Título de la presentación en un máximo de dos líneas Título de la presentación en un máximo de dos líneas Control de Calidad en Parasitología

Maria Isabel Jercic Lara

majercic@ispch.cl

Sección Parasitología

2014

Regla de oro en Parasitología

Identificar o demostrar al parásito, para

poder determinar la etiología del proceso

de infección o enfermedad.

Las metodologías se agrupan según su tipo en:

• Diagnóstico Directo Observación del parásito

– Cualitativas

• Observación macro y microscópica

– Tinciones

– Técnicas especiales

• Diagnóstico Indirecto Búsqueda de anticuerpos específicos

– Cualitativas

– Semicuantitativas

– Cuantitativas

• Diagnóstico Molecular Búsqueda Material Genético

– Cualitativas

– Cuantitativas

Los laboratorios deben asegurar

la calidad de las prestaciones

¿Cómo hacerlo en Parasitología?

Siguiendo lo indicado en los

procedimientos establecidos

Documentación SGC

• La Sección Parasitología declara en su documentación:

– Procedimiento Departamental “Procedimientos Analíticos y

Aseguramiento de la Calidad” PR-200.03-017.

• 7.2 “Cada Jefatura de Subdepartamento y Sección define los sistemas

de control de calidad que se aplican a las determinaciones de tipo

cualitativo o cuantitativo que ejecuta”.

• En la Sección, según establece el mismo punto del POS

–En cada Procedimiento Analítico está considerado un punto que

describe el Control de Calidad particular de la metodología.

Prestaciones y Exámenes con mayor

demanda en Parasitología

Prestación Examen Técnica

Búsqueda de Enteroparásitos en

deposiciones

Examen

Parasitológico Seriado

de Deposiciones

Método de Burrows modificado

Método de Telemann Modificado

Método de Flotación

Tinciones especiales Tinción Zielh Neelsen Modificada

Búsqueda de Enterobius

vermicularis

Test de Graham Observación Microscópica

Escobillado Anal Observación Microscópica

¿Cómo aseguramos la calidad de estas

prestaciones?

Estableciendo

• Criterios de Calidad

– Condición que debe cumplir una

determinada actividad,

actuación o proceso para ser

considerada de calidad.

– Es decir qué perseguimos, cuál

es el objetivo, qué pretendemos

teniendo lo que deseamos

lograr.

– Son cuantificables

• Indicador de Calidad

– Constituyen uno de los pilares

fundamentales de los sistemas

de mejoría continua.

– Su creación e implementación

impone desafíos metodológicos

para asegurar la validez,

confiabilidad y utilidad de las

mediciones.

CONTROL INTERNO CONTROL EXTERNO

CONTROL

CALIDAD

Participar en un

Programa de Control

Externo

Implementar

Programa de Control

Interno

Nos apoyamos en:

Control Interno para la Búsqueda de

Enteroparásitos

Fuentes de Variación

Examen Coproparasitológico

Los conocimientos son necesarios para interpretar o

instalar correctamente un Control de Calidad externo

Ejemplo

• Biológica en el Parásito

–Escasa carga parasitaria

–Etapa del Ciclo Biológico

– Infección sólo por Machos

–Hora de toma de

muestras

• Biológica en el Hospedero

–Estado nutricional e

inmunológico

– Ingesta de medicamentos

• Variación Analítica

– Materiales

• Envases

• Reactivos y colorantes – Muestras

• Número

• Cantidad

• Calidad – Preparación

• Homogeneización

• Número de preparaciones por muestra

• Grosor del preparado

Método de Burrows

Modificado

Tamizar

Observar Tamiz

Emulsionar

+

4 min 1500 RPM Suero fisiológico

Sobrenadante relativamente claro

Etapa Trofozoítica

MIF,TIONINA y/o CVS

+

1 a 2 ml

Agitar vigorosamente 30 seg

4 min 1500 RPM

Éter etílico o Acetato de Etilo

MIF, TIONINA y/o CVS Etapa Quística

Solicitud de

examen

Recolección de la

muestra

Preparación de la

muestra

Observación de

la muestra

Informe de

resultado

Solicitud de

examen

Instrucciones claras

Entregadas por escrito

Repetidas por el paciente

Indicador de Calidad

Porcentaje de muestras mal tomadas

por periodo de tiempo

Solicitud de

examen

Recolección de la

muestra

Tipo y cantidad de frascos

Cantidad de muestra

Tipo de Fijador

Relación fijador/muestra 1/3

Calidad del Fijador

Indicador de Calidad

Porcentaje de muestras rechazadas por

periodo de tiempo

Ejemplo Muestras Rechazadas

1547

670

46 20

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2011 2012

Muestras totales

Muestras rechazadas

Año 2011

Muestras totales 1547

Muestras rechazadas 46

Porcentaje rechazo 3%

Año 2012

Muestras totales 670

Muestras rechazadas 20

Porcentaje rechazo 3%

Criterio de Calidad

El numero total de muestras

rechazadas por año no debe

superar el 5 %

Control de Calidad del fijador 1. Obtener sangre con anticoagulante

(recuento alto de glóbulos blancos) Centrifugar la muestra y rescatar la capa de blancos.

2. A 2 grs de deposición recién emitida (sin elementos parasitarios) agregar varias gotas de los glóbulos blancos.

3. Agregar a la mezcla 10 ml del fijador a controlar (PAF, Formol-sal, etc).

4. Dejar actuar 30 minutos. 5. Hacer varias preparaciones y teñir como

siempre 6. Si los leucocitos se observan con morfología

típica se asume una buena fijación de los elementos parasitarios.

Para técnicas en que se utilice formaldehído

como fijador imprescindible:

Cámara de extracción

de gases y mascara con filtro de

carbón activado

Solicitud de

examen

Recolección de la

muestra

Preparación de la

muestra

Preparación de la muestra a observar

Calidad de Colorante

• Uso de muestras positivas de protozoos

Grosor de la preparación

Indicador de Calidad

Porcentaje de muestras diluidas o

concentradas por periodo de tiempo

Colorante

• ¿Es importante?

• SI

• ¿Da lo mismo cualquiera?

• NO

• ¿Cuál elegir ?

–El que la técnica recomiendo

• Burrows Tionina

• Telemann MIF

–Otros CVS - Lugol

TIONINA

LUGOL

MIF

CVS

Ejemplo

Control de Tinciones

• 4 Tinciones se emplean Controles

biológicos

– Inclusión de Muestras Positiva en

cada ejecución de la tinción

– Al preparar nuevos colorantes

Ejemplos:

• Diagnóstico de

–Coccideos

–Microsporidium spp

Indicador de Calidad

Porcentaje de Rechazo

Nº de tinciones rechazadas X 100

Nº de tinciones procesadas

Solicitud de

examen

Recolección de la

muestra

Preparación de la

muestra

Observación de

la muestra

Variabilidad entre observadores

La observaciones de Muestras de

Deposiciones requiere: • Observador con competencias evaluadas

• Experiencia

• No es el recién egresado el indicado para realizarlo

• Un microscopio en buenas condiciones

–Mantenciones

–Calibrado

• Correcto uso del Microscopio

• Buena silla/ergonometría

Control de calidad de

la

observación

microscópica

• Objetivo: Disminuir la variabilidad entre profesionales

• Métodos: – Método Estadístico

• Analiza sólo positivos mensuales y calcula promedio, desviación estándar y coeficiente de variación.

– Método Análisis por duplicado: • Preparar 2 veces la misma muestra

– Método de la Muestra por Azar: • Preparación doble entre porta y cubreobjeto de la misma

muestra con diferente número correlativo.

