Criterios de selección

• Mejor nivel de evidencia– ICCA– Meta-análisis

• Población– Pediátrica– Crisis asmática (SCA >5 o equivalente)

• Intervención– Infusión de teofilina o aminofilina vs. placebo, luego

de albuterol y corticoides.

¿En niños con asma agudo, la infusión IV de teofilina o aminofilina disminuye la dificultad respiratoria y/o el tiempo de internación?

Autor Revista Año Diseño N Variables dependientes. Carter E J Pediatr 1993 ICCA 21 FEV1; SCA DiGiulio GA J Pediatr 1993 ICCA 29 SCA(t), Nº nebuliz, Strauss RE Pediatrics 1994 ICCA 26 FP, Estadía Needleman JP Arch Pediatr Adolesc Med 1995 ICCA 42 SCA, estadía Bien JP Clin Pediatr (Phila) 1995 ICCA 44 SCA, FP; nec. O2, ef. adv. Nuhoglu Y Ann Allergy Asthma Immunol 1998 ICCA 36 SCA, FP, ef adv Yung M Arch Dis Child 1998 ICCA 163 FEV1, SpO2, estadía. Mitra A Cochrane 2001 MA 7 est. FEV1, PI, estadía, ef. adv. Vieira SE Pulm Pharmacol Ther 2000 ICCA 43 SCA, estadía Ream RS Chest 2001 ICCA 47 SCA(t), estadía

¿En niños con asma agudo, la infusión IV de teofilina o aminofilina disminuye la dificultad respiratoria y/o el tiempo de internación?

Trabajos seleccionados

Elementos de una correcta revisión sistemática

1. Claro enunciado de la pregunta a responder2. Identificación de la evidencia disponible3. Definición de criterios de inclusión y

exclusión4. Extracción de datos confiable 5. Evaluación estadística (Meta-análisis):

– Estimación del efecto sumario con su IC95%– Determinación de heterogeneidad– Determinación del sesgo de publicación– Análisis de subgrupos y sensibilidad

Claro enunciado de la pregunta a responder

• ¿ En niños con asma severo agudo y que recibieron O2, broncodilatadores a dosis máximas y corticoides, produce la AMF IV un efecto benéfico?

• Efecto benéfico: – FEV1

– Flujo pico espiratorio– Puntaje clínico de asma.– Tiempo de internación

Identificación de la evidencia disponible

• MEDLINE, EMBASE, CINHAL, búsqueda manual en rev. Respiratorias hasta octubre de 2001.

• ¿Literatura gris?• Vieira SE et al. Pulm Pharmacol Ther 2000;

13:189-194.

Definición de criterios de inclusión y exclusión

• Incluidos: SÓLO trabajos ICCA que compararon AMF IV con placebo en niños con con asma severo agudo y que recibieron O2, broncodilatadores a dosis máximas y corticoides.

• Excluidos: 4 trabajos– Hambleton 1979: AMF luego de broncodilatadores– Pierson 1971: usa epinefrina SC. AMF subóptima– Tomac 1996: AMF vs. Corticoides– Matsubara 1998: no ICCA,Antes y después en el

mismo grupo.

Extracción de datos confiable

• Uniforme y sin sesgo• Autores ocultos• Dos investigadores• Consenso por las diferencias

Evaluación estadística (Meta-análisis)

• Evaluación de • Diseño• Población• Intervención• Resultado

• Heterogeneidad u homogeneidad• Resultados: RR u OR, IC 95 %• Subgrupos

– Según dosis máxima de broncodilatadores

8.367% (0.819 -15.915)

ß2 máx. y anticol.

X2 p=0.5272

A favor AMF

11.25 (2.669-19.850)X2 p=0.8856

-0.708 (-0.818 - 0.596)

ß2 máx. y anticol.

X2 p=0.1761

X2 p=0.994.293 (-4.158. 12.745)

3.69 (2.15 – 6.33)X2 p=0.17691

¿En niños con asma agudo, la infusión IV de teofilina o aminofilina disminuye la dificultad respiratoria y/o el tiempo de internación?

1 Meta-análisis

Mitra A et al. Intravenous aminiphylline for acute severe asthma in children over 2 years using inhaled bronchodilators. The Cochrane Library, Issue 3, 2002

- 7 estudios incluidos

- Incremento de %FEV1 6-8hs y mantenido por 24hs (Diferencia 8.4%; IC95% 0.82, 15.92)- Mejoría de los síntomas en scores clínicos 6-8hs(Diferencia -0.71; IC95% -0.82, -0.60)- Vómitos: RR 3.69 (IC95% 2.15, 6.33)

2 ICCA

Vieira SE et al. Pulm Pharmacol Ther 2000; 13:189-194

N=43 ptes. pediátricos servicio de emergencias; aminofilina); no beneficio (clínico o frecuencia de alta)

Ream RS et al. Chest 2001; 119:1480-1488

N=47 ptes. pediátricos hospitalizados; SCA 5; mejoría clínica más rápida (SCA 3 18.6 2.7hs vs 31.1 4.5hs p <0.05); no diferencia en la incidencia total de efectos secundarios

1. ¿Es el estudio válido?

