Control de niño sano

Control de niño sano

La supervisión de salud constituye el eje principal y una herramienta fundamental en el seguimiento del crecimiento y desarrollo de un niño en edad pediátrica. Esta instancia ha ido cambiando su enfoque a lo largo de los años, viéndose hoy al niño como parte integral de una familia y un medio ambiente que lo rodean, y que ejercerán necesariamente una poderosa interacción con él y modelarán la expresión de su potencial genético. La supervisión de salud completa y amplia, centrada en la familia y basada en la comunidad requiere que el niño o adolescente sea visto en el contexto de su familia y comunidad, y que el cuidado de su salud se realice integrando aspectos de salud, educacionales y sociales.

Las visitas de supervisión de salud permiten al médico vigilar la salud física, el desarrollo y la relación padres-hijo. Ofrece una excelente oportunidad para facilitar la competencia, confianza y participación activa de niños, adolescentes y sus familias. En forma ideal, permiten optimizar el funcionamiento, mejorar el bienestar, aclarar equivocaciones y promover la realización de los potenciales de la familia. Además, se ha observado que muchos factores de riesgo involucrados en el desarrollo de futuras enfermedades crónicas del adulto están presentes desde edades tempranas y pueden ser modificados con mayor facilidad en los niños que en los adultos. 3

En relación con la consulta de supervisión de salud existen tres objetivos básicos:

1. Prevención de enfermedad:

Inmunizaciones: contra determinadas enfermedades transmisibles.

Educación en salud: en cuanto a alimentación, aseo dental, estilos de vida saludables y prevención de accidentes. Involucra a los padres y al niño una vez que éste pueda comprenderla.

2. Detección y tratamiento oportuno de enfermedades:

Anamnesis

Examen físico

Screening (tamizaje)

3. Guía en aspectos psicosociales de la crianza del niño.

El Control de Niño Sano es la supervisión de salud que se realiza desde los diez días de vida hasta los seis años de edad. Se trata de un seguimiento integral de los distintos aspectos del niño

Manual de Pediatría UCSC

en todas sus etapas de crecimiento. De esta manera pueden detectarse eventuales alteraciones y así prevenir y/o tratar a tiempo enfermedades y situaciones de riesgo.

Está dirigido a toda la población infantil del país menor de 6 años inscrita en el Sistema Público de Salud. Se realizan en establecimientos de Atención Primaria del Servicio Público de Salud.

El programa de atención al niño además ofrece otros servicios como alimentación complementaria a los niños que lo requieren, vacunación, evaluación del desarrollo físico y psicomotor, detección temprana y orientación para resolver problemas de salud mental y violencia intrafamiliar, educación a escolares para el cuidado y mantención de su salud y a las madres de niños menores de 5 años. También se realiza control odontológico anual a niños de 1 a 5 años que asisten a control de niños sanos para la prevención de problemas de salud bucal. 2

Se recomienda realizar los controles según el siguiente esquema:

RN a 6 meses: Control a los 15 días, al mes de vida y luego en forma mensual

6 a 12 meses: Control cada dos meses

12 a 24 meses: Control cada tres meses

2 a 6 años: Control cada 6 meses

6 a 15 años: Control anual

. El esquema general a seguir en el Control de niño sano es el siguiente:

1. Anamnesis

Datos generales del niño

Nombre, Sexo

Tipo de previsión

Domicilio de la familia, teléfono

Relación del informante con el niño

Antecedentes prenatales y perinatales

Control del embarazo

Fecha de nacimiento, edad gestacional

Hábitos maternos durante la gestación


Peso, talla, circunferencia craneana

Ingesta de medicamentos

Apgar

Evolución del embarazo

Egreso: diagnóstico, fecha, peso, BCG.

Lugar y tipo de parto

Lactancia materna y eventuales problemas

Antecedentes familiares

Nombre y edad de los padres

Actividad actual y su horario

Peso y talla de cada uno: los padres deben ser medidos en presencia del examinador, ya que habitualmente sobreestiman sus tallas.