– Método de Incorporación de Muestras de Referencia • Incorpora a la rutina Material de Referencia

MUESTRA RESULTADO OBTENIDO RESULTADO

ESPERADO

PUNTAJE

1 H. Ascaris lumbricoides H. Ascaris lumbricoides 2 puntos

2 Q.Giardia lamblia Q. Giardia lamblia

Q. Entamoeba coli

1 punto

3 NSOEP NSOEP 2 puntos

TOTAL 5 puntos

TABLA DE VALORES

CRITERIO PUNTAJE

RESPUESTA CORRECTA + 2 PUNTOS

SUBDIAGNÓSTICO - 1 PUNTOS

SOBREDIAGNÓSTICO - 1 PUNTOS

Solo Estadio 0 PUNTO

Solo Género 1 PUNTO

E

J

E

M

P

L

O

CONCORDANCIA INTERLECTOR

Nº Lector 1 Lector 2 Lector 3

1 5 5 5

2 2 2 2

3 2 2 2

4 4 3 4

5 3 2 4

6 3 3 0

7 3 3 3

TOTAL, MEDIA, DESVIACIÓN ESTANDAR, COEFICIENTE VARIACIÓN

Solicitud de

examen

Recolección de la

muestra

Preparación de la

muestra

Observación de

la muestra

Informe de

resultado

Correcta emisión del resultado y en el tiempo comprometido

Identificación del paciente

Examen

• No diferenciar

• Correcta escritura de los nombres

Indicador de Calidad

Porcentaje de reclamos

Porcentaje de muestras no informadas

en plazo en un periodo de tiempo

Evaluación

Externa de la

Calidad

Objetivos

• Promueve la Calidad analítica entre los

laboratorios

• Ayuda a identificar errores

• Incentiva la Mejoría Continua de la

Calidad

Programas de Evaluación

Externa de la Calidad

PEEC

• Pertenece al Instituto de Salud Pública de

Chile

• Funciona desde 1975

• http://www.ispch.cl/programa-de-

evaluacion-externa-de-la-calidad-peec

• Se envían muestras problemas a: – Laboratorios Clínicos

– Bancos de Sangre

– Laboratorios de Salud Ocupacional

– Laboratorios del Ambientes

• Existen 8 áreas : – Química Clínica

– Hematología

–Parasitología – Bacteriología

– Virología

– Serología de Sífilis

– Micobacterias

– Drogas de Abuso

Área Parasitología 6 SUB-PROGRAMAS

• Diagnóstico Coproparasitológico.

• Serología de Enfermedad de Chagas Tamizaje.

• Serología de Enfermedad de Chagas Tamizaje

• Serología de la Hidatidosis Humana.

• Diagnóstico de Pneumocystis jiroveci

• Serología para Toxoplasmosis humana

Diagnóstico

Coproparasitológico.

• Se envían 2 evaluaciones al año con 2 muestras cada una

– Concentrado,

– Láminas teñidas Ziehl Neelsen

– Test de Graham

• Se basa en el criterio de evaluación empleado por el CDC.

Descripción

• Influencia del azar, Control de Calidad de Homogeneidad de la muestra.

• Corrección de la evaluación, envío de muestras selladas al ISP.

• Criterio de Aceptabilidad , se señalan entre paréntesis los elementos escasos, no influyen en el Puntaje final:

– 75% puntaje Mínimo

– 100% puntaje Máximo.

• Certificación de la participación

Preparación del material de control

Modo de Envío

49

P

O

R

T

A

L

P

E

E

C

50

Instrucciones

• Las muestras van dentro del recipiente primario y deben procesarse y observarse como una muestra de paciente.

• Si se encuentra Cryptosporidium spp. en los concentrados de deposiciones debe informarse junto a los otros elementos diagnosticados y no anotarlo en observaciones ni entre paréntesis.

Instrucciones

• De cada concentrado, se deben confeccionar 4 preparaciones entre porta y cubreobjeto (22x22), las que se deben teñir con Tionina, M.I.F o el colorante que emplee de rutina en su laboratorio.

