Coronariopatía crónica. Impacto de la prevención...
Transcript of Coronariopatía crónica. Impacto de la prevención...
Coronariopatíacrónica. Impactodelaprevenciónsecundariayroldela
angioplastia.
Dr.JuanGagliardiJefeDivisiónCardiologíaHtal.Gral.deAgudosDr.CosmeArgerich
PrevalenciadeACE
CFICFICFII CFIICFIII-IV CFIII CFIV
0
%
ProudfitWLetal.Circulation1966;33:901
TurriD.Cardiología2000.T3,p.2052
Desarrollodel
TratamientoMédicoy
laRevascularización
Angina Inestable IAM No Q IAM Q
Angina Estable
SCA sin Elevación del ST SCA con Supra ST
Enf. Coronaria Crónica
Tratamiento Médico y/o Revascularización
0
12,5
25
37,5
50
0 1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12
T.Quirúrgico T.Médico
8.3%
Courage 8,3%
n=1325n=1324
RR 0,61
RR 0,68
RR 0,83
TratamientoMédicovsCirugíaMetaanálisis–Décadadel70
% Mortalidad
Años de Seguimiento
• Lospacientesconenfermedadestabledebenrecibirunpaquetedemedidasterapéuticasqueincluyenintervencionesenestilodevidaymedicacionescondemostradobeneficio:
− Dieta,reduccióndepesoyactividadfísicaregular
− Cesedetabaquismo
− Aspirina75-162mg/día
− Estatinas
− SihayHTA,medicaciónparalograrPA<140/90
− SihayDBT,controlglucémicoapropiado
AspirinaAntiagregantesPlaquetarios
AspirinaenACE EstudioSAPAT
• ReducciónEv.Primario(IAMoMS):– 34%(IC95%24-49%);p=0.003
• (81vs124pacientes)
• ReducciónEv.Vasculares2º(muertevascular,muertecualquiercausa,stroke):– 22-32%
n=2035 AAS 75 mg vs Placebo – Seguimiento 50 meses
Lancet 1992;340:1421-5
AspirinaenPrevenciónSecundariaMetaanálisisde16estudios
AntithromboticTrialists’(ATT)Collaboration.Lancet2009;373:1849–60
Evento N°Eventos(43000personas-año) RR IC95%
Aspirina Control
Ev.CoronarioMayor 995 1214 0,80 0,73–0,88
IMnoFatal 357 505 0,69 0,60–0,80
MuerteCoronaria 614 696 0,87 0,78–0,98
ACV 480 580 0,81 0,71–0,92
MuerteVascular 825 896 0,91 0,82–1,00
Ev.VascularSerio 1505 1801 0,81 0,75–0,87
SangradoMayor 23 6 2,69 1,25–5,76
AspirinaenPrevenciónSecundariaMetaanálisisde16estudios
AntithromboticTrialists’(ATT)Collaboration.Lancet2009;373:1849–60
CHARISMA:ClopidogrelenACE
Bhatt DL et al. N Engl J Med 2006
End point Clopidogrel + aspirin (n=7802), n (%)
Placebo + aspirin (n=7801), n (%) RR p
Efficacy end points
•Primary end point 534 (6.8) 573 (7.3) 0.93 0.22
•Death from any cause 371 (4.8) 374 (4.8) 0.99 0.90
•Death from any cardiovascular cause 238 (3.1) 229 (2.9) 1.04 0.68
•MI (nonfatal) 147 (1.9) 159 (2.0) 0.92 0.48
•Ischemic stroke (nonfatal) 132 (1.7) 160 (2.1) 0.82 0.10
•Stroke (nonfatal) 149 (1.9) 185 (2.4) 0.80 0.05
•Secondary efficacy end point* 1301 (16.7) 1395 (17.9) 0.92 0.04
•Hospitalization for UA, TIA, or revascularization 866 (11.1) 957 (12.3) 0.90 0.02
*First occurrence of MI, stroke, or death from cardiovascular causes or hospitalization for unstable angina (UA), transient ischemic attack (TIA), or revascularization (coronary, cerebral or peripheral)
15603pacientesconEnf.CVevidenteoconmúltiplesfactoresderiesgo
Beta-bloqueantes
Beta-bloqueantesenprevenciónsecundaria
Antman E, Braunwald E. Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001
Fase de Tratamiento
Tratamiento agudo
Prevención secundaria
Global
Total # Pacientes
28,970
