Cuad Neuropsicol V1 N2 Consolidado

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CUADERNOS DE NEUROPSICOLOGÍA ISSN 0718 – 4123

Editor General

Roberto E. Polanco Carrasco

Comité Editorial

Fernanda Cerda Sebeckis

Roberto Fernández Droguett

Antonio Gatica Vera

Michel Pérez Sandoval

Consejo Editorial Asesor

Carolina Baeza Velasco

Nelson Lavandero Peña

Ana María Pacheco Pizarro

Diseño portada y Diagramación

Neuropsicología.cl

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[email protected] Cuadernos de Neuropsicología, busca el diálogo de la psicología con las ciencias biológicas. Es una publicación bianual editada por el sitio neuropsicologia.cl, destinada a la difusión de revisiones, reflexiones e investigaciones sobre temas relacionados con apoyo a la formación universitaria e investigación en áreas como la neuropsicología, neurología, psiquiatría, psicología entre otras. Cuadernos de Neuropsicología publica artículos originales, traducciones, reseñas, entrevistas y debates que articulen un punto critico dejando el espacio abierto a la difusión en el campo del estudio de los fenómenos mentales, su único criterio de exclusión es la calidad de los trabajos propuestos. Posee número identificativo ISSN, por lo que es una Revista catalogada según las normas de las Publicaciones Seriadas y se encuentra indexada en el Índice de Revistas Biomédicas Latinoamericanas IMBIOMED. Para citas bibliográficas la abreviatura de Cuadernos de Neuropsicología será; Cuad. Neuropsicol.


CUADERNOS DE NEUROPSICOLOGÍA CUAD. NEUROPSICOL. 2007; VOL.I, Nº2.

SUMARIO / TABLE OF CONTENTS

Sumario / Table of Contents Editorial / Editorial (Con)ciencia de Plagio, Roberto Polanco C.. ………………………………………………………. 80 Originales y Revisiones / Original papers and review Disturbios praxicos en lesiones focales de los hemisferios cerebrales, Jorge Murillo ……… 84 Praxial disorders in focal lesions of cerebral hemispheres, Jorge Murillo Deterioro y Demencia, Orientación para médicos no especialistas, Archibaldo Donoso ……. 115 Dementia and Impairment, Directions for no specialist physicians, Archibaldo Donoso Tratamientos eficaces para el Trastorno de Ansiedad Social, Carolina Baeza ……………... 127 Efficient Treatments for Social Anxiety Disorder, Carolina Baeza El problema de la conciencia en los primeros desarrollos académicos de la psicología en la Argentina: José Ingenieros, Ana María Talak ……………………………………….. 139 The conscience problem in the firsts psychology Academic developments in Argentina: José Ingenieros. Ana María Talak

Ensayos / Essay Los Lugares de la Memoria; del Golpe y la Dictadura Militar en Chile. Un análisis autoetnográfico de la marcha del 11 de Septiembre. Roberto Fernández …………. 150 The Memory Locations; about the Strike and the Military Dictatorship in Chile. A selfetnographic analysis on the September 11th. march A favor del Plagio, Manuel Arranz ……………………………………………………………. 165

Reseña / Book Review En torno a la universidad y la cultura, ¿del terror a la servidumbre?. ………………………. 167 Off Topic. Padres de la Psicología …………………………………………………………………………… 170 Normas de publicación Normas para la publicación de manuscritos y colaboraciones en “Cuadernos de Neuropsicología” ………………………………………………………………….. 171

ISSN 0718 - 4123


EDITORIAL

(CON)CIENCIA DE PLAGIO

Roberto E. Polanco Carrasco *

Cartesiana, Racionalista o si se prefiere, objetivista son algunas de las expresiones con las cuales se puede caracterizar la tradición intelectual dominante en la cual se ha desenvuelto occidente. Sin embargo, y estando de acuerdo con un concepto utilizado por F. Varela, se podría afirmar más bien que lo que la caracteriza es una tradición intelectual abstracta, siendo la orientación hacia lo general, lo formal, bien definido, representado y/o planificado aquello que da el sello característico al pensamiento científico occidental. Sin embargo, en ciertas áreas de la ciencia, la evidencia da a entender que las auténticas unidades de conocimiento son de naturaleza esencialmente concreta, donde el contexto e historicidad resultan parte constitutiva del mismo y no mero “ruido” a eliminar a favor de un “conocimiento puro” . Esta afirmación generalizada no es fruto de la ignorancia, recordemos por ejemplo, la no tan vieja y errónea creencia que afirma la estabilidad o inmutabilidad estructural del Sistema Nervioso. El hecho cierto de que las neuronas no se reproduzcan, llevó a generalizar ésta idea del no cambio estructural durante mucho tiempo.

Así como en la época de la notoria polémica entre partidarios de la teoría de la neurona y los llamados reticularistas, podemos ver investigadores de primer nivel al frente de planteamientos contrapuestos y -en ocasiones- erróneos, incluso utilizando las mismas “técnicas” para aislar el “ruido”. (técnica de tinción del tejido nervioso). Sólo como anécdota, resulta curioso que el desarrollo de una técnica tan notable -para su época- como la técnica de impregnación argéntica, descubierta por Camilo Golgi 1873, se realizara en el Hospicio piamontés de I' Incurabili lo que manifiesta las ideas imperantes acerca de la locura a fines de ese siglo. El notable manejo de este procedimiento, le permitió a Santiago Ramón y Cajal convertirse en el abanderado de la teoría neuronal, afirmando:

“….la especialización funcional del cerebro ha impuesto sobre las neuronas dos grandes lagunas; la incapacidad de reproducirse y la irreversibilidad de la diferenciación intraprotoplasmática….

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 80 - 84. Editorial, (con)ciencia de Plagio, Roberto Polanco C.

* Docente Universitario, Editor General Cuadernos de Neuropsicología


Oscar Vulpius y Theodor Kaes, entre 1892 y 1907, se dedicaron a efectuar estudios mielogenéticos y mieloarquitecturales intracorticales. Estos autores investigaban lo que acontece con las fibras mielínicas que pasan por el interior de las diferentes áreas neocorticales. De este modo descubrieron que -a diferencia de los haces subcorticales que completan su mielinización al termino de la infancia- las fibras mielínicas en el interior de la corteza por un lado, nunca dejan de crecer y por otro dicho crecimiento es diferencial, asociado directamente al nivel de estimulación recibida.

Actualmente se puede plantear que las nuevas bases de la fisiología de procesos mentales tales como la memoria y el aprendizaje se encuentran en la plasticidad sináptica (neuroplasticidad) y en la neurogénesis.

Jerzy Konorsky consideró a la plasticidad como una de las dos funciones fundamentales del S.N. (la otra era la excitabilidad). La plasticidad ha sido definida, en sentido amplio, como todo cambio que presenta el sistema nervioso en respuesta a la adaptación del organismo ante estímulos del ambiente. En base a este concepto se puede afirmar que todo aprendizaje da lugar a cambios plásticos. También se puede entender –de forma mas restrictiva- la plasticidad como los cambios que se producen en el sistema nervioso luego de una lesión y que permiten una recuperación funcional del mismo. Luego de una lesión del S.N. se puede observar una reorganización de los circuitos neuronales indemnes. Los mecanismos subyacentes a ésta reorganización incluyen cambios estructurales neuronales (sinapsis, redes y vías). Los avances en técnicas de neuroimagen nos muestran como imponentes malformaciones del córtex

cerebral pueden verse acompañados de funciones motoras y cognitivas normales. Quizá una comprensión cerrada del Principio de Kennard (principio que habla de una mayor recuperación del S.N. cuando la lesión es más temprana en la vida del sujeto) entre otras ideas trasmitidas en las aulas, provocó que la neurogénesis en adultos sorprendiera como la noticia científica de 1998 a gran parte del mundo académico, olvidando que, desde 1965, diversas investigaciones habían demostrado la neurogénesis adulta en ratas, cobayos y posteriormente en palomas y monos adultos. Esto significó un importante cambio en lo que se enseñaba al respecto en diversas carreras, donde el tema es pertinente, como en psicología. Luego de Copérnico (no somos el centro del universo) y Darwin (no somos el resultado de una creación divina), podemos considerar que la neurociencia da el tercer golpe al ego del ser humano al plantearnos que lo que somos o hacemos es el resultado del complejo y complicado funcionamiento de una estructura de kilo y medio. Este golpe, obligaría a la docencia universitaria del área, a tomar partido a la hora de trasmitir el conocimiento necesario para la formación de nuevos profesionales. Y frente a esta tarea y toma de partido, que podemos dividir en formación básica por un lado y formación de especialidad por otro, se hace necesaria la interrogante del como formar en ámbitos de permanente cambio y evolución, si bien es claro que para formar dentro de una especialidad se necesitan docentes que estén directamente ligados o vinculados a la praxis profesional, el campo de la formación general no debería considerarse menos importantes -dada una tendencia general a la formación del saber haciendo o formación de competencias que actualmente se observa



en las universidades. Si el énfasis se queda en la capacitación o habilitación, se pierde toda la tradición académica vinculada a la formación ciudadana de profesionales no sólo responsables sino también concientes y comprometidos con su nación. Esta dicotomía antagonista, entre el énfasis a la formación básica o a la formación aplicada, tiene mucho que ver (si no todo) con la peligrosa dicotomía entre ciencia básica y ciencia aplicada. Un país que no invierte en Ciencia Básica es un país destinado a la esclavitud intelectual, al coartar cada vez mas la posibilidad de hacer ciencia, es decir, a fomentar a los rebeldes e inconformistas de las respuestas fáciles, es cierto que la ciencia aplicada se entiende mejor, se ven sus resultados, y económicamente presenta utilidades, pero esta ciencia aplicada no existiría de no ser por el trabajo previo de la búsqueda amplia sin un objetivo práctico definido, Mientras escribo estas líneas, veo como los investigadores de mi país, a quienes tengo un profundo respeto, deben salir a las calles para protestar por el recorte presupuestario a su labor, resulta vergonzoso en un país con recursos (al menos hoy en día) que se produzca algo como esto, pero no me extraña del todo, los asesores del gobierno -destacados universitarios- quizá no leyeron papers de ciencia básica, o los encontraron muy difíciles y sin sentido, así como las clases asociadas. En cambio fue en las cátedras de especialidad, donde su vocación se ponía a punto, no es de extrañar entonces que su ignorancia -de la cual sus docentes pueden tener algo de responsabilidad- los haga concentrarse en el desarrollo de políticas concretas que sirvan de manera real, mensurable y objetivable al bienestar de la nación.

He aquí un desafío a futuro, el desarrollar una formación que haga asequible o al menos en parte comprensible, la relevancia del saber puro (básico no aplicado) dentro de las carreras profesionales, fundamentalmente en las vinculadas a las ciencias sociales, para elevar el debate más allá de si –en el caso de la psicología- es una ciencia o no, y su consecuente validación, o frente a la existencia de ciencias blandas y ciencias duras, y ver donde encajamos, personalmente me inclino por el matiz propuesto por Emilio de Ipola (2006) frente a una disciplina (diseño) cuyo desarrollo pisa varios terrenos -como la psicología- él habla de una ciencia al dente, no por ello un concepto menor o alejado de la producción de conocimiento y soluciones, personalmente me parece una distinción notable. En éste desafío resulta crucial, frente a la necesidad de una formación actualizada de calidad y sobretodo comprensible, la colaboración de los recursos informáticos, en especial del hipertexto. Los sistemas hipertextuales están fundados en una perspectiva en cual el usuario tiene la posibilidad de crear, agregar, enlazar y compartir información de fuentes diversas, entregando la posibilidad de acceder a documentos de manera no secuencial a diferencia de los sistemas de información más tradicionales en los cuales el acceso es naturalmente secuencial Esta posibilidad, junto con evolucionar la manera en la cual utilizamos el lenguaje y el pensamiento, ya no solo de manera lineal, secuencial, sino en red, así como su divulgación y accesibilidad en un mundo globalizado, resulta también en la posibilidad del plagio.



Estrictamente hablando, el plagio pertenece a la cultura de después del libro, puesto que se puede hacer explícito lo que la cultura de los libros tiende a esconder, que la información es mucho más útil cuando entra en contacto con otra información y no cuando y se la presenta -encuadernada en una única secuencia- en el vacío impoluto y se la reverencia. Si bien el plagio es cuestionable, lo es en función de una forma de ver el conocimiento en tanto singularidad y originalidad y la productividad intelectual como un bien económico, el cual puede resumirse en al ámbito de la investigación científica en el lema “publish or perish”. No obstante, si se admite que la producción de nuevo conocimiento tiene lugar siempre que surja una nueva apreciación o idea, como resultado del encuentro de dos o mas representaciones diferentes, entonces se podrá convenir que las metodologías de la recombinación son deseables. De otro modo ¿cómo se podría explicar la originalidad de los cerca de 700.000 artículos publicados en 2006 y registrados en un sistema de búsqueda como PubMed? En una cultura occidental subyugada por una explosión de conocimiento, explorar las posibilidades del significado en lo que ya existe es más importante que añadir información superflua aunque sea fruto de la metodología y la teórica de lo "original". Dado esta forma de ver, el proceso evolutivo del conocimiento y su divulgación, la concepción de autor de Foucault cobra mayor sentido al no adjudicar las ideas a autores específicos, sino mas bien agruparlas en familias discursivas que evolucionan a lo largo del tiempo.

En un mundo del “texto multidimensional”, lo que conocemos como plagio resultaría en ocasiones productivo y divulgador de la ciencia y su conocimiento, sobre todo frente a eufemismos o máscaras del plagio como la bibliografía, las paráfrasis disimuladas o las citas. Lo anterior, no significa en ningún caso una apología al abandono del modelo romántico de la producción cultural entendida como creación a partir de la nada.

A MODO DE PRESENTACIÓN DE ESTE NUMERO

En este número contamos con importantes y variadas contribuciones. Por un lado, un trabajo sobre la apraxia y su forma de evaluación, que resulta muy esclarecedor como una primera aproximación en el tema, agradecemos a Jorge Murillo distinguirnos con su primer aporte en español. Acompaña su incorporación como parte del Comité Editor Asesor, el trabajo de Carolina Baeza sobre el Trastorno de Ansiedad Social. El tema de la Demencia y el deterioro cognitivo es un tema cada vez de mayor relevancia, contamos con un articulo pensado para no especialistas. Su autor un reconocido especialista en la materia Archibaldo Donoso. Incluimos además un trabajo de Ana María Talak sobre el inicio de estudio de la conciencia en al campo académico en la Argentina, como una manera de ver la evolución del campo en la región y quizás motivar al desarrollo de un trabajo similar sobre este mismo proceso en Chile.



En la sección de ensayos, se inicia en éste número, un nuevo apartado denominado prontuario de la memoria. Este apartado, busca coleccionar anotaciones, desde distintas perspectivas y ángulos, acerca de la memoria. Esta iniciativa surge frente a la necesidad de mirar más de cerca un fenómeno que promete ser de alto interés y que aporta cierto nivel de controversia, precisamente por la naturaleza de sus contenidos. Para abordar la memoria en este prontuario, utilizaremos la propuesta de Roger Gil que habla de:

“aquella actitud, puesto que admite el recuerdo, permite en el mismo instante, a

todo ser humano reconocerse en un presente que es producto de su historia y

la raíz de su futuro”. Abre este apartado, el trabajo de Roberto Fernández, sobre los lugares de la memoria en una marcha conmemorativa del 11 de Septiembre en Chile. A propósito del plagio un trabajo publicado en la revista Nature, concluye que las palabras más usadas son las que cambian menos. Si observamos la manera de enunciar plagio en diversos idiomas, se entiende el porqué resulta un tema necesario de reflexionar -no sólo con el fin actuar de manera punitiva- por ello incluimos un provocador ensayo a favor del plagio de Manuel Arranz, que autoriza a sus lectores de igual manera a plagiarlo….

El libro comentado en esta oportunidad, es un texto que aglutina por un lado, la memoria de procesos vividos en las universidades en un lamentable período de nuestra historia reciente y por otra parte, aborda el papel y la responsabilidad de la universidad y la academia en el pensamiento y desarrollo de la nación. En la sección Off Topic incluimos una forma diferente de registrar conocimientos de un alumno de psicología que generosamente regaló, al finalizar el curso, sus resúmenes de clase a su profesor. Nuevamente agradecemos a todos quienes hacen posible la concreción de esta iniciativa, la colaboración de autores extranjeros y nacionales así como el futuro aporte con material para los próximos números de Cuadernos de Neuropsicología.

Editor general

Cuadernos de Neuropsicología


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ORIGINALES / ORIGINAL PAPERS DISTURBIOS PRAXICOS EN LESIONES FOCALES DE

LOS HEMISFERIOS CEREBRALES

PRAXIAL DISORDERS IN FOCAL LESIONS OF

CEREBRAL HEMISPHERES

Jorge Murillo Duran*

Resumen

El propósito de este trabajo es analizar la dificultad paraxial, es decir, los desórdenes funcionales en el movimiento resultado de lesiones cerebrales del tejido fino. De acuerdo con la literatura sobre la materia, se ha aceptado la definición de la apraxia como la inhabilidad en ejecutar correctamente tareas cinéticas, sin la debilitación o la pérdida de motricidad o de funciones sensoriales o la ataxia como condicionante de tal inhabilidad". La "ejecución apropiada" utilizada en esta definición considera no solamente el efecto de la acción, también los medios de su realización. Las "tareas cinéticas" significan todos los aspectos de la actividad motora definidos por las instrucciones, independientes del tipo de instrucción (verbal o los gestos), y sin importar si lograron el efecto final imitando el movimiento del investigador o si fueron realizadas independientemente. La metodología se ha basado en principio en los trabajos de A.R.Luria.. Las discusiones fueron basadas en los resultados de la investigación que comprendían a 90 pacientes con lesiones cerebrales focales. En cincuenta casos, los cambios fueron localizados en el hemisferio cerebral izquierdo, en cuarenta casos en el hemisferio derecho. Los resultados alcanzaron permiten formar la opinión que no todas las pruebas generalmente aceptadas que investigan praxia en personas con lesiones cerebrales son solucionadas favorablemente por individuos sanos; así, una ejecución deficiente no se debe mirar siempre como muestra del funcionamiento patológico del tejido fino cerebral como resultado de la lesión.

Palabaras claves: Apraxia, Praxia, lesiones motoras, evaluación neuropsicológica

Summary

The purpose of this work is to analyze paraxial difficulties i.e, functional disorders in movement, resulting from cerebral tissue lesions. In accordance with the literature on the subject, the following definition, the following definition of apraxia has been accepted: “Apraxia is inability in properly executing kinetic tasks without impairment or loss of motor or sensory functions or ataxia with would condition such inability”. “Proper execution” used in this definition concerns not only the effect of the action but also means of its realization. “Kinetic tasks” signify all aspects of motor activity defined by instructions, irrespective of the type of instruction (verbal or gestures), and regardless of whether it required −in the final effect− imitating the movement of the investigator or whether they were performed independently. The methodology has been based in the principle on Luria’s works. Deliberations on praxial disorders were based on investigation results embracing 90 patients with focal cerebral lesions. In fifty cases, changes were localized in the left cerebral hemisphere, in forty cases −in the right hemisphere. The summing up the results concerning a global comparison between cerebral hemispheres, indicate the following regularities: Results achieved made possible to form the opinion that not all of the generally accepted tests investigating praxia in persons with cerebral lesions are solved faultlessly by healthy individuals; thus, a faulty execution should not always be regarded as a sign of pathological functioning of the cerebral tissue as a result of lesion.

Key words: Apraxia, Praxia, cerebral tissue lesion, neuropsychological evaluation.

* PhD Universidad María Curie-Skłodowska - Lublin, Polonia, Universidad de Varsovia, Polonia.

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 85—114. Disturbios praxicos en lesiones…… Jorge Murillo D.

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INTRODUCCIÓN En las investigaciones psicológicas contemporáneas, se presta cada vez más atención a la temática de la “actividad” 1. Esta problemática sin embargo -de gran tradición en la literatura- solo en las últimas décadas ha tenido una especial atención con una serie de autores que le otorga al término “actividad” un significado básico en el desarrollo de las ciencias socio-naturales (Hilgard, 1962, T. Tomaszewski, 1963). La definición expuesta por el Prof. Tomaszewski2 determina a la actividad como un proceso dirigido al logro de un resultado de una organización, que se representa adecuadamente a las condiciones, de forma tal que la posibilidad del beneficio (resultado) se mantiene. Así pues, la actividad puede ser tanto el aprendizaje de un verso, resolver una operación matemática, el vestirse, la utilización de diversos objetos, el tomar alimentos, caminar, etc. Una de las formas de realización de la actividad es la motora. El tópico de lo motor, ha sido uno de los puntos claves de la psicología, comenzando desde las primeras investigaciones entre la fisiología y la psicología a través del behaviorismo, hasta los últimos trabajos de los neurofisiólogos. Así pues, esta materia, de la actividad motora, se puede tomar como una importante temática dentro de la psicología.

A la par de los experimentos u observaciones, en los cuales la herramienta de estudio es el comportamiento o conducta de un ser humano saludable, en el análisis de los disturbios o disfunciones de la actividad motora, juega un importante papel la investigación de los

1 Definiremos con el término de actividad a la unidad organizada más sencilla y dirigida por una determinada estructura activa de cuya composición toma parte. La actividad esta compuesta de elementos sencillos. También se le conoce como la célula básica de la vida psíquica. 2 El profesor Tadeusz Tomaszewski fue un investigador y Psicólogo Social, Director de la Escuela de Psicología Social, de la Facultad de Psicología de la Universidad de Varsovia.

mecanismos reguladores del curso (proceso) de la actividad. Por lo general estas disfunciones, están íntimamente relacionadas con disturbios que surgen como resultado de diversas condiciones patológicas del funcionamiento del organismo. Este trabajo esta dedicado al estudio de los disturbios de la actividad motora con un perfil bastante específico. Entre los diversos disturbios motores relacionados con lesiones del organismo, particularmente atractivos se presentan aquellos que se dan como resultado de una lesión del tejido nervioso, dentro de los cuales, merecen una atención especial del psicólogo aquellas dificultades que han sido denominadas con el término de Apraxia.3 El término propiamente dicho de apraxia, no ha sido hasta la fecha, unilateralmente definido. Sin embargo, en las definiciones presentadas por diversos autores, se repiten algunos elementos en común. Se considera usualmente como apraxia aquellos disturbios motores, que se presentan como resultado de una lesión cerebral con los consiguientes hechos: • El paciente comprende y entiende las

instrucciones suministradas o las tareas que tiene delante de sí.

• El enfermo no evidencia ningún tipo visible de parálisis motora general progresiva, o sea, una disfunción motora de carácter elemental.

• No se confirma alteraciones del tacto. • No hay disturbios atáxicos4. Además de esto, en numerosas publicaciones, llama la atención que en los disturbios apráxicos, es característico el hecho, de que una actividad imposible de ser ejecutada, 3 Se define como apraxia a la imposibilidad de ejecución de movimientos compuestos, ante miembros periféricos en correcto estado, como resultado de lesiones de las regiones motoras de la corteza cerebral. 4 La ataxia o asinergia es un síndrome que perturba la posibilidad de ejecutar movimientos complejos, como resultado de disturbios de cerebelo o de las vías nerviosas que van hacia el cerebelo o que salen de el.

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 84-114 Disturbios praxicos en lesiones…… Jorge Murillo D.


mediante una orden verbal puede ser realizada en otra situación, más natural para el paciente (Jackson, 1866, Liepman, 1900, Wilson, 1908, Brun, 1921, Denny-Brown, 1952, Luria 1962). Por ejemplo, en uno de los casos descritos por Brun y resaltado por Jauría Guerra & Hecaen en 1960; el paciente no podía persignarse a solicitud del experimentador, pero si podía ejecutar esa misma actividad estando en la iglesia. Otro caso descrito por Jackson, el paciente no podía realizar ningún movimiento con su lengua, pero si podía con ella eliminar los resto de alimento de sus labios. En la mayoría de los textos contemporáneos de neurología y neurocirugía, la definición de apraxia en mayor grado se basa en la clásica definición del Dr Liepman5, el cual enfoca a la apraxia como la imposibilidad de realizar “actividades”, ante la manutención de sus funciones motoras y la imposibilidad de movilizar ciertos segmentos del cuerpo para ejecutar los movimientos correspondientes adquiridos mediante el proceso cognoscitivo o de aprendizaje, de la experiencia o el ejemplo. Si bien generalizadamente aceptados, los postulados de Liepman, muchos autores luego, comprimieron o extendieron los límites de las dificultades motoras abarcados con el término de apraxia. Como ejemplo podemos nombrar aquí, los trabajos del Dr Berstein. Este investigador, durante sus exhaustivas indagaciones sobre un análisis exacto de la fisiología del movimiento – sinergia – distinguió en su desarrollo filogenético una serie de niveles de formación, que requerían de un movimiento y de poner en marcha unos diversificados géneros de mecanismos. En cada uno de estos niveles (comenzando por los así conocidos como coordinaciones paliokinésicas hasta la coordinación humana específica, o sea cortical) se presentan unos disturbios motores, precisos, determinados y característicos para una etapa dada. Sin embargo el término de “apraxia” el autor lo reserva para un nivel de actividad objetiva, no abarcando en el los colindantes niveles inferiores de los movimientos locomotivas del

5 El Dr H. Liepman fue un famoso Neurólogo y neurocirujano alemán. Trabajo publicado en Berlín, 1908.

cuerpo, ni los de un nivel superior como el lenguaje y la escritura. Un modo similar fue representado por Morlaas, el cual consideró a la apraxia ideo-motora como una dificultad tanto en la utilización o en la demostración de manejar un objeto. Una posición bastante contraria a estos puntos de vista, la expresó A. R. Luria (1962), el cual si bien está de acuerdo con la teoría fisiológica del movimiento, e inclusive le introduce su propio parámetro teórico apráxico, considera, que la apraxia se puede presentar igualmente en los disturbios de gestos simbólicos, así como en los disturbios de la escritura y el dibujo. El investigador polaco, J. Konorski (1969) calificó con el término de apraxia a todos los disturbios en las habilidades de ejecución de los movimientos integrados que representan actos comportamentales Como un ejemplo de estos actos unitarios, se pueden mencionar la actividad de lavarse, la limpieza, etc. Como un género específico de la apraxia lo es también la actividad de escritura. Parece ser que de acuerdo a la opinión formulada mucho antes por Dejerine, todavía no se puede establecer una definición patológica de la apraxia que sea comúnmente aceptada; aún más, cabe subrayar, que todas las definiciones utilizadas en este aspecto, son construidas de tal forma que su definición se proyecta principalmente de acuerdo a la demarcación de los rasgos negativos y no a los positivos de la misma. La existencia de una ambigüedad tan seria en el enfoque de la problemática de la apraxia, posee un importante significado en la clasificación y la metodología utilizada en las investigaciones de los disturbios de las actividades apráxicas. Incluso la variación del método que se dé, aunque sea parcial, puede conducir a una significativa diferencia en la clasificación y metódica de los estudios o investigaciones en este campo. La problemática de la metódica en los estudios de los disturbios de la praxis, es mencionado en la literatura con mucha naturalidad; desde los tiempos de Store (1878, citado tras Klein, Mayer-Gross -1957), el cual, , definiera a el método de investigación



de la apraxia de la siguiente manera “los testos para la apraxia están representados en diversas formas con variada objetividad y observación, de acuerdo a como el paciente proporciona muestra de sus comprensiones”. Los métodos de investigación citados en la mayoría de los textos nos ofrecen algunas variedades de estas pruebas sin sus argumentadas teorías6. Una excepción aquí la representan las publicaciones de Luria, Denny – Brown y Citchley (1953). En estos trabajos se pueden encontrar indicaciones muy valiosas de cómo conducir experimentos con los disturbios apráxicos. No obstante, estos mismo autores no aportan ningún dato sobre el tema de la normalización (estandarización) de los testos aplicados por ellos mismos. Los resultados obtenidos son comparados generalmente, con una norma hipotética, la cual en estos casos, lo representaba la realización correcta de la tarea expuesta. La aceptación de este tipo de método exterioriza la posibilidad de una valorización errónea del estado real del paciente, lo que nos puede llevar a una adulteración de los resultados del examen y luego continuado por su análisis, a una interpretación errónea. Un experimentado clínico, puede de manera sencilla evitar este tipo de peligro, sin embargo, una gran mayoría de examinadores principiantes, fácil e inconscientemente caen en este error, a la hora de iniciar las pruebas con los enfermos. El objetivo del primer trabajo presentado es la verificación común de ciertos métodos de examinación (investigación) de disturbios práxicos utilizados en la práctica clínica, primero en un grupo de personas sanas, la eliminación de pruebas no diferenciantes y luego, a través de la comparación con las pruebas realizadas en un grupo de enfermos, elaborar una escala de valorización para las equivocaciones o faltas típicas para la patología. 6 A manera de indicativo, como ejemplo de uno de estos métodos nos pueden servir los trabajos de los investigadores: F. L. Wells & J. Huesca “Mental Examiners Handbook”, 1956. Además R. Klein & W. Meyer-Gross, 1957 “The Clinical Examination of Patients with Organic Cerebral disease”

Si bien, los casos de apraxia son ya conocidos y descritos en la literatura clínica desde hace mucho tiempo, puesto que hace ya más de cien años se conoce su correlación con las lesiones focales del tejido nervioso. No obstante, queda el problema de interrelación del síntoma con una definida localización de las variaciones anatómicas del cerebro, el cual todavía no es lo suficientemente lúcido. Se ha identificado, con grado de bastante acierto, que el centro en la región parietal del hemisferio izquierdo del cerebro, juega aquí un gran papel. Esto lo demostró Liepman en sus experimentos y luego lo confirmaron Bechterev (1905), Monakov (1914), Kleist (1907) y Kroll (1934) y otros, en sus experimentos, también se sabe de numerosos casos de apraxia con parálisis localizadas en la región frontal del cerebro (Hartman 1907, Wilson 1908, Konorski 1969, Luria 1969 entre otros). Todavía no queda lo suficientemente claro, la respuesta a la pregunta: ¿la lesión de cual región cerebral es una condición necesaria, para que se presenta una caída de las funciones motoras y en cuales mecanismos patológicos se basan?. Tampoco de manera categórica se ha definido la asociación de disturbios práxicos con un determinado hemisferio cerebral. Muchos de los investigadores creen, que dichos disturbios dependen principalmente de las lesiones localizadas en el hemisferio dominante para el lenguaje (Liepman, Luria, Kroll). En opinión de otros autores (Peterson, Zangwill 1944, Crichley 1953), un papel importante en el surgimiento de ciertos tipos de disturbios práxicos lo determina el hemisferio no dominante para el lenguaje. Un ejemplo de un pensamiento indirecto a esta problemática, en la que se subraya la necesidad de la actividad conjunta de ambos hemisferios lo describen los trabajos de Denny – Brown en 1952 y de Geschwind en 1965. El tomar discusión sobre esta problemática en base a mi propio material investigativo, representa el segundo punto de este trabajo.



DESCRIPCIÓN DEL MÉTODO: Basándose en los datos de la literatura para este tema, se tomará la siguiente definición de apraxia: “ La apraxia es la incapacidad de una correcta realización de una determinada tarea motora, cuyo contenido y finalidad el paciente lo entiende, ante el descarte o inexistencia de alguna lesión o parálisis motora, de tacto y de atáxia, las cuales podrían acondicionar dicha imposibilidad” . En pocas palabras no se puede dar ningún tipo de discapacidad motora, como resultado de lesión motora. El término utilizado en la definición de ejecución o realización correcta concierne o atañe no solamente al efecto de actividad, sino también al modo de llevar a cabo su realización. Como tarea o proceso motórico, se debe de entender a todos los aspectos abarcados en la influencia del movimiento expresado en las instrucciones, sin importar el género o tipo de instrucción (verbal o de gesto) y también sin tomar en cuenta, si en el efecto final de la ejecución, el paciente requirió de imitación de los movimientos del experimentador, o en su defecto, de su autónoma ejecución. Así pues, de acuerdo a la reconocida definición, el radio de concepción del término de la apraxia es muy amplio, no solo en comparación con el concepto de Berstein o Morlass, sino también con el concepto de Geschwind, puesto que a la par de los disturbios de la actividad que requieren de la utilización de objetos, también abarca los disturbios de reacciones simbólicas y los disturbios de imitación de los gestos de otra(s) persona(s). La definición anterior determina las exigencias, que debería de contener una metódica de investigación de la apraxia. Lo más cercano a estas exigencias lo postulan los métodos de investigación propuestos por Luria (cabe mencionar que dichos métodos no abarcan en su totalidad dicha metodología). Como ya se mencionó, en base al resultado analítico de la actividad motora en si, Luria, siguiendo los pasos del los fisiólogos investigadores Anochin y Berstein, diferencia tres factores básicos que acondicionan el correcto proceso de la actividad motora:

El factor espacio: El análisis y síntesis visual (óptico) -espacio, el cual garantiza y estimula la ejecución de la actividad en coordinas de espacio (arriba – abajo, derecha – izquierda, etc.). El factor quinestético: El cual determina una correcta selección y le otorga una apropiada dirección a los impulsos descentralizados a los órganos efectores. El factor de la dinámica: Es el que garantiza la continuidad motora y su melodía quinésica.

