CRITERIOS DE MUERTE ENCEFÁLICA Y MANTENIMIENTO DEL … · 2018. 7. 4. · Reflejo fotomotor,...

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CRITERIOS DE MUERTE ENCEFÁLICA Y MANTENIMIENTO DEL DONANTE

Autores: Prof. Dra.Bettina von Dessauer, Prof. Dr.Jefferson Piva

ÍNDICE

1. Introducción

2. Definiciones

3. Diagnóstico muerte encefálica

4. Clínica

5. Procuramiento de órganos

6. Manejo paciente para procuramiento de órganos

7. Puntos clave

8. Referencias

1- INTRODUCCIÓN

Al concepto de “muerte cardiorrespiratoria” tradicional, en 1968 se agrega la definición de

“muerte cerebral o encefálica” (ME), acuñado en la Universidad de Harvard y se establecen

criterios diagnósticos para decidir la conducta médica posterior (1). A pesar de que hay una

aceptación global Iberoamericana del concepto de ME, falta consistencia y claridad sobre su

alcance, los exámenes necesarios para su certificación en adultos y niños y la conducta a

seguir derivada de ella (2,3).Desde entonces se ha discutido la pertinencia del término,

aclarando que se refiere a la muerte de un organismo humano o persona, previamente en

estado crítico y conectada a un ventilador mecánico, independiente de la causa que la motivó.

El diagnóstico certero es condición básica para el eventual trasplante de órganos. De ello se

deriva la trascendencia de la certeza inequívoca de éste, estableciendo cada país quién y cómo

se debe certificar.La definición de ME y su constatación presenta variaciones con

peculiaridades de cada país. En muchas regiones del planeta, solamente con examen clínico

realizado por uno o dos médicos es suficiente para definir ME, en cuanto otros requieren hasta

3 exámenes clínicos con exámenes complementarios obligatorios(4).

El paciente en ME puede ser donante de órganos (DO) si su deseo es expresado en vida o su

familia así lo determinan. En este caso, se prolongan los esfuerzos sanitarios para mantener la

perfusión y oxigenación tisular del organismo, vía el uso de recursos propios de una Unidad de

Cuidados Intensivos. Esto incluye el ventilador mecánico y drogas vasoactivas hasta concluir el

proceso(5).

MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS

“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo”

2

La ME desencadena rápidamente alteraciones hemodinámicas, neurológicas, endócrinas y

metabólicas que llevan a paro cardiorespiratorio. El manejo experto puede detener

transitoriamente estos cambios permitiendo la Procuración de Órganos y posterior trasplante

(6,7).

La confianza pública en la certeza diagnóstica de ME es esencial para el desarrollo de los

programas de trasplante de órganos. Ello requiere de extenso trabajo, guías y estándares

debidamente socializados y observados (8).

La ley sobre la materia para el procuramiento de órganos (PO), varía entre los países, en

cuanto al diagnóstico y eventual proceso posterior.

La escasez de órganos para trasplantar lleva a la búsqueda de alternativas por validarse, es así

que en la medida que se reducen los pacientes con muerte neurológica, está en análisis la

donación de órganos apartir de la determinación de la muerte circulatoria (9).

2- DEFINICIONES

Muerte encefálica o cerebral

Estado clínico irreversible, con abolición total de las funciones encefálicas, incluido el

tronco, que se puede prolongar por algún tiempo si se mantiene la función

cardiorrespiratoria del sujeto por medios artificiales.Clínica y legalmente, la muerte de

la persona corresponde al momento en el cual se establece el diagnóstico de muerte

cerebral y no del cese cardiorrespiratorio.

Procuramiento de órganos

Proceso en el cual, una vez establecida la ME de un paciente, se instaurarán medidas

de soporte destinadas a mantener los órganos perfundidos y oxigenados, con el fin de

extraer en un acto quirúrgico reglamentario aquellos órganos previamente autorizados

para PO. Ello con el fin de trasplantarlos a otro paciente previamente seleccionado,

sobre una lista de receptores ordenada por prioridad y compatibilidad.

Trasplante de órganos

Proceso mediante el cual se extrae el o los órganos en cuestión a un paciente vivo

(donante vivo) o fallecido (donante con muerte cerebral), para su incorporación en un

receptor previamente seleccionado como prioritario y compatible.