Tipo de vínculo (casados, separados, convivientes, sin lazo afectivo)

Nivel educacional

Antecedentes mórbidos familiares

Alimentación

Alimentación recibida durante los primeros meses de vida, con especial énfasis en la duración de la lactancia materna y causas de eventuales fracasos.

Suplemento vitamínico y de fierro

Alimentación actual: detallar horarios y porciones de alimentación.

Desarrollo psicomotor

Se debe intentar establecer la edad de aparición de los principales logros a nivel de: área motora gruesa, motora fina, lenguaje y sociabilidad. Es importante tener presente que, a mayor edad del niño, menos detalles recuerdan los padres, reteniendo probablemente sólo los más trascendentes para ellos, como la edad de inicio de la marcha y control de esfínteres.

Hitos del desarrollo psicomotor 4


Recién nacido:

tono muscular y postura flexora, reflejos arcaicos presentes y simétricos, levanta la mejilla en posición prona

1 mes:fija la mirada en el examinador y sigue a 90 grados, alerta al sonido, se sobresalta, vocaliza en suspensión ventral y mantiene cabeza a nivel del tronco

2 meses:sonríe en respuesta al examinador, vocaliza levanta cabeza por varios segundos en posición prona, mantiene manos empuñadas gran parte del tiempo, se sobresalta con sonidos fuertes

3 meses:abre sus manos y las observa con atención, mantiene levantada la cabeza en prono, sigue objetos en plano vertical y horizontal, observa los rostros, afirma por segundos un objeto puesto en su mano, incorpora sonido de consonante "G' (agú)

4 meses:se ríe fuerte, a carcajadas mantiene la cabeza firme al mantenerlo sentado, alcanza un objeto, lo coge con la palma y lo lleva a la boca, gira la cabeza en busca del sonido, se sonríe espontáneamente

5-6 mesesen supino levanta la cabeza e intenta sentarse en prono, levanta cabeza y tronco y se gira a supino, manotea objetos, los agarra y transfiere de una mano a la otra, balbucea y localiza el origen del sonido, se sienta con apoyo y mantiene el tronco firme

7-8 meses

se mantiene sentado solo, apoyando sus manos adelante (trípode) apoya su peso en los pies y flecta sus piernas con energía golpea fuertemente objetos contra la mesa, los lleva a la boca se gira de supino a prono e intenta gatear, dice disílabos (da-da, ba-ba), estira los brazos para ser tomado

9-10 meses:

se sienta solo por largo rato, sin ningún apoyo, se pone de pie afirmado de muebles, hace adiós con la mano, aplaude, como con los dedos, desconoce a extraños, dice "papa" o mama", busca el objeto caído (permanencia del objeto)

11-12 meses:

camina con poco apoyo, usa pinza fina índice pulgar, dice 3-4 palabras con significado, gatea bien, ayuda al vestirse, comprende ordenes simples

13-15 meses:

camina sin apoyo, se agacha en cuclillas, dice varias palabras (mucha jerigonza), hace rayas con un lápiz, apunta con el índice para pedir lo que necesita

18 mesessube las escaleras gateando con ayuda, se sube a una silla, ayuda a desvestirse, comienza a comer solo, hace torre de 4 cubos, tira una pelota, apunta a 3 partes de su cuerpo, pide cosas por el nombre, dice varias palabras en forma incorrecta

24 meses:sube y baja escaleras de pie solo (ambos pies en un peldaño), corre e intenta saltar con los dos pies juntos, se comunica diciendo dos o tres palabras formando frases simples hace torre de 6 cubos, patea una pelota, dice su nombre


Reflejo arcaico Edad aparición Edad desaparición

Moro RN 4 a 6 meses

Marcha automática RN 2 a 3 meses

Prensión palmar RN 3 meses

Prensión plantar RN 9 a 10 meses

Tónico-nucal RN 4 a 6 meses

Búsqueda RN 3 meses

Reacciones de maduración

Edad aparición Edad desaparición

Paracaídas lateral 6 meses Persiste

Paracaídas horizontal 9 a 10 meses Persiste

Landau 3 a 4 meses 12 a 24 meses

Evolución del tono muscular y reflejos osteotendíneos

Niño Tono Reflejos arcaicos

< 3 meses hipertonía N (difícil de producir) presentes

> 4 meses N N ausentes


Parálisis Cerebral hipertonía aumentados persistentes

Inmunizaciones

Hay que asegurarse que el calendario de vacunas está completo y, de lo contrario, indicar aquéllas atrasadas.