24,298
53,268
0.5 1.0 2.0RR de Muerte
β-bloqueante mejor
RR (IC 95%)
Placebo mejor
0.87 (0.77-0.98)
0.77 (0.70-0.84)
0.81 (0.75-0.87)
Beta-bloqueantesenprevenciónsecundariaMortalidadalargopalzo
FreemantleN.BMJ1999;318:1730–7
Beta-bloqueantesenprevenciónsecundariaAnálisisPost-HocCHARISMA(InfartoPrevio–n=4772)
BangaloreS.CircCardiovascQualOutcomes.2014;7:872-81
Beta-bloqueantesenprevenciónsecundariaAnálisisPost-HocCHARISMASobrevidalibredeeventos
(Muerte–MuerteCV–IM–ACV–Hospitalización)
InfartoPrevio(n=4772)
Enf.CoronariaConocida(n=7804)
BangaloreS.CircCardiovascQualOutcomes.2014;7:872-81
Estatinas
CTT–90056personasconestatinasvs.placebo Reducciónderiesgo%
%
-24
-18
-12
-6
0
-24
-21-19
MuerteCoronaria EventoVascular NecesidaddeCirugía
Muerte Cardiovascular%
Pac
ient
es c
on e
vent
os
0
0,58
1,17
1,75
2,33
2,92
3,5
Años
0 1 2 3 4 5 6
Estatina Placebo
32% Reducción de Riesgo
p=0.033
James Shepherd, et al, N Engl J Med 1995;333:1301-7
LaRosaJCetal.NEJM.2005;352:1425-1435
30
25
20
15
10
5
00 70 90 110 130 150 170 190 210
LDL-C(mg/dL)
TNT(atorvastatin80mg/d)
TNT(atorvastatin10mg/d)HPS
CARE
LIPIDLIPIDCARE
HPSEvento(%
)
4S
4SEstatinaPlacebo
RelaciónentrenivelesdelLDLytasadeeventosenprevenciónsecundariaenenf.coronariaestable
InhibidoresdeHMG-CoAReductasa:Prevención2º
CholesterolTreatmentTrialists'(CTT)Collaborators.Lancet2005;366:1267-1278.
Reduccióndeeventosa5añosporcadammol/ldereduccióndeLDL
CholesterolTreatmentTrialists’(CTT)Collaboration.Lancet2015;385:1397–405.
DisminucióndeLDLyEventosvascularesmayoresMetaanálisisde27ensayos
Inhibidoresdelaenzimaconvertidora
% Muerte CV, IM o paro cardíaco
Placebo: tasa anual de eventos: 2.4%
Perindopril
Placebo
p = 0.0003RRR: 20%
años0
2
4
6
8
10
12
14
0 1 2 3 4 5
EstudioEUROPA13655p.conenf.coronariaestablecida
Lancet 2003;362:782-788
EstudioEUROPAPuntosfinales
0.5 1.0 2.0
20
14
22
46
14
RRR (%)Perindoprilmejor
Placebomejor
Mortalidad CV, IM, PC
Mortalidad CV
IM No-fatal
Paro Cardiaco
Mortalidad Total, IM, AI,PC
Lancet 2003;362:782-788
HOPE:PuntoFinalPrimario ReduciónenIM,Stroke,oMuerteCardiovascular
0.20
0.15
0.10
0.05
00 500 1000 1500
22% Reductionin Events P=.0001*
Days of Follow-up
% o
f Pat
ient
s R
each
ing
End
poin
tsPlacebo
Ramipril
15% Reduction in Events at 1 year
NEnglJMed2000;342:145-153
HOPE:EvoluciónconRamipril
• Aspirin • Beta-blockers • Lipid-lowering agents
Efectos más allá de la terapéutica convencional
• Diuretics • Other Antiplatelets • Calcium Channel Blockers
-35-30-25-20-15-10-50
26%*
CVDeath
Nonfatal MIStroke
32%*
20%*
*P = 0.0001
16%**
All-Cause
Mortality
%RR
**P = 0.005
Inci
denc
ia d
e P
unto
Fin
al
Prim
ario
0,00
0,08
0,15
0,23
0,30
Años desde la Randomización0 1 2 3 4 5 6
PlaceboTrandolapril
HR=0.96 (95% CI, 0.88-1.06) P=0.43
IECAenACE PreventionofEventswithAngiotensinConvertingEnzymeInhibition(PEACE)Trial
PFP: Muerte cardiovascular, infarto de miocardio, o revascularización coronaria
8,290 p con enf. coronaria crónica y función ventricular normal Trandolapril (4 mg) o placebo por 4.8 años
PEACE Trial Investigators. NEJM 2004;351:2058-2068
IECAenprevenciónsecundariaComparaciónestudiosHOPEyPEACE
Braunwald,E.etal.,NEJM2004;351:2058-68.
