CORRECCIONES DOCUMENTO MANEJO DEL …€¦ · documento de manejo del paciente con fibromialgia con...
Transcript of CORRECCIONES DOCUMENTO MANEJO DEL …€¦ · documento de manejo del paciente con fibromialgia con...
DOCUMENTO DE MANEJO DEL PACIENTE DOCUMENTO DE MANEJO DEL PACIENTE DOCUMENTO DE MANEJO DEL PACIENTE DOCUMENTO DE MANEJO DEL PACIENTE CON FIBROMIALGIACON FIBROMIALGIACON FIBROMIALGIACON FIBROMIALGIA
SERVICIO CANARIO DE LA SALUDSERVICIO CANARIO DE LA SALUDSERVICIO CANARIO DE LA SALUDSERVICIO CANARIO DE LA SALUD
2010201020102010
EDICIÓN: EDICIÓN: EDICIÓN: EDICIÓN: Gobierno de Canarias
Consejería de Sanidad
Servicio Canario de la Salud
Dirección General de Programas Asistenciales
I.S.B.N I.S.B.N I.S.B.N I.S.B.N.:
DIRECTORA GENERAL DE PROGRAMAS ASISTENCIALESDIRECTORA GENERAL DE PROGRAMAS ASISTENCIALESDIRECTORA GENERAL DE PROGRAMAS ASISTENCIALESDIRECTORA GENERAL DE PROGRAMAS ASISTENCIALES
Juana María Reyes Melián
Jefa de Servicio de Atención Primaria, Planificación y EvaluaciónJefa de Servicio de Atención Primaria, Planificación y EvaluaciónJefa de Servicio de Atención Primaria, Planificación y EvaluaciónJefa de Servicio de Atención Primaria, Planificación y Evaluación
Rita Tristancho Ajamil
Jefe de Servicio de Atención EspecializadaJefe de Servicio de Atención EspecializadaJefe de Servicio de Atención EspecializadaJefe de Servicio de Atención Especializada
Víctor Naranjo Sintes
Autores del documento:Autores del documento:Autores del documento:Autores del documento:
Coordinación (Dirección General de Programas Asistenciales):Coordinación (Dirección General de Programas Asistenciales):Coordinación (Dirección General de Programas Asistenciales):Coordinación (Dirección General de Programas Asistenciales):
Milagrosa Santana Hernández. Técnica del Servicio de Atención Especializada
Grupo de trabajo (Grupo de trabajo (Grupo de trabajo (Grupo de trabajo (por por por por orden alfabético):orden alfabético):orden alfabético):orden alfabético): Alberto Cantabrana Alutiz. Médico Reumatólogo. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife. Ana Belén Mencías Hurtado. Médica Rehabilitadora. Unidad del Dolor Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife. Blanca Jiménez Suárez. Médica de Familia. Hospital Dr. José Molina Orosa. Lanzarote. Carmen Artiles Curbelo. Médica de Familia. C.S. El Doctoral. Gerencia de Atención Primaria del Área de Salud de Gran Canaria. Casimiro Cabrera Abreu. Médico Psiquiatra. Servicio de Psiquiatra del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Gema Castellano García. Trabajadora Social. Complejo Hospitalario Universitario Insular- Materno Infantil. Gran Canaria. Nieves González Sánchez. Inspectora Médica. Servicio de Salud Laboral. Secretaría General del Servicio Canario de la Salud. Félix Francisco Hernández. Médico Reumatólogo. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Gran Canaria. Francisco Vargas Negrín. Médico de Familia. C.S. Dr. Guigou. Gerencia Atención Primaria del Área de Salud de Tenerife. Ignacio Centol Ramírez. Inspector Médico. Servicio de Salud Laboral de la Secretaría General de Programas Asistenciales. Jesús Sánchez Enríquez. Médico Rehabilitador. Complejo Hospitalario Universitario Insular- Materno Infantil. Gran Canaria.
Manuel Hernández Hernández. Médico del Trabajo. Servicio de Prevención del Ayuntamiento de Las Palmas de Gran Canaria.
Pilar Josefa González Romero. Médica Rehabilitadora. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.
Revisores externos (Revisores externos (Revisores externos (Revisores externos (por por por por orden alfabético):orden alfabético):orden alfabético):orden alfabético): Carlos Rodríguez Lozano (Sociedad Canaria de Reumatología - SOCARE). Félix González Lorenzo Asociación Canaria de Neuropsiquiatría y Salud Mental (ASCANE). Francisco Rodríguez Pulido Asociación Canaria de Neuropsiquiatría y Salud Mental ASCANE). Florián Medina Estévez (Sociedad Canaria de Rehabilitación y Medicina Física - SOCARMEF). Miguel Ángel Hernández Rodríguez (Sociedad Canaria de Medicina de Familia y Comunitaria SOCAMFYC). José Luis Rodríguez Hernández (Sociedad Española del Dolor – Canarias). Lila Damas Plasencia (Técnica del Servicio de Atención Primaria, Planificación y Evaluación de la Dirección General de Programas Asistenciales). Sandra Morales Pérez (Sociedad Española de Medicina General – SEMG – Canarias). Dirección General de Farmacia. Servicio Canario de la Salud.
ÍNDICEÍNDICEÍNDICEÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN1. INTRODUCCIÓN1. INTRODUCCIÓN1. INTRODUCCIÓN
1.1 Concepto de fibromialgia
1.2 Epidemiología
1.3 Importancia del problema
2. 2. 2. 2. DDDDIAGNÓIAGNÓIAGNÓIAGNÓSTICO. CLASIFICACIÓN. VALORACIÓN DEL ESTADO DE GRAVEDADSTICO. CLASIFICACIÓN. VALORACIÓN DEL ESTADO DE GRAVEDADSTICO. CLASIFICACIÓN. VALORACIÓN DEL ESTADO DE GRAVEDADSTICO. CLASIFICACIÓN. VALORACIÓN DEL ESTADO DE GRAVEDAD
2.1 2.1 2.1 2.1 Criterios de cCriterios de cCriterios de cCriterios de clasificaciónlasificaciónlasificaciónlasificación
2.1.1 Historia de dolor
2.1.2 Puntos dolorosos sensibles a la palpación digital
2.1.3 Síntomas asociados
2222.2.2.2.2 Evaluación del pacienteEvaluación del pacienteEvaluación del pacienteEvaluación del paciente con fibromialgia con fibromialgia con fibromialgia con fibromialgia
2222.2.1.2.1.2.1.2.1 Valoración médicaValoración médicaValoración médicaValoración médica
2.2.1.1 Historia clínica
2.2.1.2 Exploración física
2.2.1.3 Pruebas complementarias
2.2.1.4 Diagnostico diferencia
2222.2.2.2.2.2.2.2.2 Valoración ocupacionalValoración ocupacionalValoración ocupacionalValoración ocupacional
2222.2.3.2.3.2.3.2.3 Valoración del impacto de la fibromialgiaValoración del impacto de la fibromialgiaValoración del impacto de la fibromialgiaValoración del impacto de la fibromialgia
3. ACTUACIÓN POR NIVE3. ACTUACIÓN POR NIVE3. ACTUACIÓN POR NIVE3. ACTUACIÓN POR NIVELES ASISTENCIALES. CRITERIOS DE DERIVACIÓN, LES ASISTENCIALES. CRITERIOS DE DERIVACIÓN, LES ASISTENCIALES. CRITERIOS DE DERIVACIÓN, LES ASISTENCIALES. CRITERIOS DE DERIVACIÓN,
INTERCONSULTAS Y SEGUIMIENTOINTERCONSULTAS Y SEGUIMIENTOINTERCONSULTAS Y SEGUIMIENTOINTERCONSULTAS Y SEGUIMIENTO
3.1 3.1 3.1 3.1 Atención PAtención PAtención PAtención Primariarimariarimariarimaria
3.1.1 Papel del profesional de medicina de familia
3.1.2 Papel del profesional de enfermería
3.1.3 Papel del trabajador social
3.2 3.2 3.2 3.2 Atención Hospitalaria. CentAtención Hospitalaria. CentAtención Hospitalaria. CentAtención Hospitalaria. Centros Ambulatorios de Eros Ambulatorios de Eros Ambulatorios de Eros Ambulatorios de Especialidades (CAE)specialidades (CAE)specialidades (CAE)specialidades (CAE)
3.2.1 Derivación al reumatólogo
3.2.2 Derivación al psiquiatra-psicólogo (Unidad de Salud Mental)
3.2.3 Derivación al rehabilitador
3.2.4 Derivación a la unidad del dolor
3.3 Algoritmo del manejo del paciente con 3.3 Algoritmo del manejo del paciente con 3.3 Algoritmo del manejo del paciente con 3.3 Algoritmo del manejo del paciente con fibromialgiafibromialgiafibromialgiafibromialgia
3.4 Vías de derivación y coordinación entre niveles asistenciales3.4 Vías de derivación y coordinación entre niveles asistenciales3.4 Vías de derivación y coordinación entre niveles asistenciales3.4 Vías de derivación y coordinación entre niveles asistenciales
4. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS4. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS4. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS4. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
4.1 Objetivos.
4.2. Intervenciones educativas.
4.3 Intervenciones de actividad física, ejercicio y deporte.
4.4 Intervenciones con agentes físicos.
4.5 Intervenciones farmacológicas.
4.6 Intervenciones psicológicas....
4.7 Intervenciones sociales....
4.8 Intervenciones laborales.
4.9 Intervenciones medicinas complementarias y alternativas.
5. VALOR5. VALOR5. VALOR5. VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD DE LA FIBROMIALGIA EN ATENCIÓN PRIMARIAACIÓN DE LA DISCAPACIDAD DE LA FIBROMIALGIA EN ATENCIÓN PRIMARIAACIÓN DE LA DISCAPACIDAD DE LA FIBROMIALGIA EN ATENCIÓN PRIMARIAACIÓN DE LA DISCAPACIDAD DE LA FIBROMIALGIA EN ATENCIÓN PRIMARIA
6666. ESTRATEGIA. ESTRATEGIA. ESTRATEGIA. ESTRATEGIASSSS DE ABORDAJE DE ABORDAJE DE ABORDAJE DE ABORDAJE
ANEXOSANEXOSANEXOSANEXOS
BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 6 de 42
1111. . . . INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN 1.1 CONCEPTO DE FIBROMIALGIA
La fibromialgia (FM) es un síndrome de etiología desconocida que se caracteriza por dolor
músculo esquelético crónico y generalizado, una reducción del umbral del dolor y múltiples
puntos sensibles de localización característica. El dolor no puede ser explicado por la presencia
de trastornos degenerativos o inflamatorios. Además del dolor, los pacientes suelen presentar
otros síntomas, como fatiga intensa, alteraciones del sueño y del afecto, trastornos cognitivos,
parestesias en extremidades, rigidez articular, cefaleas y sensación de tumefacción en manos.
1.2 EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia: 2,4% de la población general mayor de 20 años, según el estudio EPISER.
Por sexos: varones 0,2%, mujeres 4,2% (relación mujer / varón de 21:1).
Por edad: Aparece en todos los grupos etáreos, con una prevalencia máxima entre los 40 y los
49 años (4,9%), es relativamente infrecuente en personas que superan los 80 años.
La prevalencia de la FM difiere según la población estudiada y oscila entre el 0,7 y el 20%.
Ocupa el 15% de las consultas de reumatología y del 5 al 10% de las consultas de atención
primaria.