Un disturbio en el funcionamiento o la pérdida de cualquiera de estos factores nos lleva a la aparición de una establecida forma de apraxia. Sus síntomas se presentan específicamente agudos en pruebas especiales “sensibilizadoras” dirigidas al descubrimiento de disfunciones en cualquiera de estos factores. Un disturbio en el factor de orientación en el espacio “outside person” (externo personal) provoca la presencia de apraxia espacial, para examinarla, se aplican las siguientes técnicas o métodos: En relación con el primer factor, al paciente se le solicita que imite ciertas posiciones de la mano puestas en el espacio (Dibujo Nº 1). Este tipo de ejercicio es extremadamente sencillo por parte de la precisión del movimiento; requieren únicamente del conocimiento de la localización de la mano y de los niveles verticales, horizontales e inclinados con relación a la línea central del cuerpo. En las variantes más sencillas de esta tarea, el paciente imita la posición de la mano del experimentador, en la forma que le indica, estando éste sentado a la par del paciente. Una variante más compleja es cuando el experimentador se encuentra sentado frente al paciente, esta variante se dificulta algunas veces por la utilización de la mano contraria. Aquí el paciente imita los movimientos del experimentador conforme a la posición de la mano: por ejemplo, con la mano derecha el experimentador se toca la oreja izquierda, la mano derecha se pone en forma vertical bajo la barbilla, etc. Estas pruebas representan una adaptación de los métodos del Dr. Head (1929).



En estos experimentos, sobre el factor visión-espacio, Luria toma en cuenta también el método relacionado con la llamada praxia construccional; colocación de cubos o colocación de objetos en una cuerda así como la copia de figuras geométricas. En relación con el segundo factor de disturbios, ámbito quinestético-acinético7, se presentan muy visiblemente en la aplicación de las pruebas o métodos de experimentación de la “praxia de pose - modelo”. Este método requiere de una análisis muy exhaustivo y de una apropiada selección de los elementos integrales de la mano en forma quinésico-motores, necesarios para la realización de formas o figuras establecidas con la mano (Dibujo Nº 2). Dicha prueba consiste en la imitación de una serie de formas manuales expuestas por el experimentador, como son la pose de la mano, el hacer figuras con los dedos, por ejemplo, un circulo con la ayuda del dedo meñique y el grueso, el apretar el puño, presentación del dedo índice, etc. El diagnóstico de estas pruebas significativamente aumenta la exclusión adicionada de la aferentación8, cuyo papel en este caso lo cumple la visión. Prácticamente este ejercicio se realiza ocultándole la mano al paciente con el cual ejecuta la tarea. Las dificultades que se presentan en el análisis quinestético y en la síntesis de movimiento o motora no siempre son de carácter global, pueden también aparecer en un solo sistema motor o de un solo movimiento. Así que paralelo a la apraxia quinéstetica (acinética) de la mano, se puede dividir la forma analógica referente al aparato articulatorio (apraxia oral). Este tipo de disturbio imposibilita al paciente la imitación o la ejecución de algunos movimientos con la lengua y los labios, a través de una solicitud verbal. En relación con el tercer factor sobre los disturbios en el ámbito de la organización dinámica del movimiento, éstos aparecen o se presentan en forma de apraxia dinámica.

7 Se le denomina así a la imposibilidad de realizar movimientos espontáneos. 8 Se refiere a la parte del arco reflejo, el cual se encuentra entre el receptor y el centro nervioso.

A.R. Luria propone como uno de los métodos que revelan esta patología, la realización de la prueba que consiste en la ejecución seguida de tres formas de la mano (puño cerrado, mano abierta y mano abierta lateral) (Dibujo Nº 3) con respecto a la superficie, en la cual se conduce la prueba. Esta prueba se repite varias veces y se observa en que grado y forma se presenta la automatización de la serie de movimientos ejercitada.

Dibujo Nº 3

En mi propia metódica se utilizaron todas las pruebas del profesor Luria antes mencionadas, además, se añadieron ciertas tareas, a saber: se amplió la prueba del factor visión-espacio, mediante la apropiación del método investigativo de la praxia constructiva o construccional9. Este síndrome se investigó con el método de copiado de dibujos de figuras geométricas construidas con palillos de fósforos, (más alusión a este método, se puede encontrar en los trabajos de los investigadores Luria (1962), Klein y Mayer-Gross (1957)). También en su monografía relacionada con los lóbulos frontales el Dr. Critchley (1953), opina que este sencillo método es específicamente beneficioso en el diagnóstico de defectos viso constructivos dado que elimina otras dificultades de diverso carácter, relacionadas por ejemplo, con la apraxia ideacional o la ideomotora10 (Cabe subrayar que en este tipo de apraxia no se presenta pérdida en la capacidad para ejecutar acciones automáticas, como por ejemplo, subirse el ziper, abrocharse la camisa, amarrarse los cordones, el proceso patológico se debe a difusas enfermedades o lesiones corticales de variado ámbito).

9 Es una forma de la apraxia caracterizada por la incapacidad de copiar dibujos o construir objetos según un modelo. 10Se le denomina también como apraxia clásica o transcortical. Es la incapacidad de poner una idea en práctica como consecuencia de alguna interferencia en la transmisión de los impulsos apropiados entre el cerebro y los centros motores.



Todos los métodos o pruebas anteriormente descritos conciernen exclusivamente al análisis de la parte expresiva del movimiento y su cumplimiento, el cual con frecuencia representa una imitación del modelo visual u óptico. Este método sería sin embargo demasiado sencillo, para conocer a fondo la problemática y omitiría totalmente la parte ideacional y programada de la actividad motora. Para evitar esto se introdujo además dos tipos o géneros de tareas exploratorias de la praxia objetiva y la simbólica. Estas tareas poseen otro grado de generalización en comparación con los métodos antes mencionados y las dificultades surgidas durante el proceso, que pueden ser resultado de muchas causas. Igualmente pueden ser ellas la manifestación tanto de la praxia quinésica o acinética, de la dinámica como y de espacial. Además de esto, pueden ser señal de disfunción en el campo de la actividad adicional, con el cual se conoce al auto planeamiento de la actividad. Entre los numerosos autores que describen este tipo de pruebas se encuentran Bernstein 1947, De Renzi & colaboradores 1968, Denny-Brown 1958-59. Las dificultades relacionadas con el planeamiento de la actividad motora se examinaron de la siguiente forma: se le solicitó al paciente, que realizara gestos simbólicos comúnmente conocidos también se observó en que forma y como utiliza los objetos de uso diario. Esta elaborada estrategia se compone por consiguiente de métodos clínicos estandarizados tales como: la observación clínica del paciente durante la realización de tareas sencillas, las pruebas factoriales de Luria y los métodos investigativos de la praxia simbólica y de objetividad. En la presente investigación se aplicaron siete series de métodos, de los cuales cinco, contenían diez tareas cada uno, en lo referente a los métodos concernientes con la praxia simbólica y dinámica abarcaron una cantidad menor de tareas.

En consideración con el factor cognoscitivo y la ineluctabilidad de su aparición en la prueba sobre la praxia dinámica, nos limitamos a la toma de dos tareas: la asimilación del sistema y luego a su transformación. En lo referente a la prueba o método en la praxia simbólica, se tomaron cinco gestos, comúnmente conocidos y que no despertaban ninguna duda. Para la valorización de los resultados obtenidos, utilizamos la escala de cuatro grados de Critchley (1953),: 0 puntos ─ tarea ejecutada correctamente, 1 punto ─ imperceptibles o ligeras dificultades, 2 puntos ─ dificultades de mediano grado, 3 puntos ─ grandes dificultades. Con el fin de facilitar el procedimiento de la prueba se elaboró un cuadro de apuntes con un extenso contenido inicial introductorio de los datos clínicos generales del paciente y con tablas individuales para cada uno de los géneros de la prueba, con una sección para escribir la puntuación seguido de otra, para describir las observaciones o dificultades presentadas. Además se preparó un juego o serie de asistencia idéntico para cada uno de los enfermos investigados. Este juego o serie perteneciente a la metódica admitida se presenta de la siguiente manera: La prueba relacionada con la praxia de postura (modo): abarcaba 10 tareas, las cuales el paciente las ejecutaba por separado, primero con la mano derecha y luego con la mano izquierda, con base a un modelo visual, tales como: hacer un círculo con la ayuda de dos de sus dedos (el meñique y el índice), hacer el signo de abajo (con el dedo gordo), poner verticalmente hacia arriba dos dedos (el meñique y el índice ─ en forma de cachos), los demás cerrados en puño, el dedo gordo sacado entre dos dedos (el índice y el central ─ en posición de “se paran las aves”), el dedo gordo puesto hacia arriba con el puño cerrado, un círculo con el dedo gordo y el dedo central, el dedo índice hacia arriba, con el puño cerrado, dos dedo expuestos hacia abajo en forma de A, los demás cerrado en forma de puño y un círculo con el dedo gordo y el dedo índice.



La prueba relacionada con la praxia de espacio: abarcaba también 10 tareas llevadas a cabo con una o las dos manos. Por ejemplo: levantar verticalmente la mano derecha, levantar horizontalmente la mano izquierda a la altura de la frente, levantar la mano izquierda de forma vertical, la mano derecha levantada verticalmente a nivel de las cejas de los ojos, la mano izquierda horizontalmente sobre la barbilla, la mano izquierda levantada horizontalmente a nivel de la mejilla derecha, la mano izquierda toca el oído derecho, la mano derecha toca el oído izquierdo, la mano izquierda en forma horizontal y bajo ella ponemos la mano derecha en forma vertical, como haciendo una ┬, el puño derecho sobre el puño izquierdo. La prueba relacionada con la praxia oral: también se compone de diez pruebas referidas con la lengua, los labios y las mejillas. Por ejemplo: sacar la lengua, la lengua tocando los dientes frontales superiores, la lengua tocando los dientes frontales inferiores, empujar una mejilla con la lengua, silbar, trasladar la lengua de un punto izquierdo a otro derecho, absorción de aire con los labios, frotar con la lengua el labio superior, frotar igualmente el labio inferior, hacer un circulo con la lengua con los labios cerrados. La prueba relacionada con la praxia dinámica: se compone de dos pruebas:

Prueba A: la mano abierta horizontalmente y luego puño cerrado en forma vertical. Prueba B: la transformación, el puño, la mano abierta y luego la mano abierta de lado.

La prueba relacionada con la praxia simbólica se compone de cinco pruebas: el gesto de llamar a alguien, el gesto de amenaza, el gesto de saludar, el gesto de ahuyentar, el gesto militar del saludo. La prueba relacionada con la praxia objetiva: se compone de 10 pruebas que consisten el la manipulación y utilización en serie de objetos dados al paciente de uso

diario o común, tales como, llaves, lápices, peines, cepillos de dientes, de cabello, cubiertos, anillos, anteojos, cuchillas, destornilladores, fósforos, etc., además de abrocharse y desabrocharse los botones. La prueba relacionada con la praxia construccional: también se compone de 10 pruebas , las cuales gradualmente aumentan el nivel de dificultad ante su actuación, empezando desde la formación de un triángulo o cuadrado hasta un exógeno. En esta prueba medimos el tiempo de ejecución. Como resultado del análisis anterior de la literatura, las pruebas utilizadas para examinar la praxia se basaron en aceptados “a priori” conceptos, de que en la realización de estas pruebas, representan un aspecto normal para cualquier persona sana. El principal fin de este trabajo ha sido la verificación de la anterior tesis en base a los experimentos controlados llevados a cabo en una población de 100 personas sanas y activamente laborales.

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN DEL GRUPO CONTROL (PERSONAS SANAS)

Las personas de este grupo se componían de trabajadores y estudiantes de empresas automotrices y colegio técnico allegado a esta empresa en Varsovia, así como el personal inferior de la Clínica Neuroquirúrgica de la Academia de Medicina de Varsovia, y de la Cátedra Neuroquirúrgica de la Academia de Ciencias Polacas (trabajadores administrativos, de limpieza, de lavandería etc.). Para no establecer una regla sobre la diferenciación en la habilidad motora de los participantes, con motivo personas de diverso nivel cultural, profesional y educativo, se escogió a gente obrera con el fundamento de que con los resultados correctos o positivos, obtenidos en este grupo, podrían luego establecerse, no solo, una evaluación u apreciación, sino que también una estimación más competente de las dificultades propias que conllevan las tareas.



Los test o investigaciones se condujeron individualmente en una habitación sola. Se investigaron a 100 personas saludables, los cuales durante la anamnesis11 no se encontró algún tipo de enfermedad sufrida que abarcara al sistema nervioso central. La población examinada se componía de 68 personas masculinas y 32 personas femeninas, con una educación que iba desde la conclusión de estudios primarios hasta la conclusión de estudios secundarios y medios, con edades desde los 17 a los 65 años. Las personas investigadas fueron divididas en dos grupos de 50 personas cada uno. El criterio de división lo estableció la edad. El primer grupo era el mas joven (de 17 ─ 30 años). El segundo grupo era con edades comprendidas entre los 45 y 60 años. Estos datos los presentamos a continuación en la tabla Nº 1.

11 Es la recolección de datos relativos a una persona o paciente, que comprenden antecedentes personales y familiares, así como experiencias, que se usan para el análisis de su situación.

PRAXIA DE POSTURA

Como recordaremos, el juego conjunto de herramientas para investigar la praxia de postura se componía de 10 tareas iguales para cada una de las manos. No obstante el examen se inició con la mano derecha (en el caso de que el paciente o persona sea de lateralización derecha). Se toma como un error cualquier diferencia en las posiciones de los dedos, con respecto a las muestras o dibujos, inclusive si luego ha sido espontáneamente corregido. Los resultados son catalogados por separado, tanto para la mano derecha, como para la mano izquierda, luego se desarrolló una tabla conjunta. Seguidamente se llevó a cabo un análisis de los resultados en esta prueba, dividiendo a este grupo de personas sanas en 3 subgrupos:

Tabla 1 Características del grupo de personas sanas en consideración a la edad, sexo y educación



• Primer grupo: lo comprendían las personas que no cometieron ni un solo error

• Segundo grupo: fueron las personas que

cometieron de 1 a 2 errores. • Tercer grupo: lo componían las personas

que cometieron 3 y más errores. Los datos correspondientes los contienen las tablas 2 y 3.

Como se observa en la tabla Nº 2 alrededor de la mitad de las personas seleccionadas cometieron errores unitarios en la ejecución de las tareas de la praxia de postura. El plan o factor cuantitativo (%) de estas personas en los grupos jóvenes y mayores no se diferencia entre sí, de forma estadísticamente importante. Únicamente dos personas cometieron mas que 2 errores en el juego de tareas realizado con la mano derecha.

Tabla Nº 2 . La realización de una serie de pruebas examinatorias la praxia de postura a las personas del grupo control. Resultados referidos a la mano derecha (porcentaje generalizado del numero. de personas de un grupo dado.) (*) ─ de la base de 50 (**) ─ de la base de 100

GRUPO I

P. Jóvenes

% (*)

GRUPO II P.

Mayores % (*)

Total ambos

grupos % (**)

Diferencias entre los

grupos I y II en %

t

Sin errores 59 20 35 30 =0.01 Con errores 50 80 65 30 =0.01 1-2 errores 46 68 57 22 <0.05 Con 3 o mas errores

4

12

8

4

Insignificante

Tabla Nº 4. Realización de una serie de tareas que investigan la praxia de espacio por personas saludables del grupo control (en porcentajes de la totalidad numérica del grupo) (*) ─ de la base de 50 personas (**) ─ de la base de 100 personas



Resultados parecidos se obtuvieron también la investigación de las pruebas realizadas con la mano izquierda. Puesto que la mano izquierda se investigó directamente después de las investigaciones con la mano derecha, debemos tomar en cuenta la presencia del elemento cognoscitivo o de aprendizaje y a esto se le puede imputar una diminuta mejoría en los resultados. El porcentaje de personas examinadas que tuvieron errores bajó de 51 a 43. Vale la pena señalar, que todos los errores se referirían únicamente a dos formas: a la composición del dedo gordo entre el dedo del medio y del anillo y a la composición del círculo entre el dedo gordo y el dedo del anillo. Los examinados presentaron una natural tendencia a realizar la señal del pájaro (que corresponde al dedo gordo entre el dedo índice y el del centro), además de la presentación de un circulo con los dedos externos (el gordo y el meñique). Los pacientes examinados que cometieron estos errores no buscaban la forma apropiada, sino que impulsivamente asimilaban la forma errónea y luego inmediatamente la corregían. LA PRAXIA DE ESPACIO En el método de investigación para este tipo de patología, se aplicaron también 10 pruebas o tareas. Y similar a la anterior metodología de la praxia de postura, se tomó como un error a cada diferenciación del modelo la posición de la mano, inclusive si se corrigió solo automáticamente. El análisis de los resultados obtenidos por ambos grupos de personas saludables se especifica en la tabla Nº 4. Así pues, de los datos obtenidos de esta tabla resulta ser que hasta un 65% de las personas del grupo control cometieron errores en la actuación de las pruebas investigativas de la praxia de espacio. Las faltas se relacionaban únicamente con los sistemas bilaterales que abarcaban las tareas de la Nº.7 a la 10.

Muchos de ellas se presentaron entonces, cuando en la tarea por primera vez se exigió la manutención del sistema de la mano hacia la línea central del cuerpo, los deslices consistían en una imitación espejada de la posición de la mano, de la persona examinada. En un 33% lo corrigieron autonómicamente; además de esto, se observó una diferencia estadísticamente importante entre la reincidencia en la presencia de las faltas en ambos grupos diferenciados por la edad, siendo esto desfavorable para el grupo II (de mayor edad), en el cual hasta un 80% del total de las personas examinadas de ese grupo cometieron equivocaciones; mientras que en el grupo joven o de menor edad solo un 30% se equivocó, de los cuales un 12% se equivocaron 3 o más veces. Esta diferencia es estadísticamente importante para un nivel de confianza de 0,001. LA PRAXIA DINÁMICA Esta prueba abarcó una serie de 5 veces la demostración de cada una de ambas series de las formas de la mano. También anterior a esto, se practicó conjuntamente primero 5 veces su ejecución, luego de esto, la persona la realizaba la prueba solo. Si la persona examinada no asimilaba por si sola la serie dada de movimientos (sistema) de la mano, cometía equivocaciones durante su ejecución, por lo que había que adiestrarla nuevamente. Como un correcto criterio de la realización de la prueba se admitió la posibilidad de su propia creación de aprendizaje del sistema y su transformación luego del primer aprendizaje. Los resultados obtenidos se muestran en la tabla N 5. Como se puede observar en esta tabla, un preponderante número de personas examinadas (96% en el grupo I ─ joven ─ y un 78% en el grupo II ─ mayor ─) dominaron la primera tarea inmediatamente después de su primer aprendizaje. La segunda tarea (la transformación) resultó ser más difícil para ambos grupos, a pesar de que la mayoría de las personas estaba en posición de realizar esta tarea. Se omitió posteriormente un análisis más exhaustivo de esta tarea, partiendo del punto, que en gran parte las



dificultades que se presentaban ante su ejecución, más que en la primera tarea, podrían ser dependientes de factores secundarios, que no estaban directamente relacionados con la fluidez de cumplimiento del movimiento dado. Las equivocaciones cometidas por parte de las personas participantes en ambas fragmentos de la tarea o ejercicio, consistían principalmente en la confusión de la sucesión de la serie, con respecto a las consiguientes formas de composición de la mano LA PRAXIA CONSTRUCCIONAL

La prueba que examina la praxia construccional, la realizaron correctamente un 100% de las personas analizadas, no obstante, entre el grupo I y II se presentó una seria diferenciación con respecto ala rapidez de ejecución de la prueba, a saber, el promedio de tiempo para el grupo I (mas joven) fue de 135” y para el grupo II (el mayor) fue de 248”. Las restantes pruebas aplicadas en la investigación a las personas examinadas del grupo control no cometieron ninguna equivocación. Estas pruebas eran las que examinaban la praxia oral, la simbólica y la de objetividad.

Conclusiones de las investigaciones del grupo control: La tabla Nº 6 nos muestra de forma conjunta los resultados obtenidos de las pruebas, por ambos grupos de personas saludables: de esta tabla se deriva, que solamente 4 de 7 juegos o conjuntos empleados en las pruebas investigativas de diferentes tipos de praxia, corroboraron la hipótesis de una realización sin faltas por parte de los grupos analizados de personas saludables. Las restantes 3 pruebas le ocasionaron alguna dificultad en mayor o menor grado a los analizados.

GRUPO I (Menor edad) GRUPO II (mayor edad)

Tarea I Transformación Tarea I Transformación Personas que

realizaron la prueba correctamente después de 1 aprendizaje o instrucción.

96 86 78 60

Personas que realizaron la prueba

correctamente después de 2, 3 y 4

aprendizajes o instrucciones.

4 14 22 40

Tabla Nº 5. Realización de las tareas examinadoras de la praxia dinámica por las personas saludables del grupo control (en porcentaje respectivo a la totalidad de las personas de un determinado grupo)



El los casos de la praxia de espacio y la dinámica, el número de personas en los cuales se presentaron dificultades crecía conforme al incremento en la edad de las personas participantes en el experimento. Los resultados obtenidos nos facultan a concluir, que no todos los testos generalizados y aprobados para esta investigación de la praxia en personas con lesiones cerebrales son en un 100% ejecutable por personas saludables e igualmente una equivocación cometida en su realización no siempre puede ser reconocido con un síntoma patológico en el funcionamiento del tejido nervioso, como consecuencia de su lesión.

El material recolectado nos posibilita también un análisis cualitativo de las variedades de errores cometidos en las respectivas pruebas por las personas analizadas. En base a la información obtenida y/o relacionada con el grupo control de personas saludables, realizamos un análisis, cuyos resultados se presentan en la tabla Nº 7. Creemos que el valor del anteriormente material presentado, relacionado con la práctica de las pruebas examinatorias de los diversos tipos de praxia, por parte de las personas saludables, no solamente contiene en su descripción errores de cierto modo subliminales, o sea, que no poseen ningún valor de diagnóstico para el síndrome apráxico, sino que también, en la demostración de una necesidad de verificación de las pruebas y tareas contenidas en el test que tradicionalmente representaban un cierto índice patológico.

TIPO DE PRUEBA Porcentaje de

Cometieron GRUPO I

personas que equivocacione

s GRUPO II

Diferenciaciones entre el grupo I y

II, en %

t

Praxia de postura 46 48 2 Insignificante

Praxia de espacio 50 80 80 0.01 Praxia dinámica (Iª tarea)

4 22 18 0.01

Praxia oral 0 0 0 ─ Praxia construccional

0 0 0 ─

Praxia simbólica 0 0 0 ─ Praxia objetiva 0 0 0 ─

Tabla Nº 6. Presentación conjunta de los resultados obtenidos ante las pruebas investigativas de las praxias: de postura, de espacio, dinámica, oral, construccional o constructiva, simbólica y la objetiva; por el grupo de personas saludables.



GRUPO EXPERIMENTAL DE PERSONAS CON LESIONES CEREBRALES. Características del grupo experimental: Iniciando la investigación con personas que presentaban algún tipo de enfermedad en alguno de los hemisferios del cerebro, se utilizaron los métodos descritos y verificados anteriormente en personas saludables. No se eliminaron de los métodos las tareas que también produjeron algún tipo de dificultas a dichas personas saludables, partiendo del punto de vista, que una eventual correcta en su ejecución por los pacientes, determinaría un indicativo de diagnóstico muy valioso, el cual determinaría el grado de manutención de la función evaluada.

Las pruebas se llevaron a cabo en la Cátedra de Neurocirugía de la Academia de Ciencias Polacas en Varsovia; en la Clínica de Neurocirugía de la Academia de Medicina de Varsovia, de la sección de Neurología del Hospital “Warszawa-Wola” y en el Centro de Rehabilitación Neurológico, en Constancin, Varsovia. Se valoró a una población total de 103 pacientes con lesiones cerebrales focales del cerebro. Para los análisis se seleccionaron a 95 casos, los restantes 8 pacientes fueron descartados por la imposibilidad de una exacta detención de la localización del daño del tejido nervioso12.

12 Los daños o lesiones en estos pacientes eran como resultado de patologías o alteraciones en el ámbito vascular (coágulos, trombos) o infecciones generales del cerebro, traumas o tumores. Además en cuatro de los 8 casos se diagnosticaron tumores muy avanzados en su patología, que habían dañado mucho la región cortical y la sustancia blanca y también el crecimiento y acumulación de tejido circuncidal lo que no permitió una exacta determinación, no solo del lugar del daño o lesión, si no también su amplitud.

Tipo de prueba Tipo de error cometido por las personas saludables investigada

Praxia de postura

Una asimilación impulsiva del modelo forma (demostración) errónea, una conservación del modelo ante un intercambio de

elementos de forma (los dedos).

Praxia de espacio

Una imitación del modelo de espejo durante las primeras pruebas que requieren de la utilización de ambas manos y su conservación la línea central del cuerpo. Una incorrecta e impulsiva ejecución del

movimiento y su automática corrección.

Praxia dinámica

Una incorrecta sucesión de los movimientos junto a una conservación de su fluidez. Una desconexión de la serie de

movimientos durante su ejecución, volviendo a iniciar de nuevo.

Praxia construccional

Una lenta realización de la prueba, una colocación errónea del modelo y luego una introducción de corrección hasta lograr un

resultado satisfactorio.

Tabla Nº 7. Presentación del tipo de equivocaciones cometidas por las personas del grupo control en las pruebas investigadoras de la praxia: la de postura, la de espacio, la dinámica y la construccional.



Cabe mencionar que durante la realización de estas pruebas, el autor se esforzó por lograr una selección de caos o pacientes, que garantizara lo más posible el carácter de la lesión y su demarcada limitación. El grupo experimental se componía de 50 pacientes con alteraciones focales localizadas en el hemisferio izquierdo, 40 pacientes con alteraciones en el ámbito del hemisferio derecho cerebral y 5 pacientes que presentaban lesiones en ambos hemisferios. La edad de los pacientes investigados oscilaba entre los 17 a 67 años. El nivel educativo iba desde el segundo año de colegio hasta la finalización de estudios superiores. El sexo de los pacientes era: 32 femeninos y 58 masculinos. Todos estos pacientes habían sido intervenidos neuroquirúrgicamente, en un 81% de los casos por motivos de tumores, en un 12% de los casos por traumas y por motivos de tratamiento de la epilepsia a través de la ablación de la alteración patológica del tejido nervioso en el cual se localizó el foco de la epilepsia (7% de los casos).

Para poder descartar la influencia de factores adicionales o suplementarios ligados al curso “post-operatorium”, las pruebas fueron llevadas a cabo en un lapso no menor a dos semanas de efectuadas las intervenciones quirúrgicas. Todos los pacientes con disfunciones en el hemisferio izquierdo eran de lateralización derecha; en el subgrupo de pacientes con lesiones en el hemisferio derecho, una persona poseía ambas lateralizaciones. Antes de comenzar con un análisis apropiado, se verificó si los subgrupos con localización derecha e izquierda de la lesión no se diferencian entre sí, bajo otras consideraciones, en forma significativa, lo que podría tener influencia en el logro de resultados por los pacientes. Las tablas de la Nº 8 a la Nº 11 presentan una comparación de ambos subgrupos en relación a la edad, nivel educativo y el sexo:

EDAD (años)

Pacientes con lesión en

hemisferio derecho (en % del total del no. de pacientes

con lesión en Hemisferio

Derecho del cerebro)


hemisferio izquierdo (en %

del total del no. de pacientes con lesión en el hemisferio

izquierdo del cerebro)

Diferenciación entre el grupo de

pacientes con lesiones en el

hemisferio izquierdo y derecho.

t

17 – 39 40 y más

65,7 34,3

64 36

1,71 1,7

Insignif. “”

TOTAL 100 100 ─ ─

Tabla Nº 8. La edad de los pacientes en el subgrupo con lesión en el hemisferio izquierdo del cerebro y en el subgrupo con lesión en el hemisferio derecho del cerebro.

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 85—114 Disturbios praxicos en lesiones…… Jorge Murillo D.


Nivel educativo

Pacientes con lesión en hemisferio derecho (en % del total del no. de pacientes con lesión en HD. del cerebro)

Pacientes con lesión en hemisferio izquierdo (en % del total del no. de pacientes con lesión en HI. del cerebro)

Diferenciación entre el grupo de pacientes con lesiones en el HI y HD del cerebro.

t

- Primaria concluida - Mayor a primaria

54 46

66,67 33,33

12,67 12,7

Insignif. “”

TOTAL 100 100 ─ ─ Tabla Nº 9 . Nivel educativo de los pacientes en los subgrupos con lesiones u alteraciones en el hemisferio izquierdo y derecho del cerebro.

Sexo

Pacientes con lesión en hemisferio derecho (en % del total del no. de pacientes con lesión en HD)

Pacientes con lesión en hemisferio izquierdo (en % del total del no. de pacientes con lesión en HI)

Diferenciación entre el grupo de pacientes con lesiones en el HI y HD.

t

Mujeres Hombre

s

20 70

40 60

10 10

Insignif. “”

TOTAL 100 100 ─ ─ Tabla Nº 10. El sexo de los pacientes en los subgrupos con lesiones u alteraciones en el hemisferio

Tipo de lesión


hemisferio derecho (en % del total del

no de pacientes con lesión en HD

del cerebro)


hemisferio izquierdo (en %

del total del no de pacientes con

lesión en HI del cerebro)

Diferenciación entre el grupo de pacientes con lesiones en el HI y HD

t

Tumores Traumas

Resección 1

78 12 10

91,44 5,7

2,78

12,54 6,79 7,22

Insignif. “”

TOTAL 100 100 ─ ─ Tabla Nº 11 . La etiología de la lesión u alteración del hemisferio izquierdo y derecho del cerebro,

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 85—114 Disturbios praxicos en lesiones…… Jorge Murillo D.


Como resultado de la compilación presentada, en los subgrupos con una alteración localizada, tanto en la parte derecha como en la izquierda del cerebro, no se diferenciaban entre si, de manera estadísticamente significativa (t) en consideración con la edad, el nivel de educación alcanzado, por el sexo ni por la etiología de la lesión. Lo anterior, por consiguiente, nos proporciona condiciones para continuar más allá con las correspondientes comparaciones relacionadas con los disturbios o lesiones comprobadas en estos subgrupos. Modo de valoración de las pruebas realizadas en el subgrupo experimental: Para la valorización de los disturbios práxicos que se presentaban en los pacientes, se tomó en cuenta los resultados de las experimentaciones con las personas saludables. El criterio de la lesión u alteración estableció el razonamiento con el paciente, de la intensificación de aquellas dificultades, las cuales, no se presentaron en el grupo control (personas saludables) y de la aparición de dificultades en la realización de tareas, que el grupo control ejecutó correctamente. Dependiendo de la naturaleza y cantidad de equivocaciones cometidas, se adoptó una escala de cuatro grados de valoración: 0 puntos ─ no hay disturbios o alteraciones, o son muy leves; 1 punto ─ disturbios, perturbaos u alteraciones de mediano grado; 2 puntos ─ fuertes disturbios o alteraciones; 3 puntos ─ no solamente se registró el hecho de presencia de síntomas, sino también, el grado de su intensidad. En la prueba de la praxia de postura, se valorizó una generalizada precisión de la ejecución del movimiento o meneo, una correcta reproducción del modelo, la utilización de los apropiados dedos, una crítica postura ante las equivocaciones cometidas, etc. Como errores se tomaron los siguientes factores: • Una impulsividad más frecuentemente

manifestada que en dos pruebas para cada una de las manos.

