CRIBADO Y MANEJO DE PREECLAMPSIA CON ... -...

Ignacio Herraiz

UNIDAD DE MEDICINA FETAL

HOSPITAL “12 DE OCTUBRE”

CRIBADO Y MANEJO DE PREECLAMPSIA

CON BIOMARCADORES.

PERSPECTIVA DEL OBSTETRA

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015

Preeclampsia: perspectiva obstétrica

La preeclampsia, un problema obstétrico sin resolver…

Afecta al 3% de todos los embarazos y al 15-25% en gestantes de

alto riesgo

Es la segunda causa de morbi-mortalidad materna y fetal (15% de

todos los casos) tras la hemorragia puerperal

Es la primera causa de prematuridad iatrogénica

…para el que no existen estrategias terapéuticas eficaces

excepto la finalización del embarazo


Preeclampsia ≠ embarazo + hipertension

Preeclampsia = hipertension + proteinuria??

No se trata de una única enfermedad, sino de un

síndrome específico de la gestación con afectación

multisistémica

Presenta un amplio espectro de manifestaciones


PREMATURIDAD

COMPLICACIONES M-F

PRE-ECLAMPSIA & CIR



38,5

30,8 31,6

10,5

26,3

5,3 5,92,9

22,1

8,7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

<26 (n=13) 26-29 (n=19) 29-32 (n=38) > 32-34 (n=34) Total (n=104)

Complicaciones maternas*

Mortalidad perinatal

Hospital 12 Octubre

II.2007-IV.2012 (27.954 partos)

104 preeclampsias precoces

Prevalencia: 0.37%

*, Hellp, IRA,

EAP, Eclampsia


Preeclampsia: perspectiva obstétrica Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015

Sibai BM, Stella CL. Am J Obstet Gynecol 2009;200:481.e1-7.

Tensión Arterial

Lesión capilar

Fibrinolisis

Hemólisis

Síntomas

Epigastralgia

SNC: eclampsia, ictus

Hemorragias

Náuseas, vómitos

CID IRA HELLP

Normal Leve Severa

Proteinuria

Edema facial

Edema pulmonar

Ascitis

Derrame pleural

Preeclampsia: perspectiva obstétrica Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015

Complicaciones por insuficiencia placentaria

Preeclampsia

THE

PE

PE<34s

CIR

Abruptio

Parto

pretérmino

Muerte

perinatal

inexplicada

Aborto

tardío


Complicaciones por insuficiencia placentaria: primera causa de

prematuridad iatrogénica

Embarazos únicos Embarazos múltiples

43% 44%

37% 33%

7% 9%

Vintzileos AM et al. Seminars Perinatol 2014;38:159-66


Preeclampsia: dificultades

Métodos predictivos y preventivos poco eficaces

Existen formas atípicas de preeclampsia que cursan sin hipertensión y/o

proteinuria (40% eclampsias, 15% HELLP)

Sensibilidad y especificidad subóptimos de los metodos de cuantificación

de la proteinuria. La orina 24 horas retrasa los diagnósticos

Difícil diagnóstico diferencial cuando existen enfermedades crónicas

como HTA, renales, DM, LES,…

Curso clínico impredecible y no hay tratamientos que cambien su

evolución natural


¿Cuáles son las aplicaciones clínicas del sFlt-1/PlGF?

Levine RJ. NEJM 2004;350:672-83 modificado por Thadhani,

Karumanchi & Stepan Clin Chem 2012; 58: 837-47 Sibai BM. AJOG 2007;197:1-2

1. Predicción de mujeres con alto riesgo

de preeclampsia

2. Diagnóstico precoz

3. Diagnóstico diferencial

• Casos dudosos

• Casos atípicos

4. Pronóstico

• Identificar casos severos y/o

precoces

• Identificar casos favorables para

manejo conservador

5. TRATAMIENTO!?


% detección para TFP 10%

Poon LC, Nicolaides KH. Prenat Diagn. 2014

Predicción y prevención en primer trimestre Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015

Metaanálisis/ Revisión

sistemática

EC

(n)

Pac.

(n)

Riesgo (IC95%) de PE NNT

Duley et al. Cochrane 2007 59 37560 RR 0.83 (0.77-0.89) 72

Askie et al. Lancet 2007 31 32217 RR 0.90 (0.84-0.97) 114

US Task Force. Annals 2014 15 12504 0.76 (0.62-0.95) 61

Metaanálisis de

subgrupos

EC

(n)

Pac.

(n)

Riesgo de PE NNT

Bujold et al. Obstet Gynecol

2010

34 11348 RR 0.40 (0.34-0.65)

Alto riesgo, AAS<16s

9

Roberge et al. FDT 2012* 5 556 RR 0.11 (0.04-0.33)

PE precoz, AAS<16s

4

Metaanálisis AAS para prevenir la preeclampsia:

*Comentario recomendado sobre posibles sesgos en: Meher S, Alfirevic Z. Aspirin for pre-eclampsia:

beware of subgroup meta-analysis. UOG 2013;41:479-485

Reducción

del riesgo

10%

25%

50%


Conocimiento de la enfermedad

Enf. bien definida

Prevalencia conocida

Historia natural conocida y fase precoz asintomática reconocible

Screening

Técnica bien descrita

Seguro y aceptable

Punto de corte establecido

Sencillo, disponible

Reproducible

Intervención

Intervención preventiva efectiva

Costo-efectiva

Tratamiento disponible


PE, n=71

Controles, n=268

85

PE temprana (< 34+0 semanas) PE tardía (≥ 34+0 semanas)

Verlohren S, Galindo A, Schlembach D, Zeisler H, Herraiz I et al. AJOG 2010;202:161.e1-11

