FISIOPATOLOGÌADIVERTICULITIS

Definiciones:Divertículo: Protrusión sacular de la

mucosa a través de la pared muscular del colon.

La protrusión ocurre en las áreas débiles de la

pared intestinal donde pueden penetrar los vasos

sanguíneos. Habitualmente 5–10 mm de tamaño.

Los divertículos son realmente pseudodivertículos

(falsos divertículos), ya que contienen sólo

mucosa y submucosa cubiertas de serosa

ENFERMEDAD DIVERTICULAR O DIVERTICULITIS Inflamación de la mucosa diverticular con las complicaciones asociadas de

peridiverticulitis, flemón de la pared intestinal, perforación, absceso o peritonitis, con

o sin obstrucción, fístulas y hemorragia.

La diverticulitis suele ser grave en los pacientes <40 años, pero es muy grave

en los ancianos, especialmente en los que toman prednisona u otros fármacos que

aumentan los peligros de infección. En el 94% de los casos la diverticulitis afecta al

colon sigmoides. (El paciente R.H.A presentaba perforación del colon sigmoides).ANTECEDENTES

La diverticulosis del colon es una enfermedad del siglo XX. Era casi

desconocida antes de la Primera Guerra Mundial, como lo demuestran las series de

autopsias practicadas sobre esas fechas, con una tasa inferior al 5%. El aumento

progresivo de la prevalencia de la enfermedad ha sido achacado a cambios en la

dieta rica en fibras por otras más refinadas, según los estudios epidemiológicos

realizados sobre japoneses nacidos en Hawái que cambiaron a una dieta de tipo

occidental, apreciándose un incremento de las diverticulitis con respecto a los

japoneses nativos. Este aumento de la prevalencia, especialmente en países

occidentales, y que puede afectar a un tercio de la población mayor de 45 años, y a

dos tercios de los mayores de 85 años, de ellos, entre el 10 y el 25 % van a

desarrollar una diverticulitis

Dentro de los pacientes con enfermedad diverticular el 10-20% presentan síntomas,

el 20-50% están hospitalizados y menos del 1% esta en tratamiento.

Incidencia:Hombres: 59 años (El paciente R.H.A tiene 59 años y padece Diverticulitis). Mujeres: 67 años.

AnatomíaEl tracto digestivo son la boca, el esófago, el estómago, el intestino delgado,

el intestino grueso (también llamado colon), el recto y el ano. El interior de estos

órganos huecos está revestido por una membrana llamada mucosa. La mucosa de

la boca, el estómago y el intestino delgado contiene

glándulas diminutas que producen jugos que contribuyen

a la digestión de los alimentos. El tracto digestivo

también contiene una capa muscular suave que ayuda a

transformar los alimentos y transportarlos a lo largo del

tubo. Otros dos órganos digestivos “macizos”, el hígado y

el páncreas, producen jugos que llegan al intestino a

través de pequeños tubos llamados conductos. La

vesícula biliar almacena los jugos digestivos del hígado

hasta que son necesarios en el intestino. Algunos

componentes de los sistemas nervioso y circulatorio

también juegan un papel importante en el aparato digestivo.

Epidemiología Enfermedad Diverticular en los jóvenes (- 40 años)

La Enfermedad Diverticular (ED) es mucho más frecuente en individuos

mayores, correspondiendo solo entre 2 y 5% de los casos de la ED a individuos

menores de 40 años de edad. La ED en este grupo etario más joven ocurre más

frecuentemente en el sexo masculino, siendo la obesidad un factor de riesgo mayor

(presente en 84–96 % de los casos. Los divertículos están habitualmente localizados

en el sigmoides +/- el colon descendente. El manejo de este subgrupo de pacientes

de ED sigue siendo un tema ampliamente controvertido. Todavía se discute si

efectivamente la ED es una entidad más virulenta en el joven. De hecho, la historia

natural muestra una tendencia hacia los síntomas recurrentes y una mayor

incidencia de malos resultados que finalmente requieren cirugía. La cirugía a

menudo es el tratamiento de elección para los pacientes jóvenes sintomáticos

(aproximadamente 50% comparado con 30% para el total de los pacientes). En los

pacientes jóvenes sin patología comórbida, la cirugía electiva luego de un episodio

de diverticulitis sigue siendo una recomendación razonable.

