad ésto ocurre, si se producen efectos secundarios o si el paciente
finalmente tiene que ir al médico. Así, si tenemos en cuenta todos los
pacientes que contestan la encuesta y descartando los que no contestan este
apartado, tenemos que 41 pacientes contestan esta pregunta. De este grupo,
33, es decir, el 80,48% sus síntomas, se resuelven antes de los 10 días. Sin
embargo, es preocupante que 8 pacientes (19,51%) tarden más tiempo o
DISCUSIÓN
173
bien no se resuelvan. Del total de los pacientes evaluados, 6 (9,7%) tuvieron
que ir finalmente al médico. No podemos comparar estos datos con ningún
autor, ya que no hemos encontrado trabajos publicados sobre el tema en la
bibliografía consultada. Para futuros estudios, este tema puede ser de gran
importancia. Un hecho importante a señalar es que 5 pacientes (8,1%) del
total de entrevistas evaluadas (62) han tenido algún tipo de efecto
secundario. Palop y cols (1985) indica que de 1675 notificaciones por tarjeta
amarilla que se evaluaron, el 3,3% correspondían a medicamentos que no
estaban siendo prescritos por el médico (aunque no se indica si estos
medicamentos eran EFP o de prescripción). En el estudio sobre cefaleas
(INESME, 1996), el 9,5% de los pacientes encuestados declararon haber
padecido algún efecto secundario, siendo la mayoría relativos al aparato
digestivo. Por orden de más a menos: dolor de estómago (51,6%), ardor de
estómago (26,3%), molestias de estómago (14,7%) y finalmente mareos y
náuseas con un 4,2% respectivamente. Este es un tema de gran
trascendencia y muy poco estudiado, que requerirá en el futuro desarrollar
estudios de investigación para intentar aclarar un poco la incidencia del
problema.
Las evaluaciones que mayormente se han llevado a cabo sobre los servicios
farmacéuticos han sido los de grado de satisfacción. Así, Grewar (1998), en
su trabajo sobre consulta de indicación farmacéutica para síntomas de fiebre
de heno, encontró que el 43% de los pacientes evaluados estaban muy
satisfechos y que el 44% estaba bastante satisfecho. Evans y cols (1995)
DISCUSIÓN
174
encontró una tasa de satisfacción positiva del 95% de su visita a la farmacia
para resolver el problema. Sin embargo, cuando a los pacientes se les
pregunta por la percepción que tienen de sus farmacéuticos en cuanto a
temas de promoción de la salud, solamente un 8% de los pacientes
encuestados declaran que irían al farmacéutico a consultar. Dos tercios de
los encuestados irían al médico primero y un 16% a su familia (Hargie y
cols. citado por Anderson y Alexander, 1998). Anderson y Alexander
concluye su estudio diciendo que el médico es considerado por los usuarios
como el profesional mejor y más conveniente para ir a consultar temas
relacionados con la salud, quedando el farmacéutico, en el mejor de los
casos, en segundo lugar.
Por lo tanto, podemos finalizar diciendo que la consulta de indicación
farmacéutica no debe existir para competir con la del médico, sino que muy
al contrario debe complementarse en diversos aspectos. El farmacéutico no
debe tratar cualquier problema de salud, sino que muchos de ellos los tiene
que derivar al médico. La principal función del farmacéutico en la consulta
de indicación debe ser la de evaluar si el problema de salud que consultan
los pacientes requiere la visita al médico, pueden ser tratados por el
farmacéutico y cuáles no necesitan ningún tratamiento. Para ello, sería muy
conveniente mejorar la formación específica en la evaluación y tratamiento
de los trastornos más frecuentes que se consultan en la farmacia.
175
8. CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
176
A partir de los resultados de este trabajo y de las consideraciones realizadas
en su discusión, pueden alcanzarse las siguientes conclusiones:
1. La consulta de indicación farmacéutica no debe existir para competir
con la del médico, sino muy al contrario debe complementarse en
diversos aspectos. El farmacéutico no debe tratar todos los
problemas de salud que le consulten, sino que tiene que ceñirse a los
denominados “síntomas menores”.
2. La principal función del farmacéutico en la consulta de indicación
debe ser la de evaluar si el problema de salud que consultan los
pacientes, requiere la visita al médico, si pueden ser tratados por el
farmacéutico y cuáles no necesitan ningún tratamiento.
3. El desarrollo de la palabra nemotécnica “PASITAMAE”, cubre
todos los aspectos que habría que abordar en cualquier Consulta de
Indicación farmacéutica. Por lo tanto, puede ser un buen
instrumento para enseñar a los estudiantes y a los farmacéuticos
comunitarios a llevar a cabo las posibles consultas que les demanden
los pacientes con mayor efectividad.
4. El video acerca de “Comunicación en Farmacia” puede ser un
instrumento didáctico de gran utilidad, tanto para pregraduados en
farmacia, como postgraduados y farmacéuticos en ejercicio.
CONCLUSIONES
177
5. El desarrollo del Informe de Consulta de Indicación farmacéutica
nos permite:
a) Servir como instrumento recordatorio de todos los aspectos a
abordar en la Consulta de Indicación farmacéutica
b) Registrar nuestras actuaciones profesionales: tratamientos
farmacológicos y no farmacológicos recomendados,
derivaciones del paciente a otros profesionales, o bien, ni
recomendar ningún tratamiento ni derivar al paciente al
médico.
c) Registrar asimismo quién nos realiza la consulta, las
características del paciente (sexo, edad, alergias, etc.) y
problemas de salud consultados.
d) El paciente obtiene por escrito en la Consulta de Indicación
farmacéutica, un informe que le indica qué tomar o qué hacer
y cómo.
e) Da seriedad a nuestra labor profesional, adquiriendo además
un compromiso con la comunidad a la que atendemos y por
ende mayor responsabilidad.
f) Permite desarrollar trabajos de investigación en el futuro,
siendo el informe la base del registro de las variables a
estudiar.
CONCLUSIONES
178
6. El registro de nuestras actuaciones nos permite desarrollar guías o
protocolos de actuación de los problemas de salud más consultados y
de esta manera mejorar nuestro ejercicio profesional.
7. Los problemas de salud consultados mayoritariamente están
relacionados con el tracto respiratorio, lo que coincide plenamente
con otros autores.
8. En un 14,56% de todas las Consultas de Indicación farmacéutica, no
se ha recomendado ningún medicamento. Esto indica que la labor
asistencial del farmacéutico comunitario implica en algunas
ocasiones no dispensar medicamentos, y que la remuneración del
farmacéutico asistencial basada exclusivamente en un margen
comercial sobre el producto, no parece ser la más adecuada.
9. Otra actuación que se da con una frecuencia alta es la derivación
directa del paciente a otros profesionales sanitarios, principalmente
médicos. Así, en este estudio, esto ha ocurrido en un 19,78% de
todas las consultas. Por lo tanto, sería deseable incrementar la
relación profesional con los médicos, e iniciar esa comunicación
desde la Universidad.