Antecedentes mórbidos del niño

Registrar las principales patologías previas del niño, especialmente las que hayan determinado hospitalización, secuelas, estudios prolongados o disfunciones familiares. Una vez recolectados y consignados en la ficha todos estos antecedentes, se puede, en los controles sucesivos, consignar sólo antecedentes nuevos referentes a modificaciones en la estructura familiar, hábitos del niño (sueño, hábito intestinal), interacciones padres-hijo, morbilidad intercurrente desde el último control a la fecha, alimentación actual y logros o retrasos del desarrollo psicomotor desde el control anterior.

2. Examen Físico

El examen comienza desde el ingreso a la consulta, debiendo observarse la postura corporal, la interacción de los padres entre sí y con su hijo, la manera de cargar, consolar y controlar al niño. Se debe contar con una temperatura ambiental adecuada que permita desvestir al niño. El abordaje del examen físico propiamente tal debe ser gentil, explicándole al niño con palabras claras y acordes a su edad lo que se le va a hacer. Se le pide a la madre o padre que lo desvistan y luego permanezcan junto a él. No es necesario sacar toda la ropa de una vez. Recordar el lavado de manos, antes y después de realizar el examen. Se debe procurar tener un contacto visual con el niño, una aproximación tranquila y relajada y manos tibias. Dentro del examen físico general se consignan los signos vitales, especialmente en una consulta con morbilidad concomitante, estado de alerta y actividad, color de la piel y mucosas, perfusión e hidratación. Para realizar un examen segmentario completo se deberá, dependiendo de la edad del niño y disposición hacia el examinador, recurrir a algunas estrategias como distraerlo con juguetes o dibujos en los muros, con sonidos, y en algunos casos solicitándole a la madre que lo sostenga en sus brazos o regazo. Igualmente, se deberá desarrollar destrezas para poder examinar a un niño llorando, aprovechando los momentos de la inspiración respiratoria para auscultar, palpar, etc. A pesar de presentar el examen físico de un niño en ocasiones algunas dificultades, principalmente por llanto agravado en algunas oportunidades por pataletas, no deberían existir obstáculos infranqueables para poder realizarlo siempre y en forma completa debiendo ajustarse el orden del examen físico al niño y a las circunstancias.


Se recomienda comenzar el examen físico por los segmentos más accesibles, que provoquen menos incomodidad al niño y en el caso de presencia de dolor, por las zonas menos sensibles. En aquellos niños que por su edad aún no cooperan lo suficiente con el examen faríngeo, se recomienda realizar esto al final, por representar el bajalenguas un elemento hostil a cualquier edad.

Por último se realizan las mediciones antropométricas:

Peso

Se debe pesar al niño, en lo posible, desnudo, condición obligatoria en los lactantes menores.

Es muy importante esta medición ya que actualmente las patologías por malnutrición son problemas prevalentes, especialmente la obesidad infantil con las consiguientes consecuencias a futuro.

Talla

Se determina considerando la edad del niño:

< 2 años: acostado en el podómetro

> 2 años: de pie.

Los talones deben estar apoyados contra el tope inferior del estadiómetro y la vista fija hacia adelante, de modo que una línea imaginaria que pase por el ángulo entre los párpados y el meato auditivo incida en la pared en un ángulo de 90 grados.

Un niño chileno mide 50 cms promedio al nacer, al año de vida 75 cms, a los 2 años 85-87 cms, a los 4 años 1 metro, 10 años 1.30 metros.