3- DIAGNÓSTICO DE MUERTE ENCEFÁLICA:

1. Requiere saber la causa o condición que la originó



3

2. Examen clínico: de acuerdo con el reglamento de cada país, se requieren de 1 a 3

evaluaciones clínicas por médicos distintos (uno de ellos del ámbito neurológico, con

intervalos también variables) que demuestren de manera inequívoca la ausencia de cualquier

actividad cortical y de tronco cerebral. En la evaluación del tronco cerebral, además de los

reflejos es obligatorio, en la mayoría de los países, que se realice uno o dos test de apnea. (2,4)

2.a. Para la evaluación neurológica es necesario que en presencia de asistencia ventilatoria

mecánica el paciente a evaluar presente una PaO2de 100 mm Hg y PaCO2 entre 35-45 mm Hg y

se verifique la ausencia de:

Hipotermia grave (temperatura corporal central inferior a 32ºC).

Trastornos metabólicos o endocrinos graves (hipoglicemia, hipokalemia, etc.)

Inestabilidad hemodinámica refractaria.

Drogas depresoras del SNC (por un período mayor a su vida media plasmática útil)

Uso de bloqueadores neuromusculares (por un período mayor a su vida media

plasmática útil).

Determinadas situaciones clínicas pueden dificultar o complicar el diagnóstico de ME como

serían, por ejemplo:

Pacientes con graves destrozos del macizo craneano facial u otra circunstancia que

impida la exploración de los reflejos troncoencefálicos.

Intolerancia al test de apnea.

Ausencia de lesión destructiva cerebral demostrable por evidencia clínica o por

neuroimágenes o cuando la lesión causal sea primariamente infratentorial.

Es necesario aclarar que los niveles de barbitúricos menores de 40 mg/ml no determinan

cambios en el pronóstico de niños con ME.

Del mismo modo, la presencia de actividad motora de origen espinal espontánea o inducida,

no invalida el diagnóstico de la muerte encefálica.

2.b. Ausencia de funciones cerebrales:

Coma, ausencia de esfuerzo respiratorio y sin ningún tipo de respuesta motora o vegetativa al

estímulo doloroso.

2.c. Ausencia de reflejos troncoencefálicos:



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Reflejo fotomotor, reflejo corneal, reflejo oculocefálico, reflejo oculovestibular, reflejo de

tos, reflejo nauseoso, reflejo succión, reflejo plantar

2.d. Ausencia de ventilación espontánea comprobado mediante un Test de apnea:

El test de apnea se define por ausencia de movimientos respiratorios espontáneos en ausencia

de efecto de sedantes y paralizantes, con PO2 y CO2 en rangos normales al inicio del test y

temperatura central mayor a 35ºC.

El procedimiento consiste en los siguientes pasos

Preoxigenar al 100% por 10 minutos(discutible hoy)

Tomar muestra de gases arteriales (Nº 1).

Desconectar el ventilador mecánico (oxigenación apnéica).

Administrar 6 litros de O2 por minuto por via traqueal , mediante un tubo en T.

Tomar muestra de gases arteriales cada 5 minutos hasta alcanzar pCO2≥de 60 mmHg o

≥ 20 mmHg de diferencia con el valor basal (test positivo) con pO2 no menor de 50

mmHg.

Es de mencionar que en niños el metabolismo es más rápido, por lo que se espera una

elevación de 3 a 5mmHg en la pCO2 por cada minuto en apnea. Sin embargo, en la ME ocurre

acentuada reducción del metabolismo, por lo que la pCO2 puede elevarse de manera mucho

más lenta.

En pacientes con lesión pulmonar (edema) que no soportan la desconexión del tubo traqueal

(desreclutamiento e hipoxemia), se puede hacer el test de apnea manteniendo CPAP de 6-

8cmH2O, sin ciclar, con FiO2 de 100%.

3. Pruebas complementarias:

3.a Electroencefalograma:

No se exige en todos los países.

En Chile.

Menor de 2 meses: 2 EEG isoeléctricos en un lapso de 48 horas.

2 meses a 1 año: 2 EEG isoeléctricos en un lapso de 24 horas.

1 a 10 años: 2 EEG isoeléctricos en un lapso de 12 horas.

10 a 15 años: 2EEG isoeléctricos en un lapso de 6 horas.