1.3 IMPORTANCIA DEL PROBLEMA
Afecta a las esferas biológicas, psicológicas, sociales y laborales del paciente. En relación con
el impacto que ocasiona la FM en el ámbito familiar, no se disponen de estudios suficientes que
informen de la magnitud del problema. Al ser más frecuente en las décadas de edad productiva
sus repercusiones a nivel laboral son considerables, por tanto es un problema importante de
salud por su prevalencia, morbilidad, alto índice de frecuentación y elevado consumo de
recursos sanitarios
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 7 de 42
2. 2. 2. 2. DIAGNÓDIAGNÓDIAGNÓDIAGNÓSTICO, CLASIFICACIÓN,STICO, CLASIFICACIÓN,STICO, CLASIFICACIÓN,STICO, CLASIFICACIÓN, VALORACIÓN DEL VALORACIÓN DEL VALORACIÓN DEL VALORACIÓN DEL
ESTADO DE GRAVEDADESTADO DE GRAVEDADESTADO DE GRAVEDADESTADO DE GRAVEDAD 2.12.12.12.1 CRITERIOS DE CRITERIOS DE CRITERIOS DE CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN
Para el diagnóstico habitualmente se utilizan los CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN del Colegio
Americano de Reumatología (Wolfe, 1990)
2.1.1 2.1.1 2.1.1 2.1.1 Historia de dHistoria de dHistoria de dHistoria de dolor generalizado, dolor generalizado, dolor generalizado, dolor generalizado, de más de tres meses de duracióne más de tres meses de duracióne más de tres meses de duracióne más de tres meses de duración
El dolor es considerado generalizado cuando: hay dolor en el lado derecho e izquierdo del
cuerpo y dolor por encima y por debajo de la cintura. Además debe haber dolor en esqueleto
axial (columna cervical, o región anterior del tórax, o columna dorsal, o parte inferior de la
espalda). En esta definición el dolor de hombro y nalga se considera dentro de dolor del lado
derecho o izquierdo del cuerpo. El dolor en parte baja de la espalda se considera como dolor
del segmento inferior.
2.1.22.1.22.1.22.1.2 Dolor en 11 de 18 puntos sDolor en 11 de 18 puntos sDolor en 11 de 18 puntos sDolor en 11 de 18 puntos sensibles a la palpación digitalensibles a la palpación digitalensibles a la palpación digitalensibles a la palpación digital
Dolor a la palpación digital, que debe estar presente en al menos 11 de los 18 puntos sensibles
siguientes:
• Occipital: Bilateral. En las inserciones del músculo suboccipital.
• Cervical inferior: Bilateral. En las porciones anteriores de los espacios
interapofisarios transversos de C5- C7.
• Trapecio: Bilateral. En la mitad del borde superior.
• Supraespinoso: Bilateral. En su origen, encima de la espina de la escápula
cercano al borde medial.
• Segunda costilla: Bilateral. En la 2ª unión costo-condral justamente lateral en
relación a las uniones de las superficies localizadas por encima.
• Epicóndilo lateral: Bilateral, 2 cm distal a los epicóndilos.
• Glúteo: Bilateral. En el cuadrante supero-externo de nalga, en el pliegue
anterior del músculo.
• Trocánter mayor: Bilateral, posterior a la prominencia trocanterea.
• Rodilla: Bilateral. En la bolsa adiposa medial próxima a la línea articular.
La palpación digital debería llevarse a cabo con una fuerza aproximada de 4 Kgs. (corresponde
al inicio de palidez del lecho ungueal del explorador). Para que el punto sensible pueda ser
considerado positivo, el paciente tiene que indicar aquella palpación que es dolorosa. Sensible
no debe ser considerada dolorosa.
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 8 de 42
El paciente con FIBROMIALGIA debe cumplir ambos criterios. El dolor generalizado debe estar
presente por lo menos 3 meses. La presencia de una segunda enfermedad clínica no excluye el
diagnóstico de FIBROMIALGIA.
La combinación de ambos criterios ofrece una sensibilidad del 88,4% y una especificidad del
81,1%.
Recientemente se han propuesto unos nuevos criterios preliminares del Colegio Americano de
Reumatología pendiente de validación. (Wolfe et al., 2010). (Anexo I)
2.1.3 2.1.3 2.1.3 2.1.3 SíSíSíSíntomas asociadosntomas asociadosntomas asociadosntomas asociados
� Cansancio, sueño no reparador, sensibilidad general debida a un bajo umbral para los
estímulo nociceptivos.
� Síntomas funcionales: síndrome del colon irritable, palpitaciones, vejiga irritable,
lipotimia, inestabilidad, tos irritativa, dismenorreas, dispareunia, e intolerancia
farmacológica múltiple.
� Síntomas neurológicos (adormecimiento de los dedos, pinchazos, tensión muscular y
cefalea tensional).
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 9 de 42
� Alteraciones mentales (ansiedad y depresión, es rara la depresión severa).
� Problemas cognitivos (incapacidad para concentrarse, dificultad para aprender).
� Sensación subjetiva de edema.
� Hiperlaxitud (presente el 30-50% de los pacientes).
� Tendencia a ruborizarse (eritema fugax) limitado a la parte superior del cuerpo.
Son síntomas que varían con cambios de tiempo, con el nivel de ansiedad y la tensión
psíquica.
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 10 de 42
2.2 EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON FIBROMIALGIA2.2 EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON FIBROMIALGIA2.2 EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON FIBROMIALGIA2.2 EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON FIBROMIALGIA
2.2.1 VALORACIÓN MÉDICA
2.2.12.2.12.2.12.2.1.1.1.1.1 Historia ClínicaHistoria ClínicaHistoria ClínicaHistoria Clínica
Antecedentes Familiares
Antecedentes Personales
Historia del Dolor
• Dolor actual
• Localización y características (Reseñar en gráfico)
• Escala Visual Analógica (EVA Dolor 1-10 cm)
Valoración psicopatológica: detectar presencia de comorbilidad psiquiátrica
especialmente depresión y trastornos de somatización.
Otros Síntomas
• Fatiga (EVA Fatiga 1-10 cm)
• Patrón de Sueño. (Inicio, Mantenimiento, Despertar, Horas)
• Síntomas Cognitivos
• Síntomas Intestinales
2.2.2.2.2.2.2.2.1.1.1.1.2222 Exploración Física Exploración Física Exploración Física Exploración Física
Exploración general por aparatos orientada por la historia. Frecuencia cardiaca (FC) y
Tensión arterial (TA basal)
Valoración musculoesquelética.
Valoración del Dolor: Número de puntos sensibles e intensidad media del dolor de
todos los puntos (leve, moderado, intenso). Destacar puntos de mayor dolor.
2.2.2.2.2.2.2.2.1.1.1.1.3333 Pruebas Complementarias Pruebas Complementarias Pruebas Complementarias Pruebas Complementarias
No hay ningún test de laboratorio espeNo hay ningún test de laboratorio espeNo hay ningún test de laboratorio espeNo hay ningún test de laboratorio específico para el síndrome de fibromialgiacífico para el síndrome de fibromialgiacífico para el síndrome de fibromialgiacífico para el síndrome de fibromialgia. Sin embargo, es
importante excluir otros procesos que se le pueden parecer.
Tests de laboratorio básicos: Tests de laboratorio básicos: Tests de laboratorio básicos: Tests de laboratorio básicos: hemograma, VSG, bioquímica sanguínea (creatinina, glucosa,
GOT, GPT, G-GT, fosfatasa alcalina), enzimas musculares (CPK), PCR, TSH.
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 11 de 42
Otros estudios de laboratorio según se derive de la historia y exploración clínica.Otros estudios de laboratorio según se derive de la historia y exploración clínica.Otros estudios de laboratorio según se derive de la historia y exploración clínica.Otros estudios de laboratorio según se derive de la historia y exploración clínica.
No es necesario solicitar estudios radiológicos ni otras pruebas si no hay sospecha de No es necesario solicitar estudios radiológicos ni otras pruebas si no hay sospecha de No es necesario solicitar estudios radiológicos ni otras pruebas si no hay sospecha de No es necesario solicitar estudios radiológicos ni otras pruebas si no hay sospecha de
enfermedad osteomuscular.enfermedad osteomuscular.enfermedad osteomuscular.enfermedad osteomuscular.
2.2.2.2.2.2.2.2.1.1.1.1.4 Diagnósticos clínicos di4 Diagnósticos clínicos di4 Diagnósticos clínicos di4 Diagnósticos clínicos diferencialesferencialesferencialesferenciales
Enfermedades reumáticas
Polimiositis y dermatomiositis
Polimialgia reumática
Lupus eritematoso sistémico
Artritis reumatoide
Síndrome de Sjögren
Enfermedades musculares
Miopatías inflamatorias
Miopatías de causa metabólica
Enfermedades endocrinometabólicas
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
Insuficiencia suprarrenal
Osteomalacia
Enfermedades infecciosas
Enfermedad de Lyme
Síndrome postviral (Epstein-Barr, VIH)
Enfermedades neurológicas
Enfermedad de Parkinson
Miastenia gravis
Síndromes miasteniformes
Enfermedades neoplásicas
Enfermedad metastásica/paraneoplásica
Enfermedades psiquiátricas
Síndrome depresivo
Trastorno por somatización
Trastornos de personalidad
Efectos secundarios de fármacos:
Estatinas, Esteroides, Cimetidina, Fibratos, Drogas de Consumo.
Síndrome de fatiga crónica
Síndrome miofascial
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 12 de 42
2.2.2 VALORACIÓN OCUPACIONAL
Historia Laboral, actividad profesional actual, relación con entorno laboral y nivel de
satisfacción.
2.2.3 VALORACIÓN DEL IMPACTO DE LA FIBROMIALGIA
El Fibromyalgia Impact Questionnaire (SFibromyalgia Impact Questionnaire (SFibromyalgia Impact Questionnaire (SFibromyalgia Impact Questionnaire (S----FIQ)FIQ)FIQ)FIQ) es una herramienta específica para medir el
impacto de la FM en la capacidad funcional y en la calidad de vida de las personas que lo
presentan. Evalúa el impacto en la capacidad física, la posibilidad de realizar el trabajo habitual
y, en el caso de realizar una actividad laboral remunerada, el grado en el que la FM ha afectado
esta actividad así como ítems subjetivos muy relacionados con el cuadro de FM (dolor, fatiga,
sensación de cansancio y rigidez) y con el estado emocional (ansiedad y depresión). (Anexo II)
Para una valoración más amplia puede utilizarse el Índice Combinado de Afectación de la Índice Combinado de Afectación de la Índice Combinado de Afectación de la Índice Combinado de Afectación de la
Fibromialgia (“Combined Index of Severity of Fibromyalgia” = ICAF)Fibromialgia (“Combined Index of Severity of Fibromyalgia” = ICAF)Fibromialgia (“Combined Index of Severity of Fibromyalgia” = ICAF)Fibromialgia (“Combined Index of Severity of Fibromyalgia” = ICAF). La prueba evalúa los
aspectos emocionales (ansiedad y depresión, y sus repercusiones en los aspectos sociales), la
capacidad funcional del paciente, la fatiga, la calidad del sueño, el dolor y la forma en que se
las arregla el paciente con la enfermedad (afrontamiento). (Anexo III)
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 13 de 42
3. 3. 3. 3. ACTUACIÓACTUACIÓACTUACIÓACTUACIÓN POR NIVELES ASISTENCIALES. N POR NIVELES ASISTENCIALES. N POR NIVELES ASISTENCIALES. N POR NIVELES ASISTENCIALES. CRITERIOS DE DERIVACICRITERIOS DE DERIVACICRITERIOS DE DERIVACICRITERIOS DE DERIVACIÓÓÓÓN, INTERCONSULTA Y N, INTERCONSULTA Y N, INTERCONSULTA Y N, INTERCONSULTA Y SEGUIMIENTOSEGUIMIENTOSEGUIMIENTOSEGUIMIENTO 3.1 ATENCIÓN PRIMARIA3.1 ATENCIÓN PRIMARIA3.1 ATENCIÓN PRIMARIA3.1 ATENCIÓN PRIMARIA
3.1.1 Papel del profesional de medicina3.1.1 Papel del profesional de medicina3.1.1 Papel del profesional de medicina3.1.1 Papel del profesional de medicina de familia de familia de familia de familia
El médico de familia es el responsable de la gestión de todo el proceso de atención del paciente
con fibromialgia, que engloba desde el diagnóstico precoz hasta el seguimiento longitudinal del
paciente en las diferentes fases evolutivas de su enfermedad.