•••• Una búsqueda apropiada del modelo. •••• Una ejecución de la prueba, alejada del

modelo presentada, en el cual el paciente, no intenta corregirlo luego.

•••• Una total incapacidad de seguimiento del modelo.

Algunas equivocaciones similares, relacionadas con el aparato articulador, se notaron en las pruebas de praxia oral. Antes de iniciar las pruebas de la praxia de espacio, se verificó que el paciente tuviera una orientación adecuada en cuanto al reconocimiento de los lados derecho e izquierdo. En esta valorización se calificó una adecuada ubicación de la mano con respecto a la línea central del cuerpo. Como una equivocación o error se tomó: •••• Una imitación tipo reflejo en espejo de la

forma de las manos del experimentador, el cual se presentaba más frecuentemente que dos veces durante la prueba.

•••• Una inestabilidad o indecisión en la realización, una desorientación (el paciente a veces presentaba o levantaba una mano o la otra y no podía decidirse por la utilización de cual mano era la más adecuada).

•••• Un cambio de plano, nivel o superficie de la mano. (Por ejemplo, de puño cerrado a abierto o horizontal)

•••• Una imposibilidad total de asimilación de la forma requerida de la mano (con respecto a los niveles y formas de ésta).

La realización de la prueba de la praxia dinámica, requería de una propia asimilación memorial y de una fluida ejecución de los movimientos con la mano. A la valoración diagnóstica de esta tarea, la dificultó un poco el hecho, de que la mayoría de las equivocaciones o errores cometidos por los pacientes no se salían, de manera fundamental, de aquellas, que habían sido cometidas por las personas saludables, en el subgrupo II, o sea, el de mayor edad. La diferencia yacía principalmente en su intensificación; además de lo anterior, en la mayoría de los casos las dificultades aparecían de inmediato en la primera parte de



la tarea, o sea, en su modo sencillo de ejecución. Los errores o equivocaciones más frecuentemente aparecidos eran: •••• Una ejecución individual de cada

movimiento junto con la falta de fluidez. •••• Una ejecución no esforzada, por ejemplo:

hacían un puño en vez de extender la mano horizontalmente, la ponen en forma de puño, lo que al pasar a la siguiente etapa provoca una excesiva desviación o inclinación de la mano hacia fuera.

•••• Una disminución del diseño, a través de brincarse algunos de los elementos que componen la tarea.

•••• Un cambio en la continuidad de la serie de los elementos.

•••• El intercambio de algunos de los elementos por otros, que no forman parte o no se avienen a la tarea.

•••• La introducción de un elemento adicionado.

•••• Una imposibilidad total de la ejecución de la prueba o tarea.

Las dificultades observadas en los pacientes durante la realización de las pruebas experimentales de la praxia objetiva y la simbólica tenían un perfil muy similar. Estos consistían ya fuera, en la imprecisión y torpeza en la realización del gesto solicitado, o también éstos eran como resultado de una interferencia en el plano de la actividad. El paciente conocía como había que utilizar el objeto y para qué servía, pero no podía manifestarlo o demostrarlo (simbolizarlo). Para la evaluación de la praxia objetiva, se tomaron en cuenta los siguientes elementos: Si el objeto fue tomado por la parte que corresponde para ello, su postura de acuerdo a su apropiado ángulo, si se utiliza el objeto para el fin con el cual fue construido o diseñado (por ejemplo un lápiz ─ en que forma lo tomó con la mano y si parte puntiaguda fue apropiadamente dirijo hacia abajo y si el paciente realiza algún movimiento de escritura, etc.).

Un exploración de las dificultades presentadas durante las investigaciones de la praxia construccional nos condujo a esclarecer los consecuentes errores más típicos:

•••• Una correcta colocación del diseño o

modelo, sin embargo, se presentaba una rotación13 en el espacio.

•••• Una simplificación del modelo •••• La adición o añadidura de elementos

innecesarios. •••• La reproducción o creación parcial de la

figura acompañado de la imposibilidad de terminarla o finalizarla.

•••• La imposición de una figura al modelo. •••• La construcción de una figura que se

diferencia drásticamente del modelo. •••• La incapacidad total de realización de la

tarea.

Además se registró la actitud o compostura del paciente hacia las equivocaciones cometidas.

Análisis de la dependencia de los disturbios de la práxicos de la localización del foco de la lesión o alteración del cerebro. La finalidad de este análisis se puede resumir en:

PRIMERO: Verificar si los disturbios práxicos se presentan más frecuentemente ante lesiones o alteraciones de uno de los hemisferios cerebrales, ya sea el derecho o el izquierdo. SEGUNDO: Verificar la relación de los disturbios práxicos con las regiones anteriores y posteriores de los hemisferios cerebrales. De acuerdo a la tradición aceptada en este ámbito, como una línea divisoria se tomó el surco o fisura central14 (sulcus Rolandi), que establece una frontera natural entre las

13 La rotación externa es un movimiento giratorio que se aleja de la línea media del cuerpo y la rotación interna es una rotación dirigida hacia la línea media del cuerpo 14 Es la hendidura que separa los lóbulos frontales cerebrales de los parietales.



estructuras cerebrales, las cuales tienen su diferenciación concerniente a lo relativo de su formación cito arquitectónica y sus asociaciones funcionales. La relación de los disturbios apráxicos con el hemisferio izquierdo y derecho del cerebro. Para responder a la pregunta, ¿Si la presencia de la apraxia está ligada a las alteraciones o lesiones de un determinado hemisferio del cerebro?, se analizó y comparó a dos grupos de pacientes: GRUPO I lo comprendían pacientes que presentaban lesiones o alteraciones localizadas en el hemisferio izquierdo del cerebro. GRUPO II lo comprendían pacientes que presentaban lesiones o alteraciones situadas en el hemisferio derecho del mismo. Los resultados obtenidos los ilustra la tabla Nº 12.

Como se observa en los datos presentados en esta tabla, los pacientes examinados con una lesión en el hemisferio izquierdo del cerebro, los disturbios en la realización de las pruebas que investigan la aparición de la praxia, se presentaron en un 72% de los casos examinados, mientras que ante lesiones encontradas en el hemisferio derecho, solo un 47% de los sumarios. Esta diferencia es significativa estadísticamente a nivel fundamental 0.02 (Z = 2.42), con la aplicación ampliada del test chi² igualmente muestra una significativa relación entre la presencia del síndrome y la ubicación de la lesión. Los resultados obtenidos están muy acorde con las sugerencias de muchos otros autores (Wilson 1908, Kroll 1910, Morlass 1928, Critchley 1953, Brain 1961, Konorski 1969 y Luria 1969), los cuales, demuestran que los disturbios práxicos se presentan más corrientemente ante lesiones del hemisferio izquierdo. Por otro lado, también merece la atención el hecho, que casi en la mitad de los pacientes con lesión en el hemisferio derecho, igualmente se constataron síntomas apráxicos.

Ubicación de la lesión

Nº

Cantidad de pacientes en los cuales se

confirmó apraxia ante la aplicación de las pruebas

% en relación a la cuantitativo de un grupo determinado

Ζ

P

chi²

P

Hemisferio izquierdo. Hemisferio

derecho

50 40

86 19

72 47,5

0.42 0.02 5.02 0.02

Tabla Nº 12. Frecuencia en la presentación de disturbios apráxicos en pacientes con lesiones o alteraciones en los hemisferios derecho e izquierdo, corroboradas con la ayuda de los métodos o tareas aplicados.



Con relación a la anterior consecuencia surge la pregunta ¿si la comprobada diferencia concierne en idéntico grado a todos los tipos de apraxia? Para responder a esta pregunta calculamos las diferencias significativas entre la presencia de los consiguientes géneros de apraxia en los pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo y derecho del cerebro. Estos resultados se presentan en la tabla Nº 13.

De acuerdo con los datos obtenidos en la presentada tabla la diferencia entre los diversos géneros de disturbios práxicos y la localización de la lesión u alteración en uno de los hemisferios cerebrales, se desarrolla de forma no homogénea. En el ámbito de la apraxia de postura, oral y dinámica se presenta una tendencia, estadísticamente importante de una frecuente aparición de disturbios en pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo.

Los resultados obtenidos en las pruebas exploratorias de la praxia de espacio, la simbólica y la objetiva, no muestran una importancia estadística de las diferencias entre ambos grupos, pero se debe observar que en los casos con apraxia simbólica y objetiva, la aparición de estos síntomas era muy rara en todo el grupo examinado (se presenta la hipótesis de que este tipo de disturbios apenas se presentan en el caso de lesiones mas extensas del cerebro, que en aquellas que tuvieron lugar en los pacientes examinados). Una especial atención merecen los datos relacionados con la praxia construccional. Entre el número de pacientes, en los cuales, se observó este disturbio, como resultado de una lesión en el hemisferio izquierdo del cerebro y el número de pacientes que presentaban el síndrome de disturbio de la praxia construccional ante lesiones en el hemisferio derecho del cerebro, existe una estadística y clara esencial (real) diferencia (que va de 28% ─ 50%, correspondiente al chi² = 4,5756, P─ 0,05).

Tabla Nº 13 . Frecuencia en la presentación de los consiguientes géneros o tipos apráxicos ante lesiones o alteraciones localizadas en los hemisferios derecho e izquierdo del cerebro



Sin embargo esta diferencia posee una dirección contraria a los anteriormente mencionados géneros apráxicos, lo que significa, que una cantidad importante de casos con disturbios de praxia construccional se observaron ante lesiones localizadas en el hemisferio derecho. Vale la pena subrayar, que no se observó en ninguno de los 40 casos examinados con alteraciones en el hemisferio derecho del cerebro disturbios en el área de la praxia oral y simbólica. Una conclusión en base a los datos relacionados lo dificulta, como ya lo dijimos antes, una esporádica aparición de este síntoma en el material presentado. No obstante, los resultados relacionados con los síntomas de la apraxia oral no despiertan las anteriores salvedades. La praxia oral se anotó en un 36% de los casos con lesiones en el hemisferio izquierdo. Una aparición de manera selectiva de la praxia oral, demuestra, la existencia de una estrecha relación entre este síntoma y el hemisferio izquierdo del cerebro. La relación de los disturbios apráxicos con las regiones anteriores y posteriores de los hemisferios cerebrales. La presentación hasta ahora de los síntomas apráxicos con una ubicación de la lesión en el hemisferio izquierdo o el derecho del cerebro, puede crear apariencias de una equipontencialidad en el ámbito de los propios hemisferios. En el transcurso del consiguiente análisis trataremos de dividir independientemente para cada uno de los hemisferios del cerebro, aquellas regiones con lesiones o alteraciones, en las cuales se constataron disturbios práxicos. Con el fin de lograr el correspondiente material, se analizaron las historias médicas de las intervenciones quirúrgicas de los respectivos pacientes, en los cuales se observaron disturbios de esta naturaleza. Luego con los esquemas y pruebas clínicas15 de los hemisferios cerebrales se señaló la región

15 Aquí se utilizaron datos provenientes de los análisis clínicos tales como: EEG, TAC, radiografías, angliografías, exámenes neurológicos y otros.

correspondiente a la zona más exacta del ámbito de la lesión del tejido nervioso. Como resultado del logro de estos datos, obtuvimos un mapa de las regiones relacionadas con la aparición del síndrome expuesto16. En el hemisferio izquierdo, la región de la apraxia ocupó las siguientes áreas17: la región parietal, la región premotora y frontal promotora, la región promotora parietal, la región de contacto parietal-temporal-occipital, la región temporal-parietal, la región parietal-occipital. Se debe acentuar el hecho de que por lo menos uno de los elementos integrantes de mediana unión es siempre la región parietal o la premotora. Un análisis clínico del material presentado, sin lugar a duda ratifica los datos sobre el compromiso de estas regiones con el adecuado funcionamiento de los analizadores conexos con la actividad motora. Luego se demarcaron o delimitaron las regiones, en las cuales una lesión no daban síntomas de apraxia. En nuestro estudio, lo representaban las siguientes áreas del hemisferio izquierdo: La región parietal-parasagital, la región del polo frontal y la parte parobasilar del lóbulo frontal, la región anterior parietal y la región del polo occipital. (Ver dibujo Nº 4).

Dibujo Nº 4. El área apráxica en el hemisferio izquierdo cerebral, obtenido en base a los datos sacados de las historias médico-quirúrgicas de los pacientes. La región fuertemente demarcada representa el área de apraxia, de acuerdo a Luria (1970).

16 Datos como estos se han aprovechado también en estudios de otros síndromes como los producidos por los disturbios del lenguaje. 17 Comprenderemos como área, al espacio anatómico limitado que contiene una estructura específica del cuerpo, o en el que predominan ciertas funciones anatomo-fisiológicas como als áreas de asociación en la corteza cerebral.



En el dibujo Nº 4, totalmente demarcada de negro corresponde al “mapa apráxico” y la región más oscura corresponde a el área apraxia en sí, demarcado de acuerdo a los resultados obtenidos de las pruebas y historial médico. Es importante la observación del el hecho acerca de la significativa diferenciación de ambas áreas. Me parece que una más profunda explicación de este fenómeno, la podemos encontrar en la actual amplitud de la comprensión del concepto de la apraxia; no obstante, vale la pena mencionar, que éstas áreas en gran medida se abrigan entre sí. Las áreas apráxicas esquemáticamente señaladas abarcan no solamente, una localización de los deterioros en las áreas corticales, si no también las subcorticales. Esto resulta de la etiología del material ostentado; además de esto, los disturbios observados pueden ser consecuencia de alteraciones, tanto de los polos gnósticos como y de la interrupción de las conexiones entre estos polos. Las alteraciones o lesiones del tejido cerebral anteriormente marcadas, no deben ser tomadas como los centros nerviosos correspondientes, donde se localiza la función, sino, únicamente como áreas en las cuales, su adecuado funcionamiento representa una condición imprescindible para una correcta realización de determinadas actividades motoras. Utilizando la terminología del Kunicki (1952), más bien se deberían llamarse “centros de disfunción”. De igual modo, se elaboraron los informes relacionados con el hemisferio derecho del cerebro. En el ámbito de la región, en la cual, una destrucción total o parcial de ésta provoca disturbios práxicos, comprende las siguientes áreas del hemisferio derecho del cerebro: la región frontal-premotora, la región premotora parietal, la región parietal, la región parietal occipital, la región articulativa (punto de unión parietal-temporal-occipital). El área, cuya destrucción o alteración no se relacionaba en nuestro material con la presencia del síndrome mencionado eran: la región del lóbulo frontal, la región temporal, la región del lóbulo occipital y la región

parietal parasagital. Estos datos están ilustrados en el dibujo Nº 5.

Dibujo Nº 5. El área apráxica en el hemisferio derecho cerebral, obtenido en base a los datos sacados de las historias médico-quirúrgicas de los pacientes. De la comparación de las zonas apráxicas indicantes para ambos hemisferios cerebrales, resulta la evidencia de que la región apráxica en el hemisferio derecho del cerebro es característicamente menor que en la región analógica del hemisferio izquierdo del mismo. Una consecuencia de esta diferencia, puede ser el hecho de que ante lesiones del hemisferio derecho, la apraxia – como ya nos dimos cuenta – se presenta con menor frecuencia. El segundo elemento diferénciate es la falta de dificultades apráxicas ante lesiones en la región temporal derecha. Analizando la envergadura topográfica de las áreas, se puede observar que la mayoría de los casos se agrupan en dos áreas: la frontal-premotora y la parietal occipital. La ratificación de esta regularidad marcó la continuidad del análisis de este material; se formuló la pregunta ¿si estas dependencias tienen algún valor de credibilidad estadístico?. En el transcurso de éste análisis se procedió por lo tanto, a la verificación de si la presencia de la apraxia se relaciona de manera estadísticamente significativa (t) con la localización, ya sea hacia la parte anterior o posterior del área, con relación a la cisura central de Rolando. Con este fin se realizó una división de los enfermos dentro de los límites de cada hemisferio en consideración a la localización anterior o posterior de la lesión.



De esta manera se obtuvo subgrupos los que se denominaron subgrupos de trabajo “anteriores y posteriores”, basados, como ya se mencionó, en la localización del área de la lesión. El criterio divisorio lo establecieron los datos quirúrgicos y de RTG (rayos x), así como otras evaluaciones neurológicas, las cuales, indicaban la existencia de un foco en una zona señalada. Del análisis se excluyeron los casos, en los cuales, la localización de la lesión estaba excesivamente extendida y se salía de los límites antes señalados. El resultado de la aplicación de este criterio fue una significativa disminución cuantitativa en la comparación de los subgrupos y es por esto, que las relaciones obtenidas deben de ser tratadas con mucho cuidado. La comparación de los resultados concernientes con los subgrupos de pacientes con una localización anterior y posterior en el hemisferio izquierdo y derecho del cerebro, lo contiene la tabla Nº 14. De los datos contenidos en esta tabla, podemos observar que dentro del grupo de pacientes examinados no hay diferencias estadísticamente significativas entre el número de pacientes, en los cuales, se observaron disturbios práxicos junto a focos localizados anterior y posterior a la línea de división (cisura de Rolando), tanto en el hemisferio izquierdo, como en el derecho.

Estos resultados se pueden interpretar de dos maneras: PRIMERO: Se hace imposible una estricta señalización o demarcación de las topográficas dependencias en el ámbito definido en el determinado hemisferio cerebral entre la lesión y la praxia totalitariamente tratada como un síndrome,. SEGUNDO: En las pruebas llevadas a cabo, el concepto de “apraxia” fue aplicado de forma muy amplia y abarcó dificultades el disturbio práxico en sí (sensu stricto), como por ejemplo de acuerdo a la definición de Berstein o de Geschwind. Es por esto, que en el transcurso del consiguiente análisis nos dimos a la tarea de verificar en que medida, los consiguientes géneros de apraxia se asocian con la localización anterior o posterior de la lesión. Con este fin utilizamos nuestro esquema anterior. Se presentaron en los resultados, tomando en cuenta los consiguientes tipos de apraxia; en el análisis se dejó de lado a la apraxia simbólica y objetiva por causa de un número muy reducido de pacientes en los cuales se presentaban los síntomas de estos dos tipos mencionados.

Tabla Nº 14. Dependencia en la presencia de síntomas de la apraxia localizados en del área anterior y posterior de los hemisferios izquierdo y derecho del cerebro.



La importancia estadística de las diferencias que aparecieron en los resultados obtenidos, se verificaron con el test chi², aplicando la corrección de Yates para grupos pequeños. La tabla Nº 15 contiene los datos relacionados con los pacientes de los grupos con lesión localizada anterior y posterior del hemisferio izquierdo.

Como es consecuencia de esta tabla las diferencias en la frecuencia de la aparición de los consiguientes géneros o tipos de apraxia en ambos grupos, son en su mayoría claros y estadísticamente importantes. La apraxia de postura, la de espacio y la construccional se presenta más frecuentemente ante una localización posterior de la lesión. La apraxia oral en cambio, aparece más frecuentemente ante lesión localizada en la parte anterior del hemisferio.

En lo referente a la apraxia dinámica no se presentaron dependencias estadísticamente importantes entre la frecuencia de aparición de este síntoma con la localización de la lesión, ya sea, en la parte anterior o posterior de la región señalada. El método anteriormente descrito de análisis se aplicó al grupo de pacientes con lesiones en el entorno del hemisferio derecho del cerebro. La tabla Nº 16 contiene los datos relacionados con las dependencias entre la localización anterior y posterior de la lesión, en el contorno del hemisferio derecho del cerebro y la presencia de los consiguientes géneros o tipos de apraxia. En este análisis se excluyó a la apraxia oral, la simbólica y la de objetividad puesto que no aparecieron ellas ante lesiones en el hemisferio derecho.

Grupo con localización anterior de la lesión (23 pacientes)*

Grupo con localización posterior de la lesión (13 pacientes)*

Diferencia

chi²

P

Tipo de Apraxia

Nro. % ** Nro. % *** – Postura – Espacio – Oral – Dinámica – Construccional

3 0

10 7 4

13.04 0

43.47 30.44 17.59

7 6 2 6 5

53.61 46.15 15.38 46.15 38.69

+40.5 +46.15 -28.09 +15.79 +20.70

7.3403 8.5411 4.1703 1.7540 3.9910

<0.01 <0.01 <0.05

Insignif. <0.05

Tabla Nº 15 . Dependencia entre la localización de la lesión en la parte anterior y posterior en el hemisferio izquierdo cerebral y la presencia de los consiguientes géneros de apraxia. Nro .– El número de pacientes en los cuales se confirmó la presencia de disturbios apráxicos. * – El no de pacientes sometidos al análisis en relación al criterio comentado previamente. ** – De la base de 23, o sea, el no de pacientes con la localización de la lesión en la parte anterior del hemisferio izquierdo, en el cual se comprobó la presencia de los síntomas apráxicos. *** – De la base de 23, o sea, el no de pacientes con la localización de la lesión en la parte posterior del hemisferio izquierdo, en el cual se comprobó la presencia de los síntomas apráxicos.



Los datos relacionados con el hemisferio derecho se diferencian bastante de los resultados analógicamente contados con respecto del hemisferio izquierdo. La diversidad en la frecuencia de la aparición de la apraxia de postura y de espacio entre los grupos con alteraciones en la parte anterior y posterior no son estadísticamente significantes. Sin embargo, estadísticamente importante, a nivel de confiabilidad de 0.05 es la diferencia relacionada con la apraxia dinámica. Esta apraxia aparecía mas frecuentemente en las localizaciones anteriores del foco de la lesión del hemisferio derecho del cerebro. Seguidamente la apraxia construccional se presentaba mas frecuentemente en los pacientes con una localización posterior de la lesión en el cerebro; ante lo cual, esta diferencia es de importancia, en el nivel de confiabilidad de 0.05. Los resultados anteriores ratifican la anterior hipótesis, que la apraxia no puede ser tratada como un síntoma homogéneo, puesto que la introducción del análisis a los consiguientes tipos o géneros de apraxia, permitió una distinción de las diferencias, estadísticamente significativas, entre la presencia de los disturbios y la topografía de la lesión.

Haciendo un resumen de los resultados relacionados con una comparación global entre los hemisferios cerebrales y tomando en cuenta la su división entre las zonas anteriores y posteriores en el ámbito de los hemisferios, se pueden sacar las siguientes conclusiones •••• Los disturbios práxicos se presentan con

mucho más frecuencia ante lesiones de el hemisferio izquierdo. Esta diferencia es estadísticamente significativa

•••• La extensión de la zona práxica es mayor topográficamente en el hemisferio izquierdo.

•••• Ante lesiones localizadas en el hemisferio izquierdo se presentan estos géneros de apraxia, su aparición no se observó en focos situados en el hemisferio derecho (apraxia oral, apraxia simbólica).

•••• La apraxia de postura con mayor frecuencia se presenta en lesiones del hemisferio dominante. Esta diferencia es importante estadísticamente.

•••• La apraxia construccional se presenta con más frecuencia ante lesiones del hemisferio derecho. Dicha diferencia es también estadísticamente significativa.

•••• Una existencia de dependencias estadísticas significativas entre la aparición de ciertas formas de disturbios apráxicos y la localización anterior o posterior de la lesión en ambos hemisferios cerebrales.

Grupo con localización anterior de la lesión (18 pacientes)*

Grupo con localización posterior de la lesión (11 pacientes)*

Diferencia

chi²

P

Tipo de Apraxia

Nro. % ** Nro. % *** – Postura – Espacio – Dinámica – Construccional

1 2 5 6

5.55 11.11 27.77 33.33

1 4 1 9

9.09 36.36 9.09 81.81

–3.45 25.25 18.68 48.41

0.0123 3.7978 5.3730 3.9751

Insignif. Insignif. <0.05 <0.05

Tabla Nº 16 . Dependencia entre la localización de la lesión en la parte anterior y posterior en el hemisferio derecho cerebral y la presencia de los consiguientes géneros de apraxia.

Nro . – El número de pacientes en los cuales se confirmó la presencia de disturbios apráxicos. * – El nro. de pacientes sometidos al análisis en relación al criterio comentado previamente ** – De la base de 18, o sea, el no. de pacientes con la localización de la lesión en la parte anterior del hemisferio derecho, en el cual se comprobó la presencia de los síntomas apráxicos. *** – De la base de 11, o sea, el no. de pacientes con la localización de la lesión en la parte posterior del



DISCUSION: El material anteriormente exhibido, nos autoriza a realizar una discusión sobre las problemáticas que representan los desenlaces de este trabajo, a sabiendas: • Sobre el problema de utilización

diagnóstica de los métodos aplicados en la práctica clínica en las investigaciones de disturbios práxicos en base a los resultados obtenidos del grupo control de personas sanas o saludables.

• Sobre la característica y las conexiones de

los disturbios práxicos con la localización de la lesión en el cerebro en base a los resultados obtenidos de las investigaciones con el grupo de enfermos con lesiones focales del tejido nervioso.

Las investigaciones con los métodos o pruebas clínicas en el grupo de personas sanas, fueron indispensables para el desarrollo de la metódica de análisis u investigación de las personas enfermas. Por otro lado, tenían como finalidad la precisión de los métodos comúnmente aplicados en el diagnóstico de los disturbios de la praxia, a través de la definición de un correcto nivel de ejecución de estas pruebas. Sobre la utilidad práctica de las pruebas clínicas -sobre todo las que se utilizan con fines de diagnóstico- lo decide su verdadero grado de dificultad -el umbral divisor o delimitante entre la norma y la patología-. La necesidad de la normalización del umbral, la fijación de su acierto, su meticulosidad y objetividad, son aspectos comúnmente aceptados en el campo de la psicología. Sin embargo es en las investigaciones clínicas y neuropsicológicas, dónde se presenta el dominio de la manipulación de pequeñas y sencillas tareas, donde su mas frecuente criterio experimental resulta ser una adecuada ejecución. Lo anterior se traduce en un juicio subjetivo del experimentador.

En base a los experimentos realizados se comprobó que en cuatro de los siete juegos de pruebas aplicados -relacionados con los disturbios de la praxia- algunas personas del grupo control saludable cometieron ciertos errores. Entonces podríamos decir, que las dificultades de este tipo no representan una especificidad para los enfermos con lesiones cerebrales y por lo tanto, no pueden ser tomadas como un índice patológico.18 La reflexión sobre los disturbios práxicos basados en los resultados de las investigaciones de 90 pacientes con lesiones cerebrales focales, se dividen (dihotomía) en dos subgrupos de acuerdo a la localización de la lesión. En base a los análisis comparativos del material obtenido, se demostró que ante lesiones del hemisferio izquierdo del cerebro en personas con lateralización derecha con frecuencia se puede observar la presencia de dificultades apráxicas, en mayor medida que frente a lesiones del hemisferio derecho. Estos resultados superficialmente podrían indicar la existencia de un generalizado dominio del hemisferio izquierdo (el dominante para el lenguaje) también para el ámbito de la praxia. Esta interpretación representaría un apoyo para la tesis de Liepman, de acuerdo a la cual, en el hemisferio izquierdo se localizan los centros de la memoria y la planeación (coordinación) de los movimientos sensorium. La presencia de este centro nos lleva a pensar, de acuerdo con Liepman, sobre la existente dominación del hemisferio izquierdo. Esta posición no es admisible, si tomamos en cuenta la posibilidad de existencia de diversos tipos de apraxia, los cuales serían consecuencia de una distinta localización del lugar de la lesión.

18 La necesidad de una elaboración más exacta de los métodos aplicados en las pruebas neuropsicológicas lo señalan también el autor Hecaen (1960).



Esto inmediatamente nos lleva a desechar la tesis de Liepman sobre el carácter homogéneo de los disturbios práxicos como factor preponderante en el perturbo de los mecanismos de la actividad voluntaria en los diversos niveles. El análisis del material probatorio presentado, tomando en cuenta la división de los consiguientes tipos de apraxia, según la clasificación expuesta por A. R. Luria, mostró que el resultado global demostrativo de una cuantitativa supremacía de los disturbios práxicos ante lesiones del hemisferio cerebral izquierdo, es una consecuencia, entre otros, de la presencia de estos géneros de apraxia, los cuales no se observaron ante lesiones del hemisferio derecho, es decir sobre la apraxia oral y simbólica. La separación o aislamiento de la apraxia oral y de los síntomas ligados a ella con una localización del lado izquierdo del foco de la lesión del tejido cerebral es ya conocido desde hace bastante tiempo, en la literatura de esta disciplina. Sin embargo son también conocidos los trabajos que informan sobre la presencia de la apraxia oral ante lesiones encontradas en el hemisferio derecho del cerebro (Nathan 1949). En el grupo de pacientes examinados, todos lo casos de apraxia oral estaban relacionados con una localización de la lesión en el lado izquierdo. Resultados parecidos obtuvieron los investigadores De Renzi, Pieczuro y Vignolo (1966). En Base a datos obtenidos relacionados con 174 casos de lesiones cerebrales (dentro de ellos 40 con lesiones en el hemisferio derecho y 134 con lesiones en el hemisferio izquierdo) corroboraron ellos, que la apraxia oral se presenta únicamente ante lesiones del lado izquierdo. La existencia de diferencias entre el tamaño topográfico de la zona de la apraxia en el hemisferio izquierdo y el derecho, a favor del izquierdo; lógicamente se asocia con los hechos anteriormente expuestos. Al tratar de interpretar los resultados presentados en base al pensamiento disociativo de la teoría de Norman

Geschwind, podemos creer que el hemisferio izquierdo del cerebro es el que decide sobre la ejecución de las actividades que requieren un adecuado funcionamiento de las conexiones entre el polo del lenguaje y la región motora en ambos hemisferios. La ruptura de estas conexiones imposibilita al hemisferio derecho la realización de las actividades o tareas, las cuales son provocadas por los estímulos que afluyen desde el hemisferio izquierdo. No obstante, el hemisferio derecho puede actuar independientemente en tareas o actividades simbólicas (en dónde no se utiliza la palabra). Una solución similar de esta problemática nos lo indican los datos relacionados con la apraxia construccional. En el material presentado los síntomas de la apraxia construccional se observaron más frecuentemente ante lesiones del hemisferio derecho del cerebro. Nuestros resultados obtenidos confirman las observaciones de Zangwill (1945), Newcombe y Russel (1965 - 1969). La presencia de variadas formas o tipos de apraxia en dependencia con la localización de las estructuras cerebrales dañadas comprueba el fundamento o la equidad, de la conclusión formulada por Luria sobre el equivalente funcionamiento de estas estructuras. La admisión de la división propuesta por Geschwind sería posible, si en la totalidad de la problemática se dejaran de lado los resultados obtenidos de la apraxia de postura. Las herramientas que sirvieron para examinar este género de apraxia consistía en la imitación de una determinada fórmula visual y no se aplicó ninguna instrucción verbal y a pesar de ello, este disturbio significativamente se presentaba ante lesiones del hemisferio izquierdo (tabla 13). Estos resultados son confirmación de las observaciones de Luria (1969). Una discusión aparte, requiere de una materia sobre la diferenciación del funcionamiento de los hemisferios cerebrales en la regulación de las actividades motoras.



