Capitulo de libro en prensa (2012). En: Etica Biomedica

(Editorial mediterrneo) Se ruega su uso privado, exclusivo de los alumnos.

Ttulo: La relacin clinica: historia, modelos, instrumentos y

retos.

Autora: Azucena Couceiro Vidal Md, PhD Prof. Historia, Teora de la Medicina y Biotica

Dpto de Especcialidades Medico Quirrgicas

Facultad de Medicina UPV/EHU - Espaa

- Profesora Visitante, Universidad de Concepcin (Chile),

Universidad Austral (Valdivia - Chile), y Universidad de

Magallanes (Punta Arenas - Chiile)

1. Introduccin

Es un hecho innegable que la relacin clnica constituye la piedra angular

sobre la que se asienta la prctica de la Medicina, y tambin que ha cambiado ms en los ltimos 25 aos que en los 25 siglos previos de su

historia occidental. La mayora de las definiciones sealan que es un acto

libre, basado en la confianza tcnica y humana del mdico, que transcurre

en la intimidad de la consulta. Por lo tanto, libertad, intimidad y confianza, son elementos esenciales y constitutivos del acto mdico Pero todos ellos

han sufrido notables modificaciones.

Esto no deja de tener enormes repercusiones en ese encuentro humano entre sanador y paciente que satisface una necesidad humana universal e inalterable, la de recibir ayuda. Conocer su historia, comprender la razn

de los cambios, saber qu nuevos instrumentos nos permiten hoy una relacin adecuada con el paciente, disear procedimientos de trabajo

acordes con ello y enserselo a los futuros profesionales, es una forma

prudente de abordar este tema atendiendo a toda su complejidad.

Siguiendo a Lan Entralgo, la estructura fundamental del acto mdico queda

expresada en tres puntos: un encuentro entre dos personas, una con

voluntad de ayuda tcnica y otra con voluntad de curacin; un acto mdico fundamentado en el diagnstico y tratamiento; y un carcter a la vez

personal y social, en cuanto que es la sociedad en la que ambos viven la

que condiciona la forma del encuentro y los valores subyacentes (1).

Este esquema se ha ido realizando de forma diversa a lo largo de la

historia, y ha sufrido cambios en todos sus elementos. El mdico ha pasado

de ser un padre sacerdotal a la figura de asesor democrtico. El paciente se ha ido convirtiendo en agente, y la relacin ha dejado de ser individual para

ser realizada por equipos profesionales que trabajan en complejas

instituciones sanitarias (2).

2. Las Edades de la Medicina El conocido bioeticista norteamericano Mark Siegler establece tres

perodos, muy definidos en sus caractersticas, que tipifican la relacin

clnica: la era del paternalismo o del mdico, la de la autonoma o del

paciente, y la era de la burocracia o del contribuyente (3). Si bien, como luego veremos, no todos los entornos cvico- culturales han transitado por

todos los perodos, nos sirven como paradigmas desde los que explicar los

profundos cambios experimentados po de la relacin clnica, y para entender mejor la situacin actual.

La era del paternalismo ha sido la ms extensa, pues abarca desde el ao 500 a d.C hasta aproximadamente 1960. Se caracteriza por una confianza

absoluta en el mdico, tanto en su capacidad tcnica como moral, que

adems es el nico responsable de las decisiones. Es de destacar que en

este perodo histrico la Medicina proporcionaba ms asistencia a los sntomas que a la curacin; se preocupaba ms de los aspectos psicolgicos

que de los fsicos; era ms preventiva que curativa.

As se constata en su evolucin histrica, que pone de manifiesto la

forma en que durante siglos se ha intentado diagnosticar y curar con mtodos casi rudimentarios. La teora griega de los humores supuso el primer intento racional para explicar la aparicin de la enfermedad, bien

que esta explicacin no se acompa de una capacidad real para modificar

el pathos del paciente. Siglos ms tarde, con la aparicin del mtodo cientfico experimental, se elabora una teora ms objetiva de la

enfermedad, que se acaba concretando en el siglo XIX en tres

mentalidades: la mentalidad anatomoclnica, que reduce las enfermedades a las lesiones anatmicas; la fisiopatolgica, que hace sinnimos los

trminos enfermedad y alteracin de la funcin, y la etiopatolgica, que

llega a identificar enfermedad con infeccin, y explica aquella a travs de una causa microbiana.

Esta bsqueda de la seguridad en el diagnstico mdico camina en paralelo

con el intento de modificar las condiciones de la enfermedad del paciente. Al mismo tiempo se va desarrollando la capacidad de intervencin en el

cuerpo humano, que se sustenta en dos pilares: la ciruga y la farmacologa.

