Cuadernos Medicos Sociales

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C U A D E R N O S MEDICO SOCIALES ISSN 0716-1336 Cuadernos Médico Sociales 2007; Vol 47, N°2 Acceso al texto completo en el sitio web: www.colegiomedico.cl Editorial Atención de Salud Aspectos de salud y su relación con ruralidad Dr. Carlos Montoya-Aguilar Trastornos musculoesqueléticos de espalda lumbar en trabajadores de la salud de la comuna rural de Til Til: Trabajo ganador del III Congreso Nacional de Médicos de Atención Primaria, Valdivia 2006. Dr. Christian García Calavaro, Margarita Switt Riveros, Ana Ledesma Orellana Bases de la Salud Pública Salud y ciencias sociales: aportes teórico-metodológicos para la investigación y la enseñanza en salud pública Dr. Armando Arredondo, Sr. Emanuel Orozco, Sr. Gerardo Mora Economía de la Salud Evolución del gasto público en salud y lo que el país debiera gastar. Chile 2007. Dr. Manuel Ipinza Riveros Epidemiología Grandes zonas sanitarias de Chile: una definición preliminar basada en indicadores cuantitativos. Años 2004-2005. Dr. Carlos Montoya-Aguilar, Sr. José Villarroel de la Sotta Equidad en Salud Alcances para el análisis de la equidad en los sistemas de salud Sr. Rafael Urriola 57 58 68 74 88 99 112

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C U A D E R N O SMEDICO SOCIALES

ISSN 0716-1336

Cuadernos Médico Sociales

2007; Vol 47, N°2

Acceso al texto completo en el sitio web: www.colegiomedico.cl

Editorial

Atención de SaludAspectos de salud y su relación con ruralidadDr. Carlos Montoya-AguilarTrastornos musculoesqueléticos de espalda lumbar en trabajadores de la salud de la comuna rural de Til Til: Trabajo ganador del III Congreso Nacional de Médicos de Atención Primaria, Valdivia 2006.Dr. Christian García Calavaro, Margarita Switt Riveros, Ana Ledesma Orellana

Bases de la Salud PúblicaSalud y ciencias sociales: aportes teórico-metodológicos para la investigación y la enseñanza en salud públicaDr. Armando Arredondo, Sr. Emanuel Orozco, Sr. Gerardo Mora

Economía de la SaludEvolución del gasto público en salud y lo que el país debiera gastar. Chile 2007.Dr. Manuel Ipinza Riveros

Epidemiología Grandes zonas sanitarias de Chile: una definición preliminar basada en indicadores cuantitativos. Años 2004-2005.Dr. Carlos Montoya-Aguilar, Sr. José Villarroel de la Sotta

Equidad en Salud Alcances para el análisis de la equidad en los sistemas de salud Sr. Rafael Urriola

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Evolución de la Salud PúblicaEl profesor Benjamín Viel, su cátedra B de higiene y medicina preventiva, y el centro de demostración de medicina integral.Dr. Carlos Montoya-Aguilar

Políticas de Salud Temas destacados por la Directora General de la Organización Mundial de la Salud.

Dr. Carlos Montoya-Aguilar

Noticias Artículos de cuadernos médico sociales ahora podrán ir en inglés y portugués.

All titles and abstracts are given in Spanish and English.Las opiniones expresadas en los artículos son de responsabilidad de los autores.

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Editorial

Pediatría Ambiental: Un desafío

La Organización Mundial de la Salud ha reafirmado su posición de defensa de la salud infantil en relación a la contaminación ambiental diciendo:

“Los niños de todo el planeta sufren de manera desproporcionada la exposición a la contaminación ambiental, la cual tiene profundas consecuencias en la salud. Y esto sigue siendo un desafío para los países de América, sin importar su grado de desarrollo.

Resulta sorprendente y visionario el hecho de que el mensaje Presidencial, del 21 de mayo de 1971, el Presidente dijera: “La salud la concebimos como un proceso dialéctico, biológico y social, producto de la interacción del individuo con el medio ambiente”.

Asimismo, Gabriela Mistral el año 1948 en su texto denominado llamado por el niño dice: “Muchas de las cosas que hemos menester tienen espera: Un niño no”. Él está haciendo ahora mismo sus huesos, criando su sangre y ensayando sus sentidos. A él no se le puede responder mañana, él se llama ahora.

La comunidad nacional, los padres de los niños y los profesionales de la salud han expresado su preocupación por las afecciones infantiles y los problemas del desarrollo que están vinculados a factores ambientales. Los profesionales médicos a veces carecen de respuesta frente a las preguntas específicas planteadas dada la escasa formación en estos temas. A su vez quienes toman las decisiones en el área de la salud, tienen incertidumbres en cuanto a las medidas sanitarias a adoptar para proteger la salud ambiental de los niños.

El Colegio Médico y especialmente los Cuadernos Médicos Sociales han manifestado una preocupación permanente por el impacto que produce el medio ambiente muchas veces alterado por el ser humano, en la salud de las personas. Se propone la creación de unidades de Pediatría Ambiental que permitan identificar y tratar afecciones pediátricas relacionadas al ambiente. Estos centros de Pediatría Ambiental pueden proporcionar asesoramiento, información y tratamiento, además deben promover la investigación en patología ambiental, entrenar a profesionales, educar al público e informar a las autoridades responsables.

Pensamos que las unidades de Pediatría Ambiental son un desafío que aúna la preocupación por el medio ambiente y la salud de nuestros niños, por lo que propiciamos su creación y desarrollo en nuestro país.

Dr. Enrique Paris M.

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Dr. Enrique Paris M.

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Aspectos de Salud y su relación con Ruralidad

Rural Health in Chile

Dr. Carlos Montoya-Aguilar1

Resumen

Se examinan las asociaciones de problemas y factores de salud con el porcentaje de población rural en cada una de las comunas de nueve Servicios (territoriales) de Salud de Chile.Para ello se calcula la correlación entre aquel porcentaje y los valores de 28 indicadores utilizados en el monitoreo de las desigualdades intercomunales en salud, en el año 2006. Las asociaciones son diferentes en los distintos Servicios. Hay más correlaciones indicativas de una situación favorable en las poblaciones rurales, que correlaciones indicativas de daño asociado a la ruralidad; y este fenómeno es más acentuado en cuatro de los Servicios: Coquimbo, Metropolitano Occidente, O’Higgins y Maule.En algunos casos es posible identificar las comunas en que se localizan las diferencias atribuibles a la ruralidad.Las características “ruralidad” y su complemento, “urbanidad”, son de estructura compleja, por lo cual se recomienda tratar de precisar en cada localidad los componentes que explican con mayor exactitud las asociaciones encontradas. Sin embargo, es importante el haber considerado la relación entre el hábitat y los indicadores de estado de salud, porque las discusiones tienden a centrarse en la relación con las dificultades de la atención de salud en medio rural.

Palabras clave: salud rural; desigualdades en salud.

Abstract

We examine the differences in health and health determinants between rural and urban settlements in the communes of nine (territorial) Health Services in Chile. To this end, the correlations between the percentage of rural population and the values of 28 indicators utilized for monitoring intercommunal health inequity in the year 2006 were calculated.Different associations were found in the different Services. Correlations showing a favourable situation in the rural areas were more numerous than those which suggest a negative effect of rurality on health. In some cases the information available allows us to identify the communes responsible for the differences attributed to residence in rural areas.The variables “rurality” and its complement, ”urbanity”, are complex entities and therefore it is recommended that, in each locality, the components that explain more accurately the differences found be identified. In any case, it is useful to consider the relationships between place of residence and health status, since discussions tend to be centered around the difficulties of providing health care in rural milieu.

Key words: rural health; disparities in health.

Recibido el 15 de mayo, 2007. aceptado el 01 de junio de 20071 Profesor titular de Salud Pública, Universidad de Chile. Asesor Departamento de Estudios, Ministerio de Salud. Email: [email protected]

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Antecedentes

A pesar de que el Censo de Población de 2002 arroja una proporción de sólo un 13,4% de población rural en el país, diversas autoridades y especialistas han manifestado una preocupación especial por la ruralidad al nivel de las políticas públicas, tanto por razones de equidad en los servicios prestados y en la calidad de vida de esas poblaciones en comparación con las urbanas, como por la probabilidad de que su participación en la demografía nacional se contraiga aún más, empobreciendo nuestra base cultural, y también por la expectativa de obtener prontamente resultados demostrables en colectivos pequeños.

Esa preocupación debe ser evaluada a la luz de varias dimensiones. En primer lugar, respecto a cuestiones de definición de lo rural; en segundo lugar, respecto al peso indudablemente mayor que esta condición tiene en varias regiones del país; en tercer lugar, respecto a la valoración del tema en los organismos internacionales, en donde suele asociársele a un retardo en la “modernización”.

Para el Ministerio de Planificación – bajo cuya responsabilidad se realizan el Censo y la Encuesta Casen – se define como área rural: “un conjunto de viviendas concentradas o dispersas con mil hbs. o menos, o con entre 1001 y 2000 hbs. con el 50% o más de la población económicamente activa dedicada a actividades primarias” (1). El resultado del Censo incluye la variable “porcentaje de población rural (por sexo y edad)” para cada comuna de Chile, y ello permite relacionar esa característica con las demás variables para las cuales se dispone de información comunal (2). La realización de otros estudios requeriría encuestar muestras de las áreas identificadas como rurales por el INE.; o bien, encuestar comunas clasificadas de acuerdo a una determinada proporción de población rural: 60% y más, u otro nivel de corte.

En el Ministerio de Salud se viene utilizando una clasificación de comunas en rurales y no rurales. Ella se utiliza como uno de los criterios para modular la transferencia a las respectivas municipalidades

de los recursos destinados al financiamiento de la atención de salud en Consultorios y Postas municipales. No está clara la base de esta clasificación o definición de “comuna rural”. Un listado reciente incluye 184 de estas localidades, sobre las 346 del país, además de 52 comunas “de costo fijo”, que en general son de las más pequeñas y rurales entre las “rurales”. El primer grupo comprende tres comunas con un 100% de población rural (Río Hurtado, Alto del Carmen y San Pedro); otras noventa comunas con más de 50% de población rural, y treinta y dos comunas con un 70% o más de población URBANA, entre las cuales la comuna de Los Ángeles, la cual es capital de provincia y sede de una Dirección de Servicio de Salud y tiene un 74,9% de población urbana. Al parecer, la denominación de comuna rural en el sistema público de atención de la salud, se basa no sólo en el hecho demográfico, sino en la presencia de establecimientos denominados “rurales”: posta, consultorio rural u hospital 4 (3).

Las definiciones lexicográficas de lo rural son muy generales y de naturaleza cualitativa: “relativo al campo (latín rus) y a las labores de él” , donde “campo” es: terreno fuera de poblado, laborable, cultivable. (4). O bien: “relativo al campo; pastoral o agrícola” (5). Y esta última referencia agrega: “opuesto a urbano (urbs, ciudad)”. Esta precisión tiene importancia porque, como se verá, las relaciones de la salud con la ruralidad son la otra cara de sus relaciones con la realidad urbana de la misma región o área. Unas y otras sugieren una “protección” de los habitantes respecto a problemas asociados al entorno opuesto y complementario.

En el relato de los profesionales que conocen el medio rural (6), éste aparece integrado por numerosos componentes, desde el paisaje, la proximidad con la naturaleza y el tamaño pequeño de la comunidad, hasta las formas de producción – agraria, pastoril, pesquera, forestal, agroindustrial, de la construcción, de los servicios, o turística (7). Se mencionan las etnias originarias, las migraciones, las formas de trabajo temporal o, por el contrario, el aislamiento y el desconocimiento del mundo “exterior”. Hay en muchos casos

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una asociación con deprivación económico social. En una de la Regiones estudiadas, esta última asociación es alta, y mucho mayor que la asociación entre pobreza y salud. Este hecho no es ajeno a otra característica de lo rural, que es la gran concentración, en relación a la pequeña población, de muchos tipos de agencias de ayuda, públicas y privadas, con sus proyectos, generalmente limitados en tiempo y recursos (8 ).

Objetivo:

Conocer cómo, en el territorio de cada Servicio de Salud, ciertos problemas y factores del estado de salud poblacional se diferencian entre el campo y la ciudad. Y consecuentemente, si tales diferencias son significativas y si son atribuibles a uno u otro lugar de residencia.

Método:

En teoría, el tema se podría resolver mediante la comparación de medidas de salud y de factores de riesgo en poblaciones urbanas y poblaciones rurales. Las medidas que tenemos a la mano y que podemos reproducir periódica y regularmente sin gran costo, llegan hasta el nivel comunal. Nos encontramos con las dificultades siguientes: la mayoría de las comunas tienen un carácter mixto, urbano-rural; y las que ostentan estas cualidades con mayor pureza distan tanto entre sí por otros conceptos (Ollague y La Granja!!), incluyendo la confiabilidad de la información, que dicha comparación no es apropiada. Hay que considerar además que las relaciones entre salud y ruralidad (o urbanidad) varían considerablemente de una región a otra, como se verá.

Por lo tanto, se considera preferible comparar la magnitud de la ruralidad-- medida como porcentaje de población rural (obtenido del último censo) – con la magnitud de los indicadores de salud, atención y factores de riesgo proporcionados por el sistema normal de información del Ministerio de Salud para el monitoreo de la equidad intercomunal en salud (9); y efectuar esta comparación mediante la correlación (r de Pearson) entre los valores

comunales de esas variables al interior de los Servicios de Salud. Ello se ha realizado para los nueve Servicios de Salud que incluyen un mayor número de comunas en su territorio, y que tienen además, entre ellas, un rango importante de variación de la característica “% de población rural”. De este modo se evita que los resultados sean confundidos por la incorporación de las diferencias interregionales que existen entre las variables. Por otra parte, los coeficientes de correlación tienen la virtud de resumir en una sola cifra la información contenida en cada gráfico de correlación.

Los datos de salud, atención y factores de riesgo corresponden a los últimos disponibles, que son para el año 2004 en el caso de las estadísticas vitales, y para el año 2005 en los demás. Todos estos datos están corregidos por lugar de residencia. El porcentaje de población rural ha sido calculado a base de los datos del Censo del 2002, publicados por el INE (2).

Resultados:

En los cuadros y gráficos que siguen se presentan los coeficientes de correlación hallados entre los indicadores de “salud” y la población rural. Se han incluido solamente aquellos que, dado el número de comunas del respectivo Servicio, alcanzaron una significación del nivel 0,10, requisito que parece razonable para un estudio de esta naturaleza. Las correlaciones no incluidas apoyan, por su signo y magnitud, las conclusiones que pudieran extraerse de los cuadros presentados.

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TABLA 1

CORRELACIÓN ENTRE INDICADORES DE EQUIDAD EN SALUD Y % DE POBLACIÓN RURAL EN LAS COMUNAS DEL SS DE COQUIMBO.

INDICADORES COEFICIENTES r*

Mort. Infantil -0,5

Mort. Hombres 45-64 años -0,66

Mort. cáncer 20-64 años -0,43

Mort. Cirrosis hepática 20-64 años -0,69

Tasa egresos por EIC -0,41

Tasa egresos por ECV -0,54

%Deficit de talla 2-5 años 0,52

% Nacidos vivos a niñas <15 años 0,4

% Cob. efectiva hipertensión 20-64 años 0,86

% Cob. efectiva diabetes 20-64 años 0,6

Consultas méd.APS por/hb. 0,61

Hospitalizaciones/10 mil hbs. -0,41

*Significativos al nivel de p= 0,10 o menos (una cola)

GRÁFICO 1

TABLA 2

CORRELACIÓN ENTRE INDICADORES DE EQUIDAD EN SALUD Y % S DE POBLACIÓN RURAL DE LAS COMUNAS DEL SS VIÑA-QUILLOTA

INDICADORES COEFICIENTES r*

Mort. mujeres 20-44 años 0,52

Mort. por causas mal definidas 0,31

% nacimientos de bajo peso -0,32

% deficit ponderal en <6 años en control -0,49

% exceso ponderal en <6 años en control 0,33

%Cobertura efectiva de HTA 20-64 años 0,49

Consultas médicas APS por habitante 0,68

Hospitalizaciones por mil hbs. 0,38

*Significativos al nivel de p=0,10 o menos (una cola)

GRÁFICO 2

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Dr. Carlos Montoya Aguilar

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TABLA 3

CORRELACIÓN ENTRE INDICADORES DE EQUIDAD EN SALUD Y PORCENTAJES DE POBLACIÓN RURAL EN LAS COMUNAS DEL SS. METROPOLITANO OCCIDENTE

INDICADORES COEFICIENTES r*

Mortalidad infantil -0,52

Mort. Mujeres 20-44 años -0,35

Mort. Hombres 45-64 años -0,56

Mort. por enf. cardiovasculares -0,63

Mort. por cancer -0,64

Mort. por enf. respiratorias -0,46

Mort. por cirrosis hepática -0,7

Mort. por cauas mal definidas 0,35

Tasa de notificación de tifoidea 0,59

Tasa de notificación de tuberculosis -0,4

% Deficit ponderal niños <6 años en control -0,37

% Exceso ponderal niños <6 años en control -0,37

% adolescentes entre embarazadas en control -0,46

Cobertura efectiva de HTA 20-64 años 0,43

*Significativos al nivel de p=0,10 o menos (una cola)

GRÁFICO3

TABLA 4

CORRELACIÓN ENTRE INDICADORES DE EQUIDAD EN SALUD Y PORCENTAJES DE POBLACIÓN RURAL EN LAS COMUNAS DEL SS O’HIGGINS

INDICADORES COEFICIENTES r*

Mort.mujeres 45-64 años -0,28

Mort. por enf. Cardiovasculares 20-64 años -0,47

Mort.por enf. Respiratorias 20-64 años 0,43

Tasa egresos por enf. coronaria -0,35

% de nacidos con bajo peso -0,26

% deficit talla en 2-5 años bajo control -0,38

% adolescentes entre embarazadas bajo control -0,52

Cobertura efectiva diabetes 20-64 años 0,24

Consultas médicas APS por hab. 0,52

Hospitalizaciones por mil habs. -0,23

*Significativos al nivel de p=0,10 o menor (una cola)

GRÁFICO4

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TABLA 5

CORRELACIÓN ENTRE INDICADORES DE EQUIDAD EN SALUD Y PORCENTAJE DE POBLACIÓN RURAL EN LAS COMUNAS DEL SS DE MAULE.