• La observación microscópica se debe realizar en la forma habitual, es decir, examinar completa la lámina con

– objetivo 10X, posteriormente con objetivo 40X

– ante sospecha de Entamoeba histolytica/E.dispar observar con aumento 100X para mejor diferenciación de los núcleos.

• En el caso de las láminas teñidas o Test de Graham, estas deben recorrerse completamente e informar todos los elementos encontrados.

Criterios de Evaluación

• El modelo de evaluación empleado se basa en el utilizado en un programa similar al de Center for Diseases Control, de Estados Unidos, con el cual se calcula un porcentaje al aplicar la siguiente fórmula:

Nº de diagnósticos correctos x 100 Nº de diagnósticos (lab. Ref.) + Nº diag. incorrectos

Ejemplo

N ° del criotubo Elementos encontrados Elementos exigidos

105 18-23 (17-20-19) 18-23

106 01 01

Criotubo Nº Informe Laboratorio Informe Lab.

Referencia ISP Puntaje

105 16-20-23 18-23 (17-20-19) 33

106 01 01 100

PUNTAJE FINAL: 67 PUNTOS RESULTADO: INSATISFACTORIO

105 = 1 x 100 = 33 ptos

1+2

106 = 1 x 100 = 100 ptos

1

Puntaje final

Puntaje Final = % Muestra 1 + % Muestra 2

2

105 = 1 x 100 = 33 ptos

1+2

106 = 1 x 100 = 100 ptos

1

Puntaje Final = 33+100 = 67 puntos

2

Elementos parasitarios exigidos

• Son aquellos encontrados por todos los profesionales que observan antes de su despacho las muestras en cantidad adecuada. Existen criterios establecidos para objetivar la cuantificación de elementos por observador.

• Posteriormente, cuando los resultados emitidos por los participantes son tabulados se aplica en “criterio de corroboración”

– Para que un elemento sea exigido debió ser observado por a lo menos el 60% de los participantes, en caso de no cumplirse el criterio se definirá con el Comité de Expertos si corresponde su consideración dentro del puntaje como elemento exigido

• En el caso que el elemento considerado como exigido previamente al envío no cumpla el “criterio de corroboración”, el elemento no será exigido y la muestra quedará como Muestra Docente. En este caso el cálculo del puntaje se hará con una sola muestra.

Algunas Cifras

Peec Coproparasitología COBERTURA

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

198

1

199

3

199

4

199

5

199

6

199

7

199

8

199

9

200

0

200

1

200

2

200

3

200

4

200

5

200

6

200

7

200

8

200

9

201

0

201

1

201

2

201

3

Nº

AÑOS

N° 425

60

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

1a2004

2a2004

1a2005

2a2005

1a2006

2a2006

1a2007

2a2007

1a2008

2a2008

1a2009

2a2009

1a2010

2a2010

1a2011

2a2011

1a2012

2a2012

1a2013

2a2013

PEEC Coproparasitología Envíos/ Respuestas/Satisfactorias

2004 a 1ª de 2013

Envio

Respuesta

Satisfactorias

61

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1a2004

2a2004

1a2005

2a2005

1a2006

2a2006

1a2007

2a2007

1a2008

2a2008

1a2009

2a2009

1a2010

2a2010

1a2011

2a2011

1a2012

2a2012

1a2013

2a2013

Porcentaje de Respuestas Satisfactorias 2004 a 1a 2013

Porcentaje deRespuestasSatisfactorias 2004 a1a 2013

Lineal (Porcentaje deRespuestasSatisfactorias 2004 a1a 2013)

Errores más frecuentes

• Confusión de elementos

• Falta informar los códigos de método

• No se respetan las instrucciones

El uso de estas herramientas

contribuirá a que los laboratorios

avancen en asegurar la calidad de

sus prestaciones

Huevo Taenia

sp.

Artefacto

Polen

Trofozoíto de

Balantidium coli

Huevo de Ascaris

lumbricoides fértil

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