10. Los farmacéuticos necesitan más formación clínica si quieren
cumplir las funciones y servicios exigidos por la ley 16/1997, de 25
de abril, de Regulación de Servicios de las Oficinas de Farmacia,
especialmente el artículo 1, punto 5 “la información y el seguimiento
de los tratamientos farmacológicos a los pacientes” y punto 6 “la
CONCLUSIONES
179
colaboración en el control del uso individualizado de los
medicamentos, a fin de detectar las reacciones adversas que puedan
producirse y notificarlas a los organismos responsables de la
farmacovigilancia”.
11. Se hace necesario evaluar periódicamente la actividad del
farmacéutico, entre ellas, la Consulta de Indicación farmacéutica,
para mejorar la actividad profesional del farmacéutico asistencial.
12. Es necesario llevar a cabo un estudio sobre la Consulta de Indicación
farmacéutica a nivel nacional subsanando las limitaciones que nos
hemos encontrado, y teniendo en cuenta los puntos siguientes:
a) La distribución de las farmacias participantes tienen que ser
lo más homogénea posible: medio rural, urbano, zona
turística, centro ciudad, etc.,
b) Habría que recoger y estudiar las diferentes consultas que
realicen los farmacéuticos y los auxiliares,
c) La evaluación de las consultas se debería realizar vía
telefónica, ya que hemos comprobado que las encuestas por
correo no tienen mucho éxito,
d) Sería muy aconsejable que los médicos a cargo de los
pacientes que nos consultan, participaran también en la
investigación sobre la Consulta de Indicación farmacéutica.
180
9. ANEXOS
ANEXOS
181
9.1. ANEXO - 1 Protocolos de actuación farmacéutica 9.1.1. Dolor de muelas
A tener en cuenta:
* edad del paciente * si existe fiebre * alergia a algún medicamento e idiosincrasias * medicamentos que toma, tanto de prescripción como EFP * medicación que ha probado por su cuenta
* Si no existe flemón.
- Nolotil (metamizol): # 1 ampolla V.O./8-12 horas
# 1 ampolla y después 1 cap/6-8 h # 1 cápsula/6-8 h Alérgicos a las pirazolonas: - Dolalgial: 1 cap/6 h - Aspirina: 500 mg/6 h - Paracetamol: 650 mg/4-6 h
- Topicaina
* Si existe flemón o bien no existe pero se considera que es mejor tratarlo. - Amoxicilina: 500-750 mg/8 h durante 5 días - Rhodogil: 2 comp/8 (espiramicina+metronidazo)
- Se puede considerar enjuagues con alguna solución a base de clohexidina:
Hibiscrub SE RECOMENDARÁ LA VISITA AL DENTISTA, TANTO SI SE RESUELVE EL PROBLEMA COMO SI ESTE NO SE PASA EN 3 DIAS.
ANEXOS
182
9.1.2. Dolor de garganta
A tener en cuenta:
* edad del paciente * fiebre * tiempo de evolución * alergia e idiosincrasias a los medicamentos * medicamentos que toma, tanto de prescripción como EFP * enfermedades crónicas que padece * medicamentos utilizados por su cuenta y efectividad
Terapéutica
- Pastillas para chupar.
# Hibitane pastillas # Angileptol ------------- 1 comp chupado/2-3 h
- enjuagues.
# Hibitane dental --- 3 veces/día
# Oraldine sol ------- 3 veces/día Diabéticos
# Resorborina (antisep + anestésico local)------- 3 veces/día
- Sprays antiinflamatorios
# Tantum spray (bencidamina) ------ 1 neb/3-6 veces # Bucospray --------------------------- 1/ 3-6 veces al día
Se aconsejará visita al medico
* Niños menores de 7 años. * Ronquera de más de tres semanas, cuando no se asocia con infección aguda. * Disfagia cuando no se asocia a síndrome laríngeo. * Dolor de garganta unido a aftas. * Si a los 5 días no ha habido mejoría.
ANEXOS
183
9.1.3. Problemas oculares
A tener en cuenta:
* edad del paciente * cuanto tiempo lleva con el problema * medicamentos utilizados por su cuenta y efectividad * alergias a medicamentos * medicamentos que utiliza (prescripción y OTC) * enfermedades crónicas que padece * síntomas que presenta
Terapéutica * OJOS DOLOROSOS Y ENROJECIDOS
1) Sensación de dolor, sensación de cuerpo extraño (arena) y supuración. - Supuración pegajosa y purulenta, legañas: INFECCION BACTERIANA
a)
Col. aureomicina 1 gota A.O./6-8 h 1 gota /1-2 h después 1 gota/6-8 h Pomada aureomicina 1 aplicación por la noche
Si sólo pomada --- 3 aplic/día
b)
Col. Rifampicina 1 gota A.O. /3-4 h - Secreción acuosa: INFECCION VIRICA
Mismo tratamiento que la infección bacteriana.
2) Irritación, picor, supuración. Se suele dar en la estación de la fiebre del heno.
- Alergia
Col.cromoglicato disódico (Cusicrom fuerte) 1-2 gotas A.O./4-6 veces día
- Edemas palpebrales. Alergia a medicamentos y cosméticos.
Col. medrivás ------------ 1 gota/2-3 veces día Pomada dexametasona --1 apl/2-4 veces
ANEXOS
184
3) ORZUELOS
Terracortril pomada -- 2-3 aplic./día
4) CONJUNTIVITIS PRODUCIDA POR LA LUZ INTENSA.
Adultos y niños:
Colirio Chibro-uvelina: 1 gota A.O/4-6 horas.
Si se necesita se puede aplicar cada hora. Recomendar además compresas de agua fría.
5) MOLESTIAS EN LOS OJOS POR AMBIENTES MUY CARGADOS, CLORO DE LAS PISCINAS.
Bañoftal -- 2/ 3 veces al día Vispring -- 1-2 gotas/6-8 horas Visadron -- 1 gota / 2-3 veces día
Estos tratamientos están contraindicados en glaucoma.
6) PICOR CON DESCAMACION EN PARPADOS.
Pom. oculos antiblefárica 2 aplic./día
Las pomadas y colirios con corticoides están contraindicados en:
- Alergia a algún componente - Glaucoma - Enfermedades fúngicas y víricas - Niños menores de 2 años
Se aconsejara visita al medico
* Niños pequeños. * Si no mejora en tres días. * Si ha existido daño en el ojo. * Si el paciente tiene un cuerpo extraño en el ojo.
ANEXOS
185
9.1.4. Acné
A tener en cuenta:
* edad del paciente * medicamentos de prescripción que utiliza * medicamentos utilizados por su cuenta y efectividad * utilización correcta de los medicamentos anteriores * alergias e idiosincrasias a algún medicamento
TERAPEUTICA
# Jabón limpiador Normaderm
Jabón ISDIN
# Peróxido de benzoílo gel ---- PEROXIBEN
Se empezará con el de 5% para posteriormente ir al de 10% si el paciente lo tolera bien.