INDICADORES COEFICIENTES r*

Mortalidad infantil -0,28

Mort.hombres 20-44 años -0,25

Mort.por enf.cardiovasculares 20-64 años -0,29

Mort.por cirrosis hepática 20-64 años -0,24

Egresos hospitalarios por enf. coronaria -0,32

Egresos hospitalarios por enf. cerebrovascular -0,24

Tasa de notificación de TBC -0,31

% exceso ponderal en niños<6 a. bajo control 0,35

% deficit de talla niños 2-5 a. bajo control 0,32

Cobertura efectiva de HTA, 20-64 años 0,44

Cobertura efectiva DM, 20-64 años 0,29

Hospitalizaciones por mil hbs. -0,39

*significativos al nivel de p= 0,10 o menos (una cola)

GRÁFICO5

TABLA 6

CORRELACIÓN ENTRE INDICADORES DE EQUIDAD EN SALUD Y PORCENTAJE DE POBLACIÓN RURAL EN LAS COMUNAS DEL SS ÑUBLE

INDICADORES COEFICIENTES r*

Tass egresos hospitalarios por enf. coronaria -0,39

Cobertura efectiva hipertensión 20-64 años 0,52

Cobertura efectiva diabetes 20-64 años 0,33

Consultas médicas APS/hb. 0,37

*significativos al nivel de p = 0,10 o menos (una cola)

GRÁFICO 6

TABLA7

CORRELACIÓN DE INDICADORES DE EQUIDAD EN SALUD CON EL PORCENTAJE DE POBLACIÓN RURAL DE LAS COMUNAS DEL SS BÍO BÍO

INDICADORES COEFICIENTES r*

Mort.mujeres 20-44 años 0,39

Mort.hombres 45-64 años -0,46

Tasa de egresos hospitalarios por ECV -0,42

Tasa de notificación de hepatitis -0,62

% de nacidos de bajo peso 0,41

% deficit de talla en 2-5 años bajo control 0,4

Tasa de NVivos a menores de 15 años 0,53

Cobertura efectiva HTA 20-64 años 0,4

*Significativos al nivel de p = 0,10 o menos (una cola)

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GRÁFICO7

TABLA 8

CORRELACIÓN DE INDICADORES DE EQUIDAD EN SALUD CON EL PORCENTAJE DE POBLACIÓN RURAL DE LAS COMUNAS DEL SS ARAUCANÍA SUR

INDICADORES COEFICIENTES r*

Mort.hombres 20-44 años 0,48

Mort.mujeres 20-44 años 0,34

Mort.por causas externas 20-64 años 0,56

Tasa de notificación de hepatitis 0,36

Consultas médicas de APS por hb. 0,34

* Significativos al nivel de p=0,10 o menos (una cola)

GRÁFICO 8

TABLA 9

CORRELACIÓN DE INDICADORES DE EQUIDAD EN SALUD CON EL PORCENTAJE DE POBLACIÓN RURAL DE LAS COMUNAS DEL SS LLANQUIHUE-CHILOÉ-PALENA

INDICADORES COEFICIENTES r*

Mort.hombres 20-44 años 0,53

Mort.cirrosis hepática 20-64 años -0,52

Mort.cancer 20-64 años 0,29

Mort.por causas mal definidas 20-64 años 0,32

Tasa de egresos hospitalarios por EIC -0,41

Tasa de egresos hospitalarios por ECV -0,47

% de niños en control con lact. Mat. exclusiva a 6 meses

-0,33

Hospitalizaciones por mil hbs. -0,37

*Significativos al nivel de p=0,10 o menos (una cola), excepto mort.cancer.

GRÁFICO 9

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Comentario de los resultados:

La primera conclusión es: que las relaciones entre ruralidad y salud son diferentes de un Servicio de Salud a otro.

Sin embargo, como se deduce del Cuadro 10, hay cuatro Servicios en los cuales la residencia en medio rural parece asociarse a un estado de salud mejor que el urbano. Ellos son, en primer lugar, Coquimbo y el SS Metropolitano Occidente; y, en segundo lugar, O’Higgins y Maule. Ello podría interpretarse como contrapartida de efectos deletéreos de la vida urbana en esas regiones.

Otra generalización posible se refiere a las correlaciones favorables entre ruralidad y uno o varios indicadores de atención primaria de salud. Estas correlaciones se acompañan – en Coquimbo, O’Higgins, Maule y Llanchipal – de una menor tasa de hospitalizaciones; sólo en Viña aparece una relación positiva con esta tasa.

CUADRO 10: RESUMEN DE RELACIONES FAVORABLES Y

DESFAVORABLES DE LA RURALIDAD RESPECTO A LA SALUD.

a. Relaciones favorables: la ruralidad “protege”.

Indicadores de salud y factores de salud

Servicios de Salud

Mortalidad infantil Coquimbo, Metro Occidente, Maule

Mort. Hombres 20-44 a Maule

Mort. Mujeres 20-44 a Metro Occidente

Mort. Hombres 45-64 a Coquimbo, Metro Occidente, BíoBío

Mort. Mujeres 45-64 a O’Higgins

Mort Cvasc. 20-64 aCoquimbo, Metro Occidente, O’Higgins, Maule

Mort. Cancer 20-64 a Coquimbo, Metro Occidente

Mort. Respirat.20-64 a Metro Occidente

Mort. Cirrosis 20-64 aCoquimbo, Metro Occidente, Maule, Llanchipal

Tasa notific. TBC. Metro Occidente, Maule

% déficit pond. < 6 a. Viña-Quillota, Metro Occidente, O’Higgins

% exceso pond. < 6 a. Metro Occidente

% adolesc. entre emb. Metro Occidente, O’Higgins

b. Relaciones desfavorables: la ruralidad “daña”.

Mort. Hombres 20-44 a Araucanía Sur, Llanchipal

Mort. Mujeres 20-44 a Viña-Quillota, BíoBío, Araucanía Sur

Mort. Cancer. 20-64 a Llanchipal

Mort. Trauma 20-64 a Araucanía Sur

Tasa notific. Tifoidea Viña-Quillota

% déficit pond. < 6 a Coquimbo, Maule, BíoBío

% exceso pond < 6 a Viña-Quillota, Maule

% adolesc.entre emb. Coquimbo

Nacidos vivos a < 15 a Coquimbo, BíoBío

Es muy importante no confundir la correlación alta, positiva o negativa, de un problema o factor de salud con la ruralidad, por una parte, y la prioridad que dicho problema puede tener en las comunas rurales de la misma región. Por ejemplo, en Ñuble no hay asociación entre ruralidad y mortalidad por trauma, en tanto que este es un problema de alta importancia en la mayoría de las comunas de dicho Servicio: en las comunas rurales y en las urbanas.

La correlación positiva de un problema con la ruralidad nos sugiere buscar cuáles son las comunas más afectadas, para lo cual se pueden usar los cuadros de comunas prioritarias marcadas para tal problema en el proceso de monitoreo de la equidad (10). Por ejemplo, la correlación de ruralidad en O’Higgins con mortalidad por causas respiratorias (20-64 años), conduce a la localización de dicho problema en ocho de las doce comunas de la subregión Santa Cruz, en su mayoría del secano costero. ¿Cuáles son las comunas que determinan la asociación “ruralidad-mortalidad de mujeres jóvenes” en Viña-Quillota? Probablemente se trata de Petorca y La Ligua, comunas colindantes, con 50% y 24% de población rural, respectivamente: ambas están priorizadas por el indicador de salud en cuestión. La asociación de un déficit de talla infantil con ruralidad en el SS Coquimbo coincide con la priorización, por este problema, de las comunas de Ovalle, Monte Patria (colindantes) y Paihuano, con 24%, 56% y 100% de población rural, respectivamente.

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Discusión

Se puede concebir a la ruralidad como uno de los factores explicativos de la situación de salud. Si pensamos así, hay que reconocer se trata de un factor con muchos componentes e implicaciones, que van más allá de lo exclusivamente geodemográfico; y que estos componentes pueden ser diferentes en cada realidad local. Así como hay heterogeneidad de las situaciones de salud entre las comunas rurales, debe haberla al interior de cada comuna, donde coexisten distintos tipos de actores sociales: campesinos, asalariados, técnicos, empresarios (7).Lo mismo se aplica a los ambientes urbanos.

Muchos de los componentes se refieren a etiologías de los niveles de salud física y mental, individual y colectiva. Se debe recordar, entre esas etiologías, a los elementos de la fauna y la flora, agentes del Hanta, de la enfermedad de Chagas, de la leptospirosis, de la marea roja; a los componentes físicos, químicos y biológicos asociados a los riesgos ocupacionales del agro y la ganadería, tales como los plaguicidas, la hidatidosis, la fiebre aftosa, la triquinosis, el carbunclo; a los peligros de accidente propios de la pesca, la silvicultura y la pequeña minería. También debe incluirse, en el plano de las etiologías, al propio hecho de vivir en una comunidad pequeña: lo rural está estrechamente correlacionado con poblaciones bajas. Aquí rige el “todos nos conocemos”, con sus implicaciones de red social, y tranquilidad o, por el contrario, de violencia transgeneracional; con sus aspectos de aislamiento y soledad, asociados, como los anteriores, a la salud mental.

La rural idad se asocia fuertemente con determinantes económicos, sociales y culturales. Tiene una alta correlación con la pobreza, mayor que con el nivel de salud; con la vivienda y el saneamiento insuficientes (11); con la escolaridad incompleta; con la falta o la abundancia de alcohol. Tienen mayor influencia ciertas tradiciones vinculadas a la salud. Hay etnias, de localización o procedencia rural, que tienen una menor incidencia de enfermedades circulatorias (12) y de diabetes. Etnia y ruralidad pueden interactuar, como ocurre

en el caso de la mortalidad infantil en Araucanía Sur (13).

Hay componentes de la realidad rural que son pertinentes a la actividad del sistema de atención de la salud: las distancias, que son inmutables; el transporte, la comunicación y las condiciones de vida del personal de salud, que sí han cambiado y seguirán cambiando en el sentido de dominar progresivamente a las distancias geográficas y las culturales.

La complejidad de lo rural tiene su contraparte en las características locales de los ambientes urbanos. También se da la mezcla entre ambas realidades. Estas consideraciones llevan a plantear que es posible relacionar específicamente cada uno de los componentes de los entornos rural y urbano, presentes en cada localidad, directamente con indicadores de salud y de riesgo de salud. Y esto se puede hacer, en gran medida, en forma independiente de las categorías sintéticas de ruralidad y urbanidad, aunque sin dejar de lado lo que ellas representan en el lenguaje, en la intuición, y en el imaginario de la población, de los funcionarios, los políticos y las autoridades. Y reconociendo situaciones como las de Ñuble, donde parecen haberse uniformado las características urbanas y rurales atingentes a la salud.

Es de esperar, finalmente, que este artículo cumpla con el objetivo de atraer nuevamente la mirada de los equipos y autoridades de salud, no sólo a la atención de salud en medio rural, sino también al estado de salud de las poblaciones rurales y a los factores correspondientes.

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Referencias

1. Ministerio de Planificación, Chile, Encuesta de caracterización socioeconómica (Casen) 2003.

2. Instituto Nacional de Estadísticas, Chile, Censo de Población y Vivienda, 2002

3. Ministerio de Salud, Chile, Departamento de Atención Primaria de Salud, Clasificación de comunas y per capita mensual, 2006.

4. Diccionario VOX5. Diccionario OXFORD6. Jaramillo F, Winkler M, Carvajal Y, Carvajal J, Figueroa

E, Ibacache J, Propuesta para el desarrollo de la salud en el ámbito rural , enviado para publicación en Cuadernos Médico Sociales, mayo 2007.

7. Gómez S, Sociología Rural, en: Garretón M A, Mella O, 1995, Dimensiones actuales de la Sociología, Universidad de Chile, Universidad Academia de Humanismo Cristiano, Sociedad Chilena de Sociología, Santiago.

8. Concha X, Pavez A, Raczynski D, Rojas C, Tohá C, Walker E, Superación de la pobreza y gestión descentralizada de la política y los programas sociales, en: Raczynski D, Serrano C, Descentralización. Nudos Críticos, 2001, CIEPLAN, Santiago.

9. Montoya-Aguilar C (ed), Medición y monitoreo de las desigualdades intercomunales en salud, Chile 2005, Ministerio de Salud de Chile, Santiago 2006.

10. Montoya-Aguilar C, Medición y monitoreo de las desigualdades intercomunales en salud. Chile, año operacional 2006; diagnóstico de problemas, prioridades y desigualdades, Ministerio de Salud de Chile. Documento de trabajo, Santiago 2007.

11. Rivara M I, Una visión epidemiológica del saneamiento ambiental en el sector rural. Chile 1996, Cuad Med Soc 1995;36/4: 52-54

12. Oyarce A M, Pedrero M, Perfil epidemiológico de la población aymara de Arica, 2006, Unidad de Salud y Pueblos Indígenas, Ministerio de Salud de Chile, Santiago.

13. Alarcón A, Mortalidad infantil en población mapuche, Cuad Med Soc 2004; 44/3: 179-188.

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Dr. Carlos Montoya Aguilar

Page 14: Cuadernos Medicos Sociales

Trastornos Musculoesqueléticos de espalda lumbar en trabajadores de la salud de la comuna rural de Til Til1

Musculo-skeletal disorders of the lower back, in health workers of the rural district of Til-Til

Dr. Christian García Calavaro2

Margarita Switt Riveros3

Ana Ledesma Orellana4

Resumen

Se realizó estudio de prevalencia de trastornos de la espalda lumbar entre los trabajadores del Hospital de Til Til y del Departamento de Salud de la Municipalidad de Til Til en el mes de enero del año 2004. Se utilizó el Cuestionario Nórdico Estandarizado específico para estos trastornos.Un 60% de los trabajadores sufrieron un o más TME de espalda lumbar en los últimos 12 meses; 62% mujeres y 54% hombres. El 7.7% han tenido que variar sus labores a causa de éstos problemas. La duración de los síntomas fue, en su mayoría de 1 a 7 días con un 42%. Once trabajadores (48%) se vieron forzados a reducir su actividad en el trabajo y 10 (43%) en su tiempo libre. Tan solo 3 (13%) encuestados consultaron a un profesional de la salud a causa de TME de espalda lumbar.

Palabras clave: trastorno musculoesquelético, enfermedad laboral, lumbalgia

Abstract

The workers of a rural hospital and a rural clinic were surveyed in order to ascertain the prevalence of low back pain. This was done in January 2004 and the Nordic Standardized Questionnaire designed for this specific problem was applied.Sixty percent of the workers had suffered one or more episodes of low back pain in the previous twelve months. This percentage was slightly higher among women. A proportion of 7.7% had had to be shifted from their tasks on account of this ailment.; 48 % were forced to reduce their occupational activities, and 43 %, their leisure time activities. In 42% of cases the duration of symptoms was equal to or less than one week. Only 13% visited a health professional on account of low back pain.

Key words: musculo skeletal pathology; occupational disease: lumbar pain

Recibido el 19 de enero, 2007. aceptado el 10 de mayo de 2007.1 Trabajo ganador III Congreso Nacional de Médicos de Atención Primaria, Valdivia 2006.2 Consultorio Carol Urzúa. Email: [email protected] 3 Interna Universidad de Chile4 Interna Universidad de Chile

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Introducción

Una enfermedad laboral es definida por la OMS como aquella patología de causa multifactorial que es gatillada o agravada producto del trabajo. Dentro de este grupo de enfermedades los trastornos musculoesqueléticos (TME) son la causa principal de consulta médica, ausencia laboral y pensiones. Se define TME como una alteración que afecta a músculos, tendones, ligamentos, articulaciones, cápsula articular, nervios y/o vasos sanguíneos (1). No son características de eventos agudos como caídas, sino que reflejan un daño que se desarrolla de forma gradual en el tiempo. Por su gran presencia en diversos ámbitos, a los TME los han divididos en distintas entidades y denominado colectivamente de más de 100 formas. Todos son de causa multifactorial donde juegan un rol no solo las afecciones físicas sino también la esfera psicosocial.

Se han establecido factores de riesgo para los TME de origen laboral, separados en dos grupos, Factores de riesgo Físicos y Factores de riesgo del entorno laboral y de la organización. Dentro de los primeros se encuentran: manipular cargas, malas posturas, movimientos repetitivos, esfuerzo físico, presión mecánica directa sobre los tejidos corporales, entorno de trabajo frío y vibraciones corporales. En cuanto al entorno laboral y organización del trabajo influyen el ritmo de trabajo, horario, sistema de retribución, trabajo monótono, fatiga, percepción del trabajador de la organización del trabajo y factores psicosociales (2).

El impacto económico de estas patologías es considerable. De cada 3 dólares empleados en la compensación de trabajadores norteamericanos, uno se ocupa a causa de TME (3). El total estimado en estas compensaciones en EE.UU. es de 15 a 18 billones de dólares anuales, cuadruplicándose este valor si se contabilizan los costos indirectos (contratar y entrenar a nuevo personal).

En distintos países de la UE, los costos de las enfermedades laborales varían entre 2,6 y 3,8%

del PIB. La causa de mayor importancia son los TME con un coste de entre un 0,5 y 2% del PIB dependiendo del país (1).

Dentro de los TME la espalda lumbar es la que da cuenta de la mayor prevalencia en diversos estudios, lo que se relaciona directamente con ciertos trabajos con factores de riesgo físicos mencionados anteriormente.

En la Unión Europea se ha encontrado que un 45% de los trabajadores laboran en condiciones de fatiga donde 30 % presentan dolor de espalda (4).En EE.UU. se estiman más 600.000 TME en trabajadores al año, que causan lesiones y enfermedades lo suficientemente graves como para resultar en ausencia laboral, siendo el 34% del total de lesiones causantes de días de trabajo perdidos (3;5).

El problema no es ajeno, por cierto, a los trabajadores de la salud encontrando una incidencia de 73% en fisioterapeutas eslovenos (6).

Un 37% de las estudiantes de enfermería de Japón sufren de algún TME siendo el de segunda mayor importancia los de espalda lumbar, después de los de hombros (7,8).

La presente investigación se basa en la importancia de esta patología en los trabajadores, en especial de los de la salud por ser una parte importante de la comunidad estudiada. Al tratarse de una comuna rural, la salud es un motor económico importante como también una fuente de trabajo vital para la comunidad. Es, a su vez, una entidad (tomando en cuenta Consultorio y el Departamento Municipal de Salud) que se relaciona directamente con la población. De ahí la importancia de las patologías que sufren estos “prestadores de servicios sanitarios” sometidos día a día a las exigencias de la población. El objetivo fue describir la frecuencia de TME de espalda lumbar en un grupo de trabajadores de la salud de la comuna rural de Til Til.

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Dr. Christian García CalavaroMargarita Switt RiverosAna Ledesma Orellana

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Materiales y métodos

Se realizó estudio de prevalencia entre los trabajadores del Hospital de Til Til y del Departamento de Salud de la Municipalidad de Til Til en el mes de enero del año 2005. Se utilizó el Cuestionario Nórdico Estandarizado específico para trastornos de la espalda lumbar (9).

Se realizó la encuesta a un total de 43 trabajadores 17 pertenecientes al departamento de salud municipal y 26 del hospital de Til Til, 32 mujeres, 11 hombres, con un promedio de edad de 41,9 años. Dentro de los trabajadores se incluyeron: personal administrativo, técnicos paramédicos, auxiliares paramédicos, choferes y profesionales de la salud.

Resultados

De los 43 trabajadores encuestados 26 (60%) sufrieron un o más TME de espalda lumbar en los últimos 12 meses.

Al analizar por sexo fueron afectadas 20 mujeres, representando el 62,5% de ellas versus 9 hombres (54,5%), diferencia entre los sexos significativa.

Del total de afectados 3 (11.5%) fueron a causa de accidentes y solo 2 (7.7%) han tenido que variar sus labores a causa de éstos problemas.

La duración de los síntomas, en su mayoría fueron de 1 a 7 días con 11 trabajadores (42%), secundado por Más de 30 días con 6 personas (23%) y seguido de lejos por cero días, Más de 30 días y 8 a 30 días con 3 encuestados (11%) cada uno.

Once trabajadores (48%) se vieron forzados a reducir su actividad en el trabajo y 10 (43%) en el tiempo libre. Un 30% (8) redujeron ambas actividades.

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La duración en que los TME que impiden efectuar normalmente las actividades diarias fue en su mayoría entre 1 a 7 días con 11 afectados (48%), seguido de lejos por cero días con 6 (26%), 8 a 30 días 4 (17) y más de 30 días ambos con 2 trabajadores (9%).

