Control de sintomas en pacientes paliativos
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Control de síntomas en pacientes paliativos durante asistencia hospitalariaESCP Granada Nordeste
Marzo 2016
HARE Guadix
Enfermedad terminal
Enfermedad progresiva, incurable y mortal.
Avanzada hasta el punto de carecer ya de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
Síntomas más frecuentes en el paciente terminalDolor
Disnea
Tos
Anorexia
Astenia
Náuseas y vómitos
Estreñimiento
Xerostomía, mucositis
Hipo, prurito, micosis…
Control del Dolor en Cuidados Paliativos
¿Qué es el dolor?
El dolor es una “experiencia desagradable, en lo sensorial y lo emocional, que se asocia a una lesión tisular real o posible, o que se describe en función de dicha lesión” International Association for the Study of Pain (IASP).El paciente paliativo siente y sufre el dolor de manera especial, siendo obligación por parte del personal sanitario el proporcionar alivio del mismo.
Valoración del dolorMecanismo: diferenciar entre dolor nociceptivo somático, visceral y neuropático, dada su diferente respuesta a analgésicos.
Intensidad basal y de las crisis y respuesta a la analgesia. Localización e irradiación.
Ritmo: para identificar dolor basal y crisis de dolor irruptivo.
Causa: intentar determinar la causa del dolor, por si es potencialmente tratable. No debemos olvidar que más de un 30% de los dolores no están relacionados con el cáncer ni con su tratamiento. El diagnóstico “Dolor oncológico” es ambiguo y no aporta información.
Emplear escalas de valoración, como la Escala Visual Analógica ó la Escala Verbal Numérica.
Factores de mal pronóstico para el alivio del dolor
Dolor irruptivo
Dolor neuropático
Malestar psicológico importante
Deterioro cognitivo
Historia de abuso de
alcohol y/o drogas
Principios básicos de tratamientoUtilizar la escalera analgésica de la OMS y emplear medicación adyuvante
El uso de analgésicos debe formar parte de un control multimodal del dolor: administrados en un contexto de atención integral al enfermo
Su uso debe ser simple: es mejor conocer bien pocos fármacos, que tener un conocimiento superficial de todos los disponibles
La potencia del analgésico viene determinada por la intensidad del dolor, nunca por la supervivencia prevista: no hay ningún motivo para retrasar el comienzo de los analgésicos potentes
Principios básicos de tratamientoNo todos los dolores son aliviados por los opioides: por ejemplo el dolor neuropático, que precisará fármacos coadyuvantes para su adecuado control.
No mezclar fármacos de 2º y 3er escalón
Individualizar la dosis de analgesia
Escala analgésica de la OMS
Primer escalón Analgésicos menores, AINE +- coadyuvante
Segundo escalón Opioide menor+- AINE y/o coadyuvante
Tercer escalón Opioide mayor +- AINE y/o coadyuvante
Cuarto escalón Técnicas mínimamente invasivas,bloqueos neurolíticos espinales,etc.
Primer escalón
Paracetamol
AAS
Ibuprofeno
Dexketoprofeno
Naproxeno
Metamizol
Segundo escalón
Tramadol
Codeína
Dihidrocodeína
Tercer escalón
Morfina
Fentanilo
Oxicodona
Oxicodona + Naloxona
Hidromorfona
Tapentadol
Morfina
Opioide de referencia
No tiene techo analgésico
Efectos secundarios: estreñimiento, xerostomía, náuseas y vómitos, sudoración, confusión, obnubilación, mioclonías, fasciculaciones
Se emplea en el tratamiento de dolor, disnea y tos
¿Cómo pasar de morfina oral a intravenosa?En un paciente que previamente es tratado con morfina oral (tanto para el control del DOLOR como de la DISNEA), y precisa medicación intravenosa, debemos sumar la dosis total de morfina que precisa al día, incluyendo los rescates, y dividir entre 3, siendo ésta la dosis a administrar cada 24 horas
No olvidar nunca dejar dosis de rescate (aproximadamente 1/6 de la dosis total), y controlar de forma diaria la evolución del enfermo, añadiendo los rescates que ha precisado a la perfusión cada 24 horas.
En los casos en que la disnea no se controle únicamente con morfina, valorar asociar midazolam.
Morfina: mitos y prejuicios
Es peligrosa porque causa depresión respiratoria: es extremadamente raro que la provoque cuando se utiliza para neutralizar el dolor, que constituye un potente antagonista de la depresión respiratoria causada por narcóticos. No es peligrosa si se ajusta la dosis de forma individualizada en cada enfermo
La morfina por vía oral es inefectiva: es verdad que por vía oral se absorbe peor que por vía parenteral, por lo que hay que duplicar/triplicar la dosis correspondiente
Provoca euforia: se confunde con la sensación de bienestar que se experimenta ante el alivio del dolor.
Morfina: mitos y prejuicios
Si a un paciente de cáncer le han prescrito morfina, quiere decir que está muriéndose: desafortunadamente, es con frecuencia cierto, pero debido a que a la gran parte de los enfermos sólo se le concede el beneficio de un analgésico potente cuando está moribundo
Si hay morfina en casa, la robarán: no se ha comunicado ni un solo caso en este sentido hasta la fecha
El paciente usará la morfina para suicidarse: no se ha comunicado ningún caso de paciente que haya utilizado la morfina para tal fin
Morfina: mitos y prejuicios
Provoca acostumbramiento: La experiencia demuestra que cuando un paciente no precisa la morfina se le suprime sin ningún problema, siempre y cuando se haga de forma progresiva, si bien hay que tener especial precaución con pacientes con historia de abuso de fármacos
La tolerancia a la morfina se desarrolla rápidamente: aunque se produce en efecto, cuanto más largo es el tratamiento con morfina, menos importante es este fenómeno. Genera miedo en médicos y pacientes a que a largo plazo no será efectiva. La mayoría de las veces la dosis debe ser aumentada debido al crecimiento del tumor que provoca aumento del dolor.
