CORDERO LLORENTE DERMATOLOGÍA FADOK · • Adenitis sebácea • Fistulosis anal del ovejero...
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“La empresa, patrocinador o anunciante cuyas marcas se publicitan en el Sitio
Vetebooks o en los ebooks no es responsables por los contenidos, imágenes, fotografías o
informaciones aquí publicados”.De igual manera los autores referidos no son
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QUÉ ES UN VETE-BOOK O VETE-LIBRO?
Un veteBook es un libro electrónico veterinario, también
conocido como ecolibro o libro digital veterinario. En otras
palabras, es la versión electrónica o digital de un libro de
veterinaria.
Esta creciente tecnología permite al lector disponer de una
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tenidos de descarga, sin moverse de su casa, lugar de traba-
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ÍNDICE SECRETOS DE LA DERMATOLOGÍASECRETOS DE LA DERMATOLOGÍA
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INDICE
Capítulo 1: “Diagnóstico de dermopatías”.
Conferencista: Dra. Carmen Llorente.
• Resumen
• Introducción
• Úlceras
• Patrones dermatológicos
• Patrón pruriginoso
• Patrón alopécico
• Alopecias no inflamatorias
• Desórdenes queratoseborreicos
• Patrón pustular
• Patrón ulcerativo
• Patrón nodular
• Resumen final
• Preguntas y respuestas de los asistentes
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Capítulo 2: “Terapéutica integral de la dermatitis
atópica”. Conferencista: Dr. Alberto Martín Cordero.
• Resumen
• Listado de terapias
• Introducción
• La enfermedad
• Diferenciación de las alergias
• Factores secundarios
• Factores perpetuantes
• Bacterias MRSP
• Tratamiento de la dermatitis atópica canina
Antibióticos
Corticoides
Antihistamínicos
Ciclosporina
Terapia tópica
Las vacunas
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Soporte nutricional
Nuevas terapias
Otras terapias
Educación al propietario
• Preguntas y respuestas de los asistentes
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Capítulo 3: “Terapia tópica ¿Qué poner y cuándo?”
Conferencista: Valeria Fadok.
• Resumen
• Introducción
• Recomendaciones para el manejo de los piodermas
• Resistencia
• ¿Por qué la terapia tópica?
• Baños y medicaciones
• Uso de cloro en los piodermas
• Barrera cutánea
• Comunicación al propietario
• Caso “Rosie”
• Preguntas y respuestas de los asistentes
• Apéndice
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Capítulo 4: “Enfermedades autoinmunes de la piel”.
Conferencista: Pablo Manzuc
• Resumen
• Introducción
• Los dos grupos: anticuerpos y mediadas por células
• Enfermedades autoinmunes de la piel por anticuerpos
• Enfermedades autoinmunes de la piel por células
• Terapia de las dermatopatías autoinmunes
• Etapas de la terapia inmunosupresora
• Drogas inmunosupresoras más utilizadas
• Complejo pénfigo
• Pénfigo en gatos
• Afecciones del puente nasal
• Pénfigo eritematoso y vulgar
• Enfermedades de la membrana basal
• Lupus
• Vitilingo
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• Adenitis sebácea
• Fistulosis anal del ovejero alemán
• Palabras finales
• Preguntas y respuestas de los asistentes
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Capítulo 5: “Podofoliculodermatitis”.
Conferencista: Craig Griffin.
• Resumen
• Introducción
• Definición
• Diagnósticos diferenciales
• Clasificación
• Podofoliculodermatitis y demodeccia
• Patogénesis de las podofoliculodermatitis
• Etiopatogenia
• Guía para el reconocimiento de la patología
• Tratamiento
• Podoplastía
• Preguntas y respuestas de los asistentes
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No digas que temes confiar en tu mente porque sabes poco.
¿Acaso es más seguro entregarte a los místicos y descartar lo poco
que sabes?
Vive y actúa dentro de los límites de tu conocimiento y continúa expan-
diéndolo hasta el límite de tu vida. Libera tu mente de yugo de la autori-
dad. Acepta que no eres omnisapiente, pero que comportarte como un
zombi no te dará omnisapiencia alguna; que tu mente es falible, pero
que convertirte en un descerebrado no te hará infalible; que un error
cometido por ti mismo es más sano que diez verdades aceptadas por
la fe, porque el primero te da las herramientas para corregirlo, mientras
que lo segundo destruye tu capacidad para distinguir la verdad del
error. En lugar de soñar con un automatismo omnisciente, acepta el
hecho de que todo conocimiento es adquirido gracias a la voluntad y el
esfuerzo y que ése es el rasgo distintivo de los humanos en el universo;
ésa es su naturaleza, su moral, su gloria.
AYN RAND, La Rebelión de Atlas.
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PROLOGO SECRETOS DE LA DERMATOLOGÍASECRETOS DE LA DERMATOLOGÍA
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Buen día colega,Escribir un prólogo no solo es un honor ya que en esta oca-
sión lleva implícito el placer de poder capturar su atención
con este tema tan preferido y que constituye una de las prin-
cipales causas para buscar asesoría médica profesional1,2,
en efecto no es un secreto que me refiera a las enfermeda-
des de la piel.
Pero independientemente de la responsabilidad ineludible,
también me resulta satisfactorio compartirles la forma ex-
quisita en la que los editores de Vetebooks nos llevan a sentir
que estamos sentados junto a los selectos ponentes interna-
cionales, que conforman estos libros electrónicos infinitos,
ellos nos permiten continuar la lectura de principio a fin tal
como si se tratara de la mejor “novela científica”.
El preceder esta valiosa información, de la que están a punto
de constatar, y que por cierto se basta por sí misma para
capturar su atención, es realmente exaltante porque esta-
mos seguros que en esta ocasión vamos a incrementar y/o
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confirmar conocimientos actuales de desafíos tales como: El
Diagnóstico de dermatopatias3 y su vinculación con el Veteri-
nario, quien coincido con la conferencista, es el que da el ve-
redicto etiológico; Sin menoscabo del tratamiento integral de
la Dermatitis Atópica Canina4, dando a conocer también su
fisiopatología y las muy esperadas notas del manejo y con-
trol de esta condición crónica, que superan en practicidad
a cualquier libro de texto por contener una plétora de expe-
riencia acumulada por estos protagonistas, expertos profe-
sionales y “artistas” de la Ciencia de la Medicina Veterinaria;
Independientemente del sentido común que la terapia tópica
lleva implícita y gracias a las sabias experiencias internacio-
nales el capítulo de la Terapia Tópica5 seguramente lo vamos
a incorporar casi íntegramente a nuestro armamento der-
matológico; De igual manera podremos agregar en nuestro
portafolio dermatológico las precauciones correspondientes
a eventos como las Dermatopatias Autoinmunes6 y relacio-
narla a los hallazgos clínicos en las razas enlistadas con los
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pormenores correspondientes; Este libro incluye y concluye
con problemas poco abordados, en manera tan detallada,
como lo es la podofoliculodermatitis7 permitiéndonos domi-
nar el tema en un solo capítulo, por difícil que esto parezca.
Estoy convencido que por muy contradictorio que esto se
piense, sé que al final ustedes podrán constatar que este
Vetebook será parte de su colección de referencia médica.
Estimados colegas, es nuestro compromiso llevarles Educa-
ción Continua de alto nivel y este reto solo se logra perpetuar
gracias a estas herramientas tecnológicas tan valiosas como
lo es Vetebooks.Cesar Torrano DVM, MBA
Director de Excelencia TecnicaCanada & Latinoamerica de Zoetis
1. Encuesta estadística de las enfermedades mas comunes que afectan las mascotas (perros y gatos) en la cadena de Hospitales Banfield: “State of Pethealth 2014 Report” 2. Pets WebMD “6 Most Common Dog Health Problems”3. Dra. Carmen Llorente Méndez / España4. Dr. Alberto Martín Cordero / México5. Dra Valerie Fadok / EE.UU.6. Dr. Pablo Manzuc / Argentina7. Dr. Craig Griffin / EE.UU.
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NOS GUSTA ESCUCHARTECUENTANOS TU EXPERIENCIA VETEBOOKS.COM
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CAPITULO I SECRETOS DE LA DERMATOLOGÍA
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Resúmen“El diagnóstico final siempre debe darlo el clínico”. Precisa,
concreta y con alto valor académico, la exposición de la doc-
tora Carmen Llorente sorprendió a los colegas que se hicie-
ron presentes por la riqueza de sus palabras y lo sistemática
que logró ser.
En este capítulo encontrarán todo lo que deberían tener en
cuenta a la hora de diagnosticar correctamente una dermo-
patía, desde la correcta toma de muestras a la hora de biop-
siar hasta cada uno de los patrones dermatológicos vigentes:
pruriginoso, alopécico, queratoseborreicos, pustular, ulcera-
tivo y nodular.
Cabe destacar que la especialista acompaña cada uno de
los conceptos con imágenes y casos reales, lo que permite
identificar en la práctica cada uno de los términos teóricos.
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“El diagnóstico final debe darlo el clínico”
En esta disertación la dermatóloga Carmen Llorente se ex-
playa acerca del correcto diagnóstico, su vinculación con
la clínica y el manejo de los patrones dermatológicos para
guiarnos hacia el objetivo final: la resolución del problema.
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“La biopsia es la principal herramienta diagnóstica en der-
matología”, dijo Carmen. “Sin embargo, a menudo los re-
sultados no son concluyentes y por eso, el diagnóstico final
debe darlo el médico clínico”.
“El error más frecuente en una biopsia es suponer que con
un trocito del animal vamos a ver el todo y nos es así. El
trabajo lo tiene que hacer el clínico y nadie mas” enfatizó
Llorente.
¿Cómo podemos optimizar los resultados?
1° Enviar muestras representativas.
2° Tener la mayor cantidad de información del proceso.
3° Comunicación fluida entre el clínico y el patólogo.
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Ahora bien, ¿Qué ve el clínico? ¿Qué observa el patólogo?
Pápulas: hay que tomar la muestra de toda la lesión.
Una aclaración con las lesiones primarias: “dentro de la pun-
ción de biopsia debemos incluir a toda la lesión”. Muchos
toman mitad de lesión y mitad de tejido sano pero no debe-
mos hacerlo en lesiones no ulceradas como una pápula o
una pústula. El tamaño de punción ideal es de 8 mm y para
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un perro pequeño puede ser de 6 mm. Para una lesión en la
nariz utilizo un instrumento de 3 o 4 mm.
“Es un mito aquel que proclama que hay que tomar mitad de
lesión y mitad de tejido sano” dijo la dermatóloga española.
En las pústulas realiza la misma técnica, toma toda la lesión
y la marca como muestra la fotografía. Si utilizamos el bisturí
deberemos realizar un ojal e incluir también toda la pústula.
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En todos los ejemplos, Carmen trató de explicar que las le-
siones que uno ve no difieren a las que puede observar el
patólogo por mas microscopio que tenga. La verdadera inte-
gración la tenemos que hacer desde la clínica.
En el caso de las ulceras, hay perdida del epitelio que
traspasa la membrana basal y por ese motivo la lesión
es sangrante.
En el caso de la toma de muestra, en una úlcera deberemos
tomar parte sana y parte enferma y al llegar al laboratorio lo
seccionarán longitudinalmente.
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En una úlcera, tomar parte de la lesión y parte de tejido sano.
A nivel microscópico veremos un infiltrado inflamatorio y una
costra. Hay una pérdida completa del epitelio.
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Úlceras
En piel con acantosis veremos la epidermis gruesa. La normal
tiene una o dos capas de células y en animales con acantosis
tendremos más de 30 capas de células.
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Acantosis
Costras son exudados que se solidifican. Pueden ser secun-
darias a pústulas.
Cuando estamos viendo un paciente con descamación vere-
mos en la histología hiperqueratosis y la muestra de un color
acidófilo marcado.
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“El patólogo ve lo mismo que nosotros pero a nivel micros-
cópico” afirmó Carmen Llorente.
Y continúo con su muestra de lesiones, tanto a nivel macro
como microscópico.
En el caso de los comedones o puntos negros veremos los
infundíbulos dilatados con la secreción de las glándulas apó-
crinas.
Entonces, preguntó la dermatóloga… ¿Se diagnostican
lesiones?
“Lo que vemos con los ojos son patrones dermatológicos y lo mismo hace el patólogo con sus patrones dermatopatológicos. El mismo define un patrón y busca la enfermedad que encaje dentro de los diagnósticos diferenciales” explicó Carmen
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LA CLAVEDebemos intentar correlacionar los patrones clínicos con los patológicos.
PASO A PASO. PATRON POR PATRON
En esta etapa de su disertación la Dra. Carmen Llorente fue
marcando la relación entre el patrón clínico y el que ve el
patólogo a nivel microscopio.
CUADRO ¿Cuáles son todos los patrones? LO VE QUE EL CLINICO
PRURIGINOSOALOPECICODESORDENES QUERATOSEBORREICOSPUSTULARULCERATIVONODULARALTERACIONES DE LA PIGMENTACION
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Cuadro ¿cuáles son los patrones dermatopatológicos? LO
QUE VE EL PATOLOGO
DERMATITIS PERIVASCULAR
DERMATITIS DE LA UNION DERMOEPIDERMAL
DERMATITIS VESICULO PUSTULAR INTRAEPIDERMICA
DERMATITIS VESICULO PUSTULAR SUBEPIDERMICA
FOLICULITIS, PERIFOLICULITIS Y FORUNCULOSIS
DERMATITIS NODULAR O DIFUSA
PANICULITIS
VASCULITIS
ATROFIA
PATRON PRURIGINOSO = DERMATITIS PERIVASCULAR
Comenzó con el PATRON PRURIGINOSO el cual se correlacio-
na con una DERMATITIS PERIVASCULAR a nivel micro.
Si tenemos un animal con sarna sarcóptica, la biopsia NO es
la técnica adecuada para llegar al diagnóstico. Carmen
preguntó:
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¿Cuántos agujeros deberemos hacer para encontrar al pa-
rásito? El pobre animal quedará como un queso gruyere y tal
vez, sin diagnóstico.