Tan solo 3 (13%) encuestados consultaron a un profesional de la salud a causa de TME de espalda lumbar. En los últimos 7 días 17 (31,6%) personas tuvieron molestias.

Discusión

La prevalencia observada de un 60%, muestra la importancia de esta patología, problema frecuente en todos los países donde se ha estudiado. Afectando en mayor medida al sexo femenino conclusión que debería ser evaluada por futuros estudios con casuística mayor.

A pesar de existir una duración total de los síntomas en su mayoría entre cero a siete días, al igual que la cantidad de días que afectan sobre las actividades laborales, no varían las labores ni consultan a un profesional a causa de las molestias. Nos dan cuenta de una patología a la que se le da poca relevancia a pesar de ser frecuente.

A su vez esta duración de 1 semana junto con una proporción importante de TME en la semana previa al la realización de la encuesta hace pensar que ciertos factores de riesgo podrían estar jugando un rol importante en la aparición de los TME serian los factores de aparición más “aguda” como situaciones de stress dentro de los factores psicosociales,

manipular cargas, malas posturas, esfuerzo físico, etc.

Llama la atención la escasa consulta a profesionales de salud, suponiendo que al ser trabajadores del mismo ámbito tendrían acceso expedito a la consulta profesional.

CONCLUSIÓN

Los TME de espalda lumbar son causa importante de molestias y dolencias en trabajadores, así como de ausencia laboral, licencias y compensación económica. Afectando no solo en la productividad del trabajador, sino también en el entorno psicosocial de éste. En el contexto de los trabajadores de la salud y, sobre todo, en una comuna rural, esto cobra mayor importancia debido a la influencia y al contacto directo que tienen éstos con la población.

Los TME de espalda lumbar serían frecuentes en trabajadores de la salud de la comuna analizada. Si bien disminuyen las actividades cotidianas y laborales no parecen ser de una gravedad alta al no variar las labores ni tampoco estimular a la consulta profesional, a pesar de tener un acceso expedito e inmediato a ésta. Queda como desafío para futuras investigaciones analizar cuales de los factores de riesgo estarían jugando un papel importante así como la influencia de otros factores, como el sexo o la profesión.

Debemos recalcar la importancia de tomar en cuenta este tipo de patologías y la salud laboral como política dentro de cualquier establecimiento de salud, partiendo en la prevención y educación. Que no solo repercutirá en la productividad, mejor atención y reducción de costos sociales sino también en la calidad de vida y el desempeño profesional de cada individuo.

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Dr. Christian García CalavaroMargarita Switt RiverosAna Ledesma Orellana

Page 18: Cuadernos Medicos Sociales

Referencias

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2. Krause-N, Low back pain: physical and psychosocial job factors, NIOSH 2003 Dec; 1-202

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7. Menzel NN. Back pain prevalence in nursing personnel: measurement issues. AAOHN J. 2004 Feb;52(2):54-65

8. Smith DR, Sato M, Miyajima T, Mizutani T, Yamagata Z Musculoskeletal disorders self-reported by female nursing students in central Japan: a complete cross-sectional survey Int J Nurs Stud. 2003 Sep;40(7):725-9.

9. Kurionka I, Jonsson B, Kilbom A, Vinterberg H, Biering-Sorensen F, Anderson G and Jorgensen K; Standarises Nordic questionaires for the analysis of musculoskeletal symptoms; App Ergo 1987, 18.3,233-237

10. Guías técnicas de la mutual de seguridad de la C.C.C 2003

11. Musculoskeletal Disorders, Construcction Safety Associacion of Ontario Magazine, Autumn 2000

12. Back pain-clinical assessment Aust Fam Physician. 2004 Jun;33(6):393-5, 397-401

ANEXO: CUESTIONARIO NÓRDICO ESTANDARIZADO ESPALDA LUMBAR

Como responder el cuestionario: Para problemas a nivel de la espalda lumbar tome en cuenta las molestias, dolores y disconfort sufridos en la zona punteada. Limítese a esa zona y no cuente los dolores o molestias de las zonas adyacentes del cuerpo. Existe un cuestionario específico para cada zona.Responda con una cruz en la respuesta más apropiada (una sola respuesta por pregunta). En caso de duda, elija la respuesta que más se acerque a su caso.

1. ¿Ha tenido Ud. Problemas en la espalda lumbar (molestia, dolor, disconfort)?

NO ( )SI ( )

Si Ud. respondió NO a la pregunta 1 NO responda las preguntas 2 a la 8

2. ¿Ha sufrido una lesión en la espalda lumbar producto de un accidente?

NO ( )SI ( )

3. ¿Ha tenido que cambiar de empleo o cambiar de tareas debido a problemas en la espalda lumbar?

NO ( )SI ( )

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4. ¿Cuánto ha sido la duración total de sus problemas en la espalda lumbar en el transcurso de los últimos 12 meses?

( ) 0 días( ) 1 a 7 días( ) 8 a 30 días( ) Más de 30 días, pero no todos los días( ) Todos los días

Si Ud. Respondió 0 días en la pregunta 4, NO responda las preguntas 5 a la 8.

5. A raíz de los problemas en la espalda lumbar ¿Se ha visto forzado a reducir su actividad en los últimos 12 meses?

a. En actividades de trabajo (en la casa o fuera de la casa)

NO ( ) SI ( )b. En su tiempo libre NO ( )SI ( )

6. En los últimos 12 meses: ¿cuál es la duración

total en que sus problemas en la espalda lumbar han impedido efectuar sus actividades normales (en la casa o fuera de la casa)?

( ) 0 Días( ) 1 a 7 días( ) 8 a 30 días( ) Más de 30 días

7. En los últimos 12 meses ¿ha consultado a un médico, kinesiólogo u otro especialista por sus problemas en la espalda lumbar?

NO ( )SI ( )

8. ¿Ha tenido Ud. Problemas en la espalda lumbar en los últimos 7 días?

NO ( )SI ( )

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Dr. Christian García CalavaroMargarita Switt RiverosAna Ledesma Orellana

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Salud y Ciencias Sociales: aportes teórico-metodológicos para la investigación y la enseñanza en Salud Pública

Health and social sciences: the orethical and methodological contributions for research and teaching in public health

D. Armando Arredondo1 Emanuel Orozco2

Resumen

Con el propósito de avanzar en el desarrollo de una perspectiva integral para el estudio de fenómenos asociados a la salud publica, en este artículo se presentan algunos de los principales aportes de las ciencias sociales para el análisis de la salud y la enfermedad. Para ello se plantea un desglose de los elementos teórico-metodológicos que a criterio de los autores podrían considerarse entre los aportes más relevantes de diferentes disciplinas procedentes de las ciencias sociales y que mantienen su relación estrecha con los diferentes enfoques para el estudio de la salud pública: demografía, sociología, antropología y epidemiología. Finalmente, para el avance de la investigación y la enseñanza en salud pública,

se propone una matriz bidimensional, donde cada uno de los elementos teórico-metodológicos podrían integrarse desde diferentes perspectivas y en diversos niveles de análisis alrededor de un mismo objeto de estudio.

Palabras Clave: perspectiva integral, ciencias sociales, salud pública.

Abstract

In order to advance in the development of an integral perspective for the study of public health, this paper shows some of the main contributions from social sciences to the analysis of the health-disease process, as these elements relate to public health: demography, sociology, epidemiology and anthropology. Finally, to advance on training and research in public health, the authors propose a bidimensional matrix show ing how each of the theoretical and methodological elements must be integrated to different levels of analysis of the subject-matter.

Key Words: integral perspective, social sciences and public health.

Recibido el 16 de enero, 2007. aceptado el 01 de junio de 20071 Instituto Nacional de Salud Pública. México. Av. Universidad 655, Col. Sta. Maria Ahuacatitlán. Cuernavaca, Morelos. CP. 62508. MEXICO. Email:

[email protected] 2 Investigador Instituto Nacional de Salud Pública. México

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El Comité editorial, reconociendo los meritos de este articulo, ha decidido publicarlo aun cuando en la experiencia de sus miembros, hay aspectos que deben abordarse teniendo presente ciertos enfoques, complementarios o alternativos, para una mejor comprensión del campo actual de discusión del tema. Así, se considera de importancia recordar:

1. La descripción de las disciplinas involucradas demografía/ epidemiología, y sociología/ antropología son ‘parejas’ naturales cuyas contribuciones a la salud deben resumirse e inter-relacionarse a partir de conceptualizaciones de tronco común. En otras palabras, las delimitaciones disciplinarias no deben mantenerse en función de sus orígenes, sino unirse en función de su objeto focal, esto es, el comportamiento de los distintos actores del sistema de salud.

2. En términos históricos, la aplicación de las ciencias sociales a la salud empieza en la década de los ‘60, aun si la realidad sociopolítica de América Latina limitó su uso en las décadas siguientes, bajo el imperio de climas políticos totalitarios. Es el caso de Chile, donde el marco socio-económico de los 50-60 potencia el desarrollo de esas disciplinas, las que ven aparecer las contribuciones clásicas de Behm, Viel, Berdichevsky, Romero y muchos otros, a menudo publicadas en estos mismos Cuadernos Médico Sociales.

3. En el contexto de siglo XXI es necesario incorporar a las ciencias sociales y salud, el campo de la llamada ‘economía de la salud’, la cual ha virtualmente reemplazado con variables de mercadeo, el vasto conglomerado de factores conductuales no-monetarios empleados por la Planificación de la Salud nacida, en contexto latinoamericano, a mediados de los años sesenta, con la metodología OPS/CENDES, bajo la dirección de J. Ahumada y Hernan Duran, entre otros.

4. Las múltiples interacciones del sistema de salud requieren modelización ponderada, -como, a su manera, lo hacen los modelos económicos-, y criterios para así hacerlo, aspectos que no se detallan en el que se presenta en el artículo. Tales criterios, y su ponderación, deben ser explícitos porque traducen el propósito de base de los modelizadores. Sin ellos, los factores indicados son sólo nocionales, sin que puedan ayudar en la toma de decisiones, que es el proceso que justifica la incorporación de las ciencias sociales a la salud.

5. Finalmente, una propuesta de reforma curricular que se consolida en una matriz de relación de temas con disciplinas debiera, pedagógicamente, considerar hacerlo entre temas y niveles de destreza a adquirir por el educando.

INTRODUCCIÓN

En el actual contexto de reformas en salud en el mundo, el desarrollo de las políticas de investigación y de formación de recursos humanos en salud pública, han cobrado alta relevancia en un contexto donde se propone incrementar el capital humano de trabajadores de la salud. El incremento de dicho capital humano implica contar con mayores habilidades y elementos técnicos para tomar decisiones basadas en evidencias científicas.

En efecto, como parte del paradigma científico, la salud pública emerge como ámbito de acción en la producción y financiamiento de servicios de salud, en la investigación de problemas sustantivos de los sistemas de salud , en el estudio del perfil y determinantes epidemiológicos y particularmente como ámbito de acción en la investigación y en la formación de recursos humanos. Para ello requiere de modelos de análisis que permitan abordar sus

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objetos de estudio desde diferentes perspectivas. Dichas perspectivas deben proponer un análisis integral y no fragmentado de los problemas y desajustes actuales entre las condiciones de salud y la respuesta social organizada.

A pesar de que resulta aparentemente sencillo establecer acciones en salud pública, y de que su rol en el equilibrio salud-enfermedad-respuesta social organizada nunca ha dejado de considerarse un equilibrio deseable por los distintos actores sociales (consumidores y proveedores de servicios de salud) a lo largo de la historia, en el momento en que los profesionales de la salud deciden abandonar su experiencia cotidiana y abordan la discusión teórico-conceptual de la salud pública, desde todos los puntos de vista posibles, se encuentran con algunas dificultades.

En efecto, el término salud pública esta cargado de significados ambiguos, ambigüedad que no es privativa de la definición conceptual, sino que también se refleja en el desarrollo teórico-explicativo de las diferentes propuestas que incluyen un marco de análisis y de abordaje operativo para la salud pública.

Cada una de esas propuestas, explícita o implícitamente, plantean sus propias hipótesis, variables y perspectivas de análisis, bajo la búsqueda de planteamientos científicos, objetivos y operativos que expresan o ayuden a entender, la determinación de los dos objetos de trabajo de la salud pública: las condiciones de salud de un determinado conjunto poblacional y la respuesta social que se organiza alrededor de tales condiciones. Desde la perspectiva de los aportes de las diferentes disciplinas de las ciencias sociales, la sistematización de una visión integral de esta área de conocimiento permitirá trascender el campo estrictamente biomédico o epidemiológico del estudio de las necesidades de los diferentes conjuntos poblacionales. Por otra parte desde las diferentes propuestas y aportes mencionados se apoyará la formación de recursos de pregrado y postgrado para la investigación,

diseño, implementación, planeación y evaluación de sus futuras actividades de liderazgo en salud.

En tal contexto, el presente análisis trata de identificar de manera resumida, no exhaustiva ni categórica, algunos de los aportes más significativos de las ciencias sociales para el estudio de la salud, tanto para el análisis. Para ello, se procedió a la identificación de aportes teórico-metodológicos mediante la realización de búsquedas electrónicas y revisiones documentales en donde se indagó la interacción con la salud pública de disciplinas de las ciencias sociales como la demografía, la sociología, la epidemiología y la antropología.

Este ejercicio se propone fortalecer los espacios de la salud ampliando su perspectiva disciplinaria mediante la incorporación de enfoques que han favorecido la investigación en sistemas de salud. Con ello se espera que los recursos humanos en salud adquieran perspectivas analíticas significativas partiendo de los aportes teórico-metodológicos de las ciencias sociales para analizar y operacionalizar sus conceptos y teorías sobre las condicionantes y determinantes de la de diversos conjuntos poblacionales.

Si bien fue hacia la década de los años 1970 que hubo un desarrollo importante de las ciencias sociales en América Latina, su aplicación a la resolución de problemas de salud y de atención médica hubo de aguardar dos décadas más por cuestiones históricas, políticas y económicas. Se reconoce que en el entorno de esos años, diversas redes de investigación de áreas sociomédicas fueron disueltas por problemas políticos (1). No obstante, los procesos de cambio acontecidos en la región han favorecido un pronto fortalecimiento de la investigación en esta área a partir de la década de los años 1990. A este enfoque se han incorporado perspectivas clásicas que rescatan planteamientos centrales de Marx, Durkheim, Weber y Freud, así como enfoques de vanguardia que incorporan elementos de complejidad al análisis de fenómenos sociales relacionados con la salud pública (2).

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La diversidad de modelos, propuesta o paradigmas que se han generado en todo ámbito de las ciencias sociales aplicadas a la salud, es muy amplia, y excede a los propósitos de este ensayo; sin embargo la mención de los modelos previos nos permiten mostrar un haz de luz de la diversidad de propuestas de referencia y de la construcción del conocimiento que se han desarrollado en las Ciencias Sociales. Ello deja ver el problema que implica vincular el abordaje teórico a la praxis del conocimiento; incluso al anterior de las mismas disciplinas se suele abordar el objeto de trabajo de manera fragmentada (3-4).

Pasando a los espacios de la salud pública, el problema no es solamente la construcción fragmentada del conocimiento, sino además como hacer que el personal de salud pueda realmente adquirir conocimientos significativos partiendo de los aportes teórico-metodológicos de las ciencias sociales analizar, discutir, concluir y posteriormente operacionalizar respecto a las condicionantes y determinantes de la mortalidad y morbilidad de los diversos conjuntos poblacionales.

En este sentido, el presente artículo, trata de identificar, de manera no exhaustiva ni categórica, algunos conceptos, métodos o técnicas de significancia para la investigación y la enseñanza en salud. Para ello, la identificación de aportes teórico-metodológicos se basó en una búsqueda electrónica y revisión documental, delimitando el análisis a cuatro disciplinas que han desarrollado aportes relevantes para el avance del conocimiento y formación de recursos humanos en salud pública: demografía, sociología, epidemiología y antropología. A partir de la revisión de tales disciplinas, se desarrolla una propuesta que en diferentes niveles de agregación y análisis, plantea la incorporación de los principales aportes discutidos en la formación de recursos humanos a nivel de pregrado y postgrado en salud pública.

APORTES DE LA DEMOGRAFÍA

Una revisión de la investigación demográfica sobre el análisis de la salud-enfermedad, la salud pública

y sus diferenciales en América Latina, permite planear dos proposiciones generales de aportes conceptuales:

1. El conocimiento de niveles, tendencias, estructura, composición, así como de los altos contrastes de morbilidad y mortalidad y su permanencia en el tiempo, son insuficientes para entender las condiciones de su determinación en grupos poblacionales específicos.

2. La muerte es el resultado de la manera en que se articula social e históricamente el proceso salud-enfermedad, proceso que si bien, tiene características biológicas individuales de acuerdo con reacciones orgánicas y según circunstancias particulares, también se desarrolla socialmente en tanto que lo que le sucede a un individuo no es algo aislado, sino que está determinado de alguna manera y en diversos grados por procesos sociales económicos, históricos y ecológicos.

Los niveles y tendencias se pueden relacionar con otras variables socio-demográficas, que permiten establecer correlaciones ecológicos en diferentes conjuntos poblacionales permiten salir del análisis global para llegar analizar posibles variables que de acuerdo a región geográfica, política o administrativa están relacionadas tanto con los niveles como con las tendencias de salud. De esta manera se llegan a establecer supuestos hipotéticos que dan origen a estudios detallados (5-9).

El desarrollo de tasas específicas e indicadores para el análisis de la mortalidad y la morbilidad, son otro aporte que permite estandarizar los criterios de evaluación tanto de las condiciones de salud como el impacto de la respuesta social organizada.

En lo referente a la estructura por edad y sexo, así como las proyecciones de población (situación actual y cambios esperados en la pirámide poblacional), son la base del desarrollo de los otros tres aspectos mencionados ya que sin ello no se podría llegar al conocimiento de éstos.

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Las técnicas de medición indirecta de la mortalidad y conceptos como población estable, relaciones de sobrevivencia, tablas de vida y tasas instantáneas de mortalidad siguen siendo útiles para el análisis de las estructuras de la mortalidad y la morbilidad por sexo y edad. Las proyecciones de estas estructuras han permitido simular escenarios con distintos niveles de la mortalidad, así como evaluar el impacto de distintas estructuras de mortalidad por causas (10).

A partir de los diferentes conceptos, métodos y técnicas que ha desarrollado el análisis demográfico, se pueden delimitar de manera sobresaliente los siguientes aportes:

a) Diferentes conceptos, métodos y técnicas para el análisis de la estructura de la mortalidad y morbilidad. Estos aportes han tenido impacto significativo en el desarrollo de diferentes modelos de análisis en salud pública. Principalmente el desarrollo de propuestas de modelos de transición epidemiológica que a partir de cambios demográficos permiten analizar y pronosticar el impacto en las condiciones de salud y en el establecimiento de nuevas políticas de sistemas de salud.

b) Análisis de niveles y tendencias de salud como instrumento de política en el monitoreo de planes y programas de salud a partir de criterios de asignación de recursos en función de niveles y tendencias de la morbi-mortalidad.

c) Desarrollo metodológico para el análisis de estructura por edad, sexo y características sociodemográficas como indicadores para el análisis de las condiciones de salud. En el proceso de nuevas estrategias de reforma en salud en América Latina se han estado utilizando diferentes indicadores de factores de riesgo que desde una perspectiva demográfica aportan elementos para el diseño de programas de detección oportuna de caso de enfermedades crónico-degenerativas, sobre todo para hipertensión y diabetes.

d) Proyecciones de población (mortalidad, crecimiento poblacional, etc.). Los modelos de proyección tanto de cambios demográficos como epidemiológicos están permitiendo implementar medidas de planeación estratégica valorando el impacto económico de cambios demográficos-epidemiológicos para tomar decisiones que permitan disminuir la carga económica que implicarían dichos cambios de no implementar ajustes en los actuales programas por daño específico de salud.

