7/26/2019 CONTENIDO -Anestsicos Inhalatorios - Apuntes de Electromedicina Xavier Pardell

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Anestsicos Inhalatorios

Los anestesilogos e instituciones deben minimizar riesgos por gases anestsicos para pacientes,profesionales y personal que labora en ambientes quirrgicos.

Los anestsicos generales son drogas que producen prdida reversible de la conciencia, usados comnmente comoadyuvantes en procedimientos quirrgicos para brindar inconciencia, inmovilidad y analgesia. Su administracin essistmica, bien sea por va inhalatoria o intravenosa, y ejercen su efecto en el sistema nervioso central.

Los anestsicos inhalados constan a su vez de gases y lquidos voltiles. Estos ltimos son molculas dehidrocarburos halogenados, entre los cuales estn el halotano, el enfluorano, el isofluorano, el sevorano, y eldesfluorano.

El xido nitroso y el xenn, son los gases ms empleados en anestesia. El xido nitroso es usado desde 1844 cuandoWell realizo la primera demostracin anestsica en la prctica dental, y an mantiene su vigencia. El xenn es ungas noble, aplicado en la anestesia desde la dcada de 1950, y con muchas propiedades de un anestsico ideal(rpido inicio de accin y recuperacin, menor depresin cardiovascular, efecto neuroprotector, mnimos efectossecundarios y menor riesgo de contaminacin). Su principal limitacin es el alto costo de produccin, pero se harenovado el inters en su uso recientemente, ahora que sus concentraciones pueden ser medidas con precisincuando se administra a bajos flujos, y ante la probabilidad de usar dispositivos que permitan su reciclaje.

Los halogenados son administrados como vapor por las vas respiratorias, llegando a la sangre y luego al cerebro,para producir sus efectos. Se usan bastante por su simplicidad ya que con cualquiera de estos agentes se puedebrindar analgesia, hipnosis, inmovilidad y proteccin neurovegetativa. Adems con una sola tcnica deadministracin el frmaco ingresa al organismo junto con el oxgeno, y tras producir su efecto clnico es eliminadopor el pulmn junto con el dixido de carbono, prcticamente sin sufrir transformaciones, y sin dejar residuos en el

organismo. Sin embargo existen dos grandes limitaciones que han disminuido su uso en los ltimos aos: causamuchos efectos indeseables y contamina el medio ambiente.

Los inhalados modernos (desfluorane y sevofluorane) por su menor solubilidad en los tejidos ingresan y salen muyrpidamente del organismo, implicando tiempos de induccin y recuperacin ms cortos y rpidos cambios en elplano anestsico. Son adems seguros para ser usados con flujos bajos, en tcnicas cuantitativas aun con

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vaporizadores convencionales, reduciendo su consumo y por ende los costos. Al no tener tomos de clorointeractan menos con la capa de ozono.

Efectos adversos de los anestsicos inhaladosEn general, los anestsicos inhalados producen depresin respiratoria dosis dependiente y disminucin de larespuesta ventilatoria al dixido de carbono, aumentando la frecuencia respiratoria pero sin compensar la cada delvolumen corriente por lo que se incrementa la presin arterial de CO2. Puede presentarse irritacin de la va area,especialmente con enfluorane, isofluorane y desfluorane, y muy poco con sevofluorane y halotano.

A nivel cardiovascular producen reduccin de la presin arterial dosis dependiente, por cada del gasto cardiaco(halotano y enfluorano) o de la resistencia vascular perifrica (isofluorane y desflurane). Pueden presentarsetaquicardia e hipertensin con el desfluorane por estimulacin simptica al usarse concentraciones altas oincrementos rpidos de la misma. Tambin se han reportado arritmias cardiacas, especialmente con el halotano porsensibilizacin miocrdica a las catecolaminas. Casi todos los halogenados prolongan el intervalo QT pero sinrelacionarse con arritmias fatales hasta el momento.

A nivel de sistema nervioso central, especialmente con el sevofluorane, se ha descrito la agitacin en nios trasrecuperarse de la anestesia, con llanto, irritabilidad, y movimientos violentos.

Se ha documentado que los agentes inhalatorios son los ms comunes desencadenantes farmacolgicos de lahipertermia maligna, un sndrome raro que aparece en individuos genticamente predispuestos. Este se caracterizapor un rpido incremento de la temperatura corporal, secundario a un incremento descontrolado del metabolismo delmusculo esqueltico que puede llevar a severa rabdomiolisis y a desenlaces fatales. El isofluorane parece ser elanestsico inhalado ms frecuentemente asociado con este fenmeno. En cambio, el xenn y el oxido nitroso noparecen asociarse a este problema.

Adicionalmente, se ha estudiado la potencial nefrotoxicidad y hepatoxicidad de los nuevos halogenados - enfluorane,isofluorane, desfluorane y sevofluorane - dadas las evidencias de dao renal asociado al uso del metoxifluorane, y

heptico por el halotano. Sin embargo, los diversos estudios realizados hasta ahora no han mostrado evidenciaclnica significativa que permita establecer una asociacin clara entre el riesgo de dao renal o heptico y el uso delos nuevos agentes.

Riesgos laborales

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La exposicin laboral se genera, bien sea por pequeas cantidades que escapan del circuito anestsico del pacientehacia el aire de la sala quirrgica durante la administracin de la anestesia, como por las que siguen siendoexhaladas por el paciente en la sala de recuperacin.