¿Qué diagnóstico nos enviará el laboratorio? Dermatitis pe-
rivascular, que obviamente NO DIAGNOSTICA LA ENFERME-
DAD que lo provocó.
LA CLAVE“En los patrones pruriginosos no son útiles las biopsias, con excepción del linfoma epiteliotropo” afirmó Llorente. Siempre el resultado será el de dermatitis perivascular y no nos dirá nada de la etiología.
Prosiguió mostrando las lesiones típicas del patrón prurigi-
noso como la hiperqueratosis y la espongiosis, otra caracte-
rística de la dermatitis perivascular son líneas blancas inter-
celulares por el líquido acumulado en el estrato espinoso.
También veremos exoditos que son células que “suben”
hacia la superficie del epitelio atravesando la capa de la
epidermis.
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Habrá infiltrado inflamatorio que DEBE SER CARACTERIZA-
DO, a saber: tipo de célula, número, agrupamiento, etc. No
es lo mismo si el infiltrado es de eosinófilos, macrófagos o
linfocitos.
Infiltrado inflamatorio: Debe ser caracterizado
Como conclusión parcial, si clínicamente tenemos un patrón
pruriginoso NO DEBEMOS HACER UNA BIOPSIA.
Preguntarse siempre antes de indicar un estudio: ¿Qué queremos obtener de esta prueba?
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PATRON ALOPECICO
Cuadro: Diagnóstico diferencial en casos de patrón alopécico
Demodicosis Displasias- distrofias foliculares
Dermatofitosis Efluvio telógeno
Foliculitis bacteriana Alopecias inmunomediadas
Endocrinopatías Neoplasias y trastornos queratoseborreicos /DQS)
“Siempre que tengamos un animal con alopecia deberemos descartar sarna demodécica, dermatofitosis y foliculitis bacteriana”
La Dra. Carmen Llorente recomendó descartar sarna demo-
décica, dermatofitos e infecciones bacterianas frente a un
perro sin pelo o con áreas depiladas.
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100% se diagnostica con un raspaje“En estas tres enfermedades ni se les ocurra hacer una biopsia”, dijo Carmen.
¿Qué veremos a nivel microscópico?
Perifoliculitis, foliculitis y furunculosis.
Como ejemplo expuso el caso de un perro con Demodex ca-
nis y enunció:” Es mas fácil hacer un raspado ya que en el
100% de los casos llegaremos al diagnóstico”.
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“Es muy distinto con sarna sarcóptica: sólo la mitad se diagnostica por raspado”.
“En un felino con alopecia multifocal deberemos descartar
dermatofitos”. En el mismo animal realizaron una biopsia y el
diagnóstico fue: Perifoliculitis, foliculitis y furunculosis.
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Sección microscópica del folículo piloso con dermatofitos.
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Pelo con esporas e hifas
“Pero lo ideal para el diagnóstico de la dermatofitosis es el
cultivo”, explicó la especialista.
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¿Cómo utilizar la lámpara de Wood? No sirve para el
diagnóstico sino para orientarnos donde tomar pelos para
realizar un tricograma directo.
Cultivo para dermatofitos.
Foliculitis bacteriana: se puede biopsiar pero debemos evitar
este método porque es cruento y responden muy bien a los
antibióticos.
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“Si sospechan de una foliculitis bacteriana, dar antibióticos y en 10 días mejora.”
Carmen Llorente solo utiliza las biopsias en las piodermias
profundas.
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ALOPECIAS NO INFLAMATORIAS
Sospecharemos de endocrinopatías pero tampoco la biopsia
es diagnóstica de una enfermedad en particular.
“Nunca el patólogo te asegurará que tiene un Cushing por la
biopsia”, comentó la española.
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¿Qué veremos en la muestra histológica?
ATROFIA
Histología de alopecia no inflamatoria.
“Veremos un folículo sin pelo donde no hay infiltrado in-
flamatorio. La epidermis es fina y el colágeno laxo. El ciclo
folicular esta detenido y los folículos pilosos tienen formas
distorsionadas”, describió Llorente al ver la diapositiva con
atrofia cutánea en alopecias no inflamatorias.
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“Por eso los patólogos escriben…compatible con… y a no-
sotros, los clínicos, NO NOS GUSTA para nada”. Recuerden
que por una foto no podremos diagnosticar todo un proceso.
Vimos también una displasia folicular, similar a un pelo dis-
torsionado por grumos de melanina.
El caso de “Marcelinho”, descrito en la disertación de derma-
topatías no frecuentes, volvió a ser exhibido. Su diagnóstico
es de alopecia areata.
Mostró un paciente felino joven, calvo, que fue tratado con
corticoides.
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Efluvio telogénico por corticoides.
La se piel se encontraba limpia, sin inflamación y los due-
ños querían saber cuál era el diagnóstico. Podría ser una pa-
tología congénita, esgrimimos. Le realizamos una biopsia y
notamos que tenía folículos pilosos. Paso el tiempo y el pelo
creció hasta normalizarse. La iatrogenia fue la causa de un
efluvio telógeno por corticoides. Al dejar de darlos, el pacien-
te se repuso completamente.
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DESORDENES QUERATOSEBORREICOS
“Hay muchos procesos que terminan generando desordenes
queratoseborreicos”, indicó Carmen Llorente. Los que tienen
procesos primarios son la seborrea del Cocker, la adenitis
sebácea, algunas enfermedades metabólicas y el linfoma
epiteliotropo.
A nivel microscópico veremos alteración de la epidermis, de-
fectos de la queratinización y acantosis. Recordó que una
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maduración normal de los queratinocitos dura 10 días y en
estos pacientes se demora más de 25 días.
En la adenitis sebácea no veremos ninguna glándula. Solo
infiltrado inflamatorio.
Adenitis sebácea.
Un detalle: En la dermatitis necrolítica superficial veremos la
típica bandera de Francia en la microscopia, una franja con
los colores blanco, azul y rojo.
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Dermatitis necrolitica superficial
PATRON PUSTULAR
Tenemos patologías tales como: pioderma, pénfigo foliáceo,
eritroderma pustular estéril del Schnauzer miniatura, pustu-
lar intraepidérmico y pustular subepidérmico.
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Lo recomendable es guiarnos por medio de una citología.
Hallaremos neutrófilos y eosinófilos. Si ven neutrófilos y bac-
terias fagocitadas será una infección bacteriana.
En la dermatitis pustular con diagnóstico de pioderma no de-
bemos hacer biopsias.
¿En qué casos pensaremos en realizarla?
Sólo si queremos diferenciarla de un pénfigo foliáceo.
En el caso de ser pustular veremos células inflamatorias
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intraepidérmicas, costras, exocitosis, neutrófilos y células
acantolíticas.
PATRON ULCERATIVO
A nivel micro verán la pérdida completa de la epidermis. A
veces no podremos distinguir la epidermis de la dermis. Se
ven gránulos negros, como si la muestra estuviera “sucia”.
También queratinocitos “encogidos” o apoptóticos y algunos
con degeneración hidrópica, que no es ni más ni menos que
un edema intracelular. Se observan claramente la separación
de la epidermis de la dermis.
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Patrón ulcerativo: se ven células con degeneración hidrópica.
¿Cuáles son las enfermedades que tienen patrón
ulcerativo?
Pénfigo vulgar
Lupus eritematoso
Pioderma mucocutáneo
Enfermedades vesículo bullosas
Forunculosis del Pastor Alemán
Reacciones a fármacos.
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Dermatitis de la unión epidermal
Vasculitis
Vesículo pustular intraepidérmico
Vesículo pustular subepidérmico
PATRON NODULAR
Son de etiología parasitaria, bacteriana, hongos subcutáneos
o profundos, piogranuloma estéril y tumores.
Mostró imágenes de pacientes con hongos y otro con Leishmania.
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ALTERACIONES DE LA PIGMENTACION
Nombró las siguientes entidades:
Lupus eritematoso discoide
Linfoma epiteliotropo
Síndrome uveodermatológico
Dermatitis de la unión dermoepidermal y neoplasias.
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RESUMEN FINALCarmen Llorente resumió su plática con una idea: “Siempre
debemos pensar para qué quiero esta prueba y qué es-
pero hallar”.
Deberemos conocer qué enfermedades cutáneas se diag-
nostican con biopsia y cuales no.
Se debe utilizar este método en casos aparentemente bien
tratados pero sin la respuesta esperada y en lesiones nodu-
lares y/o con ulceración persistente.
También debemos pensar en biopsiar las lesiones de aspecto
no habitual, agudas o crónicas como también ante la sospe-
cha de una enfermedad cuyo tratamiento es largo, costoso
o peligroso.
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PALABRAS FINALES“El diagnóstico de la enfermedad cutánea es labor del clínico. La biopsia es una prueba diagnóstica. Los clínicos debemos tener conciencia de las limitaciones y las dificultades de la toma de biopsias y de destacar la importancia de la colaboración entre el clínico y el patólogo.
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PREGUNTAS Y RESPUESTAS DE LOS ASISTENTES
1-¿QUÉ RECOMIENDA PARA TRATAR LA SARNA DEMODECTICA?
Carmen Llorente: IVERMECTINA 400 microgramos por kilo
por día, vía ORAL, o su conversión a mg/kg, que es igual a
0,4 mg/kg de ivermectina por día.
2- ¿LA MOXIDECTINA ES LO MISMO?
Carmen Llorente: SI, funcionan igual.
3-¿CUÁL SERIA LA MEJOR ÁREA PARA TOMAR UNA MUES-
TRA EN UN PÉNFIGO FOLIÁCEO?
Carmen Llorente: Si ves una costra que al levantar esta “fres-
ca”… (Risas de los colegas). Es cierto que es difícil esa lesión
ideal. A veces deberemos esperar unos días, otras dar antibiótico
previamente, si tenemos pústulas. Si tenemos que hacerlo con
urgencia, debemos utilizar lo que hay, pero, en general, lo ideal es
esperar un poco para tratar y que no tengamos pústulas.
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4-¿INMUNOHISTOQUIMICA DEL PÉNFIGO FOLIÁCEO?
Carmen Llorente: No se necesita, no tiene sentido.
5-¿CUÁL ES SU ANTIBIÓTICO DE PREFERENCIA?
Carmen Llorente: La Cefalexina. También utilizo la Cefoveci-
na de Zoetis (Convenia®), y así evitamos dar medicamentos
por vía oral cada 12 horas. Con la dosis parenteral tendremos
14 días de tratamiento.
6-¿CLINDAMICINA?
Carmen Llorente: No, utilizo Convenia® de Zoetis, cefalexi-
na, y amoxicilina-ácido clavulánico (Clavamox® tabs). No
uso la clindamicina.
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UN RESPIRO…
Vista desde el piso 15° del Sheraton Hotel de Mar del Plata. Se ve el campo de golf y el océano Atlántico.
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CAPITULO II SECRETOS DE LA DERMATOLOGÍA
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Resúmen“La dermatitis atópica es, seguramente, una patología que
nos puede producir grandes dolores de cabeza. Y si dentro
de esta nos encontramos con bacterias que han logrado re-
sistencia a los tratamientos tradicionales, la situación puede
empeorar mucho más aún.
Afrontando esta dificultad y girando en torno de ella, el doctor
Alberto Martin Cordero nos ofrece en este capítulo un listado
de terapias a tener en cuenta: “No les puedo dar una receta
única. Cada uno de ustedes sabe reconocer las herramien-
tas, el caso específico y el mismo paciente les dirá que com-
binación de terapias hay que utilizar”.
Así, en las próximas líneas encontrarán una completa guía de
tratamientos, una clara diferenciación de las alergias y cada
uno de los factores secundarios y perpetuantes que pueden
afectar a nuestros pacientes.
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TERAPÉUTICA INTEGRAL DE LA DERMATITIS ATÓPICA CANINA.
Conferencista: Dr. Alberto Martín Cordero
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Listado de todas las terapias para la dermatitis atópica cani-
na que presentó el especialista:
Antimicrobianos, •
Corticoides•
(Información especial con las 5 claves del uso •
de los corticoides),
Antihistamínicos, •
Ciclosporina, •
Terapia tópica,•
ITAE, •
Dietas y suplementos, •
Inhibidores • JAK y
Otras terapias alternativas. •
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INTRODUCCIÓN
“Siempre deberemos hablar de la dermatitis atópica porque es algo que no hemos curado y que necesita un manejo a muy largo plazo. Hay distintos tipos de terapias que deberemos conocer para estar actualizados”, afirmó Alberto Cordero en su introducción.
Las palabras claves de la dermatitis atópica son: dermatosis in-
flamatoria, prurítica, con un factor genético y de curso crónico.
Y agregó: “No les puedo dar una receta única. Cada uno de ustedes debe conocer las herramientas, el caso específico y el mismo paciente les dirá que combinación de terapias hay que utilizar”.
Mostró una fotografía de la ciudad de Guadalajara: “Es mi
querida ciudad y está hermosa. Los invito a visitarla porque
es bella y la han mejorado mucho luego de los Juegos Pana-
mericanos. En mi estado se produce el famoso tequila, un
dato no menor”, dijo con humor el colega.
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La enfermedad
Hay un factor genético indudable. Hay razas más afectadas
como los West Highland Terriers, Beagles, Basset Hound. En
general la padecen todos los terriers y también los Labrado-
res, Pastor Alemán y Gran Danés.
Es una patología crónica: seguirá siendo atópico por el resto
de su vida.
Exhibió una foto con la interacción de las alergias por pulgas,
alimentaria y las ambientales. Estas, sumadas a la atópica y
la de contacto, son una infinidad de alergias que deberemos
diferenciar correctamente.
Alergias: ¿juntas o separadas?Esa fue la pregunta que nos hizo Alberto y nos recordó que:El 3% de los casos tienen alergias alimentarias, por pulgas y ambientales.El 2% coexisten la alergia por pulgas y ambiental.El 20% tiene alergia alimentaria y ambiental.
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Por eso es tan importante el diagnóstico correcto y preciso.
