CREACIÓ D’UNA UNITAT DE PEU DIABÈTIC. PAPER DE ... · V Gangrena extensa Afectacióde totel peu...

CREACIÓ D’UNA UNITAT DE

PEU DIABÈTIC. PAPER DE

CIRURGIA VASCULAR

Carolina Herranz PinillaCirurgia VascularCorporació Sanitària Parc Taulí3 octubre 2013

UPD: INTRODUCCIÓ

� Estudi [email protected] (2010): prevalença total de DM a Espanya del 13.8% (*)

� Causa principal d’amputació no traumàtica d’extremitat inferior a Europa i EE.UU

� 15% patirà alguna lesió al peu per la DM� 15% patirà alguna lesió al peu per la DM� El 85% de les amputacions a la DM van

precedides d’una úlcera al peu� Després amputació, incidència d’una nova

úlcera o amputació contralateral a 5 anys és del 50%.

(*) Bordiú E, Calle-Pascual A, Carmena R, et al.Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the [email protected];55:88-93

UPD: INTRODUCCIÓ

� DM: 11.6% de la despesa sanitària mundial al 2010

� Despesa estimada per pacient: 1.289-1.476 euros anuals en costos estrictament sanitaris estrictament sanitaris

� 20% de la despesa total en diabetes atribuible al peu diabètic

UPD: OBJETIU

� REDUIR AMPUTACIONS

� DISMINUIR ASSISTÈNCIA URGÈNCIES

� MILLORAR COST/EFECTIVITAT PROCÉS

� MILLORAR I PROTOCOLITZAR ASSISTÈNCIA

UPD: EQUIP MULTIDISCIPLINAR

M. INFECCIOSES

ENDOCRÍ

“TOE and FLOW”PODÒLOG@ VASCULAR

INFERMERIA

RXREUMAALTRES

COT

UPD: FACTORS CLAU PEU DM

�VASCULOPATIA

NEUROPATIA�NEUROPATIA

�INFECCIÓ


� NEUROPATIA� SENSITIVA

� Pèrdua de sensibilitat protectora � Alt risc ulceració

MOTORA� MOTORA� Atròfia musculatura� Deformitat

� AUTONÒMICA� Sequetat cutània: fissures� Autosimpatectomia: shunts AV, disfunció

termoregulació


� NEUROPATIA� MONOFILAMENT 10 gr DE SEMMES-

WEINSTEIN (5.07)� Aplicat a 10 punts del peu

Identificació alt risc ulceració� Identificació alt risc ulceració


� NEUROPATIA� DIAPASÓ 128 Hz

� Sensibilitat vibratòria� Simple i barat. Baixa fiabilitat

� BIOTENSIÒMETRE� Fiabilitat superior a diapasó. No disponible

habitualment

� REFLEXE AQUILI

UPD: AVALUACIÓ DEL PEU

� ESTRATIFICACIÓ DE RISC

RISC CARACTERÍSTIQUESFREQÜENCIA SEGUIMENT

BAIX Sensibilitat conservadaPolsos presents

ANUAL

MODERATNeuropatia

Absència de polsosDeformitat

3-6 MESOS

ALTNeuropatia ó vasculopatia i

deformitatÚlcera prèvia

Amputacions prèvies

1-3 MESOS


� VALORACIÓ ÚLCERA� Seguir una sistemàtica i classificació� Fulls d’exploració: localització, tamany i

aspecteNeuropàtica, neuroisquèmica o � Neuropàtica, neuroisquèmica o isquèmica

� Profunditat. Exploració de trajectes: “probe to bone” amb sonda o torunda estèril

� Cultius: prèvia neteja de la úlcera, sempre teixits profunds o aspiració


� CLASSIFICACIÓ WAGNERGRAU LESIÓ DESCRIPCIÓ

0 No. Peu de riscCallositats, deformitats òssies,

prominència de caps de MTS, dits en urpa o martell

I Úlcera superficial Afectació de la pell

II Úlcera profunda Afectació de pell, subcutani i lligaments. No afecta os

IIIÚlcera profunda + abscès

(osteomielitis) Extensa i profunda, pot existir secreciópudent

IV Gangrena limitadaAfectació d’una part del peu: dits, taló o

planta

V Gangrena extensaAfectació de tot el peuRepercusió sistèmica


� CLASSIFICACIÓ PEDIS

PEDIS PERFUSIÓ EXTENSIÓ(cm2)