SE ACONSEJARA VISITA AL MEDICO
* Niños menores de 8 años * Si después de dos meses de tratamiento y utilizando bien los preparados no desaparece ni mejora * Personas de más de 35 años * Acné muy extendido y grave
ANEXOS
186
FARMACIA BARBERO Pº EXTREMADURA Nº 170
TF. 4634795 INFORMACIÓN AL PACIENTE
MODO DE EMPLEO DEL GEL DE PERÓXIDO DE BENZOÍLO
* Limpiar las zonas afectadas por el acné con el jabón limpiador.
* Secar bien la piel.
* Aplicar un poco de gel y extender por toda la zona, incluyendo las zonas donde no hay espinillas. Mantener el gel en contacto con la piel 2 ó 3 minutos los primeros días. Lavar con el jabón limpiador y aclarar con abundante agua. * Cada día se repetirá el mismo tratamiento aumentando el tiempo de permanencia del gel en la piel. Una buena pauta puede ser:
- 1ª semana, 2 ó 3 minutos diarios - 2ª semana, 10 minutos diarios - 3ª semana, 30 minutos diarios - 4ª semana, 1 hora diaria - 5ª semana y posteriores intentar aguantar toda la noche
Los primeros días, el gel puede ser irritante para la piel no acostumbrada
apareciendo picor, enrojecimiento, etc... Es por ello, que lo que hacemos con la pauta anterior es ir acostumbrando nuestra piel al preparado. Después de dos o tres meses, si hemos conseguido mantener el gel durante toda la noche, podemos pasar al preparado de mayor concentración 5% ó 10%.
* Evitar el contacto con los ojos, otras membranas mucosas y zonas sensibles del cuello. No aplicar la medicación en la piel irritada o en carne viva.
* No utilizar al mismo tiempo otros preparados antiacnéicos.
* Los primeros días que se empieza con el tratamiento, el acné puede empeorar. Esto es normal y el paciente no debe desanimarse y abandonar el tratamiento.
* Se empezarán a ver resultados al mes. El tratamiento debe ser continuado y por desgracia mientras dure la adolescencia.
Si tiene alguna duda, consúltenos.
ANEXOS
187
9.1.5. Fiebre
* edad del paciente * tiempo de evolución * fiebre que alcanza Tratar solamente las que sobrepasen de 38ºC. Los niños pequeños se vigilarán, ya que la subida de fiebre puede ser muy rápida y espectacular. * alergia a algún medicamento
Tratamiento
1) Fiebre normal, no persistente.
PARACETAMOL:
Niños: 10-15 mg/kg cada 4-6 h Apiretal gotas .... 100 mg/ml Febrectal gotas ... 100 mg/ml Termalgin sol...... 120 mg/5ml = 25 mg/ml
Adultos: 500 - 650 mg/ 4-6-8 h
A veces como primera dosis se recomienda, una dosis de ataque de 1000-1200 mg para continuar con la pauta normal.
Gelocatil..... 650 mg Termalgin..... 500 mg Duorol........ 500 mg Efferalgan.... 500 mg
IBUPROFENO:
Niños: 10 - 12,5 mg/kg/6 h
Dosis máx = 2,4 g/día
Dalsy...... 100 mg/5 ml = 20 mg/ml
< 2 años.... 2,5 ml/6 h 3-7 años.... 5 ml/6 h 8-12 años... 10 ml/6 h
2) Si persiste la fiebre.
* Baño de agua tibia * Poner en el cuello una toalla empapada de alcohol rebajada con agua * Uso de pijamas ligeros. No abrigar a los niños mucho * Uso de antitérmicos cada 4 horas a la dosis correcta
ANEXOS
188
9.1.6. Resfriado y gripe
* Edad del paciente
Niños lactantes (hasta 1 año)----- MEDICO
* Tiempo de evolución Si lleva más de un mes, se preguntará al paciente cuáles han sido los tratamientos y se valorará si su uso ha sido correcto. En estos casos, la derivación al médico se hace necesaria.
* síntomas
Congestión nasal Rinorrea Estornudos Tos Mal estado en general Dolor de cabeza Fiebre Carraspera Otalgia Dolor de garganta
* Medicación utilizada por su cuenta y efectividad * Alergias e idiosincrasias a los medicamentos * Medicación de prescripción que toma. Enfermedades crónicas que padece
* Dolor facial o cefalea frontal-- Sinusitis
* Gripe en cardiópatas y broncópatas (bronquíticos crónicos)
MEDICO * Personas con fiebre persistente y tos productiva: posible infección bacteriana * Con dolor torácico, tipo pleurítico
* Asma, disnea
ANEXOS
189
1) Adultos y niños sin patologías
* PICOR DE GARGANTA, DOLOR DE GARGANTA
- Adultos: Pastillas para chupar: ANGILEPTOL BUCOMETASANA 2-3 comp/2-3 h Hibiscrub
Gargarismos Tantum verde Resorborina
- Niños: Caramelos de eucaliptus o similar
* DOLOR DE CABEZA, FIEBRE, OTALGIA
- Adultos y niños > 12 años
PARACETAMOL: 500 - 650 mg/4 - 6 - 8 h
Si la fiebre es muy alta (>39ºC) se puede dar una primera dosis de 1000 mg y después seguir la pauta normal.
Gelocatil: 650 mg Dosis máx: 4 g/día Termalgin: 500 mg
ASPIRINA: 500 mg/4-6-8 h
- Niños
PARACETAMOL: 10 - 15 mg/ kg cada 4 - 6 h
Apiretal gotas: 100 mg/ml │ Dosis (ml)= Kg/10 Febrectal gotas: 100 mg/ml │ Termalgin sol: 120 mg/5 ml = 25 mg/ml
IBUPROFENO: 10 - 12,5 mg/kg/6 h. Dosis máx: 2,4 g/día
Dalsy: 100 mg/5 ml: 20 mg/ml < 2 años: 2,5 ml/6 h 3-7 años: 5 ml/6 h 8-12 años: 10 ml/6 h
ANEXOS
190
* CONGESTION NASAL
- Adultos
Utabon - Descongestionantes nasales Respir 3 aplic./día
(Oximetazolina) Nebulicina Adultos y niños > 6 años
- Descongestionantes sistémicos
- Rinoretard cap: 1 cap/12 h - Narine gg: 1 gg/12 h
- Vincigrip cap: 3 - 4 caps/día Paracetamol: 500 mg
Fenilpropanolamina: 24 mg Clorfenamina: 4 mg
-Niños Utabon infantil - Descongestionantes nasales Respir infantil 2-3 gotas/
Niños 2-6 años Nebulicina inf. 2 veces día
- Descongestionantes sistémicos: Paidoterin descongestivo: Ver apartado siguiente.