El propietario debe saber que la enfermedad es de por vida
y deberemos ofrecerle todas las armas diagnósticas a dis-
posición.
“No nacemos alérgicos sino con una predisposición a serlo.
Durante nuestra vida nos vamos sensibilizando. La respuesta
linfocitaria normal es produciendo IgA e IgM. La respuesta
anormal genera IgE específica a dicho alergeno”, explicó
Cordero.
Los componentes ambientales son:
Polen de pastos, plantas y árboles, •
Mohos y•
Ácaros del polvo.•
A su vez, la estacionalidad es frecuente pero no obligatoria.
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Hay casos que aparecen en forma tardía porque el propie-
tario no se dio cuenta antes y veremos una predisposición
racial marcada.
Normalmente se diagnostican entre los 6 meses y los 3
años de edad.
El Bulldog inglés es atópico o tiene Demodex, no tiene nada
más.
Veremos la dermatitis atópica canina variar según las distin-
tas razas.
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Patrones de lesiones cutáneas de la atopía en cada raza canina.
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“Si viene un Bulldog Inglés, es atópico o tiene demodeccia,
no hay vuelta”, dijo Alberto.
Hay patrones dermatológicos para cada raza con atopía. Por
ejemplo, el Golden Retriever tiene más afectada la zona axi-
lar, orejas y patas. Los West Highland, las patas, orejas y axi-
las. “Y los Shar peis…no me gustan para nada porque son
feos y además con mala onda”, dijo Alberto.
¿Y las alergias alimentarias?
Recordemos que se presentan en cualquier edad y los ani-
males padecen de problemas gástricos asociados a las reac-
ciones cutáneas. El término adecuado de llamarla es reac-
ciones adversas alimentarias (RAA).
Los signos asociados con las reacciones adversas alimen-
tarias (RAA) son: gases, vómito, diarrea, incrementos de rui-
dos intestinales y eructos.
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¿Y las pulgas?
La dermatitis alérgica por pulgas es causada por un ectopa-
rásito y es un estímulo adicional que empeora la situación.
Es una patología estacional y de los climas cálidos. Las le-
siones tienen una localización anatómica característica
y no encontramos generalmente pulgas en la lesión. El diag-
nóstico es por exposición, test serológicos e intradérmicos.
“Las malditas pulgas están en todo el planeta, a excepción de algunos países nórdicos”, explicitó Alberto Cordero.
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“El parásito causa un estímulo adicional. En cierta forma es
como cargar la bolsa plástica del mercado con mayor can-
tidad de productos de lo que resiste; en algún momento se
rompe. Lo mismo acontece en los perros con alergias: al su-
perar el umbral se desatan los signos clínicos”, dijo Alberto
Cordero.
Hay que realizar un control de pulgas, tanto localmente en el paciente como así también en el ambiente. A todo paciente con dermatitis atópica canina deberemos medicarlo contra las pulgas.
Es nuestra obligación tener a los perros atópicos protegidos
de las pulgas. Deben ser tratados los pacientes alérgicos y
los no alérgicos con collares, productos spot-on, pastillas y
control ambiental.
“De las alergias, la de contacto es la menos frecuente y la que
más inculpamos los veterinarios. El diagnóstico es por exposi-
ción o la prueba del parche”, dijo el dermatólogo mexicano.
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Factores secundarios.
Son las piodermas, bacterias, levaduras y otitis externas.
Mencionamos las pulgas pero las bacterias son de primer
orden.
“De los factores secundarios, el más importante es la pioderma”.
Las bacterias, levaduras y parásitos son factores secunda-
rios que complican las dermatitis alérgicas.
La pioderma es la complicación más habitual y siempre es
secundaria. Se diagnostica por citología. El sólo hecho de
tomar una muestra para citología, verla en el microscopio
y tener un diagnóstico es lo que marca la diferencia en la
evolución del tratamiento. Sabremos elegir correctamente.
Nos evita tirar una bomba contra todo, dar medicamentos
polifarmacia.
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“Debemos imaginar que tenemos un duende en nuestro hombro derecho que nos pregunta reiteradamente ¿Por qué?”, explicó Alberto.
La bacteria más frecuente es el Staphilococcus pseudoin-
termedius. Es un habitante normal de la piel que crece de
manera exagerada en ciertas condiciones.
“Si por citología sólo vemos bacilos no voy a utilizar una cefalosporina”, dijo Cordero.
La Malassezia es la levadura más común de la piel de los
perros con dermatitis atópica y no deberemos perder el tiem-
po en diferenciar el tipo de levadura ya que todas se medican
con las mismas drogas, todas mueren igual.
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“Muchos perros se hacen alérgicos a la Malassezia”, aseguró el mexicano.
Exhibió una imagen de un neutrófilo con bacterias dentro de su citoplasma. Mecanismos de fagocitosis que podremos observar en las muestras obtenidas por citología.
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Si vemos neutrófilos llenos de bacterias es un indicador de
infección activa que requiere de antibióticos. Si la infección
no es tan marcada podemos hacer sólo terapia tópica y evi-
tar los tratamientos antimicrobianos sistémicos.
Las otitis externas están en el 50% de los perros con dermatitis atópica y en el 10% de los casos es el único signo clínico de la misma.
Imagen tridimensional del ácaro en la epidermis. Causó sorpresa por el detalle y la espectacularidad de la realización.
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La sarna puede mimetizar un proceso alérgico y si sospe-
chan, pueden usar pruebas terapéuticas.
Sarna: busquen en el margen de la oreja y realicen el reflejo pinna-podal (oto-podal).
Consejo“Si sospechan de sarna, ese perro tiene deficiencia de ivermectina”, manifestó el especialista generando las risas de los colegas presentes.
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Factores perpetuantes
Cambios crónicos patológicos, 1.
Aparición de nuevas alergias, 2.
Otitis crónica, 3.
Resistencia bacteriana.4.
Un cambio crónico es la liquenificación de la piel.
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Nuevas alergias.
En los animales con dermatitis atópica podemos ver la apari-
ción de nuevas alergias y en especial, las alergias alimentarias.
En esos casos deberemos hacer una dieta de restricción.
Bacterias Sthaphylococcus pseudointermedius Resistentes a
la Meticilina (por sus siglas en ingles MRSP)
Las bacterias meticilino resistentes portan el gen mec A. Los
antibióticos más susceptibles a desarrollar MRSP son el clo-
ranfenicol, rifampicina, amikacina, clindamicina y minocicli-
na. También utilizamos la terapia tópica con baños comple-
mentando con aplicaciones directas en la piel. Deberemos
tomar medidas de control en nuestras clínicas.
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ANTIBIÓTICOS PARA LAS BACTERIAS MRSP(Methicillin resistant Sthaphylococcus)
-pseudointermedius-cloranfenicol,-rifampicina,-amikacina,
-clindamicina y-minociclina.
“Las diagnosticamos por cultivo y antibiograma. Se reempla-
zo la meticilina por oxacilina. Así es que si son resistentes a
la oxacilina estamos en problemas. La única droga que servi-
rá en esos casos es la rifampicina. No la utilicen de entrada
porque debería ser la última opción”.
Si son resistentes a la oxacilina estamos en problemas.
“Dicen: a mí no me pasa. Yo no veo casos resistentes a los
antibióticos. Les digo que durante todo 2014 tuve 30 casos
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y el año anterior, 10. En Estados Unidos ven 3 casos por
semana”, confirmó Alberto Cordero.
Las quinolonas no se deberían usar de primera intención.
“Usar quinolonas en vez de amoxicilina-ácidoclavulánico es
como matar una cucaracha casera con una ametralladora”.
También deberemos revisar el oído porque son frecuentes
las otitis crónicas en esos pacientes.
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Tratamiento de la Dermatitis Atópica Canina.
“Hay muchos tratamientos para la dermatitis atópica canina
y no hay una receta de cocina. Ustedes deben escoger lo que
necesiten acorde a la respuesta del paciente” .
Listado de todas las terapias para la dermatitis atópica canina que presentó Alberto Martín Cordero.
Antimicrobianos, •Corticoides, •Antihistamínicos, •Ciclosporina, •Terapia tópica,•ITAE, •Dietas y suplementos, •Inhibidores JAK y•Otras terapias alternativas. •
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Lo primero: Antibióticos.
Debemos indicar antimicrobianos como primer paso de la terapia.
Para los hongos, lo ideal es el itraconazol que es menos tóxi-
co que el ketoconazol. Recuerden no darlo a los gatos. En Es-
tados Unidos el itraconazol es muy caro y por eso, si lo tienen
disponible en los demás países de América Latina, úsenlo.
Para bacteriasClindamicina 11 mg/kilo por díaAmoxicilina/ ácido clavulánico 10- 12 mg/ kilo BIDCefalosporinas 30 mg/kg/día o 15 mg/kilo BID
Nota de editor: La dosis de cefovecin es una aplicación de 8 mg/Kg SC. En caso necesario repetir a los 14 días
Quinolonas¡¡¡ (en casos refractarios o Pseudomonas)Trimetropin sulfa
Para levadurasKetoconazol 5- 10 mg/kilo por día.ItraconazolFluconazol
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Lo segundo: Corticoides.
Luego vienen los glucocorticoides.
“La prednisolona es como el alcohol: depende cómo se lo
utilice”, explicó Alberto .
Un dato muy original fue la dosis total anual de corticoides
que un perro debería recibir. Se obtiene de multiplicar 30 x el
peso corporal. Por ejemplo, un perro de 10 kilos de peso no
debería recibir más de 300 miligramos de prednisolona por
año. El trabajo lo desarrolló la Dra. Candace Sousa.
La dosis total de corticoides por año es 30 x kg del animal.
Con los corticoides debemos ser avaros y por eso los combi-
namos con antihistamínicos, para reducir sus dosis.
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Las 5 claves del uso de los glucocorticoides. Prednisona o prednisolona 0,5 mg/kg/día y 1. disminuir.Mantenerse en niveles seguros.2. Peso x 30= dosis anual segura de 3. prednisolona.Metilprednisolona 0,4 mg/kg/día.4. Combinación con antihistamínicos.5.
Además, los corticoides tienen nombre y apellido. No es lo
mismo el acetato (nombre) de triamcinolona (apellido)
que el sulfato de triamcinolona. “No me gustan los corti-
coides que duran 7, 10 o 30 días. Por eso prefiero la predni-
solona”, dijo Alberto.
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Los corticoides tienen nombre y apellido.
Los efectos adversos de los corticoides son conocidos por
todos. Tendremos hiperelasticidad cutánea, comedones, pe-
rros panzones por la redistribución grasa, poliuria y polidip-
sia, calcinosis cutis entre otros signos.
Clase Ejemplos
IV (antes I)MUY POTENTES
Propionato de clobetasol, Dipropionato de Betametasona
III (antes clase II)POTENTES
Valerato de Betametasona, Valerato de Ruticasona, Valerato de Diflucortolona, Butirato de Hidrocortisona, Aceponato de Hidrocortisona, Aceponato de Metilprednisolona, Furoato de Mometasona.
II (antes III) MODERADAMENTE POTENTES
Butirato de Clobetasona, Prednicarbato, Acetonido de Fluocinolona, Acetonido de Triamcinolona, Desoximetasona.
I (antes IV) DEBIL
Hidrocortisona, Prednisolona, Metilprednisolona.
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Los corticoides pueden producir:
Aumento de la elasticidad cutánea, •
comedones, •
perros panzones, •
poliuria, •
polidipsia, •
calcinosis cutis.•
Deberemos monitorear a los pacientes tratados con predni-
solona cada 3 a 6 meses con estudios de laboratorio: bioquí-
mica, hemograma, urocultivo y urianálisis.
“En perros con diabetes mellitus deberemos tener extremo
cuidado”, dijo el dermatólogo.
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Lo tercero: Los antishistamínicos.
Son muy discutidos. Según Alberto Cordero hay otros facto-
res adicionales a la histamina que participan del prurito; por
eso no funcionan tan bien los antihistamínicos en veterinaria.
El mecanismo no es tan simple pero sabemos que hay fenó-
menos no relacionados con la histamina que desencadenan
el rascado. Hay interleuquinas que reclutan células o el pru-
rito neurogénico: ambos mecanismos dónde la histamina no
está presente.
“Sin embargo, vale la pena utilizar los antihistamínicos”, manifestó Alberto.
Antihistamínicos y sus dosis.Clorfeniramina 0.2 a 0.5 mg/kg PO cada 8 a 12 horas.Difenhidramina 1 a 4 mg/kilo oral cada 8 a 12 horas.Amitriptilina 1-2 mg/kilo oral cada 8 a 12 horas (Anapsique)Hydroxicina.O su metabolito Cetirizina.
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¿Cuál es el objetivo de usar antihistamínicos en los pacientes
con dermatitis atópica?
Son ahorradores de corticoides. Ese es el principal uso y no
debemos olvidar que deben administrarse por largo tiempo,
mínimo 3 semanas. Tardan mucho tiempo en dar efecto.
Lo cuarto: La ciclosporina.
La ciclosporina tiene una gran ventaja con respecto a los glu-
cocorticoides: puede utilizarse por más tiempo con menores
efectos colaterales. La ciclosporina bloquea la transcripción
de los genes de citokinas (Interleucinas 2 y 4) en los linfoci-
tos T activados; también alteran las células efectoras de la
respuesta alérgica como los mastocitos y eosinófilos.
La ciclosporina tiene menos efectos colaterales que los cor-
ticoides en el tiempo.
La gran desventaja es que la ciclosporina es más cara, cues-
ta mucho dinero si tenemos un paciente de más de 20 kilos.
Debemos pedir, si es posible, la ciclosporina micronizada.
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La dosis de ciclosporina es de 5 mg por kilo de peso por día. Combinada con ketoconazol nos permite disminuir la dosis a la mitad (por afectar al sistema enzimático P450).
Atención con la ciclosporina: muchos perros vomitan y
genera hiperplasia gingival.
CONSEJO PRÁCTICO I
¿Cómo evitar el vómito que provoca la ciclosporina?Congelando las cápsulas. Esto disminuye la efervescencia de la droga en el estómago.