Condiciones del registro EEG:



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Mínimo 8 electrodos en cuero cabelludo (frontales, temporales, occipitales y

parietales), además del electrodo de tierra.

Resistencia interelectrodo: 100 – 10.000 omhs.

Test de integridad del sistema de registro, en todo trazado que muestre ausencia de

actividad bioeléctrica.

Distancia mínima entre electrodos: 10 cm a fin de permitir el registro de señales de

muy bajo voltaje.

Amplificación: 7 a 1 uv durante la mayor parte de registro.

Uso de constante de tiempo de 0.3 a 0.4 segundos o un filtro de frecuencias bajas de

no más de 1 Hz. con el fin de no atenuar los potenciales lentos. El filtro de frecuencias

rápidas no debe ser menor de 30 Hz.

Registro de respuestas “extracerebrales” (Ej. 2 electrodos en mano derecha).

Test de reactividad al dolor, ruidos fuertes o luz.

Tiempo mínimo de registro: 30 minutos.

Registro efectuado por técnico entrenado y calificado.

Debe repetirse cuando el resultado no sea concluyente y en un intervalo de tiempo

objetivo(por ejemplo 6 horas).

3.b. Métodos instrumentales que miden flujo sanguíneo cerebral:

Ecografía doppler transcraneal

Arteriografía cerebral de los 4 vasos.

Angiografía cerebral digital.

3.c. Potenciales evocados

3.d. Cintilografia cerebral (SPECT)

Es un método que evalúa perfusión y también el metabolismo del cerebro. En varios países,

incluyendo Brasil y EUA, ha sido un examen complementario de elección en la definición de

ME. Otra ventaja de la cintilografia cerebral es ofrecer una imagen muy clara a los familiares

para que entiendan el cuadro de ME(10,11).

4- CLÍNICA DE MUERTE ENCEFÁLIA

Paciente en coma, sin respiración espontánea, con ausencia de estímulos dolorosos y ausencia

de reflejos troncoencefálicos.Fisiológicamente lleva a gran inestabilidad global, propia del

descontrol integral y luego a parocardiorrespiratorio en la evolución natural. En la clínica se



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observa hipertensión endocraneana, compromiso cardiovascular, hipertensión y alteraciones

de la frecuencia cardíaca con tempestad simpática con alteraciones hormonales.

5-PROCURAMIENTODE ÓRGANOS (PO)

Los trasplantes de órganos y de tejidos se han convertido en una alternativa de

tratamiento para algunas enfermedades terminales. La sobrevida actual es superior al 80 % a

los 5 años en la mayoría de los enfermos. Avances en inmunología, en técnicas anestésicas y

quirúrgicas, en la preservación de órganos y el manejo de complicaciones continúan

mejorando los resultados. El PO involucra aspectos éticos, morales, filosóficos y de

financiamiento. Actualmente existe una variada pero generalmente insuficiente disponibilidad

de órganos, dependiendo del país, su cultura, educación, preparación y organización. Los

trasplantes más frecuentes son riñón, hígado, corazón, y más raro pulmón, cara ointestino. En

trasplante de tejido está el hueso, córnea, piel y membrana amniótica.

Los trasplantes tienen un alto costo inmediato y permanente de por vida. Cada país en relación

a su definición como sociedad y servicios sanitarios alcanzables por recursos disponibles, debe

definir hasta dónde el programa de trasplante es financiable.

El proceso de procuramiento de órganos para trasplante debe tener una conocida y

reglamentada organización local, regional y nacional para funcionar con la debida credibilidad

y calidad. A modo de ejemplo regional podemos mencionar que en Chile obedece a la ley

20.413 que desde el 2015 incorpora el concepto de donante universal y crea la Coordinadora

Nacional de Trasplantes del MINSAL. En Brasil está reglamentado por decreto presidencial 9.34

de 1997 y ahora reemplazado por el decreto 9175 de 2017. (12,13)

5.1 Etapas de un trasplante

Las siguientes son las etapas que se pueden describir en el proceso de donación y trasplante

1. Detección del potencial donante. Puede incluir la alerta ante todo paciente con Glasgow ≤7.

2. Activación del sistema de PO.

3. Entrevista a familiares del potencial donante. Proceso de Consentimiento informado.

4. Verificación de compatibilidad entre donante y receptor.

5. Alerta a pacientes que podrían ser trasplantados.

6.PO.