*Refleja mayor control de la presión arterial, revascularización y utilización de otras drogas para reducción de riesgo (antiplaquetarios, beta bloqueantes, hipolipemiantes)
0
4,5
9
13,5
18
0 1 2 3 4 5
HOPE, placeboHOPE, active drug (ramipril)PEACE, placebo
Mue
rte C
V, IM
o A
CV
(%
)
Años
Pacientes subtratadosMetas de Tratamiento del Colesterol
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
USA Inglaterra Australia Francia Alemania
Rep
orta
dos
por l
os m
édic
os c
omo
trat
amie
nto
muy
agr
esiv
o
% de pacientes que llegan a la meta
Pearson T, et al. Arch Intern Med. 2000;160:459-467. EUROASPIRE II Study group. Eur Heart J. 2001;22:554-572. Vale M, et al. Med J Aust. 2002;176:211-215. Physician self-reported behavior based on Pfizer Market Research.
L-TAP EUROASPIRE II VIC II EUROASPIRE II EUROASPIRE II
Percepción
Realidad
PacientesSubtratados
AASenpacientesconenfermedadvascularisquémica 47%
AdecuadocontroldelaPA 47%
AdecuadocontroldeLDL-C 33%
Fumadoresquerecibenconsejoeindicacionesparadejardefumar 23%
CDCMMWR2012;61(suppljune):11-8CDCMMWR2011;61:703-9
CDCMMWR2011;60:109-14
ARGEN-IAM-ST IndicacióndeBetabloqueantesalAlta
• ClaseI:– IAMextenso,ICoFey≤40%,
ausenciadeFC≤60,TAS≤90oICdescompensada
• ClaseIIa:– todopacconIAMCST
0
20
40
60
80
ClaseI ClaseIIa
70,274,3
44,9
55,1
Elegible Indicado
ARGEN-IAM-ST IndicacióndeIECA/ARAII
• ClaseI:– IAManterior,anteced.de
IC,Fey<40%,DBT
• ClaseIIa:– todopacconIAMCST
0
17,5
35
52,5
70
ClaseI ClaseIIa
60,867,3
37,6
62,4
Elegible Indicado
Indicacionesalaltaenpacienteselegibles
Medicación ARGEN-IAM-ST(%)
MINAP2015/16(%)
Aspirina 98,7 98,4
Estatinas 94,6 97,4
IECA/ARAII 67,3 94,7
Betabloqueantes 74,3 96,6
Tienopiridinas 86,9 97,2
RehabilitaciónCV
Mejora Función Cardíaca
Aumenta Capacidad Funcional
Mejora Aspecto
Psicosocial
Disminuye Morbilidad Mortalidad
Modifica Factores de
Riesgo Coronario
Franklin B. Am J Cardiol 1992;69:1426-32
RehabilitaciónCardiovascular
RehabilitaciónCardiovascularenEnf.CoronariaMetaanálisisde48estudios–8940pacientes
MortalidadTotal
MortalidadCardíaca
InfartoNoFatal
CRM
ATC
0,80
0,74
0,79
0,87
0,81
0,930,68
0,61 0,96
0,59 1,09
0,65 1,06
0,49 1,34
Taylor RS . Am J Med 2004;116:682-692
ARGEN-IAM-ST OtrasIndicacionesalAlta
Cesac.TBQ
ConsejoAct.Física
Rehabilit.CV
ConsejoDietaHipoNa
ConsejoVacunas
0 25 50 75 100
39,9
79,5
40,9
75,1
93,3
ImpactodelaAngioplastiaCoronaria
Númerodeataquescardíacosyprocedimientosderevascularización(USA1980-2005)