La ciclosporina tarda 3 semanas en dar su efecto y por eso
deberemos combinarla con glucocorticoides para “cubrir-
nos” en ese periodo o ventana y disminuir el prurito mien-
tras tanto.
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Hiperplasia gingival causada por la ciclosporina.
El otro punto es el desarrollo de hiperplasia gingival en algunos
animales. Regresa al suspender la ciclosporina y un trabajo
recomienda la azitromicina para reducir la hiperplasia.
Los efectos adversos de la ciclosporina son los gastroente-
rológicos (diarrea, vómitos), papilomatosis, la mencionada
hiperplasia gingival, hirsutismo e infecciones urinarias.
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Lo quinto: Terapia tópica.
ChampusCorticoides tópicosSpot on.
“La terapia tópica es fundamental”, dijo Alberto Cordero. Re-
moveremos el alérgeno que se localiza sobre la epidermis y
mejora la barrera cutánea.
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LA “CHAMPÚ TERAPIA”. Dejar reposar al menos 10 minutos
y enjuagar.
Champus antibacteriales-Clorhexidina
-Peróxido de benzoílo y-Etil lactato.
Champus no irritantes-Humectantes,
-Hidratantes (avena,).
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La clorhexidina no reseca tanto la piel como el peróxido de
benzoílo. Este último se utiliza sólo en casos de seborrea.
Los cambios en la barrera epidérmica de los perros con der-
matitis atópica se desarrollan en distintos niveles, a saber:
Ceramidas, •
Filagrina, •
Lípidos intercelulares, •
Péptidos antimicrobiales y•
Pérdida de agua transepitelial (TEWL).•
“No voy a desarrollar el tema de la barrera cutánea por falta
de tiempo. Es un punto apasionante de la dermatología y que
está de moda. La pared cutánea tiene poros por dónde in-
gresan los alérgenos y el mantenimiento adecuado de dicha
barrera es muy importante”, aseguró el mexicano.
Los corticoides tópicos vienen en gel, cremas o atomiza-
dores con hidrocortisona, aceponato de hidrocortisona,
triamcinolona, betametasona y fluticasona.
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“Debemos tener precaución con los corticoides tópicos por-
que los propietarios abusan de ellos y pueden causar Cus-
hing, al igual que los administrados por otras vías”.
Calcinosis cutis por exceso de corticoides.
Los efectos colaterales de los corticoides son parecidos a los
que se medican por vía oral o parenteral; los de última gene-
ración tienen menor absorción sistémica. El sobreuso causa
calcinosis cutis, diabetes y Cushing.
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Aceites esenciales tópicos: reducen el prurito hasta en el
25% de los casos de dermatitis atópica canina y son un com-
plemento del tratamiento.
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Aceites esenciales son un buen complemento.
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Lo sexto: Las vacunas.
“El único tratamiento que puede hacer que el alérgeno de
hoy sea menos alergénico mañana”, dijo Cordero.
Mostró una foto de una jirafa atópica del zoológico de León.
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TRUCO
Para probar al laboratorio productor de las vacunas para la
dermatitis atópica canina, Alberto Cordero compartió su truco:
envía la misma muestra en dos frascos rotulados con dos
nombres diferentes aunque sean de un mismo perro. Si
los alérgenos hallados para los dos pacientes son idénticos,
hay que creerles. Si las vacunas son para distintos alergenos
habría que pensar en cambiar de laboratorio.
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“Hay cinco laboratorios que ofrecen comercialmente las va-
cunas pero sólo 3 tienen una buena reputación.
Las pruebas intradérmicas requieren el rasurado y la seda-
ción del paciente. Deben suspenderse los medicamentos:
corticoides de corta acción (14 días), de larga acción (28 días
o más), antihistamínicos (7 días) y la ciclosporina no requiere
ningún día de suspensión.
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CONSEJO PRÁCTICO II
Para enviar las muestras de un país a otro, por ejemplo, de
Colombia a Estados Unidos, no rotulen los frascos como
vacunas sino como homeopatía. Evitarán problemas con
el servicio sanitario de vuestros países.
Nota del editor: Recordar que las opiniones del conferencista
no reflejan aquellas de Vetebooks o sus patrocinadores
Para las pruebas in vitro se requieren 3 a 5 mililitros de
suero sanguíneo, y tienen el mismo uso que las pruebas in-
tradérmicas. Pueden dar falsos positivos dependiendo del
laboratorio. Estas pruebas aseguran el diagnóstico de der-
matitis atópica.
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Nota del editor: Uno de los laboratorios que recomendó Alberto fue VARL Liquid Gold
Lo séptimo: Soporte nutricional.
La nutrición es muy importante, en especial, la suplementa-
ción con dietas y suplementos. Tardan, por lo menos, 5 se-
manas en actuar y deberemos adicionar ácidos grasos esen-
ciales de manera rutinaria.
Lo octavo: Nuevas terapias.
Una nueva droga fue aprobada en mayo del 2013 por la Ad-
ministración de Medicamentos y Alimentos (FDA) en Estados
Unidos y lanzada en el mes de enero del 2014 en este mismo
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mercado para la terapia de animales con dermatitis atópica
en enero del 2014: el Apoquel® de laboratorio Zoetis. Es un
inhibidor de la Janus Quinasa 1 y 3.
Apoquel® en su packaging.
La droga es el oclacitinib y tuvo tanto éxito que Apoquel®
se agotó en los primeros meses, después de salir al merca-
do. El problema se debió a que la fabricación de la molécula
tarda 19 meses y el tiempo de reacción generó el quiebre de
existencias.
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Las ventajas: En 2 o 3 días el perro deja de rascarse, pero, al
dejar de dar el producto, recae rápidamente además de in-
hibir el proceso inflamatorio asociado a la alergia. No tienen
efectos adversos como los corticoides.
“Yo recomiendo ser prudente porque es un producto que no
tiene más de una año de uso en Estados Unidos y lo debe-
remos conocer aún más. Pero es algo muy impresionante”,
dijo Alberto Cordero.
El mecanismo de acción es el siguiente: los alergenos penetran
por la piel y son captados por las células presentadoras de
antígenos (CPA). Ellas estimulan a los linfocitos que liberan
interleuquina 31 (IL-31). Esta se fija en los receptores neu-
ronales y causa el prurito neurogénico a través de la enzima
janus quinasa. El oclacitinib inhibe la interleuquina 31.
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El oclacitinib inhibe la IL-31.
El costo es muy accesible ya que en Estados Unidos se vende
a u$s 1 o 2 cada pastilla. El producto esta posicionado para
competir en precio con la ciclosporina.
Lo noveno: Otras terapias.
-Misoprostol,
-Inhibidores de leucotrienos,
-Interferón,
-Tepoxalin,
-Inhibidores de la fosfodiesterasa,
-Inhibidores de sustancia P y
-Masitinib.
“La verdad es que no se si son tan útiles como las anteriormente descriptas. No sé si se diferencian mucho del efecto placebo”, dijo Alberto Cordero.
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Lo décimo: Educación del propietario.
Dijo Alberto Cordero como corolario de su plática: “Eduquen
al cliente porque sino lo educará Wikipedia”.
Eduquen al cliente porque sino lo educará Wikipedia.
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ConclusionesLa terapia de la dermatitis atópica canina debe ser mul-•
timodal.
Controlar el umbral de prurito.•
Prevenir recaídas.•
Manejo del cliente.•
Monitorización del paciente.•
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PREGUNTAS & RESPUESTAS
1.-USO DE LA MELATONINA
Alberto Cordero: Se utiliza para reanudar el ciclo del pelo
pero no en dermatitis atópica canina. En general la usamos
en las alopecias por distrofia folicular. Si la administran de-
berán suspender la droga porque se hacen resistentes.
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2.-LIMITE DE EDAD PARA INICIAR LA INMUNOTERAPIA.
AC: Se dice que no debería realizarse después de los 5 años
pero la verdad es que no lo se. Las vacunas nos permiten
reducir las dosis de drogas que tienen efectos colaterales en
animales añosos y además, no nos ha ido tan mal cuando las
hemos usado en perros de 8 o 9 años de edad. En perros de
3 años, que tienen su sistema inmune desarrollado, ya las
podemos comenzar a aplicar.
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CAPITULO III SECRETOS DE LA DERMATOLOGÍA
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Resúmen¿Es posible curar un pioderma sin utilizar corticoides, an-
tibióticos o antifúngicos? Por más que suene ambicioso y
hasta extraño, la respuesta es, sin lugar a dudas, afirmativa
y en el siguiente capítulo encontrarán las evidencias que
respaldan esta afirmación.
La doctora Valerie Fadok nos permite conocer un tratamien-
to que, quizás, nos es esquivo a la mayoría de nosotros: la
“champúterapia”. “Estamos teniendo muchos perros con re-
sistencia y, por eso, deberemos probar con los baños. Debe
ser diario, de 10 minutos como mínimo y del total del cu-
erpo”, así la colega resumía la idea central de su interesante
exposición.
Las siguientes líneas serán de gran utilidad para conocer
cada uno de los tratamientos tópicos que restaurarán la bar-
rera cutánea de los pacientes.
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TERAPIA TÓPICA. ¿QUÉ PONERY CUÁNDO?
Conferencista: Valerie Fadok
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¿Es posible que un baño diario resuelva las dermatitis produ-
cidas por hongos y/o bacterias?
Primera diapositiva. Que hay de nuevo en terapia tópica. Baños como única terapia para la Resistencia Múltiple de Estafilococos a antibióticos. Los lípidos tópicos para restaurar la barrera cutánea.
¿Se puede curar un pioderma sin corticoides, antibióticos o
antifúngicos?
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INTRODUCCION
“Podemos mejorar la salud desde el interior pero también desde afuera”.
¿Cómo podemos mejorar la piel, en especial los piodermas,
con medicación tópica?
Esa fue la propuesta de la Dra. Fadok. Ambiciosa, por cierto.
“En las décadas de los ́ 80 y los ́ 90 era fácil tratar los pioder-
mas. Teníamos muchas drogas que servían. Era la época sin
resistencia a los antibioticos de uso cotidiano”, dijo Valerie.
Y agregó: “Mi frase era: sino mejora con cefalexina no es
pioderma”. Había aprendido esta frase de mi maestro cuan-
do estaba haciendo mi residencia.
“Hoy ya no es así y por eso, deberemos pensar y conocer las
terapias tópicas para las dermatopatías”, afirmó Fadok.
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¿Cuáles fueron los cambios en el manejo médico de los pio-
dermas?
“La aparición de cepas meticilino- resistentes ha cambiado
nuestra realidad”.
Recomendaciones para el manejo de los piodermas. El cambio
La emergencia de cepas resistentes.•Foco en las causas subyacentes.•Mayor importancia en la terapia tópica.•Elección de antibióticos por la efectividad, •tolerancia y “los mejores de su clase”.
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RESISTENCIA
“La mejor forma de prevenir la recaída de los piodermas es tratar las causas subyacentes”.
En los ´80 utilizábamos los antibioticos de régimen pulsátil.
Se medicaba al animal diariamente y luego solo los fines de
semana, dos veces al día y con el doble de la dosis diaria.
Hoy no recomendamos los antibioticos en forma pulsátil por-
que generan resistencia bacteriana.
Una de las causas de la resistencia a los antibióticos sería
la repetición. Al dar frecuentemente un mismo antibiótico se
seleccionarían las cepas más resistentes.
“Matamos a las bacterias más débiles pero van quedando las resistentes”, dijo Valerie.
Presentó un trabajo cuyo título fue: El repetitivo uso de los
antibióticos y la selección de cepas resistentes.
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Resistencia a los antibioticos: cada vez más frecuente.
¿Cuándo sospechar de resistencia a los antibióticos?
Cuando el tratamiento falla luego de usar dos tipos de drogas
de distintas clases, si la lesión responde pero luego recae, o,
finalmente, si el cultivo o antibiograma es necesario.
“Pidan al laboratorio la especie del Staphilococo”, sugirió Valerie.
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Debemos hacer una adecuada comunicación de la resisten-
cia a los antibióticos. Los propietarios no deben asustarse.
Ellos escuchan noticias respecto a las personas que mueren
por resistencia a las drogas, pero no es el caso de los pacien-
tes caninos y felinos.
“Cuando hablamos de Resistencia Múltiple a las Drogas debemos calmar al dueño y no alarmar”, dijo la dermatóloga.
¿POR QUE USAR TERAPIA TOPICA PARA CEPAS RESISTEN-
TES?
Hay varios motivos. Pero en general, dos son los principales:
1) Porque no es racional utilizar la vía sistémica.
2) Porque los antibióticos sistémicos pueden ser tóxicos para
el paciente (amikacina o rifampicina).
La racionabilidad de la terapia sistémica es el principio.
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¿Podemos usar vancomicina?
Sólo en infecciones en donde corra peligro la vida del pa-
ciente, algo poco común en los piodermas caninos.
“Utilizar antibióticos muy costosos para enfermedades que
no son mortales en las especies que tratamos no es la mejor
opción”.
En los seres humanos se utiliza la droga llamada Linezolid.
Si lo indicamos a un perro de raza Labrador deberemos pa-
gar USD $400 por día de tratamiento.
“Nadie puede pagar eso por una pioderma superficial”, dijo la
especialista. A su vez hay controversia por el uso de Linezolid
en veterinaria ya que podemos perder la última herramienta
de terapia de humanos contra bacterias multiresistentes.
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BAÑAR PERROS
“En general y si están sanos, los perros no deben bañarse”, dijo Fadok y sorprendió a todos los presentes.
“A mi propio perro hace 3 años que no lo baño. Hay que ba-
ñarlos sólo si están sucios o enfermos”, agregó.
Pero a los que les diagnosticamos una patología de piel de-
bemos bañarlos y muy seguido: “a los perros alérgicos o a
los infectados deberemos bañarlos siempre”.
MEDICACIONES PARA EL BAÑO
¿Qué champús antimiocrobianos utilizar en el baño?