Estudio Distribución

aleatoria (“randomización”)

¿Se analizaron todos los pacientes en sus

grupos?

¿Fue el ocultamiento adecuado?

¿Fue el tratamiento

similar?

¿Fueron los grupos comparables?

(tabla 1)

Vieira SE 2000 Sí 43/51 Sí Sí Sí

Ream RS 2001 Sí 47/47 Sí Sí Sí

2. ¿Cuál es la importancia del efecto de los resultados?

Estudio SCA (t) Variable 2

Vieira SE 2000 ? 2 12.5 vs 14.6 hs P=0.13 SCA cada 4hs: sólo gráfico

Ream RS 2001 ? 3 18.6 ± 2.7 vs 31.1± 4.5 hs P<0.05 Estadía 29.8±4.9 vs 36.4±5.5

3. ¿Es posible aplicar los resultados al cuidado de mi paciente?

Estudio ¿Es mi paciente similar?

Vieira SE 2000 En sala de emergencias

Ream RS 2001 Sí

Autor Año Niveles séricos Mediciones de niveles(horas)

Ipratropio A favor TF

Carter E 1993 10-20 0,5-4-c/12 No NoDiGiulio GA 1993 12-20 0,5-6-c/12 No NoStrauss RE 1994 10-20 0,5-6 No NoNeedleman JP 1995 10-20 0,5-6-24-48 No NoBien JP 1995 10-20 S/D No NoNuhoglu Y 1998 10-14 0,5-6-c/24 No NoYung M 1998 15-20 1-12 Sí SíVieira SE 2000 5-20 0,5-1 No NoReam RS 2001 12-17 1-8 a 12-c/24 Sí Sí

Niveles séricos

¿En niños con asma agudo, la infusión IV de teofilina o aminofilina disminuye la dificultad respiratoria y/o el tiempo de internación?

2 ICCA

Fernández BJ et al. An Esp Pediatr 2000;53:217-222

N=120 ptes. servicio de emergencias; dosis 250 ug x 2

Subgrupo de ptes. asma agudo severo (SCA 5, N=45) disminución de la

frecuencia de internación (39% vs 73%; RRR 46%, RRA 34%, NNT 3, p <0.05)

y mejoría clínica (SCA 2.69 vs 3.32 p <0.05)

Qureshi F et al. N Engl J Med 1998;339:1030-1035

N=434 ptes. pediátricos servicio de emergencias; dosis 250-500 ug x 3

Subgrupo de ptes. asma agudo severo (peak flow <50%) disminución de la

frecuencia de internación (37.5% vs 52.6%; RRR 29%, RRA 15%, NNT 7, p 0.02)

Ipratropio

Respuesta

• La infusión IV teofilina– Acelera la mejoría clínica de los niños en crisis

asmática que recibieron corticoides, albuterol e ipratropio.

– No disminuye los tiempos de internación.– Produce un aumento en los efectos adversos

• Es necesario el seguimiento de los niveles séricos durante la infusión con bomba.

1 Meta-análisis

Rowe BH et al. Ann Emerg Med 2000;36:181-190

7 ICCA (2 pediátricas); 668 ptes. servicio de emergencias;en el grupo con asma agudo severo:

- Disminución de la frecuencia de internación(OR 0.10, IC95% 0.04-0.27)- Aumento del peak flow(diferencia 53 L/min, IC95% 27-78 L/min)

Sulfato de Mg

2 ICCA

Ciarallo et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:979-983

N=30 ptes. servicio de emergencias; dosis 40 mg/kg (Mx 2 gr) EV x 1A los 110 min: mayor aumento del peak flow (25.8% vs 1.9%, p <0.001), VEF1(24.1% vs 2.3%, p <0.001), menor frec. de internación (0% vs 50% p 0.002)

Scarfone RJ et al. Ann Emerg Med 2000;36:572-578

N=54 ptes. pediátricos servicio de emergencia; dosis 75 mg/kg (Mx 2.5 gr) x 1A los 120 min: no beneficio clínico (Pulmonanary Index Score) o menor frec. deinternación

Sulfato de Mg