Formato de fecha

CRISIS CONVULSIVAS Y EPILEPSIAJESÚS EDUARDO VERGEL ÁVILA

✤ CRISIS CONVULSIVAS: Evento paroxístico caracterizado por descarga anormal de neuronas cerebrales, produciendo alteración o pérdida del estado de conciencia.

✤ EPILEPSIA: Convulsiones recurrentes (> o igual a 2)

EPIDEMIOLOGÍA

✤ Más del 5% de la población puede experimentar un convulsión aislada.

✤ Incidencia similar en hombres y mujeres.

✤ Convulsiones generalizadas generalmente inician en la niñez o adolescencia.

✤ Convulsiones focales puede presentarse a cualquier edad.

✤ En ancianos puede asociarse con enfermedad cerebrovascular o anormalidad estructural (tumores).

ETIOLOGÍA

✤ Idiopática.

✤ Lesión neurológica aguda o subaguda secundaria a EVC , lesión craneal e infección (meningitis, encefalitis, absceso cerebral).

✤ Enfermedades estructurales del SNC: tumores, malformaciones AV.

✤ Enfermedades sistémicas: Hiponatremia, hipernatremia, hipoglucemia, hipercalcemia, uremia; encefalopatía hepática.

✤ Toxinas, abstinencia de alcohol

✤ Eclampsia.

FACTORES DE RIESGO (DISMINUYEN EL UMBRAL CONVULSIVO)

✤ Estimulación luminosa (luces centelleantes)

✤ Hiperventilación

✤ Traumatismo craneal con convulsiones post traumáticas

✤ Alteraciones metabólicas sistémicas

✤ Infección del SNC

PATOGÉNESIS

✤ Las convulsiones pueden ocurrir debido a desbalance entre componentes inhibitorios excitatorios dentro de la red de neuronas corticales produciendo excitación anormal.

✤ Posible predisposición hereditaria.

CLASIFICACIÓN

✤ Convulsiones generalizadas primarias (40%)

✤ Convulsiones parciales primarias=focales (50-60%) c/s generalización secundaria.

0011

CONVULSIONES GENERALIZADAS

✤ Descarga sincrónica y simétrica en ambos hemisferios, asociada con pérdida del estado de alerta desde el principio.

✤ Tónico-clonicas generalizadas (gran mal)

✤ De ausencia (pequeño mal)

✤ Mioclónicas

✤ Convulsiones atónicas

0011

CONVULSIONES PARCIALES

✤ Actividad convulsiva en un hemisferio o parte de un hemisferio.

✤ A menudo ocurre debido a una anormalidad estructural de base.

✤ Las características clínicas ayudan a localizar el área de inicio:

✤ Sacudida de extremidad aislada: Región motora contralateral.

✤ Chupeteo o movimientos de masticación, alucinaciones olfatorias o gustatorias: Lóbulo temporal medio contralateral.

✤ Alucinaciones visuales: Corteza somatosensorial contralateral.

✤ Se clasifica en simples y complejas, dependiendo si hay o no alteración de la conciencia.

✤ Puede haber crisis parcial secundariamente generalizada.

CONVULSIONES GENERALIZADAS

✤ Crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas (CCTCG).

✤ Inicio súbito con pérdida de la conciencia, inicialmente con una fase tónica (rigidez de la extremidades) y después una fase clónica (sacudidas).

✤ Puede asociarse con incontinencia urinaria o fecaly modedura de lengua.

✤ Periodo postictal donde el paciente esta somnoliento y confuso con retorno gradual de la función.

✤ Puede haber convulsiones tónicas o clónicas aisladas.

CONVULSIONES GENERALIZADAS

✤ Ausencia (pequeño mal).

✤ Se presenta en la niñez con episodios de alteración transitoria (< o igual a 10 seg) del estado de conciencia o pausas con mínima o nula afectación motora.

✤ No periodo postictal

✤ Remite usualmente en la adolescencia.

CONVULSIONES GENERALIZADAS

✤ Convulsiones mioclónicas: Caracterizada por sacudidas súbitas.

✤ Convulsiones atónicas: Pérdida transitoria súbita del tono muscular (flacidez), produciendo caidas y alta incidencia de lesión.

CONVULSIONES PARCIALES

✤ Convulsiones simples parciales:

✤ No alteración del estado de alerta.

✤ Convulsión motora Jacksoniana.

CONVULSIONES PARCIALES

✤ Convulsión parcial compleja:

✤ Asociada con alteración del estado de alerta, a menudo secundario a patología del lóbulo temporal.

✤ Puede haber aura (sensación anormal en epigastrio o alucinaciones olfatorias o gustatorias) y automatismos (chupeteo).

CONVULSIONES PARCIALES

✤ Convulsión parcial secundariamente generalizada:

✤ Convulsión inicialmente localizada y posteriormente diseminada involucrando ambos hemisferios y evolucionado por ejemplo, a un episodio tónico-clónico.

EVALUACIÓN

✤ Obtener informacion sobre el episodio convulsivo por un testigo.

