Conteo de carbohidratos bases técnicas
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Conteo de Carbohidratos Bases y aspectos
técnicos Claudia Francisca Martínez. MNH, NC, ED
Nutrióloga certificada Educadora en diabetes
Diabetes Care 2004;27(9):2266-71.
La meta principal será la regulación de la glucosa para alcanzar niveles cercanos a lo n o r m a l p a r a l i m i t a r l a s complicaciones de la diabetes.
Nutrición en Diabetes
Las recomendaciones nutricionales:
✓ Mantener o mejorar la salud con una opción alimenticia apropiada y saludable.
✓ Reducción del riesgo microvascular, glucosa normal sin hipoglucemia
✓Reducción del riesgo macrovascular, manejo de peso, dislipidemia e HTA
✓ Reducir el curso de nefropatía diabética y comorbilidades.
Diabet Med 2003; 20: 786-807.
Las recomendaciones nutricionales:
✓ Mantener o mejorar la salud mediante dieta apropiada y saludable.
✓ Obtener y mantener óptima evolución metabólico y fisiológico:
• Reducir riesgo microvascular -glucosa normal sin hipoglucemia
• Reducir riesgo macrovascular, manejo de peso, dislipidemia e HTA.
✓ Reducir progresión de co-morbilidades (ej. nefropatía, etc.)
Diabet Med 2003;20:786-807.
Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S36-S46.
La alimentación ideal de la persona que vive con diabetes debe ser lo más parecida posible a la del resto de la familia.
Debe ser variada, suficiente y adecuada a su edad, estado de crecimiento, ejercicio físico y gustos.
Nutrición en Diabetes
✓ Proceso interactivo entre el paciente y el profesional de la salud, no un paquete estandar que se pueda impartir en una solo sesión.
✓ Después de l d iagnóst ico los pacientes solo son capaces de asimilar una cantidad limitada de información.
✓ Información escrita sumarizando las claves que el paciente puede consultar en casa es esencial.
Educación dietética
Fecha CHO Proteína Grasa Calorías Descripción
Finales 1800s
43% 18% 39% <800–1,000 Arroz, papas, harina de avena, atole de avena
1900-20 Bajo Alto Bajo (incluye ayunos)
Dieta de “inanición” de Allen
1927 22% 16% 62% Normal Dieta “pesada” de Joslin
1940 38% 17% 45% Normal
1600 cal/d= 3 rebanadas de pan, 3 naranjas, 4 pors vegetales, 2 porcs carne, 1 huevo, 1 pors leche
1950 43% 19% 37% Normal
1700 cal/d= 1 pors leche, vegetales libres, 3 pors fruta, 8 pors pan. Nota: Lista de Intercambio
1971 45% o más
Normal American Diabetes Association
Recomendaciones nutricionales a través de los tiempos
Fecha CHO Proteína Grasa Calorías Descripción
1979 50-60% 12-20% <10% grasa
saturada
Normal American Diabetes Association
1986 55-60% 0.8 g/kg <30% grasa total
Normal American Diabetes Association
1994 10-20% <10% grasa
saturada
Normal American Diabetes Association
2002 15-20% <10% grasa
saturada
Normal American Diabetes Association
2003 45-60% <1 g/kg <35% grasa total
Normal NSF Diabetes, UK. Se recomienda conteo de carbohidratos
Recomendaciones nutricionales a través de los tiempos
Recomendaciones nutricionales de la ADA
Nutrimento PorcentajeProteínas 10-35 %Grasa total 20-35%Carbohidratos 45-65%
American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;29:2149-57. Institute of Medicine. Dietary reference intakes. Washington, DC: National Academies Press, 2002.
Composición de la dieta
Componente ComentarioProteínas No más 1 g/kg de
pesoGrasa total < 35%Grasa saturada < 10%Grasa monoinsaturada 10-20 %
60-70%Carbohidratos 45-60%Sucrosa Hasta el 10%
Diabet Med 2003;20:786-807.
Guías alimentarias
El conteo de carbohidratos (CARB) es un método utilizado para planear los alimentos, centrado en la cantidad total de CHO ingeridos en comidas y colaciones. El conteo de CARB puede ser utilizado fácilmente por pacientes y profesionales permitiendo una variedad en las opciones de alimentos basado en preferencias y estilo de vida del paciente.
Conteo de Carbohidratos
J Am Diet Assoc 1998;98(8):897-905.
Los carbohidratos representan el nutrimento más abundante sobre la superficie terrestre.
Los carbohidratos son convertidos a glucosa sanguínea casi al 100% dentro de aproximadamente 90 minutos después de ingeridos.