A partir del siglo XVII la ciruga se convierte en una tcnica de slido fundamento gracias al gran desarrollo del saber anatmico y a la creacin

de una anatoma topogrfica, ordenada por regiones, que permite

estructurar los pasos de cada operacin quirrgica en relacin con las estructuras anatmicas que aparecen en cada uno de los planos.

Las enfermedades comienzan a verse desde una ptica distinta, la del

cirujano, sentando las bases de lo que constituir la patologa quirrgica. Pese a estos decisivos avances, los cirujanos tienen que operar en cuerpos

vivos, que sufren dolor, infecciones y graves hemorragias. Todas ellas son

barreras que no pueden ser modificadas hasta mediados del siglo XIX, con la invencin de la anestesia, la hemostasia, la asepsia y la antisepsia,

gracias a las cuales se consigue entrar en la cavidades abdominal, torcica- y prolongar el acto quirrgico todo lo que es necesario.

Algo similar ocurre en el campo de la farmacologa, que no se constituye

como disciplina moderna hasta el siglo XIX, en el que la investigacin

experimental y la qumica permitieron descubrir y aislar los principios qumicos de las sustancias naturales utilizadas hasta entonces como

medicamentos. El segundo paso fue tratar de conocer sus mecanismos de

accin en el cuerpo humano farmacodinamia- , seguida aos ms tarde del intento de producir en el laboratorio sustancias qumicas inexistentes en la

naturaleza y que regulan las alteraciones funcionales del organismo terapia fisiopatolgica- , como es el caso de cido acetilsaliclico, sintetizado

en 1893. A principios del siglo XX el objetivo se ampla en la bsqueda de frmacos que destruyan los grmenes causales de la enfermedad sin

perjudicar al organismo enfermo terapia etiolgica-, con lo que se inici la era de los antibiticos.

Este rpido recorrido por la historia de la ciencia mdica nos sita ante un

hecho frecuentemente olvidado: la capacidad de establecer diagnsticos con

cierto grado de certeza y la capacidad de intervenir para modificar la

situacin biolgica de los pacientes, ha sido a lo largo de los siglos ms un

objetivo que una realidad. Hay que esperar al perodo comprendido entre los siglos XVIII al XX para que se concreten las bases que han hecho de la

medicina una ciencia moderna, con capacidad para modificar el curso de

las enfermedades (4).

Este largo camino del saber mdico viene acompaado de una tica de la beneficencia. Desde el Juramento hipocrtico todos los cdigos ticos de la

tradicin mdica han sido la expresin de un paternalismo benefactor. Sin

duda incita a la reflexin constatar de qu forma un sistema de curacin relativamente ineficaz durante siglos ha debido de satisfacer necesidades

humanas bsicas para poder pervivir, en cuanto que relacin humana,

durante tanto tiempo.

En la dcada de los 60 se produce un quiebre histrico; comienza en EEUU

la era de la autonoma. En 1969 una organizacin de consumidores entra en contacto con la Asociacin Americana de Hospitales, dando origen al

primer cdigo de derechos de los pacientes. Coincide con la puesta a punto

de nuevas tcnicas de soporte vital, sobre las que los pacientes quieren

estar informados y tambin decidir si se quieren someter a estos nuevos tratamientos. En palabras de Diego Gracia, surge a partir de entonces una

autntica rebelin de los pacientes (5). La relacin clnica paternalista ya no resulta adecuada en sociedades modernas, plurales y democrticas (6).

En el marco de un discurso liberal y con un crecimiento exponencial de los

avances tcnicos, la inversin respecto del modelo previo es total: ahora se

otorga mas importancia al tratamiento que a la prevencin, a la curacin que al cuidado, al tiempo que la toma de decisin se va desplazando desde

el medico hacia el paciente. Es la tica del consentimiento informado, eje

sobre el que gira la nueva relacin clnica y que altera totalmente la estructura tica antigua. El mdico empieza a darse cuenta de que el primer

deber de beneficencia que tiene respecto del paciente es la informacin.

Sobre este modelo, no exento de problemas, conviene hacer varias

puntualizaciones. La primera es que tiene una slida base tica, pues la

entrada del valor de la autonoma en la relacin clnica se corresponde con

la tradicin moral de la Modernidad en su respeto a todos los agentes morales. La segunda, que es totalmente ajeno a la tradicin histrica de la

profesin mdica, lo que explica las dificultades de su introduccin en el

mbito clnico y su retraso de dos siglos respecto de la aparicin de los usos democrticos en el mbito poltico, que comienzan en el siglo XVIII con las

revoluciones francesa y norteamericana.