DEPTH PROFUNDITAT

INFECCIÓ SENSIBILITAT

1 NORMAL SUPERFICIAL ABSÈNCIA PRESERVADA1 NORMAL

2 ISQUÈMIA NO CRÍTICA

PROFUNDA LLEU PÈRDUA SENSIBILITATPROTECTORA

3 ISQUÈMIACRÍTICA

OS i/o ARTICULACIÓ

MODERADA/SEVERA

4 SIRS


� CLASSIFICACIÓ IDSA

PEDIS SEVERITAT EVIDÈNCIA INFECCIÓ

1 No infectada Ferida sense pus ni inflamació

2 Lleu≥ 2 signes inflamació (pus, eritema, dolor, calor…) però s’extèn <2cm al voltant de la úlcera i la infecció afecta a pell i subcutani

Sense complicacions sistèmiques

3 ModeradaCel·lulitis >2cm, cordó limfangític, extensió

a fàscia superficial, abscès profund. Afectació de musculatura, tendons,

articulació o osMetabòlicament estable

4 SeveraRepercusió sistèmica o inestabilitatmetabòlica: febre, calfreds, vòmits, taquicàrdia, hipotensió, confusió,

leucocitosi, hiperglicèmia severa, acidosi o azotèmia


� VALORACIÓ ÚLCERA� RADIOLOGIA SIMPLE AMBDÓS PEUS

� Projecció AP i oblicua� Imatges d’osteïtis: 2 setmanes (seriades)

Detectar deformitats i signes d’artropatia� Detectar deformitats i signes d’artropatia

� RM PEU: os i afectació de teixits tous. 1ª opció per confirmar ( sensibilitat i especificitat)

� TAC PEU� GAMMAGRAFIA AMB LEUCÒCITS

MARCATS +/- GAMMAGRAFIA ÒSSIA Tc99


� VALORACIÓ VASCULAR: CONSIDERAR TOT PEU ULCERAT ISQUÈMIC MENTRE NO ES DEMOSTRA EL CONTRARIDEMOSTRA EL CONTRARI� Palpació de polsos (variabilitat

interobservador)� Coloració i temperatura: ULL! Isquèmia

no severa amb disautonomia associada � Atròfia de pell i annexes cutanis� Important úlcera neuroisquèmica

UPD: PROVES DIAGNÒSTIQUES

� Laboratori diagnòstic no invasiu� ITB: CREURE’LS QUAN SÓN BAIXOS.

� <0.6 mal pronòstic per curació de l’úlcera� >0.6 baix valor predictiu (calcificació)

� PRESSIÓ DIGITAL (1er dit)� PRESSIÓ DIGITAL (1er dit)� >55 mmHg correcta per cicatrització� <30 mmHg compromís per cicatritzar

� PRESSIÓ TRANSCUTÀNIA OXÍGEN:NO DISPONIBLE HABITUALMENT AL LDV� >50 mmHg cicatrització� <30 mmHg compromís sever


� TÈCNIQUES D’IMATGE CONSIDERACIONS� CIRCUIT RÀPID PROTOCOLITZAT

(preferible <48 hores)Afectació multisegmentària� Afectació multisegmentària

� Predomini infrapopliti� Esclerosi Mönckeberg� Insuficiència renal Crònica (nefropatia

diabètica)� Cal tenir estudi imatge d’artèries peu


� ECODOPPLER i ANGIOTAC� Limitació en sector infrapopliti molt

calcificat

� ANGIORM� ANGIORM� Mala valoració stents previs� Contaminació venosa� Sobreestimació grau estenosi� Fibrosi Sistèmica Nefrogènica

(gadolini)


� DSA� Correcta visualització sector

infrapopliti� Hidratació intravenosa per evitar � Hidratació intravenosa per evitar

nefrotoxicitat per contrast� Stop Metformina (risc acidosi làctica)

UPD: TRACTAMENT

� GARANTIR CONTROL METABÒLIC � Hb1AC 7%

� TRACTAMENT MÈDIC MAP I CONTROL ESTRICTE DE FRCVCONTROL ESTRICTE DE FRCV� Antiagregació/estatines/antiHTA� Abstinència hàbit tabàquic