- Suero fisiológico: 4-5 veces al día
* NARIZ MOQUEANTE (RINORREA), ESTORNUDOS
- Adultos
- Rinoretard cap ----------------------------------- 1 cap/ 12 h Carbinoxamina: 4 mg
Fenilpropanolamina: 50 mg - Senioral comp ----------------------------------- 1 comp/ 8 h
Clocinizina: 5 mg Fenilpropanolamina: 30 mg - Narine gg ----------------------------------------- 1 gg/ 12 h
Pseudoefedrina: 120 mg Loratadina: 5 mg
- Durasina gg -------------------------------------- 1 gg/ 12 h Clorfeniramina: 4 mg
Fenilpropanolamina: 50 mg
ANEXOS
191
- Niños Paidoterin descongestivo 5 ml
Fenilefrina: 5 mg < 1 año: 2,5-5 ml/6-8 h
Difenhidramina: 5 mg Clorfeniramina: 0,75 mg 1-6 años: 5-10 ml/6-8 h Guayacolato de glicerilo: 25 mg Citrato sódico: 50 mg 6-12 años: 10-15 ml/6-8 h
* TOS
- Tos productiva:
Fluidin (guaifenesina) 200 mg/5 ml
Adultos: 10 ml/6 h + Expectorantes 6-12 años: 5 ml/6 h 2-6 años: 2,5 ml/6 h
Fluidin infantil (100 mg/5 ml)
Niños 6-12 años:10 ml/ 6 h Niños 2-6 años: 5 ml/6 h
Mucosan o Motosol (ambroxol 15 mg/5 ml)
Adultos: 10 ml/6 h
6 - 12 años: 5 ml/6 h 2-6 años: 2,5 ml/6 h
+ Mucolíticos Fluimucil adultos (acetilcisteina: 200 mg)
1 sobre/ 8 h
Fluimucil infantil (100 mg/ sobre)
< 2 años: 1 sob/12 h 2-6 años: 1 sob/8 h
6-12 años: 1 sob/8 h
ANEXOS
192
- Tos improductiva:
* Dastosin jbe (Dimemorfan: 10 mg/5 ml)
Adultos: 10 ml/6 h 6-12 años: 5 ml/6 h 4-6 años: 3 ml/6 h
1-3 años: 2 ml/6 h 6 meses- 1 año: 1 ml/6 h
* Romilar jbe (Dextrometorfano: 15 mg/ 5 ml)
Adultos: 10-15 ml/6-8 h 6- 12 años: 5 ml/6-8 h 2-6 años: 2,5 ml/6-8 h * CONGESTION NASAL Y TOS PRODUCTIVA
Iniston expectorante: 5 ml
Triprolidina: 1,25 mg Adultos: 15 ml/8 h Pseudoefedrina: 30 mg Guaifenesina: 100 mg 6-12 años: 10 ml/8 h Sacarosa: 2,48 g Etanol 2-6 años: 2,5 ml/8 h
Polaramine expectorante: 5 ml
Dexclorfeniramina: 2 mg Adultos: 15 ml/8 h Guaifenesina: 100 mg 6-12 años: 5 ml/8 h Pseudoefedrina: 20 mg 2-6 años: 2,5 ml/8 h
Iniston expectorante infantil: 5 ml
Mitad de las dosis del adulto 6-12 años: 10 ml/8 h
No contiene etanol 2-6 años: 5 ml/8 h * CONGESTION NASAL Y TOS SECA
Iniston antitusivo: 5 ml
Codeina: 10,60 mg Adultos: 15 ml/8 h Pseudoefedrina: 28,25 mg 6-12 años: 5 ml/8 h Triprolidina: 1,40 mg 2-6 años: 2,5 ml/8 h
ANEXOS
193
2) Madres en período de lactancia * PICOR DE GARGANTA, DOLOR DE GARGANTA
Igual que adultos sin patología * DOLOR DE CABEZA, FIEBRE, OTALGIA
PARACETAMOL: 500 - 650 mg/4 - 6 - 8 h
Si la fiebre es muy alta (>39ºC) se puede dar una primera dosis de 1000 mg y después seguir la pauta normal.
Gelocatil: 650 mg Dosis máx: 4 g/día Termalgin: 500 mg
* CONGESTION NASAL
- Suero fisiológico o vahos con sinus
- Descongestionantes tópicos (Oximetazolina) 3 aplic./día. NO MÁS DE 4 DÍAS Respir, Nebulicina, Utabon
Algunos autores no lo admiten
* NARIZ MOQUEANTE (RINORREA), ESTORNUDOS Es mejor evitar el tratamiento. Si no hay más remedio
- Suero fisiológico o vahos con sinus - Polaramine jbe (dexclorfeniramina): 5 ml/6 h
* TOS
- Tos productiva: No tratarla - Tos improductiva:
* Romilar jbe (Dextrometorfano: 15 mg/ 5 ml) Adultos: 10-15 ml/6-8 h
* CONGESTION NASAL Y TOS PRODUCTIVA
Tratarlos por separado * CONGESTION NASAL Y TOS IMPRODUCTIVA
Tratarlos por separado
ANEXOS
194
3) Mujeres embarazadas * PICOR DE GARGANTA, DOLOR DE GARGANTA
Caramelos para suavizar o vahos de sinus. * DOLOR DE CABEZA, FIEBRE, OTALGIA
PARACETAMOL: 500 - 650 mg/4 - 6 - 8 h
Si la fiebre es muy alta (>39ºC) se puede dar una primera dosis de 1000 mg y después seguir la pauta normal.
Gelocatil: 650 mg Dosis máx: 4 g/día Termalgin: 500 mg
* CONGESTION NASAL
- Suero fisiológico - Vahos con sinus
* NARIZ MOQUEANTE (RINORREA), ESTORNUDOS
Es mejor evitar el tratamiento. Si no hay más remedio
- Suero fisiológico o vahos con sinus - Polaramine jbe (dexclorfeniramina): 5 ml/6 h
* TOS
- Tos productiva: Caramelo calmante - Tos improductiva:
* Romilar jbe: 10-15 ml/6-8 h
(Dextrometorfano: 15 mg/ 5 ml) * CONGESTION NASAL Y TOS PRODUCTIVA
Tratarlos por separado * CONGESTION NASAL Y TOS IMPRODUCTIVA (TOS SECA)
Tratarlos por separado
ANEXOS
195
4) Epilépticos * PICOR DE GARGANTA, DOLOR DE GARGANTA
Igual que adultos y niños sin patología * DOLOR DE CABEZA, FIEBRE, OTALGIA
Igual que adultos y niños sin patología * CONGESTION NASAL # Adultos
Utabon - Descongestionantes nasales Oximetazolina Respir Adultos y niños > 6 años 3 aplic./día Nebulicina
NO MÁS DE 4 DIAS DE TRATAMIENTO
- Suero fisiológico o vahos con sinus
# Niños
Utabon infantil - Descongestionantes nasales 2-3 gotas/2 veces día Respir infantil
Niños 2-6 años Nebulicina inf.