Carbohidratos
Diabetes Care 1987;10:387-94. N Eng J Med 1992;327(10):707-13.
J Am Diet Assoc 1993;93:768-72.
CarbohidratosEstudios indican que carbohidratos s i m p l e s y c o m p l e j o s p r o d u c e n respuestas glucémicas similares.
Esto dio lugar a la implementación del conteo de carbohidratos donde los alimentos se enumeran como porciones de CARB basado en el contenido de carbohidratos, sin importar procedencia o tipo (simple o complejo).
“ l a c a n t i d a d t o t a l d e carbohidratos es más importante que la fuente o el tipo y el azúcar no es menos deseable que los almidones”...
American Diabetes Association. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S51-61.
La cantidad total de CARB consumidos es un fuerte predictor de la respuesta glucémica. Monitorear los gramos totales de CHO utilizando conteo de carbohidratos o intercambios representa una estrategia clave para alcanzar el control glucémico.
American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27(9):2266-71.
En 1979 se funda el DESG (Grupo de estudio para la diabetes y la EASD, fomentando modelos de programas estructurados de tratamiento y educación en diabetes. Durante los 1980s, el modelo Génova-Dusseldorf incluye terapia i n t e n s i f i c a d a c o n i n s u l i n a , automonitoreo varias veces al día y conteo de carbohidratos.
Conteo de Carbohidratos
Diabetologia 2002;45:1723-33.
Los programas se extienden por Europa, como en el Reino Unido, donde DAFNE(dósis a j u s t a d a p a r a u n a alimentacion normal) utiliza conteo de carbohidratos y ajuste de dosis de insulina.
E l a b o r d a j e e s p o p u l a r y d a considerables beneficios, buen control sin incremento de hipoglucemias y mejorando la calidad de vida.
Watkins PJ. ABC of Diabetes. London, UK: BMJ Publishing Group, 2003.
Conteo de Carbohidratos
“el adiestramiento al paciente en la libertad alimenticia permite una m e j o r í a i m p o r t a n t e e n l a satisfacción del tratamiento, bienestar psicológico y calidad de vida”...
DAFNE Group. Br Med J 2002;325:746-49.
Inglaterra
El conteo de carbohidratos, tanto en educación grupal como individual, consigue un 2.1% de reducción de la A1C. Estas intervenciones enfatizan el empoderamiento de l pac iente a l aumentar el conocimiento y facilitando el automanejo.
Diabetes Care 2002;25(2):269-74.
USA
Rocha Hissa AS. et al. Arq Bras Endocrinol Metab 2004;48(3):394-397.
El conteo de carbohidratos es el abordaje más preciso y flexible. El grado de satisfacción fue >80% en comidas y su número, horar ios , actividades, autovigilancia y lectura de etiquetas. Los part icipantes tuvieron buena aceptación del conteo de CARBs con mejor estilo de vida.
Brasil
Kalfhaus J, Berger M. Diabetes Metab 2000;26:197-201.
Adultos con DM2, utilizando conteo de CARBs e insulina. La A1C descendió de 9.3% a 7.4% (p<0.0001). El peso corporal se mantuvo estable y no se presentó hipoglucemia mayor. Pacientes reportaron animosamente no sentir obligación de seguir una dieta tradicional, mantuvieron o adoptaron hábitos flexibles de nutrición y estilo de vida y auto-adaptación a las dosis de insulina.
Francia
Torres-Díaz CM & Martínez CF. Arch Ciencia 2009;1(Supl 1):32.
Ensayo no controlado, pacientes con DM2 13.2 años evolución, adiestrados en conteo de CHOs. A1C inicial 10.4% y al final de 7.2%. Reducción de 3.2 puntos porcentuales (30.7%, t 0.028). Esquemas basal-bolos en pacientes descontrolados reduce A1C e hipoglucemia severa.
México
Samaha FF. et al. N Engl J Med 2003;348:2074-81.
“sujetos obesos con prevalencia de diabetes o síndrome metabólico, pierden más peso con una dieta baja en carbohidratos que en una dieta baja en grasa”...
USA
Departamento de Nutrição da
Sociedade Brasileira de Diabetes
Manual Oficial de
Contagem de Carboidratos
para Profissionais da Saúde
¿Cómo realizar el conteo de carbohidratos?
Peso ideal x requerimiento de kilocalorías
= kilocalorías requeridas por día
Kilocalorías por día x 50% de CARB al día
= kilocalorías de CARB al día
Cálculo de CHO’s
Guía para el Tratamiento de la Diabetes Tipo 2 en la Atención Primaria. España, Madrid: Harcourt, 2000.
