CRIPTOCOCOSISCRIPTOCOCOSIS

DEFINICIONDEFINICIONDEFINICIONDEFINICION

Infección causada por el hongo levaduriforme Infección causada por el hongo levaduriforme Cryptococcus neoformansCryptococcus neoformans

Anteriormente conocida como Torulosis, Anteriormente conocida como Torulosis, enfermedad de Busse-Buschke, blastomicosis enfermedad de Busse-Buschke, blastomicosis europea.europea.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Reino : Fungi.Reino : Fungi. Clase : Blastomicetos.Clase : Blastomicetos. Familia : Familia : Cryptococcaceae.Cryptococcaceae. Género : Género : Cryptococcus.Cryptococcus. Especie : Especie : neoformans.neoformans. Serotipos : Serotipos : neoformansneoformans (A y D). (A y D).

gattigatti (B y C). (B y C).

Agente EtiológicoAgente Etiológico

LevaduriformeLevaduriforme Cápsula de polisacáridosCápsula de polisacáridos 4 serotipos capsulares4 serotipos capsulares

RESERVORIOS Y FUENTESRESERVORIOS Y FUENTES

La variedad La variedad neoformansneoformans se encuentra en diversos se encuentra en diversos tipos de suelos y en tejidos, secreciones y excretas tipos de suelos y en tejidos, secreciones y excretas de animales y humanos. de animales y humanos.

Las excretas de aves, sobretodo palomas, son Las excretas de aves, sobretodo palomas, son medio de cultivo fértil para el crecimiento del medio de cultivo fértil para el crecimiento del hongo. hongo.

La variedad La variedad gattigatti se ha encontrado en la corteza de se ha encontrado en la corteza de árboles de eucalipto (árboles de eucalipto (Eucaliptus camaldulensisEucaliptus camaldulensis y y Eucaliptos tereticomisEucaliptos tereticomis).).

DISTRIBUCION GEOGRAFICADISTRIBUCION GEOGRAFICA

La variedad La variedad neoformansneoformans es encontrada es encontrada prácticamente en todo el mundo (cosmopolita), prácticamente en todo el mundo (cosmopolita), sin zonas endémicas definidas. sin zonas endémicas definidas.

La variedad La variedad gattigatti se limita a regiones tropicales y se limita a regiones tropicales y subtropicales (Australia, sudeste asiático, Africa subtropicales (Australia, sudeste asiático, Africa Central y sur de California). Central y sur de California).

MODO DE TRANSMISIONMODO DE TRANSMISION

Infección humana ocurre generalmente por Infección humana ocurre generalmente por inhalación de formas levaduriformes no inhalación de formas levaduriformes no encapsuladas o con cápsula poco espesa.encapsuladas o con cápsula poco espesa.

Otras formas de infección como la vía digestiva o Otras formas de infección como la vía digestiva o por inoculación cutánea son raras.por inoculación cutánea son raras.

No se reporta contagio interhumano.No se reporta contagio interhumano.

GRUPOS DE RIESGOGRUPOS DE RIESGO Ocurre más frecuentemente en varones: 70%.Ocurre más frecuentemente en varones: 70%. Afecta mayormente adultos entre 30 a 60 años, Afecta mayormente adultos entre 30 a 60 años,

rara en población pediátrica.rara en población pediátrica. Considerada una infección oportunista, asociada a Considerada una infección oportunista, asociada a

inmunosupresión de tipo celular (linfomas, inmunosupresión de tipo celular (linfomas, leucemias crónicas, sarcoidosis, corticosteroides, leucemias crónicas, sarcoidosis, corticosteroides, transplantes de órganos, y SIDA), donde es transplantes de órganos, y SIDA), donde es considerada la 3° o 4° infección oportunista en considerada la 3° o 4° infección oportunista en frecuencia y causa de muerte.frecuencia y causa de muerte.

C. neoformans var. gatti C. neoformans var. gatti afecta a personas sin afecta a personas sin factores predisponentes y rara vez a pacientes con factores predisponentes y rara vez a pacientes con infección VIH.infección VIH.