APORTES DE LA SOCIOLOGÍA

En primer término, la delimitación entre la “sociología de la medicina” y la “sociología para la medicina” permite abordar el análisis de la morbi-mortalidad en dos dimensiones, tanto en sus condiciones y determinantes, así como la manera en la que la sociedad se organiza para darle respuesta. Es importante tomar en cuenta que la sociología de la medicina constituye un cuerpo teórico metodológico de tipo descriptivo-analítico-explicativo, que plantea que el conocimiento es aplicado para el estudio de la medicina como una institución social y de la enfermedad como el resultado de una conducta social. Por otra parte, la sociología para la medicina, constituye un cuerpo teórico-metodológico de tipo aplicativo-correctivo que plantea que el conocimiento es usado en respuesta a problemas prácticos, donde lo más importante es la prevención y tratamiento de las enfermedades y la distribución de los recursos (11).

Un aporte fundamental de la perspectiva sociológica es el estudio de la construcción social de la enfermedad. Este concepto permite abordar puntos relevantes para un mejor entendimiento de los procesos sociales vinculados a la búsqueda de atención médica. El entendimiento de estos fenómenos surge del análisis de la salud como un fenómeno biopsicosocial, lo que le confiere un nuevo valor derivado de la incorporación de la dimensión sociológica a través de cuatro conceptos fundamentales: la construcción social de la enfermedad, la enfermedad como desviación

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social, el iceberg de la enfermedad y la teoría de la estigmatización de los enfermos (12).

El carácter histórico-social en el proceso salud-enfermedad constituye un abordaje relevante como metodología de análisis para estudiar la causalidad de la influencia de variables sociales en los perfiles de mortalidad y morbilidad (13-14). Se plantea que existen una serie de factores sociales asociados con la etiología, respuesta, desarrollo, curación y rehabilitación de las condiciones de salud de todo conjunto poblacional. Lo anterior incluye aspectos individuales (edad, sexo), psicosociales (actitud, conducta), culturales (costumbres, valores), grupales (familias, redes), estructurales (estratos, clase social) y mixtos (estilos de vida) (15).

La definición de dimensiones sociológicas de la enfermedad constituye otro aporte fundamental de la sociología. Partiendo del nivel macro al nivel micro, se plantean cuatro dimensiones: a nivel de la sociedad, de la comunidad, del status social y de la institución (16). Adicionalmente, los factores sociales en búsqueda de ayuda para abatir el daño, así como aspectos relacionados con el proceso de búsqueda y pago directo de la atención son otros aportes de suma consideración (17-20).

Un último aspecto que consideramos como un aporte sociológico importante es el análisis de los roles sociales. Lo importante aquí es tener una perspectiva de cual es el rol que se juega como médico, como institución o como paciente, en el manejo de la enfermedad y la muerte. Para el caso de la sociología, los elementos que se consideran relevantes para el análisis de la salud-enfermedad, se pueden englobar en los siguientes aportes teórico-metodológicos:

a) La construcción social de la enfermedad esta centrada en analizar los cambios relacionados con su experiencia en el entorno social. Ejemplo de ello es el caso de cambios en el significado social de las enfermedades como el tabaquismo que antes de retomar sus determinantes sociales de daños no fue considerado como riesgo y daño a la salud.

b) El carácter social e histórico en el proceso salud-enfermedad, recupera elementos de los modos de producción en la configuración del perfil epidemiológico. Ejemplo típico son los estudios sobre efectos del desgaste laboral en distintos dañaos a la salud.

c) Las correlaciones sociológicas de la enfermedad, en donde se muestra el peso relativo de variables sociológicas como género en el acceso a servicios de salud y como determinante de daños específicos.

d) Los factores sociales en el proceso de búsqueda de ayuda para abatir mortalidad y morbilidad individual, están ampliamente representados en las acciones que se emprenden para recibir atención médica en función de la percepción del daño, de clase social y de la disponibilidad de los servicios por grupo poblacional.

e) El análisis de roles sociales de enfermo-sano y de médico, representado en el estudio sistemático de la relación medico-paciente pero llevado a un nivel macro en el análisis sociológico de las organizaciones al momento de estudiar todos los actores involucrados en el bien salud.

Como aporte fundamental, la construcción social de la enfermedad, permite abordar puntos relevantes para un mejor entendimiento de los procesos sociales en torno a la morbi-mortalidad; este entendimiento de los fenómenos surge del análisis de la salud como una nueva concepción de la sociedad de la sociedad contemporánea, asignándole un nuevo valor e incorporando la dimensión sociológica a través de cuatro principios fundamentales: la construcción popular de la enfermedad, la enfermedad como desviación social y la teoría de la etiquetación (12).

El carácter histórico-social en el proceso salud-enfermedad, constituye una herramienta muy importante como metodología de análisis para bordaje de la causalidad tanto en los perfiles de mortalidad como en los de morbilidad (13-14). En efecto, se plantea que existen una serie de factores

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sociales asociados con la etiología, respuesta, desarrollo, curación y rehabilitación de las condiciones de salud de todo conjunto poblacional. Lo anterior incluye aspectos: individuales (edad, sexo, etc.), psicosociales (actitud, conducta...), culturales (costumbres, valores,...), grupales (familias, redes,...) estructurales (estratos, clase social,...) y mixtos (estilos de vida), (15).

Las correlaciones sociológicas de la enfermedad, constituyen otro aporte fundamental de la sociología. Partiendo del nivel macro al nivel micro, se plantean cuatro niveles de correlación: a nivel de la sociedad, de la comunidad, del status social y de la institución (16).

Los factores sociales en búsqueda de ayuda para abatir el daño, así como aspectos relacionados con el proceso de búsqueda y pago directo de la atención son aportes de suma consideración (17-20).

Un último aspecto que consideramos como un aporte sociológico importante es el análisis de los roles sociales. Lo importante aquí es tener un punto de vista de cuál es el rol que se juega como médico, como institución o como paciente en la determinación de la enfermedad y la muerte. Por lo tanto, para el caso de la sociología, los elementos más relevantes para el análisis de la salud-enfermedad, se pueden englobar en los siguientes aportes teórico-metodológicos:

f) La construcción social de la enfermedad

g) El carácter social e histórico en el proceso salud-enfermedad.

h) Las correlaciones sociológicas de la enfermedad

i) Los factores sociales en el proceso de búsqueda de ayuda para abatir mortalidad y morbilidad individual.

j) El análisis de roles como ente social enfermo-sano y como médico.

APORTES DE LA EPIDEMIOLOGÍA

Los elementos que ha aportado la epidemiología para el estudio de la salud pública son fundamentalmente metodológicos, centrados en el estudio básicamente de la causalidad, aunque no exclusivamente. La epidemiología moderna ha cambiado el paradigma tradicional descriptivo en tiempo, persona y lugar, por la ocurrencia probabilística de la enfermedad. Su desarrollo en consecuencia se centra en el estudio de la causalidad de la enfermedad, aunado a las aplicaciones de la misma en los servicios de salud, como los estudios sobre utilización de servicios, accesibilidad y calidad de la atención médica, con un enfoque eminentemente epidemiológico. (21-22).

En cuanto a metodología posiblemente dentro sus principales aportes, está la exactitud de los estudios (23-24); de esta manera la epidemiología ha emprendido una cruzada para mejorar la exactitud en dos aparatos básicos: 1) Por un lado la exactitud en la medición tanto de la enfermedad como de las causas que conducen a ella. Inquietud que es compartida con otras disciplinas de las ciencias sociales, pero cuya especificidad se dirige hacia la investigación causal. 2) Por otro lado, la epidemiología ha centrado su atención también en la exactitud la ingerencia causal derivada de la investigación realizada.

La epidemiología contribuye a mejorar la conceptualización de la morbilidad y mortalidad en la población. Técnicas expeditas como es el análisis de años de vida potencialmente perdidos, o bien las propias tablas de vida desarrolladas por la demografía, son modelos recientes que han aportado sustancialmente para el estudio sobre todo de la mortalidad. Junto con la sociología y la antropología, la epidemiología se ha dada a la tarea de estudiar la presencia de las enfermedades en la población, así como detalles cualitativos de la forma de vivir y de morir de los individuos.

En lo relativo al desarrollo metodológico de los diseños epidemiológicos, (casos y controles, ensayo clínico, ensayo comunitario, estudio

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transversal, estudio ecológico y estudio de brotes) como se mencionó al principio de esta sección, constituyen una herramienta fundamental para poder estudiar y determinar los diferentes factores de riesgo que se correlacionan en la explicación y determinación del proceso salud-enfermedad (25). Ciertamente, el conocimiento de estos factores, son un elemento indispensable para el análisis de la morbilidad, y en menor medida para la mortalidad, al momento de formular las políticas, planes y programas de salud (26-28).

Luego entonces, podemos delimitar los aportes de la epidemiología, dentro los siguientes puntos:

a) El estudio de causalidad del proceso salud-enfermedad (salud positiva-salud negativa). El desarrollo de modelos de causalidad fortalece de manera importante las herramientas desarrolladas por el análisis demográfico. Los diferentes programas nacionales de salud han propuesto el desarrollo de programas y servicios de salud que siguiendo la historia natural de la enfermedad se enfocan en sus diferentes fases resaltando tanto aspectos de salud positiva y salud negativa. Esto ha constituido el eje de desarrollo e implementación de las principales estrategias de reforma de la salud en los diferentes países de América Latina.

b) El desarrollo metodológico de diseños epidemiológicos refortalece el aporte de diferentes modelos de causalidad y han permitido el desarrollo de nuevas evidencias que fortalecen diferentes estrategias y nuevas políticas de prevención y control de daños a la salud mediante la determinación del enfoque de riesgo epidemiológico incluyendo determinantes sociales.

c) El estudio de la exactitud en la medición y la inferencia de la enfermedad, son sin duda un aporte fundamental para el desarrollo y análisis de la efectividad, eficacia y beneficio de nuevos fármacos, vacunas y terapias dirigidas a la disminución de la morbi-mortalidad en los

diferentes grupos de riesgo en lo general, y en los grupos mas vulnerables en lo particular.

APORTES DE LA ANTROPOLOGÍA.

En el ámbito de las perspectivas sociales sobre el estudio del proceso salud-enfermedad, la especialidad de antropología médica se dirige al estudio de los conceptos, creencias, procesos sociales y prácticas relacionadas con dimensiones culturales de la salud, enfermedad, reproducción, accidentes y manejo de sus secuelas y de la muerte, entre los grupos que integran el conjunto de una sociedad, con predominancia, más no exclusividad, de aquellos que no comparten una cultura global “occidental” (29-30).

La antropología médica trata de explicar la influencia de prácticas culturales como la medicina tradicional en el continuo salud-enfermedad-curación, desde una óptica de ciencia fáctica, tratando de establecer vínculos entre los sucesos y los procesos en un nivel micro. Su objeto de estudio lo constituye el análisis de los sistemas de creencias subyacentes a los sectores médicos no occidentales (aunque algunos pueden presentarse “occidentalizados”), en donde el binomio salud-enfermedad se explica por una relación causa-efecto, resaltando la importancia que tiene la cultura en la etiología de la enfermedad, misma que se define por el contraste entre lo ‘normal’ y lo ‘anormal’ (31-32). Dentro del análisis de los fenómenos bioculturales, el punto medular se sitúa en la intersección donde lo cultural y lo fisiológico se tocan, siendo para la antropología la cultura y sus agentes sociales quienes definen la enfermedad más que el nivel de normalidad biológica.

Lo dicho en párrafos anteriores permite identificar la raíz intelectual de los principales aportes metodológicos de la antropología médica, los cuales están encausados a la obtención de datos esencialmente cualitativos obtenidos mediante la observación y la interacción directa con las comunidades bajo estudio. Ello permite analizar culturalmente las expresiones sobre la percepción comunitaria de la salud, enfermedad, accidentes,

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reproducción y muerte, así como la respuesta social a estas condiciones (33).

Por otra parte, la etnografía brinda los más importantes recursos metodológicos en esta área del conocimiento. Sus técnicas básicas aplicadas se centran en estancias de campo, donde se aplica la observación (pasiva o participante), la entrevista (estructurada o abierta, masiva o dirigida a informantes claves) y grupos focales (34-35). De esta manera, la antropología médica aplicada es una combinación del trabajo práctico con el de investigación para la construcción del conocimiento, donde los resultados más sobresalientes están dados por las investigaciones de exploración, cuyo objetivo ha sido determinar el estado sociocultural y económico de los habitantes a fin de planear un programa de salud (36-37).

Por último, partiendo del hecho de que la antropología médica propone que su objeto de estudio lo constituyen los procesos y situaciones de salud-enfermedad-atención, sus aportes teóricos-metodológicos (historia de vida, estilo de vida, método etnográfico, etc.) se podrían delimitar a los siguientes:

a) El análisis de estilos de vida culturalmente determinados como el fumar como expresión de masculinidad en tanto determinante en la morbilidad y la mortalidad

b) El análisis de dinámicas familiares como la división del trabajo doméstico y su relación con el proceso salud enfermedad

c) El análisis de los factores culturales de los sistemas de creencias y su relación con la enfermedad y sistemas de salud

d) El análisis de la percepción de factores individuales y comunitarios determinados culturalmente sobre el estado de salud-enfermedad-sistemas de atención.

UNA PROPUESTA TRANSDISCIPLINARIA PARA EL AVANCE EN LA INVESTIGACIÓN Y FORMACIÓN DE RECURSOS EN SALUD PÚBLICA.

En esta sección desarrollamos una propuesta retomando los principales aportes discutidos para al desarrollo de habilidades técnicas que permitan avanzar de manera más integral en el conocimiento y enseñanza en salud pública. En el cuadro 1 proponemos como herramienta resultante de la revisión de este ensayo, una matriz de análisis que pudiera servir como elemento de discusión, de reflexión, de retroalimentación para cambios sustanciales en el diseño y rediseño curricular de los programas académicos de nivel pregrado, referido a la carrera de Medicina, o bien a nivel de postgrado con diferentes áreas de concentración en salud pública.

La matriz se centra en los programas de formación escolarizada y estructurada. El criterio de clasificación se basa en el nivel de formación de pregrado o postgrado, el tipo de conocimiento de cada área de formación y su vinculación con los aportes planteados en este trabajo, así como con el uso potencial-práctico de aspectos tanto teóricos como metodológicos de cada disciplina en el desarrollo de la investigación en salud pública. Para tal efecto, se constituyeron seis criterios de análisis, a saber: información general, técnicas y procedimientos especializados, análisis y aplicación e innovación.

Los resultados de los niveles diferentes de formación cuando comparamos nivel de pregrado vs. postgrado, evidentemente los niveles de formación en todos los tipos de aportes resultan menores para los recursos humanos de pregrado. Por otra parte es necesario señalar que los programas de maestría que se toman en cuenta en la matriz, constituyen el campo de experiencia de los autores en la formación de recursos humanos de postgrado en salud pública en América Latina.

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DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Los recientes cambios en los sistemas de salud del mundo particularmente de América Latina, requieren de niveles de aproximación conceptual y metodológica, que permitan realizar un monitoreo y evaluación permanente, eficiente y pertinente para la generación de más y nuevas evidencias empíricas en salud pública que permitan apoyar la toma de decisiones en el sector salud.

Como ya se señaló en la introducción de éste artículo, actualmente, el desarrollo teórico-metodológico de la salud pública estuvo estrechamente relacionado con la coexistencia de por lo menos dos líneas de pensamiento. En efecto, existe toda una corriente de pensamiento de la salud pública, donde el hilo motor de sus actores es la aplicación de un conocimiento científico y tecnológico que ha sido transmitido en espacios académicas como algo irrefutable a través de generaciones, cuyos partidarios, al igual que la conciencia moderna del quehacer científico, suelen reconocer la divinización del hecho singular aislado como fenómeno concomitante de la especialización y fragmentación interna de las disciplinas científicas, como el triunfo gigantesco de la ciencia. Esto no es más que la “conquista neo-conservadora” de una corriente de pensamiento muy peculiar ante el costo social de renunciar a la realidad como un todo unitario, tanto para su abordaje teórico como operativo.

Existe otra línea de pensamiento que pudiéramos llamar “corriente crítica” y que, a consecuencia de ésta, ha habido otras conquistas intelectuales que van más allá del status quo y que se han consolidado como conquistas relevantes que han venido a desequilibrar los planteamientos fundamentales de marcos teóricos estáticos, retomando sus aportes más pertinentes y abatiendo las deficiencias que caracterizan a marcos precedentes. Es así como, han surgido dos nuevos paradigmas teóricos- metodológicos, que las más de las veces si bien es cierto inician moviendo los cimientos de las diferentes disciplinas, también es cierto que terminan depurándolas y consolidándolas,

incluyendo un espíritu integrador para el desarrollo del conocimiento, particularmente en el área de las ciencias sociales aplicadas a la salud.

A partir de los diferentes aportes de las ciencias sociales revisados en este ensayo, la salud pública como objeto de trabajo de ambas líneas de pensamiento ha generado distintas polémicas. En efecto en años recientes ha existido una opinión creciente de que la salud pública como una profesión, como una práctica del saber y como un compromiso de la sociedad, no está ni definida claramente, ni apoyada adecuadamente, ni comprendida completamente. Lo anterior puede aplicarse a cualquier sociedad latinoamericana, a pesar de los tres cuartos de siglo que esta disciplina tiene en el ciclo vital de su aplicación en la docencia, la investigación y los sistemas de salud y muy a pesar de que América Latina ha sido pionera de este movimiento desde sus inicios.

Los acontecimientos recientes en el desarrollo de las diversas disciplinas científicas en el ámbito de la salud, han originado una problemática creciente: la salud pública ha sufrido un progresivo aislamiento, lo mismo de los avances y evidencias científicas, que de los esfuerzos por organizar mejor los sistemas de salud, por capacitar sus recursos humanos y por conocer con más acercamiento las condiciones de salud a las que estos sistemas tratan de satisfacer.

Dado lo anterior, se ha generado un círculo vicioso entre aislamiento e irrelevancia que origina la necesidad de revisar y retomar desde una perspectiva integral los aportes de diferentes disciplinas y proponer nuevas herramientas que promuevan la interacción de las dos corrientes de pensamiento mencionadas, asimilando lo más rico de la tradición, pero que permitan legítimamente hablar del desarrollo de nuevas herramientas de análisis y del redimensionamiento de problemas sustantivos de la salud pública. Es justamente en esta dimensión que se reflexionó sobre los principales aportes de cuatro disciplinas en aras de proponer una herramienta que bajo una perspectiva

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integral contribuya al avance de la investigación y la enseñanza en salud pública.

Las reflexiones que surgen del presente análisis, nos muestran en primer término que el aporte de la demografía se torna de carácter descriptivo al momento de tratar de conocer lo que sucedió, lo que está sucediendo o está por suceder en términos cuantitativos con la mortalidad y la morbilidad como eventos trazadores de la salud pública. Parecería que ninguno de sus aportes permite abordar aspectos cualitativos del conocimiento del proceso en que se gesta la enfermedad o la muerte. No obstante hay que resaltar que recientemente esta disciplina ha llegado a cuestionarse y consecuentemente a desarrollar espacios donde el análisis demográfico podría abordar los aspectos cualitativos del proceso salud-enfermedad para conocer y explicar los fenómenos que suceden y su interacción.