- Suero fisiológico: 4-5 veces al día * NARIZ MOQUEANTE (RINORREA), ESTORNUDOS
- Suero fisiológico o vahos con sinus * TOS
Igual que adultos y niños sin patologías * CONGESTION NASAL Y TOS PRODUCTIVA
Tratarlos por separado * CONGESTION NASAL Y TOS IMPRODUCTIVA (TOS SECA)
Tratarlos por separado
ANEXOS
196
5) Pacientes hipertensos * PICOR DE GARGANTA, DOLOR DE GARGANTA
Igual que adultos y niños sin patología * DOLOR DE CABEZA, FIEBRE, OTALGIA
Igual que adultos y niños sin patología * CONGESTION NASAL
- Descongestionantes tópicos nasales (ver adultos y niños sin patologías)
NO MAS DE 4 DIAS DE TRATAMIENTO
- Suero fisiológico o vahos con sinus * NARIZ MOQUEANTE (RINORREA), ESTORNUDOS
- Suero fisiológico o vahos con sinus - Astemizol Alonga: 1 comp/día
* TOS
Igual que adultos y niños sin patologías
* CONGESTION NASAL Y TOS PRODUCTIVA
Tratarlos por separado * CONGESTION NASAL Y TOS IMPRODUCTIVA (TOS SECA)
Tratarlos por separado
ANEXOS
197
6) Pacientes diabéticos * PICOR DE GARGANTA, DOLOR DE GARGANTA Igual que adultos y niños sin patologías. NIÑOS : Caramelos de eucaliptus o similar sin azúcar: No puede tomar los que quiera, se debe poner un tope. NOTA: El Angileptol lleva en su composición sacarosa, pero muy poca concentración, por lo que no representa ningún problema. * DOLOR DE CABEZA, FIEBRE, OTALGIA Se recomienda el paracetamol. En los niños no se recomienda ni Termalgin solución ni Dalsy, ya que llevan sacarosa en su composición. * CONGESTION NASAL
- Descongestionantes tópicos nasales NO MAS DE 4 DIAS DE TRATAMIENTO
- Suero fisiológico o vahos con sinus
* NARIZ MOQUEANTE (RINORREA), ESTORNUDOS
- Suero fisiológico o vahos con sinus - Astemizol Alonga: 1 comp/día
* TOS
- Tos productiva: Adultos: 10 ml/6 h
Mucosan o Motosol 6 - 12 años: 5 ml/6 h 2-6 años: 2,5 ml/6 h
- Tos improductiva:
# Adultos: * Romilar comp (Dextrometorfano: 15 mg): 1 comp /6-8 h # Niños: * Romilar gotas (Dextrometorfano: 15 mg/ml; 1ml = 20 gotas)
- 6-12 años: 1 ml/6-8 h - 2-6 años: 0,5 ml = 10 gotas/6-8 h
* CONGESTION NASAL Y TOS PRODUCTIVA
Tratarlos por separado * CONGESTION NASAL Y TOS IMPRODUCTIVA (TOS SECA)
Tratarlos por separado
ANEXOS
198
7) Pacientes con patologías cardíacas * PICOR DE GARGANTA, DOLOR DE GARGANTA
Mismo tratamiento que en adultos sin patologías * DOLOR DE CABEZA, FIEBRE, OTALGIA
Mismo tratamiento que en adultos sin patología. Si el paciente está con tratamiento anticoagulante se recomendará paracetamol de manera esporádica. * CONGESTION NASAL
- Descongestionantes tópicos nasales NO MAS DE 4 DÍAS DE TRATAMIENTO
- Suero fisiológico: 4-5 veces al día
* NARIZ MOQUEANTE (RINORREA), ESTORNUDOS
- Suero fisiológico - Vahos con sinus - Astemizol alonga: 1 comp/día
* TOS
Mismo tratamiento que los adultos sin patología * CONGESTION NASAL Y TOS PRODUCTIVA
Tratarlos por separado * CONGESTION NASAL Y TOS SECA
Tratarlos por separado
ANEXOS
199
8) Pacientes asmáticos * PICOR DE GARGANTA, DOLOR DE GARGANTA
Mismo tratamiento que en adultos sin patologías * DOLOR DE CABEZA, FIEBRE, OTALGIA
Se recomienda el tratamiento con paracetamol sólo. * CONGESTION NASAL
Mismo tratamiento que en adultos sin patología * NARIZ MOQUEANTE (RINORREA), ESTORNUDOS
Mismo tratamiento que en adultos sin patología * TOS
Mismo tratamiento que los adultos sin patología. Se recomienda el FLUIMUCIL SOBRES. Cuidado con los antitusivos, no se recomiendan. * CONGESTION NASAL Y TOS PRODUCTIVA
Mismo tratamiento que en adultos y niños sin patologías * CONGESTION NASAL Y TOS SECA
Mismo tratamiento que en adultos y niños sin patologías. Tener cuidado con que el tratamiento antitusivo no dure mucho, sólo hasta que existan flemas. 9) Pacientes con dispepsia
Mismo tratamiento que en adultos y niños sin patología excepto:
- Como analgésico se utilizará exclusivamente PARACETAMOL.
- Utilizar con precaución los descongestionantes sistémicos.
- Está contraindicado el uso de Fluimucil sobres
ANEXOS
200
9.1.7. Diarrea
A tener en cuenta:
* EDAD DEL PACIENTE
MEDICO Ancianos Lactantes
* TIEMPO DE EVOLUCION
> 5 días con dieta correcta --- MEDICO
* TIPO Y FRECUENCIA DE LAS HECES
Heces con sangre │ MEDICO Vómitos severos. Fiebre alta│
* COMIDA DEL DIA ANTERIOR * OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA AFECTADOS * VIAJES RECIENTES AL EXTRANJERO * MEDICAMENTOS UTILIZADOS POR SU CUENTA Y EFECTIVIDAD * MEDICAMENTOS QUE TOMA (PRESCRIPCION Y EFP) * ALERGIAS E IDIOSINCRASIAS A ALGUN MEDICAMENTO * ENFERMEDADES CRONICAS QUE PADECE
Dependerá de la enfermedad la visita al médico
* Niños lactantes
* En ancianos hacer una valoración * Si lleva más de 5 días con dieta correcta, etc... * Heces con sangre y moco
MEDICO * Vómitos severos y/o fiebre muy alta
* Viajes recientes al extranjero
* Sed intensa, orina escasa, piel excesivamente seca
ANEXOS
201
Terapeutica
1º) Dieta astringente 2º) Rehidratación oral 3º) Si consideramos necesario --- antidiarreicos y antiinfecciosos
2º) REHIDRATACION ORAL
- Sueroral-------- Disolver 1 sobre en 1 litro de agua
- Bebesales------- Disolver los 2 sobres en 1 litro de agua
- Huberlitren----- 1 sobre en 1/2 litro de agua
3º) Antidiarreicos y antiinfecciosos
- Loperamida (FORTASEC)
ADULTOS 2 comp al inicio seguido de 1 comp/deposición Máximo---- 8 comp/día 7 - 15 AÑOS 1 comp/inicio --- 1 comp/deposición Máximo ---- 6 comp/día 2 - 7 AÑOS 3 GOTAS/KG PESO 3 veces al día Máximo 30 gotas/Kg/día
- Salvacolina
ADULTOS: 1 Comp/ 6 horas
ANEXOS
202
Realimentación NIÑOS: (hasta 2 años)
a) Niños criados al pecho
Amamantar cada 3 horas durante 5 minutos en cada pecho.
b) Niños criados con biberón
- Fórmula lacteada al 5-7%. Dar tomas cada 3 h
O bien,
- Fórmula lacteada sin lactosa
c) Niños con alimentación complementaria El primer día se seguirá la misma pauta que el punto b). Luego:
Desayuno y cena: Fórmula láctea sin lactosa+crema de arroz Comida: Arroz más zanahoria más pollo Merienda: Plátano más manzana más limón, azúcar o sacarina.