✤ Establecer si hubo compromiso del estado de alerta (clasificar en parcial o compleja)

✤ Buscar factores precipitantes (ingesta de alcohol) y etiológicos (causas sistémicas, metabólicas o estructuralaes).

EXPLORACIÓN FÍSICA

✤ En epilepsia generalizada en examen físico es normal entre crisis (periodo inter-ictal).

✤ En convulsiones parciales c/s generalización puede haber déficit focal persistente entre convulsiones.

✤ En periodo post ictal puede haber somnolencia y confusión

✤ Parálisis de Todd: Debilidad o parálisis transitoria que se observa en una extremidad afectada después de una crisis parcial

ABORDAJE

✤ En el primer evento convulsivo, las pruebas van dirigidas a establecer una posible causa.

✤ Solicitar: BH, QS, pruebas de función hepática, examenes toxicológicos (sospecha de uso de drogas o abuso de alcohol).

✤ TAC simple c/s medio de contraste en búsqueda de lesión estructural. Puede realizarse posteriormente RMN c/s gadolineo para evaluar lesiones estructurales (neoplasia, MAV)

✤ Electroencefalograma (EEG): Para clasificar el tipo de convulsión.

TRATAMIENTO

✤ Iniciar después de que un paciente ha sufrido 2 o más convulsiones dentro de un período de 2 años.

✤ La elección del antiepileptico de primera línea varía dependiendo de la etiología y del tipo de crisis.

✤ Convulsiones generalizadas: Valproato de sodio, levetiracetam o lamotrigina. Crisis de ausencia en niños: Valproato de sodio.

✤ Convulsiones parciales: Carbamazepina, lamotrigina o levetiracetam.

FENITOÍNA

✤ Medicamento ampliamente usado en pacientes con estado epiléptico.

✤ Usado como profilaxis (por una semana) para prevenir convulsiones post traumáticas en pacientes de alto riesgo (hematoma agudo subdural, extradural o intracerebral).

META DEL TRATAMIENTO

✤ Lograr remisión de convulsiones con un medicamento que sea bien tolerado (monoterapia).

✤ Debe incrementarse la dosis a tolerancia hasta el control de las convulsiones o hasta que se alcance la dosis máxima del mismo o que ocurran efectos secundarios indeseables.

✤ Si no se controlan las convulsiones, iniciar un 2do medicamento aumentando la dosis gradualmente, suspendiendo el primer agente en 6-8 semanas.

✤ Terapia dual solo si la monoterapia ha fallado para el control de las crisis

✤ Todos los anticomiciales pueden producir sedación.

✤ EFECTOS SECUNDARIOS:

✤ Fenitoína: Medir niveles séricos para monitorizar dosis. Signos de toxicidad: Nistagmo, ataxia, diplopia, disartria, depresión del SNC y confusión. Rash, hipertrofia gingival, acné o hirsutismo.

✤ Valproato sódico: Ganancia de peso, pérdida de cabello reversible, disfunción hepática, temblor.

✤ Carbamazepina: Rash, diplopia transitoria, ataxia, SIHAD, agranulocitosis.

PRONÓSTICO

✤ La mayoría de las epilepsias lograrán la remisión en la edad adulta.

✤ Tasa de mortalidad: 1-6 veces comparada con la población en general.

✤ Mortalidad debida a la enfermedad de base (tumor), muerte súbita inesperada, accidentes durante el episodio convulsivo, estado epiléptico

ESTADO EPILÉPTICO

✤ Crisis convulsivas continuas que duran >30 minutos o múltiples convulsiones sin recuperación completa de la conciencia entre crisis.

✤ Puede ocurrir en cualquier tipo de crisis convulsivas, sin embargo, el tipo más comun es la crisis tónico-clónica generalizada.

✤ Principales causas: Suspensión o incumplimiento del tratamiento anticonvulsivo, trastornos metabólicos, toxicidad farmacológica, infecciones del SNC, tumores, TCE, epilepsia resistente a tratamiento.

TRATAMIENTO

✤ Cualquier convulsión que dura más de 10 minutos debe tratarse agresivamente.

✤ ABC.

✤ Canalizar vía periférica y toma de muestras sanguineas para examenes complementarios.

✤ Mantener presión arterial adecuada con fluidos IV de ser necesario.

✤ Pacientes no conocidos como epilepticos y en casos de pacientes alcohólico o malnutridos, administrar tiamina seguido de solución glucosada.

✤ En el evento convulsivo, administrar lorazepam IV (2-4 mg en adultos a una velocidad de <2 mg/min) o diazepam IV (5-10 mg a una velocidad de 5 mg/min). Puede repetirse la dosis. Puede haber depresión respiratoria, necesitando intubación y reanimación.

✤ Fenotína (DFH) dosis de carga de 15 mg/kg IV a un velocidad de igual o menos de 50 mg/min con monitoreo electrocardiográfico y de TA por riesgo de hipotensión y arritmias. Iniciar terapia de mantenimiento con fenitoina VO después del evento agudo.

✤ Crisis continuas: Fenobarbital

✤ Persisten convulsiones, inducir anestesia general y monitoreo con EEG, ingreso a UCI.