- Valoración inicial del paciente y diagnóstico de fibromialgia.
- Explicar la naturaleza del proceso y posible evolución.
- Seguimiento y control de la evolución del paciente.
- Seguimiento y control de las comorbilidades que presente el paciente.
- Explicar y establecer los objetivos del tratamiento conjuntamente con el paciente.
- Prescribir los tratamientos a su alcance (no farmacológico, farmacológico, psicológico).
- Remitir a especialista referente (reumatólogo, rehabilitador, salud mental, Unidad del
Dolor) en los casos necesarios.
- Coordinar la atención integral al paciente con los diversos profesionales que
intervengan.
- Dar la baja laboral si es necesario, coordinarse con el Servicio de Salud Laboral y
Servicio de Prevención – Vigilancia de la Salud de la empresa del paciente para
favorecer la reincorporación al puesto de trabajo.
- Atención familiar, valoración del impacto e intervenciones necesarias.
3.1.2 Papel 3.1.2 Papel 3.1.2 Papel 3.1.2 Papel del profesional dedel profesional dedel profesional dedel profesional de enfermerenfermerenfermerenfermerííííaaaa
- Detección precoz de síntomas y signos relacionados con la fibromialgia.
- Derivar al enfermo/a al médico de familia para su diagnóstico.
- Valorar y planificar los cuidados de enfermería pertinentes.
- Educación sanitaria del paciente.
- Aplicación, control y seguimiento de los tratamientos (adherencia, efectos secundarios).
- Seguimiento de comorbilidades que presente el paciente.
- Atención familiar, valoración del impacto e intervenciones necesarias.
3.1.3 Papel 3.1.3 Papel 3.1.3 Papel 3.1.3 Papel del profesional dedel profesional dedel profesional dedel profesional de trabajo trabajo trabajo trabajo social social social social
El papel del trabajador/a social con respecto a la atención individual debe ir dirigido a:
- Identificar sus necesidades.
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 14 de 42
- Analizar y valorar su situación personal.
- Informar y orientar sobre diversos aspectos que ayuden a la mejora de su calidad de
vida (actividades culturales, de ocio, deportivas, etc.)
- Informar sobre la existencia de diferentes asociaciones de FM.
- Facilitar recursos y trámites (laborales, sociales, jurídicos, etc.).
- Apoyar aquellos aspectos de educación sanitaria que el médico de familia y el
profesional de enfermería hayan establecido como pauta.
En cuanto a la atención a las familias, el papel del trabajador/a social debe dirigirse a:
- Ofrecer apoyo a sus necesidades.
- Facilitar el diálogo intrafamiliar.
- Proporcionar información y orientación sobre los diferentes aspectos que puedan
facilitar la relación y convivencia con personas afectadas por estas enfermedades.
- Apoyar aquellos aspectos de educación sanitaria que el médico de familia y el
profesional de enfermería hayan establecido como pauta.
3.2 ATENCIÓN HOSPITALARIA 3.2 ATENCIÓN HOSPITALARIA 3.2 ATENCIÓN HOSPITALARIA 3.2 ATENCIÓN HOSPITALARIA ....CENTROS AMBULATORIOS DE CENTROS AMBULATORIOS DE CENTROS AMBULATORIOS DE CENTROS AMBULATORIOS DE EEEESPECIALIDADES SPECIALIDADES SPECIALIDADES SPECIALIDADES ((((CAECAECAECAEssss))))
3.2.1 Derivación al reumatólogo3.2.1 Derivación al reumatólogo3.2.1 Derivación al reumatólogo3.2.1 Derivación al reumatólogo
En caso de dudas diagnósticas, mal control de síntomas por resistencia o intolerancia a
fármacos, proceso reumatológico concomitante subsidiario de derivación
3.2.2 Derivación al psiquiatra 3.2.2 Derivación al psiquiatra 3.2.2 Derivación al psiquiatra 3.2.2 Derivación al psiquiatra –––– psicólogo (Unidad de Salud Mental) psicólogo (Unidad de Salud Mental) psicólogo (Unidad de Salud Mental) psicólogo (Unidad de Salud Mental)
Presencia de comorbilidad psicopatológica no controlada o de difícil control en Atención
Primaria.
3.2.3 Derivación al rehabilitador3.2.3 Derivación al rehabilitador3.2.3 Derivación al rehabilitador3.2.3 Derivación al rehabilitador
Pacientes diagnosticado de fibromialgia con en grado moderado o severo susceptible de
beneficiarse de terapia física dirigida.
3.2.43.2.43.2.43.2.4 Derivación a la Unidad del DolorDerivación a la Unidad del DolorDerivación a la Unidad del DolorDerivación a la Unidad del Dolor
Pacientes diagnosticados de FM, que presenten una patología concomitante a la FM subsidiaria
de beneficiarse de alguna técnica específica de la Unidad del Dolor.
En situaciones especiales en que el médico de atención primaria precise orientación en el
manejo de la medicación en determinados pacientes: polimedicados con analgésicos opioides
mayores,toxicomanías.
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 15 de 42
3.3 ALGORITMO DEL MANEJO DEL PACIENTE CON FIBROMIALGIA3.3 ALGORITMO DEL MANEJO DEL PACIENTE CON FIBROMIALGIA3.3 ALGORITMO DEL MANEJO DEL PACIENTE CON FIBROMIALGIA3.3 ALGORITMO DEL MANEJO DEL PACIENTE CON FIBROMIALGIA
ALGORITMO DIAGNOSTICO ANTE LA SOSPECHA DE FIBROMIALGIA .
SISISISI NONONONO
¿Tiene dolor a la presión en, al menos, 11 de los 18 puntos sensibles descritos en las áreas sensibles para esta enfermedad?
Buscar otras causas del dolor.
SISISISI NO
Diagnóstico de FM. Cuadro atípico de FM (criterios incompletos). Buscar otras causas del dolor.
Se realizan pruebas complementarias (en función del cuadro clínico).
Normalidad en todos los parámetros
Alteraciones en las pruebas complementarias.
FM sin patologías asociadasFM sin patologías asociadasFM sin patologías asociadasFM sin patologías asociadas.... Patologías que coexisten con FMPatologías que coexisten con FMPatologías que coexisten con FMPatologías que coexisten con FM....
Pacientes con dolor crónico generalizado, sin signos inflamatorios, acompañado con frecuencia de astenia fatigabilidad, trastornos del sueño, alteraciones del estado del ánimo.
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 16 de 42
VÍAS DE DERIVACIÓN Y COORDINACIÓN ENTRE VÍAS DE DERIVACIÓN Y COORDINACIÓN ENTRE VÍAS DE DERIVACIÓN Y COORDINACIÓN ENTRE VÍAS DE DERIVACIÓN Y COORDINACIÓN ENTRE NINININIVELES ASISTENCIALES VELES ASISTENCIALES VELES ASISTENCIALES VELES ASISTENCIALES
Paciente con síntomas y signos de fibromialgia
SI NO
Diagnóstico, tratamiento y seguimiento por médico de familia y enfermero/a en Atención Primaria.
Buscar otras posibilidades diagnósticas y remitir a especialista referente si fuera necesario (duda diagnóstica/completar estudios)
Reumatólogo
Diagnóstico definitivo de fibromialgia
Valoración social
Valoración laboral
Valoración salud mental
Necesario completar valoración
Trabajador/a Social
Unidad se Salud Laboral
Unidad de Salud Mental
Servicio de Prevención – Vigilancia de la Salud Laboral
Necesita tratamiento
rehabilitador
Unidad del Dolor
Rehabilitación
Mala evolución o mal control
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 17 de 42
4. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS4. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS4. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS4. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
4.1. OBJETIVOS4.1. OBJETIVOS4.1. OBJETIVOS4.1. OBJETIVOS
Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, mantener o restablecer el equilibrio emocional,
mejorar la calidad del sueño, la capacidad física, la astenia y los problemas asociados. Por ello
se requiere un abordaje multidisciplinar, coordinado y escalonado adaptado a cada paciente en
el que estarán involucrados diferentes profesionales. En todo caso, el objetivo último es que el
paciente realice una vida familiar, social y laboral lo más normal posible a pesar de que no se
controlen totalmente sus síntomas.
4.2. INTERVENCIONES EDUCATIVAS4.2. INTERVENCIONES EDUCATIVAS4.2. INTERVENCIONES EDUCATIVAS4.2. INTERVENCIONES EDUCATIVAS
Desde el principio informar al enfermo sobre las características del síndrome, desdramatizando
la evolución, aportando expectativas positivas y potenciando su colaboración con las terapias
mediante la confianza en una probable mejoría. Se debe proporcionar información adecuada
para que el paciente y su familia puedan ponderar bien la situación, conocer la realidad de la
terapia y los progresos científicos para evitar tratamientos poco eficaces y fraudulentos.
Los enfermos deben conocer que las condiciones físicas y psicológicas determinarán las
limitaciones y que estas dependen, en parte, de su capacidad de control sobre el estado
emocional y la sintomatología dolorosa. También deben tener conocimiento de las líneas de
trabajo de los terapeutas, de la importancia del cumplimiento de los tratamientos y de su propia
disciplina con el programa terapéutico. Se deberá asimismo aconsejar al entorno familiar del
paciente la rectificación o modificación de hábitos cotidianos que pudieran afectar al paciente
con FM, incluyendo las sobrecargas físicas o psicológicas o los factores que promueven la
desesperanza y la conducta de enfermo, así como, establecer un equilibrio saludable entre la
provisión de ayuda suficiente y de calidad.
4.3. INTERVENCIONES DE ACTIVIDAD FÍSICA, EJERCICIO Y DEPORTE4.3. INTERVENCIONES DE ACTIVIDAD FÍSICA, EJERCICIO Y DEPORTE4.3. INTERVENCIONES DE ACTIVIDAD FÍSICA, EJERCICIO Y DEPORTE4.3. INTERVENCIONES DE ACTIVIDAD FÍSICA, EJERCICIO Y DEPORTE
El ejercicio aeróbico mejora el funcionamiento físico, el umbral de dolor a la presión en los
puntos dolorosos, el bienestar general y la precepción de dolor, mejora la depresión y la
ansiedad. Se recomienda que para evitar el empeoramiento de los síntomas comenzar con
ejercicios de baja intensidad aumentando gradualmente y en los pacientes con FM moderada –
severa se recomienda ejercicio físico supervisado por un terapeuta.
4.4. INTERVENCIONES CON AGENTES FÍSICOS4.4. INTERVENCIONES CON AGENTES FÍSICOS4.4. INTERVENCIONES CON AGENTES FÍSICOS4.4. INTERVENCIONES CON AGENTES FÍSICOS
Ningún agente físico ha demostrado evidencia científica suficiente que avale su uso.
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 18 de 42
4.5. INTERVENCIONES FARMACOLÓGICA4.5. INTERVENCIONES FARMACOLÓGICA4.5. INTERVENCIONES FARMACOLÓGICA4.5. INTERVENCIONES FARMACOLÓGICASSSS
El empleo de fármacos en pacientes afectos de FM, está dirigido a la mejora de aspectos
parciales de la misma, pero no a curarla. No existe un tratamiento unánime y el enfoque debe
ser interdisciplinario, haciendo hincapié en la combinación de tratamiento farmacológico y no
farmacológico. (Tabla 1)
Tabla 1. Fármacos utilizables en fibromialgiaTabla 1. Fármacos utilizables en fibromialgiaTabla 1. Fármacos utilizables en fibromialgiaTabla 1. Fármacos utilizables en fibromialgia
* Tanto la duloxetina como la pregabalina pueden utilizarse en el caso de síntomas de depresión y de ansiedad prominente en pacientes con fibromialgia y sólo si se está familiarizado/a con su uso. Es aconsejable su uso con cautela, advirtiendo al paciente acerca de los efectos secundarios y los riesgos de su uso. No es aconsejable su uso como fármacos de primera línea, siendo preferible el uso de ISRS, en el caso de sintomatología afectiva significativa, tanto de índole depresivo como ansioso. ** No comercializado en España
FFFFÁÁÁÁRMACORMACORMACORMACOSSSS
NIVELES DE NIVELES DE NIVELES DE NIVELES DE
RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN
DOSIS DOSIS DOSIS DOSIS
RECOMENDADARECOMENDADARECOMENDADARECOMENDADA
BENEFICIOBENEFICIOBENEFICIOBENEFICIO
ADT:ADT:ADT:ADT:
- Amitriptilina
A
25-50 mg/ noche
Dolor, sueño, fatiga, puntos dolorosos, estado global.