Circunferencia craneana

Se utiliza una cinta de medir, para mayor exactitud de metal, tomando como puntos de referencia el occipucio y el reborde supraciliar.

PC: Promedio nacimiento 35 cms.

3 meses

40 cm. 1 - 2 años

45 - 46 cm. 5 años

50 cm 10 años

53 cm. Fontanela anterior

(bregma) mide 4 por 4 centímetros al nacer, va cerrando gradualmente hasta cerrar totalmente (18 meses). Fontanela posterior (lambda) mide 2 por 1 cms y se cierra en el curso del primer semestre


Diagnósticos

Una vez obtenidos los antecedentes anamnésticos y el examen físico, ya se pueden configurar éstos en un diagnóstico de salud.

Diagnóstico nutricional: Durante el primer mes de vida se registra el cálculo del incremento ponderal promedio por día. En edades posteriores se considera el índice peso-talla para clasificar el niño en las categorías de: eutrofia, sobrepeso, obesidad o desnutrición según las tablas indicadas para esto (OMS). Además, es importante considerar si está o no con lactancia materna exclusiva.

Diagnóstico de desarrollo psicomotor: normal o alterado según la edad, indicando el tipo de alteración y el área afectada.

Diagnóstico de morbilidad: cuando corresponda; de lo contrario consignar "sano".

Diagnóstico contextual familiar: disfunciones, eventos vitales importantes, etc.

Indicaciones

Las indicaciones deben explicarse en forma clara y sencilla, y ser entregadas a los padres en forma escrita, con letra legible y redactadas de acuerdo al nivel de comprensión de ellos.

1. Alimentación y suplementación vitamínica y de fierro: Se realiza la recomendación según la edad. Siempre tener presente el beneficio de la lactancia materna. En el caso de lactancia artificial se debe especificar el porcentaje de concentración deseado, los distintos componentes y las medidas correspondientes.

Recomendaciones de ingesta calórica en el primer año de vida

Alimentación.


Grupo de edad Kcal/kg/día

0-3 meses 116------102

3-6 meses 100------82

6-9 meses 95------80

0 – 3 meses: Leche materna o Leche Purita Fortificada 7,5% +Aceite 2% + Azúcar 2,5 % ó Nessucar 2.5% o NAN 13 % 8 veces al día

3 – 6 meses: Leche materna o Leche Purita Fortificada 7,5% + Aceite 2% + Azúcar 2,5 % ó Nessucar 2.5% o NAN 13 % 6 veces al día

6 – 9meses: Leche materna o Leche Purita Fortificada 7,5% + Cereal 3-5% +Azúcar 2,5%

6 meses 5 mamaderas; 1 comida y 1 postre

8 meses 4 mamaderas; 2 comidas y 2 postres

9 - 12 meses: 10 meses Leche materna o su reemplazo por Fórmula ó leche entera (26%MG) en polvo al 10%.En >18 meses : LP Cereal 10%, leche semidescremada. Adición de sacarosa al 2,5% y cereal al 3-5% según estado nutricional.

Legumbres 12 meses en adelante.

12 meses pescado y huevo, alimentos sólidos molidos

18 meses alimentos sólidos picados

3 mamaderas

2 comidas y 2 postres

2 años en adelante: 2 mamaderas; 2 comidas y 2 postres

Suplementos nutricionales.

a) Vitamina D

Suplementar con 200 UI de vitamina D diarios desde el mes de vida y hasta el año de edad, a todos los lactantes alimentados con leche materna exclusiva, o con leche no fortificada o con ingesta menor a 500 ml/día de leche fortificada con vitamina D (fórmula de inicio o continuación).