Con respecto a los disturbios práxicos, Luria no establece en este asunto una posición definida . Sin embargo una explicación muy interesante de estos hechos los interpone Konorski en la teoría de su “concepto asociativo”, de acuerdo a la cual, diferentes polos gnósticos están representados, ya sea simétricamente en ambos hemisferios, o si no, solamente en el hemisferio dominante.(esto se refiere a los polos gnósticos relacionados con el lenguaje); o también exclusivamente en el hemisferio no dominante cuando la actividad de percepción no se encuentra ligada a la verbalización (J. Konorski 1970). La asociación de la apraxia oral y simbólica con las funciones del lenguaje, no requiere de justificación y la presencia de estos síntomas con disturbios o lesiones del lado izquierdo del cerebro, representa una confirmación empírica de la tesis anteriormente tratada. La teoría de dominación funcional de los hemisferios cerebrales, encuentra también apoyo en los trabajos relacionados con las dificultades construccionales y de espacio. El predominio de estos disturbios ante focos de lesión del tejido nervioso encontrados en la parte derecha, presentado en nuestro material además de otros trabajos de otros autores, nos indica una dominación en este campo del hemisferio cerebral derecho. CONCLUSIONES: Como conclusiones frente a estos resultados y revisiones podemos establecer que: o Las dificultades apráxicas, comprendidas

como una incapacidad o imposibilidad de una adecuada ejecución de tareas o actividades motoras, no poseen un carácter homogéneo.

o Las diferencias sintomáticas en el cuadro

clínico de los variados tipos de apraxia, son resultado de diversas localizaciones producidas en el cerebro.

o El análisis de los datos clínicos en correlación con la localización de la lesión del cerebro en un determinado hemisferio, nos sugiere la existencia de una propia especialización de cada uno de los hemisferios cerebrales en el ámbito de diversos tipos o géneros de apraxia.

o Los datos o información recolectados, nos

permiten pensar que el hemisferio izquierdo del cerebro juega un papel específico en la realización de las actividades motoras asociadas con la articulación, ya sea de articulados gestos simbólicos.

o En cambio, el hemisferio derecho del

cerebro, en un ámbito mas amplio que el izquierdo, es responsable de un adecuado curso de las actividades que requieren tomar en cuenta los coordinadores de espacio.

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DIBUJOS

Dibujo Nº 1 Posiciones de la mano en el espacio

Dibujo Nº 2 Formas o figuras establecidas con la mano

Ejemplo de prueba para examinar apraxia de espacio

Ejemplo de prueba para examinar apraxia de postura



DETERIORO Y DEMENCIA

Orientación para médicos no especialistas.

DEMENTIA and IMPAIRMENT

Directions for no specialist physicians.

Archibaldo Donoso Sepúlveda *

Resumen La enfermedad de Alzheimer (EA), que se expresa como una pérdida progresiva de las funciones cognitivas comenzando por la memoria, es la más importante de las afecciones degenerativas del SNC y una de las principales causas de invalidez en los adultos. El deterioro cognitivo leve (DCL) es una entidad que se define porque existe una pérdida discreta de la memoria y a veces otras capacidades, pero sin que exista una limitación en las actividades habituales de la persona, o sea sin que exista una demencia. Sin embargo, es muy posible que pocos años después se haga evidente una EA. En esta revisión se comentan algunos conceptos básicos sobre las demencias; su clasificación etiológica, sus manifestaciones clínicas, y su manejo. Se hace especial hincapié en el apoyo psicosocial que requieren los pacientes y sus familias.

Palabras clave: Enfermedad de Alzheimer, Demencia, Deterioro Cognitivo.

Summary Alzheimer's disease (AD), that develops with progressive loss of cognitive functions, beginning by memory, is the most important Central Nervous System (CNS) degenerative affection and one of the main causes of invalidity in adults. The mild cognitive impairment (MCI) is defined as a discreet loss of memory and sometimes others abilities. In this case, the affected is not limited in their quotidian activities, meaning that dementia does not exist. However, it is very possible that in the following years the AD becomes evident. In the present review, some basics concepts about dementia are revised; etiologic classification, clinical manifestation and treatment, emphasizing the support that the patients and their families need.

Key words: Alzheimer's disease, Dementia, Cognitive Impairment. _____________________________________________________________________ * Departamento Neurología Neurocirugía. Hospital Clínico Universidad De Chile, Corporación Alzheimer Chile.

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 115 - 126 Deterioro y Demencia… Archibaldo Donoso S.


INTRODUCCIÓN. En junio de 1991 concurrió a nuestra consulta un abogado jubilado de 77 años, preocupado por sus fallas de memoria. Era soltero y vivía con un hermano casado y su familia. Tenía buen estado general, era independiente en todas sus actividades y estaba aprendiendo guitarra. La evaluación mostró un deterioro cognitivo leve y se le indicó l-deprenyl (selegilina). Al cabo de algunos meses se observó una discreta mejoría de la memoria19. Cuatro años después, a los 80 años de edad, fue evidente que tenía una enfermedad de Alzheimer; se le indicó tacrina. Posteriormente apareció un delirio paranoide, se alejó de su hermano, y al parecer fue explotado por otro pariente. Continuó agravándose sin control médico, hasta que falleció por un accidente casero (síncope y asfixia por inmersión en la tina de baño) a comienzo de 1997. En el Instituto Médico Legal se comprobó una diseminación tuberculosa que no había sido diagnosticada ni tratada. Cito este caso porque es ilustrativo de la relación entre el deterioro cognitivo leve (DCL) y la demencia de la enfermedad de Alzheimer (EA). Cuando formulo el diagnóstico de DCL digo al paciente “no se preocupe, hay fallas de la memoria pero no es una demencia por EA”. Sin embargo, sé que puede ser la etapa predemencia de una EA inicial. E incluso se nos replantea el temor de que la EA sea parte inevitable de nuestro ciclo vital.20

19 No necesariamente debida al medicamento; pudo ser por disminución de la ansiedad. 20 Un artículo reciente de DA Bennett reitera que existe un continuo cognitivo y patológico entre la normalidad, el DCL y la demencia. Al mismo tiempo señala, como otros, que un tercio de los mayores de 80 años pueden ser cognitivamente normales. Algunos de estos tenían patología de EA, que no se expresaba ¿tenían una mayor reserva neural?

En esta revisión nos referiremos sucesivamente a algunos conceptos básicos, a las manifestaciones clínicas generales (incluyendo la repercusión familia), a la clasificación de las demencias, a la clínica de algunas de ellas, y a su manejo. DEFINICIONES Para diagnosticar una demencia, según el DSM IV deben existir: - Pérdida de 2 o más capacidades cognitivas (una de ellas debe ser la memoria21; la otra puede ser la capacidad ejecutiva, el lenguaje, praxias, u otras). - La cuantía de esta pérdida deber ser suficiente cómo para interferir con las actividades habituales22. - La causa demostrada o presunta debe ser una afección orgánica cerebral.23 - Además debe excluirse un compromiso de conciencia, para lo cual suele agregarse el requisito de que ese estado mental se mantenga durante 6 meses o más24. Para diagnosticar un DCL debe existir una pérdida significativa de la memoria,

21 Se destaca la pérdida de memoria porque se usa la EA como paradigma de demencia; si la causa más frecuente fueran las demencias frontotemporales, se destacaría la capacidad ejecutiva. 22 Este criterio es relativo, porque para un jubilado las exigencias son menores que cuando se encontraba en plena actividad laboral. 23 Este criterio es criticable, ya que actualmente se acepta que las psicosis llamadas endógenas también tienen un sustrato orgánico, biológico. 24 Este requisito es importante en patologías cerebrales agudas (un accidente cerebrovascular, un TEC, una encefalitis), en las cuales existe compromiso cognitivo que puede recuperarse totalmente.



con respeto relativo de otras funciones cerebrales, pero sin que la persona se vea limitada en sus actividades habituales. La disminución de memoria debe ser medida y contrastada con el rendimiento de coetáneos normales o con los rendimientos previos del mismo enfermo. Generalmente no se cuenta con datos psicométricos del paciente que consulta, pero pueden usarse los criterios del CDR, interrogando sus familiares sobre la pérdida de capacidades. MANIFESTACIONES CLÍNICAS GENERALES. En el deterioro cognitivo leve la queja fundamental es la falla de la memoria episódica reciente, los olvidos. Se ha dicho que la opinión de los informantes tiene gran valor pronóstico: si el paciente se queja de mala memoria, podría tratarse de olvidos por DCL, pero es más probable que se deban a depresión o ansiedad; si es el familiar quien señala que el paciente tiene mala memoria, es más probable un DCL orgánico. De todos modos, ante la duda la recomendación es medir el defecto con pruebas de aprendizaje verbal. Además de los olvidos, en el DCL no son raros los síntomas de ansiedad o depresión: el paciente se torna irritable, se preocupa en exceso de problemas banales, le cuesta conciliar el sueño. En esas condiciones resulta difícil saber si se angustia porque le falla la memoria o si ésta falla debido a la angustia. En estos casos, además de medir el defecto de memoria con pruebas de aprendizaje, debemos tratar los trastornos emocionales en forma sintomática y suspender un juicio definitivo sobre la patología. Se ha planteado que en demencias vasculares, frontotemporales o asociadas a parkinsonismo debiera existir una etapa

de DCL subcortical, con mayor déficit de la función ejecutiva. 25 En la demencia las manifestaciones clásicas son las fallas de la memoria, de la capacidad ejecutiva y los trastornos emocionales; además es frecuente la anosognosia (falta de noción de enfermedad). Cuando el paciente no encuentra lo que quiere pregunta ¿Quién me lo tomó? ¿Dónde me lo dejaron? Puede cometer errores de juicio (nosotros evaluamos su capacidad de resolver problemas, su capacidad ejecutiva); y sus afectos fluctúan entre la apatía y la labilidad emocional. Muchas veces son apáticos frente a los problemas de la familia, pero se angustian o irritan en exceso frente a detalles que los afectan directamente (egocentrismo). También es frecuente que existan ideas delirantes (celotipia, delirios de robo, paramnesia reduplicativa26, etc.), depresiones y episodios confusionales. Es importante detectar las ideas delirantes y las depresiones porque su tratamiento farmacológico es eficaz. La detección de episodios confusionales obliga a precisar su causa (estado infeccioso, sobredosis de fármacos, accidentes vasculares cerebrales, y otros) para proceder al tratamiento preciso. Las alteraciones del sueño son frecuentes y a veces difíciles de tratar. Hay medidas generales que debemos señalar siempre, ya que si el paciente está inactivo y dormita de día, probablemente dormirá mal; si se le acuesta y duerme temprano, despertará de madrugada. A veces el sueño se posterga o se interrumpe por un

25 En autopsias de pacientes con DCL se ha encontrado EA, lesiones vasculares y demencia por cuerpos de Lewy. 26 Estando en su domicilio, y siendo capaces de reconocer sus pertenencias, creen que están en otro sitio, piden volver a su casa.



dolor reumático, por apremio miccional,27 por frío o por angustia. Si duerme sólo 6 horas, es preferible que duerma de las 00 a 06 AM y no de 21 a 03. Si es posible, debemos descartar patologías médicas que pueden repercutir sobre la función cerebral (falla renal, hipotiroidismo, insuficiencia hepática, consumo de alcohol o exceso de tranquilizantes, entre otras); y descartar con una tomografía computada cerebral lesiones cerebrales vasculares o de otra naturaleza.28 Nos interesa destacar entre las manifestaciones clínicas de las demencias la repercusión familiar. En efecto, al enfrentarse a un paciente con demencia el médico debe preocuparse no sólo de lo que sucede al individuo sino de lo que acontece en su entorno familiar. Este enfoque nos exige mayor dedicación al caso, pero nos abre posibilidades de intervención. En efecto, a veces no podemos hacer mucho por mejorar la condición del paciente aislado, pero sí podemos ayudar a su familia y lograr un alivio de la situación global. La reacción más frecuente de las familias, al comienzo de una demencia progresiva, es la negación: Cuesta aceptar que los errores y olvidos exceden por mucho a lo normal, que la persona que siempre fue respetada ha perdido el juicio y debe ser tratada como un niño. Esta negación suele asociarse a irritación y conflictos con el paciente que yerra; también existen conflictos entre los familiares que interpretan en forma disímil esos errores e también desacuerdos con las opiniones de los médicos consultados.

27 Si debe orinar de noche, es preferible usar despertador y hacerlo orinar antes que moje las sábanas; o usar pañales. 28 La resonancia nuclear magnética de cerebro tiene mejor rendimiento para lesiones pequeñas, pero exige un paciente más colaborador y su costo es más elevado.

Cuando se va haciendo claro que existe una demencia, si el paciente es una persona querida, existen pena y angustia, rabia con el destino o con la impotencia de la medicina. Cuando el paciente no se ha ganado el afecto de su familia, lo que predomina es la preocupación ¿qué hacer con este problema? También pueden plantearse conflictos en relación con el usufructo de los bienes del enfermo y de su incapacidad para disponer de ellos y de sí mismo. Cuando la demencia avanza y el paciente requiere un cuidado permanente, se hacen evidente el agotamiento de los cuidadores familiares,29 el costo de las cuidadoras profesionales, la culpa ante una posible internación30. En el período terminal no se sabe qué desear, si cuidar y mantener al paciente por el mayor tiempo posible, o desear su muerte que termina con la larga postración. CLASIFICACIÓN DE LAS DEMENCIAS. Todas las enfermedades que afectan a un cerebro normal pueden llevar a la demencia. Si son agudas, causan un delirium, potencialmente reversible; pero si causan una pérdida definitiva de neuronas (o sus conexiones), más allá de la capacidad de compensación cerebral, pueden expresarse como un DCL o una demencia. Cuando son lesiones agudas que afectan precozmente un cerebro en desarrollo, que todavía no alcanza la plenitud de su capacidad cognitiva, pueden expresarse como un retraso mental; pero en la infancia también

29 Es necesario “cuidar a la cuidadora”. Generalmente es una mujer, la esposa o una hija, que sacrifican su vida personal para cuidar al paciente día y noche. Y no es raro que los familiares, que acuden un rato el fin de semana, le den consejos. 30 La internación puede ser una necesidad, si se piensa en el bienestar de todo el grupo familiar. En estos casos la limitación suele ser económica.



existen demencias, a las cuales no nos referiremos. Presentamos a continuación una clasificación etiológica31. 1. Demencias degenerativas: 1.1. Con compromiso motor tardío: enfermedad de Alzheimer, demencia frontotemporal. 1.2. Con compromiso motor precoz: enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, parálisis supranuclear progresiva, ataxias espinocerebelosas. 2. Demencias vasculares: 2.1.Demencia por accidente cerebrovascular único, extenso o estratégico. 2.2. Demencia multi-infarto (Binswanger, CADASIL). 2.3. Otras (vasculitis, trombosis venosas, etc): 3. Demencias traumáticas: 3.1. Demencia postraumática (por contusión y/o daño axonal). 3.2. Hematoma subdural crónico. 4. Demencias infecciosas: 4.1. Enfermedad de Jacob Creutzfeldt. 4.2. Demencias post-encefalitis o post- meningitis. 4.3. Neurosífilis. 4.4. Complejo SIDA demencia. 4.5. Parasitosis cerebrales (cisticercosis y otras).

5. Hidrocefalia normotensiva. 6. Enfermedades de la sustancia blanca. 6.1. Esclerosis múltiple. 6.2. Leucodistrofias. 6.3. Desmielinización postanóxica.

31 Pero debemos señalar que las etiologías pueden coexistir: EA con lesiones vasculares, una demencia por cuerpos de Lewy con secuelas de un TEC, etc.

7. Demencias tóxicas. 7.1. Asociada a etilismo. 7.2. Asociada al uso de fármacos ilícitos (cocaína, neopren).

8. Demencias por fallas metabólicas o carenciales. 8.1. Encefalopatía de Gayet-Wernicke. 8.2. Encefalopatía portal, urémica, hipóxica. 8.3. Demencia por carencia de vitamina B12.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE ALGUNAS DEMENCIAS. En este párrafo nos referiremos a las características clínicas de las demencias que nos parecen más importantes. Comenzaremos por hacer breves comentarios sobre demencias poco frecuentes pero de interés. Después nos centraremos en las más importantes, las demencias vasculares y degenerativas.

1- Encefalopatía de Gayet-Wernicke. La historia clásica se refiere a un paciente con alcoholismo crónico y desnutrición, con escasas reservas de tiamina, que llega a un servicio de urgencia por una neumonía o un accidente. Ahí se le instala suero glucosado, lo que unido al stress de la afección aguda desencadenan la carencia aguda de tiamina y la encefalopatía, con compromiso de conciencia, con o sin signos de polineuropatía y trastornos de la utilidad ocular. Este paciente tiene un alto riesgo de quedar con secuelas cognitivas, especialmente un síndrome de Korsakoff.32 Pero también puede existir

32 En este síndrome la amnesia se asocia a anosognosia (no tiene noción de su defecto), confabulaciones (al interrogarlo sobre qué hizo ayer, rellena con recuerdos de etapas anteriores de su vida), y falsos reconocimientos (puede creer que el paciente de la cama del lado es un familiar). Actualmente se ve raras veces, porque en los servicios de urgencia, en caso de duda, se coloca tiamina im.



la encefalopatía en sujetos no alcohólicos con mala alimentación (cáncer, falla multisistémica, otras demencias). La prevención con tiamina es mucho más eficaz que el tratamiento. 2- Demencia por carencia de vitamina B12. Es excepcional, sólo la hemos visto una vez, como demencia subaguda, acompañada de anemia megaloblástica y con nivel plasmático 0,0. 33 3- Demencia Postanóxica. En casos de paro cardiorrespiratorio con encefalopatía hipóxica hemos visto todo tipo de secuelas: ceguera cortical, amnesia pura, demencia, síndromes extrapiramidales, estado vegetativo. El diagnóstico es evidente, y su curso tiende a la regresión. Un caso especial es la desmielinización postanóxica, cuando la persona se ha recuperado del paro sin secuelas evidentes, pero días o semanas después aparece un deterioro cerebral progresivo e invalidante. 3- Demencia Mixedematosa. En pacientes con demencias crónicas hemos pedido niveles de hormonas tiroideas innumerables veces34. Una sóla vez ví una paciente con deterioro cognitivo que además tenía los signos clásicos del hipotiroidismo, que mejoró con la terapia específica. 4- Demencia por Esclerosis Múltiple: no es excepcional en etapas avanzadas de la enfermedad, en pacientes que ya tienen muchas limitaciones motoras y sensoriales. 5- Demencias Postencefalitis. Una encefalitis aguda puede dejar varios tipos de secuelas: epilepsia, afasia, deterioro 33 En cambio, en pacientes con demencias de tipo Alzheimer hemos detectados varias veces niveles bajos de vitamina que no parecían tener ninguna importancia. Les administramos vitamina B12 parenteral por meses, sin ningún cambio clínico ni hematológico. 34 Ello ha sido útil para los laboratorios.

cognitivo en que predominan el síndrome de Korsakoff y la falla ejecutiva. 6- Demencias por Neurosífilis. Son poco frecuentes, pero la eficacia de su terapia cuando es oportuna nos obliga a recordar su existencia. En una ocasión el diagnóstico se sospechó por las anomalías pupilares, pero generalmente depende del estudio citoquímico y serológico del LCR. La neurolúes debe sospecharse en demencias subagudas y en sujetos con SIDA. 7- Enfermedad de Creutzfeldt Jakob. En nuestro medio no es infrecuente, y debe sospecharse cuando un adulto presenta una demencia o estado confusional progresivo en el curso de pocas semanas o meses y la TAC no muestra lesiones. Es frecuente que existan mioclonías, a veces convulsiones, alteraciones del tono y signos de daño frontal. En Chile tiene una incidencia mayor que en otros países y suele ser familiar, por mutaciones que predisponen a la enfermedad. 8- Complejo SIDA Demencia. El virus de la inmunodeficiencia adquirida tiene un especial tropismo por la glia, lo que puede llevar a una demencia de tipo frontal o subcortical, con alteraciones en la programación de la conducta. El tratamiento antiretroviral ha postergado su aparición, que antes era casi de regla a los pocos años de la infección. 9- Demencia Postraumática. Estas demencias casi siempre afectan a hombres jóvenes e impulsivos, que practican deportes o se exponen a situaciones de riesgo. Como sucede en todas las demencias de personas jóvenes, implican un brusco quiebre biográfico, en una vida que se veía llena de expectativas promisorias, y su aceptación por la familia es doblemente difícil. A veces son severas y significan una invalidez total, definitiva; otras veces son discretas, y



significan una existencia condenada a la mediocridad.35 Por otra parte, en este tipo de demencias la rehabilitación cognitiva puede mostrar sus mayores logros, para lo cual es indispensable al apoyo de la familia. Un caso especial de demencia postraumática son las demencias de los boxeadores. Son poco frecuentes en la práctica neurológica, pero representan que el rival ha conseguido su objetivo: causar un daño cerebral. 10- Demencias Vasculares. Son frecuentes, pero muchas veces se disimulan detrás de un defecto focal de mayor pregnancia, como puede ser una hemiplejia o una afasia. La forma más característica es la demencia vascular subcortical (Binswanger) en la cual se han ido sumando poco a pocos múltiples infartos lacunares o episodios de isquemia parcial de estructuras subcorticales. Existe un deterioro cognitivo de tipo frontal o subcortical (con apatía asociada a labilidad emocional, lentificación) junto a parkinsonismo (marcha a pequeños pasos, torpeza motora, disartria y disfagia). 11- Hidrocefalia Normotensiva. Es la demencia que todos los neurólogos y neurocirujanos buscan: podría solucionarse con una derivación ventricular. Las manifestaciones clásicas son la llamada tríada de Hakim: demencia que se instala en pocos meses, con pérdida del control de esfínteres y con alteraciones severas de la marcha. Las imágenes cerebrales muestran dilatación ventricular, signos de reabsorción transependimaria del LCR y ausencia de atrofias cortical. Desgraciadamente es poco frecuente y en muchos de los casos intervenidos la respuesta no es la esperada.

35 Recordamos un neurocirujano que se suicidó porque no se le permitió volver a operar.

DEMENCIAS DEGENERATIVAS. Aquí nos referiremos a varios tipos de demencias, y especialmente a la más importante: la enfermedad de Alzheimer.

1. Demencias asociadas a la enfermedad de Parkinson. En este punto se presentan dos posibilidades, la demencia después de años de sufrir de la enfermedad de Parkinson, y la demencia por cuerpos de Lewy difusos, en que el compromiso motor y el deterioro cognitivo se presentan simultáneamente (o dentro del mismo año). En el primer caso se trata de un paciente con enfermedad de Parkinson tradicional, con temblor, rigidez y akinesia que han respondido durante años al tratamiento; pero 8, 10 o 12 años después presenta un deterioro cognitivo de tipo frontal, muchas veces precedido por alucinaciones. En la demencia por cuerpos de Lewy el compromiso motor responde menos a los dopaminérgicos y se asocia a un deterioro cognitivo con alucinaciones y delirio lúcido, con fluctuaciones; los neurolépticos pueden agravar el compromiso motor. 2. Demencias Frontotemporales. Son un conjunto de demencias degenerativas que se caracterizan desde el punto de vista patológico porque existen pérdida de neuronas, gliosis y espongiosis; la enfermedad de Pick y la Gliosis subcortical progresiva se consideran variantes histológicas. Además existen variantes topográficas: cuando la atrofia es predominantemente prefrontal y de los polos temporales, predominan los trastornos de la conducta, entre la apatía y la impulsividad sin control. Cuando compromete las áreas del lenguaje del hemisferio izquierdo, pueden presentarse como afasia progresiva o como demencia semántica.



3. Enfermedad de Alzheimer (EA). La EA es una enfermedad de compleja patogenia 36 , a veces hereditaria 37, cuya incidencia aumenta con la edad, que es el principal factor de riesgo.38 En efecto, en sujetos de 60 años tiene una incidencia de 1 o 2%; pero en los de 85 años o más afecta a una de cada dos o de cada tres personas. Comienza en forma insidiosa, generalmente con fallas de la memoria reciente y pasando por una etapa de DCL, con un defecto significativo de la memoria pero sin demencia. En esta etapa es difícil hacer el diagnóstico diferencial con lo que podría estimarse un envejecimiento normal y con trastornos emocionales que también perturban la memoria. La duración de la enfermedad varía entre 4 o 5 hasta más de 15 años; en nuestra experiencia, el promedio de sobrevida es próximo a los 8 años. En su evolución pueden distinguirse 3 etapas: Etapa hipocámpica, en que existen defectos de la memoria y también del juicio o capacidad ejecutiva39. Esta etapa

36 Se discute la importancia relativa de factores tales como la formación del amiloide, la degeneración neurofibrilar, los fenómenos inflamatorios y los radicales libres, alteraciones en la glia, mecanismos inmunológicos, y otros. 37 Las formas hereditarias serían menos del 1% de los casos; pero es una enfermedad de alta incidencia en los adultos mayores, de tal modo que en más del 10% de los casos existe el antecedente de un cuadro similar en algún familiar. 38 Los factores de riesgo vascular (hipertensión arterial dislipidemias, síncopes) también son importantes. Muchos de los pacientes diagnosticados como EA tienen demencias mixtas, con un componente vascular que puede expresarse clínicamente como AVE isquémico, o radiológicamente como microangiopatía. A veces es difícil decidir qué afección predomina, si la EA o una demencia vascular. 39 Podría decirse que la primera etapa es el DCL, o incluso que existen etapas preclínicas en sujetos normales cuya autopsia demuestra la patología propia de la EA. Todavía se pide que exista una demencia

se caracteriza además por la existencia de conflictos: entre el paciente y quienes, ignorando el diagnóstico, le reprochan sus errores; entre los familiares, ya que algunos tienen conciencia de la EA y otros la niegan; y si se consultan diferentes médicos estos pueden diferir en el diagnóstico. Con cierta frecuencia el inicio de la EA se asocia o se confunde con una depresión; con menor frecuencia, con una psicosis con delirios lúcidos. Etapa parieto-témporo-occipital (pero también prefrontal), con una demencia evidente (con gran defecto del juicio). Se caracteriza porque se han agregado trastornos del lenguaje, apraxias y otros defectos neuropsicológicos.40 En esta etapa son más frecuentes los cuadros psicóticos, trastornos emocionales, agitación. Es frecuente que se desorganice el ciclo sueño-vigilia, lo que obliga a vigilar la paciente las 24 horas del día. Es una etapa de gran exigencia física y emocional para la familia, lo que unido a los trastornos conductuales puede llevar al rechazo e internación del paciente. Al progresar la invalidez, se agregan alteraciones de la marcha y pérdida del control de esfínteres. Etapa de daño global, cuando el paciente ya es incapaz de caminar sin ayuda e inexorablemente llega a la postración en cama, con hipertonía flexora de las cuatro extremidades, prehensión forzada y reflejo de succión,

para diagnosticar una EA, pero esto podría cambiar en el futuro. 40 Los primeros defectos del lenguaje son alteraciones del discurso, seguidos de dificultades para encontrar sustantivos (que se confunden con la amnesia), luego aparecen palabras erróneas (parafasias) y finalmente laconismo extremo. Las apraxias iniciales son las apraxias constructivas (se detectan en el dibujo) e ideatoria (se detectan al solicitar pantomimas complejas). También hay defectos en la orientación, cálculo, lectoescritura.



con disfagia y pérdida total o casi total del lenguaje. En esta etapa el paciente puede pasar meses o años, hasta que una complicación termina con su vida.41 MANEJO DE LAS DEMENCIAS. El manejo de las demencias requiere de cinco aspectos: a. Diagnóstico. b. Tratamiento etiológico y

sintomático. c. Actividad y vigilancia (cuidados)

del paciente. d. Cuidados del paciente postrado. e. Orientación y apoyo a la familia. El diagnóstico implica responder a 3 preguntas ¿Cuándo sospechar una demencia? ¿Cómo confirmar su existencia? ¿Cómo orientarnos hacia la etiología? Se sospecha una demencia cuando el paciente cambia y comienza a cometer errores de juicio en sus actividades, cuando tiene fallas de memoria, cuando presenta conductas inadecuadas. Ahora bien, todos podemos cometer errores, olvidar algo, tener una actitud que no corresponde; pero se supone que sólo ocasionalmente y no en forma reiterada. Con respecto a la memoria es importante el juicio de un informante confiable, ya que cuando alguien se queja de mala memoria es muy probable que esté cursando un trastorno emocional. Para confirmar una demencia es indispensable recurrir a una evaluación neuropsicológica, que puede ser muy simple, por ejemplo con el Minimental test de Folstein 42, o extensa, con la ayuda

41 En este momento se discute el sentido de tratar o no esas complicaciones con riesgo vital. 42 Se presenta como anexo la versión que usamos en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile. El punto de corte podrían ser los 24/30 puntos, pero hay dementes con más puntos y sujetos sin

de un profesional entrenado, para lo cual diferentes centros emplean diferentes baterías que evalúan memoria, capacidad ejecutiva, praxias, lenguaje, y otras funciones. Para llegar al diagnóstico etiológico es necesario conocer la historia del paciente, realizar una evaluación médica general, una evaluación neurológica relativamente simple y contar con TAC, a veces EEG, LCR y otros exámenes más sofisticados. Podemos sugerir un algoritmo de diagnóstico:

- Curso regresivo después de un evento agudo, con o sin signos de déficit focal: demencias postencefalíticas, post traumáticas, post anóxicas, vasculares, etc. La anamnesis permite el diagnóstico; en caso de dudas se puede pedir TAC. - Curso progresivo en semanas o meses con marcadas fluctuaciones por episodios de confusión, sin signos focales43, con TAC normal, sugiere una encefalopatía metabólica o tóxica; también podría ser una meningitis subaguda. La evaluación médica general da el diagnóstico; a veces es necesario el estudio de LCR, estudios inmunológicos, a veces RNM y otros más sofisticados. - Curso progresivo con escasas fluctuaciones, de semanas o meses de evolución, con o sin signos focales evidentes: puede ser un tumor cerebral, un hematoma subdural, una parasitosis, una hidrocefalia. También puede ser una demencia vascular subcortical. En estos casos la TAC o RNM confirmarán el diagnóstico. También puede sospecharse una enfermedad de Creutzfeldt Jakob, un complejo SIDA demencia. - Curso progresivo sin fluctuaciones, de varios meses o más de un año de evolución, con compromiso motor

demencia pero con baja escolaridad o CI limítrofe con un puntaje menor. 43 A veces hay signos de déficit focal que regresan al corregir el trastorno metabólico.



precoz: puede ser una enfermedad de Parkinson o una demencia por cuerpos de Lewy, una degeneración corticobasal, una parálisis supranuclear progresiva, u otras. - Curso progresivo sin fluctuaciones, de varios meses o más de un año de evolución, sin compromiso motor precoz: puede ser una enfermedad de Alzheimer, en que generalmente destaca el compromiso de la memoria, o una demencia frontotemporal, en que generalmente destaca un trastorno conductual.