ISRS:ISRS:ISRS:ISRS: - Fluoxetina - Citalopram - Fluoxetina +
Amitriptilina
C C B
20-60 mg/día 10-30 mg/día (mayor efecto)
Depresión, dolor, sueño, fatiga.
IRSN:IRSN:IRSN:IRSN: - Duloxetina**** - Milnacipram********
A A
60-120 mg/día 10-30 mg/día
Dolor, calidad de vida, estado global.
Analgésicos:Analgésicos:Analgésicos:Analgésicos: - Tramadol - Tramadol +
Paracetamol
B B
100-400mg/día (mejor tolerado)
Dolor, calidad de vida.
Relajante muscular:Relajante muscular:Relajante muscular:Relajante muscular: - Ciclobenzaprina
A
10-30 mg/noche
Dolor, sueño.
Anticonvulsivantes:Anticonvulsivantes:Anticonvulsivantes:Anticonvulsivantes:
- Gabapentina - Pregabalina****
B A
1200-2400 mg/día 150-450 mg/día
Dolor, sueño. Dolor, sueño, fatiga, estado global.
Benzodiacepinas:Benzodiacepinas:Benzodiacepinas:Benzodiacepinas: No evidencia disponible.
Antiinflamatorios:Antiinflamatorios:Antiinflamatorios:Antiinflamatorios: No evidencia disponible.
Opioides mayoresOpioides mayoresOpioides mayoresOpioides mayores No evidencia disponible.
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 19 de 42
4.6. INTERVENCIONES PSIC4.6. INTERVENCIONES PSIC4.6. INTERVENCIONES PSIC4.6. INTERVENCIONES PSICOLÓGICASOLÓGICASOLÓGICASOLÓGICAS
La terapia cognitiva conductual mejora el dolor, las alteraciones del sueño, la fatiga, el humor y
la función física.
La combinación de terapia cognitiva conductual y/o educación con ejercicio, disminuye de
forma significativa la severidad del dolor y mejora la auto-eficacia del paciente y la distancia
caminada en test de la marcha.
4.7. INTERVENCIONES SOCIALES4.7. INTERVENCIONES SOCIALES4.7. INTERVENCIONES SOCIALES4.7. INTERVENCIONES SOCIALES
En función del diagnóstico social previo en cada caso concreto, se plantea un plan de
intervención activando los recursos para solucionar la problemática social.
La técnica más utilizada en las intervenciones sociales en el ámbito socio sanitario es la
entrevista, tanto a paciente como a familiares y al personal sanitario.
En ella se valorará la evolución de la enfermedad y se determinará el posible diagnóstico social
del paciente, teniendo en cuenta:
− Dificultades en el ámbito laboral.
− Dificultades de integración social.
− Dificultades relacionadas con la salud.
− Dificultades de autonomía personal.
− Situación de la vivienda.
− Situaciones familiares de convivencia.
− Situación socioeconómica.
4.8. INTERVENCIONES LABORALES4.8. INTERVENCIONES LABORALES4.8. INTERVENCIONES LABORALES4.8. INTERVENCIONES LABORALES
Valoración de un paciente con fibromialgia para su trabajo habitual:
1. Fomentar los beneficios del trabajo para mejorar la calidad de vida del paciente
fibromiálgico.
2. En fases de exacerbación tener en cuenta la ocupación del trabajador/a y tareas que
realiza en su puesto laboral para poder valorar si su patología le incapacita o no.
3. Si se concluye que el paciente precisa una baja laboral, (Incapacidad Temporal = IT)
ésta debe ser autolimitada, con la única finalidad de que el reposo prescrito permita
recuperar el estado de salud y su reincorporación laboral.
4. En los procesos de fibromialgia crónica con unas limitaciones laborales objetivas, se
debe fomentar la comunicación entre el médico de Atención Primaria y el Servicio de
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 20 de 42
Prevención que su empresa tenga asignado, con el objetivo de valoración de un posible
cambio del puesto de trabajo y una reincorporación laboral eficaz.
5. En los procesos en que todo lo anterior no sea posible, ponerse en contacto con la
Unidad de Salud Laboral (USL), dependiente de la Secretaría General del Servicio
Canario de la Salud, para coordinar actuaciones.
4.9. 4.9. 4.9. 4.9. INTERVENCIONESINTERVENCIONESINTERVENCIONESINTERVENCIONES, , , , MEDICINAS COMPLEMENTARIAS Y ALTERNATIVASMEDICINAS COMPLEMENTARIAS Y ALTERNATIVASMEDICINAS COMPLEMENTARIAS Y ALTERNATIVASMEDICINAS COMPLEMENTARIAS Y ALTERNATIVAS
La acupuntura ha sido eficaz en algunos estudios en el tratamiento del dolor sobre todo la
electro acupuntura, no obstante la acupuntura no puede ser recomendado para la gestión de la
FM. Según algunos estudios la hipnoterapia y la meditación basada en la relajación dan
resultados positivos en la mejora de la calidad de vida.
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 21 de 42
5. VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD DE LA 5. VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD DE LA 5. VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD DE LA 5. VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD DE LA
FIBROMIALGIA EN ATENCIFIBROMIALGIA EN ATENCIFIBROMIALGIA EN ATENCIFIBROMIALGIA EN ATENCIÓN PRIMARIAÓN PRIMARIAÓN PRIMARIAÓN PRIMARIA
CONTINÚA EN ITCONTINÚA EN ITCONTINÚA EN ITCONTINÚA EN IT
- Parte trimestral con limitaciones funcionales.
- Valoración por USL
ALTAALTAALTAALTA
3 meses
NECESIDAD ITNECESIDAD ITNECESIDAD ITNECESIDAD IT
EN FASE EXACERBACIÓNEN FASE EXACERBACIÓNEN FASE EXACERBACIÓNEN FASE EXACERBACIÓN::::
- Valorar IT en 15-20 días.
- Adaptación puesto de trabajo
ACTIVIDADES PREVENTIVAS:
EN ATENCIÓN PRIMARIAEN ATENCIÓN PRIMARIAEN ATENCIÓN PRIMARIAEN ATENCIÓN PRIMARIA VALORACIÓN DISCAPACIDAD VALORACIÓN DISCAPACIDAD VALORACIÓN DISCAPACIDAD VALORACIÓN DISCAPACIDAD
FIBROMIAGIAFIBROMIAGIAFIBROMIAGIAFIBROMIAGIA
1. Mejorar vida laboral.
2. Valorar con el Servicio de Prevención la adaptación al puesto de trabajo.
VALORACIÓN DE INCAPACIDA POR:
1. CLÍNICA:
- Dolor crónico
- Rigidez matinal
- Cansancio
- Puntos miálgicos (> 12 puntos)
- Cuadro ansioso-depresivo
2. OCUPACIÓN
VALORACIÓN DISCAPACIDAD FVALORACIÓN DISCAPACIDAD FVALORACIÓN DISCAPACIDAD FVALORACIÓN DISCAPACIDAD FIBROMIAGIAIBROMIAGIAIBROMIAGIAIBROMIAGIA
Equipo de Valoración de Equipo de Valoración de Equipo de Valoración de Equipo de Valoración de IncapacidadIncapacidadIncapacidadIncapacidad
EVIEVIEVIEVI
ALTAALTAALTAALTA CONTINÚA ITCONTINÚA ITCONTINÚA ITCONTINÚA IT
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 22 de 42
6. ESTRATEGIA6. ESTRATEGIA6. ESTRATEGIA6. ESTRATEGIASSSS DE ABORDAJ DE ABORDAJ DE ABORDAJ DE ABORDAJEEEE
Para el tratamiento se propone una secuencia escalonada o estrategia terapéutica basada en el
grado de afectación. (Tabla 2)
El grado de afectación se puede clasificar en:
• Afectación leve: puntuaciones en las escalas de valoración inferiores al 50% y sin
interferencia o mínima interferencia con las actividades de la vida diaria.
• Afectación moderada: puntuaciones entre 50 y 75% e interferencia moderada con las
actividades de la vida diaria.
• Afectación severa: puntuaciones superiores al 75% y marcada interferencia con las
actividades de la vida diaria (imposibilidad para realizar un trabajo o función).
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 23 de 42
Tabla 2. Estrategias terapéuticas según el grado de afectación.Tabla 2. Estrategias terapéuticas según el grado de afectación.Tabla 2. Estrategias terapéuticas según el grado de afectación.Tabla 2. Estrategias terapéuticas según el grado de afectación.
Estrategias Estrategias Estrategias Estrategias terapéuticas terapéuticas terapéuticas terapéuticas según el según el según el según el grado de grado de grado de grado de afectaciónafectaciónafectaciónafectación
Grado de Grado de Grado de Grado de afectaciónafectaciónafectaciónafectación
EstrategiaEstrategiaEstrategiaEstrategiassss terapéutica terapéutica terapéutica terapéuticassss
Nivel Nivel Nivel Nivel terapéutico terapéutico terapéutico terapéutico I I I I
Afectación leve (mínima interferencia con las actividades de la vida diaria)
• Educación. • Ejercicio físico no supervisado. • Higiene del sueño. • Tratamiento farmacológico: — Amitriptilina 10-50 mg/día o Ciclobenzaprina 10-30 mg/día. — En caso de dolor de origen osteoarticular: Paracetamol 1 g/8 horas o Ibuprofeno 400 - 600 mg/8 horas (por tiempo limitado)
Nivel Nivel Nivel Nivel terapéutico terapéutico terapéutico terapéutico II II II II
Afectación moderada (moderada interferencia con las actividades de la vida diaria)
• Programa educacional. • Intervención familiar. • Ejercicio físico supervisado. • Tratamiento farmacológico: Para control del dolor: — Amitriptilina 10-75 mg/día. Si no responde, se asocia con Fluoxetina 10-20 mgr./día. — En caso de no haber control del dolor: Tramadol 50-400 mg/día. — En caso de agudización del dolor de origen osteoarticular: Paracetamol 1 g/8 horas y/o Ibuprofeno 400-600 mg/8 horas (por tiempo limitado). - Si refractario al tratamiento puede ensayarse (no incluido en ficha técnica actualmente): Duloxetina 30–120 mg/día, Gabapentina 300–2400 mg/día, Pregabalina 75-450 mgr /día. Para trastornos del sueño: Ciclobenzaprina 10-30 mg/día, Hidroxicina 25 mg o Zolpidem 10 mg/día o Zoplicona 7,5 mg/día. Para trastornos depresivos o de ansiedad: Fluoxetina o Paroxetina 20 mg/día. Si la ansiedad no se controla: Alprazolam 0,75-1,5 mg/día.
Nivel Nivel Nivel Nivel terapéutico terapéutico terapéutico terapéutico III III III III
Afectación severa (interferencia con las actividades de la vida diaria)
• Programa de tratamiento multidisciplinar: Farmacológico + Rehabilitador + Psicológico + Educacional y social.