Las soluciones orales de vitamina D disponibles aportan aproximadamente las 200 UI requeridas en 4 ó 5 gotas diarias.

b) Hierro

En aquellos niños(as) que reciben sólo leche materna o fórmulas lácteas no fortificadas con hierro, se debe iniciar la suplementación profiláctica (1-2 mg/kg/día) a los cuatro meses de vida y hasta el año de edad. Esta indicación se adelanta en lactantes de bajo peso o aquellos niños(as) prematuros, los que deben iniciar el aporte


cuando dupliquen el peso de nacimiento o a los dos meses de edad cronológica y hasta el año de edad corregida.

c) Zinc

La suplementación con zinc se recomienda a partir de los 2 meses de vida en los lactantes prematuros alimentados con pecho materno exclusivo y/o fórmulas que no sean de prematuros, a dosis de 3 mg/día hasta el año de vida.

2. Interacción padres-hijo: Se recomiendan formas en que los padres pueden interactuar con su hijo, dependiendo de la edad y se indica la manera de estimular el desarrollo psicomotor.

3. Guía anticipatoria: Se aconseja a los padres sobre cómo actuar ante situaciones posibles a presentarse en el período que resta hasta el próximo control.

-Prevención de accidentes: Indicar las principales medidas de seguridad en el hogar y en el medio que rodea al niño según la edad.

Etiologías más frecuentes:

1-4 años:

Asfixia por inmersión

Quemaduras

Sofocación accidental

Caídas

Ingesta de tóxicos

5-19 años:

Accidentes de tránsito

Caídas

Mordeduras de animales

Quemaduras

-Búsqueda de ayuda médica: Se indica de manera muy general cuáles debieran ser considerados síntomas o signos de alarma que ameriten la consulta espontánea por parte de los padres. Es tarea importante del médico orientar a los padres hacia una valoración adecuada de distintos síntomas, para evitar así en ellos una excesiva angustia y consultas innecesarias a los servicios de urgencia.


-Cuidados del niño: Se indican los principales cuidados del niño, dependiendo de la edad, ayudando a los padres a adquirir confianza y destrezas en el manejo diario con su hijo.

4. Recomendaciones para los padres: Se entregan consejos acerca del cuidado de la salud de los propios padres en forma individual y como pareja.

5. Inmunizaciones: Considerar el plan nacional de inmunizaciones, indicando en casos individuales otras vacunas complementarias.

6. Medicamentos: En el caso de necesitar alguna medicación especial, se detalla en forma clara el nombre, dosis, frecuencia y forma de administración.

7. Exámenes de screening: Serán necesarios en algunas edades determinadas. Se detallarán más adelante.

8. Próximo control: Se planifica con los padres la próxima visita, dependiendo de la edad del niño y de su estado de salud.

Actividades específicas de la Supervisión de Salud en determinadas edades

Existen determinadas edades dentro del seguimiento de un niño en las que existen recomendaciones especiales referentes a exámenes de tamizaje, ya sea clínicos o de laboratorio, y al calendario de inmunizaciones.

RN: Vacuna BCG. Exámenes de TSH neonatal, PKU y VDRL, cuyo resultado se solicita en el control de los 15 días. Se realiza examen de rojo pupilar desde el primer control (15 días) y durante todo el primer año de vida.

2 meses: Vacuna DPT-Polio-Hib-Hepatitis B.

3 meses: Radiografía de pelvis para descartar displasia de cadera en lactantes asintomáticos hasta la fecha.

6 meses: Vacuna DPT-Polio-Hib-Hepatitis B.Test de Hirschberg (evalúa alineamiento ocular).

12 meses: Vacuna trivírica. Hemograma para detectar anemia en población de riesgo: lactantes con antecedente de haber sido recién nacidos de pretérmino, recién nacidos pequeños para la edad gestacional, niños con enfermedades crónicas o que no han recibido fierro en dosis profiláctica entre los 6 y 12 meses. Control de presión arterial.

18 meses: Vacuna DPT-Polio

4 años: Vacuna DPT. Control de presión arterial.

5 años: Control de presión arterial. Screening de audición con audioscopia.


5 años 6 meses: Evaluación de agudeza visual con Test de Snellen.

6 años: Control de presión arterial. Vacuna trivírica en 1er año básico.

