Contribución al diagnóstico del análisis morfológico de...

Contribución al diagnóstico del análisis morfológico de las plaquetas

Casos clínico-citológicos

Teresa Villalba

Área de Hematología. Catlab

Comisión de Biología Hematológica

19 de Octubre de 2016

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Trombopoyesis

• Megacarioblasto

• Promegacariocito

• Megacariocito granular

• Megacariocito liberador de plaquetas

• Plaquetas maduras


Funciones de las plaquetas • Hemostasia primaria

– Activación

– Adhesión

– Agregación

• Activación de cascada de coagulación

Disminución de cifra de plaquetas o alteración de función: riesgo de sangrado

FLUJO


Estructura plaquetar

< <

Gránulos a Sistema canalicular

abierto

mitocondria

lisosoma

Gránulos densos


Morfología de las plaquetas

– Tamaño: 2-4 m

– Desprovistas de núcleo

– Presencia de gránulos

• localización central (granulómero/hialómero)

– Pequeños agregados en frotis sin anticoagulante


• Tamaño

• Maduración/displasia

• Células acompañantes

Semiología plaquetar Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Tamaño:

– Plaquetas grandes:

• indica juventud plaquetaria o expresión de trombopoyesis ineficaz

• Valorar displasia

– Trombocitosis reactivas: plaquetas de pequeño tamaño

– Anisotrombia


Displasia

Pseudonúcleo

Vacuoladas

Plaquetas degranuladas

Displasia otras series Blastos


Preanalítica morfología plaquetas

• Preferiblemente: frotis sin anticoagulante

• Efecto de anticoagulantes

• Conservación

– Tiempo

– Temperatura

• Coagulación de la muestra

• Alteraciones bioquímicas: lipemia,

crioglobulinemia


Motivos de revisión morfología plaquetas

• Confirmar recuento de autoanalizadores

• Estudio trombopenia

• Estudio patología hemorrágica

• Otras alteraciones del hemograma


Tecnología analizadores

• Impedancia

• Óptica: light/scatter

• Fluorescencia

• Inmunológico

Analizadores Tecnología

Abbott CELL-DYN Impedancia, óptica, inmunológico

ABX Pentra Impedancia

Bayer ADVIA Óptica

Beckmann Coulter GEN-S, LH Impedancia

Sysmex XE, XN Impedancia, óptica, fluorescencia


Sistemática:

- Revisión muestra (tubo), descartar coágulos

- Revisión frotis, descartar presencia de agregados o coágulos

- Valoración plaquetas: tamaño, morfología, maduración

- Estimación cifra de plaquetas

- Valoración de otras series: hematíes y leucocitos

- Otras alteraciones: crioglobulinas, parásitos….


Falsas trombopenias

Pseudotrombopenia EDTA dependiente

- bajo recuento plaquetas EDTA

- agregados en el frotis. Revisar “barbas”

- Informes, ¿revisar siempre?

- Muestra alternativa, citrato


Comparación plaquetas en citrato EDTA-citrato-microscopio

y = 0,9052x + 14,25 R² = 0,795

0

50

100

150

200

250

300

350

400

0 100 200 300 400

FREV n=54

y = 0,2671x + 26,75 R² = 0,2508

0

20

40

60

80

100

120

140

160

0 100 200 300 400

AGPL n=26 y = 1,1537x + 3,5662 R² = 0,9357

0

20

40

60

80

100

120

140

160

0 20 40 60 80 100 120

PRM n=63

y = 1,1494x + 4,896 R² = 0,9329

0

100

200

300

400

500

600

700

0 100 200 300 400 500 600

NO REVISION n=189

Plaquetas citrato

Pla

qu

etas

ED

TA


Falsas trombopenias

• Satelitismo plaquetar

• Muestra coagulada (macro o microcoágulos)


– Congénita (central)

– Adquirida (periférica)

• Inmune

• Microangiopatía

• Consumo

Trombopenias Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Trombocitopenias congénitas

• Con plaquetas pequeñas (<6 fL)

– Sindrome de Wiskott Aldrich, alt autoinmunes

– Trombopenia relacionada con cromosoma X

• Con plaquetas de tamaño normal (7-11 fL)

– Megacariocíticas

• Asoc a anomalias esqueléticas, riesgo de evolución a leucemia aguda, anomalias en 10p12.1

– Amegacariocíticas

• TAR, trombocitopenia congénita amegacariocítica


Trombocitopenias congénitas II

Con plaquetas grandes (>11 fL)

– Sindrome de Bernard Soulier

– Enf relacionadas con anomalias de MYH-9 (May-Hegglin, Sebastian, Fechtner, Epstein). Valorar inclusiones leucocitarias.