PATOGENESISPATOGENESIS

Vía de ingreso inhalatoriaVía de ingreso inhalatoria La patogenicidad está determinada por la cápsula La patogenicidad está determinada por la cápsula

que impide la fagocitosis por la activación del que impide la fagocitosis por la activación del sistema del complemento y por la enzima fenil-sistema del complemento y por la enzima fenil-oxidasa que contribuye al neurotropismo del oxidasa que contribuye al neurotropismo del hongo. hongo.

La presencia del criptococo en los alvéolos La presencia del criptococo en los alvéolos pulmonares desencadena una respuesta de la pulmonares desencadena una respuesta de la inmunidad celular y humoral del huésped, que en inmunidad celular y humoral del huésped, que en condiciones normales es suficiente para controlar condiciones normales es suficiente para controlar la infección.la infección.

PATOGENESISPATOGENESIS

La resistencia a la infección depende La resistencia a la infección depende principalmente de la activación de los macrófagos principalmente de la activación de los macrófagos y los neutrófilos por los linfocitos sensibilizados; y los neutrófilos por los linfocitos sensibilizados; además es necesaria una buena respuesta además es necesaria una buena respuesta humoral con participación de anticuerpos humoral con participación de anticuerpos opsonizantes de la clase IgG e IgM.opsonizantes de la clase IgG e IgM.

La infección se resuelve por sí sola en el 90% de La infección se resuelve por sí sola en el 90% de los casos.los casos.

PATOGENESISPATOGENESIS Después de ser inhalado se disemina Después de ser inhalado se disemina

hematógenamente y tiene una propensión para hematógenamente y tiene una propensión para localizarse en el SNC.localizarse en el SNC.

La base del trofismo es incierta pero han sido La base del trofismo es incierta pero han sido propuestas varias hipótesis:propuestas varias hipótesis:

1) El LCR es un buen medio de crecimiento para el 1) El LCR es un buen medio de crecimiento para el microorganismo y no tiene los factores de inhibición microorganismo y no tiene los factores de inhibición presentes en sangre.presentes en sangre.

2) El alto nivel de dopamina en el SNC puede promover la 2) El alto nivel de dopamina en el SNC puede promover la virulencia del criptococo al servir como un substrato para virulencia del criptococo al servir como un substrato para la producción de melanina por el microorganismo.la producción de melanina por el microorganismo.

3) La producción local de manitol por el microorganismo 3) La producción local de manitol por el microorganismo puede contribuir al edema cerebral e inhibir la función puede contribuir al edema cerebral e inhibir la función fagocítica.fagocítica.

PATOGENESISPATOGENESIS La respuesta inflamatoria cerebral es variable, pero La respuesta inflamatoria cerebral es variable, pero

menor a la que se produce en la MEC bacteriana. El menor a la que se produce en la MEC bacteriana. El infiltrado de células inflamatorias es predominantemente infiltrado de células inflamatorias es predominantemente de mononucleares.de mononucleares.

Localización perivascular en la sustancia gris y ganglios Localización perivascular en la sustancia gris y ganglios basales.basales.

Los cambios patológicos son los de una meningitis Los cambios patológicos son los de una meningitis granulomatosa: puede haber pequeños granulomas y granulomatosa: puede haber pequeños granulomas y quistes dentro de la corteza cerebral, y en ocasiones quistes dentro de la corteza cerebral, y en ocasiones grandes granulomas y nódulos quísticos en la grandes granulomas y nódulos quísticos en la profundidad del encéfalo. profundidad del encéfalo.

Los quistes contienen un material gelatinoso y un número Los quistes contienen un material gelatinoso y un número muy grande de microorganismos; los nódulos sólidos muy grande de microorganismos; los nódulos sólidos están compuestos por fibroblastos, células gigantes, están compuestos por fibroblastos, células gigantes, agregados de microorganismos y áreas de necrosis.agregados de microorganismos y áreas de necrosis.

Meningitis Criptococósica

NEUROCRIPTOCOCOSISNEUROCRIPTOCOCOSIS : CLINICA : CLINICA

70% del total de casos. 70% del total de casos. Puede tener inicio brusco, con cefalea (70%), Puede tener inicio brusco, con cefalea (70%),

fiebre (70%), vómitos (40%), alteraciones fiebre (70%), vómitos (40%), alteraciones visuales (fotofobia 25%), rigidez de nuca y otros visuales (fotofobia 25%), rigidez de nuca y otros signos meníngeos (25%); o también insidioso con signos meníngeos (25%); o también insidioso con cefalea y alteraciones mentales, como confusión cefalea y alteraciones mentales, como confusión disturbios de personalidad y memoria (30%), disturbios de personalidad y memoria (30%), con duración de semanas o meses. con duración de semanas o meses.