DOLOR ÓSEO: Dexametasona, AINEs,
RT, bifosfonatos
DOLOR NEUROPÁTICO: Antidepresivos,
anticonvulsivantes, anestésicos locales
ESPASMO MUSCULAR: Diazepam, calor local,
masaje
ESPASMO DIGESTIVO: Hioscina,
escopolamina
DOLOR IRRUPTIVO: Fentanilo rápido
Control Disnea en Cuidados Paliativos
¿Qué es la disnea?
Se puede definir como una experiencia subjetiva de dificultad respiratoria, que se origina a partir de la interacción de factores fisiológicos, psíquicos, sociales y ambientales en el individuo, y engloba sensaciones cualitativamente distintas y de intensidad variable.
Su frecuencia en pacientes terminales se encuentra entre un 55% y 70%
Existe evidencia de que el alivio sintomático satisfactorio de la disnea se logra con menor frecuencia que el caso de otros síntomas, como el dolor.
Causas de disnea en pacientes con cáncer
Causada directamente por el cáncer: carcinomatosis
linfangítica, invasión pleural, derrame pleural, síndrome de
vena cava superior…
Causada indirectamente por el cáncer: anemia, embolismo
pulmonar, atelectasias…
Producto del tratamiento del cáncer: neumonitis por
radiación, post lobectomía, postneumonectomía…
No relacionada con el cáncer: ansiedad, ICC, EPOC…
Principios básicos de tratamiento
El abordaje terapéutico busca resolver las causas implicadas en su aparición y tratar las condiciones potencialmente reversibles
La MORFINA es la terapia farmacológica de primera línea en el manejo sintomático
El oxígeno suplementario y las benzodiacepinas pueden ser coadyuantes cuando se encuentren indicados
Principios básicos de tratamientoLos corticoides no han demostrado ser efectivos fuera de condiciones específicas en las que su acción antiinflamatoria altere la fisiopatolgía de la enfermedad como el asma, la linfangitis carcinomatosa, el síndrome de vena cava superior ó lesiones tumorales que comprometan la vía aérea
De igual manera, los broncodilatadores pueden ser útiles en situaciones de broncoespasmo
En los casos refractarios a tratamiento, la SEDACIÓN puede ser apropiada
Morfina
Si el paciente no está tomando morfina, comenzar con dosis de 5 mg y observar respuesta.
Si el paciente está tomando morfina oral y está controlado de la disnea, sumar la dosis total diaria incluyendo los rescates y dividir entre 3 para su administración intravenosa.
Si el paciente no está controlado de la disnea, aumentar entre un 25% y un 50% la dosis total de morfina
En los casos en que la disnea no se controle únicamente con morfina, valorar asociar midazolam.
Control Estreñimiento en Cuidados Paliativos
Estreñimiento en Cuidados Paliativos
Estreñimiento: Defecación infrecuente (< 3 veces/semana) de heces duras y secas
Aparece en un 90% de los pacientes
Se produce por la inactividad, nutrición deficiente, deshidratación, complicaciones locales del tumor (obstrucción intestinal, masa pélvica) y fármacos (opioides,anticolinérgicos, antiácidos, hierro)
Genera dolor, malestar general, diarrea por rebosamiento, náuseas y en ocasiones disnea
Ojo a la impactación fecal! Puede generar ó empeorar agitación/delirium
Principios básicos de tratamiento
LAXANTES REGULADORES
(Metilcelulosa, Salvado, Plantago)
LAXANTES OSMÓTICOS (Lactulosa, Lactitol)
LAXANTES DETERGENTES
(Parafina)
LAXANTES PURGANTES (Senósidos, Bisacodilo)
Otras medidas
Enemas de limpieza, extracción manual (impactación fecal)
Metoclopramida
Control de Náuseas y Vómitos en Cuidados
Paliativos
Náuseas y vómitos en Cuidados PaliativosNáusea: sensación subjetiva desagradable asociada al tracto gastrointestinal acompañada ó no de vómito
Vómito: expulsión forzada del contenido gastrointestinal por la boca
Son frecuentes en pacientes paliativos en un 60% aproximadamente
Se producen por ansiedad, complicaciones locales del tumor, toxicidad cancerosa, fármacos (opioides, quimioterapia), estreñimiento, dolor, presión familiar para que coma, olores…
Principios básicos de tratamiento
Inducidos por opioides:
Haloperidol, Metoclopramida,
Clorpromazina
Inducidos por quimioterapia: Ondansetron, Dexametasona
Inducidos por estasis gástrico:
Metoclopramida, Domperidona
Obstrucción intestinal:
Haloperidol, Octreótide,
Ondansetron
Principios básicos de tratamiento
Estimulación vagal: Procinéticos (Metoclopramida, Domperidona)
Estimulación centro del vómito: Haloperidol, Dexametasona
Otros: Benzodiazepinas, Cannabinoides
Muchas gracias
ESCP Granada Nordeste
Marzo 2016
HARE Guadix