Utilidad diagnóstica del test sFlt-1/PlGF

Sn = 89%

Sp = 97%

Sn = 74%

Sp = 89%


sFlt-1/PlGF como marcador dinámico

Rana S et al. Circulation 2012;125:911-919


Zeisler H, Llurba E, Chantraine F,Vatish M, Staff A, Sennström M, Olovsson M, Brennecke S, Stepan H, Allegranza

D, Dilba P, Schoedl M, Hund M, Verlohren S. Prediction of Short-Term Outcome in Pregnant Women with Suspected

Preeclampsia: The PROGNOSIS Study. COGI 2014, Paris. Abstract P79. Available at:

http://www.congressmed.com/cogi/images/pdf/COGIParisAbstractBook.pdf

sFlt-1/PlGF y sospecha de preeclampsia: “PROGNOSIS study” Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015

http://www.congressmed.com/cogi/images/pdf/COGIParisAbstractBook.pdf

Herraiz I , Dröge L, Gómez-Montes E, Henrich W, Galindo A, Verlohren S. Obstet Gynecol 2014;124:265-73.

sFlt-1/PlGF como marcador de complicaciones placentarias Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015

Introducción clínica del test sFlt-1/PlGF

Stepan H, Herraiz I, …Galindo A. UOG 2015;45:241-6


Introducción clínica del test Elecsys sFlt-1/PlGF




Secundigesta de 36 años sin enfermedades de interés, no fumadora. 2 años antes: preeclampsia

severa (con clínica neurológica incluida diplopia, EAP y oliguria) con parto en semana 29+5 ( RN

1100g, actualmente viva y sana). Acude a la ecografía del I trimestre en la semana 13+3:

Epidemiologic data:

- Multipara

- Previous PE: Yes

- Hypertension: No

- Renal disease: No

- Coagulopathy: No

- Diabetes: No

- Ethnic group: European

First trimester Data:

- CRL: 81mm

- PAPP-A (MoMs): 0.794

- Systolic BP: 102 mmHg

- Diastolic BP: 66 mmHg

- IPmAUt: 2.03

Biometric data:

- Age: 36

- Height:165

- Weight: 51

Risk early PE: 1/18

Desde 10s: AAS 100mg/d nocturno




39+2: parto eutócico de comienzo espontáneo

Varón, 3000g, Apgar 9/10, pHa 7.30. Sin complicaciones maternas ni perinatales

2.2 2.5



Statement 2: sFlt-1/PlGF >85/110: compatible con trastorno por insuficiencia placentaria;

sFlt-1/PlGF >655: riesgo de finalización del embarazo en el corto plazo: asegurar la maduración

fetal con corticoides

Gestante (G0) de 28+5 semanas que acude a urgencias por sensación de dinámica. Gestación sin

incidencias, expecto seguimiento en UMF por aumento de resistencias en arterias uterinas en

semana 20, que persistían aumentadas en semana 27

• Exploración: Cx sin modificar.

RCTG: escasa dinámica y una

deceleración variable. Eco: biometría

abdominal en p10

• Normotensa, no proteinuria en

sedimento de orina, asintomática

• Se decide ingreso para vigilancia y

reevaluación en UMF



Cesárea urgente: RN vivo, varón, 1020g, Apgar 8/9

pH arterial: 7.31

Abruptio placentae

Neonato: 13 días en UCI, actualmente vivo y sano




•Ingreso y actitud expectante

Se decide programar

cesárea para el día siguiente

pero…

474

927 1170

29+4: aparece preeclampsia

(sin signos maternos de

severidad) y progreso rápido

del CIR (flujo diastólico

umbilical ausente)



Statement 5: sFlt-1/PlGF ayuda al diagnóstico de preeclampsia y a establecer su severidad

TA: 140/90 mmHg

24 sem. Hallazgo incidental en un control gestacional rutinario. Madre asintomática. Es

referida a urgencias

Hipertensión de bata blanca, alta a domicilio

25 sem. La paciente se presenta en la urgencia de nuestro centro con disnea, HTA severa, cefalea persistente y edemas generalizados

Muerte fetal intrauterina. Oliguria, edema de pulmón. Cesárea urgente.7 días en UCI.

37 sem. Hallazgo incidental en una gestante que acude a urgencias con

contracciones irregulares

Sospecha de PE Inducción del parto

Proteinuria (-)

sFlt-1/PlGF = 330

sFlt-1/PlGF = 65



Introducción clínica del test sFlt-1/PlGF



Herraiz I et al. Int J Mol Sci 2015; 16: 19009-26

Protocolo introducción clínica del test sFlt-1/PlGF Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015

sFlt-1/PlGF: cribado de las 26 semanas

Proyecto FIS: resultados preliminares

ThermoFisher Roche


sFlt-1/PlGF: cribado de las 26 semanas

Proyecto FIS: resultados preliminares

85

38

p95


Para llevar….

• El actual “gold standard” para el diagnóstico de la PE basado en la detección de

hipertensión y proteinuria es insuficiente para lograr un diagnóstico precoz.

Especialmente en mujeres con enfermedades previas predisponentes

• Cribado 1er trimestre preeclampsia: pendiente resultados eficacia AAS, debe

complementarse con un adecuado seguimiento de la 2ª mitad del embarazo

• Los biomarcadores angiogénicos son especialmente útiles para la detección de la PE

precoz y para el diagnóstico diferencial con enfermedades que puedan simularla

• Por tanto, el ratio sFlt-1/PlGF tiene un futuro prometedor para la estratificación

del riesgo de padecer PE, tanto en el seguimiento del embarazo como en la

atención urgente

• Monitorización de nuevas terapias?


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