La tercera, que est teniendo graves consecuencias para la relacin clnica cuando en vez de ser entendido como un proceso democrtico y compartido

de toma de decisones, se reduce a la firma de un documento, negando as

la validez tica y tambin jurdica del modelo. Es lo que se conoce como paternalismo con formulario. Y la ltima, que llevado al exceso, es decir, al autonomismo, conduce a paradojas tan graves como el paternalismo. En

definitiva, el papel del profesional sigue siendo hacer el bien, solo que ahora

no puede hacerlo sin contar con el paciente.

En determinadas reas geogrfico culturales, como los paises europeos mediterrneos o en Amrica Latina y el Caribe, an no se ha asumido este

modelo, por ms que en todas ellas existan cartas de derechos de los

pacientes y normativa jurdica que lo exige como el ms adecuado. Esto es as, entre otros elementos, porque no es posible introducir un cambio de tal

magnitud si no se dota al profesional de herramientas e instrumentos

clnicos que lo hagan factible.

Por ltimo aparece la denominada por Siegler era de la burocacia o de los

contribuyentes. En el marco de una asistencia sanitaria entendida como un

bien social, pero muy costosa por su gran tecnificacin, ya no hay un solo objetivo a conseguir, el bien del paciente, sino que ste tiene que ser sopesado con las necesidades de la sociedad. Dicho en trminos

econmicos, ya no basta con buscar la eficacia sino tambin la eficiencia, que se convierte en un factor fundamental para la toma de decisiones.

Esta irrupcin del bien comn en el seno de la relacin clnica se relaciona con el derecho a la asistencia sanitaria y el acceso equitativo de todos los ciudadanos a los servicios sanitarios. Existen varios espacios geopolticos a

la hora de analizar este tema en Occidente. Uno lo constituyen los pases

desarrollados y prsperos, que llevan varias dcadas desarrollando sistemas de salud de cobertura universal, y cuyas hasta ahora pujantes economas

hacen que sus ciudadanos exijan cada vez ms y mejor atencin sanitaria.

No en vano la atencin sanitaria es, junto con la educacin, uno de los

pilares bsicos del Estado de Bienestar. Bien distinto es el caso de los pases en vas de desarrollo, que si bien han asumido como una obligacin moral

hacer efectivo el derecho a la asistencia sanitaria de sus ciudadanos, se

encuentran inmersos en un marco poltico y econmico que lo dificulta enormemente (7).

Un sistema sanitario pblico es una empresa, aunque muy peculiar, ya que

presta sus servicios a toda la ciudadana gestionando recursos pblicos, razn por la cual tiene que ser eficiente (8). Ser eficientes es una obligacin

de justicia pues es injusto no optimizar el uso de los recursos escasos con

los que se cuenta (9). Pero esto plantea un escenario que el profesional de la medicina desconoca por completo, ya que siempre ha considerado que el

fin de su actividad era el bien del enfermo y que ste puede entrar en

conflicto con intereses meramente economicistas.

Si los sanitarios se ven abocados al llamado managed care, convertidos en

meros gestores de recursos y controladores del gasto; si se establecen

incentivos de tipo econmico proporcionales al porcentaje de ahorro o gasto realizado, es posible que se pierda la relacin de confianza en la que se ha

basado la relacin clnica tradicional, y que al mismo tiempo se perviertan

los fines de la medicina. Si solo se busca el ahorro se llega a una mercantilizacin de la medicina.

Pero de eso no se sigue que el mdico no tenga un papel fundamental

como distribuidor de recursos de los sistemas sanitarios pblicos. El clnico

se debe limitar a establecer prioridades, con criterios clnicos,dentro de las prestaciones establecidas por el sistema. Cuanto ms se trabaje y

protocolice la forma en que se toman estas decisiones y disminuya la

variablidad clnica no justificada, ms se lograr el objetivo de una buena

gestin. Dicho de otra forma, para el clnico el camino hacia la eficiencia pasa por asegurar la consecucin de la efectividad clnica (10).

Esto es difcil de entender para una profesin que tradicionalmente ha

considerado que la buena prctica clnica, aquella que beneficiaba al paciente, era incompatible con el anlisis econmico de los recursos

disponibles. Hoy ya no se puede dejar de asumir que a travs de la

efectividad clnica los profesionales nos convertimos en gestores del bien pblico, proporcionando los recursos disponibles a quien realmente se

puede beneficiar de ellos (11). Pero al mismo tiempo no se puede dejar de

reconocer que, como seala Siegler, estos son elementos nuevos y desconocidos para el clnico, ajenos a la tradicin mdica y generadores de

mucha desconfianza.