Hay varios tipos:
Gluconato de clorhexidina 2 - 4%•
Peróxido de benzoilo 2,5%•
Etil lactato 10%•
Cloroxilenol 2%•
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Ácido bórico / ácido acético, ambos al 2%.•
Miconazol 2%, ketoconazol 1%, climbazole 0,5%•
Hipoclorito de sodio y ácido salicílico (nuevo).•
“Creanme, lo último que salió al mercado fue el Top Vet
Splash Plus y el Top Vet Splash y es lo nuevo en productos
para el baño de los perros con piodermas.
¿Saben que contiene su formula? Lavandina o Lejía, si, clo-
ro”, afirmó Fadok.
Presentó un trabajo de Young et al. publicado en la revista
Veterinary Dermatology
(volume 23, issue I, febrero 2012, pags 36-38). Evaluaba la
eficacia in vitro de los distintos champús.
La clorhexidina fue la más efectiva y con mayor espectro antibacteriano.
El peróxido de benzoilo y el etil lactato tuvieron menos efi-
cacia. El cloroxilenol y el ácido bórico/acético no tuvieron
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espectro contra bacterias pero si contra levaduras (aunque
menos que la clorhexidina).
¿Pero qué sucede in vivo?
La clorhexidina es mejor en las pruebas in-vitro que en la
realidad. Si realizamos pruebas, la clorhexidina es la que tie-
ne mayor espectro antibacteriano.
Un trabajo realizado por Loeffer y Cobb, demostró que el pe-
róxido de benzoilo es menos efectivo que la clorhexidina para
la terapia de las piodermas.
Vet Rec 2011 Sep 3; 169 (10):249.Comparison of chlo-
hexidine and a benzoyl peroxide shampoo as sole treat-
ment in canine superficial pyodermia.
Fueron 22 perros bañados 2 o 3 veces a la semana y 20
completaron el estudio. Se evaluaron 3 semanas después
con estos resultados:
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15 tuvieron mejoras significativas, 3 se curaron con el •
champú de clohexidina.
Reducción significativa del rascado, el tamaño de las le-•
siones y el recuento de bacterias.
El peróxido de benzoilo fue menos efectivo.•
Mejoras evidentes luego de los baños diarios con clohexidina 2%.
Otro trabajo de Murayama de diciembre de 2010 demostró
lo mismo (Veterinary Dermatology.Volume21 issue 6, Pags
586-592).
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“Estamos teniendo muchos perros con resistencia y por eso
deberemos probar con los baños. Debe ser diario, de 10 mi-
nutos como mínimo y del total del cuerpo (de la cabeza a la
cola)”, agregó Valerie.
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Características del baño
DIARIO
MINIMO 10 MINUTOS
TODO EL CUERPO.
Deben ser baños diarios o cada día por medio, de 10 minutos como mínimo y de la cabeza a la cola.
Presentó un trabajo con 10 casos y todos mejoraron con los
baños diarios pero no se curaron. La mejora fue catalogada
con una calificación de 8 puntos.
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Luego de las 3 semanas la mayoría de los piodermas es-
taban curados.
“Hasta el prurito mejoró notablemente”, dijo Fadok.
Otro trabajo realizaba dos baños a la semana y aplicaban
una loción de clorhexidina adicionalmente. La doctora Fa-
dok mostró la imagen de un animal con pioderma grave que
curó con dicha terapia de baños.
Con los productos Top Vet Splash Plus, en relacion a una
infección de Staphylococcus pseudointermedius Multi
Resistente(por sus siglas en Ingles: MRSP), se realizaron 3 ba-
ños por semana. A las dos semanas y luego de 6 baños la ma-
yoría de las muestras histológicas daban negativas con esas
formulas de champús que contienen cloro y ácido salicílico.
“El champú con cloro mejoró los signos clínicos al ser utiliza-
do 3 veces a la semana”, afirmó Valerie Fadok.
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Mejoran el olor de la piel del perro y los perros de pelo blanco
son más blancos.
El caso de Jessie sirvió para reafirmar los conceptos.
Jessie fue tratada solo con champuterapia con base en cloro y ácido salicílico.
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Jessie al inicio.
Jessie a las 2 semanas.
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Jessie a las 4 semanas.
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USO DE CLORO EN LAS PIODERMAS.
¿Es posible que el baño diario resuelva las dermatitis produ-
cidas por hongos y/o bacterias?
¿Es posible curar un pioderma sin corticoides, antibióticos o
antifúngicos?
Si, es posible.
Parece una misión imposible pero no lo es gracias a la tera-
pia tópica.
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os Pioderma resistente a todo¡¡ Fue tratada con baños y atomizador tópico con
amikacina 5 mg/ml.
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La respuesta a la terapia tópica fue excelente.
La elección del producto es personal, cada veterinario podrá
seleccionar aquellas medicaciones o composiciones con las
que se sienta más a gusto.
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Nombró varios productos, a saber:
DOUXO clorhexidina y climbazole (contiene phitoesfingo-•
sina para reparar la barrera cutánea dañada).
Sogeval 4% clorhexidina con phitoesfingosina.•
Dechra Tris Chlor 4.•
Virbac Hexadene.•
Dechra MalaKet.•
Bayer (DVM) MalaSeb.•
Dechra Miconahex (contiene ceramidas para la barrera •
cutánea).
“La elección del champú es de preferencia personal”.
Una fórmula muy efectiva es clorhexidina y miconazol.
¿Por qué?
Porque el miconazol potencia la acción de la clorhexidina.
Para las opciones de bajo presupuesto esta la solución de
Dakin (1:10).
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La solución fuerte de Dakin contiene 90cc de hipoclorito de
sodio, un litro de agua y un tercio de cuchara de bicarbonato
de sodio. Puede ser muy irritante en algunos casos. Se puede
preparar en forma casera con 5 - 15 cc de hipoclorito de
sodio por litro de agua o 6 cc de cloro por galón de agua.
El cloro diluido en agua puede ser de utilidad.
Es un método muy utilizado en niños y gatos, muy económi-
co y puede ser aplicado como aerosol. Se puede combinar
con ácidos grasos para que no se reseque la piel.
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BARRERA CUTANEA
“El principal objetivo de las células basales de la piel es producir una barrera cutánea”.
El estrato corneo de la piel forma una barrera física y química, compuesta de corneocitos y los lípidos entre ellos.
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Esa es su finalidad y para eso trabaja. Desde las células ba-
sales al estrato cornificado acontecen una serie de pasos
que tiene como objetivo mantener la salud de la piel.
Los corneocitos y los lípidos forman una pared a modo de “ladrillos y cemento”.
“En el estrato corneo se pierden lípidos”, manifestó Fadok.
La piel sana repele alérgenos y microbios.
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Los perros con atopía tienen un defecto en la barrera cutá-
nea. Es un proceso parecido al envejecimiento donde la piel
se reseca y pierde lípidos. La terapia tópica entrega precur-
sores de los lípidos y estimula el proceso metabólico para
recrear la barrera cutánea dañada.
“Si adicionamos ceramidas, estimularemos a las células de
la epidermis a producir sus propias ceramidas”, dijo la der-
matóloga.
Las ceramidas se colocan en varios puntos de la piel y luego
se esparcen.
Ceramidas son ácidos grasos de cadena larga.
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¿Cuáles son los lípidos epidérmicos?
Las ceramidas son ácidos grasos de cadena larga. Entre 14
a 28 carbonos y colesterol (sulfato en particular). Existen 9
tipos de ceramidas en los humanos y en la especie canina
son similares.
¿Qué es la phitoesfingosina?
Es una pro-ceramida. Repara la barrera cutánea y tiene efec-
tos antibacterianos y antifúngicos. La phitoesfingosina con-
trola la inflamación y participa en la diferenciación de los
queratinocitos. Hay varios champús que contienen phitoes-
fingosina
“Hay trabajos que indican que vuelve a valores normales el
contenido de lípidos de la piel”.
Se utilizan una vez a la semana por un mes y luego una
vez al mes.
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COMUNICACIÓN AL PROPIETARIO.
“La gente tiene perros que quieren que se vean hermosos. Yo
les digo a los dueños que con esta medicación estarán más
lindos”, dijo Valerie.
“Hasta yo misma los uso porque soy alérgica al pelo de los
gatos. Al revisar uno me pica la cara y me pongo las cerami-
das”, agregó.
El producto en cuestión es el Dermoscent® con extractos de
ácidos grasos para la piel. Vienen en aerosol, spot-on, etc.
“Son productos que nos pueden ayudar mucho”, finalizó la
doctora Valerie Fadok.
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ULTIMO CASO CLINICO: ROSIE.
Dachshund con pioderma axilar asociada con una alergia leve.
Rosie tiene 3 años y esta castrada.
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Rosie tiene prurito estacional desde el año de edad. Tiene
sobrecrecimiento de bacterias y levaduras en la axila. Huele
mal y cuando se rasca empeora el cuadro.
La terapia con antibióticos dio resultados pero recurre a las
6 a 8 semanas.
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Los dueños no quieren realizar el test de alergia ni dar-
les corticoides ni otro medicamento por vía oral.
¿Con qué tratamos a Rosie?
Con baños. Dos veces a la semana con un champú de clor-
hexidina y miconazole. Una vez a la semana se aplico PYO
spot, un extracto de plantas (ver al final del capítulo, apéndi-
ce de productos tópicos).
Al mes dejo de rascarse y las infecciones desaparecieron.
Redujeron los baños a dos veces al mes y continuaron con el
PYO spot-on semanal.
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A los 6 meses estaba bien, con un prurito leve y sin infección.
El baño se redujo a solo una vez al mes y la pipeta de PYO
spot on una vez cada 2 semanas.
Al año se mantenía el estado de mejoría y se bañaba solo lo
necesario.
¿Por qué mejoró Rosie solo con baños y un producto spot-
on?
Porque el prurito de la dermatitis atópica es leve y hubo in-
fección superficial que ocasionaba el mal olor y el prurito.
Si tenemos una infección superficial no precisaremos
antibióticos ni antifúngicos, SOLO BAÑOS.
El producto PYO spot-on ayudaría a restaurar la barrera cutá-
nea y a prevenir las reinfecciones. Es algo empírico.
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PREGUNTAS Y RESPUESTAS DE LOS ASISTENTES.
1.-COMENTARIO DE PORFIRIO TRAPALA, DERMATOLOGO
MEXICANO.
Yo no era muy afín a la terapia tópica los años anteriores
pero veo que es una tendencia que nos viene. Hoy la terapia
tópica es una realidad y hay que incorporar los conceptos
rápidamente.
2.-TERAPIA FLORAL PARA DERMATOPATIAS (comentario de
Paula Ibáñez).
Podemos utilizar la lavanda (spot-on) que tiene un efecto si-
milar al diazepan y puede complementar la terapia dermato-
lógica tradicional. Agradeció a la Dra. Fadok que incluya me-
dicaciones alternativas a las terapias. Y agregó: “La medicina
occidental no es buena para las enfermedades crónicas”.
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APENDICE 1
PRODUCTOS TOPICOS CON LIPIDOS
SOGEVAL con phitosfingosina. En champú, spray, mouss-•
es, spot-on.
Virbac: ceramidas y ácidos grasos en spot-on.•
Dermoscent con ácidos grasos de aceites esenciales. En •
champú, aerosol, espumas, spot-on.
Dechra con ceramidas en champú.•
Allerderm spot-on
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El espacio intercelular es rellenado por los lípidosintercelulares lamelares (LL) estructurados.
Modo de acción: es una nanoemulsion que forma un com-
plejo lipídico cutáneo. Tiene lípidos biomiméticos como cera-
midas, ácidos grasos y colesteroles estructurados en lame-
las. El excipiente es específico y permite una gran absorción
a través de la piel.
Modo de uso
Dosis de carga: una vez a la semana por 4 semanas. Casos
severos hasta 3 veces a la semana.
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Dosis de mantenimiento: una vez al mes.
Cuidado cutáneo proactivo: corregir causas de base y evitar
terapia sintomática reactiva. No se observarán resultados rá-
pidos y muchas veces deberemos dar otros medicamentos
pero a dosis reducida. Deberemos explicar al propietario es-
tas cuestiones para evitar ansiedad.
Indicaciones
Perros con atopia.•
Perros con atopia y pioderma recurrente.•
Casos con pelo seco o escamas.•
NO en adenitis sebácea. •
DERMOSCENT
Los productos Dermoscent tienen compuestos naturales
como orégano, lavanda, melaleuca, entre otros.
Essential 6 contiene esencias de rosemarie, lavanda, vitami-
na E, orégano, y otras.
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Otro producto es el Atop 7 Spray.
Para mas información pueden consultar www.dermoscent.com.
El Pyo-spot es un producto a base de extractos de plantas.
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CAPITULO IV SECRETOS DE LA DERMATOLOGÍA
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ResúmenPablo Manzuc es, desde hace años, una voz autorizada a la
hora de hablar de dermatología y otología. En esta ocasión,
el colega nos ofrece toda su experiencia en cuanto a una pa-
tología que, a pesar de no ser muy frecuente en las clínicas,
está presente: las dermatopatías autoinmunes.
Lo valioso de este capítulo radica en que Pablo logra difer-
enciar, específicamente, a dos grupos de enfermedades
autoinmunes. Por un lado las producidas por anticuerpos y,
por otro lado, las que son originadas por células. Además da
conocimiento de los correctos tratamientos y de las drogas
inmunosupresoras más utilizadas hoy en día para hacer fr-
ente a esta situación.
Finalmente, encontrarán una caracterización de patologías,
entra las que se pueden mencionar el complejo pénfigo,
afecciones del puente nasal, lupus, adenitis sebácea, entre
otras.
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DERMATOPATIAS AUTOINMUNES
MV Pablo Manzuc
Dermatología y Otología.
Facultad de Ciencias Veterinarias. Universidad Nacio-
nal de La Plata
Laboratorio DIAP
Móvil +54911 65232017
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INTRODUCCIÓN
“Me siento Ricky Martin con este micrófono en la cabeza”,
dijo, rompiendo el hielo, Pablo Manzuc.