� DESCÀRREGA. PODOLOGIA� COT: intervencions per reduir la

pressió i tractar deformitats� REVISIÓ CALÇAT

UPD: TRACTAMENT

� CURA TÒPICA : TIME� T (TEIXIT) : Desbridament teixit

desvitalitzat� I (INFLAMACIÓ/INFECCIÓ): Reconèixer

canvis precoçmentcanvis precoçment� M (MOISTURE): HUMITAT

� Afavoreix migració cel·lular� Promou angiogènesi� Promou síntesi de teixit connectiu

� E (EDGE): mantenir cura de les vores de la úlcera

UPD: TRACTAMENT

� MÚLTIPLES APÒSITS: hidrogels, hidrocoloides, alginats, apòsits de silicona o combinats, carbó, plata…

� CURA SISTEMA PRESSIÓ NEGATIVA � CURA SISTEMA PRESSIÓ NEGATIVA � Afavoreix aparició teixit de granul·lació� Redueix la càrrega bacteriana� Succiona l’excés d’exudat� Contraindicacions: exposició vasos,

infecció severa o desbridament incomplert

UPD: TRACTAMENT

� ANTIBIOTERÀPIA (ÚS DE GUIES I PROTOCOLS INTRAHOSPITALARIS)� No utilitzar de forma sistemàtica� Consideracions:

� MRSA o altres resistències (BLEE)� Infeccions polimicrobianes

� Infecció severa: iniciar cobertura empírica ampli espectre

� Ajustar segons antibiograma

UPD: TRACTAMENT

� DESBRIDAMENT� Lesió crònica aguda� Eliminar teixit desvitalitzat/necròtic� Explorar trajecte/profunditat� Redueix càrrega bacteriana (important

infecció)� Aconsellable: QUIRÚRGIC� Altres : ENZIMÀTIC; AUTOLÍTIC;

MECÀNIC O BIOLÒGIC (larves)

UPD: TRACTAMENT

� REVASCULARITZACIÓ� Desbridament previ si infecció severa� Tècnica endovascular, by-pass distal o

tractament híbrid: Comorbilitat� Comorbilitat

� Extensió de lesions arterials� Experiència centre

� Revascularitzar al menys una artèria que arribi al peu, preferiblement la que supleix la regió anatòmica

UPD: TRACTAMENT

� REVASCULARITZACIÓ� ÚLCERA NEUROISQUÈMICA

�Cal considerar la revascularització per a la curació de la úlcera

�Si isquèmia lleu: plantejar prova imatge i CAD si la úlcera no cura amb tractament adequat 6 setmanes

UPD: TRACTAMENT

� AMPUTACIONS� Funcionalitat� Urgent regularització posterior� Amputació tancada si és possible� Valorar amputació major d’entrada en

casos seleccionats:� Malalts enllitats� Escasa movilitat prèvia � Espectativa vida limitada � No possibilitat revascularitzar

UPD: COMENTARIS

� EQUIP MULTIDISCIPLINAR PEU DIABÈTIC

� PROTOCOLITZAR ACTUACIONS� C. VASCULAR: UN DELS PILARS DE � C. VASCULAR: UN DELS PILARS DE

LA UPD (“TOE AND FLOW”)� CONSIDERAR REVASCULARITZAR

LA ÚLCERA NEUROISQUÈMICA PER DISMINUIR AMPUTACIONS

UPD: BIBLIOGRAFIA

� Lepäntalo M et al. Diabetic Foot. Eur J VascEndovasc Surg. 2011;42 Suppl2:S60-74

� Guia NICE. Diabetic foot problems: Inpatientmanagement of diabetic foot problems. London. NICE 2011

� Guia NICE. Type 2 diabetes: Prevention and � Guia NICE. Type 2 diabetes: Prevention and management of foot problems

� Diabetic Foot disorders. A clinical practice guideline. The Journal of Foot & Ankle surgery. 2006

� Unidad Multidisciplinar para el tratamiento del pie diabético: estructura y funcionamiento. Hospital de Cruces. Bilbao

� Blanes Jl, et al.Toolkit para la creación de unidades de úlcera de pie diabético. Angiología

GRÀCIES

CREACIÓ D’UNA UNITAT DE PEU DIABÈTIC. PAPER DE ... · V Gangrena extensa Afectacióde totel peu...

Documents

Transcript of CREACIÓ D’UNA UNITAT DE PEU DIABÈTIC. PAPER DE ... · V Gangrena extensa Afectacióde totel peu...