La exposicin aguda (altas concentraciones por periodos cortos) puede producir cefalea, irritabilidad, fatiga, nauseas,somnolencia, problemas de coordinacin y raciocinio, o enfermedad heptica y renal. La exposicin aconcentraciones demasiado altas puede causar depresin de sistema nervioso central, respiratorio y cardiovascular,e incluso convulsiones.

La exposicin crnica (concentraciones bajas por periodos prolongados) se ha asociado a incremento de riesgos deaborto espontaneo y malformaciones congnitas en hijos de trabajadoras o de las parejas de trabajadoresexpuestos. Tambin se ha relacionado con mayor riesgo de enfermedad heptica y renal, e incluso de cncer

Es de destacar el esfuerzo de algunas organizaciones por definir los lmites de exposicin. La American Conferenceof Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) estableci valores lmites umbrales o TLV, como los valores quereflejan el nivel de exposicin que el trabajador tpico puede experimentar sin un riesgo razonable de enfermedad odao. Estos son de 75 ppm para el enfluorane y 50 ppm para el halotano y el oxido nitroso, medidos como un tiempopromedio ponderado o TWA de 8 hrs (valores medios de exposicin durante un turno de 8 hrs).

El National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH) recomienda un valor techo permisible de 2 ppmmximo por un periodo de una hora para los halogenados y 25 ppm para el oxido nitroso.

Se ha recomendado entonces el monitoreo peridico de niveles de residuos de gases anestsicos en reas

quirrgicas, evaluando tambin la presencia de fugas en los equipos anestsicos, idealmente con espectrofotometrainfrarroja. Sin embargo este proceso es costoso y no es fcil de implementar ampliamente por lo que resultaprimordial evitar o disminuir al mximo la exposicin mediante prcticas bien definidas.

Como principal medida se debe garantizar una adecuada ventilacin, comenzando por un buen sistema deevacuacin de gases en la mquina de anestesia asegurando que la manguera de escape no quede cerca a tomas deaire fresco que reintroduzcan los residuos a la sala. Tambin se debe asegurar un recambio del aire de la zona detrabajo de 15 a 20 veces por hora en salas de ciruga y 6 veces por hora en recuperacin.

El mantenimiento preventivo y la adecuada reparacin de los equipos anestsicos, sistemas de ventilacin,acondicionadores de aire, etc., es fundamental para controlar el riesgo de exposicin laboral. Asimismo es necesarioinvertir en la capacitacin permanente del personal en lo relativo a los riesgos y las medidas de prevencincorrespondientes

En lo concerniente a los procedimientos se recomienda entre otros, el uso de bajos flujos en la administracin deanestesia inhalatoria, evitar el lavado del circuito o flushing, cerrar el vaporizador cuando no se utilice, asegurar unadecuado sellamiento de la mscara facial para evitar fugas y realizar el llenado del vaporizador con precaucin paraevitar prdidas al medio ambiente.

Impacto ecolgico

Los anestsicos inhalados son reconocidos como gases con efecto invernadero. Al ser exhalados por el paciente yexpulsados tambin por los sistemas de recoleccin de la mquina de anestesia, con mnima degradacin, terminanarrojados directamente a la atmsfera. Permanecen entonces un largo tiempo en la tropsfera, la capa ms baja dela atmsfera, donde ocurre el efecto invernadero. El sevofluorane permanece por 1,2 aos mientras que el

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isofluorane por 3,6 aos, el desfluorane por 10 aos y el xido nitroso hasta por 114 aos.

Estos tiempos de vida y los patrones de absorcin de radiacin infrarroja, determinan el potencial de cada gas paraproducir calentamiento global, que se mide a travs del ndice GWP (Global Warming Potential). El ndice se calculasobre un intervalo especifico de tiempo, habitualmente de 100 aos, y se toma como referencia el potencial deldixido de carbono cuyo GWP es entonces de 1. Recordemos que el dixido de carbono es el mayor contribuyente alcambio climtico inducido por el hombre.

En un reciente estudio se calcul el GWP a 20 aos de los principales anestsicos inhalados. El xido nitroso tiene unGWP de 289, 349 para el sevofluorane, 1401 para el isofluorane y 3714 para el desfluorane. De hecho se calcula queen los Estados Unidos un hospital de tamao mediano puede generar emisiones equivalentes a las que produciran1.000 a 1.200 automviles en un ao. Aunque el xido nitroso tiene el menor GWP, su uso incrementa el impactonegativo de los halogenados y de hecho, a diferencia de estos, destruye directamente el ozono, por lo que hay cadavez ms razones para reconsiderar su uso.

Como conclusin, es evidente que el uso de anestsicos inhalados sigue siendo de gran utilidad en la prctica clnica,con avances significativos en la efectividad y seguridad de los mismos. No obstante, no estn exentos de riesgos ytienen limitaciones que hacen indispensable una utilizacin cuidadosa y responsable. El uso de bajos flujos de gasesfrescos y de tcnicas cuantitativas, la seleccin de los halogenados modernos, el avance en los estudios defarmacoeconoma que orientan a un manejo costo-efectivo del xenn (cuyo uso se est aumentando en Europa), eldesarrollo de nuevas mquinas de anestesia y de sistemas de reciclaje de estos gases, etc., permitirn optimizar suaplicabilidad y disminuir sus efectos indeseables.

Mayo de 2012

Carlos Miguel Garca