Control del colesterol ¿Cada vez más exigente?. - 2 - Estudio MRFIT 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0...
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Control del colesterol ¿Cada vez
más exigente?
- 2 -
Estudio MRFIT
1816141210
86420140 160 180 200 220 240 260 280 300 mg/dL
Colesterol total
Mo
rta
lida
d c
oro
na
ria
po
r 1
00
06
añ
os
de
se
gu
imie
nto
Martin et al : Lancet 1986;2:933-936
361.662 varones
Chen Z et al. BMJ 1991;303:276–282.
Colesterol total (mg/dL)
139 147 162 170155 178 186
0,25
0,50
1,00
2,00
Estudio de Sanghai
RR mortalidad coronaria
-
PlaceboPlacebo
PlaceboPlacebo
0.08
PlaceboPlacebo
-
PlaceboPlacebo
Reducción del 23%
(p= 0,000002)
Reducción del 23%
(p= 0,000002)
Reducción del 24%
(p= 0,003)
Reducción del 24%
(p= 0,003)
Reduccióndel 30% (p = 0,04)
Reduccióndel 30% (p = 0,04)
Reduccióndel 34%
(p<0,0001)
Reduccióndel 34%
(p<0,0001)
IAM no fatal y muerte coronaria
Pravastatina
LIPID
0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5
CARE
Pravastatina
4 S POSCH
0 1 2 3 4 5 60 1 2 3 4 5 6
By-passSinvastatina
RRR
Meta-análisis de estudios que comparan dosis altas vs dosis bajas de estatinas/estatinas mas o menos eficaces
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Lancet 2010;epub 9 Nov
Colesterol-LDL alcanzado mg/dL (mmol/L)
WOSCOPS – Placebo
AFCAPS - Placebo
ASCOT - PlaceboAFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx
ASCOT - Rx
4S - Rx
HPS - Placebo
LIPID - Rx
4S - Placebo
CARE - Rx
LIPID - Placebo
CARE - Placebo
HPS - Rx
0
5
10
15
20
25
30
40(1.0)
60(1.6)
80(2.1)
100(2.6)
120(3.1)
140(3.6)
160(4.1)
180(4.7)
Tasa d
e e
ven
tos (%
)
6
Prevención secundaria
Prevención primaria
Rx – Tratamiento con estatinasPRA – pravastatinaATV - atorvastatina
200(5.2)
PROVE-IT - PRA
PROVE-IT – ATV
TNT – ATV10
TNT – ATV80
CORONA - RxCORONA - Placebo
Tratamiento de la hipercolesterolemia: Prevención 1ª y 2ª de la enfermedad cardiovascular
Guías 2004 NCEP ATP III: Objetivo C-
LDL C
-LD
L (
mg
/dL)
100 -
160 -
130 -
190 -
Objetivo
100mg/dL
Objetivo
130mg/dL
Objetivo
160mg/dL
Riesgo: Muy alto Alto Intermedio Bajo
70 -
Objetivo
70mg/dL
Enf coronaria oequivalente de
riesgo: Diabetes, EAP, ictus, AAA o riesgo >20% a 10
años
Dos o mas factores de riesgo*
* Edad varón > 45 años o mujer > 55 años, AF ECV prematura, HDL < 40 mg/dL, tabaquismo o HTA.
Uno o ningún factor de riesgo*
ECV y: diabetes, tabaquismo, mal control tensional,
síndrome metabólico o SCA
Riesgo vascular SCORE
Colesterol-LDL<70 mg/dL 70 - <100
mg/dL100 - <155
mg/dL155 - <190
mg/dL>190 mg/dL
< 1% Sin intervención Sin intervención Recomendación sobre hábitos de
vida
Recomendación sobre hábitos de
vida
Recomendación sobre hábitos de
vida y valorar fármacos si no
control
≥ 1% a < 5% Recomendación sobre hábitos de
vida
Recomendación sobre hábitos de
vida
Recomendación sobre hábitos de
vida y valorar fármacos si no
control
Recomendación sobre hábitos de
vida y valorar fármacos si no
control
Recomendación sobre hábitos de
vida y valorar fármacos si no
control
> 5% a <10%, HF o HTA grave
Recomendación sobre hábitos de
vida y valorar fármacos
Recomendación sobre hábitos de
vida y valorar fármacos
Recomendación sobre hábitos de vida y fármacos
Recomendación sobre hábitos de vida y fármacos
Recomendación sobre hábitos de vida y fármacos
≥ 10% o ECV clínica o no,
diabetes o IRC
Recomendación sobre hábitos de
vida y valorar fármacos
Recomendación sobre hábitos de vida y fármacos
Recomendación sobre hábitos de vida y fármacos
Recomendación sobre hábitos de vida y fármacos
Recomendación sobre hábitos de vida y fármacos
0 21
HR para el objetivo principal (ictus, IAM y muerte) en el estudio PROVE-IT en función del C-LDL alcanzado
Mas alto mejorMas bajo mejor
>80-100
>60-80
>40-60
<40
HR 0,80
HR 0,67
HR 0,61
Colesterol-LDL alcanzadocon el tratamiento
Liao JK. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F.
