Crecimiento intrauterino restringido

Dr. Romel Flores Virgilio HOSPITAL MILITAR DE ZONA CUERNAVACA, MORELOS

CIR Crecimiento intrauterino restringido

• Limitación del potencial de crecimiento intrínseco del feto

1/5 Muertes perinatales1/5 Prematuros < 34 semanas1/3 Morbilidad neonatal.,

PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL< P 10

PREVALENCIA

• El CIR es un importante problema de salud publica.

• 8 – 12 % de la población general.

• Más del 72% de muertes fetales inexplicadas son asociadas a Fetos Pequeños para edad gestacional (PEG) < 10p.

Antsaklis, Figueras, Stanojevic, et al. Intrauterine restriction (IUGR) J. Perinat. Med 36 (2008): 287-281

PREVALENCIA

• la causa MAS FRECUENTE de CIR es debida a “ Insuficiencia placentaria “ y otras condiciones como anormalidades congénitas.

Figueras F, Gardosi MD. Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management . Am J Obstet Gnecol 2011; April;204(4):288-300

La historia natural del CIR tiene 2 particulares retos:

PREVALENCIA

• frecuentemente noes detectado enforma prenatal.

• Más de ¾ hasta antes del nacimiento.

• En embarazos de bajo riesgo el índice de sospecha y detección es menor al 15%

Figueras F, Gardosi MD. Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management . Am J Obstet Gnecol 2011; April;204(4):288-300

Primero:

PREVALENCIA

• Cuando el CIR es reconocido, es interrumpido, si la falla en el crecimiento es severa, el feto NO es lo suficiente maduro y tener una mejor oportunidad en el útero.

Gardosi J. Intrauterine growth restriction: new standards for assesing adverse outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009;23:741-749

Segundo,

OBJETIVO PRINCIPAL• La identificación

prenatal de la CIR es la 1ª medida en el manejo clínico.

• El CIR también se asocia a muerte neonatal, morbilidad perinatal, así como efectos a largo plazo: Parálisis cerebral y enfermedades en la edad adulta.

Assesing the ´at-risk’ fetus: Doppler Ultrasound. Hoffman C, Galan. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2009;21:161-166

Fisiopatología

EXTRINSECOS

•Tabaquismo

•Alcohol

•Drogas

MATERNOS

•Hipertensión

•Trombofilias

•Enf. Autoinmunes

•Malformaciones

PLACENTARIOS

•Vasculares

•Anormalidades

•Placentación anormal

FETALES:

Cromosomopatias

Anormalidades estructurales

Embarazo múltiple

Infecciones Virales

RCIU

Obstetrical and Gynecological Survey, Pathophysiology of Fetal Growth Restriction: Implications for diagnosis and surveillance,

2008

Fisiopatogenia

AdipositosNEURONAS

HUESOS

LARGOS

ADIPOSITOS

15 20 25 30 35 40 SDG

Velocidad

de

Crecimiento

Hipoxia Precoz: Retardo Simétrico

Hipoxia Tardía: Retardo Asimétrico

Obstetrical and Gynecological Survey, Pathophysiology of Fetal Growth Restriction: Implications for diagnosis and surveillance, 2008

Por lo tanto..........

PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL CIR

Un peso al nacer por debajo de un umbral determinado (< 10p) para la edad gestacional.

Aquel feto que no alcanza su potencial de crecimiento

Am J Obstet Gynecol 2011; April;204(4):288-300

• Es una entidaddiferente, pero tambiénse asocia a resultadosdesfavorables (muertefetal, hipoxia,neurodesarrollo motor).

• SGA el cual o esperariesgo de morbilidad ymortalidad perinatal

• RCIU que predicepobres resultados.

King’s Edwars Memorial Hospital 2010, CLIINICAL GUIDELINES

PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL

Como detectamos un feto pequeño?

Como detectamos la gravedad el caso?

Como clasificarìamos la gravedad??

Como detectar un feto pequeño???

ESTIMAR EL PESO FETAL POR ECOGRAFIA

SOMATOMETRIA FETAL

Tabla del ecógrafo

Habrá que convertir en percentilas

CALCULADORA GESTACIONAL

Calculadora fetal BarcelonaPeso fetal estimadoFUREstablecer el percentil deCrecimiento

TABLAS NACIONALES

QUE ES PEQUEÑO??

