CRITERIOS DE CALIDAD EN SU APLICACIÓN UNA VISIÓN …josepr37/sociedades/sagg/...Belén Luque...
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RESTRICCIONES FÍSICAS
CRITERIOS DE CALIDAD EN SU
APLICACIÓN
UNA VISIÓN BIOÉTICA
Belén Luque Cisneros
Coordinadora Unidad Psicogeriatría
C. A.San Juan De Dios . Málaga
¿ PORQUÉ ESTE TEMA ? Inquietud personal ante la aplicación de
contenciones mecánicas en mi entorno laboral .
Creciente “normalización” de su uso
Necesidad de evaluar las implicaciones éticas y
legales
Revisar el protocolo o guía de actuación existente .
Falta de formación del personal cuidador
OBJETIVOS
Mayor conocimiento sobre el tema
Aplicación de los conocimientos adquiridos en mi labor
diaria
Formación del personal cuidador
Adaptación y mejora de la documentación existente
Evitar la “normalización” de su uso
Toma de decisiones desde el equipo multidisciplinar
¿ Qué entendemos por
contención mecánica?
“Medida terapéutica excepcional que
mediante el uso de procedimientos físicos o
mecánicos de parte o de todo el cuerpo de
un residente, trata de controlar sus
actividades físicas y protegerlo de las
lesiones que pudiera producirse a sí mismo o
a otros” .
Colegio oficial de médicos de Bizcaia . Manual para la aplicación y buen uso de medidas de restricciones físicas en
residencias de personas mayores. 2006
“ Cualquier método o dispositivo físico o
mecánico, aplicado a una persona, que no se
pueda retirar con facilidad y que limite su
libertad de movimientos, la actividad física o
el normal acceso a cualquier parte de su
cuerpo, anulando o disminuyendo la función
independiente de la persona mayor” .
( Neufeld RR, 1.995)
CONTENCIÓN MECÁNICA
MEDIDA TERAPEUTICA: debe ser aplicada SOLO bajo prescripción médica.
EXCEPCIONAL: utilizada como último recurso, si es necesaria y si otros métodos son inaplicables o han fracasado.
PROTEGER: al residente o a otros, sin causar un daño mayor que el que pretende evitar.(ponderar beneficio/ riesgo )
Pacientes susceptibles
Cuadros confusionales “ delirium”
Cuadros psicóticos
Incapacidad de autocontrol
Graves trastornos de la personalidad
Cuadros maniacos
Cuadros de déficit intelectuales y profundos
deterioros
Abstinencia de sustancias psicoactivas
INDICACIÓN 1- Alteraciones de la conducta:
a) Delirium, agitación psicomotriz.
b) Trastornos de conducta : autoagresiones , heteroagresiones
c) Deambulación errática inestable.
2- Alto riesgo de traumatismo: caídas repetidas.
a) Dificultad en el control de la estabilidad (debilidad extrema).
b) Demencia con movilidad suficiente pero inestable, y con peligro inminente de daño propio.
c) Agitaciones nocturnas . Caídas repetivas de la cama .
3- Facilitar tratamientos:
a) Tratamientos que requieren inmovilización de algún miembro.
b) Instauración de sondas de alimentación artificial (SNG, PEG,.),apósitos , vías venosas.
c) Facilitar /mantener los cambios posturales en pacientes con UPP severas
d) Alineación corporal
CONTRAINDICACIÓN
Cualquier situación en la que exista
una alternativa más válida que la
restricción física y en aquellas en las
que está reconocida la efectividad de
otras medidas alternativas.
MOTIVOS POR LOS QUE SE UTILIZA
Prevención de caídas
Control de agitación y otras alteraciones de la
conducta
Comportamiento con peligro de lesión por
auto-heteroagresión
Evitar daños materiales en el servicio
Eliminar conductas de vagabundeo
Mantener vías invasivas para mantener
tratamientos terapéuticos
Mantener alienación corporal
“ OTROS MOTIVOS ”
Bajos ratios personal / plazas asistenciales
Conveniencia , comodidad del personal
Ayudar a conseguir objetivos organizativos
de la institución
Mantener un entorno social cómodo
Problemas para el control de los pacientes
por el tamaño de la sala
Miedo a denuncias
Castigo por desobediencia
Presiones familiares
EFECTOS ADVERSOS DIRECTOS
RIESGO DE LESIONES DIRECTAS (por presión externa del
sistema de sujeción):
en plexos nerviosos ( chalecos y muñequeras )
isquémica en manos y pelvis después de 24h
lesiones en piel: laceraciones, hematomas
dolor
asfixia al enredarse con la sujeción
muerte súbita tras periodo prolongado de agitación y forcejeo
EFECTOS ADVERSOS INDIRECTOS
Aumento del riesgo de complicaciones relacionadas
con la inmovilización (deshidratación, impactación
fecal, complicaciones respiratorias, neurológicas…)
Úlceras por presión
Atrofia muscular, pérdida de capacidad funcional
osteo-articular .