3. Modelos e instrumentos en la relacin clnica

La palabra clnica procede del sustantivo griego klne, que significa lecho o cama. El verbo klno tiene el sentido de caer, yacer, recostarse o apoyarse. De aqu que la clnica sea, no una actividad terica y abstracta

como la Patologa General, sino la actividad que se realiza de forma

concreta, antes las personas que estn enfermas o en cama (12). La

complejidad de su estructura viene dada tanto por los sujetos que la integran como por la manera en que se articulan, dando lugar a una serie

de modelos cuyo fundamento tico es muy distinto, como ya pusieron de

manifiesto hace aos dos conocidos bioeticistas americanos (13).

Si bien es importante describir los momentos histricos de esa relacin, en

la prctica se necesitan modelos explicativos, paradigmas desde los que comprender las diversas posibilidades de actuacin. Desde el ao 1992,

Ezekiel y Linda Enmanuel aportaron a la literatura cuatro modelos que

describen y valoran la relacin clnica, al tiempo que constituyen una

sntesis de todas las formas posibles de relacin (14) (tabla 1 ).

El primero es el modelo paternalista, en el que el profesional se comporta

como un padre solcito respecto de su paciente: decide por l e impone la mejor actuacin desde el punto de vista clnico. Basado en una tica de la

beneficencia, la autonoma del paciente no se considera un valor, sino todo

lo contrario. No existe necesidad de informar a quien nada va a decidir, y tampoco hay duda sobre el papel cuasi sacerdotal del profesional, que

protegiendo al paciente elegir lo mejor para l y al menor coste emocional.

En definitiva, el mejor valor es la mxima eficacia teraputica, y para

lograrlo se puede llegar a utilizar, incluso, la manipulacin o la mentira.

Pero si pensamos en el paciente como un ser adulto, la relacin comienza a

modificarse. A esto se aade el hecho de que todos los implicados en ella

se necesitan, pues estn empeados en una tarea comn. La medicina

objetiva al paciente, estudindolo como una cosa, pero la relacin humana es dual, entre sujetos, y tiene en cuenta al paciente como persona. Por eso dice Lan Entralgo que la relacin mdico paciente es cuasi-didica, una mezcla muy peculiar de los dos niveles, el cosificador u objetivo y el

personal o subjetivo (15). Si se absolutiza la dimensin objetiva aparece la metfora del mdico como tcnico o experto, que da lugar al modelo

informativo, tambin llamado cientfico, tcnico o del consumidor. Aqu el

objetivo del profesional es proporcionar al paciente toda la informacin relevante para que pueda tomar decisiones: la naturaleza del diagnstico,

las posibles intervencionen y la probabilidad tanto de los beneficios como de

los riesgos que se asocian a cualquier curso de accin.

El mdico queda reducido a un experto, y el buen profesional se identifica con el buen tcnico, que conoce la informacin y se la transmite al paciente. El objetivo es que ste tome una decisin informada de la forma

ms objetiva, evitando influencias excesivas. Como puede verse es la

anttesis del modelo anterior, por lo que tambin se ha denominando autonomista o contractualista. En este marco de aparicin de la autonoma,

sta se erige como valor mximo, y establece un contrato en el mbito del

respeto a los derechos del paciente, por el que cada uno de los integrantes de la relacin est obligado a cumplir con las obligaciones contratadas.

Su aparicin es el resultado de un gran cambio social, de la introduccin

de los valores democrticos en el seno de la relacin clnica, que se traducen en las cartas y leyes de derechos de los pacientes (16). Tiene la

ventaja de hacer exigible, por ley, el respeto de estos derechos, pero puede

convertirse en un mero formalismo y llevar a una burocratizacin de la relacin, en la que solo persigue la firma del contrato, que en el mbito clnico se denomina consentimiento informado. Se llega as a un

paternalismo con formulario , donde lo nico que importa es la obtencin de la firma del documento, en el escenario de una medicina defensiva que

poco tiene que ver con los objetivos de la relacin clnica, y donde mdicos

y pacientes son extraos, pues prima entre ellos la desconfianza y el miedo

al otro.

Tambin es cierto que si la informacin es correcta, veraz y adecuada a las

necesidades de los pacientes, el modelo puede ser suficiente, y hasta mnimamente respetuoso para someterse a intervenciones sencillas y de

poco riesgo, pero no debe ser tomado como la nica alternativa al

tradicional paternalismo. Hay otros modelos que entienden la relacin clnica como un proceso de negociacin, que como tal requiere un tiempo y

exige el respeto a unos criterios que garantizan su moralidad: ayuda

mutua, voluntariedad, no coaccin y respeto por la autonoma.

En la bsqueda de otras posibilidades que superen el contractualismo, los

Enmanuel identifican un tercer modelo al que denominan interpretativo.