Gramos de CARB al día ÷ 10
= CARB’s al día
Kilocalorías CARB al día ÷ 4 (kcal/g CARB)
= gramos de CARB al día
Cálculo de CARBs
Cano-Pérez JF. et al. Guía de tratamiento de la diabetes tipo 2 en atención primaria. 4a ed. Madrid, España: Elsevier, 2004.
Requerimiento calórico
Estimación de requerimientos energéticos diarios Kcal/Kg peso
Hombres muy activos y atletas 40
Hombres con actividad física normal o mujeres físicamente muy activas 30
Mujeres con actividad física normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 años muy activos
25-28
Personas obesas, mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 años
20
No más 1 g/kg de peso
Proteína
Proteínas 10-35 %
Bajo contenido de grasa Adecuado a daño renal Incluir proteínas vegetales
Necesidad diarias de carbohidratos
Perfil físico, nivel de actividad y metas nutricionales
Mujeres (talla baja o
anciana) desean bajar de peso. Talla
baja y/o sedentarias
Mujeres (talla baja, anciana
y/o sedentarias)
desean mantener
peso. Mujer grande desea bajar de peso
Mujeres (moderadas-
grandes) activas,
mantener peso.
Ancianas y hombres
(talla moderada a baja o mujer
grande) desean bajar
de peso
Niños, jovencitas,
mujeres grandes-activas, hombres
(pequeños-moderados)
mantener peso.
Hombres (grandes-activos)
perder peso
Adolescentes hombres o
adolescentes mujeres activas y hombres activos
(moderados a grandes) mantener
peso
Rango de calorías 1200-1400 1400-1600 1600-1900 1900-2300 2300-2800
Carbohidratos (g) (las calorías)
160 180 210 260 305
Carbohidratos (porciones/día, porciones de 10 g de CHO)
16 18 21 26 30.5
Adapatado de: Warshaw HS, Bolderma KM. Practical carbohydrate counting. 2nd ed. Virginia, USA: ADA, 2008.
Tiempos de acción de las insulinas
Bolli GB. Insulin treatment and its complications. In: Textbook of Diabetes. 3th Ed. Oxford UK: Blackwell, 2004.
Acción rápida • Regular
Acción intermedia • NPH
Mezcla 70/30 • Aspart/Aspart Prot.
Acción ultracorta • Insulina Aspart • Insulina Glulisina • Insulina Lispro
Acción basal • Insulina Detemir • Insulina Glargina
4 8 12 16 20 24 28 32 362 6 10 14 18 22 26 30 34
0Horas
JAMA 2003; 289: 2254-64.
Remplazo fisiológico de insulina (esquema)
JAMA 2003; 289: 2254-64.
Remplazo fisiológico de insulina (esquema)
90 9685
120 118 106
8 14 20 3
Patrón normal de glucosa
160 200214
220 298 268
8 14 20 3
Patrón de glucosa en diabetes mellitus
86
8 14 20 3NPH
10 UI
NPH
10 UI
5 CARB
✘
160 200120
220 298 268
5 CARB
5 CARB
Esquema de insulina NPH
160 100130
130 130 130
8 14 20 3Levemir Lantus
26 UI
5 CARB
5 CARB
5 CARB
Esquema de insulina Basal
160 100130
130 130 130
8 14 20 3
Levemir Lantus
26 UI
7 UI
Novorapid/Humalog
6 UI
Novorapid/Humalog
5 UI
Novorapid/Humalog
2 + 5 CARB 0 + 5 CARBs1 + 5
CARBs
Esquema de insulina Basal-Bolos (fisiológico)
160 100130
130 130 130
8 14 20 3
Levemir Lantus
26 UI
7 UI
Novorapid/Humalog
6 UI
Novorapid/Humalog
5 UI
Novorapid/Humalog
2 + 5 CARBs 0 + 5 CARBs1 + 5 CARBs
Esquema de insulina Basal-Bolos (fisiológico)
2 + 5 CARBs 0 + 5CARBS
8 14 20 3
7 UI
Regular
6 UI
Regular
5 UI
Regular
1 + 5 CARBs
160 100
130
130
130 130
Levemir Lantus
26 UI
Esquema de insulina Basal-Bolos (Regular)
Guía general para compensar carbohidratos en el ejercicio
Factor de ejercicio Plan de acción
Glucosa pre-ejercicio <100 mg/dl
• Consumir aprox. 10 g de CARBs • Si usa bomba, considerar disminución
temporal de tasa basal y/o considerar reducción de bolos si es posible
No planeado o corta duración (<30 minutos)
• Consumir aprox. 10 g de CARBs (ajuste de insulina probablemente innecesario)
Prolongado (>30 minutos) o intenso (>60 minutos)
• Consumir 10 g de CARBs cada 30-60 minutos
• Considerar reducción de insulina, 10-20% y ajustar por autovigilancia
Post-ejercicio • Considerar reducción de insulina, (10-20% ±) y ajuste por autovigilancia
• Carbohidratos adicionales necesarios para reducir hipoglucemia
• Considerar disminución indice insulina-CARB
• Aumentar autovigilanciaModificado de: Warshaw HS, et al. Practical carbohydrate counting. 2nd ed. Virginia, USA: ADA, 2008.