ADULTOS Y NIÑOS DE MAS DE 2 AÑOS:
1er día:
Rehidratación oral
Se pueden administrar caldos colados de arroz, zanahoria y cebolla o apio.
2º día : Si hay diarrea, seguir como en el primer día. Si no existe diarrea, se podrán consumir los siguientes alimentos exclusivamente: Arroz hervido, puré de patatas, sémolas, patatas hervidas, pan tostado, huevos duros o pasados por agua, pescado blanco hervido, carne a la plancha, pollo hervido, manzana al horno o rallada, zumos de frutas, membrillo, leche de almendras.
3er día: Si evoluciona bien, se introducirán el resto de los alimentos, dejando para el final los productos lácteos y derivados (queso, yogurt, cuajada, etc...)
ANEXOS
203
9.1.8. Prevención del mareo (cinetosis)
A tener en cuenta: * EDAD DEL PACIENTE * TIPO DE TRANSPORTE * DURACION DEL VIAJE * MEDICACION QUE TOMA TANTO PRESCRITA COMO EFP * ENFERMEDADES CRONICAS QUE PADECE. Tratamiento contraindicado en:
- Hipertrofia prostática - Glaucoma - Embarazo - Asma bronquial
* SI EXISTE EMBARAZO * SI HA UTILIZADO ALGUNA VEZ ALGUN MEDICAMENTO Y CON QUÉ EXITO Terapeutica
Consideraciones a tener en cuenta:
* Hay que tomar la medicación antes del viaje * Los niños se marean menos si ven el paisaje exterior. * Se les debe mantener con juegos, no con lecturas. * Los medicamentos que se utilizan son antihistamínicos por su acción anticolinérgica. Por ello hay que tener en cuenta el consumo de medicamentos con acción anticolinérgica.
* Se podría dar a niños de 2 años en adelante, siempre y cuando sepan utilizar chicles y no se los traguen. La dosis es la misma para todos los niños.
Medicamento
Edad mínima de uso
Dosis infantil
Dosis adulto
Tiempo antes
Intervalo de uso
Nombres comerciales
Dimenhidrato
1
1-6 años 12,5-25 mg 7-12 años 25-50 mg
50-100 mg
30'
4-6 h
Biodramina 50 mg gg Cinfamar 50 mg adultos Cinfamar 25 mg infantil
Meclozina
6(2)*
6-12 años 12,5 mg
25 mg
Noche anterior o 1 hora antes
12-24 h
Chiclida 25 mg chicles Dramine 25 mg chicles
ANEXOS
204
9.1.9. Estreñimiento
A tener en cuenta:
* Quien tiene el problema * Forma y frecuencia de las deposiciones * ¿Cuándo tuvo la ultima deposición? * Cuál es el habito intestinal normal? * Cuándo empezó el problema? * Síntomas que presenta
Dolor abdominal Incomodidad Distensión, flatulencia, náuseas, vómitos. Sangre en heces
* Ha habido algún cambio en la dieta? * La dieta que toma tiene fibra? * Medicación que toma actualmente * Cambios en la medicación recientemente * Ha utilizado algún laxante? Con qué resultado
ANEXOS
205
Medicamentos que producen estreñimiento
- Dihidrocodeína, codeína, opiáceos - Sales de aluminio - Hioscina - Fenitoína - Amitriptilina (antidepre. tricí.) - Clorfeniramina - Prometacina - Clonidina, - Prazosín - Metildopa - Antagonistas del calcio - Levodopa - Propanolol - Diuréticos - IMAO - Clorpromacina - Abuso de laxantes
Terapeutica * TODOS LOS PACIENTES
- Dieta rica en fibra - Ingesta abundante de líquidos - Ejercicio físico - Respetar el reflejo de la defecación
TRATAMIENTOS CORTOS (5-7 DIAS) TRATAMIENTOS A LARGO PLAZO 1º) Supositorios de glicerina o enemas 1º) Formadores de masa
+ Laxantes formadores de masa 2º) Lactulosa 2º) Laxantes estimulantes
+ Laxantes formadores de masa
* ANCIANOS
A) Formadores de masa B) Lactulosa C) Formadores de masa + sup glicerina o enemas D) Formadores de masa + laxantes estimulantes E) Formadores de masa + docusato sódico
Hay que tener en cuenta la medicación del paciente y las patologías.
Contraindicado ---- Laxantes lubricantes
ANEXOS
206
* EMBARAZO
A) Formadores de masa B) Formadores de masa + sup glicerina C) Formadores de masa + sales de magnesio
Contraindicado
Laxantes estimulantes Laxantes lubricantes Laxantes emolientes
* MENSTRUACION
A) Formadores de masa B) Formadores de masa + sup glicerina
Contraindicado ---- Laxantes estimulantes
* MUJERES LACTANTES
A) Formadores de masa B) Formadores de masa + sup glicerina
Laxantes que se excretan en la leche:
- Cáscara sagrada -- diarreas en niños - Fenoftaleína --- no afecta a los niños - Sulfato de magnesio --- Se acepta su uso
Contraindicado
- Antraquinonas ---- provocan diarreas en el lactante
* NIÑOS
A) Formadores de masa B) Lactulosa C) Formadores de masa + sup glicerina
Contraindicado
- Laxantes lubricantes (parafina)
ANEXOS
207
* ESTREÑIMIENTO PRODUCIDO POR ABUSO DE LAXANTES
A) Aumentar el contenido de fibra en la dieta B) A + Formadores de masa C) B + Sup glicerina o enemas salinos
Se debe disminuir paulatinamente la dosis de laxantes estimulantes. Se puede tardar 2 ó 3 semanas hasta que se recupere el reflejo de la defecación.
* DIABETICOS
A) Goma guar (Fibra guar) B) Formadores de masa que no contienen glúcidos absorbibles (Metamucil o Fibra Leo)
* HEMORROIDES Y FISURAS ANALES
A) Formadores de masa B) A + Laxantes lubricantes o emolientes C) B + Laxantes estimulantes (1 - 2 días)
Contraindicado ----- Enemas y supositorios
* PATOLOGIA CARDIOVASCULAR
A) Formadores de masa que no contienen sodio B) A + Laxantes lubricantes
Recomendar el uso de fibra aunque no haya estreñimiento.