Aqu la tarea del profesional no acaba con la transmisin de la informacin relevante, sino que se suma la obligacin moral de ayudar al paciente a

manejar la nueva situacin de enfermedad. La decisin que se adopte

surge tras valorar las necesidades individuales, y para ello es necesario

conocer los valores, miedos y expectativas de cada uno, e interpretarlos a la luz de la nueva situacin. Por eso es que tambin se denomina modelo

personalizado.

En realidad este modelo recoge una obligacin de ayuda que se pierde en el modelo informativo, y que es bsica para la relacin clnica. Lo que

ocurre es que cambia la forma de la obligacin, que ahora tiene que dejar

de lado decisiones tomadas unilateralmente por el bien del paciente y transitar hacia la definicin del bien conjuntamente con el paciente. Este trnsito es un paso real hacia el respeto de la autonoma y predispone hacia

el dilogo, pero contiene el peligro de conducir a un paternalismo

disfrazado si se da una interpretacin abusiva del profesional, sin preguntar al paciente (17). El peligro es mayor ante personas y situaciones clnicas

de vulnerabilidad, como puede ser el mbito de los cuidados paliativos, o

las fases avanzadas de enfermedades neurodegenerativas.

Por ltimo, el modelo deliberativo. La deliberacin es un proceso de

ponderacin cuidadosa de los factores que intervienen en una situacin

concreta a fin de buscar la solucin ptima, o la menos lesiva (18). Exige la escucha atenta, el esfuerzo por comprender la situacin, el anlisis de los

valores implicados y el dilogo sobre los posibles cursos de accin, dilogo

que nunca debe ir ms all de la persuasin, dejando que sea el paciente quien defina su vida, sus valores y cmo stos influyen en sus elecciones.

Su objetivo es llegar a corresponsabilizar a medicos y pacientes en el

proceso y tambin en la decisin.

No slo trata de entender la decisin sino de compartirla con el paciente,

sea cual sea, una vez que garantizamos una informacin adecuada y un

proceso de comunicacin y soporte emocional. Supera con creces la metfora del contrato y es muy cercana y comprensible a nuestra cultura.

No es fcil en los contextos sanitarios actuales, pero pone de manifiesto la

importancia de la disposicin del profesional en el acompaamiento

respetuoso del paciente.

Pero un modelo no es ms que una metfora explicativa, y para ponerlo en

prctica se necesitan instrumentos, herramientas que permitan su aplicacin en el seno de la propia dinmica clinica. En la actualidad se

consideran indispensables los siguientes:

La entrevista clnica. Es el pilar de la comunicacin en nuestro da a da como sanitarios, pues no hay prcticamente actividad mdica que

no implique comunicacin. La atencin sanitaria y sus resultados

dependen de cmo se comuniquen el profesional y el consultante. Por consiguiente, la efectividad de la accin tcnica del sanitario se

ve condicionada por la relacin humana que tiene lugar en la

consulta. Conocer los diferentes modelos - libre, cerrada, semiestructurada- ,

desterrar la idea de que los resultados son independientes de la

forma de entrevistar, y poner en prctica los aspectos

comunicacionales en la relacin con los pacientes a todos los niveles

asistenciales, es lo que permite poner en prctica el modelo

interpretativo y el deliberativo (19,20).

El proceso comunicativo del consentimiento informado. Es la

estrategia fundamental de la relacin clnica, que no debe confundirse

con el formulario de consentimiento. Toda relacin clnica exige hoy este proceso, si bien no toda relacin conlleva la firma de un

formulario (21). Conocer sus elementos -informacin, capacidad y

voluntariedad-, saber cmo se evala la capacidad del paciente, disear formularios sencillos que ayuden a la comprensin de la

informacin cuando sea de cierta complejidad, y poner en marcha

estrategias prcticas y sencillas para la participacin del paciente en el proceso clinico, son habilidades necesarias para desarrollar este

proceso.

La planificacin anticipada de decisiones. La relevancia del individuo y el respeto de sus valores personales es tal que hoy entendemos

que estos procesos tambin deben proyectarse hacia el futuro,

planificando anticipadamente elecciones complejas que sern aplicadas cuando el paciente no tenga ya capacidad para tomarlas

por s mismo (22). Adems es una ayuda de gran valor para el

clinico cuando tiene que tomar decisiones en situaciones en las que no conoce al paciente y ste es incapaz de hecho.

La planificacin y la eleccin de alternativas, que se lleva a cabo en

las fases avanzadas de patologas graves e irreversibles, son la expresin de la calidad de vida subjetiva. Por ello es importante que

sea el propio paciente quien clarifique sus preferencias, evitando as

que sean otros los que, llegado el caso, tomen decisiones por l. Sin duda, el mejor representante de un paciente es el mismo paciente.