Las dermatopatías autoinmunes no son muy frecuentes en la
clínica pero se ven. Si ustedes ven 10 a 15 casos por día se-
guramente verán 5 o 6 pénfigos y unos 4 o 5 lupus por año.
Será mayormente en verano, con el calor, así que hay que
estar preparados. Deberemos diferenciar las enfermedades
autoinmunes de la piel que son causadas por anticuerpos o
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por ataque celular. También debemos diferenciar las enfer-
medades inmunomediadas de las autoinmunes. Las prime-
ras son las que tienen algún componente inmunitario como
las alergias y las segundas, por ataque contra estructuras
propias de la piel.
Los dos grupos: Mediadas por anticuerpos y mediadas por
células
Entonces veremos dos grupos de enfermedades autoinmu-
nes, las provocadas por anticuerpos y las provocadas por
células. Los signos clínicos y el diagnóstico devienen de esta
gran diferenciación y por eso debemos tener claro la etiopa-
togenia.
Enfermedades autoinmunes de la piel mediadas por anti-
cuerpos.
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A su vez, este grupo se divide de acuerdo a las estructuras
que atacan los anticuerpos.
Si atacan en los desmosomas (desmogleinas), estructuras
que unen a las células, provocarán la ruptura del epitelio y la
enfermedad se denomina PENFIGO.
Si atacan la membrana basal, aunque son más infrecuentes,
son el pénfigo de membrana basal.
Enfermedades autoinmunes de la piel mediadas por células
(“los lupus”).
Los linfocitos atacan a los queratinocitos basales. A este gru-
po corresponden “los lupus”, el sistémico, discoide, etc.
Hay linfocitos que agreden a los melanocitos y corresponden a
las patologías del síndrome uveo-dermatológico y al vitiligo.
Existen enfermedades donde las células del sistema inmune
atacan al folículo piloso como en la alopecia areata y el pseu-
dopelade (con e final).
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También pueden atacar las glándulas sebáceas, como en la
adenitis sebácea en donde vemos por microscopia toda la
glándula invadida por células linfáticas.
En las enfermedades mediadas por células funciona muy bien la ciclosporina, no así en las mediadas por anticuerpos, donde esta droga no resulta tan eficaz.
Terapia de las dermatopatías autoinmunes
Pablo Manzuc cambió el orden normal de una disertación,
aclarando que en estas patologías, la terapia es común a
todas y por eso, prefería explicar la terapéutica al principio
para después dedicarse a cada patología en particular.
“Quiero hablar de la terapia al principio porque son iguales
para todas” dijo Manzuc.
La inmunosupresion es la base del tratamiento y por ello, de-
bemos evaluar riesgo- beneficio de instaurar dicha terapia.
Por ejemplo, si tenemos un lupus eritematoso discoide, que
es leve, no se justifica una terapia inmunosupresora sisté-
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mica sino algo tópico. En casos graves, si se justifica, y en
los intermedios, es donde debemos evaluar cada caso en
particular.
Etapas de la terapia inmunosupresora
“Son tratamientos parecidos al del linfoma canino” recordó
Pablo ya que tienen tres etapas: inducción, mantenimiento y
rescate /reinducción.
“Toda terapia de las enfermedades autoinmunes tiene eta-
pas bien marcadas”
¿Qué es inducir? Poner al paciente en remisión clínica, como hacemos en el linfoma.
¿Con qué hacemos la inducción? Con glucocorticoides a do-
sis elevadas.
“El principal error en el manejo de las dermatopatías auto-
inmunes es dar corticoides a dosis standard o de manteni-
miento como 0,5 mg/kg/día” enfatizó Manzuc.
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Estamos hablando de 2, 3 y hasta 4 mg/kg/día de predniso-
lona. Si damos 0,5 mg/kg/día es solo para mantenimiento.
“No voy a utilizar en la inducción otras drogas como cloram-
bucilo, ciclosporina o azatioprina, ese es otro error” manifes-
tó el especialista.
Para el mantenimiento utilizo las otras drogas con o sin pred-
nisolona a la dosis más baja posible. “Hay ocasiones en don-
de no hacemos mantenimiento ya que se curó antes, por
ejemplo, en el pénfigo causado por drogas. Una vez retirado
el tóxico, revierte apenas con la inducción”.
¿Cuánto tiempo mantengo la terapia? Debemos mantenerla
hasta que regresen los signos clínicos y allí viene la reinduc-
ción con corticoides a dosis altas como al principio.
“En EE.UU. se reinduce hasta con 9 mg/kg/día de prednisolona.
Les soy franco, jamás utilice esta dosis, a lo sumo 4 mg/kg/día
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pero lo comento para que no le tengan miedo a las dosis mayo-
res a 1 mg/kg/día”. Es muy útil y les diría que hay pénfigos que
no responden a nada y no tenemos otra modalidad terapéutica
que los glucocorticoides a dosis máximas.
No les tengan miedo a las dosis de prendnisolona mayores a 1mg/kg/día
Drogas inmunosupresoras más utilizadas
Los Glucocorticoides son los que ofrecen una muy buena res-
puesta inicial, pero con el tiempo veremos efectos adversos.
Con la azatioprina no debemos hacer la inducción como se
dijo anteriormente. Solo se utiliza para el mantenimiento y se
puede combinar con corticoides. Esta droga inhibe la síntesis
de ADN y también a los linfocitos T. La dosis de azatioprina
es de 1,5 a 2,5 mg/kg vía oral cada 24 horas y NO PARA
GATOS (mielotoxicidad fatal). En esta especie debemos re-
emplazarla por el clorambucilo.
El clorambucilo se utiliza a dosis de 0,1 a 0,2 mg/kg cada 48
horas. Es un alquilante, es suave y se puede utilizar en gatos.
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La leucopenia y anemia son sus efectos adversos aunque no
vemos casi ningún signo tóxico en gatos.
La ciclosporina es muy útil para enfermedades mediadas por
células como el lupus o la adenitis sebácea. No es tan útil en
el pénfigo. Como efectos negativos vemos la hiperplasia gin-
gival y su dosis es de 5 a 10 mg/kg/día. Se puede combinar
con ketoconazol para aumentar su potencia.
La oxitetraciclina mas niacinamida se puede utilizar en el lupus
discoide y en el pénfigo eritematoso pero a Pablo Manzuc no
le dio buenos resultados las veces que utilizó dicha mezcla. La
dosis depende de si son menores o mayores de 10kg, siendo de
250mg cada 8-12hs o 500 mg cada 8-12 hs respectivamente.
Las preparaciones tópicas de glucocorticoides son para lesiones
leves y allí utilizamos al tacrolimus en cremas o lociones.
“La terapia de las dermatopatías autoinmunes son todas
iguales y el 10% de los casos no responden a nada,” re-
sumióPablo Manzuc y comenzó a explicar una por una las
patologías.
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PREGUNTA Y RESPUESTA (en medio de la plática)
1- Entonces ¿Qué hacer con los casos que no responden?
Agua y ajo (Risas). No, era un chiste. Solo nos queda aumen-
tar la dosis del glucocorticoide y hay casos en que debemos
eutanasiar al animal, lamentablemente.
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COMPLEJO PENFIGO
Recordemos que son enfermedades mediadas por anticuer-
pos que atacan en la unión desmosómica. Así, las células
epiteliales se separan y las que quedan sueltas se las deno-
minan acantocitos. Su forma es redondeada ya que pierden
el citoesqueleto que le daba la forma “cuadradita”. Los des-
mosomas están formados por proteínas, la desmogleina y la
desmocolina 1 y 3. En el estrato superior de la piel encontra-
mos desmogleina y desmocolina 1 y en el basal veremos lo
mismo pero con desmocolina 3. En el ataque contra la tipo 1
tendremos al pénfigo foliaceo formando una hendidura entre
la base y la superficie de la epidermis. Cuando se separan
las células basales del resto, tendremos el pénfigo vulgar y el
tipo de desmocolina implicada es la tipo 3. Por esta diferen-
ciación entre pénfigos es tan importante saber si es desmo-
colina 1 o 3 y no tanto para aburrir a los asistentes, comentó
Pablo Manzuc.
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Pablo Manzuc graficando las estructuras implicadas en el pénfigo.
El primer pénfigo, el foliáceo, es una enfermedad “costrosa”.
No veremos vesículas en la superficie de la piel sino costras.
El epitelio sigue creciendo y sus células, al llegar a diferen-
ciarse en células granulosas, se separan nuevamente dando
otra vesícula subcornea. “Son como una cebolla con varias
capas, una tras otra. Vemos una única costra pero realmente
son decenas”, dijo el dermatólogo.
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¿Dónde encontrar los acantocitos, útiles para diagnosticar al
pénfigo?
En cada nueva vesícula hallaremos a los acantocitos y están
debajo de la costra.
Al tomar una muestra para biopsia no deberemos perder la costra, sino no podremos encontrar los acantocitos. Por supuesto es difícil porque se desprende muy fácilmente pero deberemos evitar que se pierda la costra.
A diferencia del pénfigo foliaceo, bien costroso, el pénfigo
vulgar es ulcerativo y tiene afección mucocutánea por no
ser afectada la desmocolina 1 sino la 3.
En el pénfigo canino encontraremos anticuerpos anti des-
mocolina y por eso no hay reacciones cruzadas en los kits
diagnósticos de los seres humanos. Por eso, durante años se
pensó que no existía en esta enfermedad anticuerpo circu-
lante. Era por utilizar un diagnostico de otra especie. Tampo-
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co se piensa actualmente que haya una variedad benigna y
otra maligna de pénfigo.
Diagnóstico de Pénfigo
Por citología o por histología.
La primera es solo orientativa y debemos buscar células
sueltas, acantocitos por debajo de las costras o bien den-
tro de las vesículas. Se recomienda levantar suavemente la
costra y realizar una impronta directa. Se tiñe con tinción 15.
Podemos sospechar la patología autoinmune al ver ausencia
de bacterias o de neutrofilos tóxicos.
Pregunta Manzuc: Si vemos acantocitos, ¿es diagnostico de
pénfigo? No siempre, ya que hay toxinas bacterianas y hon-
gos que pueden generar acantocitos y dar un falso positi-
vo de pénfigo. Por eso debemos sumar el dato a la reseña,
anamnesis y los signos clínicos del paciente.
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Acantocitos
El estudio histológico es confirmativo y lo ideal es tomar la
muestra de una vesícula. “Olvídenlo” dijo Pablo, ya que es
algo excepcional hallar una intacta. Vamos a la costra y de-
bajo de la misma. Se ven en el microscopio vesículas sub-
condrales que diagnostican al pénfigo.
“El diagnóstico del pénfigo esta debajo de la costra, siempre”
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En los casos que no tengamos costras podemos observar
los folículos pilosos, muy utilizados por los patólogos, ya que
veremos claramente las lesiones de forma similar a la de las
costras.
Etiopatogenia del pénfigo
El pénfigo foliaceo es el más frecuente y se divide en tres
tipos: espontáneo, inducido por drogas (trimetropin-sulfas) y
por dermatopatías crónicas (como alergia).
“Cualquier droga puede inducir pénfigo” declaró Pablo Manzuc
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Signos clínicos del pénfigo
Costras, costras y más costras.
Es una enfermedad que se parece mucho a pioderma, y por eso
se la denomina, “símil-pioderma”. A diferencia de las patologías
bacterianas no se resuelven con antibióticos y por eso, al no
tener respuesta a los mismos, deberemos tomar una biopsia y
evitar dar una segunda línea de fármacos antimicrobianos.
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Enfermedad símil pioderma
Se da en adultos jóvenes o en adultos. Las razas más afecta-
das son el Chow-Chow, Akita y Doberman.
Afectan principalmente el puente nasal, párpados, pabello-
nes auriculares (cara interna), espacios interdigitales, axilas,
uñas, y hay casos generalizados. En especial hizo hincapié
en la revisión de la cara interna de los pabellones au-
riculares, cuyas lesiones costrosas en razas predispuestas
son sugerentes de pénfigo.
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Al mostrar una foto, preguntó: ¿No parece una pioderma?
Dimos un mes de antibióticos y nada. Lo que no hay que ha-
cer en estos casos es cambiar de droga, sino preguntarnos
que esta pasando. Porqué falló el antimicrobiano. ¿Será una
bacteria resistente? Por eso al pénfigo se le conoce como la
enfermedad símil pioderma.
Mostró otro caso y dijo: “Yo también me lo comí, como si
fuera una pioderma profunda” (sic).
Hay casos de animales con Leishmania y pénfigo. Se recono-
ce asociación entre ambas patologías.
PENFIGO EN GATOS
Existe, y las lesiones las veremos en la cabeza y cara interna
de los pabellones auriculares. Debemos diferenciarlo de la
hipersensibilidad por la picadura de mosquitos que también
afecta el puente nasal en los gatos.
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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE PENFIGO EN
PERROS
Con demodex, piodermas, dermatofitos (en especial la va-
riante pustular), reacción a drogas, linfoma cutáneo epitelio-
trófico y otras más raras como la celulitis facial juvenil.
En el caso de dudar si es pénfigo o dermatofitos recomendó
no pensar en la típica lesión redondeada que vemos en los
gatos. Las lesiones en perros son amplias, en forma de mapa
y deberemos hacer una tinción para hongos para su correc-
to diagnóstico. Atención que se pueden ver acantocitos que
pueden dar falsos positivos.
ANECDOTA“Hay un caso de pénfigo con foto incluida en el libro Mueller- Kirk de las primeras ediciones que, revisando el corte una década mas tarde, terminó siendo un dermatofito. Por eso, no confundamos pénfigo con un hongo.”
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AFECCIONES DEL PUENTE NASAL
Pueden parecer pénfigo pero no lo son: adenitis sebácea, pi-
cadura de mosquitos, alopecia por hipotiroidismo y algunos
casos de vasculitis post vacunación antirrábica (también ve-
mos lesiones en cola, uñas, y borde de orejas).