Contraindicado ---- Laxantes que contienen sodio
* INSUFICIENCIA RENAL
A) Formadores de masa B) Lactulosa C) Formadores de masa + sup glicerina o enemas
Contraindicado --- Laxantes salinos * INSUFICIENCIA HEPATICA
A) Lactulosa
Contraindicado --- Laxantes emolientes
* PACIENTES ENCAMADOS
A) Formadores de masa B) Lactulosa C) Formadores de masa + sup glicerina o enemas
Contraindicado --- Laxantes estimulantes
ANEXOS
208
Tipos de laxantes * FORMADORES DE MASA 12-72 h No se absorben
# Agiolax (Mixto Tb estimulante) # Metamucil sobres y polvo
Sen fruto Plantago ovata Plantago ovata semillas Plantago ovata cutícula Dosis 1 - 1 - 1 Sacarosa 17 g/100g Regular 1 - 1 ó 1/24 h
Dos cucharaditas de café mañanas # Muciplasma cápsulas E.F.P. 1 cucharadita café noche Metilcelulosa
# Cenat Dosis 3 - 3 - 3
Plantago ovata semillas Regular 1 - 1 - 1 Plantago ovata cutícula Sacarosa 18g/100g
2 cucharaditas cena * LUBRICANTES 6-8 h Si se absorben * EMOLIENTES 12-72 h Sí se absorben
# Emuliquen simple susp # Tirolaxo grageas E.F.P (Docusato sódico 100) mg
Parafina Dosis 1 ---- 1 Regular 1/24 h
15 ml(ayunas)------ 15 ml
* LAXANTES SALINOS 0,5-3 h Sí se absorben # Eupeptina polvo
Sales de magnesio <1 año - 1-2 cuch café/1 ó 2
>1 año -- hasta 4 cuch./día
* OSMOTICOS 12-72 h No se absorben # Duphalac sol (Lactulosa) # Lebersal polvo (Sales diferentes) Lactantes -- 2,5 ml/12 h 1 ó 2 cuch. café/2 veces día
* ENEMAS
< 5 años -- 5 ml/12 h 5-10 años -- 10 ml/12 h # Salcedol (Sales diferentes) Adultos 15 ml/12h 1 ó 2 cuch. café/ 2 veces día
2-15 minutos
# Enema Casen
ANEXOS
209
# Micralax
* LAXANTES ESTIMULANTES
# ANTRAQUINONAS 6-12 h Sí se absorben
- Tisanas ------------- 1/día
- Píldoras Zeninas ---- 1 - 2 píldo /noche
- Pruina -------------- 1/2 a 1 cuch. café /noche
- Puntual ------------- 8 gotas/día
- Puntualex ----------- sólo radiografías
- Pursenid ------------ 1 a 3 grages/noche
- Senokot ------------- 1 a 3 gg/noche
- X-Prep -------------- Sólo radiografías. Contiene sacarosa
# ACEITE DE RICINO 2-6 h Sí se absorben
- Palmil -------------- 1-2 cuch. soperas/día
# PICOSULFATO SODICO 6-10 h No se absorbe
- Contumax gotas - Evacuol gotas - Gutalax gotas - Lubrilax gotas
10 - 20 gotas/noche
# BISACODILO 6-10 h Sí se absorbe
- Dulco-laxo --------- 1 ó 2/día
# FENOFTALEINA 6-10 h Sí se absorbe
Son todos mezclas de laxantes con fenoftaleína en su composición
- Bescansa - Laxante Olen - Laxante salud - Zeninas
ANEXOS
210
9.1.10. Hemorroides
* IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Normalmente será el mismo que viene a la farmacia.
* TIEMPO DE EVOLUCION Y ANTECEDENTES * SINTOMATOLOGIA
Dolor.- No siempre está presente. Cuando aumenta el dolor al defecar, seguramente se trate de una fisura anal.
Irritación y prurito.
Sangrado.- Al pasar las heces, las hemorroides pueden sangrar. La sangre aparece de color rojo brillante sobre las heces, salpicando la taza del retrete. Si hay sangrado lo mejor es la derivación al médico.
Estreñimiento.- Es causa o un factor agravante de las hemorroides. Atención a los medicamentos que provocan estreñimiento (ver apartado de laxantes).
Pérdida de peso inexplicable.- Derivar al médico
Otros síntomas.- Dolor abdominal, distensión o vómitos --- Médico
Tenesmo (deseo de defecar cuando no se encuentran heces en el recto) ---derivar al Médico
* HABITO INTESTINAL * EMBARAZO
No dispensar nunca pomadas con corticoides.
* MEDICACION QUE HA UTILIZADO PARA EL PROBLEMA * MEDICAMENTOS QUE NO TOLERA O ES ALERGICO
Derivación al médico: - Duración de más de 3 semanas - Presencia de sangre en heces - Cambio en el hábito intestinal (alteración persistente con respecto al hábito intestinal normal) - Alternancia de diarreas y estreñimiento - Dolor abdominal, distensión o vómito - Tenesmo - Pérdida de peso inexplicable
ANEXOS
211
Terapeutica
- Medidas higiénicas Tratamiento integral: - Dieta
- Medicamentos Medidas higiénicas Las medidas higiénicas es la terapéutica más recomendable y seguramente sea más efectiva que los medicamentos. Se recomendará a todos los pacientes.
- Aumentar el contenido de fibra en la dieta - Beber abundante agua - Evitar el consumo excesivo de especias, alcohol, te, café y tabaco - Practicar algún deporte o ejercicio (caminar) - Después de cada defecación, lavarse con agua tibia. No utilizar jabón. Secar bien la zona y aplicar pomada. Utilizar papel higiénico y esponjas suaves. - Realizar baños de asiento con agua tibia-caliente durante 15 minutos, dos veces al día.
Medicamentos
* Pomadas con corticoides
- Synalar rectal ----- 2-3 aplic/día Bismuto subgalato ------- 50 mg Fluocinolona acetónido -- 0,1 mg Lidocaína (amida) ------- 20 mg Mentol ------------------ 2,5 mg
No aplicar más de 1 mes seguido
- Ruscus Llorens ----- 2-3 aplic/día
Cincocaína (amida) ------ 5 mg Prednisolona ------------ 1,50 mg Ruscogenina ------------- 8 mg Oxido de Zinc ----------- 100 mg Mentol ------------------ 2 mg
No aplicar más de 1 mes seguido
* Pomadas sin corticoides
- Hemoal EFP --------- 2-4 aplic/día
Benzocaína (éster) ------- 3 g Efedrina ----------------- 0,2 g Oxido de zinc, vaselina, lanolina csp 100 g
No aplicar más de 2 semanas seguidas
ANEXOS
212
* Pomadas sin corticoides ni anestésicos locales. Éstas son las recomendadas en las siguientes situaciones: Cardiópatas, hipertensos, embarazo.