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 24 de 42
ANEXOSANEXOSANEXOSANEXOS ANEXO I. ANEXO I. ANEXO I. ANEXO I. Criterios Diagnósticos dCriterios Diagnósticos dCriterios Diagnósticos dCriterios Diagnósticos de Fibromialgia e Fibromialgia e Fibromialgia e Fibromialgia 2010201020102010
Wolfe et al., Arthritis Care Res 2010;62:600‐10
Un paciente cumple criterios diagnósticos para fibromialgia si están presentes las siguientes tres condiciones: 1.1.1.1.---- Índice de Dolor Generalizado (Widespread Pain Index – WPI) ≥ 7 e índice de
Gravedad de Síntomas (Symptom Severity Score – SS Score) ≥ 5 ó WPI 3‐6 y SS ≥ 9.
2.2.2.2.---- Los síntomas han estado presentes, en un nivel similar, durante los últimos tres meses. 3.3.3.3.---- El enfermo no tiene otra patología que pueda explicar el dolor. Comprobación 1) WPI: anote el número de áreas en las que el paciente ha tenido dolor durante la última semana ¿En cuántas ha tenido dolor? El valor debe estar entre 0 y 19. Áreas : Cintura Escapular Izquierda, Cintura Escapular Derecha, Pierna Inferior Izquierda, Pierna Inferior Derecha, Brazo Superior Izquierdo, Brazo Superior Derecho, Mandíbula Izquierda, Mandíbula Derecha, Brazo Inferior Izquierdo, Brazo Inferior Derecho, Pecho (Tórax), Abdomen, Cadera (glúteo/trocánter) Izquierda, Cadera (glúteo/trocánter) Derecha, Cuello (nuca y cara anterior), Espalda Superior, Espalda Inferior, Pierna Superior Izquierda, y Pierna Superior Derecha. 2) SS Score:
Fatiga Sueño no reparador Síntomas cognitivos
Para cada uno de los tres síntomas indicados, elija el nivel de gravedad durante la pasada semana, en base a la siguiente escala:
0 = Sin problemas 1= Leve, casi siempre leve o intermitente. 2= Moderado, produce problemas considerables, casi siempre presente a nivel moderado. 3= Grave, persistente, afectación continua, gran afectación de la calidad de vida.
Considere los síntomas somáticos en general, indicando si el paciente presenta: *
0= Asintomático (0 síntomas) 1=Pocos síntomas (entre 1 y 10) 2=Un número moderado de síntomas (entre 11 y 24) 3=Un gran acúmulo de síntomas (25 o más)
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 25 de 42
La SS Score es la suma de la gravedad de los tres síntomas (fatiga, sueño no reparador y síntomas cognitivos) más el valor de síntomas somáticos. La puntuación final debe estar entre 0 y 12. * Dolor muscular, Síndrome de Colon Irritable, Fatiga / agotamiento, Problemas de comprensión o memoria, Debilidad muscular, Dolor de cabeza, Calambres abdominales, Entumecimiento/hormigueo, Mareo, Insomnio, Depresión, Estreñimiento, Dolor epigástrico, Nauseas, Ansiedad, Dolor torácico, Visión borrosa, Diarrea, Boca seca, Picores, Sibilancias, Fenómeno de Raynaud, Urticaria, Tinnitus, Vómitos, Acidez de estómago, Aftas orales, Pérdida o cambios en el gusto, Convulsiones, Ojo seco, Respiración entrecortada, Pérdida de apetito, Erupciones / Rash, Intolerancia al sol, Trastornos auditivos, Equimosis frecuentes, Caída del cabello, Micción frecuente, Micción dolorosa, Espasmos vesicales.
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 26 de 42
ANEXO II. Cuestionario español de impacto de la fibromialgia: ANEXO II. Cuestionario español de impacto de la fibromialgia: ANEXO II. Cuestionario español de impacto de la fibromialgia: ANEXO II. Cuestionario español de impacto de la fibromialgia: Spanish FIQ (SSpanish FIQ (SSpanish FIQ (SSpanish FIQ (S----FIQ)FIQ)FIQ)FIQ) Para las preguntas 1-3, señale la categoría que mejor describa sus habilidades o sentimientos durante la última semana. Si usted nunca ha realizado alguna actividad de las preguntadas, déjela en blanco. 1. ¿Usted pudo? Siempre La mayoría de
las veces Ocasionalmente Nunca
Ir a comprar 0 1 2 3 Lavar la ropa usando la lavadora y la secadora
0 1 2 3
Preparar la comida 0 1 2 3 Lavar los platos a mano 0 1 2 3 Pasar la aspiradora por la alfombra 0 1 2 3 Hacer las camas 0 1 2 3 Caminar varios centenares de metros
0 1 2 3
Visitar a los amigos o a los parientes
0 1 2 3
Cuidar el jardín 0 1 2 3 Conducir un coche 0 1 2 3 2. De los 7 días de la semana pasada, ¿cuántos se sintió bien? 0 1 2 3 4 5 6 7 3. ¿Cuántos días de trabajo perdió la semana pasada por su fibromialgia? (si no trabaja fuera de casa, no conteste esta pregunta) 0 1 2 3 4 5 6 7 Para las preguntas 4-10, marque en la línea, el punto que mejor indique cómo se sintió usted la última semana 4. Cuándo trabajó, ¿cuánto afectó el dolor u otros síntomas de la fibromialgia a su capacidad para trabajar? No tuve problemas Tuve grandes dificultades 5. ¿Hasta qué punto ha sentido dolor? No tuve problemas Tuve grandes dificultades 6. ¿Hasta qué punto se ha sentido cansado/a? No tuve problemas Tuve grandes dificultades 7. ¿Cómo se ha sentido al levantarse por la mañana? No tuve problemas Tuve grandes dificultades 8. ¿Hasta qué punto se ha sentido agarrotado/a? No tuve problemas Tuve grandes dificultades 9. ¿Hasta qué punto se ha sentido tenso/a, nervioso/a o ansioso/a? No tuve problemas Tuve grandes dificultades 10. ¿Hasta qué punto se ha sentido deprimido/a o triste? No tuve problemas Tuve grandes dificultades
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 27 de 42
ANEXO III. Índice Combinado de Afectación de la Fibromialgia ANEXO III. Índice Combinado de Afectación de la Fibromialgia ANEXO III. Índice Combinado de Afectación de la Fibromialgia ANEXO III. Índice Combinado de Afectación de la Fibromialgia (“Combined Index of Severity of Fibromyalgia” = ICAF)(“Combined Index of Severity of Fibromyalgia” = ICAF)(“Combined Index of Severity of Fibromyalgia” = ICAF)(“Combined Index of Severity of Fibromyalgia” = ICAF) INSINSINSINSTRUCCIONESTRUCCIONESTRUCCIONESTRUCCIONES • Nos interesa conocer cómo han sido los síntomas de su enfermedad durante la ÚLTIMA ÚLTIMA ÚLTIMA ÚLTIMA
SEMANASEMANASEMANASEMANA. • Por favor, marque una sola respuesta por cada pregunta. INTENSIDAD DEL DOLORINTENSIDAD DEL DOLORINTENSIDAD DEL DOLORINTENSIDAD DEL DOLOR 1.- Rodee con un círculo el número que mejor describa la intensidad MÍNIintensidad MÍNIintensidad MÍNIintensidad MÍNIMAMAMAMA de su dolor en la ÚLTIMA SEMANA.ÚLTIMA SEMANA.ÚLTIMA SEMANA.ÚLTIMA SEMANA. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2.- Rodee con un círculo el número que mejor describa la intensidad MEDIAintensidad MEDIAintensidad MEDIAintensidad MEDIA de su dolor en la ÚLTIMA SEMANA.ÚLTIMA SEMANA.ÚLTIMA SEMANA.ÚLTIMA SEMANA. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PUNTUPUNTUPUNTUPUNTUACIÓN 1ACIÓN 1ACIÓN 1ACIÓN 1 (ítems 1+2)
Rango 0-20 CALIDAD DEL SUEÑOCALIDAD DEL SUEÑOCALIDAD DEL SUEÑOCALIDAD DEL SUEÑO 3.- Rodee con un círculo para indicar cómo ha dormido por las noches cómo ha dormido por las noches cómo ha dormido por las noches cómo ha dormido por las noches durante la ÚLTIMA ÚLTIMA ÚLTIMA ÚLTIMA SEMANA.SEMANA.SEMANA.SEMANA. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PUNTUACIÓN 2PUNTUACIÓN 2PUNTUACIÓN 2PUNTUACIÓN 2 (ítem 3) Rango 0-10
IMPACTO IMPACTO IMPACTO IMPACTO Rodee con un círculo el número que mejor indique cómo se sintió en general cómo se sintió en general cómo se sintió en general cómo se sintió en general durante la ÚLTIMA SEMANA.ÚLTIMA SEMANA.ÚLTIMA SEMANA.ÚLTIMA SEMANA. 4.- En su trabajo habitual, incluido el doméstico, ¿hasta qué punto el dolor y otros síntomasdolor y otros síntomasdolor y otros síntomasdolor y otros síntomas de la fibromialgia dificultaron su capacidad para trabajar?dificultaron su capacidad para trabajar?dificultaron su capacidad para trabajar?dificultaron su capacidad para trabajar? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ningún
dolor
El peor dolor
imaginable
Ningún
dolor
El peor dolor
imaginable
Sin dificultad Mucha dificultad
Muy bien
Muy mal
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 28 de 42
5.- ¿Cómo se ha encontrado de cansad cansad cansad cansado/o/o/o/a?a?a?a? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6.- ¿Cómo se ha sentido al levantarse por las mañanas? levantarse por las mañanas? levantarse por las mañanas? levantarse por las mañanas? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PUPUPUPUNTUACIÓN 3NTUACIÓN 3NTUACIÓN 3NTUACIÓN 3 (ítems 4+5+6) Rango 0-30
FATIGA FATIGA FATIGA FATIGA Rodee con un círculo para indicar ccccómo se ha sentido ómo se ha sentido ómo se ha sentido ómo se ha sentido durante la ÚLTIMA SEMANA. ÚLTIMA SEMANA. ÚLTIMA SEMANA. ÚLTIMA SEMANA.
NuncaNuncaNuncaNunca
Pocas Pocas Pocas Pocas vecesvecesvecesveces
Bastantes Bastantes Bastantes Bastantes vecesvecesvecesveces
Muchas Muchas Muchas Muchas vecesvecesvecesveces
SiempreSiempreSiempreSiempre
7 - Estoy molesto/a por la fatiga 0 1 2 3 4
8 - Me canso enseguida 0 1 2 3 4
9 - No hago mucho durante el día 0 1 2 3 4
10 - Físicamente, me encuentro agotado/a 0 1 2 3 4
11 - Me cuesta ponerme a hacer cosas 0 1 2 3 4
PUNTUACIÓN 4PUNTUACIÓN 4PUNTUACIÓN 4PUNTUACIÓN 4 (ítems 7-11) Rango 0-20
CAPACIDAD FUNCIONAL CAPACIDAD FUNCIONAL CAPACIDAD FUNCIONAL CAPACIDAD FUNCIONAL Rodee con un círculo la respuesta que mejor indique su capacidad para realizarcapacidad para realizarcapacidad para realizarcapacidad para realizar las siguientes actividades durante la ÚLTIMA SEMANA. ÚLTIMA SEMANA. ÚLTIMA SEMANA. ÚLTIMA SEMANA.
Durante la última semana, ¿ha sido capaz de…Durante la última semana, ¿ha sido capaz de…Durante la última semana, ¿ha sido capaz de…Durante la última semana, ¿ha sido capaz de… Sin dificultadSin dificultadSin dificultadSin dificultad Con alguna Con alguna Con alguna Con alguna dificultaddificultaddificultaddificultad
Con mucha Con mucha Con mucha Con mucha dificultaddificultaddificultaddificultad
Incapaz de Incapaz de Incapaz de Incapaz de hacerlohacerlohacerlohacerlo
12 - Vestirse solo/a, incluyendo abrocharse los botones y atarse los cordones de los zapatos?