PENFIGO ERITEMATOSO
Es una mezcla entre pénfigo y lupus discoide que afecta la
cara y que empeora con el sol. Es más leve. Podemos ver ul-
ceraciones dentro de las narinas, típico del comportamiento
del lupus.
Se diagnostica por citología y biopsia al ver lesiones de pén-
figo con dermatitis de interfase del lupus asociado.
La terapia consiste en evitar la exposición a la luz solar y
utilizar glucocorticoides tópicos junto con cremas como el
Protopic (tacrolimus).
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PENFIGO VULGAR
Es muy raro y las lesiones son ulcerativas, en zonas muco-
cutáneas, boca y cara.
“Ya no son tan costrosas sino veremos ulceras muy feas”.
El ataque es a la desmocolina 3 y su principal diagnóstico
diferencial es el eritema multiforme.
“Al microscopio no veremos acantocitos sino células basales como lápidas”.
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ENFERMEDADES DE LA MEMBRANA BASAL
Hay varias patologías:
Penfigoide de las membranas mucosas
Epidermolisis bullosa adquirida
Penfigoide bulloso
OTRAS, como la dermatosis lineal (ampular) por IgA, Lupus
eritematoso sistémico bulloso, Dermatosis bullosas sube-
pidermicas combinadas y epidermolisis bullosa de la unión
adquirida.
Dentro de este grupo, el 80% corresponden a la variante bu-
llosa, que se denomina epidermolisis bullosa adquirida. Si
bien es la más frecuente dentro de este grupo son muy poco
comunes.
Los animales enfermos son jóvenes y la raza mas predis-
puesta es el Gran Danés. Las lesiones son en piel y en muco-
sas con vesículas turgentes como lesión típica.
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Como resumen de estas enfermedades mediadas por an-
ticuerpos contra elementos de la piel, podemos decir que
“cuando vean lesiones en nariz y cara interna del pabellón
auricular sospechen de una autoinmune” concluyó Pablo.
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TIPO DE PENFIGO
Antigua denominación
Pénfigo eritematoso (Pénfigos Lupus) Pénfigo vegetante
Denominación actual Pénfigo foliaceo Pénfigo vulgar
Antígenoinvolucrado Desmogleina 1 Desmogleina 3
Frecuencia Frecuente Muy raro
LUPUS
Pertenece a otro grupo de las mediadas por células.
El grupo se compone de:
-Lupus eritematoso cutáneo vesicular.
-Lupus eritematoso cutáneo exfoliativo.
- Lupus eritematoso cutáneo discoide.
- Lupus eritematoso muco-cutáneo.
Los linfocitos atacan a los queratinocitos basales. Es un ataque
inmunológico y el más común es el lupus eritematoso discoide.
No tendremos anticuerpos circulantes a diferencia del pénfigo.
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Como característica, estos animales empeoran su sintomatología con el sol y debemos utilizar protectores solares inmediatamente.
Hemos mencionado que el LE discoide es el más frecuente, el de
la “nariz de Collie”, roja, y que se da en esa raza y sus variantes
como el Border Collie. Veremos la trufa (morro / parte superior
de la nariz) despigmentada con erosión y hasta úlceras. También
hay presencia de lesiones dentro de los ollares.
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“Hay lupus porque hay pocas costras, sino sería pénfigo” dijo
el dermatólogo.
Otra variante menos frecuente es el lupus eritematoso vesi-
cular que vemos en el Border Collie. Su piel esta sin pelo, y
son lesiones lineales que al progresar se hacen anulares.
Lupus eritematoso vesicular
VITILIGO
Las células del sistema inmune atacan a los melanocitos. “No
es de todos los días pero podemos ver casos en Rottweilers,
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una de las razas más predispuestas al vitíligo”
También en Dobermanns y Chihuahuas. Comienza con peque-
ñas zonas de despigmentación en nariz.
Comento un caso de un Rottweiler cuyo dueño lo teñía por-
que no podía soportar que su perro no sea uniformemente
negro (risas del auditorio).
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Hay casos de animales hipotiroideos con vitíligo. Podría de-
berse a un origen embriológico común entre el melanocito y
la tirosina pero seria una hipótesis.
El vitíligo no se trata.
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ADENITIS SEBACEA
Se da en Akitas, Vizla y Caniches, más en estos últimos. Se
parece a una pioderma y son parte del grupo de trastornos
queratoseborreicos. Presentan cilindros foliculares que son
vainas de queratina que rodean al pelo.
Contó un caso de un animal con adenitis sebácea cuyo dueño vino
a la primera consulta dermatológica y desapareció por 2 meses.
Al volver el perro tenia pelo en zonas anteriormente alopécicas.
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¿Con que lo trato el dueño? Se auto receto crema (rubefaciente)
de ordeño. Le aplicaba la crema en todo el cuerpo, todos los días.
Gracias a este procedimiento, mejoró mucho. Manzuc aclaró que
no es su recomendación pero como anécdota, vale.
Comentó un reporte de un colega de Brasil que mezcla ci-
closporina con aceite de sésamo. Lo aplica dos veces a la
semana y luego, quita la emulsión con un champú antisebo-
rreico. Los resultados son alentadores.
Finalmente, la isotretinoína no funciona en estos casos para
Pablo.
FISTULOSIS ANAL DEL OVEJERO ALEMAN
Es una enfermedad muy dolorosa, en especial al elevar el
rabo. No quieren defecar y tienen bolos fecales y/o mega-
colon por la retención de materia fecal. Se puede asociar a
enteritis y debemos modificar la dieta en estos pacientes.
No confundir con las fístulas de sacos anales.
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¿Cuál es el tratamiento?
Alguien del público mencionó a la cirugiá, pero Pablo Man-
zuc recomendó el tratamiento médico inicial con antibióticos
y luego con inmunosupresores como la ciclosporina oral y
otros productos tópicos.
¿Qué dueño le pone la crema en el ano al perro?, preguntó
otro colega.
(Risas). “Trato de convencer al propietario a que lo haga y en
general, terminan aceptando”, dijo Manzuc.
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PALABRAS FINALES
“He terminado mi disertación en una hora y once minutos. Me pidieron que me apure para que la carne no se pase, y así lo hice. Entonces a disfrutar de la cena y muchas gracias por vuestra atención”. APLAUSOS.
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PREGUNTA Y RESPUESTAS.
Pablo Manzuc respondiendo preguntas.
1-Experiencia con Tacrolimus en fístulas metatarsianas.
NO TIENE.
2-¿Cuál es la terapia de las vasculitis cutáneas? ¿Corticoides
y azatioprina?
No utilizo azatioprina sino una combinación de prednisolona
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y pentoxifilina, en especial, para las vasculitis post vacuna-
ción antirrábica.
3-¿Esta aumentando la incidencia de vasculitis en nuestros
pacientes? ¿Más en el Boxer?
NO lo he notado. Hay estudios que indican un aumento en
animales con micoplasma que estaría relacionado con sig-
nos propios de las vasculopatías, pero son reportes, yo no
tengo experiencia en esos casos.
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NOS GUSTA ESCUCHARTECUENTANOS TU EXPERIENCIA VETEBOOKS.COM
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CAPITULO V SECRETOS DE LA DERMATOLOGÍA
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ResúmenLas palabras del norteamericano Craig Griffin revisten de
gran reconocimiento a nivel mundial. Por este motivo, es
un placer para nosotros ofrecerles a nuestros lectores sus
conocimientos sobre un tema muy específico: la podofoli-
culodermatitis. “La idea es estimular algunos pensamientos
para que, luego de recibir la información, se queden con algo
nuevo en la mente”, así se manifestaba el colega ante una
sala repleta de oyentes y daba firmes indicios sobre el punto
que abordarían sus palabras.
Clasificando y definiendo la patología, Craigg aborda com-
pletamente la cuestión, diferenciando hasta las distintas ma-
neras en que un perro apoya la pata. Causas, tratamientos,
reconocimiento de la patología y podoplastía, todo lo podrán
encontrar en este imperdible capítulo que hoy tenemos el
gusto de entregarles.
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PODOFOLICULODERMATITIS
Conferencista: Craig Griffin
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Introducción
Primera diapositiva.
El tema dermatológico elegido era muy específico y ahí re-
side su valor: no es una generalidad sino que describe un
tema concreto, con su etiopatogenia, diagnóstico y terapia.
Los objetivos de la charla fueron: conocer el rol de las enfer-
medades de las manos y patas de los perros, sus causas y la
patogenia propuestas, entender el rol de la conformación y
los puntos clave del manejo de las patologías podales.
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“La idea es estimular algunos pensamientos para que, luego
de recibir la información, se queden con algo nuevo en la
mente”, agregó el norteamericano.
Definición
La pododermatitis es la inflamación de la piel del pie.
Algunos autores utilizan esta definición para referirse a las
estructuras de la dermis baja y las capas profundas de la
pezuña. Una definición en pequeños animales nos permi-
te hacer una descripción amplia de la inflamación podal, al
contener la epidermis y la dermis. Se afectan cuatro sitios: el
espacio interdigital, almohadillas plantares o palmares, área
germinal de las uñas y las uñas propiamente dichas.
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Las almohadillas (cojinetes) plantares y uñas son afectadas.
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La podofoliculodermatitis es una patología ubicua, y en los
perros puede observarse en cualquier parte del cuerpo. La
anatomía del perro puede verse afectada, las cuatro patas, y
comenzar en un sitio y luego extenderse a otro.
Es un verdadero dilema. La mayoría de las patologías de la
piel pueden afectar uno o varios sitios, tienen un diagnósti-
co diferencial muy amplio y que no ayuda al reconocimiento
simple del problema. A su vez, si no reducimos el número de
patologías que afectan estos sitios se nos hará difícil el diag-
nóstico. El objetivo de esta presentación es describir cuatro
procesos que afectan las manos y las patas de los perros.
Pero deberemos insistir que la podofoliculodermatitis es la
inflamación de la piel de las patas y no de la uñas, almo-
hadilla o sitio germinal de las uñas. La piel con pelos es
la afectada.
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Así uno podrá limitar los diferenciales y determinar si afecta
los folículos o no afecta los folículos pilosos.
“Cuando son no-foliculares, en la mayoría de los casos, no
son podofoliculodermatitis sino dermatitis atópica”, mani-
festó Craig.
Podemos ver podofoliculodermatitis recurrentes o crónicas.
La podofoliculodermatitis recurrente es una patología que puede
resolverse por sí sola o no, pero siempre vuelve. Lo importante es
determinar la etiología para prevenir su recurrencia.
La podofoliculodermatitis crónica es cuando el proceso per-
siste. Al ser una patología crónica veremos cambios en los
tejidos que dificultan el éxito terapéutico.
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En resumen, la podofoliculodermatitis es una enfer-medad compleja con múltiples causas y factores.
El nombre técnico correcto es:Pododermatitis linfocítica-plasmocítica respondedora a la inmunoregulación (por sus siglas en inglés: ImR-LPP).
Para introducirnos en el tema, exhibió un trabajo del 2005 de
la doctora Breathnach de Irlanda
(Clinical, inmunological and histopathological findings
in a sub population of dogs with pododermatitis. Vet Der-
matol 16 (6):364-372).
Así vemos que la podofoliculodermatitis responde a la pred-
nisolona (0,4- 1 mg/kg cada 48 horas) o a la ciclosporina
(1,5 - 4,5 mg/kg cada 48 horas) y la foliculitis la observaron
en pocos casos, solo 2 de 20 casos. El no ver la foliculitis es
sorprendente y Griffin cree que es por un tema metodológico,
del lugar donde se tomaron las muestras.
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Diagnósticos diferenciales de la podofoliculodermatitis
Podemos ver pododermatitis difusa, cuyas causas primarias o secundarias resultan en inflamación interdigital. Hay factores que pueden perpetuar el problema como los cambios anatómicos o de función que se producen por la inflamación crónica y como respuesta al daño folicular. También veremos factores predisponentes como el trauma, conformación, incorrecto equilibrio del peso corporal, pero que no siempre ocasionara un daño en los folículos.
Un sinnúmero de patologías pueden confundirse con la po-
dofoliculodermatitis pero la principal es la demodeccia.
También podríamos pensar en enfermedades alérgicas como
diagnóstico diferencial de podofoliculodermatitis.
“Para mi, es fundamental descartar demodeccia”, dijo Grif-
fin. Hay otros diagnósticos como los traumas, irritantes y los
granulomas que deberán ser excluidos.
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Si eliminamos todas, pero TODAS, las causas posibles
podremos diagnosticar la pododermatitis linfoplasmoci-
taria, su denominación patológica.
CONCEPTO CENTRALTodo lo que inicie y desencadene una reacción inflamatoria en la pata puede causar podofoliculodermatitis.
Clasificación
Hay tres tipos distintos dentro de la podofoliculodermatitis, la
forunculosis interdigital, la foliculitis pedal y la forma interdi-
gital de pioderma.
La podofoliculodermatitis FORUNCULOSIS INTERDIGITAL
Y sus tres formas: FOLICULITIS PEDAL
PIODERMA INTERDIGITAL
“En todos los casos, la hiperqueratitis puede ser un problema
significativo”, afirmó Griffin.
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Podremos ver patologías asociadas en distintas patas, a saber:
Podofoliculitis bacteriana secundaria.•
Demodeccia y dermatofitosis.•
Hiperqueratosis folicular y granulomatosis foruncular.•
Podofoliculodermatitis y demodeccia.
La pododemodicosis puede presentarse en el animal joven o
en el adulto. Si es joven se presenta de forma generalizada,
y en el adulto puede limitarse a las patas o alrededor de las
comisuras de la boca o la trompa.
Demodeccia.
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Detalle de foto anterior: pododemodeccia.
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El Demodex puede desencadenar la respuesta inmune y lue-
go la podofoliculodermatitis.
Para su diagnóstico, el especialista recomendó el examen
directo del pelo y no por raspado cutáneo.
El directo de pelo es menos doloroso, si es positivo alcanza pero si es negativo, precisaremos de un raspado de piel para diagnosticar la demodeccia.