Estatinas
Función endotelial↑ expresión eNOS↓ expresión endotelina-1Mejora la perfusión miocárdicaMejora la perfusión vasa vasorum
Acciones antitrombóticas↑ actividad fibrinolítica↓ expresión factor tisular↓ activación plaquetaria↓ isquemia cerebral e ictus
Acciones antiinflamatorias↑ ON y ↓ activación NF-κB↓ activacón cel. endoteliales↓ adhesión leucocitaria↓ secreción citoquinas proinflamatorias↓ PCR
Acciones inmunomoduladoras↓ IFNγ↓ activación células T↓ activación monocitaria
Acciones antioxidantesInhibe NADPH oxidasa↓ formación superóxido↓ oxidación LDL↑ destrucción radicales libres
Angiogénesis↑ progenitoras endoteliales↑ angiogénesis↑ actividad PI-3 kinasa/Akt
Estabilidad de la placa↓ infiltrado inflamatorio↓ síntesis macrofágica de MMPs↑ síntesis de colágeno↑ contenido CMLs↑ estabilidad de la placa
Efectos pleiotrópicos de las estatinas
J.G. Robinson, J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1855-62
RRR de IAM o muerte coronaria mediante la reducción del colesterol-LDL durante 5 años utilizando dieta, resinas, cirugía o estatinas
Estudio ENHANCEGIM medio tras 24 meses de tratamiento: Simvastatina vs simvastatina + ezetimibe
GIM
med
io (m
m)
SimvastatinaEzetimibe-Simvastatina
6 12 18 240.60
0.70
0.75
0.80
0.65
Meses
p = 0,88
JJP Kastelein et al. NEJM 2008; 358: 1431
Colesterol-LDL 193 vs 141 mg/dl
Time (years)
Cu
mu
lativ
e %
with
Pri
ma
ry O
utco
me
0
10
20
30
40
50
0 1 2 3 4
MonotherapyCombination Therapy
HR 1.02, 95% CI 0.87, 1,21Log-rank P value= 0.79
Simvastatin vs simvastatina + niacinPrimary Outcome
16.2%
16.4%
The AIM HIGH Investigators. NEJM 2011; 15 de Noviembre
Colesterol-LDL 74 vs 62 mg/dl
MAJOR VASCULAR EVENTS
0 1 2 3 4
Years of follow-up
0
5
10
15
20
Patie
nts
suff
erin
g ev
ents
(%)
15.0% 14.5%
Placebo ERN/LRPT
Logrank P=0.29 Risk ratio 0.96 (95% CI 0.90 – 1.03) Estatina vs Estatina + niacina/laropiprant
Diferencia de -10 mg/dL de colesterol-LDL
SEP ’07: finaliza reclutamieno de STEMI
1o: muerte CV / IM / ictus / ingreso hosp. por SCA / revascularización > 30 días
Activado por acont. (2950 AVM)n =18.000
2,5 años de seguimiento mínimo
Vytorin 10/40 Simva 40
Aleatorización en los 10 días siguientes al ingreso hospitalarioAleatorización en los 10 días siguientes al ingreso hospitalario
IMPROVE IT Diseño y cambios del estudio
NSTEMI-SCA
Angina inestable-SCA
Suposiciones iniciales: tasa de acontecimientos en controles = 25% durante 2 años, efecto del tratamiento =10%; duración = 48 meses
90% de potencia; alfa bilateral = 0,05
STEMI
Pacientes de alto riesgo con síndromes coronarios agudos
Junio 2010: fin de
reclutamiento: 18.000
Pacientes estabilizados tras un síndrome coronario agudo < 10 días. LDL < 125 mg/dL (<3,25 mmol/l) o < 100 mg/dL (<2,6 mmol/l) si estatina previa
Change in Calculated LDL-C 2-Week Intervals from Baseline to Week 8
20
*P<0.0001 vs PL + A80mg
LD
L-C
Mea
n (S
E)
% C
han
ge
fro
m B
asel
ine BASELINE WEEK 2 WEEK 4 WEEK 6 WEEK 8
-80
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
Placebo + A80 SAR236553 150mg Q2W + A10 SAR236553 150mg Q2W + A80
BSL 120.6 mg/dLWK8 40.4 mg/dL∆ - 66.2%
BSL 121.1 mg/dLWK8 100.0 mg/dL∆ - 17.3%
BSL 126.9 mg/dLWK8 36.8 mg/dL∆ - 73.2% *
*
Roth EM et al. NEJM 2012;367:1891-1900.