Para el caso de los aportes de la sociología, se puede decir que se centran fundamentalmente en el cuerpo de conocimientos teórico-metodológicos que incorporan el carácter social-histórico como uno de los determinantes explicativos más relevantes del proceso salud-enfermedad y el análisis de las conductas y roles de los principales actores sociales.

La epidemiología, por cuenta propia, incluye un análisis de tipo descriptivo, analítico y explicativo que complementaría las deficiencias que pudieran plantearse desde otras disciplinas. Es así como la epidemiología no sólo describe cuantitativamente el estudio de la morbilidad y mortalidad, sino que ha desarrollado todo un cuerpo de conocimientos teóricos, técnicos y metodológicos que permiten tener un entendimiento más próximo de los fenómenos que privan en el nivel de salud, de su interacción, de sus correlaciones y sobre todo de los factores de riesgo que hacen que se conforme un determinado patrón de morbi-mortalidad.

En relación a la antropología, lo específico de sus aportes se orienta al conocimiento de los sistemas de creencias que sobre el estado de

salud-enfermedad tienen los grupos sociales, especialmente aquéllos cuya idiosincrasia no se apega a los patrones socioculturales occidentales. Su metodología antropomédica permite analizar los diversos sistemas médicos desde una perspectiva cultural, resaltando la importancia que cultural de dimensiones simbólicas en la etiología de la enfermedad.

Las recomendaciones consideradas en la matriz del análisis de los aportes planteados para niveles de pregrado y postgrado difieren de acuerdo al perfil del egresado. En ninguno de los casos se recomendó incluir la innovación de los aportes hechos por cada disciplina, mas bien este nivel de introducción se recomienda a nivel de doctorado, donde sí deberían tomarse en cuenta la innovación tanto teórica como metodológica en los procesos de investigación y enseñanza en salud pública.

De acuerdo a la matriz bidimensional que se propone, consideramos que en la medida que se replanteen los niveles de profundidad de cada aporte, se podrá lograr que los aprendizajes obtenidos por el personal en salud tengan mayor significancia en la aplicación operativa para el desarrollo del conocimiento y por ende en actividades de enseñanza. En cuanto a los determinantes y condicionantes del proceso salud-enfermedad, de los fenómenos de salud pública, y de la respuesta social organizada; la perspectiva integral propuesta permitirá avanzar en el estudio de los problemas y aspectos relacionados con los factores de riesgo, el financiamiento y la equidad en el contexto de la gestión de nuevos sistemas de protección social en salud (38-39).

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FIGURA 1:

APORTES DE LA DEMOGRAFÍA, LA SOCIOLOGÍA, LA EPIDEMIOLOGÍA Y LA ANTROPOLOGÍA PARA EL ANALISIS DE LOSPRINCIPALES OBJETOS DE ESTUDIO DE LA SALUD PÚBLICA:

CONDICIONES DESALUD Y RESPUESTA SOCIAL.

CUADRO 1:

APORTES DE LAS CIENCIAS SOCIALES PARA LA INVESTIGACIÓN Y LA ENSEÑANZA EN SALUD PÚBLICA.

Nivel de Formación/Investigación AportesPregrado

LMPostgrado

SPSS EP AH SA SR

A. Estructura de Mb-Mt.* B. Niveles y tendencias. C. Proyecciones D. Construcción social SE*.E. Correlación Sociológica de SE.F. Factores sociales en la búsqueda de ayuda.G. Roles sociales.H. CausalidadI. Diseños epidemiológicos.J. Exactitud en medición.K. Estilos y calidad de vidaL. Familia y SEN. Cultura y SEM. Comunidad y S

33132223233223

44345454445455

55555454355355

55545336665445

55423224355225

34245234345445

55455244355545

+Mb-Mt=morbi-mortalidad *SE= salud–enfermedad **SE=Proceso Salud-Enfermedad

Pregrado LM= Licenciatura en medicina

PostgradoSP=Salud PúblicaSS=Ciencias en sistemas de saludEP=Cencias en EpidemiologíaAH=Administración de HospitalesSA=Salud ambientalSR=Salud Reproductiva

Criterios de Análisis:1.-Información general2.-Técnicas y procedimientos generales3.-Información especializada4.-Técnicas y procedimientos especializados5.-Análisis y aplicación6.-Innovación

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Evolución del Gasto Público en Salud y lo que el País Debiera Gastar. Chile 2007

Trends in Public Health Expenditure and How Much the Country Should Spend Chile 2007

Dr. Manuel Ipinza Riveros1

Resumen

Se presentan antecedentes históricos acerca del gasto público y del gasto fiscal en salud en Chile y sus fuentes de financiamiento, así como la disposición y distribución de médicos y otros profesionales críticos para la atención de salud, destacando la inequidad creciente en la disposición de ellos en el sistema público y fuera de éste.

Se compara el sistema de atención chileno y el de Costa Rica, para enfatizar el bajo gasto de salud en el sistema de atención chileno y la alta costo-efectividad del mismo.

Se presentan los fundamentos doctrinarios y los antecedentes históricos y políticos recientes, que avalan una propuesta de financiamiento solidario del sistema público de atención y se llama al gobierno actual a que asuma este desafío.

Palabras clave: Equidad en salud; Solidaridad en el financiamiento; Ética política; Costo-efectividad.

Abstract

Information about historical trends and current public health expenditure in Chile, as well as information about current availability and distribution of health manpower, is presented. Inequity in both items is show.

The health systems of Chile ad Costa Rica are compared in terms of cost-effectiveness.

Doctrinary and historical backgrounds of a political proposal, build a national public health system, with solidarity, equity, effectiveness and efficiency in order to.

Key words: Equity in health; Solidarity in financing; Political ethics; Cost-effectivenes.

Recibido el 09 de mayo, 2007. aceptado el 01 de junio de 20071 Pediatra y Especialista en Salud Pública; Profesor Asociado de Salud Pública; Presidente de la Sociedad Chilena de Salubridad. Email: [email protected]

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ANTECEDENTES GENERALES.

1.1 Los Recursos Financieros del Sistema Público en Chile.

El Gasto Público en Salud en Chile, en moneda de cada año, en términos de porcentaje del PIB de cada año, como se observa en la Tabla 1, desciende progresivamente durante el gobierno militar, desde un 4% en el año 1973 hasta llegar a su nivel más bajo, 1,9% en 1989. Ambas cifras son expresión de la importancia que los gobiernos respectivos, en cada una de esas fechas, le concedían al sistema público de salud del país.

Desde 1990 en adelante se produce un progresivo incremento de este gasto, para alcanzar un nivel de alrededor de un 3% en el año 2000, cifra que se ha mantenido prácticamente constante desde esa fecha hasta hoy, lejos del 4% alcanzado en el último año del Gobierno del Presidente Allende.

Otros estudios (1), basados en otras fuentes, muestran cifras diferentes en cuanto a magnitud del gasto público en salud durante el Gobierno de la Unidad Popular. Es así como para el año 1970 este habría alcanzado a un 3,4% del PIB, en 1971 habría sido de un 4,0%, en 1972 de un 4,4% y en 1973 habría caído a un 2,7%.2

En todo caso las diferencias señaladas, en modo alguno contravienen el hecho objetivo de la importancia que cada gobierno le ha dado, expresado como magnitud del gasto público, a la atención de salud de la población chilena por el sistema público de atención.

2 Una explicación posible para la diferencia entre el gasto que muestra la tabla 1 y la del estudio citado, para el año 1973, es que en este último caso se calculó sobre el presupuesto real “devengado” ese año y no el proyectado en la ley del presupuesto. Una disminución del gasto es por lo tanto altamente posible, ya que después del golpe militar el gasto en el SNS se redujo de inmediato en forma drástica. De hecho, como lo informó la prensa de la época, el Director General del SNS que asumió después del 11 de septiembre, se vanaglorió de que ese año, por primera vez en la historia de esta institución, el Servicio Nacional de Salud tenía un superávit presupuestario.

Asimismo llama la atención, que el aporte fiscal propiamente tal, también haya tenido las mismas oscilaciones que el gasto público total, descendiendo desde una cifra de un 2,5% en 1973, a un 0,6% en 1989 y ascendiendo después progresivamente hasta alcanzar un 1,5% en 1993, para después mantenerse prácticamente igual hasta el año 2005.

La Tabla 2 ilustra acerca de cómo se comportaba el financiamiento del presupuesto del Sistema Nacional de Servicios de Salud en el año 2002 (en moneda de ese año), de acuerdo a las 3 partidas más importantes del mismo.

A modo de resumen, ese año el fisco sólo aportó un 45% al presupuesto del sistema público de atención, los trabajadores, con su 7% de cotización para salud, aportaron el 37,5%, y el 17,5 % restante correspondió principalmente a los aportes a la Medicina Curativa de cargo del usuario. En otras palabras, el 55% del gasto público lo financian los trabajadores a través de sus aportes previsionales o por conceptos de copagos.

De acuerdo a la Ley de Presupuesto del año 2007 (2), el aporte previsional del 7% aumentaría a un 43,5% del total, las otras fuentes bajarían a un 7,1% y el aporte fiscal crecería a un 49,5%.

El año 2003, el 38% de los recursos totales en salud que el país disponía se gastaron en el 21% de la población beneficiaria de las Isapre, en cambio el 68% restante se gastó en atender al 79% de la población adscrita al FONASA. (3)

La información anteriormente entregada, permite entender por qué el sistema público de atención chileno continúa adoleciendo de graves déficit en infraestructura (plantas físicas y equipamiento tecnológico de diagnóstico y tratamiento), lo que ha sido reiteradamente puesto de manifiesto en diferentes estudios, incluidos algunos del propio Ministerio de Salud y difundidos por los medios de prensa (4; 5; 6), de insumos, incluidos los medicamentos y sobre todo de dotación de personal, en particular de profesionales altamente

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calificados. (7; 8) A este déficit de dotación hay que agregar, como otra característica propia del sistema, las bajas remuneraciones del mismo y las deficiencias en las condiciones de trabajo y en el clima laboral en que se desempeñan.

TABLA 1

EVOLUCIÓN DEL GASTO PÚBLICO TOTAL Y DEL APORTE FISCAL A ESTE, COMO PORCENTAJE

DEL PIB, EN MONEDA DE CADA AÑOCHILE 1973 – 2005

Año Gasto Público Total Fiscal Aporte 1973 4.0 2,51974 3,2 1,91975 3,3 1,61976 2,9 1,41977 2,8 1,41978 2,8 1,41979 2,6 1,21980 2,6 1,41981 2,9 1,51982 3,5 1,61983 2,9 1,31984 2,8 1,21985 2,6 1,11986 2,4 1,01987 2,3 0,91988 2,3 0,91989 1,9 0,61990 2,1 0,91991 2,3 1,11992 2,5 1,31993 2,7 1,51994 2,9 1,61995 2,8 1,61996 2,8 1,61997 2,8 1,51998 2,9 1,61999 3,1 1,72000 3,1 1,62001 3,0 1,42002 3,0 1,62003 3,0 1,52004 3,3 1,62005 2,8 1,5

Fuente: Información elaborada por el autor en base a datos de Boletines Estadísticos de FONASA y Estadísticas del Banco Central.

Nota: El crecimiento porcentual del GPTS entre 2003 y 2004 se explica porque este creció en un 19,3% entre ambos años, en circunstancias, que por el contrario, el crecimiento del PIB entre 2004 y 2005 sólo lo hizo en un 13,4%. A la inversa, el decrecimiento del GPTS como porcentaje del PIB entre 2004 y 2005, se explica porque este creció en sólo un 9,5% y el PIB total lo hizo en un 12,5%.

TABLA 2

GRANDES FUENTES DEL PRESUPUESTO DEL SECTOR PÚBLICO DE SALUD AÑO 2002

En miles de $ de ese año

Denominaciones Cantidad% del

TOTALComo %Del PIB

Transferencias * 496.960.525 37,5 1,1

Aporte Fiscal 596.672.436 45,0 1,4

Otras Fuentes 233.201.648 17,5 0,5

Total Ingresos 1.326.834.009 100 3

* Esta partida corresponde al 7% de las cotizaciones de sus afiliados.Fuente: Ley de Presupuestos del Sector Público, Gobierno de Chile, Año 2002.

1.2 Algunos Recursos Humanos de que dispone el Sistema Público de Salud.

La Tabla 3 da cuenta da cuenta del grave déficit de médicos en el Sistema Público en su conjunto y la Tabla 4 da cuenta de los graves déficits de profesionales en los Consultorios bajo administración municipal (9). En concordancia con la evolución estacionaria del Gasto Público y del Gasto Fiscal en Salud, como vimos, la tendencia en la dotación de médicos y de otros profesionales en los Consultorios, los Hospitales y demás componentes del Sistema Público, ha sido al estancamiento o al deterioro. En el caso de los médicos, como lo muestra la Tabla 3, el país ha experimentado un crecimiento notable de ellos, debido al aumento de las Escuelas de Medicina y sus cohortes de egresados, así como a la llegada masiva (se estima en alrededor de 1.500) de médicos formados en otros países.

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TABLA 3

NÚMERO DE MÉDICOS Y DE HORAS MÉDICAS SEMANALES EN EL PAÍS, DENTRO DEL SNSS Y

FUERA DE ESTE CHILE 1995-1999-2003

AÑONº DE

MÉDICOSNª DE HORAS

MÉDICAS% DE

HORAS

TOTAL PAÍS

TOTAL PAÍS

DENTRO DEL

SNSS

FUERA DEL

SNSS

FUERA DEL

SNSS

1995 15.334 674.690 353.482 321.208 47,6%

1999 17.479 769.076 361.606 407.470 53,0%

2003 21.563 948.772 355.472 593.300 62,5%

2006 23.934 1.053.096 379.046 674.050 64,0%

Fuente: MINSALHoras médicas fuera del SNSS calculadas por el autor

Lo que la Tabla 3 muestra con elocuencia, es que este mayor número de médicos, tanto en cifras absolutas como proporcionales, ha incrementado cada vez más el área de los que trabajan fuera del SNSS.

Por otra parte y agravando aún más la situación, del total de 14.274 médicos contratados en el SNSS al 31 de diciembre de 2006, el 51,5% de ellos lo hacía en jornadas inferiores a 22 horas semanales, en contraste, sólo el 19,5% lo hacía en jornadas completas de 44 horas.

El Colegio Médico de Chile (A.G.), en su última Asamblea General Ordinaria realizada en La Serena entre los días 21 al 23 de abril de 2007, en las letras c); d); y e) del punto 6 de sus acuerdos, plantea solicitar al Gobierno una mejora significativa de las remuneraciones de los médicos en el sistema público, un aumento de la dotación de médicos especialistas en cargos de planta y en caso de que en un plazo que la Mesa Directiva considere prudente, facultarla para que decida “movilizaciones gremiales” que apunten a la consecución de dichas reivindicaciones (10)

El año 2003 el país tenía una población total de 15.116.435 habitantes y una población de médicos ascendente a 21.563, lo que da una razón de 142,6 médicos por 100.000 habitantes. El año 2006 la población total ascendía a 16.432.674 y la

de médicos a 23.934, lo que daba una relación de 145,7 médicos por 100.000 habitantes.

El año 2003 la población beneficiaria del SNSS era de 10.327.216 personas y la dotación de médicos equivalentes a jornadas semanales de 44 horas en el SNSSS, ascendía a 8.610 médicos, lo que da una razón de 83,4 médicos por 100.000 beneficiarios. En el año 2006 dado el aumento de la población beneficiaria con respecto al año 2003, la razón de médicos descendió a 75 por 100.000 beneficiarios.

La población beneficiaria del SNSS, en los últimos años ha correspondido a alrededor del 82 % de la población total del país, en tanto, la dotación de médicos, equivalente a jornadas semanales de 44 horas, sólo asciende al 39% del total de médicos.

Como se puede deducir de los datos estadísticos mencionados anteriormente, la inequidad en la distribución de médicos en Chile es evidente y creciente. Este hecho es inadmisible desde el punto de vista técnico, pero por sobre todo, lo es desde una perspectiva ética.

Cabe destacar adicionalmente, que del total de 14.274 médicos contratados en el SNSS al 31 de diciembre de 2007, el 52% lo hacía en jornadas inferiores a la 24 horas semanales y sólo el 19,5% en jornadas completas de 48 horas.

El défict de otros recursos humanos destinados a la atención de salud de la mayoría de la población chilena, en particular de los más pobres, es una constante, como lo demuestra la tabla 4.

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TABLA 4

DISPONIBILIDAD Y NECESIDAD DE ALGUNOS PROFESIONALES DE SALUD EN LOS

ESTABLECIMIENTOS DEL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN BAJO ADMINISTRACIÓN MUNICIPAL

EXPRESADOS EN JORNADAS SEMANALES DE 44 HORAS CHILE – OCTUBRE DE 2002

ProfesionalesCantidad

DisponibleCantidad Necesaria

DéficitAbsoluto

DéficitEn %

Médicos 1.428 2.911 1.483 50,9

Odontólogos 909 1.742 833 47,8

Enfermeras 1.232 2.228 996 44,7

Matronas 1.153 1.853 700 37,8

Nutricionistas 600 1.059 459 43,3

Asistentes Soc. 512 1.054 447 42,1

Psicólogos 193 882 685 77,7

Kinesiólogos 244 971 727 74,9

Fuente: Elaboración del autor con datos del MINSAL acerca de población inscrita, de dotaciones de personal y de estándares de personal necesario. (MINSAL 2002)

Todo lo anteriormente descrito es causa de que el sistema público de atención, en su conjunto, esté hoy sometido a un severo y grave estado de tensión crónica, la que periódicamente hace crisis agudas, que son motivo de alarma pública y de escándalo noticioso en los medios, particularmente cuando afectan a las Unidades de Emergencia de los grandes hospitales urbanos. (11)

Por otra parte, algunos indicadores de salud y de atención de salud que han distinguido la efectividad del sistema de atención chileno, empiezan a mostrar preocupantes signos de estancamiento o deterioro. (12)

3.3 Una comparación del gasto en salud con un referente válido.

Para dar una visión acerca del bajo gasto público de salud en Chile, expresado en los graves déficits de recursos disponibles y por el contrario, sus notables logros en salud y atención de salud de su población, se muestra algunos indicadores de Chile y de Costa Rica. La elección de Costa Rica se justifica por ser un país Latinoamericano de características

demográficas, epidemiológicas y económico sociales parecidas a las de nuestro país.

Costa Rica tiene un Servicio Nacional de Salud de cobertura universal, financiado, al igual que el SNSS chileno, con aportes de cotizaciones de los trabajadores y demás afiliados a él, y un aporte fiscal proveniente del presupuesto de la nación .

El PIB per cápita del año 2004, en dólares internacionales, fue de US$ 9.530 en Costa Rica y de US$ 12.500 en Chile (13)..

El gasto total en salud de Costa Rica en 2001, ascendió a un 7,4% del PIB, y el gasto público equivalió a un 71% de este gasto total, es decir, ascendió a un 5,3% del PIB de ese año (14).