PERCENTIL 10

DETECCION DEL 77%FALSOS PEQUEÑOS 12%

0100

SI ENCONTRAMOS UN FETO POR DEBAJO DEL PERCENTIL 10

ES CORRECTA

LA FUR

ECOGRAFIA BASAL

SI

NO

NPEG

INICIAMOS PROTOCOLO DE CRECIMIENTO INTRUATERINO RESTRINGIDO

NO PEGNO

SI

INFECCIOSO-CROMOSOMOPATIAMALFORMACION

1.- ECOGRAFIA ANATOMICA DETALLADA2, EN CASO DE ENCONTRARSE <P 3 REALIZAREMOSNEUROSONOGRAFIA Y ECOCARDIOGRAFIA 3.- SEROLOGICOS TOXOPLASMOSIS Y CITOMEGALOVIRUS EN CIR4.- TOXICOS EN ORINA5.- ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS> CIR II6.- CARIOTIPO (CIR <28 SEM+PER<3+RESGO>1/1000 O NO SCREENING DEL PRIM T O CON MALFORMACION AGREGADA7.- TA + PROTEINURIA+PERFIL HEPATICO

PFE < P 10

FUR CORRECTA?

NO

MAL FOR. INF. CROMOSOMOPATIAS

SI PEG ANORMAL

NOEXISTE INSUFICIENCIA PLACENTARIA???

SI

PEG

NO

SI

NO CIR

CIR

DOPPLER

CIR: DOPPLER DE LA

ARTERIA UMBILICAL ANORMAL POR PATOLOGÍA PLACENTARIA

SEGUIMIENTO INTENSIVO

VALORA BIENESTAR FETAL

PERMITE DIFERENCIAR ENTRE CIR Y PEG

PEG : COMPORTAMIENT

O SIMILAR A FETOS NORMALES

DOPPLER NORMAL

SEGUIMIENTO RUTINARIO

PFE < P 10

CIR PEG

CIR TARDIO: Comportamiento semejante al CIR precozimportancia Doppler cerebral

CIR PRECOZ

CIR TARDIO

CIR SEVERO PRECOZ

MENOS FRECUENTE

EG<34 SEM

INSUFICIENCIA

PLACENTARIA SEVERA

HIPOXIA SEVERA

ADAPTACION CV

ALTA MORBILIDAD

MANEJO DIFICIL

CIR NO SEVERO

PATOLOGIA FRECUENTE

HASTA 10%

EG>34 SEMANAS

PROBLEMA DIAGNOSTICO

INSUF PLACENTARIA

MODERADA

MODERADA HIPOXIA

NO ADAPTACION CV

BAJA MORTALIDAD;

MODERADA MORBILIDAD

FORMAS DE

PRESENTACION

COMO DETECTAMOS LA

GRAVEDAD DEL CASO???

EVALUANDO EL COMPORTAMIENTO HEMODINAMICO FETAL

ESTUDIO DOPPLER

DOPPLER

UMBILICAL

DOPPLER ACM

DOPPLER DV

DOPPLER ART

UTERINAS

DETECCION DE LA GRAVEDAD

ARTERIA UMBILICAL

• • Importancia seguimiento CIR precoz

• • Si alteración doppler AU: 2 arterias

• • Comprobar >12 hrs antes de

• decisión clínica basada en dopplerAU

• • En PEGs: Estabilidad >95%

AU pulsátil con FDpresente

AU pulsátil con FDrevertido

AU pulsátil con FDausente

DOPPLER ART. UMBILICAL

• Mortalidad 34%

• Ingreso neonatal 13%

• Ingreso materno 44%

• Cesáreas urgentes 22%

• Inducciones 22%

• Realizar SIEMPRE en feto con PFE <p10• IP ACM < p5: VD cerebral (“brain sparing”)• Si alteración: Comprobar >12 hrs antes de decisión clínica basda en doppler ACM• CIR precoz: Signo de progresión deterioro y define mejor la población con mayor riesgo• PEG: Importancia en su detección

20% de PEGs a términoevolucionan a CIR por VD cerebral

VD CEREBRAL IDENTIFICA ICP

DOPPLER DEARTERIA CM

VD cerebral:• Signo hipoxia establecida• CIR precoz:-Asociado con mayor riesgo mal resultado perinatal peor pronóstico neurológico neonatal• CIR tardío:-Asociado peor resultado perinatal (68% cesárea; 58% cesárea por distrés fetal, 20%acidosis neonatal)-Peor resultado neuro desarrollo neonatal y a los 2 años

DOPPLER ACMpor distrés

fetal

Si RCP < p5:• Identifica redistribución vascular. Más precoz que ACM• Identifica CIR precoz y tardío en riesgo de peor resultado perinatal• Importancia de detección en PEGs:- 23% PEGS a término presentan RCP ALTERADO-Implica aumento del riesgo perinatal (51% cesárea, 38% cesárea por distrés fetal)

RATIO CEREBROPLACENTARIO: IP ACM/ IP AU

Controles y PEGS a termino +/- RCP

Gramanellini 1992,Odibo 2005;Jain 2004;Habek 2007;Oros UOG 2009; Cruz-Martinez, OG 2011

DOPPLER DUCTUS VENOSO

Importancia monitorización CIR precoz• Si alteración: Presente en >50% ciclosComprobar >12 hrs antes de decisión clínica basada en doppler DV

•Si DV patológico: -Asociado a disfunción cardíaca subclínica- Asociado a acidosis- Necrosis miocárdica- Aumento del riesgo de muerte perinatal

DOPPLER ART. UTERINASPromedio de IP de ambas art. Uterinas/Independiente de si notch• Estabilidad a lo largo del tercer trimestre

• AUt anormal: - Identifica un 70% cesáreas urgentes- Identifica 65% ingresos neonatales

COMO CLASIFICAMOS LA

GRAVEDAD DEL CASO???