Anexo.

El sobrepeso y la obesidad infantil han aumentado en forma importante en la población pediátrica chilena llegando a ser uno de los principales problemas a los cuales se debe enfrentar el médico en los controles de salud y frente al cual debe actuar. Según fuentes del MINSAL informó el año 2002 una prevalencia total de 25,2% (8,6% de obesidad y 16,6% de sobrepeso) en niños entre 2 y 5 años (preescolares), con una tasa global actual en los menores de 6 años que alcanzó un 15,6% de sobrepeso y un 7,4% de obesidad el año 2003. Así como ha aumentado el sobrepeso y la obesidad, ha disminuido el porcentaje de niños en riesgo de desnutrición y desnutridos, cifra que el año 2003 alcanzó a un 3,3 y 0,5% respectivamente.6 Datos del año 2003 de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) reportaron para niños de 1º básico un 17,2% de obesidad. Estos datos sumados al sobrepeso determinan un total de 50% de los niños que al ingresar al colegio ya presentan problemas de exceso de peso. El análisis consideró a 7.200 escuelas y colegios subvencionados y un universo de más de 200 mil niños. 7

Así, la obesidad ha adquirido las características de epidemia y es un problema frecuente de las sociedades en vías de desarrollo. Esta condición se ha convertido en un problema de salud pública, ya que se asocia a largo plazo al riesgo de desarrollar insulinorresistencia, intolerancia a los hidratos de carbono, hasta evolucionar a la diabetes tipo 2 a futuro. La identificación de la obesidad y el sobrepeso es importante en la prevención de la salud física, social y emocional de los niños y que pueden repercutir en su vida adulta.

Antropométricamente podemos definir:

Desnutrición: Desde 2007 tablas de la OMS en menores de 6 años.

Riesgo de desnutrición (RD):

< 1 año: P/E -1 y -2 DE para edad y sexo

1 y 6 a : P/T -1 y -2 DE para edad y sexo

Desnutrición:

< 1 año: P/E - 2 DE para edad y sexo

1 y 6 a : P/T - 2 DE para edad y sexo

Obesidad:

Se usa tablas NCHS/OMS


Sobrepeso > 1 mes y 6 años: P/T entre + 1DS y + 2DS

Obesidad > 1 mes y 6 años: P/T + 2 DS

Entre 6 y 18 años por IMC: Riesgo obesidad entre p 85 y p95

Obesidad p mayor de 95

El tratamiento de la obesidad infantil debe contar, por lo menos, con tres pilares fundamentales de intervención: dieta, actividad física y modificación conductual.

La prevención es fundamental, se debe hacer énfasis desde los primeros controles de salud, de aquí que el control se convierte en una importante herramienta a favor de los hábitos de vida saludables.


dieta

Act. física

fármacos

saciedad

Bibliografía.

1: El rol de la Pediatría del Desarrollo en el control de salud integral: hacia la Pediatría del siglo XXI, disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062004000100001&script=sci_arttext

2: http://www.cpuente.cl/agencia/recursos/salud/SALUD1.pdf

3: Supervisión de salud en Pediatría ambulatoria, disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/Supervic.html

4: Evaluación del desarrollo psicomotor, disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/EvalDessPs.html

5: Prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños que se controlan en pediatría ambulatoria en Clínica Las Condes, disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062005000200004&script=sci_arttext

6: Estadísticas Ministerio de Salud de Chile (MINSAL). 2003, http://www.minsal.cl/


http://www.minsal.cl/

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062005000200004&script=sci_arttext


http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/EvalDessPs.html

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/Supervic.html

http://www.cpuente.cl/agencia/recursos/salud/SALUD1.pdf


7: Estadísticas Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) 2003, http://www.junaeb.cl/

8: Silvia Catalán Mora y colaboradores; “La supervisión de salud del niño y del adolescente”, Editorial Mediterráneo, Santiago de Chile, año 2000.


http://www.junaeb.cl/

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