El proceso de planificacin es una valiosa herramienta clnica, que se

incorpora a la historia de manera progresiva en el tiempo, en paralelo a la evolucin de la patologa (23). Al igual que en el caso del consentimiento, no se debe confundir el proceso -PAD- con el papel -testamentos viitales, directivas anticipadas-.

4 . Los datos empricos: la descripcin de la relacin clnica actual

Basta con observar la prctica clnica cotidiana para darnos cuenta de la

existencia de todos los modelos descritos, bien que unos primen sobre otros. Las mltiples investigaciones empricas realizadas en las dos ltimas

dcadas ponen de manifiesto una asincrona entre mdicos y pacientes, lo

que evidencia lo complejo que es asumir una relacin de respeto a la autonoma, e incorporar en ella las diversas formas de participacin del

paciente.

Los resultados pueden agruparse en torno a varios ejes conceptuales, que

recogen las perspectivas de los participantes en la relacin:

Percepciones de los mdicos sobre la relacin medico paciente. En general los profesionales se sienten poco valorados. Perciben que la tecnologa ha colocado en un segundo plano los aspectos de cuidado

de la relacin humana y la continuidad del tratamiento. Tambin

detectan un exceso de demanda, que dificulta la atencin de calidad, incrementa el nmero de consultas burocrticas y las visitas

injustificadas de pacientes que han perdido la capacidad de

autocuidado, y son cada da mas dependientes de los servicios

sanitarios. Ello genera, desde el punto de vista de los profesionales, pacientes demandantes, crticos y exigentes (24).

Entre las causas de esta problemtica relacin se reconocen, no slo factores externos, sino tambin la falta de formacin de los

profesionales en tcnicas de entrevista clnica, comunicacin,

competencia emocional, etc.

Expectativas de los pacientes. Las expectativas relacionadas con los aspectos comunicativos son, en general, las ms valoradas y las ms fustradas a la vez. Si bien los mdicos suelen coincidir con esta

valoracin de los pacientes y entienden la importancia de estos

aspectos de la atencin clnica, sobrestiman otros como las recetas, o las pruebas complementarias, que para los pacientes pasan a un

segundo plano comparados con la calidad de la relacin (25). Mostrar

inters, escuchar, dar explicaciones e informar sobre el problema de

salud, son los items mas valorados por los pacientes, sea cual sea su edad, problema de salud y situacin socioeconmica (26).

Valoracin del derecho a la informacin. La necesidad de informacin

en salud est ampliamente reconocida, y es bsica en los contextos

cvicos democrticos. Si bien para el ciudadano son diversas las posibles vas de obtencin, los pacientes quieren que sea transmitida

por profesionales de la Medicina, y que se centre en los aspectos

prcticos de su proceso de salud y enfermedad (27). Los datos

indican que incluso en niveles asistenciales de menor complejidad tcnica, como es la asistencia primaria, la informacin recibida no es

completa, y se suele centrar en los aspectos que le preocupan al

profesional, como es el tratamiento, dejando de lado la exploracin de las necesidades del paciente y la respuesta a sus dudas.

Participacin en la toma de decisiones.

Si bien la informacin es un elemento clave en los procesos

comunicativos, la autodeterminacin real de una persona solo ser

posible cuando se reconozca que tambin reside en ella la capacidad y la responsabilidad de tomar decisiones concernientes a su propia

salud. Por tanto, la toma de decisiones compartida es un aspecto de

la relacin clnica relacionado con la promocin de la autonoma y con

el concepto responsabilidad compartida.

Tomar decisiones siempre es complicado, y ms en situaciones de

incertidumbre o en aquellas que tienen una elevada implicacin

emocional. Para que el paciente tome decisiones sobre su tratamiento

deben darse las siguientes premisas: a) que el paciente desee informacin sobre su pronstico y su estado de salud; b) que quiera

adoptar decisiones; c) que reciba una informacin veraz y adaptada a

sus necesidades; d) que sea acompaado en el proceso por el profesional (28).

Las revisiones sistemticas sobre la utilidad de los instrumentos que implican al paciente en la toma de decisiones revelan que incrementa

su nivel de conocimientos y que reducen la conflictividad de la

relacin, pero an se desconocen los efectos sobre el resultado final

de la decisin. Sin embargo no se puede olvidar que en el mbito clnico decidir es escoger el riesgo que estamos dispuestos a asumir,

y parece que el riesgo es percibido de forma distinta por mdicos y

pacientes. Esta razn, por s sola, ya justifica la puesta en marcha del proceso (29).