PEG PERCENTIL 3-9 DOPPLER

NORMAL

PEG PFE con p 3-9+ Doppler normal

CIR I PFE < p3+ Doppler normalPresentan mayor riesgo mal resultado perinatal

CIR II PFE < p10+ (Doppler IP medio Art Ut>p95 ó ratiocerebro placentario <p5)

CIR III PFE < p10+ Doppler art.Umbilical con flujo diastólico ausente

Feto con PFE <p10 y estudio complementario negativo:

Feto con PFE <p10 y estudio complementario negativo:

CIR IV PFE < p10 + ratio cerebroplacentario <p5+ IP ACM <p5

CIR V PFE < p10+ 1 criterio de gravedad:

-PBF <4/10 o <6/10 con oligoamnios, 2 ocasiones >12 hrs-CTG patológico (variabilidad <5 en ausencia de sedación o patrón desacelerativo)-REDV: flujo diastólico reverso AU (>50% ciclos 2 arterias, 2 veces >12hrs)-IP DV >p95 y/o pulsaciones venosas dícrotas y persistentes, 2 veces 12 hrs

Seguimiento y conducta de la RCIU

CIR TIPO I: Doppler y perfil biofísico semanal Interrupción de la gestación a la semana 37 Vía vaginal

(CIR TIPO I : Feto con peso por debajo de la P 3 sin repercusión hemodinámica)

CIR TIPO II: Doppler y perfil biofísico 2 veces por semana según el criterio médico.Interrupción de la gestación a la semana 37.ía Vaginal

(CIR TIPO II : F< p10 aumento moderado de resistencia placentaria sin signos de redistribución (arteria umbilical con IP mayor p 95) diástole presente. RCP M<5.)

CIR TIPO III: Doppler y perfil biofísico cada 48 hrs. (feto con hipoxia) PSS cada 24 hrs. Interrupción de la gestación a la semana 34.

CIR TIPO III: Aumento severo de las resistencias placentarias: doppler de la AU con diástole ausente

• CIR TIPO IV: Doppler y Perfil biofísico diario.( hipoxia y acidosis) PSS diario Interrupción de la gestación si tiene 34 SDG. Semana 28-33 IMP e interrumpir. Menor a 28 SDG Doppler ,PBF y PSS hasta llegar a la semana 28 o RCIU tipo V. Vía de interrupción. Abdominal.

• CIR TIPO IV: Redistribución hemodinámica fetal; IP de la ACM < P5. Índice RCP <5. alterado

• CIR TIPO V : Interrupción inmediata (Acidosis –Preobito) Mayor a 28 SDG vía Cesarea. Menor a 28 SDG vía vaginal

• CIR TIPO V: PFE < 10 + un criterio de gravedad:

• PBF4/10 o 6/10 con oligohidroamnios

• CTG patológico

• Flujo Diastolico reverso en AU

• IP del DV >p95 y/o pulsaciones dicrotas persistentes

.Intrauterine growth restriction: New concepts in antenatal

surveillance,diagnosis, and management; American Journal of Obstetrics and Gynecology, April 2011.

Obstet & Gynecol ,March 2011(3);117:618-626

-PEG sin datos de insuficiencia placentaria, tienen alterada la A. Umbilical en el 10% de todos los embarazos.- Muchos SGE son sometidos a T.D.P. Un incremento en el número de cesáreas por “Estado fetal incierto”.

REDISTRIBUCION DE FLUJOSANGUINEO CEREBRAL

IP y ICP < p5Movimiento fraccional Vol. Sanguineo> p95

Conceptos clave

1- Diagnóstico de feto pequeño por <p10.2-Protocolo de estudio de feto pequeño en todos los casos3- Doppler en todos los casos de AU, ACM, Art Uterinas y en CIRes DV4-Concepto de CIR precoz y CIR tardío5-Descartar concepto todos los PEG=constitucionalmente pequeños6-Importancia detección de CIR tardío a partir de PEGscon doppler cerebralanómalo: identifica riesgo de mal resultado perinatal y de neurodesarrollo7-Clasificación de CIR

GRACIASdrromelflores@Hotmail.com

Div. De Posgrado e InvestigaciónFac. de Med. UAEM