0 1 2 3
Durante la última semana, ¿ha sido capaz de…Durante la última semana, ¿ha sido capaz de…Durante la última semana, ¿ha sido capaz de…Durante la última semana, ¿ha sido capaz de… Sin dificultadSin dificultadSin dificultadSin dificultad Con alguna Con alguna Con alguna Con alguna dificultaddificultaddificultaddificultad
Con mucha Con mucha Con mucha Con mucha dificultaddificultaddificultaddificultad
Incapaz de Incapaz de Incapaz de Incapaz de hacerlohacerlohacerlohacerlo
13 - Lavarse y secarse todo el cuerpo? 0 1 2 3
14 - Coger un paquete de azúcar de 1 Kg de una estantería colocada por encima de su cabeza?
0 1 2 3
15 - Entrar y salir de un coche? 0 1 2 3
16 - Hacer tareas de casa como barrer o lavar los platos?
0 1 2 3
PUNTUACIÓN 5PUNTUACIÓN 5PUNTUACIÓN 5PUNTUACIÓN 5 (ítems 12-16) Rango 0-15
Nada cansado/a Muy cansado/a
Descansado/a Muy cansado/a
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 29 de 42
ANSIEANSIEANSIEANSIEDAD Y DEPRESIÓNDAD Y DEPRESIÓNDAD Y DEPRESIÓNDAD Y DEPRESIÓN Marque con una cruz la respuesta que mejor describa cómo se ha sentido cómo se ha sentido cómo se ha sentido cómo se ha sentido durante la ÚLTIMA durante la ÚLTIMA durante la ÚLTIMA durante la ÚLTIMA SEMANASEMANASEMANASEMANA....
17 17 17 17 –––– Me siento tens Me siento tens Me siento tens Me siento tenso/o/o/o/a y ansiosa y ansiosa y ansiosa y ansioso/o/o/o/aaaa
(3) Casi todo el día
(2) Gran parte del día
(1) De vez en cuando
(0) Nunca
18181818---- Sigo disfrutandoSigo disfrutandoSigo disfrutandoSigo disfrutando con las mismas cosas de siempre con las mismas cosas de siempre con las mismas cosas de siempre con las mismas cosas de siempre
(0) Ciertamente, igual que antes
(1) No tanto como antes
(2) Solamente un poco
(3) Ya no disfruto con nada
19191919---- Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas
(0) Igual que siempre
(1) Actualmente, algo menos
(2) Actualmente, mucho menos
(3) Actualmente, en absoluto
20 20 20 20 ---- Tengo la cabeza llena de preocupaciones Tengo la cabeza llena de preocupaciones Tengo la cabeza llena de preocupaciones Tengo la cabeza llena de preocupaciones
(3) Casi todo el día
(2) Gran parte del día
(1) De vez en cuando
(0) Nunca
21 21 21 21 ---- Espero las cosas con ilusión Espero las cosas con ilusión Espero las cosas con ilusión Espero las cosas con ilusión
(0) Como siempre
(1) Algo menos que antes
(2) Mucho menos que antes
(3) En absoluto
22 22 22 22 ---- Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor
(3) Muy a menudo
(2) Con cierta frecuencia
(1) Raramente
(0) Nunca
PUNTUACIÓN 6PUNTUACIÓN 6PUNTUACIÓN 6PUNTUACIÓN 6 (ítems 17-22) Rango 0-18
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 30 de 42
SALUD GENERALSALUD GENERALSALUD GENERALSALUD GENERAL ¿Cómo ha estado de salud durante la ÚLTIMA SEMANA?ÚLTIMA SEMANA?ÚLTIMA SEMANA?ÚLTIMA SEMANA? Sólo debe responder sobre los problemas recientes y los que tiene ahora, no sobre los que tuvo en el pasado. Ponga una cruz en la casilla correspondiente.
23 23 23 23 ---- ¿Se ha not ¿Se ha not ¿Se ha not ¿Se ha notado constantemente agobiadado constantemente agobiadado constantemente agobiadado constantemente agobiado/o/o/o/a y en tensión?a y en tensión?a y en tensión?a y en tensión?
(0) No, en absoluto
(1) No más que lo habitual
(2) Bastante más que lo habitual
(3) Mucho más que lo habitual
24 24 24 24 ---- ¿Se ha sentido con los nervios a flor de piel y malhumorad ¿Se ha sentido con los nervios a flor de piel y malhumorad ¿Se ha sentido con los nervios a flor de piel y malhumorad ¿Se ha sentido con los nervios a flor de piel y malhumorado/o/o/o/a?a?a?a?
(0) No, en absoluto
(1) No más que lo habitual
(2) Bastante más que lo habitual
(3) Mucho más que lo habitual
25 25 25 25 ---- ¿Ha tenido la sensación de que todo se le viene encima? ¿Ha tenido la sensación de que todo se le viene encima? ¿Ha tenido la sensación de que todo se le viene encima? ¿Ha tenido la sensación de que todo se le viene encima?
(0) No, en absoluto
(1) No más que lo habitual
(2) Bastante más que lo habitual
(3) Mucho más que lo habitual
26 26 26 26 ---- ¿Se ha notado nervios ¿Se ha notado nervios ¿Se ha notado nervios ¿Se ha notado nervioso/o/o/o/a y "a punto de explotar" constantemente?a y "a punto de explotar" constantemente?a y "a punto de explotar" constantemente?a y "a punto de explotar" constantemente?
(0) No, en absoluto
(1) No más que lo habitual
(2) Bastante más que lo habitual
(3) Mucho más que lo habitual
27 27 27 27 ---- ¿Ha tenido la impresión, en co ¿Ha tenido la impresión, en co ¿Ha tenido la impresión, en co ¿Ha tenido la impresión, en conjunto, de que está haciendo las cosas bien?njunto, de que está haciendo las cosas bien?njunto, de que está haciendo las cosas bien?njunto, de que está haciendo las cosas bien?
(0) Mejor que lo habitual
(1) Igual que lo habitual
(2) Peor que lo habitual
(3) Mucho peor que lo habitual
28 28 28 28 ---- ¿Se ha sentido satisfech ¿Se ha sentido satisfech ¿Se ha sentido satisfech ¿Se ha sentido satisfecho/o/o/o/a con su manera de hacer las cosas?a con su manera de hacer las cosas?a con su manera de hacer las cosas?a con su manera de hacer las cosas?
(0) Más satisfecha que lo habitual
(1) Igual que lo habitual
(2) Menos satisfecha que lo habitual
(3) Mucho menos satisfecha que lo habitual
29 29 29 29 ---- ¿Ha sido capaz de disfrutar de sus actividades normales de cada día? ¿Ha sido capaz de disfrutar de sus actividades normales de cada día? ¿Ha sido capaz de disfrutar de sus actividades normales de cada día? ¿Ha sido capaz de disfrutar de sus actividades normales de cada día?
(0) Más que lo habitual
(1) Igual que lo habitual
(2) Menos que lo habitual
(3) Mucho menos que lo habitual
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 31 de 42
30 30 30 30 ---- ¿Ha tenido el sentimiento de que la vida no merece la pena vivirse? ¿Ha tenido el sentimiento de que la vida no merece la pena vivirse? ¿Ha tenido el sentimiento de que la vida no merece la pena vivirse? ¿Ha tenido el sentimiento de que la vida no merece la pena vivirse?
(0) No, en absoluto
(1) No más que lo habitual
(2) Bastante más que lo habitual
(3) Mucho más que lo habitual
31 31 31 31 ---- ¿Ha pensado en la posibilidad de "quitarse de en medio"? ¿Ha pensado en la posibilidad de "quitarse de en medio"? ¿Ha pensado en la posibilidad de "quitarse de en medio"? ¿Ha pensado en la posibilidad de "quitarse de en medio"?
(0) Claramente, no
(1) Me parece que no
(2) Se me ha cruzado por la mente
(3) Claramente, lo he pensado
32 32 32 32 ---- ¿Ha notado que desea estar muert ¿Ha notado que desea estar muert ¿Ha notado que desea estar muert ¿Ha notado que desea estar muerto/o/o/o/a y lejos de todo?a y lejos de todo?a y lejos de todo?a y lejos de todo?
(0) No, en absoluto
(1) No más que lo habitual
(2) Bastante más que lo habitual
(3) Mucho más que lo habitual
33 33 33 33 ----¿Ha notado que la idea de quitarse la vida le viene repentinamente a la cabeza?¿Ha notado que la idea de quitarse la vida le viene repentinamente a la cabeza?¿Ha notado que la idea de quitarse la vida le viene repentinamente a la cabeza?¿Ha notado que la idea de quitarse la vida le viene repentinamente a la cabeza?
(0) No, en absoluto
(1) No más que lo habitual
(2) Se me ha cruzado por la mente
(3) Claramente lo he pensado
PUNTUACIÓN 7PUNTUACIÓN 7PUNTUACIÓN 7PUNTUACIÓN 7 (ítems 23-33) Rango 0-33
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 32 de 42
ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTOESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTOESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTOESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO Durante la ÚLTIMA SEMANA ÚLTIMA SEMANA ÚLTIMA SEMANA ÚLTIMA SEMANA, ¿cuántos días ha utilizado cada uno de los siguientes medios para intentar reducir el dolor?intentar reducir el dolor?intentar reducir el dolor?intentar reducir el dolor? (Anótelo con independencia de que en ese momento se encontrara con dolor, con menos dolor, o sin dolor). Número de díasNúmero de díasNúmero de díasNúmero de días
0000 1111 2222 3333 4444 5555 6666 7777 34 -
Pensar en algo agradable o que me distraiga y me ayude a relajarme
35 -
Ignorar el dolor
36 -
Pedirle a alguien que haga algo por mí
37 -
Centrarme en relajar mis músculos
38 -
Apoyarme en algo cuando me siento o me levanto
39 -
Decirme cosas a mí mismo/a que me hagan sentir mejor
40 -
Conseguir el apoyo de algún familiar
41 -
Pensar en las cosas buenas que tengo
42 -
Pedir ayuda si tengo que levantar, llevar o empujar algo
43 -
Decirme a mí mismo/a que el dolor mejorará
44 -
Evitar ponerme peso en los pies o en las piernas
45 -
No dejar que el dolor interfiera mis actividades
46 -
Caminar menos a causa del dolor
47 -
No prestar atención al dolor
48 -
Hablar con un familiar o amigo para pedirles ayuda o apoyo
49 -
Sigo haciendo lo que estoy haciendo en ese momento
50 -
Tumbarme en la cama
51 -
Recordarme las cosas buenas que tengo, como buenos amigos, inteligencia, etc.