7.Trasplante de órganos.



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5.2 ¿Quiénes pueden ser donantes?

Cualquier persona que manifieste en vida libremente su voluntad, incluso menores de edad

(con autorización de sus padres) con límite inferior de 1 año.

En Chile es donante potencial cualquier individuo, mayor de 18 años, independiente de

situación.

5.3 Patologías más frecuentes que llevan a ME y posibilidad de PO:

Trauma

Enfermedades Neurológicas y Neuroquirúrgicas

Encefalopatía hipóxico-isquémica

5.4 Contraindicaciones absolutas

Serología positiva para VIH o alta sospecha de serlo.

Serología positiva para hepatitis B o C

VDRL positivo

Infecciones graves no controladas.

Cáncer con metástasis.

6-MANEJO DE PACIENTE EN MUERTE ENCEFÁLICA

Existen 2 Cursos a seguir una vez establecida clínica y legalmente la ME (14-16)

6.1 Paciente en ME sin proceso de procuramiento de órganos

En esta situación existen 3 alternativas de conducta

Se mantienen las medidas vigentes esperando el cese cardiorespiratorio. Permitiría a

los padres y familiares un tiempo para el duelo inicial y despedida.

Se suspenden los medicamentos e infusiones y se reducen los parámetros del ventilador

mecánico a un mínimo. Da algún tiempo para el duelo y despedida.

Se suspenden todas las infusiones y se retira el tubo endotraqueal dando por finalizada

la asistencia mecánica de la ventilación y eventuales otros procedimientos propios de

UCI. Dependiendo de los deseos de la familia será el escenario preparado con

diligencia para reducir y acoger el sufrimiento.

En todas las alternativas el equipo de salud debe proveer un ambiente adecuado, quieto,

protegido, con miembros del equipo de salud disponible para la familia, respetando la

privacidad deseada.

6.2. Paciente en ME con proceso de procuramiento de órganos activado



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Es importante destacar que durante el proceso de preparación para PO la familia aún puede

retractarse.

Manejo activo del potencial donante para un exitoso trasplante

Debemos mencionar 3 paradigmas trascendentales que favorecen la PO (18-20).

Ante la posible evolución de un paciente hacia ME, aunque no sea un candidato ideal,

no reducir el apoyo intensivo hasta obtener la confirmación diagnóstica y factibilidad

de PO.

El paciente en ME debe recibir toda la atención monitorizada propia de UCI para

mantener la homeostasis, hemodinamia y oxigenación idealmente dentro de niveles

normales.

Un manejo adecuado y oportuno del paciente en ME incide directamente en el

número de órganos disponibles para trasplante.

Objetivos generales del manejo

Metas fisiológicas (ajustadas a fisiología pediátrica):

Temperatura corporal ≥ 35°C

PaO2 ≥ 90-100 mmHg y PCO2 ≤ 60 mmHg

Presión arterial sistólica y diastólica normal ajustada a edad

PAM adultos ≥ 60 mmHg, niños según edad ≥ 40-60 mmHg

PaFi >200-300

Diuresis 1-2 ml/kg según edad

PVC < 10 mmHg

Ventilación protectora de pulmón

Vasopresores lo estrictamente necesario para hemodinamia adecuada

Laboratorio:

Na+plasmático ≤ 160 mq/L (130-150), K+ plasmático 3-5 mEq/L

Glucosa 60-150 mg/dL

Ca++ iónico 0.8-1.2mmol/dL

Hematocrito ≥ 30%

Lactato normal o < de 20

pH 7.3-7.4, FiO2 0.4 o para Sat O2 92-95



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Medidas específicas

1. Mantener euvolemia. (21,22)

El paciente en ME puede ser inicialmente hipovolémico , por lo que puede ser necesario la

reposición con suero fisiológico o Ringer Lactato 10-20 ml/kg, evitando coloides y

transfusiones. Al mismo tiempo, se debe monitorizar para evitar sobrehidratación y edema de

tejidos y controlar que junto al equilibrio hídrico se mantenga el equilibrio electrolítico con

reposición adecuada de Na+, K+, Ca++, Cl-.