Tratamiento etiológico y sintomático. SI existe una terapia específica médica o quirúrgica, el paciente recibirá el tratamiento que corresponda. Los principales desafíos terapéuticos son los que plantean las enfermedades neurodegenerativas. Podemos adelantar que para la demencia frontotemporal, la degeneración corticobasal, la parálisis supranuclear progresiva y otras afecciones similares, no existen terapias farmacológicas aceptadas. Sí existen para la EA, son los antecolinesterásicos y antiglutamatérgicos. 44Además es importante el tratamiento farmacológico de las alteraciones emocionales o conductuales. Anticolinesterásicos. La hipótesis colinérgica supone que en la EA una precoz atrofia de neuronas colinérgicas del núcleo basalis de Meynert lleva a un déficit por denervación en la estimulación de neuronas piramidales de la corteza cerebral. El déficit de acetilcolina sería compensado por lo menos parcialmente usando inhibidores de la acetilcolinesterasa. Entre ellos los primeros en estudiarse fueron la fisostigmina y la tacrina, pero sus efectos colaterales hicieron que fueran abandonados y reemplazados por rivastigmina y donepezilo, que son los 44 También son útiles en demencias vasculares.

que se usan actualmente. Se ha comprobado que son eficaces, pero se trata de una eficacia parcial. La mayoría de los trabajos señala que a los 6 meses de tratamiento existe entre los sujetos tratados y no tratados una diferencia de 2 a 4 puntos en la escala ADAS-Cog (de 70 puntos). Además su eficacia no parece mantenerse más allá de 1 o 2 años. Las dosis útiles de donepezilo fluctúan entre 5 a 10 mg diarios en una dosis; entre 6 a 12 mg diarios (en dos dosis) de rivastigmina. Antiglutamatérgicos. La memantina, usada en Europa desde hace más de 15 años, es un modulador de los canales de calcio de tipo NMDA, que se abren y permiten la entrada de calcio al ser estimulados por el ión glutamato. El funcionamiento de estos canales es indispensable en el aprendizaje, pero en la EA la excesiva entrada de calcio a la neurona puede contribuir a la muerte celular. Su eficacia también está comprobada, pero no parece mayor que la de los anticolinesterásicos. Se ha dicho que es útil en etapas más avanzadas de demencia. 45 Tratamiento de los trastornos conductuales. En este rubro podemos mencionar fármacos antidepresivos, tranquilizantes, hipnóticos. Debemos mencionar 2 o 3 puntos: si hay elementos psicóticos debemos usar neurolépticos más que benzodiazepinas (con riesgo de que aparezcan signos extrapiramidales); los hipnóticos (y a veces los tranquilizantes) pueden inducir efectos paradojales. Se han usado antiepilépticos en el tratamiento de la agitación o agresividad. La recomendación general es usar dosis bajas para subirlas paulatinamente, y estar alerta a la aparición de efectos colaterales. Por eso,

45 Una ventaja adicional es que, teniendo un mecanismo de acción distinto al de los anticolinesterásicos, pueden asociarse para obtener un mayor efecto.



en pacientes muy agitados, el control debe ser diario o casi diario. 46. Actividad y vigilancia del paciente. Todos los pacientes (incluso los postrados) requieren o pueden tener algún tipo de actividad, lo que beneficioso para su estado emocional, su interacción con el medio, su estado general, el sueño y el trofismo de sus neuronas. Entre estas pueden mencionarse labores domésticas simples, gimnasia, juegos al aire libre o de salón, baile, conversación, artesanías, y muchas otras. Sin embargo todas ellas deben ser supervisadas, ya que su dificultad debe adaptarse a la capacidad del paciente, ya que la apatía los hace desistir de sus tareas y porque pueden producirse accidentes por descuido. Con respecto a la actividad social, es preferible que sean con sólo un interlocutor y no en un grupo de familiares normales, ya que ellos interactúan entre sí y el paciente no logra seguir la conversación. Cuidados del paciente postrado. En la etapa final el paciente es absolutamente dependiente y requiere un cuidado total, ojalá en catre clínico. Esto incluye el aseo y cuidado de la piel y mucosas, la prevención de escaras (ojalá con un buen colchón antiescaras), prevención de contracturas 47, alimentación. Con respecto a esta última, debe ser fraccionada y semisólida; las gelatinas pueden reemplazar el agua (por la disfagia ilógica). En algunos casos debe

46 Cuando un paciente está agitado o agresivo, siempre debemos considerar que su conducta depende no sólo de su enfermedad sino que de su interacción con el medio, principalmente la actitud de los cuidadores. Por eso hemos repetido que cuando un paciente se agita, lo prudente es comenzar dando tranquilizantes a los cuidadores. 47 A veces ayuda un relajante muscular como ciclobenzaprina, o un agonista dopaminérgico.

recurrirse a una gastrostomía o una sonda nasoyeyunal. La orientación familiar es tal vez el aspecto más importante del manejo, una vez establecido el diagnóstico. En efecto, la familia debe tener clara información sobre la naturaleza de la enfermedad y las posibilidades de tratamiento, sus efectos colaterales y su eficacia. Esto vale para todas las demencias, ya sean por un tumor cerebral, postraumáticas o una enfermedad degenerativa. 48 Para orientarlas es necesario destinar a ello consultas adicionales y darles referencias, sugerirles consultar en la Corporación Alzheimer Chile, en textos o en internet. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ESPECIALISTA EN NEUROLOGÍA. Idealmente todos los pacientes con demencia debieran ser evaluados por un especialista en neurología, aunque después siga en control con su médico de cabecera o en atención primaria. Sin embargo, no siempre es posible y muchas veces es necesario establecer prioridades de derivación. Son las siguientes: • Edad: 65 años o menos. • Curso menor de un año. • Signos neurológicos tales como

trastornos del movimiento, defectos focales, sospecha de hipertensión intracraneana.

• Trastornos conductuales importantes.

• Solicitud expresa de la familia.

48 En la EA señalo a las familias que la eficacia de los fármacos antidemencia es limitada, y que lo más importante es que el paciente esté tranquilo, activo y protegido. Les digo “si les sobra plata, podemos usar esos fármacos”. Hay familias que insisten o necesitan para su tranquilidad un tratamiento farmacológico; en esos casos, podría estar justificado el uso de un placebo de bajo costo, diciéndoles “es muy probable que no sirva de nada, pero… probemos”.



Por otra parte, en un paciente con diagnóstico etiológico ya establecido, si existen muchos trastornos conductuales podría justificarse la derivación a un especialista en psiquiatría; y si existe compromiso del estado general, a un geriatra, internista o médico general. REFERENCIAS SELECCIONADAS. 1. Donoso A: La enfermedad de

Alzheimer y otras demencias. Ed. Universitaria, Santiago, 3ª ed. 2001. Es un pequeño manual para orientación y apoyo a las familias.

2. Neurological Clinics N Am 2000; vol 18. Está dedicado a las demencias; incluye capítulos sobre alteraciones conductuales, tratamiento farmacológico, deterioro cognitivo leve, problemas familiares, y otros.

3. www.alzforum.org/home.asp. En esta página hay secciones con información actualizada para familiares, médicos e investigadores del área. Es una de las mejores referencias actuales.

4. www.corporacionalzheimer.cl. En esta página se encuentra información sobre las actividades de la Corporación Alzheimer Chile y a través de ella se puede acceder a apoyo profesional y de voluntarias.



Tratamientos eficaces para el Trastorno de Ansiedad Social

Efficient Treatments for Social

Anxiety Disorder

Carolina Baeza Velasco *

Resumen

El Trastorno de Ansiedad Social (TAS), también conocido como Fobia Social, es reconocido hoy en día como una condición psiquiátrica crónica e incapacitante. La alta prevalencia y la significancia clínica de la enfermedad, enfatizan la necesidad de reconocimiento temprano y de tratamiento eficaz. El objetivo de este trabajo es exponer los principales tratamientos existentes, poniendo atención a las investigaciones y estudios meta-analíticos que intentan diferenciar los distintos tipos de intervención en relación a su eficacia.

Palabras Clave: trastorno de ansiedad social, fobia social, tratamiento psicológico, tratamiento farmacológico.

Abstract

Social Anxiety Disorder (SAD), also known as Social Phobia, is now recognised as a chronic and disabling psychiatric condition. The high prevalence and clinical significance of the disease emphasize the need for early recognition and effective treatment. The main current treatment will be presented paying special attention to meta-analyses and studies, which try to differentiate types of interventions, by their efficacy.

Key Words: social anxiety disorder, social phobia, psychological treatment, pharmacological treatment.

Introducción El trastorno de ansiedad social (TAS) también llamado fobia social, se manifiesta como un temor excesivo e irracional a enfrentarse a situaciones e interacciones sociales, por miedo a desempeñar un papel humillante y a ser enjuiciado por los demás. Este temor puede llevar al sujeto a evitar las interacciones sociales impidiéndole desarrollar una vida normal y generando muchas veces otras patologías.

Existen actualmente dos subtipos consensuados del trastorno; el generalizado y el no generalizado. El primero se caracteriza por un temor a muchas situaciones sociales y el segundo sólo a una o dos. El inicio del trastorno suele ser en la adolescencia, aunque hay casos en que podría detectarse en la infancia. Puede aparecer bruscamente después de una experiencia traumática o de forma lenta e insidiosa. Es una patología crónica, que difícilmente remite sin tratamiento.

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 127 - 138 Tratamientos eficaces para TAS...,Carolina Baeza V.

* PhD (c). Psicopatología de la Infancia Adolescencia y Adultez Universidad Autónoma de Barcelona.


El TAS ha sido de interés para los investigadores sólo a partir de la década de los 80, fecha en que se consolida el trastorno con su inclusión en el DSM-III. A pesar de ser el tercer trastorno psiquiátrico más común (Ollendick y Hirshfeld-Becker, 2002), se considera una patología subdiagnosticada y subtratada debido, entre otras razones, a la falta de información en clínicos y en la población, a la trivialización de los síntomas, a la naturaleza misma del trastorno que acentúa la dificultad de pedir ayuda y a la falsa creencia de que sería una condición inmejorable. En la actualidad, los profesionales de la salud mental contamos con recursos (farmacológicos y psicoterapéuticos) para abordar esta problemática con resultados respaldados científicamente. Exponer y comparar estas herramientas en relación a su eficacia, es el principal objetivo de este trabajo. Tratamiento Farmacológico Los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS): Son el tratamiento de primera línea para el TAS, recomendado por el Consensus Statement on Social Anxiety Disorder del International Consensus Group on Depression and Anxiety (Ballenger, 1998). La mayoría de la evidencia que apoya esta recomendación, procede de los datos clínicos obtenidos con paroxetina. Este fármaco se ha de considerar también como tratamiento de elección en aquellos pacientes que no han respondido a otros tratamientos para el TAS, así como en aquellos casos (la mayoría) en los que el TAS se presenta con un trastorno comórbido concomitante, como trastorno depresivo, trastorno de angustia o trastorno obsesivo compulsivo, para los cuales la paroxetina también tiene indicación terapéutica.

Las Benzodiazepinas: Se han utilizado diferentes benzodiazepinas como alprazolam, clonazepam y bromazepam. Sin embargo, las benzodiazepinas no deben considerarse como tratamiento de primera línea por los efectos adversos asociados que comportan, como sedación, ataxia y alteraciones cognitivas, así como por las dificultades asociadas con su discontinuación, ante la posibilidad de una clínica abstinencial, sin olvidar la problemática de su utilización cuando comorbidamente pueda existir asociado abuso de alcohol. Inhibidores irreversibles y reversibles de la monoaminooxidasa (IMAO y RIMA): Hasta la aparición de los ISRS, la fenelzina había sido utilizada como tratamiento de elección en los pacientes con TAS. En ensayos clínicos se ha obtenido una respuesta positiva en alrededor del 70% de los casos, en comparación con una tasa de respuesta al placebo del 20% aproximadamente (Liebowitz, 1992). Sin embargo, la necesidad de una dieta muy estricta, evitando alimentos que contienen tiramina, al igual que otros agentes simpático miméticos debido al riesgo de reacciones hipertensivas, así como los importantes efectos secundarios asociados a su uso (hipotensión postural, aumento de peso e insomnio) hacen que actualmente estos compuestos deban ser considerados como opciones terapéuticas de segunda línea. En cuanto a los inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa (RIMA), existen dos sustancias que han demostrado su eficacia en algunos estudios: moclobemida y brofaromina. Los Betabloqueantes adrenergicos: Disminuyen los síntomas vegetativos relacionados con la activación, como son las taquicardias, los temblores, la sudoración. Normalmente son usados en los casos en los que se debe afrontar una situación específica como actuar ante



público. Los fármacos con los que se tiene experiencia son propanolol y atenolol, que deben ser tomados entre 60 y 90 minutos antes de la situación temida. Tratamiento Psicológico Las Intervenciones cognitivo conductuales (TCC) Las opciones más extensamente estudiadas para el tratamiento del TAS en adultos, se conocen bajo el titulo de TCC. La TCC es una terapia limitada en cuanto a tiempo, orientada en el presente, que enseña a los pacientes las cogniciones y comportamientos competentes necesarios para funcionar adaptativamente en su mundo interpersonal e intrapersonal (Heimberg, 2002). Estas incluyen: Exposición, Técnicas de Reestructuración Cognitiva, Relajación y Entrenamiento en Habilidades Sociales. Estas terapias difieren en algún grado en sus fundamentos: Exposición: está basada en la suposición de que el TAS es una respuesta aprendida (condicionada) y que la exposición, es decir, el enfrentarse a la situación temida (“en vivo” o imaginariamente) de manera sistemática y gradual, brinda la oportunidad de corregir este aprendizaje hasta que la habituación o extinción ocurran (desaprender o descondicionar la reacción fóbica) consiguiendo afrontarlas con un nivel de ansiedad tolerable. Reestructuración cognitiva: se basa en la suposición de que el TAS surge de creencias desadaptativas acerca de si mismo y de los demás, que son muchas veces adquiridas tempranamente. Estas técnicas ayudaran al paciente a recusar estas creencias, de tal modo que puedan ver el mundo de manera más realista.

Relajación: consiste en entrenar al paciente a identificar la ansiedad tan pronto como ocurre y practicar ejercicios de relajación en situaciones ansiógenas provocadas, para ayudar a los pacientes a reducir la activación fisiológica que se produce. Entrenamiento en habilidades sociales: se basa en la idea de que el TAS surge de una carencia de habilidades sociales o de la ansiedad producida por una inhibición de estas habilidades. Este entrenamiento se realiza para impartir nuevas habilidades de competencia social en situaciones sociales (y/o permitir al paciente expresar las habilidades que ya han sido adquiridas). Esto incluye entrenamiento en asertividad y en otras habilidades (por ejemplo: habilidades para iniciar o mantener una conversación). Eficacia relativa de las TCC Las revisiones meta-analíticas son en general consistentes en demostrar que la TCC aporta importantes cambios en los individuos con TAS. Por ejemplo, Taylor (1996) encontró que la reestructuración cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales, exposición y exposición combinada con reestructuración cognitiva fueron superiores a la lista de espera en los auto-reportes de síntomas asociados a este trastorno. Además, la valoración de efecto para estos tratamientos, aumentó significativamente después de un periodo de 3 meses (post tratamiento) sugiriendo una mejoría adicional al final del tratamiento. No hubo diferencias significativas entre los diferentes tipos de TCC. En un meta-análisis reciente (2001) Federoff y Taylor compararon el seguimiento de TCC en TAS: exposición, reestructuración cognitiva, exposición con reestructuración cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales y relajación.



Aunque todos los tratamientos fueron moderadamente efectivos en el post tratamiento y mostraron efectos significativos en el seguimiento, no hubo diferencias significativas entre las diferentes intervenciones. El asunto de los resultados diferenciales de los distintos tipos de TCC, es un tanto controversial y permanece sin resolver (Turk, Fresco, Heimberg, 1999). De un interés particular es la relativa importancia de la reestructuración cognitiva y exposición en superar los temores y el funcionamiento social. En cuanto a la pregunta de si es la exposición suficiente para producir buenos resultados clínicos o si es necesaria la reestructuración cognitiva para maximizar los beneficios del tratamiento, Feske y Chambless (1995) dirigieron esta pregunta a una revisión meta-analítica para comparar tratamientos que usaron sólo exposición, con tratamientos que combinaron exposición con reestructuración cognitiva. En base a 21 estudios, la exposición sola y la exposición combinada con reestructuración cognitiva produjeron un efecto equivalente en el pre, post-tratamiento y seguimiento en auto informes de resultados. Adicionalmente no hubo diferencias en cuanto a abandonos entre los dos tipos de tratamientos. En otro meta-análisis, Gould et al. (1997) revisaron 16 estudios que usaron TCC. Entre las variaciones de las TCC examinadas, aquellas que tenían un componente de exposición administrado como único recurso o en combinación con reestructuración cognitiva, tenían mayores efectos en el tratamiento, (efecto muestral=0.89 y 0.80 respectivamente). Los tratamientos que usaron sólo reestructuración cognitiva o sólo entrenamiento en habilidades sociales fueron un tanto menos efectivos, produciendo efectos moderados. Estos hallazgos sugieren la importancia de incluir la exposición en el tratamiento del TAS.

Aunque no es posible dar conclusiones definitivas acerca de cual TCC es esencial para obtener buenos resultados, existe considerable evidencia que apoya la idea de que la exposición usada sola o en combinación con reestructuración cognitiva es una forma altamente efectiva de tratamiento. Es probable que el uso de cada estrategia beneficiara a los individuos que padecen este trastorno. De hecho, hay autores que han sugerido que la cuestión acerca de cual es la mejor intervención sería irrelevante, si uno considera que el cambio cognitivo y conductual puede ser facilitado por cada modalidad de intervención (Juster y Heimberg, 1998; Turk, Fresco y Heimberg, 1999). Por ejemplo, Turk et al. (1999) han notado que la discusión y el feedback circundante en los ejercicios de exposición, pueden facilitar cambios en las percepciones de los pacientes acerca de sus habilidades y modos de enfrentamiento. Estos mismos cambios son más explícita y sistemáticamente fomentados en terapias de reestructuración cognitiva. De manera similar, y sólo en ausencia de procedimientos estrictamente expositivos, es posible que la relación paciente-terapeuta sirva como un tipo de exposición, especialmente para pacientes con grandes dificultades para interactuar y compartir información personal con personas desconocidas. Factores asociados a los resultados de la TCC Sólo unos pocos predictores de resultados de la TCC para desordenes de ansiedad han sido identificados. Entre ellos se encuentra la severidad de los síntomas antes del tratamiento (Otto et al., 2000), acuerdo o conformidad con los deberes asignados para realizar en casa (Leung y Heimberg 1996), frecuencia de pensamientos negativos durante la interacción social (Chambless et al 1997), expectativa de los resultados del tratamiento (Chambless et al., 1997).



Sin embargo, muchos de estos estudios han sido realizados en el formato grupal de TCC. El subtipo también ha sido asociado a los resultados de tratamiento, Brown et al. (1995) y Hope et al. (1995) demostraron que los pacientes con el subtipo generalizado comenzaron el tratamiento más incapacitados y a pesar del similar grado de mejoría, terminaron el tratamiento más incapacitados que los pacientes sin el subtipo generalizado. TCC: tratamiento individual versus tratamiento grupal Existe sustancial evidencia de que el formato grupal resulta efectivo en el tratamiento del TAS. Según Heimberg y Juster, (1995) los beneficios potenciales del grupo son; la facilidad de simular situaciones sociales en role plays, la exposición que implica el simplemente estar en el grupo, apoyo mutuo de los miembros del grupo, la comparación social potencialmente útil y aprendizaje vicario mientras otros miembros del grupo ejecutan role plays, a parte del menor costo económico. Scholing y Emmelkamp (1993) refieren como desventajas potenciales del grupo la posibilidad de atender en menor grado los problemas individuales y creencias disfuncionales y una intensificación de conductas de evitación en una situación grupal que puede interferir con la respuesta al tratamiento. En 1995, Hope et al. observó que la TCC grupal producía resultados superiores a la lista de espera. Heimberg et al. (1990) concluyó que era superior al tratamiento psicológico de placebo. Y en 1993, Heimberg observó que los pacientes tratados grupalmente habían mantenido sus logros de 4 a 6 años después de que el tratamiento fuera discontinuado. Sin embargo, pocos estudios han examinado si el formato grupal de tratamiento es más

efectivo que el formato individual. Un estudio realizado por Stangier et al. (2003) con 71 pacientes que cumplían el criterio de fobia social según DSM-IV, dirigido a comparar si la TCC de formato individual resultaba más efectiva que el formato grupal y la lista de espera, observó que tanto el formato individual como grupal mejoraron significativamente desde el pre al post-tratamiento. El formato individual fue superior al grupo en varias medidas en el post-tratamiento y en el seguimiento (6 meses). Los efectos del tratamiento en las medidas general de afectividad y psicopatología fueron menos sustanciales que el efecto en la fobia social. Los resultados sugieren que la TCC individual es el tratamiento específico para el TAS y que su efectividad puede ser disminuida al trasladarla al formato grupal. Tecnología aplicada a la TCC La necesidad de diseñar tratamientos que incrementen su eficiencia y disminuya los costos, ha llevado a clínicos e investigadores a considerar como prometedora herramienta el uso de dispositivos electrónicos y toda la tecnología de que se dispone como complemento a los tratamientos. Computadoras: Turk et al. (2000) adaptaron su cuaderno de trabajo para el cliente (para el tratamiento de la ansiedad social) a un CD interactivo. Esta guía computacional, proporciona psicoeducación y ejercicios estructurados para dirigir pensamientos irracionales y desarrollar una jerarquía de exposiciones. Los autores recomiendan que este programa sea usado como complemento de la TCC o como herramienta psicoeducacional que puede complementar el tratamiento farmacológico. Se realizó un estudio (Gruber et al., 2001) que utilizó una computadora portátil como complemento terapéutico a la TCC grupal, para ayudar a facilitar la exposición y la



reestructuración cognitiva en pacientes con TAS. Se comparó la eficacia de 12 sesiones de grupo de TCC, con 8 sesiones de TCC más computadora y lista de espera. La mejoría fue casi equivalente en ambos tratamientos. Aun no se sabe si este tipo de programas puede ser útil como un tratamiento independiente para el TAS con una participación más limitada del terapeuta (por ejemplo, para quienes estén altamente motivados o para quienes tienen una forma leve del desorden) (Lipsitz y Marshall, 2001). Internet: El impacto de internet en nuestra época no escapa al ámbito de la salud mental. Un reciente estudio (Andersson et al, 2006) de 64 individuos con TAS sometidos a TCC multimodal de 9 semanas, consistente en un programa de autoayuda en Internet, combinado con 2 sesiones grupales de exposición y un mínimo contacto con el terapeuta vía e-mail, comparados con un grupo control de pacientes en lista de espera, observó que desde el pre al postest, los sujetos tratados mostraron mejorías significativas en contraste a los controles, mejorías que se mantuvieron al año de seguimiento. Videotape: Recientemente se publicó la experiencia de Smits, Powers y Telch (2006) que examinaron la eficacia de 2 procedimientos de feedback por videotape, sumados a la TCC de exposición en 77 pacientes con TAS repartidos en 4 grupos: placebo, exposición sin feedback, exposición mas feedback en videotape de la ejecución y exposición de las respuestas de la audiencia. En este caso y contrariamente a las predicciones, el feedback en videotape no realzaron los efectos de la TCC de exposición. Realidad Virtual: La Realidad Virtual ofrece un nuevo paradigma de interacción en donde los usuarios no son sólo observadores de imágenes en una computadora, sino que son participantes

activos de un mundo virtual tridimensional. Este sistema ha sido propuesto como un efectivo método de exposición y ya ha sido utilizado exitosamente en el tratamiento de algunas fobias simples como la acrofobia y la fobia a volar (Olasov y Hodges, 1999). Un estudio de Pertaub, Slater y Barker (2001) encontró que la ansiedad de hablar en público podía ser efectivamente inducida usando realidad virtual y que este tipo de respuesta correspondía al tipo de feedback que daba la audiencia. Se requieren nuevos estudios para determinar como estas tecnologías pueden ser integradas a los programas de TCC. Comparación de la TCC y la Farmacoterapia Ballenger et al. (1998) refieren que la evidencia sugiere que la farmacoterapia y la TCC son prácticamente iguales en cuanto a eficacia. Según Ballenger (1999) los pacientes tratados con fármacos tienden a mejorar cerca del primer año de medicación, pero hay un significativo riesgo de recaída si la medicación es discontinuada. Una de las ventajas claras de la efectividad de la TCC es una reducida necesidad de continuación de tratamiento y un bajo riesgo de recaída. Federoff y Taylor (2001) realizaron un estudio meta-analítico (con un total de 108 pruebas de resultados de tratamientos) que tenía por objetivo evaluar si los distintos tratamientos (farmacológicos y psicológicos cognitivo-conductuales) diferían en su eficacia para tratar en TAS, y si estos resultaban más efectivos que el placebo y la lista de espera. Los hallazgos mostraron que el tratamiento más consistentemente efectivo para el TAS fue el farmacológico, al menos en el corto plazo. Las benzodiazepinas y los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina resultaron igualmente efectivos



y más efectivos que las condiciones control. No fue posible valorar la durabilidad de los logros de los tratamientos farmacológicos, porque sólo un insuficiente número de drogas estudiadas incluyeron datos de seguimiento. Los tratamientos psicológicos fueron también más efectivos que el placebo y la lista de espera. Los logros de los tratamientos psicológicos, aunque moderados, continuaron durante el periodo de seguimiento. No hubo diferencia en la eficacia entre los diferentes tipos de TCC. En relación al hecho de que las terapias psicológicas parecen ser significativamente menos efectivas que las suposiciones previas según este meta-análisis, los autores comentan que la correlación entre el año de publicación y la magnitud del efecto para las terapias psicológicas no es significativa. Lo que sugiere que con el tiempo las terapias psicológicas no han variado en su eficacia, la magnitud del efecto permanece moderado. Refieren que la nueva generación de farmacoterapias (benzodiazepinas e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), suministrados en dosis adecuadas, pueden explicar las diferencias en lugar de considerar a las terapias psicológicas como carentes de efecto. La nueva generación de TCC que han sido desarrolladas, como la TCC basada en el modelo teórico de Clark y Wells, podrían demostrar ser más efectivas que las anteriores versiones. De hecho Clark (1999) estudió la nueva modalidad de terapia basada en su modelo teórico acerca de los procesos involucrados en la mantención del desorden. La comparó con fluoxetina más exposición y placebo más exposición. Los resultados demostraron que la nueva terapia fue significativamente superior a los otros tratamientos en reducir síntomas del TAS, incluyendo el temor a la evaluación negativa (citado en Wells y Papageorgiou, 2001).

Tratamiento combinado: Psicofármacos más Psicoterapia Aunque la noción de combinar dos tratamientos efectivos para este trastorno resulte atractiva, hay pocos datos empíricos que avalen la eficacia de este procedimiento. En este sentido, tres posibles resultados deben ser considerados: 1. que su combinación pueda ser sinérgica, es decir que la TCC y la medicación trabajen juntas para realzar los resultados obtenidos por cada tratamiento por separado. Por ejemplo, la medicación puede reducir la severidad de la ansiedad, facilitando que el paciente esté más dispuesto a afrontar los ejercicios de exposición. 2. que un tratamiento quite mérito a la eficacia del otro, por ejemplo que el paciente atribuya mejoría a la medicación más que a sus propios esfuerzos y desempeño en ejercicios de exposición. 3. que ningún tratamiento sume eficacia al otro. Solo hay dos estudios publicados al respecto (Clark y Agras 1991; Fallon et al., 1981) pero ambos usaron fármacos que no han demostrado ser más efectivos que el placebo. Si embargo, hay dos estudios que se han puesto en marcha que prometen informar acerca de este asunto. Davidson y Foa combinan la TCC grupal con fluoxetina. Resultados preliminares sugieren la superioridad de todos los tratamientos activos sobre el placebo, pero aun no es claro si la combinación de los tratamientos será superior a cada modalidad administrada por separado (citado en Heimberg, 2002; Zaider y Heimberg, 2003). El otro estudio corresponde a Heimberg, Liebowitz que estudian a pacientes tratados sólo con TCC grupal, sólo con fenelzina, TCC grupal combinada con fenelzina o píldoras de placebo. Resultados preliminares sugieren un modesto



beneficio del tratamiento combinado después de 12 semanas, pero datos de la muestra completa respecto del mantenimiento o recaídas, aun no están disponibles (citado en Heimberg, 2002; Zaider y Heimberg, 2003). Otras Intervenciones Psicológicas Como hemos visto en apartados anteriores, diversos fármacos han sido estudiados y hallados eficaces en el tratamiento del TAS. También ha demostrado su eficacia el más estudiado de los tratamientos psicológicos: la TCC. Sin embargo, este tipo de intervención es utilizada sólo por una minoría de los pacientes con TAS. Un estudio de pacientes con desorden de pánico, trastorno de ansiedad generalizada y TAS, reveló que la psicoterapia psicodinámica fue utilizada tantas veces como todos las TCC combinadas (Goisman, Warshaw y Keller, 1999). Estos datos son perturbadores para clínicos que prescriben el uso de la TCC, porque describen un serio desuso de los métodos para los que hay fuerte evidencia de eficacia. Por otro lado, cerca de un tercio de los pacientes tratados, no responden a la medicación o a este enfoque terapéutico, (Lipsitz, Markowitz, Cherry y Fyer, 1999) y muchos de los pacientes que logran mejorías, continúan experimentando importantes síntomas (Lipsitz y Marshall, 2001), lo que muestra lo necesario que resulta buscar y considerar los tratamientos alternativos: Psicoterapia de orientación psicoanalítica: Sin entrar en detalle respecto de la teoría freudiana de las fobias, diremos que en la teoría psicoanalítica se identifican necesidades psicológicas básicas como apego y aprobación, y en relación a esto, las interacciones sociales son fuente directa de gratificación o frustración. Una fuerte necesidad de aceptación durante el desarrollo crea sentimientos de vulnerabilidad y ansiedad en relación a

estas necesidades. Si los cuidadores ofrecen apoyo consistente y nutrido, el individuo podrá modular estas necesidades y desarrollar sentimientos de seguridad de que estas serán satisfechas en el futuro. Un ambiente temprano critico y poco apoyador ha sido reportado como común entre gente con TAS y esto puede socavar el desarrollo de la seguridad interpersonal. En esta perspectiva el mecanismo defensivo de la proyección es característico de las fobias. Sentimientos de agresión conscientes o subconscientes pueden teñir interacciones neutrales con una atmósfera de conflicto y competición. Mientras algunos confrontan situaciones agresivamente, los que padecen ansiedad social pueden temer o evitar la lucha percibida y reprimir respuestas agresivas. Gabbard (1992) afirma que es peor cuando los sentimientos internos agresivos y de celos causan culpa, lo que intensificaría la ansiedad social. Este autor también sugiere que la fobia social puede ser asociada a la ansiedad de separación. Movimientos hacia la independencia pueden percibirse como un riesgo de perder el amor de los cuidadores. Este puede ser el caso de cuando los padres fracasan en el apoyo a los movimientos hacia la independencia en los niños. Tener padres sobreprotectores ha sido también un factor común entre pacientes con TAS. La terapia de orientación psicoanalítica enfatiza que la terapia por si misma es una fuente importante de material clínico. Aunque la situación de terapia difiere de otras situaciones sociales, muchos sentimientos relacionados con la ansiedad social son activados en terapia. Por ejemplo, los pacientes pueden ser sumamente sensitivos a percibir criticismo por parte del terapeuta. También pueden experienciar sentimientos de dependencia que aumentan hacia el término de la terapia.



En consideración a la valoración de progreso, los pacientes con ansiedad social pueden decir al terapeuta lo que creen que el terapeuta quiere oír (Por ejemplo: “Sí, me siento mucho mejor”) por el temor a la desaprobación (Lipsitz y Marshall, 2001). Hofmann y Marten (2001) refieren que desde un punto de vista cognitivo-conductual, cualquier tratamiento que permita a los pacientes reevaluar sus interpretaciones negativas y catastróficas de las situaciones sociales asociadas a síntomas de ansiedad, ofrecen un potencial de ayuda. De acuerdo con esto, afirman que los tratamientos psicodinámicos ofrecen a los pacientes una explicación histórica (verdad narrativa) para la ansiedad en situaciones sociales. Se engendran nuevas cogniciones, y los pacientes pueden desatender sus exageradas y catastróficas cogniciones y atender más a la realidad objetiva. Desafortunadamente, estos tratamientos son difíciles de estudiar empíricamente, y lo que sabemos proviene de reportes de casos. Según Crits-Cristhoph, Connoly y Azarian (1996) tratamientos psicoanalíticos expresivos y de apoyo a corto plazo, han mostrado ser prometedores para el tratamiento del TAS. Terapia de Apoyo: Aproximación psicoterapéutica que enfatiza el rol apoyador del terapeuta. Las técnicas de apoyo comunican aceptación, consideración, afecto, y comprensión al paciente. El objetivo es promover sentimientos de seguridad y confort en la relación terapéutica. Se ha definido en contraste a la más tradicional psicoterapia psicodinámica de expresión, en donde el terapeuta es menos activo y más confrontacional. De todos modos las terapias llamadas de “apoyo”, pueden usar un marco teórico psicodinámico. Otro modelo usado comúnmente como psicoterapia de apoyo es la terapia centrada en el cliente de Roger, que acentúa la importancia de la escucha del terapeuta y el

acercamiento a los sentimientos del cliente (Lipsitz y Marshall, 2001). Cottraux et al. (2000) estudió la eficacia de la terapia de apoyo en comparación a la TCC en el tratamiento del TAS, observando que esta ultima era más efectiva que la terapia de apoyo. Menninger (1992) propone que la terapia de apoyo puede ser útil como adjunto al tratamiento del TAS en la fase de seguimiento, ya que puede ayudar a los pacientes en su adaptación a los nuevos desafíos que llegan a partir de la recuperación del TAS (Lipsitz y Marshall, 2001). Terapia Interpersonal: Desarrollada por Klerman et al. (1984) para el tratamiento de la depresión, es un tipo de intervención limitada en el tiempo (12-14 sesiones semanales), en donde las sesiones se centran en áreas problemáticas especificas en el aquí y ahora de la vida del paciente. Opera bajo el supuesto de que los desórdenes psiquiátricos ocurren y son mantenidos dentro de un contexto interpersonal, entonces el foco está en mejorar la actual vida interpersonal del paciente como un medio para la recuperación sintomatológica. Su eficacia ha sido demostrada en el tratamiento de la depresión (Elkin et al., 1989). Markowitz (1998) modificó la terapia interpersonal para la distimia, con positivos resultados preliminares. También ha sido probado exitosamente en el tratamiento de bulimia, lo que indica que esta forma de intervención también puede ser útil en desordenes no afectivos (citado en Lipsitz, Markowitz, Cherry y Fyer, 1999). Lipzit, Markowitz, Cherry y Fyer (1999) modificaron la terapia interpersonal y la probaron en 14 semanas a 9 pacientes con diagnostico de fobia social según DSM-IV. 7 de los 9 pacientes se vieron beneficiados, lo que sugiere que puede ser eficaz en el tratamiento del TAS.