– Macrotrombocitopenia mediterránea benigna

– Sindrome de plaqueta gris

• Déficit de gránulos alfa, con esplenomegalia y mielofibrosis


Trombocitopenias adquiridas

• CENTRAL – Trombopenia en contexto de aplasia medular – Trombopenia amegacariocítica – Trombopenia refractaria que precede a SMD u

otra mielopatía primaria

• PERIFERICA – Inmunes: auto y aloinmunes – Por microangiopatía – Heparina – Consumo

IPF o plaquetas reticuladas disminuídos

IPF o plaquetas reticuladas aumentados


PTI

• Trombopenia periferica, de origen autoinmune

• Cifra de plaquetas incluso < 5x10e9/L

• Morfologia plaquetar normal, plaquetas grandes

• Megacariocitos aumentados en médula ósea

• No hay células atípicas ni rasgos displásicos

• Tratamiento • Poco rendimiento transfusional

• Glucocorticoides

• Inmunoglobulinas EV

• Esplenectomia

• Rituximab®

• Análogos de trombopoietina: eltrombopag y romiplostin


• Anemia: hematíes y hemoglobina bajos

• Hemólisis:

– Reticulocitos elevados (regenerativa, buena respuesta medular)

– Bilirrubina elevada de predominio indirecta

– LDH elevada

– Haptoglobina baja

• Microangiopatía

– Presencia de esquistocitos en frotis

– Cifra de plaquetas baja

• No autoinmune

– Test de Coombs directo negativo

Muy grave, EMERGENCIA

PTT-Púrpura Trombótica Trombocitopénica Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Morfología frotis de sangre periférica Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

PTT-Púrpura Trombótica Trombocitopénica • Posibilidad de insuficiencia renal y alteraciones neurológicas graves

• Histología: trombosis en microcirculación

– Sistema Nervioso Central

– Cardiaco

– Renal

• Etiopatogenia: inhibidor de ADAMTS 13 (proteasa que fracciona multímeros de von Willebrand).

ADAMTS 13

ADAMTS 13

ADAMTS 13

ADAMTS 13

ADAMTS 13 MULTIMEROS VON WILLEBRAND

MONOMEROS VON WILLEBRAND


Trombopatías

• Bernard Soulier – Ausencia de Gp Ib-IX – Trombopenia (20-100x10e9/L), plaquetas grandes

(hasta 20m) – Clínica hemorrágica

• Trombastenia de Glanzmann – Ausencia de Gp IIb-IIIa – Plaquetas de morfologia normal, tamaño pequeño – Incapacidad de agregación

En ambas: historia hemorrágica






– Trombocitosis

– Síndromes mielodisplásicos

– ….


• Trombocitosis:

– Central

– Reactiva: neoplasias, sangrado…

– En general plaquetas pequeñas

• NMPC:

– Trombocitemia esencial

– Mielofibrosis idiopática

– En general anisotrombia y plaquetas dismórficas

• Leucemia aguda con marcadores megacariocíticos


- Trombocitosis, >450 x 109/L mantenida

- Anisotrombia, plaq gigantes

- Biopsia MO: aumento megacariocitos

- Displasia leve/moderada

- Neutrofilia, basofilia, NRBC

- NMPC - Bcr/abl NEG

- JAK2 + 60%

- Calreticulina + 30%

- Riesgo de sangrado o trombosis

- Posible evolucion a Mielofibrosis

Trombocitemia esencial Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Trombocitemia esencial

• Morfología sangre periférica:

– Trombocitosis, anisotrombia, alteraciones moderadas

– Sin alteraciones relevantes de otras series (si tratamiento con hidroxiurea VCM elevado)

– Sin cuadro leucoeritroblástico

• Morfología médula ósea:

– Aumento de megacariocitos maduros, gigantes, núcleos polilobulados. En ocasiones formando acúmulos

– Sin células atípicas ni rasgos displásicos

– Sin fibrosis reticulínica


- MO: Proliferacion de Megacariocitos atipicos

- Fibrosis medular (reticulínica o colágena)

- Anisotrombia, plaq gigantes

- Displasia moderada/severa

- Fases hipercelular/aplasia

- Mielemia, basofilia, NRBC, blastos

- NMPC - Bcr/abl NEG

- JAK2 + 60%

- Calreticulina + 30%

- Hemopoyesis extramedular: esplenomegalia masiva

y hepatomegalia

- Evolucion variable (5-30%) a Leucemia aguda

Mielofibrosis idiopática Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Leucemia aguda megacarioblástica

• Leucemia aguda. Mas del 50% de los blastos de estirpe megacariocítica. 5% de LAM

• Megacarioblastos: – tamaño mediano-grande, – nucleo redondo, ligeramente irregular – Citoplasma basofilo, agranular, con blebs o pseudópodos – CD41+, CD61+, CD36+

• Puede haber micromegacariocitos circulantes, o fragmentos de megacariocitos.

• Displasia plaquetar y mieloide • Posible asociación a fibrosis: dacriocitos


Caso clinico 1

• Paciente mujer de 44 años, Ca in situ cervix hace 3 años, resto sin interés

• Cefalea 24 horas de evolución, mareos 12h, cuadro confusional brusco, Glasgow 10

• En urgencias Hb 6,8 g/dL. 17000 plaquetas

• Confusa, agitada, incapaz de hablar


Pruebas complementarias

• Coagulación

• Revisión del frotis

• Reticulocitos

• TAC craneal

• Ampliar estudio bioquímico


Pruebas complementarias

• Coagulación: normal

• Revisión del frotis: policromasia, hematíes fragmentados (3-4 esquistocitos/campo)

• Reticulocitos: no disponible

• TAC craneal: ausencia de hemorragias

• Ampliar estudio bioquímico: LDH (2418 U/L) y bilirrubina (2.1 mg/dL) elevadas. Creatinina normal


Diagnóstico diferencial

• Leucemia aguda (LAM t(15;17))

• Purpura trombopénica idiopática

• Déficit de vitamina B12

• Hemorragia sistema nervioso central

• Púrpura trombótica trombocitopénica

• Aplasia medular

Diagnóstico Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Evolución

• Contactar con médico solicitante, comunicar sospecha de PTT

• Derivar a centro de referencia

• Plasmaféresis x 6 + Corticoides

• ADAMS 13 indetectable al diagnóstico, 76% a los 30 dias

• Correcta recuperación


Caso clínico 2

• Paciente mujer de 47 años, trombocitemia esencial JAK-2 negativa de 12 años de evolución

• Estable con tratamiento AAS

• 2011: esplenomegalia y anemización

• BMO: fibrosis reticulínica medular

• Calreticulina positiva


12/2008 10/2016

Evolución de la cifra de plaquetas Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

• Esplenomegalia 15 cm bajo reborde costal

• 2015: infarto esplénico

• Hb11.1 g/dL, 7000 leucocitos (6 meta, 3 mielo, 3 blastos, 1 NRBC), 181 x 109/L plaquetas

• Posibilidades de tratamiento

– Alo TMO

– Inhibidores de JAK/STAT: Ruxolitinib

Ruxolotinib: mejora sintomatologia, no elimina clona patológica.

No tiene donante, está en periodo de decisión terapéutica


Conclusiones

• La revisión de plaquetas proporciona gran cantidad de información

• Es importante conocer tecnología e interferencias

• Revisar evolución analítica del paciente

• Revisar morfología de plaquetas, leucocitos y hematíes, y fondo del frotis

• Si no hay causa aclarada de trombopenia o paciente sangrante con cifras moderadas/altas revisar con especial cuidado


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