Ajuste de insulina preprandial según actividad
!Ejercicio
Corta duración
15-30 minutos
Moderada duración
31-60 minutos
Larga duración 1-2 horas
Baja intensidad Moderada intensidad Alta intensidad
0.90 0.75 0.67
0.80 0.67 0.50
0.70 0.50 0.33
Scheiner G. Diabetes Self Management 2006;23:51.
Necesidades de carbohidratos por hora de actividad física
Peso23 kg (50 lb)
45 kg (100 lb)
68 kg (150 lb)
90 kg (200 lb)
113 kg (250 lb)
Baja intensidad
Moderada intensidad
Alta intensidad
5-8 g
10-13 g
15-18 g
10-16 g
20-26 g
30-36g
15-25 g
30-40 g
45-55 g
20-32 g
40-52 g
60-72 g
25-40 g
50-65 g
75-90 g
Scheiner G. Diabetes Self Management 2006;23:51.
Niveles de aprendizaje en el conteo de carbohidratosNivel 1: inicial Nivel 2: intermedio Nivel 3: avanzado
Aprendizaje: Diferenciar grupos de alimentos y de forma especial los ricos en CARBs Intercambios equivalentes Adaptar pesos a volúmenes Menús equivalentes
• Igual nivel 1 • Identificar y relacionar los
valores de la glucemia capilar en función de la ingesta, CARBs/insulina y actividad física
•!• Igual nivel 2 • Ajustar dosis de insulina
según aporte de CARBs, utilizando el cociente: insulina/CARBs
Dirigido a: Todos los pacientes con diabetes y familia: DM1, DM2, DM gestacional
!• DM1, DM2, DM gestacional
una vez superado el nivel 1
!• Terapia intensiva una vez
superados niveles 1 y 2 con buen manejo de los algoritmos para modificar la insulina
• Pacientes en terapia con bomba de insulina
Centros: Consultorios, hospitales con nutrióloga o experto en la atención
!• Nutrióloga o experto en
atención a pacientes con diabetes
•!• Equipos interdisciplinarios
con experiencia en la terapia intensiva y bombas de insulina
Vidal M, Jansà M. Av Diabetol 2006;22:262-268
7 pasos para un exitoso conteo de carbohidratos
1. Identificar alimentos o bebidas que contienen CARBs
2. Calcular o estimar el contenido de CARBs de sus alimentos o colaciones
3. Calcular la dosis de insulina que necesita para cubrir la cantidad de CARBs ingeridos
4. Considerar los factores que pueden afectar a respuesta de la glucosa como grasa, proteína y fibra de los alimentos
Jenkins E. A Guide to the Pr inc ip les o f Carbohydrate Count ing for Children & Adolescents with Type 1 Diabetes. Salisbury Health Care. United Kingdom: National Health Trust, 2005.
5. Considerar la glucosa preprandial y otros factores (ejercicio, enfermedad, estrés, etc.) que pueden afectar la glucosa - ¿es necesaria una corrección de dosis?
6. Administrar insulina en los alimentos 7. Mantener un registro de la glucosa pre y post
prandial a las 2 h para aprender a ajustar mejor la insulina
7 pasos para un exitoso conteo de carbohidratos
Jenkins E. A Guide to the Pr inc ip les o f Carbohydrate Count ing for Children & Adolescents with Type 1 Diabetes. Salisbury Health Care. United Kingdom: National Health Trust, 2005.
Conclusiones
✓ Método ampliamente utilizado en países desarrollados.
✓ Demanda un cambio en el paradigma de atención.
✓ Requiere del adiestramiento del nutriólogo en el método.
✓ Grandes beneficios en la adherencia nutricional, control metabólico y estilo de vida del paciente.