Etiología Poco contenido de fibras en la alimentación

La baja ingesta de fibras fue descrita por primera vez como un agente

etiológico posible para el desarrollo de ED por Painter y Burkitt a fines de los 60. Si

bien inicialmente la teoría fue recibida con resistencia, el seguimiento confirmó su

papel en la afección, siendo demostrado por

publicaciones como el Estudio de Seguimiento de

los Profesionales de la Salud.

• El riesgo relativo de presentar ED es 0.58

para los hombres que ingieren poca fibra

en su dieta .

• La ED es menos común en los

vegetarianos.

La actual teoría que plantea a la fibra como un agente protector contra los

divertículos y posteriormente contra la diverticulitis sostiene que:

La fibra insoluble provoca la formación de heces más voluminosas,

disminuyendo así la efectividad en la segmentación colónica. El resultado general es

que la presión intracolónica se mantiene próxima al rango normal durante la

peristalsis colónica.

CLASIFICACIÒN La clasificación clínica incluye tres tipos de enfermedad diverticular:

Enfermedad sintomática no complicada.

Enfermedad sintomática recurrente. (El paciente R.H.A, hace dos años curso con los síntomas de la enfermedad, los cuales fueron tratados con analgésicos)

Enfermedad complicada por: hemorragia, absceso, flegmón, perforación,

peritonitis purulenta y fecal, estenosis, fístula u obstrucción de intestino

delgado debido a adherencias post inflamatorias. (Actualmente el paciente R.H.A se encuentra con múltiples adherencias intestinales múltiples, absceso pélvico.)

La clasificación modificada de Hinchey enfatiza las características heterogéneas

de la diverticulitis según sus complicaciones:

Estadio I: Absceso pericólico

Estadio II a : Absceso a distancia que requiere drenaje percutáneo

Estadio II b: Absceso complicado con o sin fístula

Estadio III. Peritonitis purulenta generalizada (El paciente R.H.A, fue diagnosticado en este estadio por presentar: Múltiples adherencias del intestino delgado y colon hacia el peritoneo anterior, material purulento abundante difuso intraperitoneal, plastrón desproporcionado en hueco pélvico, dado por epiplón necrosado parcialmente que cubre un absceso pélvico de aprox. 150 cc, perforación del sigmoides, manifestando diverticulitis activa inmediatamente por arriba de la reflexión peritoneal).

Estadio IV: Peritonitis fecal.

Patogenia Factores MOTORES y DIETÉTICOS.

Dieta rica en fibras distiende la luz del colon,

reduce la presión intraluminal y estimula el

movimiento.

Engrosamiento muscular con el tiempo,

estrechando la luz y formando esfínteres

incompleto. Se acortan las tenias y se

segmenta el colon

Los divertículos no pueden expeler el contenido fecal

que se quede atrapado en ellos.

Éstas se convierten en excreciones duras (fecalitos).

Fecalitos: ulceran mucosa (diverticulitis).

Pueden perforar → peritonitis.

Inflamación diverticulitis: fiebre, diarrea dolor intenso, formación de abscesos,

perforación aguda, hemorragia aguda, obstrucción, sepsis.

Aparición de la Enfermedad Diverticular

No existen evidencias de una relación entre la aparición de divertículos y el

tabaquismo, el consumo de cafeína y de alcohol. Sin embargo, un elevado contenido

de carne roja y un alto contenido total de grasa en la dieta están asociados con un

aumento del riesgo de presentar enfermedad diverticular. Este riesgo puede ser

reducido con un alto contenido de fibras en la dieta, especialmente si es de origen

celulósico (frutas y verduras).

Localización de la Enfermedad Diverticular

La forma más típica es un pseudo (falso) divertículo o divertículo por pulsión

(el divertículo no contiene todas las capas de la pared colónica. La mucosa y la

submucosa se hernian a través de la capa muscular y son recubiertas por la serosa).

Hay cuatro puntos bien definidos alrededor de la circunferencia del intestino, donde

los vasos rectos penetran la capa muscular circular. Los vasos ingresan a la pared

de cada lado del borde de la tenia mesentérica y en las 2 tenias antimesentéricas.

No hay formación de divertículos distalmente a la unión recto-sigmoidea por debajo

de la cual la tenia coalesce para formar una capa muscular longitudinal.