Conclusiones La principal línea de tratamiento farmacológico lo constituyen los ISRS e IMAO. En cuanto al tratamiento psicológico, las TCC son las más estudiadas y hay contundentes pruebas de su eficacia, aunque sin clara distinción entre cual de las intervenciones es más efectiva. Parece ser que la reestructuración cognitiva más exposición resulta una combinación eficaz. También hay pruebas de que el formato individual de intervención cognitivo conductual, sería más indicado para este trastorno. Lo estudios sugieren que el tratamiento farmacológico (ISRS e IMAO) y TCC son equiparables en cuanto a resultados, o muestran una sutil ventaja para la farmacoterapia, pero la TCC ofrece la ventaja de un fuerte mantenimiento de los logros obtenidos y una prometedora relación costo-beneficio cuando los costos a largo plazo son considerados. Otras psicoterapias y fármacos han mostrado ser potencialmente beneficiosos pero requieren más investigación. Referencias Andersson G., Carlbring P., Holmström

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"El problema de la conciencia en los primeros desarrollos

académicos de la psicología en la Argentina: José

Ingenieros."*

"The conscience problem in the firsts psychology

Academic developments in Argentina:

José Ingenieros."

Ana María Talak**

Resumen La concepción sobre la "mente consciente" en la historia de la psicología constituye un tópico de interés, que no ha sido abordado específicamente en el caso de la historiografía argentina. La explicación de los "fenómenos psicológicos conscientes" o de la "conciencia" se vincula tanto con problemas filosóficos (que hoy llamaríamos "filosofía de la mente") y como con problemas psicológicos. El presente trabajo analiza, en los primeros desarrollos de la psicología en la Argentina (1900-1919), el abordaje que realizó José Ingenieros de los procesos o funciones psíquicas conscientes. Considero que este planteo y los de otros autores argentinos (como Piñero, Rivarola, Senet) problematizaron los fenómenos psíquicos conscientes e intentaron delimitar respuestas, atendiendo a los tópicos que en ese momento histórico interesaban, tales como la explicación del aspecto fenoménico de la experiencia consciente (su dimensión cualitativa subjetiva) en relación con los procesos biológicos, con los procesos psíquicos no conscientes y con la conducta manifiesta. Además, el enfoque evolutivo vigente en estas primeras décadas exigía comparar estos fenómenos de conciencia en las diferentes especies (evolución filogenética) y a lo largo de la vida del individuo (evolución ontogenética). Entre los autores argentinos de comienzos de el siglo XX, José Ingenieros fue el que más extensamente se ocupó de este "enigma de los enigmas" y retomó críticamente lo que sus contemporáneos extranjeros habían desarrollado, dentro del modelo del reflejo y del modelo evolucionista. Ante todo propuso una nueva forma de plantear el problema, redefiniendo términos y el objeto mismo de indagación. Luego, esbozó una respuesta, de carácter filosófico, que permitía articular en su opinión tanto los resultados empíricos de la investigación psicológica y científica en general, como las hipótesis de carácter filosófico sobre temas que no podían ponerse a prueba (o que todavían no se habían puesto a prueba).

Palabras Clave: Filosofía de mente, José Ingenieros, Estudios de la conciencia en Argentina ** Instituto de Investigaciones. Facultad de Psicología. Universidad de Buenos Aires. Programa de Estudios

Históricos de la Psicología en la Argentina. Director: Hugo M. Vezzetti. * Trabajo publicado originalmente en Ricardo Caracciolo y Diego Letzen(eds.), Epistemología e Historia

de la Ciencia. Vol. 7 Nro 7 (2001), pp. 503-509. ISBN: 950-33-0299-4.

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 139 - 149 El problema de la conciencia…. Ana Maria Talak.


La concepción sobre la "mente consciente" en la historia de la psicología constituye un tópico de interés, que no ha sido abordado específicamente en el caso de la historiografía argentina. La explicación de los "fenómenos psicológicos conscientes" o de la "conciencia" se vincula tanto con problemas filosóficos (que hoy llamaríamos "filosofía de la mente") y como con problemas psicológicos49. El presente trabajo analiza, en los primeros desarrollos de la psicología en la Argentina (1900-1919)50, el abordaje que

49 Con respecto a este interés por el problema de la conciencia en la historiografía de la psicología, véase por ejemplo Estany, A. (2000), Vida, muerte y resurrección de la conciencia, Barcelona, Paidós; Moya Santoyo, J. (2000), "Estudios sobre la conciencia en los últimos años I", Revista de Historia de la Psicología 2000, vol.21 (2/3), pp. 329-340; Ortiz de Zárate, A. (2000), "Estudios sobre la conciencia en los últimos años II", Revista de Historia de la Psicología 2000, vol.21 (2/3), pp. 341-348; Mora, J. y Porras, B. (2000), "Algunos referentes histórico-conceptuales del estudio de la conciencia", Revista de Historia de la Psicología 2000, vol.21 (2/3), pp. 349-358. 50 Con respecto al desarrollo de la psicología en la Argentina en este período, véase Vezzetti, H. (1988), El nacimiento de la psicología en la Argentina, Buenos Aires, Ed. Puntosur; Klappenbach, H. (1996), "Prólogo a La psicología experimental en la República Argentina de Horacio Piñero", Cuadernos Argentinos de Historia de la Psicología, 2 (1/2):239-268; Talak, A.M. y Ríos, J.C.(1999), “La articulación entre el saber académico y diversas prácticas de la psicología, en la Sociedad de Psicología de Buenos Aires entre 1908 y 1913”, VI Anuario de Investigaciones, Facultad de Psicología, UBA; Talak, A.M. (1999), "La experimentación en los primeros desarrollos de la psicología en la Universidad de Buenos Aires (1896-1919)". En Eduardo Sota y Luis Urtubey (eds.), Epistemología e Historia de la Ciencia. Vol. 5 Nro 5 (1999), pp. 466-472; Talak, A.M. (2000), "Los primeros desarrollos académicos de la psicología en la Argentina" , en Ríos, J.C., Ruiz,R., Stagnaro, J.C. y Weissmann, P. (comp.) (2000), Psiquiatría, Psicología y Psicoanálisis. Historia y Memoria, Buenos Aires, Polemos.

realizó José Ingenieros de los procesos o funciones psíquicas conscientes. Considero que este planteo y los de otros autores argentinos (como Piñero, Rivarola, Senet) problematizaron los fenómenos psíquicos conscientes e intentaron delimitar respuestas, atendiendo a los tópicos que en ese momento histórico interesaban, tales como la explicación del aspecto fenoménico de la experiencia consciente (su dimensión cualitativa subjetiva) en relación con los procesos biológicos, con los procesos psíquicos no conscientes y con la conducta manifiesta. Además, el enfoque evolutivo vigente en estas primeras décadas exigía comparar estos fenómenos de conciencia en las diferentes especies (evolución filogenética) y a lo largo de la vida del individuo (evolución ontogenética). La extensión del modelo del reflejo a la actividad cerebral, llevada a cabo por los neurofisiólogos europeos durante la segunda mitad del siglo XIX, constituyó, como dice Gauchet51, un acontecimiento en el orden del pensamiento, ya que a partir de aquí se produjo una ruptura con la concepción antropológica clásica. El reconocimiento de que la actividad primordial de todo el sistema nervioso (y no sólo de la médula espinal) es refleja ("continuidad funcional nerviosa"), y que, por lo tanto, la actividad primordial del cerebro es automática, inconsciente, minó las bases de la idea clásica del hombre como dueño y señor de sí mismo, basado en su poder consciente y voluntario. Sin embargo, la articulación

51 Véase Gauchet, M. (1994), El incosciente cerebral, Buenos Aires, Nueva Visión.



del doble registro de la experiencia (la actividad involuntaria, automática, y la experiencia consciente), permaneció como un problema de difícil resolución, ya que para la explicación de la actividad consciente no bastaba invocar la continuidad funcional del sistema nervioso52. El problema de la conciencia recibió diversos tratamientos: o bien, se negó la existencia de la conciencia (al ser ésta vista sólo como un epifenómeno, o como efectos de conciencia), o bien, se le reconoció un poder causal sobre la conducta pero a su vez parcial, limitado por la presencia constante de la actividad inconsciente. La extensión del modelo evolucionista al terreno de la psicopatología y de la neurofisiología, condujo a la concepción de que los seres se desarrollan evolutivamente a través de una complejización y diferenciación crecientes, que supone niveles de organización. Lo superior surge de lo inferior e intenta dominarlo. La actividad refleja, inconsciente, es lo primero, y a partir de ella surge la actividad consciente, pero conviviendo conflictiva y permanentemente con la inconsciente. La homogeneización de ambas actividades (consciente e incosciente) y la interacción dinámica entre ellas, constituyeron un esquema que tuvo como pilares la continuidad nerviosa y el evolucionismo, y que recibió en las últimas décadas del siglo XIX y principios del siglo XX, diversas interpretaciones. Entre los autores argentinos de comienzos de el siglo XX, José Ingenieros fue el que más extensamente se ocupó de este "enigma de los enigmas" y retomó críticamente lo que sus contemporáneos extranjeros habían desarrollado. Ante todo propuso una nueva forma de plantear el problema, redefiniendo términos y el objeto mismo de indagación.

52 Véase Ellenberger, H. (1976), El descubrimiento del inconsciente, Madrid, Ed. Gredos. [Ed. original en inglés, 1970.]

Luego, esbozó una respuesta, de carácter filosófica, que permitía articular en su opinión tanto los resultados empíricos de la investigación psicológica y científica en general, como las hipótesis de carácter filosófico sobre temas que no podían ponerse a prueba (o que todavía no se habían puesto a prueba). Llamamos "problema de la conciencia", el de nuestra experiencia consciente, al problema de cómo explicar la revelación subjetiva de los fenómenos psíquicos, su conocimiento consciente por parte del sujeto, ya que no parece resolverse simplemente explicando los procesos neurofisiológicos que constituyen su base material. Si bien Ingenieros ubicó decididamente las funciones psíquicas conscientes entre los fenómenos naturales, y por lo tanto, sometidas al dominio de las leyes naturales, el problema de la experiencia consciente quedó instalado de modo inestable en la frontera entre la ciencia y la filosofía. Ingenieros planteó una teoría naturalista de la conciencia que buscaba ser compatible con los resultados de la ciencia contemporánea. ¿Cómo desarrolló esta explicación reductiva de la conciencia, partiendo de los supuestos del monismo emergetista, pero manteniendo la especificidad de la cualidad fenoménica de la experiencia subjetiva en los estados conscientes? Las funciones psíquicas, según Ingenieros, son funciones biológicas que cumplen tareas de adaptación y protección del organismo, son procesos elementales de todo ser vivo, sea cual fuere su grado de evolución filogenética53. Sus diferencias de grado, en la evolución de las especies y del individuo, van desde las más

53 Ingenieros (1919), Principios de psicología, 6ta edición corregida y definitiva, en Obras completas, Ediciones Mar Océano, 1962, vol.III, p.80. Esta es la edición que se citará en los sucesivo.



rudimentarias funciones de adaptación al medio o de protección a la vida, hasta los más complejos procesos intelectuales y conscientes del hombre de genio. Según Ingenieros, las funciones psíquicas existen con anterioridad a un sistema nervioso morfológicamente diferenciado. De acuerdo con la “ley biopsíquica fundamental” se establecía una correlación estricta entre el grado de las funciones psíquicas y la estructura de los órganos que la desempeñan. La "formación natural" de las funciones psíquicas, en términos de Ingenieros, se da a partir de las propiedades elementales de la materia viva: la excitabilidad y la motilidad. Toda excitación es un desequilibrio energético producido en un organismo, debido a la influencia del medio. Cuando la excitación es conocida o sentida por el sujeto, es consciente, y se llama sensación.54 Planteados estos términos, Ingenieros dice que la conciencia no es una realidad autónoma sobrepuesta a los propios fenómenos biológicos (criticando así a los dualistas y a los psicofisiólogos que sostenían otra forma de dualismo: el paralelismo psicofísico55). Al igual que su contemporáneo William James56, Ingenieros afirmaba que no existe ninguna realidad a la que pueda llamarse conciencia. El término 'conciencia' expresa la abstracción de una propiedad común de ciertos estados o fenómenos psíquicos que son conocidos por el sujeto en el cual se producen57. Entonces, en vez

54 Ingenieros (1919), ob. cit., p. 62. 55 Entre los paralelistas psicofísicos a los que se refería, se encontraban W. Wundt, como principal autor extranjero de referencia, y Horacio G. Piñero en la Argentina. 56 James, W. (1904), "Does "Consciousness" Exist?" en McDermott J.J. (comp.) (1977), The Writtings of William James, Chicago, University of Chicago Press. James, W. (1890), The Principles of Psychology, Cambridge (MA), Harvard University Press, 1983. 57 Ingenieros utiliza la comparación con el término 'color': éste también expresa la

de hablar de conciencia, que puede llevar a una ilusión verbal por la cual se objetiva la idea que expresa, es preferible hablar, según Ingenieros, de funciones psíquicas conscientes, de experiencia consciente o de personalidad consciente58. Ahora bien, ¿cuándo una excitación es sentida, conocida por el sujeto en la cual se produce? ¿Cuándo una excitación se transforma en sensación consciente? Según Ingenieros, sólo hay un fenómeno: la excitación. Si se relaciona con la experiencia anterior, entonces tiene carácter consciente. Y la clave de esta relación es la memoria. Sin memoria no habría experiencia. Sin memoria no habría sensaciones59. La memoria continua y sistematizada de las sensaciones es lo que Ingenieros llama experiencia individual. Una excitación puede ser consciente por sus relaciones con la suma de excitaciones que componen la experiencia. Que una excitación sea sensación, quiere decir que "es sentida por el mismo ser excitado", y es sentida porque ella se relaciona con otras excitaciones semejantes y desemejantes. Ingenieros habla de personalidad consciente cuando la sensación determina reacciones relacionadas con la experiencia anterior60. abstracción de una propiedad común a los objetos coloreados, pero no por eso la propiedad existe por sí misma, como realidad autónoma. 58 Cfr. Ingenieros (1919), ob. cit., p. 140. Ingenieros dice que al considerar a la conciencia como algo realmente existente, filósofos y psicólogos han sido víctimas de una ilusión puramente verbal, "cimentada en el equívoco lenguaje del animismo racionalista y en la larga tradición escolástica". "Estamos en presencia de un símbolo de nuestro lenguaje, de una fórmula general aplicada a varios fenómenos concretos: la conciencia es una abstracción objetivada". Ibídem. 59 Ingenieros (1919), ob. cit., cap. 2, p. 62; y cap. 6, p. 150. 60 Ingenieros (1919), ob. cit., cap. 2, p. 62; y cap. 6, p. 150.



Los conceptos claves son entonces los de experiencia y memoria. Pero ambos son definidos en términos puramente cuantitativos y materiales. Ingenieros sostenía que no es necesario salir de las propiedades de la materia viva61 para analizar -desde el punto de vista de la psicología genética- cómo se constituye la experiencia, cómo es posible la relación entre una nueva experiencia de un ser vivo y la suma de sus experiencias anteriores. La experiencia es el conjunto de las modificaciones del equilibrio energético en un ser vivo, conservadas por la memoria62. La memoria es “el resultado de la propiedad, común en la materia viva, de conservar una modificación estructural (de su equilibrio atómico-molecular) como consecuencia de toda excitación o reacción energética recibida o efectuada anteriormente” 63. Siguiendo una distinción de Ostwald64, Ingenieros sostenía que en los “sistemas orgánicos”, a diferencia de los “sistemas inorgánicos”, la experiencia anterior puede dejar tendencias que guíen la experiencia futura. “En todos los seres vivos, una operación anteriormente efectuada se repite con más facilidad que si se tratara de una operación nueva” 65. Todo ser vivo experimenta excitaciones que determinan reacciones, transformaciones y desprendimiento de energía. “Toda permuta energética modifica la estructura atómico-molecular de la materia viva en que se efectúa; la repetición de esas permutas energéticas determina vías orgánicas de menor resistencia entre los modos de excitación y movimientos requeridos para la incesante adaptación del ser vivo a las variaciones de su medio.”66 61 Ingenieros (1919), ob. cit., p. 63. 62 Ingenieros (1919), ob. cit., p. 64. 63 Ingenieros (1919), ob. cit., p. 63. 64 Cfr. Ostwald, W. (1911), L'Energetisme, París, Alcan. 65 Ibidem. También véase el cap. 6 (p.143) de la misma obra. 66 Ibidem.

Las dificultades del esquema explicativo son numerosas. Partiendo de la experiencia consciente definida en términos de su revelación subjetiva, fenoménica, llegamos a un concepto de experiencia definida en términos cuantitativos, energéticos: “La experiencia es el conjunto de las modificaciones del equilibrio energético determinadas en un ser vivo por las excitaciones y reacciones precedentes” 67. Además, no se trata solo de la experiencia individual, ontogenética, sino también de la experiencia filogenética (que abarcaría las modificaciones funcionales y estructurales producidas en el curso de la evolución de las especies) y la experiencia sociogenética (las modificaciones producidas en el curso de la evolución de los grupos sociales). Recordemos que para Ingenieros las variaciones se producen como reacción a las acciones del ambiente, siempre cambiantes (por eso la transformación es continua). Y que además, "toda variación útil adquirida en la experiencia individual puede ser imitada por el grupo o transmitida hereditariamente, incorporándose a la experiencia de la sociedad o de la especie"68 (por eso la la transformación implica una evolución). Ya que para Ingenieros las funciones psíquicas no se identifican con las funciones conscientes, sólo ciertos fenómenos psíquicos pueden tener la propiedad de ser conscientes y en determinadas condiciones. "En todo ser vivo , el grado de conciencia

que puede acompañar a una sensación recibida, depende de la cantidad de

impresiones anteriormente fijadas por la memoria y sistematizadas en tendencias

(hereditarias) o en hábitos (individuales).69"

67 Ibidem. 68 Ibidem. 69 Ingenieros (1919), ob. cit., p. 143.



Mientras más experiencia individual y filogenética, mayor grado de conciencia será posible. A lo largo de la evolución, los procesos de adaptación biológica se complican y diferencian gradualmente, pero no cambian su naturaleza. Las diferencias son sólo diferencias de grado. De ahí que Ingenieros rechazara como antropomórficas las tesis contemporáneas (entre ellas la de Haeckel) que sostenían que el desarrollo de la conciencia está vinculado a la evolución del sistema nervioso central, al de los órganos de los sentidos y a las capacidades de asociación. Incluso agregaba que, ya que la personalidad es proporcional al grado de experiencia (onto y filogenética), podía hablarse de personalidad en todas las especies70. El problema central que nos interesa destacar es que Ingenieros, a partir de "la no identificación de lo psíquico con lo mental", planteó el problema de la conciencia en su aspecto fenoménico subjetivo (es decir, en tanto revelación cualitativa al propio sujeto en el cual se producen ciertos estados psíquicos), pero el tratamiento que realizó de los conceptos clave de su explicación (experiencia y memoria) se centraron en las funciones psíquicas conscientes en tanto base explicativa de la conducta (adaptación al medio). Ingenieros confundió ambas dimensiones de los fenómenos conscientes, aunque pareció distinguirlas cuando planteó claramente que el problema es el de su dimensión fenoménica, es decir, el de cómo se experimentan los fenómenos psíquicos. Si la posibilidad de ser experimentados, y, por ende, de constituir una experiencia, tiene que ver con la memoria que posibilita su vinculación con sensaciones

70 "La "personalidad consciente" se desarrolla en los individuos de cada especie proporcionalmente al grado de experiencia filogenética y a las variaciones adquiridas en el curso de su evolución individual." Ingenieros (1919), ob. cit., p.144.

pasadas, la conceptualización encierra graves dificultades en el esquema general. En primer lugar, la memoria parece ser un proceso “omniabarcativo”, ya que todas las influencias del medio que producen excitaciones en los seres orgánicos, terminan en modificaciones estructurales. Por otro lado, la afirmación de que todas esas modificaciones permiten vinculaciones que determinan el carácter consciente de las excitaciones, enfrenta por lo menos dos dificultades. Primero, Ingenieros carece de base para sostener que “todo queda”, y que no habría procesos de diferenciación de la memoria en cuanto a qué supone una modificación pasajera y qué no. Segundo, en ningún momento da las evidencias ni los argumentos que permitan aceptar la proposición de que todo cambio estructural a nivel atómico-molecular sea sentido por el sujeto en el cual se produce, es decir, que se le revele subjetivamente, y constituya así su experiencia. Estas dos dificultades muestran que el concepto de memoria, al ser tan extenso, termina careciendo de la propiedad que serviría para explicar la vinculación entre lo vivido actualmente y las experiencias anteriores. El problema es: ¿de qué vinculación se trata en el caso de la experiencia consciente? ¿De una vinculación a nivel estructural y fisiológica? Esto todavía no dice nada de la experiencia consciente (vivida subjetivamente). Aparentemente, podríamos suponer que se dan numerosas modificaciones orgánicas a este nivel sin que se le revelen subjetivamente al sujeto en quien se producen. Tanto las tendencias hereditarias (factor constitucional) como los hábitos (factor adquirido), que constituyen elementos de la personalidad según Ingenieros, pueden darse sin que el sujeto los sienta, es decir, sin que se les revele subjetivamente. El hábito constituye un buen ejemplo de la



superposición de abordajes que realiza Ingenieros en el problema de la conciencia. En principio, los hábitos, en tanto ya se manifiestan según Ingenieros en las primeras reacciones orgánicas (en el embrión humano, en el recién nacido), constituyen la base de la experiencia adquirida individualmente y el fundamento para hablar de funciones psíquicas conscientes, aún en grados mínimos en todos los estadios de desarrollo de los seres vivos. Sin embargo, al analizar cómo las condiciones pueden influir en cada momento para que algo inconsciente se haga conciente o viceversa, Ingenieros dice lo siguiente: “Muchas funciones que empiezan siendo conscientes se tornan inconscientes cuando el hábito ha establecido vías fáciles de reacción adaptativa, haciendo innecesaria su correlación con la personalidad consciente.”71 “Cuando un proceso de excitación-reacción se ha repetido muchas veces, se organiza el hábito, estableciendo vías de menor resistencia para la transformación energética; entonces su carácter consciente deja de ser útil para ejecutar la función protectriz y ésta se hace cada vez más automática e inconsciente”.72 No queda claro por qué no puede darse un proceso de excitación-reacción que constituya un hábito, y que involucre la memoria en el sentido definido por Ingenieros, pero no se revele subjetivamente al sujeto en el cual se produce. No queda claro por qué toda experiencia consciente supone una memoria que define otro aspecto de las funciones psíquicas (como procesos de excitación-reacción con funciones adaptativas), y más aún, por qué todo proceso de esta memoria (así definida) supone experiencia consciente. Tampoco resulta coherente dentro del esquema general, relegar a un hábito como actividad [psicológica] inconsciente, cuando su carácter consciente ya no es 71 Ingenieros (1919), ob. cit., p. 147. 72 Ingenieros (1919), ob. cit., p. 149.

útil a la función protectora y a la supervivencia del más apto. Lo mismo se podría decir para las primeras "reacciones orgánicas" del embrión humano o del recién nacido, que Ingenieros utiliza para fundamentar la posibilidad de un grado aunque sea ínfimo de conciencia. Aunque por otra parte, siguiendo las enseñanzas de Ribot, Ingenieros aclara: “El carácter consciente de las actividades elementales es, principalmente, afectivo.”73 Retomando ideas de Sollier, Ingenieros considera que la “experiencia cenestésica” constituye la base sobre la cual se desarrolla luego las actividades psíquicas intelectuales o representativas, el “yo” consciente74. La conciencia afectiva luego se diferencia en tendencias, inclinaciones, deseos, etc.75 En otro lado señala: “La experiencia consciente es un caso particular de la experiencia individual.”76 La experiencia es primero experiencia orgánica, en donde los rudimentos orgánicos de placer o de dolor constituyen las primeras manifestaciones conscientes. No obstante, en otros pasajes Ingenieros reconoce que la personalidad consciente “depende de ciertas condiciones fisiológicas de la actividad central … “ 77 Dejamos de lado acá el problema de la unidad de la experiencia consciente. Ingenieros realiza audazmente varias operaciones simultáneas. Por un lado niega la existencia de la conciencia como realidad autónoma, y en este sentido, está dentro del espacio intelectual que, luego de los aportes de los neurofisiólogos del

73 Ingenieros (1919), ob. cit., p. 153. 74 Ibidem. Véase Sollier (1909), Le sentiment cenesthésique, VI Congreso de Psicología, Ginebra. 75 Véase la concepción de Ribot sobre la "conciencia afectiva" en Ribot, Th. (1884), "Les bases affectives de la personnalité", Revue Philosophique, XVIII, p. 143; y en Ribot, Th. (1896), La psychologie des sentiments, París, Alcan. 76 Ingenieros (1919), ob. cit., p. 153. 77 Ingnieros (1919), ob. cit., p. 152.



siglo XIX sobre la actividad cerebral y la continuidad nerviosa, hizo imposible seguir planteando la conciencia en términos de relación consigo misma, hizo imposible desarrollar explicaciones psicológicas en el marco de un dualismo substancial cartesiano. Pero por otro lado, avalado por el enfoque evolucionista y definida la experiencia consciente en términos de una memoria no vivencial, sino energética y de cambios estructurales en la materia, Ingenieros termina por extender las funciones psíquicas conscientes a todos las especies y a todos los grados de evolución individual. Para esto acude a la conciencia afectiva y a la experiencia orgánica. En tercer lugar, la concepción evolucionista ponía el acento en la actividad refleja y automática de todo el sistema nervioso, desde la cual se diferenciaba la actividad consciente como algo ulterior pero que iba a convivir siempre con la actividad automática inconsciente. Ingenieros, en cambio, al extender la actividad consciente aún en sus "grados ínfimos" y más allá de la presencia del sistema nervioso, a todas las especies, pone énfasis en otro aspecto genético de la actividad consciente, su convivencia constante, aún en sus grados mínimos, con la actividad automática e inconsciente. En cuarto lugar, el objeto de la psicología ha dejado de ser ya la experiencia psicológica78 para ocupar su lugar las funciones psíquicas, de las cuales sólo una proporción reducida puede ser caracterizada en sentido estricto como experiencia. Toda experiencia es de carácter consciente, si no, no es

78 Véase de Wundt, W. (1892), Lectures on Human and Animal Psychology (primera edición en alemán,1860; 2ª edición, 1892), Washington, University Publications of America, 1977; y (1896), Compendio de psicología, Madrid, La España Moderna, s/f; Rieber, R.W. (ed.) (1980), Wilhelm Wundt and the Making of a Scientific Psychology, N.York and London, Plenum Press, 1980; Danziger, K. (1990), Constructing the subject. Historical origins of psychological research. New York: Cambridge University Press.

experiencia. “Lo consciente sólo nos manifiesta aspectos transitorios o terminales de procesos que se elaboran inconscientemente… “79 Sin embargo, estos procesos inconscientes -sobre los cuales reconoce los aporte de autores como Leibniz, Kant, Hamilton, Spencer, Taine, Morselli, Grasset, Beaunis, Rauch, y especialmente, Ribot, Janet, Sergi, Hoffding, Myers-, no constituyen experiencia sino aquello con lo cual la actividad consciente convive, explicando no sólo los fenómenos de automatismo "normales" (como el sueño, los hábitos, etc.) sino también los síntomas histéricos y las demás manifestaciones de desagregación consciente que aparecen en los desórdenes psíquicos80. Esta reformulación del objeto de estudio destrona definitivamente la introspección como método necesario en el estudio de las funciones psíquicas, a la vez que justifica el uso de los métodos de las ciencias naturales81. Vemos aquí el desarrollo de una posición crítica que, a la vez que asumió el problema de la experiencia consciente en

79 Ingenieros (1919), ob. cit., p.152. 80 Ingenieros sigue la tradición psicopatológica francesa más que la de la psicología experimental alemana. Véase Janet, P. (1889), L'automatisme psychologique, Paris, Réédition de la Societé Pierre Janet, 1973; Ingenieros, J. (1904), Histeria y sugestión, 5ta edición definitiva 1919, en Obras Completas, Ediciones Mar Océano, 1962, vol.II; Vezzetti (1996), Aventuras de Freud en el país de los argentinos, Buenos Aires, Paidós, Cap. 1. 81 Véase la discusión que realiza Ingenieros sobre los métodos de la psicología, en el cap. VIII de Principios de psicología (1919), y en el artículo en donde contesta algunas críticas y realiza aclaraciones, (1915), "Los fundamentos biológicos de la psicología", Revista de Filosofía, Cultura, Ciencias, Educación, II, pp. 442-471. Los Principios de Psicología fueron traducidos al francés (París, editor Félix Alcan) y al alemán (Leipzig, editor Ostwald), y sus ideas fueron comentadas por autores extranjeros.



todas sus dimensiones, apeló al modelo del reflejo y al modelo evolucionista, junto con una particular forma de entender la memoria, para intentar saldar la deuda que en esa época los psicólogos, fisiólogos y filósofos tenían con la explicación de la conciencia. La extensión del modelo del reflejo a la actividad cerebral, llevada a cabo por los neurofisiólogos europeos durante la segunda mitad del siglo XIX, constituyó, como dice Gauchet82, un acontecimiento en el orden del pensamiento, ya que a partir de aquí se produjo una ruptura con la concepción antropológica clásica. El reconocimiento de que la actividad primordial de todo el sistema nervioso (y no sólo de la médula espinal) es refleja ("continuidad funcional nerviosa"), y que, por lo tanto, la actividad primordial del cerebro es automática, inconsciente, minó las bases de la idea clásica del hombre como dueño y señor de sí mismo, basado en su poder consciente y voluntario. Sin embargo, la articulación del doble registro de la experiencia (la actividad involuntaria, automática, y la experiencia consciente), permaneció como un problema de difícil resolución, ya que para la explicación de la actividad consciente no bastaba invocar la continuidad funcional del sistema nervioso83. El problema de la conciencia recibió diversos tratamientos: o bien, se negó la existencia de la conciencia (al ser ésta vista sólo como un epifenómeno, o como efectos de conciencia), o bien, se le reconoció un poder causal sobre la conducta pero a su vez parcial, limitado por la presencia constante de la actividad inconsciente. La extensión del modelo evolucionista al terreno de la

82 Véase Gauchet, M. (1994), El incosciente cerebral, Buenos Aires, Nueva Visión. 83 Véase Ellenberger, H. (1976), El descubrimiento del inconsciente, Madrid, Ed. Gredos. [Ed. original en inglés, 1970.]

psicopatología y de la neurofisiología, condujo a la concepción de que los seres se desarrollan evolutivamente a través de una complejización y diferenciación crecientes, que supone niveles de organización. Lo superior surge de lo inferior e intenta dominarlo. La actividad refleja, inconsciente, es lo primero, y a partir de ella surge la actividad consciente, pero conviviendo conflictiva y permanentemente con la inconsciente. La homogeneización de ambas actividades (consciente e inconsciente) y la interacción dinámica entre ellas, constituyeron un esquema que tuvo como pilares la continuidad nerviosa y el evolucionismo, y que recibió en las últimas décadas del siglo XIX y principios del siglo XX, diversas interpretaciones. Entre los autores argentinos de comienzos de el siglo XX, José Ingenieros fue el que más extensamente se ocupó de este "enigma de los enigmas" y retomó críticamente lo que sus contemporáneos extranjeros habían desarrollado. Ante todo propuso una nueva forma de plantear el problema, redefiniendo términos y el objeto mismo de indagación. Luego, esbozó una respuesta, de carácter filosófica, que permitía articular en su opinión tanto los resultados empíricos de la investigación psicológica y científica en general, como las hipótesis de carácter filosófico sobre temas que no podían ponerse a prueba (o que todavía no se habían puesto a prueba). Llamamos "problema de la conciencia", el de nuestra experiencia consciente, al problema de cómo explicar la revelación subjetiva de los fenómenos psíquicos, su conocimiento consciente por parte del sujeto, ya que no parece resolverse simplemente explicando los procesos neurofisiológicos que constituyen su base material. Si bien Ingenieros ubicó decididamente las funciones psíquicas conscientes entre los fenómenos



naturales, y por lo tanto, sometidas al dominio de las leyes naturales, el problema de la experiencia consciente quedó instalado de modo inestable en la frontera entre la ciencia y la filosofía. Ingenieros planteó una teoría naturalista de la conciencia que buscaba ser compatible con los resultados de la ciencia contemporánea. ¿Cómo desarrolló esta explicación reductiva de la conciencia, partiendo de los supuestos del monismo energetista, pero manteniendo la especificidad de la cualidad fenoménica de la experiencia subjetiva en los estados conscientes? Ingenieros realiza audazmente varias operaciones simultáneas. Por un lado niega la existencia de la conciencia como realidad autónoma, y en este sentido, está dentro del espacio intelectual que, luego de los aportes de los neurofisiólogos del siglo XIX sobre la actividad cerebral y la continuidad nerviosa, hizo imposible seguir planteando la conciencia en términos de relación consigo misma, hizo imposible desarrollar explicaciones psicológicas en el marco de un dualismo substancial cartesiano. Pero por otro lado, avalado por el enfoque evolucionista y definida la experiencia consciente en términos de una memoria no vivencial, sino energética y de cambios estructurales en la materia, Ingenieros termina por extender las funciones psíquicas conscientes a todos las especies y a todos los grados de evolución individual. Para esto acude a la conciencia afectiva y a la experiencia orgánica. En tercer lugar, la concepción evolucionista ponía el acento en la actividad refleja y automática de todo el sistema nervioso, desde la cual se diferenciaba la actividad consciente como algo ulterior pero que iba a convivir siempre con la actividad automática inconsciente. Ingenieros, en cambio, al extender la actividad consciente aún en sus "grados ínfimos" y más allá de la

presencia del sistema nervioso, a todas las especies, pone énfasis en otro aspecto genético de la actividad consciente, su convivencia constante, aún en sus grados mínimos, con la actividad automática e inconsciente. En cuarto lugar, el objeto de la psicología ha dejado de ser ya la experiencia psicológica84 para ocupar su lugar las funciones psíquicas, de las cuales sólo una proporción reducida puede ser caracterizada en sentido estricto como experiencia. Toda experiencia es de carácter consciente, si no, no es experiencia. “Lo consciente sólo nos manifiesta aspectos transitorios o terminales de procesos que se elaboran inconscientemente… “85 Sin embargo, estos procesos inconscientes -sobre los cuales reconoce los aporte de autores como Leibniz, Kant, Hamilton, Spencer, Taine, Morselli, Grasset, Beaunis, Rauch, y especialmente, Ribot, Janet, Sergi, Hoffding, Myers-, no constituyen experiencia sino aquello con lo cual la actividad consciente convive, explicando no sólo los fenómenos de automatismo "normales" (como el sueño, los hábitos, etc.) sino también los síntomas histéricos y las demás manifestaciones de desagregación consciente que aparecen en los desórdenes psíquicos86.