Pérdida de estabilidad, equilibrio y marcha, con
aumento de la susceptibilidad para las caídas
Incontinencia urinaria y fecal
EFECTOS ADVERSOS INDIRECTOS
Pérdida de capacidad para comunicarse
Aislamiento social
Aumento de la confusión
Percepción de rabia , humillación, depresión , apatía
Pérdida de autonomía
Pérdida de autoestima
Agresividad , estrés
Aumento de la desorientación y deterioro cognitivo
RELACIÓN CLÍNICA
CAMBIO DE MODELO
CAMBIO EN LA RELACIÒN CLÍNICA
SALUD OBJETIVA + BIENESTAR
DEFINIDO POR EL PROFESIONAL(
PATERNALISMO – BENEFICENTE)
SALUD OBJETIVA Y SUBJETIVA +
BIENESTAR DEFINIDO POR EL
PACIENTE JUNTO CON EL
PROFESIONAL Y LA
FAMILIA(CONSENTIMIENTO
INFORMADO)
La relación clínica
AUTONOMIA
BENEFICENCIA
JUSTICIA NO-MALEFICENCIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
TOMA
COMPARTIDA DE
DECISIONES
Aspectos subjetivos de la contención
mecánica Percepción del paciente:
– Positiva
Seguridad
Estabilidad
– Negativa Castigo
Vergüenza
Pérdida de dignidad
Pérdida de identidad
Aislamiento
Pérdida de independencia
Aspectos subjetivos de la contención
mecánica Percepción de los familiares:
– Positiva:
Protección
Seguridad
Cuidado
– Negativa Pérdida de esperanza
Pérdida de dignidad
Agresión
Deshumanización
Conflicto
Violencia
Aspectos subjetivos de la contención
mecánica
Percepción de los profesionales:
– Positiva:
Facilitadora
Protección
Seguridad
– Negativa No exenta de riesgos
Falsa sensación de seguridad jurídica
Sensación de culpa
Ambivalencia emocional
PROBLEMAS O CONFLICTOS
Difícil equilibrio entre protección y seguridad /
elección y libertad
Pérdida de autonomía , dignidad y autoestima.
Puede vulnerarse derechos fundamentales
inherentes a la persona como la libertad , dignidad
e integridad
Uso relacionado por “otros motivos”.
Variabilidad de uso.( falta de objetivos terapéuticos claros )
Poca formación del personal .
Aparición de efectos adversos por falta de un buen
seguimiento y cuidado durante la contención .
ASPECTOS LEGALES Constitución Española 1978: Art.1.1, 14, 15, 17.1,18 regulan la
protección del derecho a la libertad , igualdad, intimidad, dignidad, no
discriminación e integridad física .
Ley 41/2002 de 14 Noviembre básica reguladora de la autonomía del
paciente :
Cap. II: regula el derecho a la información haciendo titular al paciente
Cap III:derecho a la intimidad , expresando el carácter confidencial de los
datos referentes a la salud.
Cap IV: respeto a la autonomía regulando el consentimiento informado ,
sus limites y el consentimiento por representación
Ley de Enjuiciamiento Civil: regula los procesos de capacidad de las
personas y en su art 763 recoge de manera pormenorizada el
internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico que
requerirá de autorización judicial
En la actualidad no existe normativa legal específica que
regule los procedimientos de contención mecánica .
......DESDE LOS PRINCIPIOS
ÉTICOS
PRINCIPIO DE NO
MALEFICENCIA
PROTECCIÓN A LA INTIMIDAD
Responsabilidad del profesional
Dentro de la Declaración de los Derechos humanos 1948 art. 12
Constitución Española art. 18
Necesidad de ser atendido en un medio donde se garantice su
intimidad
SEGURIDAD Respeto a la integridad física – Primun non nocere
Constitución Española 1978 ( art. 15 ) . “Todos tiene derecho a la integridad física
y moral, sin que , en ningún caso , puedan ser sometidos a tortura ni a penas o
tratos crueles , inhumanos o degradantes .
Garantizar la no aparición perjuicio evitable.
COMPETENCIA PROFESIONAL
“ si solo nos centramos en hacer protocolos para
ver cuando hay que atar , podemos adquirir un
hábito peligroso. Podemos cometer el exceso de la
norma , en lugar de valorar y pensar , como
norma , antes de actuar “
( conclusiones de XI congreso nacional de la sociedad española de enfermería geriatrica y
gerontología , Victoria –Gasteiz22-24 abril 2004” Humanismo en el arte de cuidar”)
El conocimiento mínimo suficiente a nivel teórico y
práctico por parte del personal responsable de administrar
cuidados , como los fundamentos teóricos , procedimientos
, material y sistemas de inmovilización que se utilizan .