Los estudios ponen de manifiesto que, an siendo informados, el 70% de los pacientes no participa en la toma de decisiones sobre el

tratamiento, lo que evidencia que ste es un modelo an poco

utilizado por los profesionales, especialmente en atencin primaria,

donde las decisones tienen consecuencias de menor magnitud (30,31). Reconocer y respetar que la capacidad de decisin no reside

en el profesional sino en el paciente, siempre que ste tenga las

habilidades psicolgicas para entender la informacin relevante y las consecuencias que se derivan de una determinada decisin, es hoy

un elemento nuclear de la relacin clnica.

Consecuencias del tipo de relacin sobre la eficacia teraputica. Son

diversos los estudios que sealan los problemas derivados de la

ausencia de comunicacin, informacin y soporte emocional en las pautas de comportamiento del paciente respecto de su patologa. A

modo de ejemplo, el caso de la diabetes, prototipo de enfermedad

silente, cuyos efectos no son percibidos el paciente hasta su fase avanzada, lo que dificulta que sea percibida como enfermedad grave.

Los pacientes manifiestan tener escasa informacin sobre las

consecuencias de la diabetes. La relacin con sus mdicos se centra en los signos y sntomas de la enfermedad, dejando el aspeccto

emocional de lado. Los aspectos mas valorados en relacin con los

profesionales son que stos proporcionen informacin clara y adaptada, que construyan un contexto de confianza, y que presten su

apoyo para el cambio considerando las perspectivas y circunstancias

existenciales de cada persona.

Para muchos pacientes el profesional representa la figura autoritaria

que penaliza los comportamientos opuestos a sus directrices, pues es frecuente que basen su comunicacin en la reprimenda y la

amenaza (32). Los tratamientos se imponen ms que se consensan,

y las posibilidades de participacin en las decisiones clnicas son

escasas. En consecuencia, los pacientes desarrollan estrategias para tomar sus propias decisiones sobre el tratamiento adpatndolo a su

vida (33). Este es un ejemplo claro de la influencia que tiene el

modelo de relacin asistencial utilizado sobre el resultado de la atencin sanitaria.

Las decisiones relativas al manejo de la diabetes deberan ser congruentes con la perspectiva de los pacientes, y la comunicacin

efectiva es una herramienta de gran utilidad para favorecer la

adherencia y mejorar la calidad asistencial, lo que ratifica la

necesidad de transformar la atencin sanitaria y hacerla ms centrada en el paciente. Una atencin que incorpore y explicite

valores, que promocione estilos de vida coherentes con stos y

orientada al autocuidado, a la autogestin del cuerpo y de la salud. Una asistencia en donde la toma de decisiones est basada en la

confianza y el asesoramiento actualizado que intenta acotar la

incertidumbre clnica.

El desafo es todava mayor en los pacientes jvenes, ya que la

complejidad y la cronicidad de algunos tratamientos, sumado a los

cambios biopsicosociales que ocurren durante la adolescencia, suponen un reto importante para modificar los datos de los que

disponemos: aproximadamente el 50% de los adolescentes no

cumple con su tratamiento (34).

En resumen, los datos empricos sealan las dificultades que supone salir

del modelo paternalista, que an no ha sido superado del todo por los profesionales. La importancia del cambio de modelo no reside slo en el

respeto que se debe a la personas, sino tambin en los mejores resultados

que en trminos de eficacia teraputica conlleva la adopcin de modelos centrados en el paciente, basados en la comunicacin y el desarrollo de

procesos compartidos.

5. Amrica Latina y la relacin clnica: un desafo profesional

pendiente

Hablar de Amrica Latina y el Caribe es, sin duda, una gran simplificacin, pues dentro de su patrn cultural comn existen reas geogrficas muy

diferentes, con sociedades civiles diversas, que transitan por distintos

momentos histricos. Ms comn y homognea es la caracterizacin jerrquica de sus sociedades, muchas en diversos estadios de transicin

hacia modelos ms democrticos en sus estructuras polticas, si bien

todava no tanto en el seno de las relaciones asistenciales.

En sociedades con diversos y muy dispares niveles de riqueza, donde

conviven modelos pblicos y privados de asistencia sanitaria,y donde uno de los retos pendientes es la consecucin de unos niveles mnimos de

educacin y asistencia sanitaria para toda la poblacin, la relacin mdico

paciente es an ms compleja y sujeta a factores inditos en otros lugares.

Fragmentada en funcin de los niveles sociales, sujeta a presiones econmicas que todava no se encuentran en otros espacios como el

europeo, y con niveles de judicializacin muy elevados, genera en muchas

ocasiones una desconfianza entre las partes que socava el presupuesto fundamental de esta relacin de ayuda.