84 Véase de Wundt, W. (1892), Lectures on Human and Animal Psychology (primera edición en alemán,1860; 2ª edición, 1892), Washington, University Publications of America, 1977; y (1896), Compendio de psicología, Madrid, La España Moderna, s/f; Rieber, R.W. (ed.) (1980), Wilhelm Wundt and the Making of a Scientific Psychology, N.York and London, Plenum Press, 1980; Danziger, K. (1990), Constructing the subject. Historical origins of psychological research. New York: Cambridge University Press. 85 Ingenieros (1919), ob. cit., p.152. 86 Ingenieros sigue la tradición psicopatológica francesa más que la de la psicología experimental alemana. Véase Janet, P. (1889), L'automatisme psychologique, Paris, Réédition de la Societé Pierre Janet, 1973; Ingenieros, J. (1904), Histeria y sugestión, 5ta edición definitiva 1919, en Obras Completas, Ediciones Mar Océano, 1962, vol.II; Vezzetti (1996),



Esta reformulación del objeto de estudio destrona definitivamente la instrospección como método necesario en el estudio de las funciones psíquicas, a la vez que justifica el uso de los métodos de las ciencias naturales87. Vemos aquí el desarrollo de una posición crítica que, a la vez que asumió el problema de la experiencia consciente en todas sus dimensiones, apeló al modelo del reflejo y al modelo evolucionista, junto con una particular forma de entender la memoria, para intentar saldar la deuda que en esa época los psicólogos, fisiólogos y filósofos tenían con la explicación de la conciencia.

Aventuras de Freud en el país de los argentinos, Buenos Aires, Paidós, Cap. 1. 87 Véase la discusión que realiza Ingenieros sobre los métodos de la psicología, en el cap. VIII de Principios de psicología (1919), y en el artículo en donde contesta algunas críticas y realiza aclaraciones, (1915), "Los fundamentos biológicos de la psicología", Revista de Filosofía, Cultura, Ciencias, Educación, II, pp. 442-471. Los Principios de Psicología fueron traducidos al francés (París, editor Félix Alcan) y al alemán (Leipzig, editor Ostwald), y sus ideas fueron comentadas por autores extranjeros.



Ensayo prontuario de la memoria / Essay the memory handbook

Los Lugares de la Memoria; del Golpe y la Dictadura

Militar en Chile. Un análisis autoetnográfico de la marcha del 11 de Septiembre.

The Memory Locations; about the Strike and the

Military Dictatorship in Chile. A selfetnographic analysis on the September 11th. march

Roberto Fernández Droguett*

Introducción En el Chile actual, las diversas memorias sobre el golpe y la dictadura militar siguen en conflicto, cada una buscando instalarse como la versión legitima y verdadera de ese periodo. Para algunos, este momento de nuestra historia marcó el fin del caos de la Unidad popular, mientras que para otros fue la interrupción de una larga tradición democrática que marcó con violencia y desencuentros la convivencia entre los chilenos. Para otros, el golpe y la dictadura militar clausuran el intento de transformación de la sociedad chilena que representó el gobierno de Salvador Allende. Cada una de estas versiones, las que si bien no son las únicas pueden considerarse como dominantes, promueve diversas formas de recordar los hechos del pasado.

Para los 11 de Septiembre, día en que se conmemora el golpe militar, algunos sectores llaman a la reflexión y el reencuentro entre los chilenos, mientras que otros salen a las calles, no sólo como un modo de recordar sino también de exigir verdad y justicia en relación a los atropellos a los derechos humanos ocurridos entre 1973 y 1990 y reivindicar las figuras de los caídos en este periodo. Esta diferencia marca “la separación entre la postura conciliadora y de “día triste y de reflexión” del gobierno concertacionista y la postura de lucha por encarcelar a los culpables de las violaciones a los derechos humanos, que reivindica abiertamente y confronta con la derecha la obra y las figuras emblemáticas de los caídos en 1973 y en los años siguientes: Salvador Allende, Víctor Jara, Miguel Enríquez, y el conjunto de los ejecutados políticos y los detenidos-desaparecidos” (Candina, 2002, p.35).

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 150 - 164 Los Lugares de la memoria..., Roberto Fernández D.

* Magíster en Psicología Social, Universidad ARCIS / Universitat Autònoma de Barcelona


Para Del Campo (2004), la memoria promovida por los gobiernos de la concertación se ha apoyado en diversas estrategias conmemorativas cuyo objetivo ha sido establecer una política de reconciliación nacional que deje al 11 como un hecho del pasado, sin mayor incidencia política sobre el presente, y que neutralice las expresiones disruptivas de verdad y justicia vinculadas a la izquierda y las agrupaciones de derechos humanos. Esta política en relación a la memoria del golpe y la dictadura responde a un modelo cultural caracterizado por la búsqueda de una paz social que asegure la gobernabilidad, donde su fundamento está dado por la idea de reencuentro entre hermanos. En esta idea, el golpe militar aparece como el quiebre de la familia chilena, caracterizada por una larga tradición democrática, producto de la incapacidad de la sociedad de conciliar sus diferencias. El regreso a la democracia abre la posibilidad de una nueva convivencia armónica entre los chilenos, la que pasa por el reconocimiento de lo sucedido durante la dictadura, al mismo tiempo que se instala la necesidad del perdón. El aseguramiento de esta política implica sin embargo una fuerte restricción a las demandas de verdad y justicia sobre los atropellos a los derechos humanos. En términos conmemorativos, es decir de las “puestas en escena” de la memoria para promover ciertas formas del recuerdo (Del Campo, 2004), se ha ido configurando luego de la conmemoración de los 30 años del golpe en el 2003 una suerte de silenciamiento de la fecha, compartido tanto por el gobierno como por la mayor parte de los partidos políticos y los medios de comunicación. Así, pasamos de la vistosidad conmemorativa del 2003, cuya imagen principal es la reapertura de la

puerta de Morandé 80 por Ricardo Lagos, a virtual desaparición de la fecha en el 2004. Como sostiene Nelly Richard (2004), nos enfrentamos en la conmemoración de los treinta años “a la sobreexposición mediática de las imágenes del Golpe, que vieron su compleja significación histórica desgastarse en la simpleza de la repetición y la banalidad del consumo informativo. Septiembre de 2003 provocó una hipersaturación noticiosa del recuerdo del Golpe Militar que, más que reparar la deuda de una omisión, sugirió un acuerdo entre el gobierno y los medios para despedir el pasado molesto en la clausura final de un ciclo histórico aliviado de cumplir treinta años, de rematar una época de restos y de restas (los cuerpos y los nombres que faltan; la información de menos que hace falta) en la hipermultiplicación periodística del más y más: en la sobreabundancia de los flashes que, excitadamente, competían por ponerse al día en materia de olvidos” (Richard, 2004, p.12). La carga simbólica de la fecha sólo vuelve a aparecer con hechos de lato impacto mediático como el lanzamiento de una bomba molotov contra el palacio presidencial en el 2006 o la muerte de un carabinero este 2007. Sin embargo, estad distintas definiciones del 11 y de cómo recordarlo no son azarosas. Las conmemoraciones siempre van configurando el sentido que se le quiere dar a una fecha, y por lo tanto siempre implican una pugna entre distintas versiones. Como sostiene Jelin (2002), “en momentos públicos significativos como las fechas de conmemoración, no todos comparten las mismas memorias. La memoria se refiere a las maneras en que la gente construye un sentido del pasado y cómo relacionan ese pasado con el



presente en el acto de rememorar o recordar” (Jelin, 2002, p248). En este mismo sentido, desde fines de los años ochenta y comienzos de los noventa que se ha mantenido una forma característica de conmemoración del 11 de Septiembre, donde partidos políticos de izquierda, organizaciones de derechos humanos y diversos movimientos marchan desde el centro de la ciudad hasta el Memorial del Detenido Desaparecido, que se encuentra en el cementerio General. En este texto, que se basa en algunos resultados de la investigación realizada para mi tesis de Magíster en Psicología Social, titulada “Memoria y conmemoración del golpe de estado de 1973 en Chile: la marcha del 11 de Septiembre desde una perspectiva autoetnográfica”, analizaré las características de los lugares en que la marcha se desarrolla y su incidencia sobre la construcción de memorias sobre el golpe y la dictadura, proponiendo que éstos lugares participan de diversos modos en las memorias del 11, estando muchas veces cargados de ambigüedades en términos de significados que promueven. Para desarrollar este análisis, haré referencia en primer lugar al método utilizado para la producción de información sobre éstos lugares, y luego desarrollaré algunas nociones en torno a la idea de memoria, de conmemoración y de lugares de memoria, de modo de facilitar una mejor comprensión de esta problemática. El método autoetnográfico Considerando mi experiencia personal como actor social involucrado en las prácticas de la memoria sobre el periodo en cuestión, por haber participado en la

marcha en reiterada ocasiones y haber sido parte por muchos años de grupos que participaban de este conmemoración, he optado por desarrollar este tema desde un punto de vista autoetnográfico. La autoetnografía es una forma de investigar inscrita en la tradición de la etnografía, pero que se sustenta en la idea de que el investigador, en situación de pertenencia al contexto social que va a investigar, es a su vez un actor social cuya experiencia es igual de válida y útil en tanto fuente de información como la de cualquier otro miembro de ese campo de estudio. Para Alvesson (1999, p.8), la autoetnografía es “el estudio y el texto en el cual el investigador-autor describe un contexto cultural en el cual es un participante activo, más o menos en los mismos términos que otros participantes”, mientras que para Reed-Danahays (1997) es “una forma de auto narración que ubica al self en un contexto social” (Reed-Danahays, 1997, p.9). En este sentido, la autoetnografía puede entenderse como un método que, en tanto proceso y producto de investigación, se caracteriza por el cruce entre el lugar del investigador y de lo investigado. Aquí, se invierte la lógica tradicional de la etnografía. El investigador deja de ser la figura que se sumerge en un contexto social que no es el suyo para participar de las prácticas sociales que ahí se desarrollan, con el objetivo de llegar a comprender dicho contexto. En la autoetnografía, por lo contrario, observamos nuestra propia participación en un campo del cual somos parte. Para Denzin y Lincoln (2000), la aparición de estas perspectivas es parte de la crisis de representación de las formas tradicionales de investigar, las que buscaba dar cuenta objetivamente de una realidad independiente de la mirada del investigador.



Esta concepción es desplazada por una comprensión del proceso de investigación que lo considera como la producción de una versión interpretativa de la realidad social, que en el caso de la autoetnografía tiene como eje la experiencia del investigador. Si asumimos que este cruce entre lugar del investigador y del investigado no debe implicar un visión autocomplaciente de la propia mirada, entonces la autoetnografía requiere de una distancia analítica para ubicar y comprender los fenómenos en sus marcos sociales de producción y ocurrencia. Esta distancia está dada por el ejercicio crítico y no por la separación epistemológica entre sujeto y objeto, investigador por un lado, campo en estudio por otro. Tradicionalmente, esta separación suele representarse en términos geográficos. “Normalmente un análisis de este tipo significa que el investigador trata de llegar relativamente “cerca” de los significados, ideas, prácticas discursivas y/o sociales de un grupo de gente al que el investigador está estudiando. La investigación cualitativa es a menudo vista en términos geográficos como un movimiento donde un investigador, inicialmente a cierta distancia, va llegando cada vez más cerca de las realidades vividas de otras personas” (Alvesson, 1999, p.2). En la autoetnografía, el cruce entre investigador e investigado diluye el sentido de la separación geográfica y epistemológica, diluyendo de paso la pretensión de objetividad. Desde esta perspectiva, el análisis que realizaré a continuación se aleja radicalmente de la clásica pretensión de objetividad científica, asumiendo una mirada situada (Haraway, 1994). “Ocupar un lugar es, por lo tanto, la práctica clave que da base al conocimiento organizado en torno a la imaginería de la visión. Ocupar un lugar implica la responsabilidad de nuestras

prácticas (Haraway, 1994, p.332). Esto implica, entre otros elementos, una escritura en primera persona desde la cual se produce una mirada particular del campo de estudio, y no una representación de la realidad tal cual es. Tal como plantean Hammersley y Atkinson (1999) “la escritura se encuentra en el centro de la empresa etnográfica” (Hammersley y Atkinson, 1999, p.259). Pero debemos entender a la escritura no como un medio transparente de comunicación, sino como una herramienta descriptiva y analítica, como una labor intelectual en que el investigador busca producir una versión interpretativa de la realidad estudiada. Es decir, voy a hablar desde un lugar particular, el cual posibilita a la vez que constriñe mis interpretaciones, en el sentido que es un intento de proponer al lector una versión de la realidad en estudio, “sin pretensiones de certidumbre, sólo con pretensiones de verosimilitud argumentativa, cuyo resultado de comprensión se conoce solamente hasta que se calibra su recepción por parte de un interlocutor; y cuyo tema no queda nunca agotado, porque siempre se puede decir algo más, algo diferente al respecto” (Fernández, 1994, p.293). Memoria, conmemoración y lugares de la memoria Un primer elemento para analizar el modo en que la marcha participa de la configuración de las memorias que en ella se articulan es entender esta conmemoración como una forma de ritualidad social, donde los grupos sociales hacen visibles sus memorias poniéndolas en escena, al mismo tiempo que las reafirman a partir de actos simbólicos que delimitan el sentido de lo que se recuerda. Para Del Campo (2004) “la memoria de una sociedad está inscrita teatralmente



entonces en una serie de elementos espaciales, discursivos, visuales y rituales. Cada acto de conmemoración constituye, en su manejo espectacular, una nueva propuesta de versión oficial / pública de ese pasado histórico que intenta – desde el estado o desde los grupos subalternos – redefinir el accionar futuro a partir de este constante proceso de construcción y reconstrucción de imágenes, de resemantización de los símbolos ya cargados con una historia de prácticas tradicionales” (Del Campo, 2004, p.70). Por lo tanto, cualquier conmemoración implica una puesta en escena, en un determinado escenario, que transmite significados relativos a una determinada versión de los hechos que se recuerdan, la cual tiene un carácter normativo. “La conmemoración aporta marcos de referencia que indican cómo se ha de recordar, qué se ha de recordar y qué significa esa memoria” (Vázquez, 2001, p.130). En este sentido, a la vez que establecen la continuidad del pasado en el presente en fechas y lugares establecidos, las conmemoraciones tienen como objetivo fijar ciertas versiones como verdaderas. “La institucionalización constituye un referente de legitimidad y legitimación: indica las cosas que han sucedido y cómo las cosas deben de suceder” (Vázquez, 2001, p.129). La dimensión normativa de las conmemoraciones se ancla en la observancia por parte de quienes conmemoran de ciertos rituales, en los que se reflejan los contenidos de la memoria que se quiere transmitir (Vázquez, 2001; Jelin, 2002). El aseguramiento de los simbolismos adecuados a las versiones de la memoria que se quiere promover en las conmemoraciones tiene como consecuencia el carácter organizado y normativo de sus ritos. Esto implica que

no se puede conmemorar de cualquier modo y por lo tanto las prácticas conmemorativas no tienen un carácter espontáneo, sino previamente establecido y delimitado, sea por la costumbre o por normas establecidas por los propios organizadores de la conmemoración, o por una mezcla de ambas. El mantenimiento de la memoria en las conmemoraciones supone entonces el respeto y apego a las tradiciones y ritos que las caracterizan. Esto produce en la colectividad implicada el efecto de cohesión y continuidad. “Unidad imaginada del acontecimiento conmemorado y unidad imaginaria del grupo conmemorante” (Candau, 2001, p146). Sin embargo, las conmemoraciones y sus ritualidades se desarrollan en espacios particulares, los que al ser utilizados para recordar, se constituyen en lugares de memoria. Para Nora (1984), los lugares de la memoria son los espacios, sean éstos materiales o no, donde la memoria se desarrolla como proceso. “Los lugares de la memoria no son aquellos que recordamos, sino donde la memoria trabaja” (Nora, 1984, p.17). Es decir, que en estos lugares la memoria se plasma, permitiendo que las personas y grupos que hacen memoria reconozcan sus recuerdos en esos lugares. En este sentido, un lugar es “toda unidad significativa, de orden material o ideal, de la que la voluntad de los hombres o el trabajo del tiempo ha hecho un elemento simbólico del patrimonio memorialista de una comunidad” (Nora, en Candau, 2001, p.153). En la obra que dirige Nora, se estudian una serie de lugares, que constituyen parte de la memoria francesa, como por ejemplo monumentos, himnos, conmemoraciones, diccionarios y museos. Esta definición de lugares de la memoria propuesta por Nora es coincidente con la



definición de Fernández (1994) sobre los objetos de la memoria: “la colectividad lee en los objetos su recuerdo. Así, por así decirlo, los recuerdos están depositados en los objetos” (Fernández, 1994, p.102). En ambos casos, los lugares o los objetos de la memoria entonces no son meras entidades funcionales sino sobre todo entidades simbólicas y afectivas, ya que al ser parte constitutiva de la memoria de los grupos humanos, éstos se reconocen en ellos y los sienten como parte de su propia identidad.

En la definición que Nora (1984) propone, se complejizan las nociones previamente existentes sobre la relación entre memoria y lugares. En las teorías de la memoria como acción social, deudoras de los planteamientos de Maurice Halbawchs, los lugares son marcos sociales de la memoria (Fernández 1994; Vázquez 2001; Vázquez y Muñoz 2003). Al igual que las fechas, son referentes que las personas se dan para recordar. Son ejes espacio-temporales que actúan como anclajes de la memoria. Las fechas y los lugares son puntos de referencias para el despliegue de los recuerdos, al quedar inscritos en ellos. Esta localización espacio-temporal de la memoria es la que permite su fijación, de modo que ésta no se pierda al no tener puntos de referencia. Estos marcos no son dados, sino que construidos socialmente; no son previos a las prácticas humanas que los constituyen y definen como tal. “Es decir, no preexisten en los seres humanos, sino que son producciones que éstos han elaborado y que se definen por su dimensión significativa (Vázquez y Muñoz, 2003, p.219). La diferencia entre la noción de lugar como marco de la memoria y la que propone Nora, es que ésta última no se restringe a espacios físicos sino a cualquier entidad con significados referidos al pasado, por lo

que, tal como veremos a continuación, otras entidades como una canción o un discurso también pueden considerarse como un lugar de memoria. No obstante, recordemos que la significación relativa a determinados recuerdos no es propia de esa entidad, sino que le es otorgada por quienes recuerdan en ella. Los lugares de la memoria en la marcha del 11 de Septiembre La marcha del 11 de Septiembre se desarrolla todos los años básicamente siguiendo el mismo recorrido, y en ella se realizan más menos las mismas prácticas. Se parte cerca del palacio de La Moneda, para transitar por calle Morandé, donde la gente se detiene a hacer ofrendas florales, discursos y otras formas de homenaje en la puerta de Morandé 80. Luego, a pasos de ahí, también se realizan homenajes en la estatua de Salvador Allende en la Plaza de la Constitución. De ahí, la marcha se dirige hasta el Cementerio General, en un largo recorrido donde frecuentemente se registran enfrentamientos entre un sector de los manifestantes y las fuerzas policiales. Finalmente, la marcha entra al cementerio hasta el Memorial del Detenido Desaparecido y el Ejecutado Político, lugar donde se realiza el acto central, el cual por lo general es relativamente breve. Una vez concluido éste, alguna gente se retira, otra se dirige a tumbas de figuras emblemáticas como Allende, Víctor jara y Miguel Enríquez, donde también se desarrollan diversos actos de homenaje. En paralelo a esto, continúan los enfrentamientos en las afueras del cementerio, los que no se prologan más allá de las 14:00 o 15:00 horas. Luego, todo vuelve a la normalidad.



A continuación, haré un análisis de lugares que me parecen más relevantes en la marcha: la fecha del 11, la puerta de Morandé 80, la estatua de Allende, el Memorial, las tumbas, algunas canciones y el último discurso de Allende. El 11 de Septiembre como marco temporal de la memoria Es habitual que el recuerdo de ciertos hechos y períodos significativos se apoye en las fechas en que éstos ocurrieron. Para las teorías de la memoria como acción social (Fernández 1994, Vázquez 2001, Vázquez y Muñoz 2003), las fechas, en tanto marcos de la memoria, ubican a los recuerdos en un eje temporal recurrente que actúa como una forma de defenderse del olvido. “El tiempo de la colectividad es una suerte de mapa que fija, ordena y secuencia los acontecimientos cualesquiera de manera de poder ser localizados cuando haya menester; las fechas son marcas dejadas para señalar diversos acontecimientos” (Fernández, 1994, p.104). En este sentido, no recordar una fecha es una forma de hacer desaparecer el hecho al cual refiere, de ahí la necesidad psicosocial y política de quienes buscan recordar, de ajustar las conmemoraciones en marcos temporales reconocibles. Las diversas memorias del día 11 recuerdan al golpe de estado como un quiebre (Piper 2005), aunque el contenido de ese quiebre es diferente para cada sector. Para la derecha, este quiebre es necesario para la restitución del orden social, profundamente alterado por las políticas de la Unidad Popular. Para los sectores que se opusieron a la dictadura, el significado del quiebre no es homogéneo (Joignant, 2005). Hay una tensión entre quienes entienden el quiebre como una

ruptura en la historia democrática del país, versus los que lo entienden como el fin de un período caracterizado por intentos de transformar la sociedad chilena. En este sentido, la marcha es un reflejo más bien de la segunda postura, ya que los simbolismos presentes en ella remiten a la historia de la izquierda chilena, particularmente del período de la Unidad Popular, más que a la idea de democracia. De hecho si nos preguntamos por qué no existe ninguna referencia en la marcha al regreso a la democracia, podemos interpretar que las condiciones de la derrota de la dictadura y sus consecuencias para la política chilena actual no representan el sentir de la izquierda, la cual más bien se opuso a una transición negociada y pugnaba por una derrota total del gobierno militar. Para Piper (2005) se suele considerar la fecha del 11 como un corte traumático en la historia de nuestro país, desde lo cual “se produce un efecto de parálisis, de pesimismo” (Piper, 2005, p.199), por todo lo que el golpe y la dictadura dejan trunco, incompleto. “O sea, un pasado utópico que no ocurrió, un presente que no es lo que debería haber sido y un futuro que ya no fue” (Piper, 2005, p.199). En este sentido, en la marcha, efectivamente el 11 se revive como un quiebre, con toda su carga de dolor y sufrimiento, pero también de heroísmo y valentía. Hay una doble significación que se despliega y hace que las formas de recordar sean complejas. Hay un recuerdo de los caídos como víctimas, pero también hay un homenaje a sus figuras, el que implica un esfuerzo de posicionarlos de otro modo. Frente a esta doble constitución, de víctima y de héroe, la pregunta por el recuerdo de estas personas se relaciona con los efectos políticos que se busca con su memoria. Por una parte, el reconocimiento como



víctimas implica una valoración social de los hechos y ha abierto caminos para la justicia y la reparación, aún considerando lo insuficiente de ambos procesos. Pero por otra parte, el desplazamiento de la figura de la víctima hacia la del luchador reinstala a los caídos como sujetos sociales inscritos en un proyecto de transformación social. Esta reinstalación simbólica a su vez permite hacer visible que la violencia de la cual fueron víctimas fue justamente el resultado de una política planificada y con fundamento ideológico, tendiente no sólo a la eliminación de un proyecto socialista de sociedad, sino también a la instalación del modelo neoliberal que rige en el presente. No obstante, el recuerdo del 11 se vive cada vez más en la privacidad de la marcha. Fuera de ella, en las calles, en la cotidianeidad, la gente no participa de conmemoración alguna, o al menos no lo hace explícitamente. El paso del tiempo y las diversas políticas de silenciamiento de las memorias del 11 seguramente inciden en este hecho, pero la marcha como forma de conmemoración que no facilita la participación de otros sectores sociales también debe influir en este aspecto. La puerta de Morandé 80 como disputa por dos versiones de la memoria Si bien el paso por La Moneda constituye el primer hito de la marcha, al menos en términos de los lugares de la memoria, lo importante no es tanto La Moneda como un todo, sino sobre todo la puerta de Morandé 80. Desde que la marcha existe que el paso por este lugar ha sido un elemento central de su recorrido, aunque recién a fines de los noventa este se hace posible sin mayores conflictos con la policía. La centralidad de este lugar esto dado por su impronta simbólica: es el

lugar por donde salió el cuerpo sin vida del presidente Allende, luego de horas de resistencia contra las fuerzas golpistas. La imagen del cuerpo de Allende llevado en una bolsa hacia el exterior de La Moneda es tan conocida como la del frontis de La Moneda en llamas luego del bombardeo de los aviones de la fuerza área (Piper, 2005). En este lugar, el desplazamiento de la marcha tiende a disminuir significativamente su velocidad, ya que la gente va deteniéndose en la puerta. Hay cánticos, se gritan consignas, se dejan ofrendas florales y por cierto que es uno de los momentos más emotivos de toda la marcha. Esta puerta parece no sólo representar a la figura de Allende, sino en ella, a todos los que lucharon y cayeron ese día y con posterioridad; representa el gesto heroico de la resistencia, pero también la tragedia de la muerte. Me interesa adelantar un argumento que desarrollaré más adelante: aunque la figura de Allende es central, las de Víctor Jara y Miguel Enríquez también participan de este simbolismo heroico-trágico. Podríamos aventurar que dan cuenta de tres dimensiones del recuerdo de los caídos y de los significados a los que remiten: la institucionalidad de las transformaciones sociales y políticas de la Unidad Popular representada por Allende, la cultura y el arte de años sesenta y setenta representada por Víctor Jara y la expresión más radical de los deseos revolucionarios representada en la figura de Miguel Enríquez. Volviendo a la puerta de Morandé 80, su tremenda carga simbólica se ve alterada por las conmemoraciones del los treinta años del golpe y, específicamente, por su reapertura por el presidente Lagos. Tal como sostiene Fernández (1994) en relación a las intervenciones arquitectónicas de los lugares de la



memoria, “la reconstrucción de edificaciones es la restitución de la memoria” (Fernández, 1994, p.108). Pero esta restitución nunca es neutra, sino que se basa y promueve una versión del pasado por sobre otras. No es cualquier memoria la que se restituye, sino la memoria que se busca imponer como oficial. En este sentido, en el gesto de Lagos, el simbolismo relativo a la figura trágica y heroica de Allende se diluye en favor de un simbolismo más general, el del carácter republicano de este puerta. La figura de Allende ya no es importante porque combatió a las fuerzas golpistas, sino porque era uno de los tantos presidentes democráticos de nuestro país que utilizaba cotidianamente dicha puerta. Si consideramos la historia reciente de las transformaciones arquitectónicas del palacio de La Moneda, podemos ver que ésta es la culminación de un largo proceso de blanqueamiento de este espacio. Dos hitos a tener en cuenta. Uno, la nueva pintura blanca de todo el palacio, la que incluyó por cierto la eliminación de la presencia material de la violencia política del 11 de Septiembre de 1973. Ya no son visibles los impactos de bala en las paredes del palacio, producto de los enfrentamientos del 11. Dos, la apertura de las puertas principales a la ciudadanía, pero considerando que sólo se puede transitar desde La Plaza de la Constitución hacia la Alameda, sin posibilidad de detenerse o devolverse, bajo pena de ser conminado a deponer la sospechosa actitud. Propongo entender estas operaciones materiales y simbólicas como un proceso de desdramatización de La Moneda. Ya no están las marcas de la violencia y del quiebre institucional del 11 y, además, el poder está abierto a la ciudadanía, aunque sólo en la medida que

ésta cumpla estrictamente con las normas establecidas. Tal como lo he venido proponiendo, el sentido político de éstas y otras operaciones apunta a eliminar la incidencia del golpe y la dictadura en la actualidad nacional, y configurar un modo de la política caracterizado por una democracia restringida, donde entre otros elementos, la participación ciudadana debe limitarse estrictamente a los marcos establecidos, sin posibilidad de mayores cuestionamientos. La estatua de Allende como desdibujamiento simbólico de un luchador La segunda detención importante de la marcha se da en la estatua de Allende, la que se ubica en un costado de la Plaza de la Constitución, por el mismo lado por donde pasa la marcha. Al igual que en la puerta de Morandé 80, los manifestantes rinden homenaje a la figura de Allende, pero al igual que en Morandé 80, los simbolismos están fuertemente determinados por la versión oficialista de la memoria. Si bien en la base de la estatua se puede leer un segmento del último discurso de Allende, no hay ninguna referencia al período de su presidencia, elemento que sí está presente en las otras estatuas de presidentes en la Plaza de la Constitución. Y por cierto, nada evoca el carácter socialista y popular que la figura de Allende representa para la izquierda chilena, elemento que paradójicamente sí está presente en la estatua de Frei Montalva, flanqueado por dos chilenos de la clase trabajadora, con una estética deudora del realismo soviético. Esta neutralidad simbólica puede ser un indicio de por qué la decisión de levantar esta estatua fue aprobada por los parlamentarios de la derecha, aunque



también puede haber contribuido la definición de este hecho como un acto que apuntaba a la reconciliación y la unidad nacional en torno a los valores de la democracia. Una vez más, los simbolismos producidos por los gobiernos de la concertación tienden a desdibujar la imagen socialista de Allende, quien murió fiel a su compromiso de defender el gobierno de los trabajadores, tal como lo expresa en sus últimas palabras al país. En este sentido, podemos preguntarnos por cómo podría haber sido otra estatua. Existen muchas imágenes de Allende que lo caracterizan en su perfil más izquierdista, pero sin duda la que más se acerca a su acto de resistencia en La Moneda es la foto que lo muestra fusil en mano y con un casco de combate. Pero por cierto que ésta no es la imagen que concuerda con el modelo cultural de la concertación y su política de reconciliación y paz social. Sin embargo, pese a su neutralización simbólica de la figura de Allende, la estatua juega un rol importante en la marcha. También en otras ocasiones conmemorativas, como para los 4 de Septiembre, donde los partidos de izquierda rinden sus homenajes para recordar la fecha de asunción de la presidencia de Allende, ocurrida el 4 de Septiembre de 1970. Considero que esto da cuenta de que, pese al simbolismo deslavado de la estatua, los sectores de izquierda se apropian de ella y en esa apropiación le dan un sentido propio que se articula con la visión que tienen del depuesto presidente.