La Expectativa de Vida al Nacer de las mujeres el año 2004, ascendió a 81 años en Chile y a 80 años en Costa Rica. La tasa de Mortalidad Infantil, el mismo año, fue de 8,0 por 1.000 N.V. en Chile y de 11,0 en Costa Rica. La razón de Mortalidad Materna, por 100.000 N.V. en el año 2000, ascendió a 30 en Chile y a 25 en Costa Rica (13).

Finalmente, la cobertura de DPT3 en 2004 alcanzó a un 94% en Chile y a un 90% en Costa Rica y la cobertura de Atención Profesional del Parto fue de 100% en Chile y 98% en Costa Rica (13).

3.4 Algunas conclusiones de esta compara-ción.

Costa Rica gasta en su sistema público de atención un 80% más que Chile, como porcentaje del PIB. Cabe destacar que Costa Rica, al igual que Chile, es un país en vías de desarrollo, pero su PIB per cápita es inferior en un 24%.

Sus resultados sanitarios, para su nivel de desarrollo son muy satisfactorios, sin embargo, con un mayor gasto total y público en salud, ellos son inferiores a los logros chilenos.

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En otras palabras, en términos de costo-efectividad, el sistema público chileno se sitúa entre los más exitosos del mundo. La comparación con otros países, incluidos los más desarrollados, así lo confirman. A modo de ejemplo, Estados Unidos, con un gasto en salud de alrededor del 15 % de su PIB total, equivalente a un gasto per cápita de US$ 5.635, tiene una expectativa de vida promedio de 77 años, igual a la de Chile.

Otros ejemplos que respaldan la afirmación anterior los dan algunos países europeos desarrollados. El gasto total de Suecia en salud en el año 2001 fue de un 8,7% del PIB y el 85,3% de ese gasto fue público; Francia, el mismo año, gastó un 9,6% del PIB y el gasto público ascendió al 76% del total; Alemania gastó un 10,8% del PIB con un gasto público de un 74,9% del total; finalmente, el Reino Unido tuvo un gasto total en salud que ascendió a un 7,8% del PIB y el gasto público fue un 82,2% de ese total. (15)

¿Cómo se explica este milagro? ¿Cómo con tan poco gasto se obtienen tan buenos resultados?

Con compromiso, vocación de servicio y competencias profesionales de sus trabajadores, que con bajas remuneraciones subsidian al sistema. Esto es compromiso ÉTICO. Todos los demás recursos que el sistema público requiere, tanto de inversión como de operación, el estado chileno debe pagarlos a precios de mercado. A ellos no los subsidia nadie.

Para tener un sistema público de la más alta calidad humana y técnica, que con equidad le preste servicios de salud a la inmensa mayoría de nuestra población, especialmente los más necesitados, se requiere hacer las inversiones en infraestructura que faltan, financiar en forma suficiente los materiales, equipos e insumos requeridos y por sobre todo, resolver las brechas de dotación de personal, en cantidad, tipo y calidad, y remunerarlos adecuadamente de acuerdo al alto valor social que tiene el trabajo en salud.

Lo anterior significa llevar el gasto público a un 6 o un 6,5 % del PIB, en forma progresiva, a través de un financiamiento solidario como lo han planteado todos los partidos y gobiernos de la Concertación, sin que ello se haya cumplido. En otras palabras, que el Estado chileno, con efectividad, equidad, eficiencia y ética, enfrente y solucione la situación descrita en este documento. ¿Es esto posible técnica y políticamente? Lo veremos a continuación.

2.- ¿COMO LOGRAR UN FINANCIAMIENTO SUFICIENTE Y SOLIDARIO PARA TENER UN SISTEMA PÚBLICO DE ATENCIÓN DE SALUD DE LA MÁS ALTA CALIDAD Y DE COBERTURA POBLACIONAL MÁXIMA? EL DESAFÍO PENDIENTE DE LOS GOBIERNOS DE LA CONCERTACIÓN

En el año 1992, por encargo de la Mesa Directiva Nacional del Colegio Médico de Chile, se propuso “…un método para estimar el costo de dar atención de salud con cobertura, calidad y eficacia adecuadas a la mayoría de la población de Chile.” (16).

El método empleado consistió básicamente en conocer la situación del gasto en salud del año en estudio, a partir de la información disponible de remuneraciones y de otros costos operacionales de todos los componentes del sistema público y luego ajustar dichos costos de acuerdo a la política nacional de salud formulada por el gobierno de la época, para dar cobertura de atención integral por parte del SNSS al 80% de los chilenos, con una dotación de personal y demás recursos suficientes en cantidad y calidad y con una mejoría significativa del nivel de remuneraciones de los trabajadores del sector.

La aplicación de dicho método llevó a la conclusión de que un gasto total aproximado al 4,5% del PIB de esa fecha, sería suficiente para financiar la atención anteriormente mencionada.

En 1996, nuevamente por petición del Colegio Médico, se repitió el estudio aplicando la misma

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metodología y los resultados fueron prácticamente iguales (17).

Ambos estudios han sido la base de las propuestas que mencionamos a continuación.

La respuesta al desafío de cómo financiar solidariamente el gasto en salud necesario, ha sido formulada por los propios Partidos Políticos de la Concertación a lo largo de sus 16 años de gobierno. También fue asumida por el Programa de Salud de la candidatura presidencial de Ricardo Lagos y en parte, al menos, en los Mensajes Presidenciales al Congreso Pleno del mismo, ya en su calidad de Presidente de la República.

También hubo propuestas en el mismo sentido por parte de otras organizaciones, en particular del Colegio Médico de Chile, que basado en los estudios anteriormente referidos elaboró la primera propuesta (16), la que fuera de inmediato apoyada por otros Colegios profesionales y organizaciones de trabajadores de salud.

No obstante lo anterior, han pasado 16 años y a pesar de aumentos importantes en cifras absolutas en moneda constante del presupuesto del sistema público, en términos de gasto público en salud y aporte fiscal al mismo, mirado como porcentaje del PIB, el gasto se mantiene prácticamente constante en los últimos 40 años. Esta situación coloca a Chile a una gran distancia de lo que acontece en los países capitalistas desarrollados de Europa y también de países latinoamericanos de parecido nivel de desarrollo.

Por lo tanto, lo que falta, es decisión política para llevar a la práctica las propuestas consensuadas, como una contribución más a posibilitar esta decisión, se debe replantear la propuesta elaborada en diciembre de 2004, la que en su momento no tuviera mayor repercusión en la reapertura del debate.

Si esta vez se manifiesta una decisión política que de respuesta al encabezamiento de este documento, dado el alentador hecho político que representa el

importante crecimiento del presupuesto del sistema público de atención para el año 2007 y el muy buen estado de la economía del país, ello ameritará hacer los cálculos, que con información reciente, permitan actualizar la propuesta.

3.- PROPUESTA PARA REPONER UN FONDO UNIVERSAL SOLIDARIO DE SALUD

3.1 Fundamentos

Ante el hecho definitivo de que el día 10 de agosto de 2004, la Cámara de Diputados de la República terminara de aprobar el Proyecto de Ley del “Régimen de Garantías Explícitas en Salud”, sin un Fondo de Compensación Solidario, y las reiteradas expresiones anteriores y posteriores a este hecho por parte del gobierno de la época, de parlamentarios y dirigentes de los partidos de la Concertación, de establecer en el contexto de la Reforma de Salud un Fondo Universal que fuera expresión concreta de dos de los principios fundamentales de ella, la solidaridad y la equidad, y con el aval de todos los antecedentes políticos y técnicos que se menciona a continuación, se sugiere al Supremo Gobierno reponga ante el Parlamento un “Fondo Universal Solidario de Salud”.

3.2 Antecedentes

La idea de un Fondo Universal Solidario de Salud (FUSS) es de larga data en los primeros 14 años de gobiernos de la Concertación.

En diciembre de 1998 y recogiendo el sentir no sólo de sus propios representados, sino que además el de otros profesionales y trabajadores de la salud, de dirigentes políticos, sindicales y sociales, el Colegio Médico de Chile (A.G.) hizo una propuesta al respecto (18).

Se le denominó “Fondo Nacional Solidario de Salud”, su objetivo era aportar un financiamiento suficiente al Sistema Público de Atención de Salud, para que éste pudiera ofrecerle a todos los residentes en el país una Atención Integral de

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Salud y las fuentes de financiamiento propuestas eran las siguientes:

a) Las dos principales fuentes continuarían siendo el aporte fiscal, el que debería crecer desde un 1,6% del PIB a esa fecha, a un 3,5% en un mediano plazo, y la cotización del 7% de las remuneraciones de los afiliados al sistema público.

b) A esos recursos se agregaría, como otra fuente significativa, el aporte parcial de las cotizaciones de los afiliados a las Isapre, equivalente a un 3% de los salarios.

c) Otros aportes de menor significación pero igualmente importantes serían:

- Aportes de otros organismos financiados con cotizaciones para la salud (mutuales).

- Impuestos marcados que tengan un efecto de promoción de la salud; Ej.: tabaco, alcohol, automóviles.

- Presupuestos regionales y municipales.- Pago de prestaciones al sector público por parte

de los seguros privados, mutuales, particulares o beneficiarios.

- Reducción de gastos de seguridad social monetaria imputados al sector (Fondo Único de Prestaciones Familiares).

- Ahorros dentro del sector.

En agosto de 1998, el Partido Socialista de Chile, en una declaración pública señalaba que: “Los socialistas impulsamos (...) la creación de un Fondo Universal Solidario, financiado con los aportes de todos, incluidos los más ricos...” (19).

En un documento de la Comisión de Salud de la Concertación, del año 1999, se decía: “Crearemos un Fondo Universal Solidario, a través del aporte del Estado y de las personas en el financiamiento de la salud, que garantice la obligación social de asegurar el derecho a la atención de salud a todos los ciudadanos, sin importar su capacidad de pago.”, y más adelante precisaba que: “Este programa (de atención de salud) puede financiarse con un porcentaje de la cotización existente y aporte fiscal.” (20).

En noviembre de 1999, en vísperas de la primera vuelta de la elección presidencial, en un acto público realizado en el hospital Barros Luco–Trudeau, el entonces candidato presidencial de la Concertación, Sr. Ricardo Lagos Escobar, subscribió un “Acuerdo” con los trabajadores de la salud del sistema público, que en su punto 4 decía a la letra; “El futuro Gobierno se compromete a incrementar progresivamente y en forma económicamente sustentable el aporte fiscal al presupuesto del sector público de salud, en conformidad con el principio de solidaridad, hasta llegar en el mediano-largo plazo a la creación del Fondo Universal Solidario de Salud.”3 (21).

El 19 de diciembre del mismo año el Partido Demócrata Cristiano emitía un voto político que sobre el tema planteaba: “Estamos comprometidos en superar las actuales limitaciones de equidad, acceso y calidad en salud. Aspiramos a un sistema más cercano a las personas, orientado a prevenir tanto como a curar, con solidaridad total en el financiamiento...” (22).

En el mismo documento, en su última página, al referirse a “Un financiamiento justo”4 se dice que: “Para dar seguridad a todas las personas, asegurando al mismo tiempo la equidad, se propone aumentar paulatinamente el gasto en salud hasta llegar a un 7-8% del PIB; para así financiar plenamente los objetivos de salud del país y disminuir el elevado gasto privado de las personas, que es lo que da cuenta del actual grado de desprotección que éstas sienten.”. Agregaba más adelante, en el mismo párrafo: “...los objetivos de salud requieren de un Fondo Universal Solidario...”, y finalmente señalaba que “El Estado –como garante del bien común– (...) a través de su función reguladora, impedirá todo tipo de subsidio del sistema público al privado –o portabilidad de aporte fiscal según demanda ante seguros privados-; con el fin de evitar puedan aumentar las actuales brechas de equidad y se pierda efectividad social de los recursos que el Estado y las personas disponen.”.

3 Las negritas son del documento original.4 Las negritas son del documento original.

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En enero de 2001 el Partido por la Democracia reafirma su apoyo al compromiso del Presidente Lagos de “...crear un Fondo Universal Solidario de Salud (FUSS), cuyas dos fuentes fundamentales de financiamiento estarían constituidas por el aporte fiscal y por las cotizaciones. Estas serían proporcionales a los ingresos de todas las personas que los posean.” (23).

Más adelante, en el mismo documento, en el punto 2.7 de la propuesta propiamente tal del PPD, se dice a la letra que: “Las dos fuentes principales de financiamiento del FUS serán las cotizaciones de todas las personas que tengan algún tipo de ingresos, del orden del 7% de ellos y el aporte fiscal. Este deberá incrementarse en un 0,4% del PIB en el año 2002 y luego continuar incrementándose anualmente en un 0,3% del PIB hasta llegar a ser aproximadamente un 3% de él, lo que sumado al aporte de las cotizaciones totales (de cotizantes de FONASA y de las ISAPRE, estos últimos a partir del año 2003), que se elevarían a alrededor del 2,8% del PIB, conformarían una cantidad suficiente para financiar el sistema de atención público de salud que queremos.”.

En el mismo mes de ese año, el Partido Socialista reiteraba en un voto político su apoyo a: “Más Solidaridad en el Financiamiento” y al respecto planteaba la necesidad de “...crear un Fondo Único Solidario de Salud. Los sectores de mayores ingresos deben aportar al financiamiento de una salud digna para todos y durante toda la vida. Este fondo debe reunir la cotización obligatoria de todos los chilenos más un aporte estatal.”. Y a renglón seguido decía que: “Las actuales Isapre deben reestructurarse en un sistema de seguros complementarios a fin de satisfacer las necesidades de salud de aquellos chilenos que estén en condiciones de financiarlos durante todo su ciclo vital.” (24).

Ese mismo mes, en un documento de trabajo, la Democracia Cristiana hacía una propuesta para la creación de un “Fondo Solidario Total sin Portabilidad”, con dos alternativas: La primera sin

ajuste de riesgo; y la segunda con ajuste de riesgo (25).

La propuesta, asimismo, consideraba 4 escenarios posibles. Los autores se inclinaban por proponer el escenario 3, de un Fondo Solidario sólo para los cotizantes de FONASA e Isapre y con ajuste de riesgo. Con esta alternativa FONASA, sumando cotizaciones más aporte fiscal sólo para sus beneficiarios, quedaría con un 73,9% de los afiliados y con el 75,2% de los recursos financieros. 5

En su segundo Mensaje al Congreso Pleno del 21 de mayo de 2001, el Presidentes Ricardo Lagos recogía la idea de un Fondo Solidario y planteaba que: “Crearemos las condiciones para pasar en los próximos años a una nueva etapa de la reforma, profundizando la equidad y la solidaridad del sistema. Para ello crearemos un Fondo Solidario que se constituirá con un aporte fiscal y un 3 por ciento de las cotizaciones (...). Necesitamos solidaridad, apoyos mutuos para el bienestar de todos. 6

3.3 Propuesta para una atención integral.

La propuesta de un financiamiento solidario tiene por propósito alcanzar un monto suficiente para otorgar una Atención Integral de Salud a la mayoría de los residentes en Chile, que opten por atenderse en el Sistema Público de Atención.

Como se puede colegir de los antecedentes señalados en este capítulo, hay varios principios y criterios que eran compartidos por todas las organizaciones citadas, como asimismo por el candidato y luego Presidente de la República, Sr. Ricardo Lagos Escobar.

El primer principio es que hay que incorporar solidaridad en el sistema de atención de salud

5 Para una mejor comprensión de la propuesta, se recomienda consultar el documento: “Análisis de la Propuesta. Una Reforma de la Salud para un País de Personas Saludables” del Partido Demócrata Cristiano, elaborado por la Unidad de Estudios del Colegio Médico de Chile, en diciembre de 2000.

6 Las negritas están en el documento original.

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chileno y ello se logra a través del financiamiento del mismo, donde se den cumplimiento a los tres grandes criterios clásicos de la seguridad social, esto es que:

- La solidaridad vaya de los más ricos hacia los más pobres,

- de los más jóvenes hacia los más viejos, y - en el caso de salud, de lo sanos hacia los

enfermos, a través de la contribución de cada cual a un Fondo Universal Solidario de Salud.

El segundo principio es el de la equidad, que persigue los objetivos de privilegiar a los que más lo necesitan y disminuir en todo lo posible las desigualdades evitables en el estado de salud de la población. Este principio está también vinculado al financiamiento del sistema, en la medida que la asignación per-cápita del Fondo Universal Solidario de Salud que se constituya, se corrija por edad, sexo, ingresos y estado de salud de las personas beneficiarias.

Los aportes al Fondo deben ser de tal magnitud, que permitan financiar suficientemente el sistema público de atención para que este pueda ofrecer a todos los ciudadanos una atención integral de salud, oportuna, efectiva y respetuosa de la dignidad humana.

Los recursos deben administrarse con la mayor eficiencia posible y ello significa no malgastarlos en actividades administrativas y de mercadeo innecesarias y en lucro inaceptable.

Las fuentes de financiamiento, además de cumplir con los criterios de la seguridad social antes señalados, deben ser claramente identificables, aportar recursos significativos y ser de fácil y eficaz captación y administración.

En consecuencia con lo anteriormente dicho, se propone, en la línea de lo que fue la propuesta del Partido Demócrata Cristiano de diciembre de 2000, constituir un gran Fondo Universal Solidario de Salud – FUSS, con el aporte de todas las cotizaciones de los afiliados al FONASA, a las

Isapre abiertas y cerradas y un 7% de los ingresos de las personas que no cotizan en ningún sistema previsional de salud y que pagan Impuesto Global Complementario. En la tabla siguiente y a modo ilustrativo, con cifras del año 2004, se detallan las cifras aproximadas pertinentes, con base a la información estadística disponible a la fecha.

TABLA 5:

ESTIMACIÓN DE BENEFICIARIOS Y COTIZACIONES PARA CONSTITUIR UN FONDO

UNIVERSAL SOLIDARIO DE SALUDCHILE 2004

InstituciónCotizaciones

(En Miles De $)Beneficiarios

% Del TotalDe

Beneficiarios

FONASA $ 553.080.179* 10.000.000 65,4%

ISAPRE $ 549.0007** 2.730.000** 17,8%

Independientes $ 154.608*** 1.800.000*** 11,8%

Total $ 1.256.695 14.530.000 95,0%

* Fuente: Ley de Presupuesto año 2004.** Superintendencia de Isapre, diciembre 2003***Estimado en base a cifras de documento D.C., diciembre 2000.

En conformidad con las cifras de la tabla, como resultado de dividir el monto total de cotizaciones que ascienden a la suma de 1 billón, 256 mil millones, 695 mil pesos, por el número total de beneficiarios potenciales (que excluye al 5% de la población adscrita a los sistemas de salud de las FF.AA. y de Orden), se obtiene una cotización promedio por beneficiario de $ 86.490.

Esta cotización promedio debe ser corregida por edad, sexo, ingresos y estado de salud de cada beneficiario para incorporar el principio de equidad.

Todas aquellas personas cuya cotización real, como beneficiario, esté por encima de la cotización promedio, podrán optar a afiliarse a una Isapre. Las que no cumplan con este criterio deberán permanecer o trasladarse al Sistema Público de Atención de Salud.

En las estimaciones realizadas por la Democracia Cristiana en diciembre de 2000, el FONASA cubriría al 74,9% de los chilenos y administraría el 74,5% del FUS y las Isapre tendrían como beneficiarios

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Dr. Manuel Ipinza Riveros

Page 44: Cuadernos Medicos Sociales

al 25,1% de los chilenos y administrarían el 24,5% del FUS.

¿Será posible que el actual Gobierno y los partidos políticos que lo sustentan asuman este desafío de equidad y de ética?