A modo de ejemplo son clarificadores los estudios realizados en el ltimo decenio entre los mdicos de Chile, preguntados sobre los cambios

principales que perciben en la prctica de la Medicina, sobre cmo han

influido dichos cambios en su grado de satisfaccin o insatisfaccin

profesional, y tambin acerca de cules ha sido sus estrategias de afrontamiento para manejar cambios de esta magnitud (35).

A su jucio el cambio ms notorio en esa interaccin se atribuye al mayor acceso de la poblacin a temas mdicos, y a una actitud ms afirmativa por

parte de sta, ms crtica y de menor asimetra que en pocas pasadas. A

ello le suman la tecnificacin de la Medicina y la introduccin de variables econmicas en la profesin, lo que se corresponde con la edades de la

Medicina que estableca Siegler y los nuevos factores que, segn este autor,

han aparecido en la relacion clnica (36).

Todo ello conduce a una insatisfaccin profesional relacionada con la percepcin de invasin en la profesin, en la que el mdico va perdiendo

progresivamente control sobre su prctica. Lo ms destacable es que no se seala ninguna estrategia de afrontamiento por parte de los profesionales, que tienden a percibir los cambios como algo externo y ajeno (37). Por

ejemplo, perciben la judicializacin como una causa externa de sus

problemas en vez de como la consecuencia de dos variables: el progresivo empoderamiento de los ciudadanos y la ausencia de estrategias

profesionales para afrontar la relacin clnica con nuevas habilidades

comunicativas.

Por otra parte, los estudios empricos realizados sobre los pacientes

ingresados en servicios de Medicina Interna sealan problemas con la

informacin, y un uso inadecuado del consentimiento, siendo muy elevado el % de los que no saben si han firmado algn documento, y de los que

habindolo firmado no lo leyeron ni saben en qu consiste el procedimiento.

Tambin se identifican problemas respecto de otras dos reas: el trato personal recibido y el manejo de la intimidad (38,39).

El reto a futuro es cambiar la percepcin de fustracin y dotar a los

profesionales, a travs de estrategias formativas, del conocimiento de las herramientas ya validadas en su eficacia, y de las habilidades que permitan

modificar el modelo del paternalismo con formulario , tan extendido como

pernicioso para la relacin clnica (40, 41, 42, 43 ).

6. Conclusin

La relacin medico paciente es el pilar esencial del ajercicio mdico, una

interaccin que adquiere caractersiticas peculiares en cada poca histrica.

Lo que no cambia es que en el contexto clinico tiene como objetivo ayudar y aliviar al paciente, uno de los fines tradicionales de la Medicina

Pero esa ayuda requiere, hoy ms que nunca, una capacitacin cientfica unida a un entrenamiento especfico en habilidades de comunicacin, en

tcnicas de entrevista clnica y apoyo emocional, y en el anlisis de los

conflictos de valores (44). Entre el paternalismo tradicional y el autonomismo extremo hay un amplio abanico de posibilidades para la

relacin clnica, y ponerlas en prctica exige conocer y dominar las

herramientas clnicas disponibles, que permiten gestionar con

profesonalidad los nuevos valores de la relacin clnica.

Agradecimientos: A Begoa Lejona, bibliotecaria del Hospital de Basurto

(Bilbao-Espaa), por su gran ayuda en la localizacion de la bibliografa.

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Tabla 1 . Relacin clnica: modelos e instrumentos

PATERNALISMO

AUTONOMISMO

DELIBERACIN

CARACTERSTICAS

DE LA MEDICINA

- 500 ad C - 1960

- Poca capacidad curativa

- Prima la atencin a los aspectos

psicolgicos - Mdico = sanador mgico

- Segunda mitad

del siglo XX

- Gran capacidad de intervencin tcnica

- Otorga mayor importancia al tratamiento que a

la prevencin - Mdico = cientfico

- Siglo XXI - Prevencin y cronicidad

- Mdico: cientfico, asesor democrtico y

administrador de recursos pblicos

FUNDAMENTO

ETICO

- Beneficencia

- Objetivo: el mejor inters del

paciente desde el punto de vista mdico

- Responsabilidad

moral del mdico.

-Autonoma

liberal. Etica del contrato:derechos

de los pacientes -Objetivo: el bien

del paciente, definido desde la autonoma

- Responsabilidad

jurdica

-Responsabilidad

compartida

-Objetivo: el bien del paciente definido desde la

relacin dual -Responsabilidad

tica y jurdica

INSTRUMENTOS

-Habilidad tcnica y talla moral del mdico

-Facilitar al

paciente informacin

correcta y veraz

- Entrevista

clnica - Proceso de consentimiento

- Planificiacin anticipada de decisiones