SwantonandFrost,2007
EvolucióndeCCGdiagnósticaEspaña
RevEspCardiol.2016;69:1180-9
IntervencionesCoronarias España
RevEspCardiol.2016;69:1180-9
ImpactodelaAngioplastiaCoronariaRevascularizaciónvsTratamientoMédicoenpacientesestables
Metaanálisisenred
WindeckerS.BMJ2014;348:g3859
ImpactodelaAngioplastiaCoronariaRevascularizaciónvsTratamientoMédicoenpacientesestables
Metaanálisisenred
WindeckerS.BMJ2014;348:g3859
ImpactodelaAngioplastiaCoronariaRevascularizaciónvsTratamientoMédicoenpacientesestables
Metaanálisisenred
WindeckerS.BMJ2014;348:g3859
ATCvsTM–FAME2(3años)ATCguiadaporFFRenenf.multivaso
Circulation.2017;136:00–00.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031907
ATCvsTM–FAME2(3años)ATCguiadaporFFRenenf.multivaso
Circulation.2017;136:00–00.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031907
ConarecXIV–RegistrodeATCPacientesEstables
• ValoraciónFuncionalPrevia:53.9%
• Isquemia:47.1%deltotal
– AltoRiesgo:19.2%
ATCenPacientesEstables–ValoraciónFuncionalPrevia(Medicare–USA)
n=23887
NOrealizaronvaloraciónfuncionalenlos90díasprevios
LinG,etal.JAMA.2008;300(15):1765-1773
ATCenpacientesestablesComplicaciones
• CONARECXIV(RAC2007;75:249-56)– Éxitoclínico:91%– Mortalidad:0,4%
• RADAC(RevCACI2013;1:49-58)– Mortalidad:0,3%– Múltiplesvasos:Mort:2,3%-IAM:2,6%(RAC2011;79:Supl3:109)
• NCDRCathPCI– Mortalidad0,65%– Infartoperiprocedimiento≥15%– ACV0,22%– Complicaciones:6%
Impactodeltratamientomédicoenlaprevenciónsecundaria
Tratamiento Reducción Evento
Aspirina 20% Ev.CoronarioMayor
Beta-bloqueantes 23% Muerte
Estatinas 19% MuerteCoronaria
IECA 26% MuerteCV
RehabilitaciónCV 26% MuerteCV
ImpactodelaPrevenciónSecundaria
• Eltratamientomédicoactualenpacientesconenfermedadcoronariaprevieneengranmedidamuerteeinfarto.
– Lamortalidadactualporenfermedadcoronariasintomáticaylesionesseverasesacincoañoslamitaddelasseriesdel70.
• LarevascularizaciónsistemáticaconangioplastianoprevieneeventosaúnenpacientesmuysintomáticosenclaseI-II-III.
– VerdadaúnparaDAproximalylesióndetresvasos– Ventrículonodeteriorado
MensajesClave
• LamayoríadelospacientesdebenrecibirTMOantesdeconsiderarlarevascularizaciónparamejorarlossíntomas.Postergarlarevascularizaciónnoseasociaconpeorpronóstico.
• Antesdelarevascularizaciónparamejorarlossíntomas,laanatomíacoronariadebecorrelacionarseconlosestudiosfuncionalesparaasegurartratarlaslesionesresponsables.
SIHDTaskForceJACC2014;64(18):1929-1949