Historia Natural

La diverticulosis:

Asintomática 70%

Evoluciona a diverticulitis 15–25%

Se asocia a sangrado 5–15%

CUADRO CLÍNICO Síntomas, signos

Puede producirse una hemorragia, a veces masiva, en la luz de un divertículo,

causada probablemente por la erosión del vaso adyacente secundaria a la presencia

de heces impactadas en el divertículo. A excepción de la hemorragia, los divertículos

son por sí mismos inofensivos. Sin embargo, cuando se produce impactación fecal

Distribución:

Compromiso sigmoideo 95%

Sólo sigmoideo 65%

Todo el colon 7%

Próximo al sigmoides (pero

manteniendo el sigmoides

normal)

4%

en el saco, la erosión y la inflamación secundarias pueden ir seguidas de

diverticulitis, con las complicaciones asociadas.

Se sospecha la existencia de una diverticulosis cuando hay síntomas como

sangrado rectal o diverticulitis. Basándose en esta sospecha, y en ausencia de

síntomas agudos, suele diagnosticarse la diverticulosis mediante enema de bario, en

especial si se emplea contraste con aire, o mediante la colonoscopia.

(El paciente R.H.A. manifestó síntomas tales como: Aparición de dolor agudo y cognitivo de moderada intensidad, de aparición súbita, localizada a nivel de la región suprapúbica, refirió irradiación del dolor hacia la región ano-rectal.)

DIAGNÓSTICO Historia y examen físico.

Laboratorio: hemograma, uroanálisis, radiografía abdomen simple

Radiografía abdominal simple, que por su bajo costo está al alcance de todos

los servicios de urgencia y es útil para el diagnóstico diferencial, aunque su rol es

mínimo en el diagnóstico de diverticulitis y de complicaciones de la enfermedad

diverticular. El enema baritado se debe realizar después del período agudo de la

diverticulitis, siendo el gold standard para evaluar extensión y severidad de la

enfermedad diverticular.

(Radiológicamente el Sr. R.H.A presento un ílico reflejo, inespecífico, importante: Asa de delgado visibles en los cuadrantes derechos del abdomen, psoas derecho borrado, asa de delgado en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, asa visible a nivel íleocecal. Tórax con alteraciones parenquimatosas difusas inherentes a Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica).

La tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen y pelvis es útil en el

caso de diverticulitis aguda o sospecha de perforación y tiene una alta sensibilidad

(85 a 97%); en el caso de la diverticulitis aguda, permite cuantificar la gravedad de la

enfermedad e identificar el pronóstico, con base en la siguiente clasificación:

Estadio 0: aumento de la grasa diverticular.

Estadio 1: absceso o flegmón menor de 3 cm de diámetro.

Estadio 2: absceso entre 5 y 15 cm de diámetro.

Estadio 3: absceso confinado a pelvis.

Estadio 4: peritonitis fecal, con una mortalidad de 35%

La colonoscopía siempre se debe realizar en caso de hemorragia diverticular,

por el riesgo de una lesión concomitante, ya que cerca de 10% de los pacientes

tiene cáncer. En el caso de pacientes de alto riesgo cardiovascular o respiratorio se

debe plantear la realización de la colonoscopía virtual

Para diagnosticar una hemorragia puede utilizarse la gammagrafía pero si la

hemorragia es 1 ml/min, la angiografía selectiva es el mejor método diagnóstico. Si

la hemorragia cesa espontáneamente o tras la angiografía, deben realizarse nuevas

pruebas a las 2 o 3 sem para descartar otras causas de hemorragia. La

colonoscopia total es el mejor método para determinar la causa; si la observación del

lado derecho del colon es insatisfactoria, la segunda opción es la sigmoidoscopia

flexible suplementada con enema de bario.

El dolor, la sensibilidad a la presión y la fiebre que van en aumento son signos

de peligro. Si el diagnóstico diferencial incluye apendicitis o un absceso, se realiza

una TC. La ecografía también es útil para diagnosticar un absceso pélvico.

(El paciente R.H.A al momento de la exploración física se descubre con un abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, discretamente distendido, con dolor e hipersensibilidad a la palpación media y profunda, fosa ilíaca e hipocondrio derechos; el signo de McBurney es francamente positivo, el signo de Murphy es dudoso, Von Blumer en fosa ilíaca derecha e hipogastrio positivo, Rovsing negativo.)

Tratamiento

En un paciente que no esté gravemente enfermo es razonable el tratamiento

en el domicilio, con reposo, dieta líquida y antibióticos orales (cefalexina, 250 mg

4/d). Los síntomas suelen remitir con rapidez. El paciente pasa gradualmente a una

dieta baja en residuos y a un preparado de semillas de psilio al día. Un enema de

bario 2 sem después puede confirmar el diagnóstico. Al cabo de 1 mes se reanuda

una dieta rica en residuos.