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Es menos doloroso e irritante, y si es positivo no necesitare-
mos más estudios. En casos negativos, que no veamos nada
en el directo de pelo, entonces deberemos hacer el raspado.
Hacer el raspado solo si da negativo el examen direc-
to de pelo.
La ivermectina, 600 microgramos por kilo de peso por vía
oral es la terapia de elección. Si la demodeccia es generali-
zada deberemos hacer un tratamiento sistémico.
Dos veces a la semana podremos combinar la ivermectina
con amitraz y hacer aplicaciones tópicas en las manos con
la droga diluida en propilenglicol.
La pododermatofitosis puede afectar las almohadillas y las
uñas.
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Dermatofitosis
Patogénesis de “las” podofoliculodermatitis.
La forunculosis interdigital fue descripta por Gross en 2005.
Es generada por la fricción permanente de los pelos con la
piel que da hiperqueratosis folicular con o sin infección se-
cundaria.
“…la forunculosis interdigital puede estar inducida por los pequeños pelos que rocen la piel entre los dedos. Esto conlleva un trauma folicular y su ruptura, con pioderma
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secundaria en las redes interdigitales dorsales. La piodermia interdigital a su vez provoca la ruptura de los folículos obstruidos por queratina, como podemos verlos en la pioderma de las callosidades. Los perros con alteraciones de su conformación (“Pie plano”) pueden tener mayor fricción y estar predispuestos”.
Vet Dermpath, Gross et al, 2005
Diagrama de la patogénesis de la pododermatitis.
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Esta patogénesis fue insinuada con anterioridad, allá por
1970, en un trabajo que reconocía una foliculitis cist (quís-
tica). Fue escrito por Whitney y sus colaboradores (Some
aspects of interdigital Cysts in the dog. J Small Anim Pract
11(2): 83-92).
Hace 38 años vieron el problema, describieron la burbuja
pero no se dieron cuenta que el problema no estaba en la
parte dorsal sino en ventral de la lesión.
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Dibujos de los años 70 donde se describía la patología.
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“Arriba, en la parte dorsal, no hay carga de peso. En la parte de abajo, la superficie plantar/palmar es la que soporta todos los kilogramos del animal”, dijo Griffin
Aquí, Craig Griffin explicó como es la patogénesis de la po-
dodermatitis: “hay una burbuja que empieza en ventral del
dedo y se eleva a la superficie de la pata. Lo que vemos en
la superficie es producto de una lesión profunda. Hasta ese
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momento pensábamos y tratábamos solo la superficie sin
entender donde se generó el problema”.
La lesión se observa en la superficie pero la “burbuja” esta abajo.
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Si toma una biopsia de la parte dorsal de la lesión no diagnosticarán el problema; el problema está en la base.
In vivo. Lesión del pie con las burbujas ventrales (arriba).
La ubicación de la lesión es clave para el diagnostico. “Si la
biopsia es de la superficie de la lesión no diagnosticarán el
problema. La enfermedad folicular la encontraran si toman
una muestra de la base. En la muestra microscópica podrán
ver muchos eosinófilos y queratina”, explicó el dermatólogo.
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Etiopatogenia de la podofoliculodermatitis
¿Cuál es la causa de la podofoliculodermatitis?
Hay distintas teorías: el peso corporal, la conformación, cambios
en ligamentos/ articulaciones y hasta la forma de caminar.
Manos sanas.
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Un trabajo de Kovacs de 2005 determinó que el peso cor-
poral no fue importante como causa. Lo era la condición
corporal.
Griffin explicó que si es un animal obeso tiene mayores pro-
babilidades de tener quistes en la zona ventral de los dedos.
Esta situación varía con el tipo de piso y la superficie donde
vive el perro.
Por eso, el cuarto espacio interdigital es el que vemos fre-
cuentemente con problemas.
El cuarto espacio interdigital es el más afectado.
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Determinados dedos son los más afectados.
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“El peso es soportado por el 3° y 4° dedo”, dijo Craig, y luego
mostró un trabajo
científico que justificó su afirmación.
En promedio, la carga en dichos dedos es mayor a los otros.
En razas condrodisplásicas como el Basset Hound veremos
mala conformación y predisposición a la patología. En espe-
cial en los carpos.
Alteraciones conformaciones de los carpos en Basset Hound.
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“Recuerden que la lesión esta debajo de la pata y por eso
no apoyan bien el peso”, exclamó el norteamericano.
Ahora bien, la pregunta del millón es: ¿Cambia la distribución
del peso por el quiste digital o por otra causa?
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EL HUEVO O LA GALLINA.¿Cambia de postura por el quiste digital o por otra
causa?
Si vemos los animales afectados, ellos apoyan con la piel directamente sobre el suelo. Esto genera cam-
bios estructurales en la epidermis con la aparición de callo-
sidades que protegen a las mismas de traumas adicionales.
Eso seria algo lógico, es decir, piel sin protección que por la
fricción crea callos. Pero no todos los perros tienen esa ca-
pacidad. No se sabe porque algunos forman callosidades y
otros, quistes ventrales que caracterizan la pododermatitis.
Es un misterio.
Pero retomando con la patología, Craig declaró que
“Observen la conformación de esos animales. Como pisan es la clave”.
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En los humanos sucede lo mismo. Distintas formas de pisar.
“Oh¡ Este perro camina sobre la piel con pelos y no sobre la almohadilla plantar o palmar.”
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Análisis de la superficie de apoyo.
Esa es la afirmación que debemos decirnos cuando tenemos
enfrente un caso de podofoliculodermatitis. Los que tienen
suerte desarrollan un callo y los que no, padecen la patología
que estamos describiendo.
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Al tener mala estructura, el animal no podrá llevar bien su peso. La piel entre las almohadillas plantares tendrá una respuesta hiperqueratósica con foliculitis, forunculosis y quistes foliculares. Como respuesta se formará una “nueva almohadilla plantar” y a veces, un callo que no logra proteger el tejido afectado.
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Mediante las distintas fotos, el especialista demostró que los
perros con una fístula metatarsiana caminan fuera de sus
almohadillas plantares.
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Ejemplos de pododermatitis y la respuesta del organismo a las malas pisadas.
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GUIA PARA EL RECONOCIMIENTO DE LA PODOFOLICULODERMATITIS.
Busquen las causas primarias de 1. pododermatitis.Vean la conformación del perro: como 2. se sienta, como se para y como camina. Como soporta su peso.Observen pelos encarnados, folículos 3. tapados, etc.¿Ven nuevas almohadillas plantares cerca 4. de los callos en las zonas de piel con pelo?¿Hay reacción de cuerpo extraño con 5. heridas, microgranulomas, etc.?
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TRATAMIENTO
Para las recomendaciones de la terapia, Craig Griffin dio cua-
tro lineamientos:
Estrategias para el manejo de la pododermatitis.
1.- Controlar la enfermedad primaria.2.- Eliminar la infección secundaria. 3.-Revertir o remover los factores que perpetúan el problema. 4.-Eliminar la superficie de piel con pelo que soporta el peso del animal.
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Casos muy complicados de pododermatis.
El controlar la enfermedad primaria a menudo es muy difí-
cil porque es una patología multifactorial. En los casos de
demodeccia o dermatofitosis deberemos hacer las terapias
correspondientes. Para eliminar la infección secundaria a
menudo se necesitan antibióticos por mucho tiempo. Para
revertir o remover los factores que perpetúan el problema
se utilizan los inmunosupresores como los glucocorticoides,
tacrolimus y ciclosporina. Y por último, la cirugía se indica
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para eliminar la superficie de piel con pelo que soporta el
peso del animal.
La podoplastía remueve la piel con pelo que soporta la carga del peso.
En toda la literatura del tema nos recomiendan el tratamiento
médico con prednisolona y/o ciclosporina... Es una terapia
paliativa y en todos los casos, los animales “crean” nuevas
almohadillas plantares para proteger sus tejidos.
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“Es muy importante que evalúen como es el balance del peso
corporal”.
Los mejores tratamientos son los quirúrgicos y recomiendo
la podoplastía.
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INDICACIONES DE LA PODOPLASTIAProcedimiento de salvataje (rescate) en •casos complicados.Pododermatitis crónica con fibrosis •interdigital.Mala respuesta a la terapia médica. •Recurrencia aun después de una buena •respuesta a la terapia médica.Para corregir mal apoyo. •
Veremos las imágenes de la técnica de podoplastía que con-
siste en “unir” todos los dedos sin dejar nada de piel con
pelos que quede libre. “Quitaremos el 100% del pelo interdi-
gital”, dijo Griffin. En caso de no poder realizar la podoplastía,
solo nos quedan las drogas.
Los objetivos de la podoplastía son el de remover todos los folículos pilosos de la zona afectada, el tejido fibrótico en la región interdigital y las fibrosis/celulitis profundas.
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Se diseca el tejido lo más próximo a la piel para no afectar los vasos sanguíneos y nervios. Se continúa con cada uno de los espacios interdigitales dorsales. Se diseca alrededor de las almohadillas plantares y la superficie plantar de todos los dedos.
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Durante la disección.
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Disección de la superficie palmar.
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Final de la cirugía. Las almohadillas se suturan con nylon. Se colocan drenajes de goma. Se suturan las almohadillas entre si.
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El postoperatorio.
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AGRADECIMIENTO
La Dra. Mona Board, DVM, DACV; es su cirujana, la que realiza la podoplastía en San Diego.
“Agradezco los aportes de la doctora Mona Board, una cole-
ga cirujana de San Diego, California que me prestó informa-
ción para esta presentación”, se explayó Griffin al finalizar su
plática de podofoliculodermatitis.
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PREGUNTAS & RESPUESTAS DE LOS ASISTENTES
Craig Griffin con auriculares de la traducción simultánea. Respondió las cinco preguntas.
1.-TRATAMIENTO CON UN CORTICOIDE POTENTE PARA ATRO-
FIAR LOS FOLICULOS.
Craig Griffin: Si, se puede pero no es la propuesta. Se puede
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usar en estadios iniciales ya que al causar atrofia puedes
generar hiperqueratosis. Pero si es tarde, con formación de
quistes, no sirve.
Rodilla en el piso. Griffin busca una diapositiva.
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2.-PODOPLASTIA: COMO ES EL POSTOPERATORIO Y EL MA-
NEJO CON CORTICOIDES.
CG: Yo no opero. Creo que los cirujanos no usan corticoides
postoperatorios. Suspenden unos días previos a la cirugía, si
es que vienen con dicha medicación, y solo dan ciclosporina
hasta la intervención. Luego de la misma solo antibióticos y
analgésicos por 48 horas.
3.-USA MICOFENOLATO MOFETIL.
CG: La use muy pocas veces. Otros colegas la utilizan pero
yo prefiero la azatioprina que tiene muy buena tolerancia y
es efectiva.
4.-USOS DE LAS INMUNOGLOBULINAS EN LA ENFERMEDAD
AUTOINMUNE.
CG: Muy buena pregunta. La probamos y tuvimos muy buena
respuesta.
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5.- DOSIS DE LA TRIAMCINOLONA
CG: 0,1- 0,2 mg/kilo. Para que sea más fácil de recordar, es
el 10% de la dosis de la prednisolona.(¿?)
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ACCESO LIBRE Y ABIERTO
El Cronista Veterinario es parte del movimiento Open Access
(Acceso Abierto)
La principal motivación del movimiento del Acceso Abierto
es el libre acceso al saber creado recientemente y su libre
circulación.
El periódico para veterinarios El Cronista Veterinario y el sitio
de descargas de libros digitales vetebooks.com se unieron al
movimiento que propone “allanar los obstáculos innecesa-
rios para la circulación del saber científico y la información
técnica”.
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ACCESO LIBRE Y ABIERTO
Tanto el diario como los libros digitales son de licencia Crea-
tive Commons es decir, que su copyright es libre, de dominio
público para que se democratice la producción, la publicación
y la distribución de contenidos para veterinaria. Únicamente
se controla que se nombre la fuente, no se utilicen los con-
tenidos comercialmente y que se re-distribuyan de la misma
manera que fueron recibidos los textos.
A su vez, la producción de El Cronista Veterinario y www.vetebo-
oks.com firmaron la Iniciativa de Budapest (texto fundador del Ac-
ceso Abierto) y las declaraciones de Bethesda y de Berlín, que son
las guías del movimiento y cuya definición es la siguiente:
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ACCESO LIBRE Y ABIERTO
Por “acceso abierto” a estos textos queremos decir su dispo-
nibilidad gratuita en la Internet pública, permitiendo a los ve-
terinarios y estudiantes de veterinaria, leer, descargar, copiar,
distribuir, imprimir, buscar o crear un vínculo con dichos ma-
teriales, diseccionarlos para indexarlos, usarlos como datos
para otros artículos o usarlos con cualquier propósito legal,
sin ninguna barrera financiera, legal o técnica, fuera de las
que son inseparables de las que implica acceder a Internet
mismo. La única limitación en cuanto a reproducción y dis-
tribución, y el único rol del copyright en este dominio, deberá
ser dar a El Cronista Veterinario y al sitio www.vetebooks.com
el control sobre la integridad de sus trabajos y el derecho de
ser adecuadamente reconocidos y citados”.
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ACCESO LIBRE Y ABIERTO
El Acceso Abierto está ligado al entorno digital: es el nuevo
espacio de publicación y de intercambio del saber y de la
información. Sean todos bienvenidos.
1.- Para una definición y un análisis del Acceso Abierto léase
su Open Access Overview.
http://www.earlham.edu/~peters/fos/overview.htm
2.- La iniciativa ha sido objeto de dos adaptaciones (Bethesda
y Berlín) y aquí están sus textos en español:
http://www.scribd.com/doc/5808893/Bethesda-Statement-on-
Open-Access-Publishing-ESPANOL
http://www.oca.usal.es/documentos/declaracion_berlin.pdf
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Distribuido gratis por vetebooks.com
LOS SECRETOS DE LADERMATOLOGÍALOS SECRETOS DE LADERMATOLOGÍALOS SECRETOS DE LA