2. Controlar glicemia. Dado que el cerebro deja de utilizar la glucosa, por cese del flujo

sanguíneo, existe el riesgo de hiperglicemia. El manejo debe fluctuar entre el aporte

controlado de glucosa para euglicemia y la insulina en caso de hiperglicemia persistente > 160-

180 mg/dL

3. Drogas vasopresoras: pocos estudios en Pediatría. Vasoactivos muy controlados para lograr

metas enunciadas, ideal no más de 1. Evitar vasoconstricción.

Se sugiere Dopamina 4 μ/kg/min, máximo 10μ/kg/hr

Si persiste hipotenso Vasopresina 0.01-0.4 UI/kg/hr

Sólo si no se logra estabilidad hemodinámica que asegure adecuada perfusión de los órganos

agregar Adrenalina o Noradrenalina en dosis bajas.

4. Control de la hipertensión: puede ser severa inicialmente en el contexto de la desregulación

autonómica. Manejar con cautela ya que da paso a hipotensión.

5. Diabetes insípida (poliuria, osmolaridad plasmática normal o aumentada, densidad

urinaria<1005, hipernatremia >145mmol/L) debe sospecharse para tratar oportunamente. Se

indicara Desmopresina (DDAVP) cuando hay estabilidad hemodinámica en las siguientes dosis:

Lactantes 0.25-1μg ev cada 6 horas para diuresis < 4 ml/kg/hr

Adultos 1-4 μg ev cada 6 hrs

La Vasopresina es la droga de elección en caso de necesidad de soporte hemodinámico y

terapia hormonal combinada. La dosis recomendada es 0.0005-0.01 UI/kg/hr

6. Buscar y descartar factores que inciden en estabilidad hemodinámica y perfusión: infección,

hemorragia, miocarditis aguda,etc.



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7. Corticoides: no indicados como rutina, salvo demostración de insuficiencia suprarrenal. Hay

quienes postulan el uso de Hidocortisona en bajas dosis (50 mg) o Metilprednisolona.

Propuesta: Hidrocortisona 2 mg/kg cada 6 si persiste inestabilidad hemodinámica a pesar de

las medidas habituales o en caso de incluir el proceso de PO el pulmón.

8. Hormona tiroídea: similar argumentación que para corticoides en cuanto a la inestabilidad

hemodinámica persistente y cuando se prolonga el período de espera

Propuesta: Levotiroxina

9. En algunos casos excepcionales se ha utilizado ECMO para permitir el proceso de PO en

pacientes muy inestables.

Monitorización

Es compleja porque la desregulación autonómica, hipotermia y la diabetes insípida pueden

enmascarar el estado hemodinámico real. Es imprescindible objetivar parámetros con uso de

Catéter venoso central y línea arterial para medición de Presion Venosa Central ( PVC) ,

Tensión arterial media ( TAM), presión de perfusión, ScVo2, lactato sérico, gases en sangre.

Ideal ecocardiografía seriada.

Manejo cardiorrespiratorio

Posición fisiológica del paciente, cabecera 30°, estrategia protectora de pulmón, buen aseo de

vía aérea intubada, evitar sobredistensión o atelectasias pulmonares, gases sanguíneos

normales, euvolemia, buena función cardíaca.

Cuidado del hígado

El control de la natremia es el factor más mencionado

Cuidado del intestino

Proteger el intestino del paciente en UCI y donante potencial utilizando precozmente el

intestino para nutrición enteral. Mantener euvolemia y oxigenación tisular adecuada.

Temperatura

Puede ser necesaria la regulación via diferentes medios técnicos disponibles para evitar

hipotermia.

Otros cuidados propios del manejo en UCI podrán necesitarse según la situación clínica.



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7- PUNTOS CLAVE

La certificación del diagnóstico de ME para dar paso a PO varía entre los países, lo que

exige conocer la ley local.

Educación y cultura son imprescindibles para lograr una mayor tasa de PO.

El PO es esencial para el desarrollo de los programas de trasplante.

El manejo idóneo de la ME por el Intensivista en espera del PO es contribuyente al

éxito del trasplante.

El paciente en ME debe ser manejado y monitorizado para mantener la homeostasis,

hemodinamia y oxigenación estables.

El control del Sodio plasmático, la diuresis, la hemodinamia, evitar hemodilución con

un uso racional de vasoactivos, son factores contribuyentes al éxito del proceso.

8-REFERENCIAS

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