52 -
Estar junto a un familiar
53 -
Respirar profunda y lentamente para relajarme
54 -
Irme a descansar a una habitación
55 -
No dejar que el dolor interfiera en lo que estoy haciendo
PUNTUACIÓN 8PUNTUACIÓN 8PUNTUACIÓN 8PUNTUACIÓN 8 (ítems fondo blanco 34+35+37+39+41+43+45+47+49+51+53+55) Rango 0-84
PUNTUACIÓN 9PUNTUACIÓN 9PUNTUACIÓN 9PUNTUACIÓN 9
(ítems fondo gris
36+38+40+42+44+46+48+50+52+54)
Rango 0-70
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 33 de 42
AUTOEFICACIAAUTOEFICACIAAUTOEFICACIAAUTOEFICACIA Con las siguientes preguntas nos gustaría saber cómo le afecta o influye la fibromialgia y su opinión sobre su habilidad para controlarlasu habilidad para controlarlasu habilidad para controlarlasu habilidad para controlarla. 56- ¿Está usted segur ¿Está usted segur ¿Está usted segur ¿Está usted seguro/o/o/o/a de que puede hacer disminuir sua de que puede hacer disminuir sua de que puede hacer disminuir sua de que puede hacer disminuir su dolor bastante? dolor bastante? dolor bastante? dolor bastante? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
57 - ¿Está usted segur¿Está usted segur¿Está usted segur¿Está usted seguro/ao/ao/ao/a de que puede evitar que el dolor le dificulte el sueño? de que puede evitar que el dolor le dificulte el sueño? de que puede evitar que el dolor le dificulte el sueño? de que puede evitar que el dolor le dificulte el sueño? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
58 - ¿Está usted segur ¿Está usted segur ¿Está usted segur ¿Está usted seguro/o/o/o/a de que puede hacer ala de que puede hacer ala de que puede hacer ala de que puede hacer algo para ayudarle a sentirse mejor si se siente go para ayudarle a sentirse mejor si se siente go para ayudarle a sentirse mejor si se siente go para ayudarle a sentirse mejor si se siente triste o deprimidtriste o deprimidtriste o deprimidtriste o deprimido/o/o/o/a? a? a? a? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 59 - En comparación con otras personas con fibromialgia, ¿está usted segur En comparación con otras personas con fibromialgia, ¿está usted segur En comparación con otras personas con fibromialgia, ¿está usted segur En comparación con otras personas con fibromialgia, ¿está usted seguro/o/o/o/a de que puede a de que puede a de que puede a de que puede manejar el dolor mientras realiza sus actmanejar el dolor mientras realiza sus actmanejar el dolor mientras realiza sus actmanejar el dolor mientras realiza sus actividades diarias? ividades diarias? ividades diarias? ividades diarias? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PUNTUACIÓN 10PUNTUACIÓN 10PUNTUACIÓN 10PUNTUACIÓN 10 (ítems 56-59) Rango 0-40
Nada seguro/a
Totalmente seguro/a
Nada seguro/a
Totalmente seguro/a
Nada seguro/a Totalmente seguro/a
Nada seguro/a
Totalmente seguro/a
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 34 de 42
HOJA DE PUNTUACIONES ICAFHOJA DE PUNTUACIONES ICAFHOJA DE PUNTUACIONES ICAFHOJA DE PUNTUACIONES ICAF
Factor FísicoFactor FísicoFactor FísicoFactor Físico
Factor Afrontamiento activoFactor Afrontamiento activoFactor Afrontamiento activoFactor Afrontamiento activo
Puntuación directa (1+2+3+4+5)
Puntuación directa (8+10)
Punt. Z1
(directa - 61.7) / 13.43 Punt. Z1
(directa - 63.99) / 24.04
Punt. T2 (z * 10) + 50
Punt. T2 ( z * 10) + 50
Factor EmocionalFactor EmocionalFactor EmocionalFactor Emocional
Factor Afrontamiento pasivoFactor Afrontamiento pasivoFactor Afrontamiento pasivoFactor Afrontamiento pasivo
Puntuación directa (6+7)
Puntuación directa (9)
Punt. Z1
(directa - 23.84) / 10.48 Punt. Z1
(directa - 37.06) / 14.38
Punt. T2 (z * 10) + 50
Punt. T2 (z * 10) + 50
Para el cálculo del ICAF TOTAL, utilizar las puntuaciones Tpuntuaciones Tpuntuaciones Tpuntuaciones T según la siguiente fórmula: F. Físico
* 0,23
F. Emocional *
0,53
F. Afront. Pasivo
* 0,1
F. Afront. Activo
* 0,14
ICAF TOTALICAF TOTALICAF TOTALICAF TOTAL
++++ ++++ −−−− ====
1 La puntuación Z permite ubicar al paciente con respecto a los valores de referencia del
estudio inicial realizado con 301 pacientes de fibromialgia (Vallejo MA, Rivera J, EsteveVallejo MA, Rivera J, EsteveVallejo MA, Rivera J, EsteveVallejo MA, Rivera J, Esteve----Vives J Vives J Vives J Vives J
and Grupo ICAF. and Grupo ICAF. and Grupo ICAF. and Grupo ICAF. Development of a selfDevelopment of a selfDevelopment of a selfDevelopment of a self----reporting tool to obreporting tool to obreporting tool to obreporting tool to obtain a Combined Index of Severity of tain a Combined Index of Severity of tain a Combined Index of Severity of tain a Combined Index of Severity of
Fibromyalgia (ICAF). Fibromyalgia (ICAF). Fibromyalgia (ICAF). Fibromyalgia (ICAF). Health and Quality of Life Outcomes 2010,8:2.Health and Quality of Life Outcomes 2010,8:2.Health and Quality of Life Outcomes 2010,8:2.Health and Quality of Life Outcomes 2010,8:2.
((((http://www.hqlo.com/content/8/1/2http://www.hqlo.com/content/8/1/2http://www.hqlo.com/content/8/1/2http://www.hqlo.com/content/8/1/2))))). En su cálculo se tiene en cuenta la media y la desviación
estándar de la muestra del referido estudio.
2 La puntuación T tiene una media de 50 y una desviación estándar de 10.
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 35 de 42
BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA
GUGUGUGUÍAS CLÍÍAS CLÍÍAS CLÍÍAS CLÍNICAS, PROTOCOLOS CLÍNICOS, CONSENSOS NICAS, PROTOCOLOS CLÍNICOS, CONSENSOS NICAS, PROTOCOLOS CLÍNICOS, CONSENSOS NICAS, PROTOCOLOS CLÍNICOS, CONSENSOS INTERNACIONALESINTERNACIONALESINTERNACIONALESINTERNACIONALES
- Burckhardt CS, Goldenberg D, Crofford L, et al. Guideline for the management of
fibromyalgia syndrome pain in adults and children. APS Clinical Practice Guidelines
Series, No. 4. Glenview, IL: American Pain Society; 2005.
- Fibromyalgia treatment guideline. National Guideline Clearinghouse. Disponible en
URL: http//www.guideline.gov
- Häuser W, Eich W, Herrmann M, Nutzinger DO, Schiltenwolf M, Henningsen P. Clinical
Practice Guideline: Fibromyalgia Syndrome. Classification, Diagnosis, and Treatment.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(23): 383–91. DOI: 10.3238/arztebl.2009.0383
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=7298&nbr=4342.
Acceso 30 enero 2010.
NACIONAL NACIONAL NACIONAL NACIONAL
- Fibromialgia. Ordenación de Prestaciones. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional
de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 2003
- Rivera J, Alegre C, Ballina FJ, Carbonell J, Carmona L, Castel B, et al. Documento de
consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre la fibromialgia. Reumatol
Clin 2006;2:55–66.
- Alegre de Miquel C, García Campayo J, Tomás Flórez M, Gómez Arguelles JM, Blanco
Tarrio E, Gobbo Montoya M et al. Documento de Consenso interdisciplinar para el
tratamiento de la fibromialgia. Actas Esp Psiquiatr 2010;38(2):108-120
OTRAS COMUNIDADES AUTÓNOMASOTRAS COMUNIDADES AUTÓNOMASOTRAS COMUNIDADES AUTÓNOMASOTRAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS
- Fibromiàlgia Diagnòstic, avaluació i tractament. Edició: CatSalut 1a. edició: Barcelona,
abril de 2004.
- Marzo Arana J, Martínez Arantegui O, Gaspar Escayola JI, Orozco González F, García
Campayo J, Martín Martínez J, et al. Protocolo para el Abordaje de la Fibromialgia en el
ámbito de la atención primaria del Sistema de Salud de Aragón y criterios para su
derivación a la atención especializada. Disponible en: www.aragon.es.
- Nou model d’atenció a la fi bromiàlgia (fibromialgia) i la síndrome de fatiga crónica
(SFC) i Pla d’implantació a Catalunya. 2006. Disponible en:
http://www10.gencat.cat/catsalut/rsb/premi/anteriors/jornada_premi_RSB_2007.pdf
- Fibromialgia: proceso asistencial integrado. Sevilla: Consejería de Salud; 2005.
Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/opencms/opencms/system/bodies/contenidos/publicaci
ones/pubcsalud/2005/csalud_pub_162/fi bromialgia.pdf
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 36 de 42
BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA DEL DOCUMENTO DEL DOCUMENTO DEL DOCUMENTO DEL DOCUMENTO CONCECONCECONCECONCEPTO, DIAGNÓSTICO, CLASIFICACIÓNPTO, DIAGNÓSTICO, CLASIFICACIÓNPTO, DIAGNÓSTICO, CLASIFICACIÓNPTO, DIAGNÓSTICO, CLASIFICACIÓN
1. Andreu JL, Sanz J. La fibromialgia y su diagnóstico. Rev Clin Esp 2005;205(7):333-6.
2. Belenguer R, Ramos-Casals M, Siso A, Rivera J. Clasificación de la fibromialgia.
Revisión sistemática de la literatura. Reumatol Clin. 2009;5(2):55–62.
3. Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H, Blotman F, Branco JC, Buskila D et al; EULAR.
EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia
syndrome. Ann Rheum Dis 2008;67:536-541 Published Online First: 20 July 2007
doi:10.1136/ard.2007.071522
4. Chakrabarty S et al. Fibromyalgia. Am Fam Physician 2007; 76(2): 247-54.
5. Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome.
JAMA. 2004;292(19):2388-2395.
6. Jain AK, Carruthers BM, Editors. van de Sande MI, Barron SR, Donaldson CCS, Dunne
JV, Gingrich E, Heffez DS, Leung FYK, Malone DG, Romano TJ, Russell IJ, Saul D,
Seibel DG. Fibromyalgia Syndrome: Canadian Clinical Working Case Definition,
Diagnostic and Treatment Protocols – A Consensus Document. Journal of
Musculoskeletal Pain 11(4):3108, 2003.
7. Monterde S, Salvat I, Montull S, Fernández-Ballart J. Validación de la versión española
del Fibromyalgia Impact Questionnaire. Rev Esp Reumatol 2004;31(9):507-13.
8. Rivera J, Alegre C, Ballina FJ, Carbonell J, Carmona L, Castel B, Collado A, Esteve JJ,
Martínez FG, Tornero J, Vallejo MA, Vidal J. Documento de consenso de la Sociedad
Española de Reumatología sobre la fibromialgia. Reumatol Clin. 2006;2 Supl 1: S55-
66.
9. Vallejo MA, Rivera J, Esteve-Vives J, Group ICAF. Development of a self-reporting tool
to obtain a Combined Index of Severity of Fibromyalgia (ICAF). Health Qual Life
Outcomes. 2010 Jan 7;8:2. doi : 10.1186/1477-7525-8-2
10. Villanueva VL, Valía JC, Cerdá G, Monsalve V, Bayona MJ, de Andrés J. Fibromialgia:
diagnóstico y tratamiento. El estado de la cuestión. Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 430-
443.
11. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, Russell AS,
Russell IJ, Winfield JB, Yunus MB. The American College of Rheumatology preliminary
diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care
Res (Hoboken). 2010 May;62(5):600-10.
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 37 de 42
12. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennet RM, Bombardier C, Goldenberg DL, Tugwell P,
Campbell SM: The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the
classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis
Rheum 1990, 33:160-172.
TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO
1. Alegre de Miquel C, Pereda CA, Nishishinya MB, Rivera J. Revisión sistemática de las
intervenciones farmacológicas en la fibromialgia. Med Clin (Barc) 2005; 125: 784-87.
2. Alonso A, Pereda CA, Usón J, et al. Fundamentos y evidencias de los anticonvulsivos y
antidepresivos en dolor reumático Reumatol Clin 2006; 2 (Supl 1): S18-22.
3. Anderberg UM, Marteinsdottir I, von Knorring L. Citalopram in patients with fibromyalgia-
-a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Eur J Pain. 2000;4(1):27-35.
4. Anderberg UM, Marteinsdottir I, von Knorring L. Citalopram in patients with fibromyalgia:
a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Eur J Pain 2000; 4: 27-35.
5. Arnold LM, Goldenberg DL, Stanford SB, et al. Gabapentin in the treatment of
fibromyalgia: A randomized, doubleblind, placebo-controlled, multicenter trial. Arthritis
Rheum 2007;56:1336-44
6. Arnold LM, Hess EV, Hudson JI, et al. A randomized, placebo- controlled, double-blind,
flexible-dose study of fluoxetine in the treatment of women with fibromyalgia. Am J Med
2002; 112: 191-97.