En cualquiera de los casos puede evolucionar En cualquiera de los casos puede evolucionar hacia el estupor o coma.hacia el estupor o coma.

CRIPTOCOCOSIS PULMONAR: CRIPTOCOCOSIS PULMONAR: CLINICACLINICA

Ocurren desde la colonización asintomática de Ocurren desde la colonización asintomática de vías aéreas hasta formas graves de diseminación vías aéreas hasta formas graves de diseminación local (SDRA). local (SDRA).

Las manifestaciones más frecuentes son: fiebre, Las manifestaciones más frecuentes son: fiebre, tos, expectoración, dolor pleural.tos, expectoración, dolor pleural.

CRIPTOCOCOSIS CUTANEA : CRIPTOCOCOSIS CUTANEA : CLINICACLINICA

Presenta formas variables, desde pápulas, Presenta formas variables, desde pápulas, pústulas, abscesos y úlceras de piel, hasta pústulas, abscesos y úlceras de piel, hasta nódulos y úlceras mucosas.nódulos y úlceras mucosas.

En el frotis delgado del material gelatinoso intralesional se observaron levaduras abundantes, teñidas de color azul claro, rodeadas de una cápsula gruesa de mucopolisacáridos. La morfología es diagnóstica de C. neoformans. Tinción de Wright ×400.

OTRAS FORMASOTRAS FORMAS

Oseo.Oseo. Retinitis.Retinitis. Miocarditis.Miocarditis. Pericarditis y endocarditis.Pericarditis y endocarditis. Pansinusitis.Pansinusitis. Hepatitis.Hepatitis. Prostatitis.Prostatitis. Peritonitis.Peritonitis. Empiema.Empiema. Adenitis.Adenitis. Médula ósea.Médula ósea. Glándulas suprarrenales.Glándulas suprarrenales.

IMPORTANTEIMPORTANTE

En todo paciente con criptococosis no neurológica En todo paciente con criptococosis no neurológica es obligatorio realizar punción lumbar. es obligatorio realizar punción lumbar.

Saag MS, Graybill RJ, Larsen RA. Saag MS, Graybill RJ, Larsen RA. Practice Guidelines for the Management ofPractice Guidelines for the Management ofCryptococcal Disease. Clinical Infectious Diseases 2000; 30: 710-8.Cryptococcal Disease. Clinical Infectious Diseases 2000; 30: 710-8.

EXAMENES DE LABORATORIOEXAMENES DE LABORATORIO

Hallazgo de Hallazgo de Cryptococcus neoformansCryptococcus neoformans en en material orgánico: esputo, sangre, LCR, biopsia material orgánico: esputo, sangre, LCR, biopsia de tejidos afectados, lavado broncoalveolar y de tejidos afectados, lavado broncoalveolar y aspirados de médula ósea y ganglios. aspirados de médula ósea y ganglios.

Tinción con tinta china (sensibilidad 30-80%).Tinción con tinta china (sensibilidad 30-80%). Cultivo en Agar Saboraud glucosado Cultivo en Agar Saboraud glucosado

(sensibilidad 75-90%), observándose crecimiento (sensibilidad 75-90%), observándose crecimiento entre el 2º y 5º día. entre el 2º y 5º día.

Capsulas de Cryptococcus neoformans sin teñir. Capsulas de Cryptococcus neoformans sin teñir. Tinción de cápsulas con tinta china (X 1000).Tinción de cápsulas con tinta china (X 1000).

El azul de toluidina tiñe selectivamente al mucopolisacárido de la levadura, la cápsula lleva un halo periférico de cuerdillas filiformes × 1,000.

EXAMENES DE LABORATORIOEXAMENES DE LABORATORIO

En neurocriptococosis, el LCR suele presentar En neurocriptococosis, el LCR suele presentar presión de apertura elevada, hipercelularidad presión de apertura elevada, hipercelularidad con predominio linfomononuclear (25%), con predominio linfomononuclear (25%), aumento de proteínas (50%) y leve aumento de proteínas (50%) y leve hipoglucorraquia (25%). hipoglucorraquia (25%).