Referencias

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2) h t tp : / /www. fonasa .c l /p ron tus_ fonasa /s i te /artic/20070125/asocfile/programa_02_fonasa.XLS

3) Cid C., Muñoz A., Riesco X., Inostroza M. (2006) Equidad en el Financiamiento de la salud y Protección Financiera en Chile. Una Descripción General. Cuad. Med. Soc. 46 (1):5-12

4) El Mercurio, 30 de julio de 2006, C75) El Mercurio, 31 de julio de 2006, C76) El Mercurio, 1 de agosto de 2006, A27) Ipinza M. (1999) Los Médicos en Chile Hoy. Su

Desigual Distribución Territorial y por Subsistemas de Atención. Cuad. Med. Soc. XL (2): 15-24

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Cuad Méd Soc (Chile) 2007, 47 (2): 88-98

Page 45: Cuadernos Medicos Sociales

Grandes Zonas Sanitarias de Chile: una definición preliminar basada en Indicadores Cuantitativos. Años 2004-2005.

Chilean health macrozones: a preliminary characterization based on quantitative indicators, 2004-2005.

Dr. Carlos Montoya-Aguilar1

Sr. José Villarroel de la Sotta2

Resumen

En Chile se monitorean niveles y desigualdades inter-comunales en salud, usando un conjunto de indicadores que se agrupan para cada uno de los 28 Servicios de Salud. La inspección de los resultados sugirió la posibilidad de distinguir patrones de variables predominantes, los cuales difieren claramente entre cinco “Grandes Zonas”del país.Se presentan las características que han determinado la identificación preliminar de cada Zona, tanto por presencia como por ausencia.Se sugiere que esta visión panorámica es un marco útil para la definición y comprensión de políticas del sector salud, así como para su articulación con la política nacional gruesa y con las políticas y planes pertinentes de otros sectores.

Palabras clave: Chile; grandes zonas sanitarias; epidemiología espacial; regionalización de políticas de salud.

Abstract

In Chile, levels and inter-communal disparities in health are measured and monitored by means of a set of indicators. These are grouped and priorized for each of the 28 “area health services” of the country. An inspection of the results shows that it is possible to appreciate patterns of the predominant variables and that these patterns lead us to identify five “Health Macro Zones” in Chile.We present the traits which, through their presence or their absence, have determined the preliminary individualization of each Zone.It is suggested that this overview provides a useful frame for the definition and understanding of the health sector policies, as well as for their linkages with the wider national policies and with those of other relevant sectors.

Key words: Chile; health macro-zones; spatial epidemiology; health policies; regionalization.

Recibido el 18 de abril, 2007. aceptado el 01 de junio de 20071 Profesor titular de Salud Pública, Universidad de Chile. Asesor Departamento de Estudios, Ministerio de Salud. Email: [email protected] 2 Geógrafo, Master en Salud Pública, <[email protected]>

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Dr. Carlos Montoya-AguilarSr. José Villarroel de la Sotta

Page 46: Cuadernos Medicos Sociales

INTRODUCCION

El sistema público de salud de Chile agrupa a los establecimientos de atención en trece Regiones, que corresponden a la principal división político-administrativa del país. Al interior de las Regiones hay una subdivisión en 28 “Servicios de Salud”, que corresponden a provincias, grupos de provincias o grupos de comunas. Finalmente, la gran mayoría de las 346 comunas del país cuenta con un Departamento o una Corporación de Salud municipal, administrativamente dependiente del alcalde y técnicamente supervisado por el Servicio de Salud correspondiente.

La estructura espacial descrita se basa en los fenómenos de extensión territorial, tamaño de población y conveniencias administrativas. No toma en cuenta las características sanitarias prevalentes en cada división y subdivisión administrativa. Puede intuirse, sin embargo, que las circunstancias económicas, sociales y climatológicas de cada una, son susceptibles de determinar diferencias en el estado de salud y en los factores de salud de las poblaciones y ambientes respectivos. Cabe, entonces, hacer un ensayo de epidemiología espacial que siente las bases para una caracterización sinóptica de las distintas áreas del país en términos de su situación de salud. Tal es el propósito de este artículo.

Hipótesis

Es posible identificar en Chile “zonas sanitarias” mediante el uso de un grupo de indicadores cuantitativos.

Dicha identificación será posible de confirmar o de modificar, dentro del contexto del método que se adopte.

Método

Utilizamos un conjunto de indicadores comunales que provienen del sistema de información habitual del Ministerio de Salud. El conjunto incluye datos del estado de salud poblacional; de algunos

factores de la salud nutricional y reproductiva, y de aspectos básicos de la atención de salud (ver Anexo 1). Los criterios para elegir los indicadores se encuentran en otra publicación (1).

En cada comuna del país de distinguen las variables a destacar por su importancia, de acuerdo a dos criterios: a) la posición relativa de cada comuna al interior de su Servicio de Salud, respecto a cada indicador; y b) la relación entre el valor de cada indicador comunal y el valor correspondiente en el nivel nacional.

A continuación, el proceso distingue las variables que son prioritarias para cada Servicio de Salud, utilizando como criterio la proporción de comunas que han sido destacadas para una cierta variable. El nivel de priorización con este criterio se sitúa alrededor del 35% del número de comunas del Servicio (2).

Resultado preliminar

En función de los indicadores prioritarios para cada uno de los 28 Servicios de Salud, se pudo distinguir en Chile, de Norte a Sur, cinco “Grandes Zonas Sanitarias”. Estas se consignan a continuación, junto con sus características, las cuales incluyen tanto las variables que están ausentes en la “Zona”, como aquéllas que predominan en ella3.

I. GRAN ZONA NORTE: comprende los cinco Servicios (SS) Arica, Iquique, Antofagasta, Atacama y Coquimbo (son las Regiones I, II, III y IV)

.a) Esta Zona se caracteriza especialmente por las

variables que NO PREDOMINAN en ninguno de los Servicios, y que son:

• Alta mortalidad masculina (MH) en las edades de 20 a 44 años y de 45 a 64 años

• Alta mortalidad por causas circulatorias (MCV) en el grupo de 20 a 64 años; y altas tasas de hospitalización por enfermedad isquémica del corazón (HEIC) y por enfermedad cerebrovascular (HECV)

3 Ver glosario de abreviaturas al final del artículo: Anexo 2

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• Alta mortalidad por cirrosis hepática (MCH) en el grupo de 20 a 64 años

b) Las siguientes características están presentes en la Zona:

• Talla baja para la edad (DT) en niños de 2 a 5 años en control. Esto ocurre en dos de las cuatro (2/4) comunas del SS Arica; en cuatro de las seis (4/6) comunas del SS Iquique y en cinco de las nueve (5/9) comunas del SS de Atacama. A mayor abundamiento, en dos comunas del SS de Antofagasta el fenómeno ocurre con suficiente intensidad como para que este SS tenga el mayor porcentaje de niños con talla baja de toda la Zona: 9,7%, en comparación con el 8,8% en el país. A la inversa, las cuatro comunas afectadas en el SS de Iquique no alcanzan a determinar un nivel global del SS superior al nacional: 7,1%

• Atención de salud insuficiente. Los cuatro indicadores utilizados – cobertura efectiva de hipertensos (CHTA), cobertura efectiva de diabéticos(CDM), consultas médicas ambulatorias por habitante (CxH) y egresos hospitalarios por mil habitantes (HxMH) – presentan niveles inferiores a los del país en los cinco SS, con excepción de CHTA en Coquimbo y de HxMH en Antofagasta. Al usar el criterio básico, es decir, la proporción de comunas afectadas, éste se da para los cuatro indicadores en los SS de Arica, Iquique y Antofagasta; para un indicador (CHTA) en Atacama; y para dos indicadores (CDM y HxMH) en Coquimbo.

VER MAPA I CON LOS PROBLEMAS DE SALUD PRESENTES Y AUSENTES DE LA GRAN ZONA NORTE.

c) Conviene, además, distinguir dos subzonas en la Gran Zona I, a saber:

Sub Zona I.1.- Arica e Iquique:En estos SS hay que agregar más variables de predominio AUSENTE: • Mortalidad femenina (MF) de 20 a 44 años y de

45 a 64 años

• Mortalidad de 20 a 64 años por cancer (MCA), por enfermedades respiratorias (MRES), por trauma y envenenamiento (MTR) y por causas mal definidas (MMD)

• mortalidad infantil (MINF), bajo peso al nacer (BPN) y deficit ponderal (DP) de niños menores de 6 años en control

• proporción de adolescentes entre la embarazadas en control (AE).

En cambio, es predominante en esta subzona la notificación de tuberculosis: ello ocurre en dos de las cuatro comunas del SS Arica y en cuatro de las seis comunas del SS Iquique. Ello se ratifica con las tasas de ambos SS -- 52,3 y 31,2 por cien mil habitantes, respectivamente – muy superiores a la tasa del país: 17,4 x 100 000.

En la otra subzona, el SS Atacama, aunque no cumple con el criterio de número de comunas afectadas por el problema de la tuberculosis, sí presenta una tasa de notificación elevada: 26,1 por cien mil; ello es consistente con el hecho de que son prioritarias para este indicador las dos comunas más pobladas, Copiapó y Vallenar.

Sub Zona I. 2.- Está formada por los SS Antofagasta, Atacama y Coquimbo. Se caracteriza por:

• el predominio de muertes de causa respiratoria (MRES) en la edad de 20 a 64 años, en 5/9 comunas de Antofagasta, en 5/9 comunas de Atacama y en 7/15 comunas de Coquimbo. En Antofagasta y Atacama esto se refleja en tasas de Servicio mayores que la del país.

• valores desfavorables en indicadores nutricionales de los niños menores de seis años en control: deficit ponderal (DP) en 5/9 comunas en Antofagasta y en 5 / 15 comunas de Coquimbo; deficit de talla (DT) en 5/9 comunas de Atacama

• Además, dos de estos SS -- Atacama y Coquimbo tienen predominio del problema de mortalidad infantil (MINF)y de un porcentaje elevado de bajos pesos de nacimiento (BPN).

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LAS DOS SUBZONAS ESTÁN INDICADAS EN EL MAPA I.

II. GRAN ZONA ACONCAGUA: Comprende los tres SS Valparaíso-San Antonio, Viña del Mar-Quillota y Aconcagua, que en conjunto forman la V Región del país.

a) Las siguientes variables NO se destacan en ninguno de los tres SS:

• MH y MF en las edades de 45 a 64 años.• MTR y MCH en las edades de 20 a 64 años.• Notificación de tuberculosis.• MINF, DP y DT.• Embarazo de adolescentes (AE).

b) SÍ se destacan en los tres SS:

• MCA en el tramo de 20 a 64 años de edad : en 5/10 comunas de Valparaíso; en 7/18 comunas de Viña, y en 4/10 comunas de Aconcagua. En Valparaíso y Viña las tasas del SS son superiores a la nacional.

• Egresos hospitalarios por enfermedad cerebrovascular (HECV): en 4/10 comunas del SS Valparaíso, incluyendo la comuna homónima; en 8/18 comunas del SS Viña, también incluyendo la comuna capital; y en 5/10 comunas del SS Aconcagua. Estas tasas de hospitalización superan a la nacional en los tres SS.

ESTAS PRESENCIAS Y AUSENCIAS ESTÁN REPRESENTADAS EN EL MAPA II, DE LA GRAN ZONA ACONCAGUA.

c) Predominan en dos de los tres SS:

• MM de 20 a 44 años en Viña y Aconcagua, en 5/18 y en 6/10 comunas, respectivamente.

• MF de 20 a 44 años en Valparaíso y Aconcagua, en 4/10 y en 8/10 comunas, respectivamente.

• MCV en 9/18 comunas de Viña y en 5/10 comunas de Aconcagua.

• Hospitalizaciones por enfermedad isquémica del corazón (HEIC), en 4/10comunas de Valparaíso y en 4/10 comunas de Aconcagua.

• BPN en 5/10 comunas de Valparaíso y en 5/10 comunas de Aconcagua.

• Bajo porcentaje de niños con lactancia materna exclusiva a los seis meses (BLME) en 4/10 comunas de Valparaíso y en 5/10 comunas de Aconcagua.

• Tasa de hospitalizaciones (HxMH) relativamente baja en 7/10 comunas de Valparaíso y en 7/18 comunas de Viña.

III. GRAN ZONA METROPOLITANA, con seis SS, que constituyen la XIII Región del país.

a) Las siguientes variables son de predominio AUSENTE:

• MTR y Mortalidad por Causas Mal Definidas (MMD), ausentes en todos los seis SS.

• BPN y BLME, ausentes en los seis SS.• MINF y AE, que sólo constituyen prioridad en el

SS Metropolitano Occidente.• Tasa de notificación de Hepatitis y de tifoidea,

que sólo son prioridad en el SS Metropolitano Sur.

b) No hay indicadores que predominen en todos los seis SS. Los siguientes se destacan en cinco de los seis SS:

• MCH, que se da en 3/8 comunas del SSM Norte, en 5/16 comunas del SSM Occidente, en 3/5 comunas del SSM Centro, en 6/11 comunas del SSM Sur, y en 4/7 comunas del SSM Sur Oriente. No es prioridad en el SSM Oriente, el de mayor nivel socio económico. Las tasas de los SS superan a la tasa nacional en los SS Norte, Occidente y Sur.

• Bajo nivel de cobertura efectiva de diabéticos (CD), en 4/8 comunas del SSM Norte, en 4/5 comunas del SSM Centro, en 6/8 comunas del SSM Oriente, en 4/11 comunas del SSM Sur, y en 3/7 comunas del SSM Sur Oriente.

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VER EL MAPA III, DE LA GRAN ZONA METROPOLITANA.

c) Las variables siguientes predominan en cuatro de los SS Metropolitanos:

• MH en el grupo de 45 a 64 años en 3/8 comunas del Norte, en 5/16 comunas de Occidente, en 4/11 comunas del Sur, y en 3/7 comunas del Sur Oriente.

• MRES en 20-64 años, en 4/8 comunas del norte, en 3/5 comunas del Centro, en 4/11 comunas del Sur, en 3/7 comunas del Sur Oriente.

• Notificación de tuberculosis, en 3/8 comunas del Norte, en 5/16 comunas de Occidente, en 3/5 comunas del Centro, y en 6/11 comunas del Sur.

• Baja HxMH en 4/8 comunas del Norte, en 13/16 comunas de Occidente, en 7/11 comunas del Sur, y en 4/7 comunas del Sur Oriente.

En la Gran Zona III descuella el SSM Occidente por el gran número de variables priorizadas. Es también el que tiene la mayor cantidad de comunas con población rural.

IV.- GRAN ZONA CENTRO-SUR: abarca los SS O’Higgins, Maule, Ñuble, Concepción, Arauco, Talcahuano y Bío Bío , que corresponden a las Regiones VI, VII y VIII.

a) Hay AUSENCIA DE PREDOMINIO de las siguientes variables:

• Adolescentes entre las embarazadas en control (AE): todos los siete SS.

• Tasa relativamente baja de consultas médicas ambulatorias y de cobertura efectiva de HTA

• Notificación de tuberculosis, priorizada sólo en el SS BíoBío

• BPN, predominante sólo en Arauco; DP, predominante en BíoBío; BLME, en Maule

• Baja CD, priorizada sólo en O’Higgins

b) Seis de los siete SS comparten la priorización de las siguientes variables:

• MH de 20 a 44 años; se exceptúa Talcahuano. En cinco SS la tasa del Servicio es superior a la nacional; en el de Concepción la tasa es igual a la nacional --169 por cien mil – pero comprende comunas con tasas sumamente altas: Florida, con 492; Hualqui, con 324, y Lota, con 248.

• MTR; se exceptúa Talcahuano. Nuevamente, cinco SS tienen una tasa superior a la nacional y Concepción, una tasa muy similar --54 por cien mil hbs. de 20 a 64 años -- . Nuevamente, Concepción se caracteriza por tener algunas comunas con tasas muy altas: Florida, con 192; Lota, con 81, y Hualqui, con 80.

• MINF; se exceptúa Ñuble. Cinco SS tienen una tasa superior a la nacional, y Talcahuano tiene una tasa igual –8,4 por mil nacidos vivos --. En este SS, dos de las tres comunas, Penco y Tomé, tienen niveles superiores al del país.

VER EL MAPA DE LA GRAN ZONA CENTRO-SUR, DONDE ADEMÁS SE SEÑALA LO QUE DISTINGUE AL SS Y REGIÓN DE O’HIGGINS.

c) En cinco de los siete SS se destacan

• MCV; se exceptúan O’Higgins y Arauco. Concepción presenta una tasa ligeramente inferior a la nacional – 51 por cien mil hbs. de 20 a 64 años -- . Sin embargo, en el SS de Concepción, tres de las ocho comunas tuvieron tasas altas: Santa Juana, con 125; Lota, con 98; y Coronel, con 64, por lo cual se clasificó este problema como prioritario para el Servicio.

• Notificaciones altas de tifoidea. Se exceptúan: Maule y Ñuble

d) En cuatro de los siete SS se priorizaron:

• MF 20 a 44 años. Se exceptúan O’Higgins, Concepción y Talcahuano

• MH 45 a 64 años. Se exceptúan O’Higgins, Maule y Arauco

• MCA.. Se exceptúan O’Higgins, Concepción y Arauco

• MRES. Se exceptúan Maule, Arauco y Bíobío• HECV. Se exceptúan O’Higgins, Maule y Arauco

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e) En tres de los siete Servicios quedó priorizada:

• La mortalidad por cirrosis hepática (MCH) en las edades de 20 a 64 años . Los SS son: Ñuble, con 12 / 21 comunas afectadas, incluyendo Chillán; Concepción, con 4 / 8 comunas afectadas, incluyendo la de Concepción; y Talcahuano, con sus tres comunas afectadas. Las tasas correspondientes de los Servicios confirman esta localización de la variable MCH: 42 por cien mil habitantes de la edad en Talcahuano y 39 en Ñuble y en Concepción, a comparar con 23 en Chile. En los otros cuatro Servicios de la zona, las tasas van desde 18 en BíoBío hasta 25 en O’Higgins.

Llaman la atención por el alto número de variables priorizadas – 14 -- los SS de Ñuble y BíoBío. Ambos tienen, junto con O’Higgins, en que sólo se priorizan 7 variables, un alto número de comunas.

El SS de O’Higgins puede ser considerado como una Sub Zona de la GRAN ZONA IV, al tomar en cuenta las importantes características que están AUSENTES en él, a saber:

MF de 20 a 44 años; MH de 45 a 64 años; MCV; MCA; y HECV. De todas maneras, comparte con la GRAN ZONA otras características significativas, tales como: MINF, MH 20-44 años y MTR.