7. Arnold LM, Hess EV, Hudson JI, Welge JA, Berno SE, Keck PE Jr. A randomized,
placebo-controlled, double-blind, flexible-dose study of fluoxetine in the treatment of
women with fibromyalgia. Am J Med. 2002 Feb 15;112(3):191-7.
8. Arnold LM, Keck PE Jr, Welge JA. Antidepressant treatment of fibromyalgia. A meta-
analysis and review. Psychosomatics 2000; 41: 104-13.
9. Arnold LM, Lu Y, Crofford LJ, et al. A double-blind, multicenter trial comparing
duloxetine with placebo in the treatment of fibromyalgia patients with or without major
depressive disorder. Arthritis Rheum 2004; 50: 2974-84.
10. Arnold LM, Lu Y, Crofford LJ, Wohlreich M, Detke MJ, Iyengar S, Goldstein DJ. A
double-blind, multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the treatment of
fibromyalgia patients with or without major depressive disorder. Arthritis Rheum. 2004
Sep;50(9):2974-84.
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 38 de 42
11. Arnold LM, Pritchett YL, D'Souza DN, Kajdasz DK, Iyengar S, Wernicke JF. Duloxetine
for the treatment of fibromyalgia in women: pooled results from two randomized,
placebo-controlled clinical trials. J Womens Health (Larchmt). 2007 Oct;16(8):1145-56.
12. Arnold LM, Rosen A, Pritchett YL, D'Souza DN, Goldstein DJ, Iyengar S, Wernicke JF.
A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of duloxetine in the treatment of
women with fibromyalgia with or without major depressive disorder..Pain. 2005 Dec
15;119(1-3):5-15. Epub 2005 Nov 17.
13. Arnold LM, Russell IJ, Diri EW, Duan WR, Young JP Jr, Sharma U, Martin SA, Barrett
JA, Haig G. A 14-week, randomized, double-blinded, placebo-controlled monotherapy
trial of pregabalin in patients with fibromyalgia. J Pain. 2008 Sep;9(9):792-805. Epub
2008 Jun 3.
14. Baron M, Koehler BE, Fam AG, et al. Comparison of amitriptyline, cyclobenzaprine, and
placebo in the treatment of fibromyalgia. A randomized, double-blind clinical trial.
Arthritis Rheum. 1994 Jan;37(1):32-40.
15. Bennett RM, Clark SC, Walczyk J. A randomized, doubleblind, placebo-controlled study
of growth hormone in the treatment of fibromyalgia. Am J Med 1998; 104: 227-31.
16. Bennett RM, Gatter RA, Campbell SM, Andrews RP, Clark SR, Scarola JA. A
comparison of cyclobenzaprine and placebo in the management of fibrositis. A double-
blind controlled study. Arthritis Rheum. 1988 Dec;31(12):1535-42.
17. Bennett RM, Kamin M, Karim R, Rosenthal N. Tramadol and acetaminophen
combination tablets in the treatment of fibromyalgia pain: a double-blind, randomized,
placebo-controlled study. Am J Med. 2003 May;114(7):537-45.
18. Bennett RM, Kamin M, Karim R, Rosenthal N. Tramadol and acetaminophen
combination tablets in the treatment of fibromialgia pain: a double-blind, randomized,
placebo-controlled study. Am J Med 2003; 114: 537-45.
19. Bennett RM, Schein J, Kosinski MR y cols. Impact of fibromyalgia pain on health-related
quality of life before and aftertreatment with tramadol/acetaminophen. Arthritis Rheum
2005;53:519-27.
20. Biasi G, Manca S, Manganelli S, Marcolongo R. Tramadol in the fibromyalgia syndrome:
a controlled clinical trial versus placebo. Int J Clin Pharmacol Res. 1998; 18: 13-19.
21. Biasi G, Manca S, Manganelli S, Marcolongo. Tramadol in the fibromyalgia syndrome: a
controlled clinical trial versus placebo. Int J Clin Pharmacol Res. 1998;18(1):13-9. R.
22. Briley M. Clinical experience with dual action antidepressants in different chronic pain
syndromes. Hum PsychopharmacolClin Exp 2004; 19: S21-25.
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 39 de 42
23. Carette S, Bell MJ, Reynolds WJ, Haraoui B, McCain GA, Bykerk VP, Edworthy SM,
Carette S, McCain GA, Bell DA, Fam AG.Evaluation of amitriptyline in primary fibrositis.
A double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum. 1986 May;29(5):655-9.
24. Celiker R, Cagavi Z. Comparison of amitriptyline and sertraline in the treatment of
fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 2000; 43: S332.
25. Clauw DJ, Mease P, Palmer RH, Gendreau RM, Wang Y. Milnacipran for the treatment
of fibromyalgia in adults: a 15-week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-
controlled, multiple-dose clinical trial. Clin Ther. 2008 Nov;30(11):1988-2004.
26. Crofford LJ, Mease PJ, Simpson SL, Young JP Jr, Martin SA, Haig GM, Sharma U.
Fibromyalgia relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief
(FREEDOM): a 6-month, double-blind, placebo-controlled trial with pregabalin. Pain.
2008 Jun;136(3):419-31. Epub 2008 Apr 8.
27. Crofford LJ, Rowbotham MC, Mease PJ, et al. Pregabalin for the treatment of
fibromyalgia syndrome. Results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
Arthritis Rheum 2005;52: 1264-73.
28. Crofford LJ, Rowbotham MC, Mease PJ, Russell IJ, Dworkin RH, Corbin AE, Young JP
Jr, LaMoreaux LK, Martin SA, Sharma U; Pregabalin 1008-105 Study Group. Pregabalin
for the treatment of fibromyalgia syndrome: results of a randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2005 Apr;52(4):1264-73..
29. Dwight MM, Arnold LM, O`Brien H, et al. An open clinical trial of venlafaxine treatment of
fibromyalgia. Psychosomatics 1998; 39:14-17.
30. Farber L, Stratz TH, Bruckle W, et al. Short-term treatment of primary fibromyalgia with
the 5-HT3-receptor antagonist tropisetron. Results of a randomized, double- blind,
placebo- controlled multicenter trial in 418 patients. Int J ClinPharmacol Res 2001; 21:
1-13.
31. Fossaluzza V, De Vita S. Combined therapy with cyclobenzaprine and ibuprofen in
primary fibromyalgia syndrome. Int J Clin Pharmacol Res. 1992;12(2):99-102.
32. Goldenberg D, Mayskiy M, Mossey C, Ruthazer R, Schmid C.A randomized, double-
blind crossover trial of fluoxetine and amitriptyline in the treatment of fibromyalgia.
Arthritis Rheum. 1996 Nov;39(11):1852-9.
33. Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome.
JAMA 2004; 292: 2388-95.
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 40 de 42
34. Goldenberg DL, Mayskly M, Mossey C, et al. A randomised,double blind crossover trial
of fluxetine and amytriptiline in the treatment of fibromyalgia. Arthritis Rheumatism
1996; 39: 1852-59.
35. Goldenberg DL.A review of the role of tricyclic medications in the treatment of
fibromyalgia syndrome. J Rheumatol Suppl. 1989 Nov;19:137-9.
36. Grönblad M, Nykänen J, Konttinen Y, Järvinen E, Helve T. Effect of zopiclone on sleep
quality, morning stiffness, widespread tenderness and pain and general discomfort in
primary fibromyalgia patients. A double-blind randomized trial. Clin Rheumatol. 1993
Jun;12(2):186-91.
37. Heymann RE, Helfenstein M, Feldman D. A double-blind, randomized, controlled study
of amitriptyline, nortriptyline and placebo in patients with fibromyalgia. An analysis of
outcome measures. Clin Exp Rheumatol 2001; 19: 697-702.
38. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, et al. Assessing the quality of reports of randomized
clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials 1996; 17: 1-12.
39. Jung AC, Staiger T, Sullivan M. The efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors
for the management of chronic pain. J Gen Intern Med 1997; 12: 384-89.
40. Langhorst J, Klose P, Musial F, Irnich D, Häuser W. Efficacy of acupuncture in
fibromyalgia syndrome—a systematic review with a meta-analysis of controlled clinical
trials. Rheumatology 2010 49(4):778-788; doi:10.1093/rheumatology/kep439.
41. Martínez-Lavin M. Is fibromyalgia a generalized reflex sympathetic dystrophy? Clin Exp
Rheumatol 2001; 19: 1-3.
42. Mease PJ, Clauw DJ, Gendreau RM, Rao SG, Kranzler J, Chen W, Palmer RH. The
efficacy and safety of milnacipran for treatment of fibromyalgia. A randomized, double-
blind, placebo-controlled trial. J Rheumatol. 2009 Feb;36(2):398-409.
43. Mease PJ, Russell IJ, Arnold LM, Florian H, Young JP Jr, Martin SA, Sharma U. A
randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial of pregabalin in the
treatment of patients with fibromyalgia. J Rheumatol. 2008 Mar;35(3):502-14. Epub
2008 Feb 15.
44. Moldofsky H, Lue FA, Mously C, Roth-Schechter B, Reynolds WJ. The effect of
zolpidem in patients with fibromyalgia: a dose ranging, double blind, placebo controlled,
modified crossover study. J Rheumatol. 1996 Mar;23(3):529-33.
45. Nishishinya B, Urrútia G, Walitt B, Rodriguez A, Bonfill X, Alegre C, Darko G.
Amitriptyline in the treatment of fibromyalgia: a systematic review of its efficacy.
Rheumatology (Oxford). 2008 Dec;47(12):1741-6. Epub 2008 Aug 12.
Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 41 de 42
46. Nishishinya MB, Rivera J, Alegre C, Pereda CA. Non pharmacologic and alternative
treatments in fibromyalgia. Med Clin (Barc) 2006; 127: 295-9.
47. Norregaard J, Volkmann H, Danneskiold-Samsoe B. A randomized controlled trial of
citalopram in the treatment of fibromyalgia. Pain 1995; 61: 445-49.
48. Olin R, Klein R, Berg PA. A randomised double-blind 16- week study of ritanserin in
fibromyalgia syndrome: clinical outcome and analysis of autoantibodies to serotonin,
gangliosides and phospholipids. Clin Rheumatol 1998; 17: 89-94.
49. O'Malley PG, Balden E, Tomkins G, et al. Treatment of fibromyalgia with
antidepressants: a meta-analysis. J Gen Intern Med 2000; 15: 659-66.
50. Quimby LG, Gratwick GM, Whitney CD, Block A randomized trial of cyclobenzaprine for
the treatment of fibromyalgia. J Rheumatol Suppl. 1989 Nov;19:140-3. SR.
51. Reynolds WJ, Moldofsky H, Saskin P, Lue FA. The effects of cyclobenzaprine on sleep
physiology and symptoms in patients with fibromyalgia. J Rheumatol. 1991
Mar;18(3):452-4.
52. Russell IJ, Mease PJ, Smith TR, Kajdasz DK, Wohlreich MM, Detke MJ, Walker DJ,
Chappell AS, Arnold LM. Efficacy and safety of duloxetine for treatment of fibromyalgia
in patients with or without major depressive disorder: Results from a 6-month,
randomized,double-blind, placebo-controlled, fixed-dose trial. Pain. 2008
Jun;136(3):432-44. Epub 2008 Apr 18.
53. Wolfe F, Cathey MA, Hawley DJ.A double-blind placebo controlled trial of fluoxetine in
fibromyalgia. Scand J Rheumatol. 1994;23(5):255-9.
54. Yunus MB, Masi AT, Aldag JC. Short term effects of ibuprofen in primary fibromyalgia
syndrome: a double blind, placebo controlled trial. J Rheumatol. 1989 Apr;16(4):527-
32.