Tratamiento médico: ¿Corticoides…antivirales…? ¿Qué evidencia hay? ¿Novedades? ��Juan Carlos Amor Dorado �Hospital Can Misses �Eivissa

“ La expresión facial de los seres humanos me fascina, porque tanto sirve para mostrar los más bajos y bestiales instintos como para transmitir las más sublimes emociones del espíritu”

Sir Charles Bell

• Fundamentos actuales (2016) del tratamiento médico de la parálisis de Bell:

“parálisis facial periférica idiopática”

TRATAMIENTO EN LA FASE AGUDA DE LA Parálisis de Bell o en sospecha de etiología viral:

INSTAURACIÓN PRECOZ (EN LOS 3 PRIMEROS DÍAS DESDE LA INSTAURACIÓN DE LA PARALISIS) DE GLUCOCORTICOIDES ORALES DURANTE 1 SEMANA

Prednisona 60 a 80 mg/día DURANTE 1 SEMANA

Protección ocular si no hay cierre adecuado (importante)

PERO…

de Almeida JR, Guyatt GH, Sud S, et al. Management of Bell palsy: clinical practice guideline. CMAJ 2014; 186:917.

¿Hay evidencia de que los antivirales solos sean tan eficaces como Prednisona sola?...

Hipótesis: “Podría ser que la combinación de Prednisona plus antivirales (Valaciclovir 1000 mg/8 h durante 1 semana) sea más beneficiosa”

¿Está comprobada la asociación o no? ¿Podría ser mejor en una parálisis facial severa: House-Brackmann grado IV o superior?

de Almeida JR, Guyatt GH, Sud S, et al. Management of Bell palsy: clinical practice guideline. CMAJ 2014; 186:917.

HVS-1 como causante de parálisis de Bell

•  ADN de HSV-1 en fluido endoneural del nervio facial y del músculo auricular posterior

•  11 de 14 pacientes con parálisis de Bell durante la cirugía descompresiva

Murakami S, Mizobuchi M, Nakashiro Y, Doi T, Hato N, Yanagihara N (1996). Bell palsy and herpes simplex virus: identification of viral DNA in endoneurial fluid and muscle. Ann Intern Med 124: 27–30.

¿PERO, HAY INDICIOS CIENTÍFICOS QUE APOYEN SU TRATAMIENTO?

1 Meta-análisis: de Almeida JR, Al Khabori M, Guyatt GH, et al. Combined corticosteroid and antiviral treatment for Bell palsy: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2009; 302:985.

Incluyó18 ensayos clínicos con 2786 pacientes:

§  “glucocorticoides solos” reducen el riesgo de una recuperación desfavorable relative risk [RR] 0.69, 95% CI 0.55-0.87

§  Antivirales solos no reducen el riesgo de una recuperación desfavorable RR 1.14, 95% CI 0.80-1.62

§  La asociación entre esteroides y antivirales presentó una leve mejoría pero no significativa RR 0.75, 95% CI 0.56-1.0

DEMOSTRADA UTILIDAD

NO ESTÁ DEMOSTRADA UTILIDAD

NO ESTÁ DEMOSTRADA UTILIDAD PERO HABRÍA QUE BUSCAR INDICACIÓN

Quant et al (2009) 6 ensayos 1.145 pacientes

Antivirales no proporcionan un

beneficio añadido en comparación con los esteroides solos

Almeida et al (2009) 18 ensayos 2786 pacientes

Antivirales administrados con

corticosteroides pueden ser beneficiosos pero la diferencia no es significativa

Lockhart et al (2009) 23 ensayos

Se puede afirmar: antivirales vs placebo no ofrecen un beneficio significativo

Se podría afirmar: antivirales son menos

efectivos que los corticosteroides

META-ANÁLISIS

Sullivan et al, 2007 (ensayo clínico)

Prednisolona sola es un poco mejor que

asociada a acyclovir Engestrom et al, 2008

(ensayo clínico) No encuentran diferencias en el tiempo de recuperacion

con o sin valacyclovir

Kawaguchi et al, 2007 (ENSAYO CLÍNICO)

No diferencias entre P vs P

+V

Hato et al, 2007 Hato N, Yamada H, Kohno H, et al. Valacyclovir and prednisolone treatment for Bell's palsy: a

multicenter, randomized, placebo-controlled study. Otol Neurotol 2007; 28:408.

V+P es más efectiva que P

SOLO 1 ENSAYO:”¿un subgrupo de pacientes?”

ENSAYOS CLÍNICOS CON PLACEBO

Solo hay indicios que demuestren la eficacia de glucocorticoides orales debido a que ni los antivirales solos, ni asociados con glucocorticoides, han demostrado una eficacia suficiente como para recomendar su uso generalizado.

• Gagyor I, Madhok VB, Daly F, et al. Antiviral treatment for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev 2015.

• Madhok VB, Gagyor I, Daly F, et al. Corticosteroids for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev 2016.

Si la sospecha de asociación vírica es alta se aconseja su combinación…En parálisis facial grado IV o superior se aconseja su combinación con prednisona.

En el futuro, cuando se pueda diagnosticar la etiología vírica en cada paciente, los antivirales podrán ser útiles en “el subgrupo de pacientes causado por VHS1…”

• Gagyor I, Madhok VB, Daly F, et al. Antiviral treatment for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev 2015.

• Madhok VB, Gagyor I, Daly F, et al. Corticosteroids for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev 2016.

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Estudios experimentales en tratamiento médico:

¿Hacia dónde vamos?

1- Cómo mejorar la regeneración axonal a través de los injertos 2- Cómo disminuir la inervación aberrante nerviosa 3- Como mejorar la precisión durante la regeneración del nervio facial hacia el destino deseado

Combinación de sustancias que promuevan la regeneracion nerviosa y otras que inhiban la inflamación

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•  Correlación entre la expresión de biomarcadores de estrés oxidativo (nNOS, oxido nitrico sintetasa neural) y la regeneracion axonal después de la reparación inmediata del nervio facial en ratas.

•  La inhibición de la NOS (NOSi) previene la expresión de estos biomarcadores y por tanto promueve una mejor y más temprana reparación que el nervio facial por si solo.

Wang SM, Tsai HP, Huang JJ, et al. Inhibition of nitric oxide synthase promotes facial axonal regeneration following neurorrhaphy. Exp Neurol 2009;216:499-510.

RESUMEN

En todos los casos de parálisis facial proteger el ojo si no hay un cierre adecuado

(grado de recomendación 1C)

En todos los casos de parálisis facial ya sea con o sin indicios de infección vírica, iniciar el tratamiento en los 3 primeros días desde el debut, con prednisona a 60-80 mg al día durante 7 días

(grado de recomendación 1A)

Para un subgrupo de pacientes con parálisis grado IV o superior de House-Brackmann añadir a la prednisona el valaciclovir 1000 mg cada 8 horas durante 7 días

(grado de recomendación 2B)

Es fundamental el seguimiento del paciente, sobre todo para el cuidado del ojo, acompañándose siempre de apoyo psicológico y del tratamiento de las secuelas que vayan quedando a lo largo del tiempo…

p.ej.: usar toxina botulínica,…

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Gracias