En pacientes con SIDA, el LCR puede tener En pacientes con SIDA, el LCR puede tener pocas alteraciones o hasta ser normal.pocas alteraciones o hasta ser normal.

EXAMENES DE LABORATORIOEXAMENES DE LABORATORIO Pruebas serológicas. Pruebas serológicas. Test de aglutinación: con partículas de látex Test de aglutinación: con partículas de látex

sensibilizadas con anticuerpos específicos, sensibilizadas con anticuerpos específicos, determina presencia del antígeno polisacárido del determina presencia del antígeno polisacárido del hongo. Puede realizarse en suero ó LCR. hongo. Puede realizarse en suero ó LCR.

Título >1/8. S: 95% y E: >95%.Título >1/8. S: 95% y E: >95%. Falsos positivos (0-5%): Sospechar cuando el Falsos positivos (0-5%): Sospechar cuando el

título es <1/8. título es <1/8. Trycophorum beigeliiTrycophorum beigelii, , Capnocytophaga canimorsusCapnocytophaga canimorsus y FR en sangre. y FR en sangre.

Otras: inmunofluorescencia indirecta fijación del Otras: inmunofluorescencia indirecta fijación del complemento, hemaglutinación, ELISA.complemento, hemaglutinación, ELISA.

PCR.PCR.

IMAGENESIMAGENES

En criptococosis pulmonar: Rx tórax puede En criptococosis pulmonar: Rx tórax puede presentar masas circunscritas o nódulos presentar masas circunscritas o nódulos parahiliares generalmente apicales, también parahiliares generalmente apicales, también imágenes de consolidación, cavitarias, efusión imágenes de consolidación, cavitarias, efusión pleural, linfadenopatías y patrón miliar. pleural, linfadenopatías y patrón miliar.

En neurocriptococosis: TAC y RMN de cráneo En neurocriptococosis: TAC y RMN de cráneo puede ser normal o mostrar atrofia difusa, edema puede ser normal o mostrar atrofia difusa, edema cerebral, hidrocefalia o lesiones focales cerebral, hidrocefalia o lesiones focales (criptococomas). (criptococomas).

CRITERIOS DE GRAVEDADCRITERIOS DE GRAVEDAD La cura de neurocriptococosis en pacientes con La cura de neurocriptococosis en pacientes con

SIDA es rara, mortalidad en pacientes tratados: SIDA es rara, mortalidad en pacientes tratados: 25-30%.25-30%.

Factores de mal pronóstico (suficiente un solo Factores de mal pronóstico (suficiente un solo criterio): criterio):

Trastorno de conciencia.Trastorno de conciencia. Edad avanzada (>60 años). Edad avanzada (>60 años). Criptococemia.Criptococemia. Títulos Ag criptococócico en sangre o LCR (>1/1024). Títulos Ag criptococócico en sangre o LCR (>1/1024). HTE (>20 cmH2O). HTE (>20 cmH2O). Hipoglucorraquia. Hipoglucorraquia. Celularidad disminuída (<20 cels/mm3) en LCR. Celularidad disminuída (<20 cels/mm3) en LCR. Tinta china positiva.Tinta china positiva.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Afecciones neurológicas: MEC subagudas y Afecciones neurológicas: MEC subagudas y crónicas: TBC, micóticas (coccidiodomicosis, crónicas: TBC, micóticas (coccidiodomicosis, histoplasmosis), virales, brucelosis, neurosífilis y histoplasmosis), virales, brucelosis, neurosífilis y no infecciosas: sarcoidosis, meningitis crónica no infecciosas: sarcoidosis, meningitis crónica linfocítica benigna, neoplasias.linfocítica benigna, neoplasias.

Forma pulmonar: neumocistosis, histoplasmosis, Forma pulmonar: neumocistosis, histoplasmosis, TBC pulmonar.TBC pulmonar.

Forma cutánea: Mollusco contagioso, acné, sífilis, Forma cutánea: Mollusco contagioso, acné, sífilis, TBC, carcinoma de células basales.TBC, carcinoma de células basales.

GRACIAS POR SU GRACIAS POR SU ATENCIONATENCION