Tratamiento medicoLos pacientes con síntomas graves (dolor, espasmo localizado) y los

pacientes con otras complicaciones (fiebre, leucocitosis) o con síntomas o signos de

obstrucción intestinal deben ser hospitalizados. Aproximadamente un 80% de los

pacientes pueden tratarse con éxito sin operación. Los pacientes con dolor,

espasmo localizado y fiebre se tratan con reposo en cama, dieta absoluta, líquidos

IV y antibióticos (con preferencia las cefalosporinas de 3ra; generación). Si la

respuesta es satisfactoria, el paciente permanece hospitalizado hasta que se alivien

los síntomas y se reanude una dieta blanda. El enema de bario se difiere 2 semanas

después de la desaparición de los síntomas.

Las opciones quirúrgicas son la resección del colon afectado en una a tres etapas,

o, si se descubre en las imágenes un absceso localizado, puede seleccionarse como

primera etapa un drenaje percutáneo.

(El paciente R.H.A, durante su hospitalización postquirúrgica consistió en reposo absoluto en cama con posición semifowler, ayuno absoluto y control estricto de líquidos, Ceftriaxona 1 gr. IV cada 8 hrs, Metronidazol 500 mg. IV cada 8 hrs, Amikacina 500 mg. IV cada 8 hrs, Ranitidina 50 mg. IV cada 8 hrs).

Tratamiento quirúrgicoLos rasgos de la enfermedad que indican la

necesidad de la cirugía son: 1) dos o más episodios

previos de inflamación local (o un episodio en un

paciente <50 años); 2) una masa persistente

dolorosa a la presión; 3) estenosis o deformación

del colon sigmoide en la radiografía, en especial

porque la lesión podría ser maligna; 4) disuria

asociada con diverticulitis en los varones, o en

mujeres que han sufrido una histerectomía, porque este síntoma puede presagiar

perforación hacia la vejiga; 5) progresión rápida de los síntomas desde el momento

del comienzo, y 6) signos clínicos, endoscópicos o radiológicos que no excluyan el

cáncer. Los pacientes tratados con prednisona también están en riesgo de

perforación y peritonitis general y tienen que ser vigilados estrictamente.

Es necesaria una operación de urgencia en los pacientes con perforación y

peritonitis general; lo mejor es extirpar el segmento perforado y realizar una

colostomía proximal y distal o una colostomía con invaginación de Hartmann del

muñón rectal. La continuidad intestinal se restablece posteriormente.

Las opciones quirúrgicas son la resección del colon afectado en una a tres

etapas, o, si se descubre en las imágenes un absceso localizado, puede

seleccionarse como primera etapa un drenaje percutáneo.

(Al Sr. R.H.A. como procedimiento Qx. Se le realizó una Resección primaria del sigmoides, colostomía terminal y un lavado peritoneal exhaustivo, la operación consistió en efectuar lisis de las adherencias múltiples que

presentaba el intestino delgado, posteriormente se efectuó omentectomía parcial, se realizó liberación del sigmoides, se dreno el absceso pélvico de 150 cc que estaba cubierto por epiplón necrosado).

Complicaciones Puede producirse obstrucción como

complicación de la diverticulitis. Obstrucción

intestinal mecánica, También pueden

producirse fístulas. Las fístulas más

frecuentes son las sigmoidovesicales, que

tienden a producirse en varones y en mujeres

que han tenido una histerectomía. Causan

síntomas de infección urinaria y neumaturia;

el mejor instrumento diagnóstico es la

cistoscopia. Otras fístulas pueden perforar

hacia el intestino delgado, el útero, la vagina, la pared abdominal o incluso el muslo

o el mediastino. El tratamiento consiste en la resección segmentaria de la porción de

intestino que es origen de la fístula y en una anastomosis, lo cual suele realizarse en

un solo tiempo.

Riesgo de complicaciones Se ha observado un aumento de la frecuencia de ED complicada en

pacientes que fuman, que reciben AINEs y Acetaminofeno (especialmente

paracetamol), que son obesos y consumen dietas pobres en fibras. No hay una

mayor frecuencia de la ED complicada en los pacientes que beben alcohol o bebidas

cafeinada.

(El Sr. R.H.A. tiene gran riesgo de complicaciones ya que menciona tabaquismo intensamente positivo desde los 10 años de edad, etilismo positivo desde los 15 años hasta hace 20 años, con un peso de 105 kg).