El Memorial del Detenido Desaparecido y el Ejecutado Político y la falta de centralidad del 11 de Septiembre en la memoria de la sociedad chilena Después del paso por el sector de La Moneda la marcha recorre un trecho significativo hacia el Cementerio General. Cerca de la entrada al cementerio, los ánimos vuelven a elevarse, particularmente en el momento mismo de la entrada de la marcha hacia el espacio donde se ubica el Memorial. Éste juega un doble papel en ese momento: es el trasfondo del acto central y también es un lugar en el cual las personas se acercan, para dejar flores, o simplemente para estar ahí, mirar y seguramente conectarse con los significados que el Memorial despliega, el recuerdo y la identificación de los detenidos desaparecidos y los ejecutados por razones políticas durante la dictadura. O para ser más precisos, el recuerdo a través de la identificación, dada por el listado de nombres. El Memorial constituye un importantísimo reconocimiento de la realidad sufrida en nuestro país en términos de violencia política, pero su falta de centralidad simbólica no habla bien del lugar que las agrupaciones de derechos humanos y las izquierdas en general le han querido dar. En una salida de auto, al lado de los baños, sin mayores puntos de referencia que permitan encontrarlo, es difícil suponer que ha sido construido para marcar presencia en la memoria de la sociedad chilena. “La monumentalización de las víctimas, cristalizadas en el monumento a los desaparecidos, coherente con la narrativa maestra que comporta este modelo cultural, aparece como un monumento de mala fe: consigna nombres y fechas, deja



inscrito el nombre de Salvador Allende en el centro cual guía iluminado que hubiese encaminado el sacrificio de éstos y se instala en el Cementerio General para conformar un espacio de duelo y reflexión aislado del devenir cotidiano de la ciudad, invisible para el que no desee verlo” (Del Campo, 2004, p.233). Otro elemento que contribuye a este simbolismo en el Memorial es la presencia de los nombres de agentes del estado muertos por razones políticas, pero que habían participado en la represión de los años setenta y ochenta. Más que un reconocimiento a la izquierda, sector que se apropia del Memorial en la marcha para recordar el 11, hay un reconocimiento generalizado de la violencia política de esos años. Al producir un igualamiento de las víctimas de la violencia política, recordando a todos de la misma manera, independiente de las causas de sus muertes, se produce un silenciamiento sobre las causas de esa violencia. Con este silenciamiento, se deja de lado la discusión sobre el sentido vital y político de esas muertes. Se deja de lado que la gran mayoría de los caídos fueron muertos por sus ideales sociales y políticos, los que muchas veces no implicaron violencia para otros. En definitiva, se vuelve a dejar de lado una discusión no resuelta de la sociedad chilena respecto del golpe, la discusión sobre la legitimidad de intentar modificar los pilares sociales, económicos y políticos de Chile. Para muchos, ésta es una discusión del pasado, que no tiene sentido volver a instalar, por el miedo a los conflictos que pueda traer, y en este sentido, las características del Memorial contribuyen a esta postura, ya que desplaza el período y los hechos a los que remite a un pasado ajeno a nuestra actualidad.

Las tumbas de Salvador Allende, Víctor Jara y Miguel Enríquez como apropiación no institucionalizada de la memoria Cuando la marcha se da por terminada, mucha gente, en vez de retirarse, se desplaza hacia el interior del cementerio, para visitar las tumbas de figuras emblemáticas del 11: Allende, Víctor Jara y Miguel Enríquez. Es interesante ver cómo esta práctica se aleja bastante de las normas que rigen el desarrollo de la marcha. Ya no hay un recorrido claramente especificado, ni tampoco hay instrucciones que determinan lo que debe hacerse. La gente se desplaza, no digamos espontáneamente pero si autónomamente, y desarrolla una forma de apropiación de la conmemoración que podríamos decir es más íntima. En esta apropiación, se expresan memorias menos reguladas que dan cuenta del sentido particular que cada persona y grupo le da a sus recuerdos del 11. Hay música, hay discursos, pero también hay silencio y recogimiento. Como ya lo había adelantado, en estas tumbas se expresan diversas formas del recuerdo, tanto política como cultural. En términos de las teorías de la apropiación espacial (Pol 1996, Fernández y Martínez, 2001), hacemos nuestro un lugar cuando le damos un sentido propio, cuando sentimos que ese espacio es nuestro por uso o por identificación con él. Muchas veces, ese sentido propio está en directa relación a nuestras posibilidades de transformación de ese espacio. En la marcha, la relación con los lugares de la memoria es profundamente cargada de afectos, pero al mismo tiempo es una relación relativamente distante.



No podemos estar cerca de estos lugares, y si lo logramos, es por un tiempo breve. En estas tumbas emblemáticas vi otra cosa. La gente se tomaba su tiempo, no había premura, y había una mayor cercanía. No sólo estaba la posibilidad de pasar por ahí, sino de estar, de permanecer, y de recordar de otro modo. Sospecho que aquí pueden encontrarse las memorias menos estructuradas y establecidas y, por lo tanto, una mayor indagación de lo que ahí sucede sea relevante a la hora de especificar formas de conmemoración menos formales que la marcha misma. La banda sonora de la marcha: la dimensión estético afectiva de la marcha No recuerdo cuantas veces escuché el Venceremos, El Pueblo Unido y el último discurso de Allende en la marcha. Tampoco recuerdo la cantidad de veces que canté y me emocioné con estos otros lugares de la memoria. Por cierto no son los únicos objetos sonoros que pueblan la marcha. Hay muchas canciones, hay consignas, pero creo que nada tiene tanta fuerza simbólica y afectiva como estas dos canciones y este discurso. Y no sólo en la marcha. Estos lugares de la memoria son reconocidos mucho más allá de los límites del día 11. Como plantea Piper, “el último discurso de Allende ha sido aprendido por miles de personas, ha sido transformado en poema, en canción, en referencia obligada. El Quilapayún canta con palabras de dicho discurso que “...se abrirán las grandes Alamedas, por donde pase el hombre construyendo, para siempre su libertad”. Hay muchas novelas, biografías de famosos y no tan famosos que lo citan, lo parafrasean y relatan sus emociones al escucharlo” (Piper, 2005, p.27).

Tanto es así en el caso de este discurso, que además de escucharlo muchas veces, también lo encontramos escrito en su tumba y en su estatua. Podría suponer que la figura de Allende es inseparable de sus últimas palabras, las que parecen constituirse en su gran legado político. En el caso del Venceremos y El Pueblo Unido, sucede algo similar. Podemos considerar que estos dos himnos de la Unidad Popular son un gran legado estético y político de ese período, en tanto transmiten toda la carga simbólica, ideológica y afectiva de los deseos de transformación social. A modo de conclusión

Cuando circulamos cotidianamente por los lugares que han sido construidos para hacernos recordar hechos significativos de nuestra historia, por general no nos detenemos mayormente a observarlos, y por lo mismo no solemos pensar en el modo en qué estos lugares nos transmiten versiones de la historia que pretenden convertirse en memorias oficiales. Siguiendo a Vázquez (2001), las memorias oficiales siempre tienden a tener un carácter normativo, y terminan ejerciendo una domesticación de los recuerdos, del mismo modo que lo hacen las conmemoraciones. “La dimensión ideológica de la conmemoración es fundamental: se trata de proveer de interpretaciones únicas a acontecimientos fundacionales, limitando de algún modo interpretaciones desviadas o contradictorias que puedan perjudicar el significado que se pretende, uniformizado y/o uniformizador” (Vázquez, 2001, p.130).



En este sentido, tanto las conmemoraciones como los lugares de la memoria nos dicen lo que debemos recordar, y por lo tanto también nos hablan de lo que debemos olvidar. Pero además, instauran la forma en que esos hechos deben recordarse. A través de sus sitios de emplazamientos, a través de sus formas y simbolismos, a través de sus estéticas particulares, transmiten una versión oficial de los recuerdos. En este sentido, los gobiernos de la Concertación, y particularmente el de Ricardo Lagos, han desarrollado una política de la memoria del 11 y de la dictadura que busca desesperadamente dejar ese periodo de nuestra historia en el pasado, cortando todo nexo con el presente, de modo de permitir una gobernabilidad sin mayores sobresaltos.

Tarea difícil cuando la justicia no ha cumplido su tarea respecto de los atropellos a los derechos humanos, cuando la mayor parte de la derecha se obstina en eludir sus responsabilidades políticas en esos atropellos, y cuando las discusiones sobre lo que somos como sociedad nos lleva una y otra vez a mirar un pasado todavía muy presente. Esto implica que pese a los esfuerzos normativos, la lucha por la memoria aún no está clausurada.

Cuando comencé este texto, relacioné estos lugares con la marcha del 11 de Septiembre. Me interesa la marcha porque si bien muchos de estos lugares están definitivamente configurados en términos estéticos y simbólicos, no lo están en términos de la apropiación que hacemos de ellos. En la marcha del 11, así como en otras ocasiones, la gente utiliza y les da sentido a estos lugares de un modo particular. Por un momento, estos lugares pertenecen a la gente, la que los carga de significados propios, participando de una

memoria colectiva que no es la oficial. Considero que la utilidad del estudio de las conmemoraciones y de los lugares de la memoria es justamente la posibilidad de encontrar formas de apropiación que rompan los sentidos oficiales y abran nuevas formas de la memoria. Si bien la institucionalización de la memoria es parte constitutiva de las tensiones que instala cualquier conmemoración, también es necesario recordar que ésta no es una dimensión natural ni obligatoria de estas prácticas. La apropiación de las conmemoraciones por parte de actores sociales es perfectamente posible, y es susceptible de producir e instalar nuevos sentidos y nuevas prácticas.

En este sentido, quiero terminar refiriéndome brevemente a una experiencia desarrollada en el año 2005, que consistió en realizar una marcha que, luego de la marcha oficial, saliera del cementerio para terminar en La Moneda. Podemos considerar que hasta ahora la marcha del 11, que va de La Moneda al cementerio, repite en términos simbólicos el recorrido de la derrota: del poder a la muerte, del centro simbólico a la periferia, del presente al pasado. Como me dijo un militante de izquierda, “cada vez que terminamos la marcha en el cementerio, enterramos cada vez a nuestros muertos”. En conjunto con diversos grupos y personas provenientes del mundo académico, artístico y de derechos humanos, nos planteamos la necesidad de invertir el sentido tradicional de la marcha, comenzando en el cementerio, rindiendo homenaje a los caídos, para luego dirigirse al centro, trayendo de vuelta los sueños y los ideales por los cuales ellos cayeron.

El 11 del 2005, después de la marcha oficial, junto con organizaciones y agrupaciones diversas logramos movilizar



a más de 500 personas en una marcha de vuelta a La Moneda. Pese a que la actividad se desarrolló sin ningún tipo de desordenes, fuimos violentamente disueltos por las fuerzas espaciales de carabineros, y muchos terminamos detenidos. Sin embargo, nos quedamos con la absoluta convicción de haber mostrado que es posible recordar de otro modo, poniendo al 11 en el centro, en el presente, para contribuir a construir un futuro que se sustente en una memoria que recuerde no sólo la derrota, el dolor y el sufrimiento, sino también los ideales, las utopías y los valores que lograron sobreponerse a la dictadura y que siguen presente en la lucha por un mundo mejor. Este proceso de intervención en torno a la marcha del 2005 produce una suerte de cierre recursivo de esta investigación autoetnográfica. Decidí investigar a partir de mi propia experiencia como actor social del contexto en cuestión y esta investigación culminó en una nueva forma de acción. A riesgo de parecer excesivamente autocomplaciente, considero que este doble giro de la acción a la investigación y de ahí a la acción bajo una nueva forma permite pensar en la autoetnografía como una herramienta metodológica adecuada para cruzar el campo de lo académico con el de la acción política. No obstante, este método requiere de un cuestionamiento y una problematización permanente, de modo de no convertirse en un mero retrato del investigador, más aún considerando la tendencia de la psicología a psicologizar no sólo a sus objetos de estudio, sino a los propios investigadores, entendiendo la psicologización como la reducción de los fenómenos sociales a una dimensión estrictamente psicológica, donde éstos se entienden como el correlato de procesos individuales de tipo interno.

Lo importante desde esta perspectiva es la subjetividad del investigador como un modo de acceder a la intersubjetividad de la cual es parte, considerando que “en la autoetnografía, informante e investigador en una misma persona reivindican su derecho a hablar hasta las últimas consecuencias” (Esteban, 2003, p.21), lo que implica rescatar la dimensión cultural y política de la propia experiencia, conectando lo individual y lo local con lo colectivo y lo global. BIBLIOGRAFÍA Alvesson, Mats (1999). “Methodology for close up studies”. Institute of Economic Research: Working Paper Series. Disponible en http://www.lri.lu.se/pdf/wp/1999-4.pdf Candau, Joel (2001). “Memoria e identidad”. Buenos Aires: Argentina. Ediciones del Sol. Candina, Azún (2002). “El día interminable. Memoria e instalación del 11 de Septiembre de 1973 en Chile (1974-1999)”, en Las conmemoraciones: las disputas en las fechas infelices. Madrid: España. Siglo XXI de España Editores. Del Campo, Alicia (2004). “Teatralidades de la memoria: rituales de la reconciliación en el Chile de la transición”. Santiago: Chile. Mosquito Comunicaciones. Denzin, Norman e Lincoln, Ivonna Eds. (2000). “The Discipline and the Practice of Qualitative Research”, en Handbook of Qualitative Research, Denzin, Norman e Lincoln, Ivonna Eds. Sage.



Esteban, Mari Luz (2004). “Antropología encarnada. Antropología desde una misma”. Papeles del CEIC, n°12, CEIC (Centro de Estudios sobre la Identidad Colectiva), Universidad del País Vasco, http://ehu.es/CEIC/papeles/12.pdf. Fernández, Pablo (1994). “La Psicología colectiva, un fin de siglo más tarde”. Barcelona: España. Anthropos-Colegio de Michoacán. Fernández, Roberto y Martínez, Patricia (2001). “El proceso de apropiación espacial en la ocupación La Kasita”. Tesis para optar al titulo de psicólogo, Escuela de Psicología, Universidad ARCIS. Santiago: Chile. Hammersley, Martyn y Atkinson, Paul (1994). “Etnografía: métodos de investigación”. Barcelona: España. Editorial Paidós. Haraways, Donna (1995). “Ciencia, cyborgs y mujeres. La reinvención de la naturaleza”. Madrid: España. Cátedra.. Jelin, Elizabeth comp. (2002). “Las conmemoraciones: las disputas en las fechas infelices”. Madrid: España. Siglo XXI de España Editores. Joignant, Alfredo (2005). “Un jour pas comme les autres. De la fête nationale aux luttes conmémoratives autour du 11 septembre chilien (1973-2003)”, en Micheline Labelle, Rachad Antonius y Georges Leroux (sous la direction), Le dévoir de mémoire et les politiques du pardon. Sainte-Foy: Canada. Presses de l'Université du Québec.

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ENSAYO / ESSAY

A favor del Plagio *

Manuel Arranz * Yo no tengo nada contra el plagio. Ustedes, como lectores, seguramente tampoco. Bueno, tal vez prejuicios. Es lógico que los tengan con tanto artículo condenándolo. Hasta ahora, que yo sepa, nadie ha escrito para defenderlo. Los que sí tienen algo, parece ser, son los autores. Una minoría al fin y al cabo. Ya sé que hay que respetar el derecho de las minorías, pero el asunto del plagio, como tantos otros, deberíamos examinarlo con más detalle, y preguntarnos, por ejemplo, ¿por qué se molestan tanto los autores cuando les plagian? ¿En nombre de qué?, sería también una buena pregunta. No me irán a decir a estas alturas que en nombre de la comunidad científica. A fin de cuentas el plagio beneficia la difusión de la ciencia. Los autores se molestan en nombre propio. Naturalmente tienen su derecho, no se lo vamos a discutir, pero, ¿no demuestra eso cierto narcisismo impropio de un científico? ¿La ciencia no es de todos?, como suelen decir en otras ocasiones. Pues entonces hay que predicar con el ejemplo. Además, ¿es que su artículo es realmente tan original como pretenden? ¿Que sale perjudicada la credibilidad científica? Todo lo contrario, diría yo. Frente a estas pequeñas molestias que el plagio puede ocasionar a un grupo minoritario, y no muy bien avenido todo hay que decirlo, las ventajas son enormes como vamos a tratar de demostrar.

Y en cuanto a los que sacan a relucir los derechos de autor a la menor oportunidad, yo les diría sencillamente, ¿acaso un autor no tiene derecho a que se le plagie? El plagio, como indicador bibliométrico de visibilidad sería mucho más fiable que el dudoso factor de impacto bibliográfico. Nada de “este artículo ha sido citado tantas veces”, sino: “este artículo ha sido plagiado tantas veces”. El problema residiría solo en los plagios de plagios y quizás en los autoplagios, más frecuentes de lo que se imagina. Pero sobre todo en que, reconozcámoslo, hay muchos plagios bastante mejores que los originales. Bastaría creo yo con una fórmula estadística para ponderar este tema. Por otro lado el plagiario puede muy bien colocar su plagio en una revista mejor que aquella en que se publicó el artículo original, con el consiguiente beneficio lógico tanto para el autor como para la difusión de su trabajo. De modo que en este caso también deberíamos estar agradecidos de que se nos plagiase. A fin de cuentas, ¿quién se tomaría la molestia de plagiar un mal artículo? Para eso lo escribimos nosotros mismos. Y se me ocurre que lo mismo que hay revistas de resúmenes, podrían crearse revistas de plagios, revistas que solo publicaran plagios. Autoplagios, revisiones de plagios, plagios sistemáticos. No les faltarían suscriptores. Tampoco colaboradores.

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 165 - 166 A favor del plagio … Manuel Arranz.

** Escuela Valenciana de Estudios de la Salud (EVES), * Articulo publicado originalmente en Gestion Clinica y Sanitaria Vol. 7, N 2; Verano de 2005.


El plagio evitaría además que se escribieran muchos artículos superfluos. No hace falta insistir en el hecho de que el móvil de gran cantidad de artículos es la publicación. De modo que si de lo que se trata es de publicar, ¿qué mejor que plagiar un buen artículo? Cuando una práctica se convierte en algo habitual conviene, si no legalizarla, al menos regularla. Así que yo al plagio, una práctica tan beneficiosa como hemos podido ver, solo le pondría una condición: que el autor del plagio lo declarara expresamente después del título del artículo. Sugiero aquí varias fórmulas para su estudio, que yo creo que se podrían incluir en próximas ediciones de los Requisitos de uniformidad, y no esas naderías de un punto más o menos que lo único que consiguen es desacreditarlos. Fórmulas como por ejemplo: “Este artículo es un plagio descarado del artículo tal o cual, publicado originalmente en la revista tal o cual”; quien prefiera el clásico y coloquial “ fusilado”, pues eso: “Artículo fusilado, etc., etc.”. O bien, como alternativa, en la sección de agradecimientos incluir un párrafo que dijera más o menos lo siguiente: “Los autores del plagio agradecen a los autores originales su artículo sin el cual el nuestro no habría sido posible”. También aconsejaría que se evitara en lo posible plagiar malos artículos. Yo creo que no vale la pena. Aunque ya sé que si plagiamos un mal artículo hasta puede parecer que lo hemos escrito nosotros, pero créanme no beneficiamos a nadie. Hasta las malas prácticas hay que hacerlas bien.

Por lo demás hay mucha hipocresía en esto del plagio. Les contaré una anécdota para terminar, apócrifa, pero sólo en cuanto a los detalles. Seguro que ustedes conocen otras similares. Un veterano investigador, perfectamente sobrio por lo demás, le cuenta a un colega a propósito de un antiguo artículo suyo: “lo fusilé del Nature, no se dieron ni cuenta”. “ No me digas, contesta asombrado el colega, ¿cómo es posible?” Pero no está pensando ni mucho menos “¡cómo puedes ser tan chorizo!”, no, está pensando: “¡cómo puede haber editores tan estúpidos”. Claro que, dirán ustedes con razón: ¿y quién no ha plagiado alguna vez en su vida? A fin de cuentas en la universidad no nos enseñan otra cosa. No lo llaman así claro, lo llaman metodología de investigación, pero todo el mundo sabe de lo que se trata. _________________________________ Nota: El autor de este artículo autoriza su plagio siempre y cuando se mencione expresamente, y en lugar bien visible, la procedencia del mismo.

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 165 - 166 A favor del plagio … Manuel Arranz.


RESEÑA / BOOK REVIEW

“EN TORNO A LA UNIVERSIDAD Y LA

CULTURA”

¿Del terror a la Servidumbre?

Roberto E. Polanco C.*

Hablar de Universidad, es referirse a un lugar donde se construye, alberga y desarrolla el conocimiento, también el lugar donde luego de pasar por un mecanismo o articulación de materias/ramos, egresan los profesionales capacitados que contribuirán con sus conocimientos al desarrollo de un país. No obstante ello, considerada desde una perspectiva histórica dentro del mundo occidental, la universidad es un fenómeno cultural en permanente cambio. Como instituciones se generan, se destruyen o cambian en conjunto con los cambios en las estructuras de las sociedades en las cuales coexisten, fenómeno que no sólo afecta a la universidad sino al “sistema educacional” como un todo Los universitarios mas bien críticos se habrán preguntado más de alguna vez, cómo es filtrado el enorme conocimiento existente en determinadas disciplinas para ser enseñado o abordado en las diferentes cátedras?.... que criterio sirve para dejar fuera de la formación universitaria “oficial” de una disciplina ciertos autores, tópicos y teorías?

Otros quizá ni siquiera consideren la opción de que exista algo mas de lo recibido pasivamente en su aula. Por fortuna la “globalización” y el acceso del conocimiento por medio de Internet hacen cada vez menos probable la permanencia prolongada de estudiantes con ese nivel de pasividad y estrechez de pensamiento…. En la formación profesional de las disciplinas de las ciencias sociales, esta inquietud debería ser más profunda y evidente… sin embargo, los estudiantes críticos parecen ser cada vez más escasos. Con la proliferación de universidades privadas en el país y sus muy diversas ofertas educativas, surge el cuestionamiento profundo sobre el actual papel, rol y futuro de la actividad universitaria, la cual estaría – a juicio del autor de este comentario - en decadencia, trasformándose -hoy en día- los docentes universitarios en meros “repetidores” de información, centrándose en la profesionalización técnica de sus alumnos y no en la formación “universal” del pensamiento tanto filosófico como científico.

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 167 - 169. En torno a la Universidad … Roberto Polanco C.

* Editor Cuadernos de Neuropsicología.


El actual número de universidades -tanto las significadas como estatales y las privadas- requieren de un número de docentes que excede la capacidad natural del país en esta materia. En las universidades “estatales” -aunque el estado tenga escasa presencia y su aporte económico sea mas bien modesto- la tradición, el prestigio y su definición acabada del papel de la universidad en la sociedad (en el campo de la investigación, la docencia y la extensión a la comunidad) aseguran contar con docentes investigadores de nivel adecuado y en ocasiones -según la disciplina- sobresalientes a nivel internacional. El caso de las universidades así llamadas “privadas” el problema resulta en ocasiones preocupante, en sus inicios los docentes de estas universidades eran los mismos de las universidades tradicionales, algo difícil de sostener por mucho tiempo por dos motivos: por un lado porque entonces la diferencia en la “calidad académica” era marginal, y por otro porque los docentes de planta o jornadas completas de las entidades estatales no podrían tener “tiempo” para laborar en otras instituciones de educación superior. Superada esta primera etapa, los alumnos “aventajados” de las universidades tradicionales o los profesores ayudantes de estas instituciones, se convierten en los nuevos docentes de las -cada vez más numerosas- universidades privadas. Nadie podría poner en duda -en una primera instancia- el esfuerzo y buena fe de estos profesionales dedicados, en sus primeros pasos profesionales, a la docencia universitaria, pero esta buena fe no suple lo esencial de la actividad docente en educación superior la cual, si bien no es una profesión en si, es un arte que requiere preparación, entrenamiento

y no sólo el manejo de contenidos teóricos que en algunos casos se quedan en lo aprendido por ellos mismos en las aulas o lo que enumera un buen manual de la disciplina a impartir. Frente a la carencia “simplemente demográfica” de docentes preparados y su reemplazo por “relatores capacitados” es que la actividad universitaria debe revisarse y -sobre todo- reflexionar sobre lo que se está enseñando o la manera de formar en sus diferentes disciplinas -sobretodo en el campo de las ciencias sociales-. La moda actual, o la salida más conveniente para el mercado de la educación, es superar la discusión centrándose en las competencias del futuro profesional, lo anterior vuelve a sonar como capacitación y no formación de profesionales, el acortar las carrras y ofrecer grados académicos como continuación lógica de una enseñanza de pregrado es restarle tradición, seriedad y fundamentalmente su objetivo primario a la vida y docencia universitaria. Algunos dirán que es la globalización, otros el resultado trágico del putsch de 1973 y la LOCE, aquí un libro para entrar en esta materia. Junto a lo anterior, se hace relevante y necesario replantear la relación entre saber y poder, se dice comúnmente que el saber es poder y es ese poder el que tienen los “profesionales” el poder del conocimiento de su disciplina. Luego de leer este texto de Guy Santibáñez, queda en evidencia que -a lo largo de la historia- el poder es un antecedente del saber y por tanto necesario de entender las raíces del saber que se trasmite en las aulas de la institucionalidad universitaria. En torno a la universidad y la cultura ¿del terror a la servidumbre?, es un texto dedicado, en tono nostálgico, a todos los verdaderos universitario y se encuentra presentado en 3 partes, su autor, reconocido académico de la Universidad

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 167 - 169. En torno a la Universidad … Roberto Polanco C.


de Chile, señala que su objetivo es analizar el problema de la Universidad de Chile y del sistema de enseñanza superior desde una perspectiva histórica que permita comprender la dinámica real de los procesos sociales que la han llevado a su situación actual. El autor argumenta que la actual “sociedad monovalórica donde predomina la fascinación por el dinero, la magia de su poder de trasformación, la subyugación del consumo y la mitología engañosa del mercado” conduce a alienar a los seres humanos y reconstruyéndonos en la información selectiva del “aparato comunicacional”. De allí que la situación del sistema educacional sea resultado del ajuste de mercado realizado en el país. Las dos primeras partes abordan desde una clara mirada política del autor el destino de la educación superior luego de lo que el autor denomina “putsch” (1973), y el Religiosismo acompañante, la tercera y -a juicio personal- mejor parte del texto, aborda de manera clara la evolución de la universidad desde el medioevo y su origen y evolución en Chile, afronta el problema del apoyo a la investigación en las universidades tradicionales así como contribuye con una mirada alternativa de cómo se pudiese concebir un plan de reforma universitaria.

Destaca además la importancia de considerar la carrera docente como una labor en si y no sólo lo que se puede conocer como relatores por horas o profesores taxi. El texto de Guy Santibáñez - H es recomendable además, por su aporte en la revisión del proceso de formación en la Universidad de Chile, en diferentes momentos de la historia, así como por abordar -de manera consistente- la evolución de la universidad desde sus primitivos orígenes -como articulación del proceso de transmisión del conocimiento- hasta nuestros días. Esta lectura permite beneficiarse de una base clara y concreta sobre la cual teorizar sobre el rol de la universidad en el siglo que recién comienza. Resultará muy motivador para todos aquellos ligados a la actividad universitaria, principalmente aquellos docentes y alumnos convencidos que la formación universitaria es un proceso dialéctico.

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 167 - 169 En torno a la Universidad … Roberto Polanco C.

“EN TORNO A LA UNIVERSIDAD Y LA CULTURA” ¿del terro r a la servidumbre? Autor: Guy Santibáñez – H LOM ediciones 315 paginas El autor es un reconocido académico, Profesor Titular de la U. De chile, así como fundador de diferentes cátedras de psicología en dicha institución.


Off Topic

Padres de la Psicolog’a

Juan Lu’s D’az; 2002.*

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 170 Off Topic Juan Luis D.

* Estudiante de Psicolog’a, quien desarrollo una serie de ilustraciones durante la c‡tedra de Psicolog’a General, como una forma de resumir los temas abordados.


NORMAS DE PUBLICACIÓN

NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN

“C UADERNOS DE NEUROPSICOLOGÍA ”.

La revista Cuadernos de Neuropsicología es una publicación de periodicidad semestral, destinada a la publicación de manuscritos sobre diversas ramas de la neurociencia y las bases biológicas del comportamiento, neurociencia. Ofrece su versión electrónica on-line con contenidos completos de entrada libre en: http://www.neuropsicologia.cl Corresponde al Comité Editorial seleccionar los originales para su publicación. El criterio básico es que el artículo aborde los problemas centrales ligados al estudio del comportamiento humano y el sistema nervioso. Cuadernos de Neuropsicología, por decirlo de alguna manera, busca el diálogo y la reflexión de la psicología con las ciencias biológicas colocándolas al alcance de docentes y estudiantes de pregrado para fomentar el aprendizaje y dialogo en estas materias emergentes. Por tanto, ambos dominios deben estar abordados en los artículos presentados. Cuad. Neuropsicol. consta de las siguientes secciones básicas: Editorial, Originales, Reseña de libros, Ensayos, Entrevistas, Revisiones y Off Topic. Además permite comentarios a artículos publicados y las posibles réplicas a éstos. En el sitio responsable de la publicación - Neuropsicologia.cl - se podrá encontrar material de interés así como acceso a foros de discusión de manera libre para proponer y confrontar opiniones sobre diversos temas relacionados. para diversos profesionales y docentes de las áreas de Neurología, Psiquiatría, Neuropsicología, Biología, Medicina y Psicología. NORMAS GENERALES DE PRESENTACIÓN DE TRABAJOS. El artículo debe ser de carácter inédito y no estar sometido al arbitraje en otra revista. Los originales deben ser enviados al editor en formato de texto básico, esto es, un tipo de letra común (Arial o Times New Roman), cuerpo 12, usando sólo negritas y cursivas (no usar subrayado), con tablas simples y gráficos de pequeño tamaño insertados en el cuerpo del escrito orginal (no por separado). El archivo deberá estar en formato de procesador de texto .doc de preferencia.

Cuad. Neuropsicol. 2007; 1(2), 171 - 173. Norma de Publicación de Trabajos.


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