- Hadensa ------------ 3 aplic/día
Clorocarvacrol ---------- 0,20 mg Ictamol ----------------- 4 mg Mentol ------------------ 50 mg
- Protolog ----------- 1-2 aplic/día
Ruscogenina ------------- 5 mg Trimebutina ------------- 58 mg
ANEXOS
213
9.2. ANEXO-2. Encuesta de evaluación de la Consulta de Indicación farmacéutica FARMACIA BARBERO Pº Extremadura Nº 170
POR FAVOR DESCRIBALO:
4.- LE MANDO EL MEDICO OTROS MEDICAMENTOS PARA EL MISMO PROBLEMA QUE CONSULTO AL FARMACEUTICO?
SI NO
Tl.4633094
ENCUESTA CONSULTA FARMACEUTICA La realización de esta encuesta es voluntaria, pero si usted decide utilizar parte de su tiempo en rellenarla, nos servirá para que podamos darle mejor servicio en las sucesivas consultas que nos haga. Todos los datos de esta encuesta y los del informe son confidenciales y su tratamiento será exclusivamente profesional, ajustándose a la legislación vigente.
1.- CUANTO TIEMPO TARDARON EN DESAPARECER LOS SINTOMAS
POR LOS QUE CONSULTO AL FARMACEUTICO? (Marque con una cruz en la casilla correspondiente).
NO SE PASARON 1-3 DIAS 4-6 DIAS 7-10 DIAS MAS DE 10 DIAS
2.- LE PRODUJO EL MEDICAMENTO O LAS MEDIDAS QUE SE LE RECOMENDARON ALGUN PROBLEMA O TRANSTORNO (REACCIONES ADVERSAS, ALERGIAS, ETC...)? SI NO
3.- TUVO QUE IR AL MEDICO FINALMENTE PARA CONSULTARLE EL MISMO PROBLEMA?
SI NO Si ha respondido que no, ha terminado la encuesta. Si ha respondido que sí, por favor continúe hasta el final.
SI NO POR FAVOR CITELOS:
5.- SI FUE AL MEDICO, LE ENSEÑO EL INFORME QUE LE DIO EL FARMACEUTICO?
Muchas gracias por su colaboración. Si tiene alguna duda o quiere consultarnos cualquier problema de salud, no dude en contactar con nosotros.
ANEXOS
214
9.3. ANEXO – 3. Test de Fagerström (FTND) 1) Cuánto tiempo pasa después de despertarse hasta que se fuma el primer cigarrillo del día?
En 5 minutos o menos 3 puntos En 6-30 minutos 2 puntos En 31-60 minutos 1 punto
3) A qué cigarrillo le costaría más renunciar?
21-30 2 puntos
6) Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que pasar la mayor parte del día en cama?
Después de 60 minutos 0 puntos 2) Tiene dificultad para abstenerse de fumar en lugares donde está prohibido?
Sí 1 punto No 0 puntos
El primero de la mañana 1 punto Todos los demás 0 puntos
4) Cuántos cigarrillos fuma al día?
10 ó menos 0 puntos 11-20 1 punto
31 ó más 3 puntos 5) Fuma con más frecuencia durante las primeras horas después de despertarse que durante el resto del día?
Sí 1 punto No 0 puntos
Sí 1 punto No 0 puntos
______________________________________________________________
PUNTUACIÓN TOTAL:
ANEXOS
215
9.4. ANEXO – 4. Frecuencias de problemas de salud consultados
47 cefaleas 25 3.5
310 afonía 9 1.3
21 prurito 7 1.0
56 gases 6 0.8
45 contusión 5 0.7
25 acné 4 0.6
55 ardor de estómago 4 0.6
COD. TIPOS DE PROBLEMAS DE SALUD n % ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 34 congestión nasal 96 13.4 32 tos seca 69 9.6 31 dolor de garganta 40 5.6 33 tos productiva 39 5.4 41 dolor de muelas 25 3.5 51 estreñimiento 25 3.5
812 deshabituación tabáquica 21 2.9 81 fiebre 17 2.4 11 congestión ocular 17 2.4 12 conjuntivitis bacteriana 16 2.2 35 picor de garganta 16 2.2 85 RAM o efectos secundarios 15 2.1 64 flemón 14 1.9 212 eczema 13 1.8 68 úlceras bucales, llagas 13 1.8 39 estornudos 12 1.7 52 hemorroides 12 1.7 53 diarrea 12 1.7 91 reconstituyente 12 1.7 37 rinorrea 11 1.5
61 herpes labial 8 1.1 810 utilización de un medicamento determinado 8 1.1 42 dolor artrósico 8 1.1 311 dificultad respiratoria 7 1.0
27 heridas 7 1.0 92 tranquilizante o hipnótico 7 1.0 17 orzuelo 6 0.8 43 dolor de oídos 6 0.8
84 malestar general 5 0.7 24 grano infectado 5 0.7 26 rash cutáneo 5 0.7 28 callosidades 5 0.7
62 boceras 5 0.7 75 cistitis 5 0.7 15 conjuntivitis alérgica 4 0.6 18 otros problemas oculares 4 0.6
213 picadura de insecto 4 0.6 54 náuseas, vómitos 4 0.6 66 sequedad de boca 4 0.6 93 mareos 4 0.6
214 pie de atleta 3 0.4 215 quemaduras 3 0.4 29 herpes 3 0.4
ANEXOS
216
TIPOS DE PROBLEMAS DE SALUD n %
94 algo para la memoria 1 0.1
65 para enjuagarse la boca 1 0.1
---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 58 lombrices 3 0.4 63 candidiasis oral 3 0.4 36 dificultad para expectorar 3 0.4 38 flemas abundantes 3 0.4 72 píldora del día después 3 0.4 73 picor vaginal 3 0.4 211 verrugas 3 0.4 49 dolor muscular 3 0.4 216 otros problemas de piel 2 0.3 46 dismenorrea 2 0.3 16 le cae algo en los ojos 2 0.3 89 sinusitis 2 0.3 48 otros dolores 2 0.3
13 conjuntivitis no bacteriana 1 0.1 19 sequedad ocular 1 0.1 23 dermatitis capilar 1 0.1
67 encías inflamadas 1 0.1 69 otros problemas bucales 1 0.1 74 secreción lechosa vaginal 1 0.1 76 métodos anticonceptivos 1 0.1 210 psoriasis 1 0.1 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- TOTAL 718 100.0
9.5. ANEXO – 5 Vídeos
• Alfonso Galán T, Barbero González JA. Comunicación en Farmacia. Dpto. de Ciencias Sanitarias y Médico Sociales. Facultades de Farmacia-Medicina. Universidad de Alcalá de Henares. Servicio de Publicaciones. ISBN 84-8138-333-3. Depósito Legal M-15632-1999.
• Barbero González JA, Martí Pallarés M. Entrevista Farmacéutica. Laboratorios Bayer Div. Consumer Care
217
10. BIBLIOGRAFÍA
BIBLIOGRAFÍA
218
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