USO EXCESIVO- USO INADECUADO
USO EXCESIVO
Cuando se utilizan como
primera solución, o de
forma sistemática, sin
tener en cuenta otras
opciones, válidas y
seguras, disponibles
USO INADECUADO
Sin prescripción
Sin prevenir los efectos negativos
Sin protocolos de uso
Sin revisar su conveniencia
PENDIENTE RESBALADIZA
PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA
ARBITRARIEDAD EN SU USO
Objetivos terapéuticos claros .
Protocolos , pero......
“ ...... Se trata no sólo de racionalizar su uso ,
es decir , aportar razones técnicos – legales
por su utilización , sino que había que
esforzarse en racionarlo , que según el
diccionario RAE supone : entre otras
acepciones el limitar el consumo de algo para
evitar consecuencias negativas “
Disminución y uso racional de las Restricciones físicas en la atención a las personas mayores
dependientes . Candidatura al III Premio de calidad de los servicios públicos de las
administraciones públicas de Navarra
PRINCIPIO DE JUSTICIA
EQUIDAD
NO DISCRIMINACION
ACCESIBILIDAD
•Toda persona tiene derecho a la misma consideración y respeto ante la
enfermedad .
• La aplicación de una medida de contención no puede actuar jamás como
causa de discriminación por parte del personal sanitario . La persona
debe ser tratada con la máxima consideración y respeto.
• La equidad se cumple cuando ante la misma necesidad se
ofrecen similares recursos
PRINCIPIO DE
BENEFICENCIA
Máximo beneficio
Es preciso garantizar el bienestar y no sólo protegerle de
posibles daños , asegurándose de que los beneficios sean
siempre superiores a los perjuicios Abordaje integral
Trabajo interdisciplicar
Valoración interdisciplinar y prescripción médica
Participación de los diferentes agentes implicados
Responsabilidad de todos los miembros del equipo asistencial
Se usaran criterios bajo consenso interdisciplinar y familiar
Continuidad y calidad de cuidados
Garantizar los cuidados durante todo el proceso .
Indicación temporal sometido a valoraciones periódicas
En el contexto de unos planes de cuidados
individualizados ( objetivos terapéuticos claros )
Uso de medidas menos restrictivas
Valoración integral
PRINCIPIO DE BENEFICIENCIA
PRINCIPIO DE AUTONOMÍA
EL CONSENTIMIENTO
INFORMADO
AUTONOMIA
BENEFICENCIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
NO-MALEFICENCIA JUSTICIA
El consentimiento informado
Información Comprensión
Capacidad de decisión
Consentimiento Informado Acción responsable
Información
La información es un derecho del paciente
y un deber del sanitario y este derecho a la
información se ha de desarrollar a lo largo de
toda la relación clínica .
La información debe ser completa y
comprensible, adaptada a las
peculiaridades del paciente
Si el paciente es incapaz además se le
proporcionara a los representantes legales
Capacidad de decisión
Consentimiento Informado
La capacidad no debe entenderse como
un absoluto sino como un continum
Se trata de evaluar la “capacidad para...”
Enfermedad mental o persona mayor
e incapacidad /incompetencia
no son sinónimos.
Criterios para valorar una decisión competente :
Siempre previo a una información adecuada ,
suficiente y adaptada .
• Conocimiento suficiente
• Comprensión de la decisión tomada y las
consecuencias .
• Consonancia entre la decisión y los valores de la
persona .
Excepciones del consentimiento informado:
1. Urgencia vital
2. Incapacidad del paciente
3. Grave riesgo para la salud pública
4. Imperativo legal o judicial
5. Privilegio terapéutico
El fundamento ético de la obligación de valorar la
capacidad o competencia es el principio de no maleficencia
, debe evitarse acciones que puedan generar daño físico
o moral.
Tan maleficente es permitir al paciente incapaz que tome
decisiones que puedan hacerle daño , como impedir
que el paciente capaz no ejerza su autonomía para decidir
Decisiones de sustitución
Ley 41/2002. Art.9. Límites del consentimiento
informado y consentimiento por representación:
3. Se otorgará el consentimiento por representación en los
siguientes supuestos :
a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones , a
criterios del médico responsable de la asistencia , o su estado
psíquico o físico no le permite hacerse cargo de la situación. Si
el paciente carece de representante legal, el consentimiento los
prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o
de hecho
b) Cuando el paciente está incapacitado legalmente
c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual o
emocionalmente de comprender el alcance de la intervención .
El otorgamiento del consentimiento por sustitución
no impide que se cuente con el paciente en función
de sus posibilidades concretas
Propuesta de un Decálogo de principios
para medidas restrictivas
1. Principio de respeto a la dignidad personal
2. Principio de legalidad
3. Principio de necesidad
4. Principio de congruencia
5. Principio de prohibición de exceso
6. Principio de temporalidad
7. Principio de idoneidad de medios
8. Principio de cuidado
9. Principio de documentación de actuaciones
10. Principio de fiscalización
( Uso de medios coercitivos en Psiquiatría: retrospectiva y propuesta de regulación .
Luis Fernando Barrios. Comité asesor del Estudio Eunomia)
Un camino por recorrer.........
Muchas Gracias