V. GRAN ZONA SUR. Comprende los SS Araucanía Norte, Araucanía Sur, Valdivia, Osorno, Llanquihue-Chiloé-Palena, Aysen y Magallanes, es decir, las Regiones IX, X, XI y XII.

a) NO PREDOMINA en ninguno de estos SS

• la variable DP. Están ausentes en seis de los siete SS:• MCH, que sólo aparece en Araucanía Norte• Tifoidea, que sólo se da en Valdivia• AE, que aparece solamente en Araucanía Norte

b) TIENE PRIORIDAD en los siete SS la variable

• MF 45 a 64 años. En seis SS la tasa del SS es superior a la Nacional. En Aysen se dan tasas

muy altas en cuatro de las diez comunas – Chile Chico, Cisnes, Cochrane y Río Ibáñez – pero ellas son de poca población, de manera que la tasa del SS es inferior a la del país.

c) Tienen prioridad en seis SS:

• MTR. Sólo se exceptúa Osorno. Los otros SS tienen tasas superiores a la nacional

• BLME, que sólo está ausente en Magallanes

d) Tienen prioridad en cinco de los siete SS:

• Porcentaje de Nacidos Vivos a niñas menores de 15 años. Se exceptúan Aysen y Magallanes

• Baja CD. Se exceptúan Valdivia y Osorno

VER LOS MAPAS DE LA GRAN ZONA SUR.

e) Tienen prioridad en cuatro SS:

• MH de 20 a 44 años. Se exceptúan Araucanía Sur, Aysen y Magallanes

• MMD. Se exceptúan Osorno, Aysen y Magallanes

• Tuberculosis. Se exceptúan Llanchipal, Aysen y Magallanes

• -DT. Se exceptúan Araucanía Sur, Valdivia y Magallanes

Se puede individualizar tres subzonas, de acuerdo a rasgos prioritarios importantes:

1. Las Araucanías: Ambas exhiben un predominio de:

• MCV, HEIC y HECV. La tasa de MCV (20 a 64 años)de Araucanía Norte es 54,9 y la de Araucanía Sur es 51 por cien mil: es decir, un nivel igual o algo superior a la tasa nacional; pero cumplen con el criterio de la proporción de comunas afectadas, con altos niveles.

• MRES. Araucanía Sur tiene una tasa de Servicio superior a la nacional – 14,3 versus 9,9 por cien mil - . Araucanía norte tiene una tasa similar – 9,2 - pero cumple con el requisito de la proporción de comunas afectadas

• OBESIDAD de niños menores de seis años bajo control. El porcentaje de ambos SS es similar

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al del país; pero cumplen con la condición de tener una determinada proporción de comunas afectadas.

• Baja CD, también señalada por la proporción de comunas afectadas en cada SS.

2. Osorno y Llanchipal. Se priorizan en estos dos Servicios:

• MF de 20 a 44 años y• MCA. Para ambos indicadores la prioridad se

basa en el número de comunas afectadas. Adicionalmente, la tasa de MF 20-44 años del SS Osorno es muy elevada: 211 por cien mil, versus 66 por cien mil en Chile.

3. Aysen y Magallanes. Los dos SS más australes comparten la priorización de bajos niveles de los cuatro indicadores de atención de salud que se han incluído en el estudio, a saber:

• CxH, HxMH, CHTA y CD.

Discusión

La visión panorámica de la salud en macroregiones del país debe ser de especial interés para las autoridades nacionales del sector. Proporciona un marco para manejar mayores grados de especificidad. También entrega un vínculo para enlazar el componente de salud con la información de otros sectores en la macroplanificación del país, por ejemplo en el nivel de Mideplan.. Ayuda a interpretar los hechos relacionados con las igualdades/ desigualdades en salud, a la luz de los grandes contextos de la geografía, como el clima, los de las subculturas chilenas, como las comidas y bebidas, y los del trabajo humano. Va más allá de las divisiones territoriales administrativas.Podría llegarse a reconocer coincidencias de Grandes Zonas en diversos países de la Región.

Entre otros ejemplos de lo encontrado, llama la atención la macada diferencia en la estructura de las variables entre Norte, Centro y Sur del país. Puede sorprendernos la buena salud de los habitantes del extremo norte; la alta prevalencia

de cirrosis hepática en la Región Metropolitana, la mortalidad de las mujeres en el Sur, la localización del trauma (reflejo en gran medida de la salud mental) y su asociación con la mortalidad de los jóvenes; y cómo los grandes esfuerzos de atención en la IV Gran Zona coexisten con estados de salud de los más deficientes en Chile.

Para quienes deseen mayor precisión, está disponible la información acerca de la localización de las prioridades en el nivel de las comunas, al interior de cada Servicio de Salud (2).

Debemos subrayar el carácter preliminar del esquema presentado. La batería de indicadores utilizados no es todo lo completa que sería de desear, aunque va más allá de lo que habitualmente se usa como conjunto para este sector en particular. La calidad de los datos está sujeta a las limitaciones de haber trabajado, en esta etapa, con la información sistemática de sólo un año (si bien se dispone también de información adicional, como aquella del año operacional 2005 del Monitoreo de Equidad (3)). Un seguimiento ulterior puede modificar algún aspecto de la zonificación propuesta, sin que se altere la racionalidad básica del enfoque. Dichos cambios y las discusiones respectivas, con participación de los equipos de Regiones y Servicios serán en sí de considerable interés para la comprensión global de la salud de nuestro país.

Referencias

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ANEXO 1ALGUNOS INDICADORES. DEIS, MINISTERIO DE

SALUD, CHILE 2006

Información Demográfica

1. Población estimada al 30 de Junio de 2004 (I.N.E.) 16.093.378

2. Proporción de población menores de 20 años, (%) 2004

34,4

3. Proporción de población de 65 y más años, (%) 2004

7,8

4. Tasa de natalidad (tasa por 1.000 hab.), 2004 15,1

Indicadores de Salud

5. Tasa de mortalidad general (tasa por 1.000 hab.) 5,4

6. Tasa de mortalidad infantil (tasa por 1.000 nacidos vivos)

8,4

7. Mortalidad de 20 a 44 años (ambos sexos) (tasa por 100.000 hab.)

117,5

8. Mortalidad de 20 a 44 años (hombres) (tasa por 100.000 hab.)

168,6

9. Mortalidad de 20 a 44 años (mujeres) (tasa por 100.000 hab.)

66,0

10. Mortalidad de 45 a 64 años (ambos sexos) (tasa por 100.000 hab.)

554,7

11. Mortalidad de 45 a 64 años (hombres) (tasa por 100.000 hab.)

719,4

12. Mortalidad de 45 a 64 años (mujeres) (tasa por 100.000 hab.)

398,4

13. Mortalidad de 20 a 64 años por Enfermedades Cardiovasculares (tasa por 100.000 hab.)

51,0

14. Mortalidad de 20 a 64 años por Tumores Malignos (tasa por 100.000 hab)

71,3

15. Mortalidad de 20 a 64 años por Enfermedades Respiratorias (tasa por 100.000 hab.)

9,9

16. Mortalidad de 20 a 64 años por Traumatismos y Envenenamientos (tasa po 100.000 hab.)

54,9

17. Mortalidad de 20 a 64 años por Cirrosis Hepática y Otras Enfermedades Crónicas del Hígado (tasa por 100.000 hab.)

23,0

18. Mortalidad de 20 a 64 años por Causas Mal Definidas (tasa por 100.000 hab.)

4,4

19. Tasa de egresos hospitalarios por Enfermedad Isquémica del Corazón (tasa por 100.000 hab.)

130,3

20. Tasa de egresos hospitalarios por Enfermedades Cerebrovasculares (tasa por 100.000 hab.)

122,0

21. Tasa de notificación de Hepatitis (tasa por 100.000 hab.)

31,8

22. Tasa de notificación de Fiebre Tifoidea (tasa por 100.000 hab.)

3,3

23. Tasa de notificación de Tuberculosis (tasa por 100.000 hab.)

17,4

24. Proporción de nacidos vivos con bajo peso al nacer (%) 2004

5,7

25. Prevalencia de malnutrición por déficit (menos 1 DE) de Peso/talla en menores de 6 años bajo control (%), Diciembre 2005

3,0

26. Prevalencia de malnutrición por exceso (1 DE y más) de Peso/talla en menores de 6 años bajo control (%), Diciembre 2005

7,7

27. Déficit de Talla/edad (menos 1 DE) de niños de 2 a 5 años bajo control (%), Diciembre 2005

8,8

Indicadores de Riesgo para la Salud

28. Proporción de adolescentes entre las embarazadas en control (%), Diciembre 2005

22,9

29. Nacidos vivos de madres menores de 15 años (%), 2004

0,4

30. Proporción de niños con resultado normal en el examen de desarrollo psicomotor a la edad de 18 meses (%), (2005)

95,0

31. Proporción de niños con lactancia natural exclusiva a la edad de 6 meses (%), (2005)

47,5

Indicadores de atención de salud, 2005

34. Cobertura efectiva hipertensos 20 a 64 años 7,3

37. Cobertura efectiva diabetes mellitus 20 a 64 años 2

38. Consultas médicas totales por habitante (SNSS) 0,94

39. Egresos Hospitalarios por 1.000 habitantes 101,1

ANEXO 2ABREVIATURAS USADAS EN EL TEXTO.

Mortalidad masculina MH

Mortalidad femenina MF

Mortalidad por Causa Cardiovascular MCV

Mortalidad por Cancer MCA

Mortalidad por Causa Respiratoria MRES

Mortalidad por Causas Externas (trauma y envenenam.) MTR

Mortalidad por Cirrosis Hepática y otras enf.cr.del híg. MCH

Mortalidad por Causas Mal Definidas MMD

Tasa de egresos por enf. isquémica del corazón HEIC

Tasa de egresos por enf. cerebrovascular HECV

% de NV con bajo peso de nacimiento BPN

% de menores de 6 años en control, con deficit de peso DP

% de menores de 6 años en control, con deficit de talla DT

% de adolescentes entre las embarazadas en control AE

% con baja duración de lactancia materna exclusiva BLME

% cobertura efectiva de hipertensos 20 a 64 años CHTA

% cobertura efectiva de diabéticos 20 a 64 años CD

Consultas médicas por habitante (at.primaria) CxH

Egresos hospitalarios totales por mil hbs. HxMH

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Alcances para el Análisis de la Equidad en los Sistemas de Salud

Comments for the analysis of equity in health systems

Rafael Urriola U.1

Resumen

A la luz de las reformas recientes de salud en la región latinoamericana este documento tiene por objeto examinar los sistemas de salud en una perspectiva de equidad. Tomando en cuenta las especificidades de los mercado de salud (demanda incierta y eventuales efectos catastróficos; asimetría de mercados; y, transición demográfica, epidemiológica y tecnológica) se examina la estructura del financiamiento de la salud; la integración de las redes sanitarias (segmentación y fragmentación de mercados); la asignación de recursos y mecanismos de pago; y, las acciones de promoción y prevención de la salud los que, a juicio del autor, son significativos para identificar el “grado” de equidad de los sistemas de salud y orientar las políticas públicas respectivas.

Palabras Clave: Equidad en Salud, Financiación en Salud

Abstract

In the light of the recent health reforms in the Latin American region, the object of this document is to examine health systems with an equity perspective. Considering the distinctiveness of the health markets (uncertain demand and possible catastrophic effects, market mismatches, and demographic, epidemiologic and technological transition) the document examines the financing of health, integration of the sanitary networks (segmentation and fragmentation of markets), resource allocation and payment mechanisms, and health advancement and prevention, which the author considers significant to identify the “degree” of equity in the health systems and to guide the respective public policies.

Key Words: Equity in Health, Financing, Health

Recibido el 16 de mayo, 2007. aceptado el 08 de junio de 20071 Ingeniero Comercial. FONASA. Email: [email protected]

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I.- INTRODUCCIÓN

Este documento tiene por objeto examinar los sistemas de salud en una perspectiva de equidad, es decir, describiendo los temas que, en esta óptica, parecen no haber quedado resueltos en las reformas recientes de salud en la región latinoamericana.

En la primera parte, a modo de diagnóstico y de manera muy sucinta, se recuerdan características fundamentales de la salud en su ámbito de oferta y demanda de bienes y servicios específicos (demanda incierta y eventuales efectos catastróficos; asimetría de mercados; y, transición demográfica, epidemiológica y tecnológica). La segunda sección revisa los cuatro aspectos que, a juicio del autor, son imprescindibles de abordar para el diseño de políticas públicas que afecten a la equidad: estructura del financiamiento de la salud; integración de las redes sanitarias (segmentación y fragmentación de mercados); asignación de recursos y mecanismos de pago; y, las acciones de promoción y prevención de la salud. El objeto de examinar estos cuatro aspectos es porque ellos parecen ser significativos para identificar el “grado” de equidad de los sistemas de salud. Las conclusiones, preliminares y exploratorias, se ubican en la tercera sección.

Se entenderá por “Sistemas de salud” al conjunto de instituciones, agentes y funciones destinados a proteger la salud de las personas o grupos de la sociedad (OPS/OMS 2006). Asimismo, “Sistemas de Protección de salud” al conjunto de instituciones, normas, recursos y valores de naturaleza pública o privada, destinados a proteger la salud de la población (ibid). Como puede apreciarse, la diferencia es sutil puesto que la meta parece ser que los sistemas de salud sean sistemas de protección de la salud para lo cual, es necesario incluir el marco valórico, especialmente en lo referente a la equidad.

A su vez, la protección social será: “la garantía que la sociedad otorga, a través de los poderes públicos, para que un individuo o grupo de

individuos pueda satisfacer sus demandas de salud a través del acceso a los servicios en condiciones adecuadas de calidad, oportunidad y dignidad, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo” (OPS/OMS 2002). En este contexto, vale la pena enfatizar que se trata de derechos garantizados por oposición a los derechos formales (Courtis 2006). Por otra parte, los sistemas tenderán a la equidad en tanto se observen los principios de equidad horizontal y vertical. Para asegurar la verdadera igualdad en salud no basta que la sociedad ofrezca a las personas la posibilidad de usar o consumir prestaciones de salud. Si dos o más personas presentan el mismo grado de necesidad en salud, el principio de equidad horizontal exige que ellas reciban el mismo tratamiento. Sin embargo, si uno de ellos, por ejemplo, tiene menos instrucción que el otro y no asume (o no comprende) las instrucciones de su médico, entonces debe recibir el tratamiento adecuado a esa situación (Urriola 2006).

La equidad en salud, puede abordarse tanto desde el punto de vista del acceso y de la utilización de servicios sanitarios como desde las formas de financiarlos. En el primer caso, la equidad consiste en que el acceso a los servicios de salud tenga como única condición las necesidades de salud sin tomar en cuenta situaciones económicas, sociales, étnicas, u otras. Pero, en general, los estudios sobre equidad relacionados con las contribuciones -véase la revisión hecha por Wagstaff y Van Doorslaer- se centran en cómo financiar las prestaciones de salud de acuerdo con las capacidades de pago. En este caso la equidad horizontal se expresa cuando todos los miembros de la sociedad con una misma capacidad de pago contribuyen de forma idéntica al financiamiento. Habría equidad vertical si, además, los pagos se organizaran de acuerdo con la capacidad de pagar de modo que los ricos paguen más que los pobres (Wagstaff A, Van Doorslaer, 2000).

Antes de describir los sistemas de salud y los componentes principales para el análisis de la equidad cabe recordar sucintamente los aspectos que concurren a la especificidad de los mercados de bienes y servicios de salud:

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a) La demanda de prestaciones de salud es incierta. Lo específico de las enfermedades es que, tanto la ocurrencia, la magnitud del trauma y los costos asociados son inciertos.

Además, es necesario tomar en cuenta que el costo de las enfermedades catastróficas puede ser un factor relevante para ocasionar pobreza en los hogares. Por ejemplo, “... [en países de ingresos bajos] entre 20% y 30% de los hogares han tenido que endeudarse o vender activos para pagar hospitalizaciones. Los hogares necesitan seguros médicos o accesos subsidiados a los servicios de salud para prevenir bancarrotas financieras” (Hsiao y Heller 2007). En consecuencia, los seguros de salud disminuyen esta incertidumbre proveyendo un mayor bienestar en las sociedades.

b) Existe asimetría de información en los mercados de salud. La oferta (profesionales) domina a la demanda (pacientes) en los mercados de servicios de salud (prestaciones) por la asimetría de información entre ellos y en consecuencia por el rol de agente del profesional en la determinación del consumo de prestaciones de salud por parte del paciente. También los mercados de seguros son imperfectos puesto que las empresas aplican criterios de selección de riesgos. De esta manera, se provoca exclusión de personas a los seguros y servicios de salud lo que acrecienta las desigualdades sociales.

c) Nuevos desafíos mundiales por cambios en la estructura de la oferta y la demanda de servicios de salud. La transición demográfica y epidemiológica que enfrentan los países desarrollados, ha modificado sustancialmente el perfil de la demanda de los servicios sanitarios. Las transformaciones objetivas ocurridas en las poblaciones son: i) el incremento de los costos de la salud ocasionado por la velocidad de la innovación tecnológica en insumos (medicamentos, especialmente), procedimientos y equipos, lo cual tensiona los presupuestos fiscales y los de los hogares En efecto, las sociedades gastan cada vez más en salud. El estudio de Appleby y Harrison (2006) para el Reino Unido indica que si no se limitan los

gastos en salud en torno al año 2026 se gastaría el 20% del producto interno bruto en salud y, ajustando las proyecciones, en 40 años la mitad de la riqueza de la nación sería destinada a salud. ii) el envejecimiento poblacional (notablemente en países de desarrollo medio y alto) pone en problemas a los sistemas de aseguramiento por la mayor demanda de prestaciones relacionada con el aumento de la edad. iii) la transición epidemiológica crea desequilibrios entre la oferta y la demanda potenciando la exclusión de algunos grupos para acceder a los tratamientos efectivos de las enfermedades crónicas o degenerativas. iv) el acceso a mayor y mejor información sobre avances en la medicina por parte de la población, presiona al mercado de servicios por tecnología de ultima generación.

El desafío consiste entonces en evitar que los sistemas de salud creen nuevos mecanismos de exclusión por no considerar tales situaciones.

II.- Hitos relevantes para la elaboración de políticas públicas equitativas referidas a los sistemas de salud

A partir de la literatura especializada parece posible determinar prioridades entre los múltiples aspectos que constituyen los sistemas de salud. En este documento se consideran cuatro aspectos esenciales que contribuyen decisivamente a la equidad de los sistemas de salud2: estructura del financiamiento de la salud; segmentación y fragmentación de mercados; asignación de recursos y mecanismos de pago; y, las acciones de promoción y prevención de la salud.

1) Estructura del financiamiento de la salud

Esta sección se aboca esencialmente a las fuentes de financiamiento de la salud pero también a las combinaciones institucionales que deciden los

2 Por cierto, se han dejado de lado los aspectos sanitarios o epidemiológicos. Esto se debe a que las prioridades sanitarias son determinantes –y previas– de las definiciones institucionales que ocupan a este documento y éstas no pueden sino ser coherentes con aquellas.

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países para administrar los fondos de seguridad social en salud. La mayor extensión de esta sección se explica por el directo impacto del financiamiento sobre la equidad.

Las dificultades para lograr universalidad en la cobertura de la mayoría de los sistemas de salud en América Latina ha reposicionado el debate acerca del financiamiento de la seguridad social en salud y de los aportes que le corresponderían a cada uno de los diferentes agentes que componen la sociedad.

Hsiao y Heller (2007), examinaron diferentes modelos internacionales de financiamiento concluyendo que: (i) para asegurar equidad, los gobiernos deben tener un rol importante en el financiamiento de la salud; (ii) la eficiencia y calidad de los servicios de salud pueden ser mejorados mediante mayor competencia, mejor destino de los incentivos y mejorando la organización/gestión de los sistemas de salud; y (iii) el aumento de los costos de los gastos en salud puede ser controlado estableciendo restricciones presupuestarias “duras” a todo el sector.

En cambio, los autores sostienen que aumentar la competencia no se ha verificado eficaz para reducir costos y que las restricciones por el lado de la demanda, tales como aumento de los copagos, tampoco logran este objetivo ya que sólo transfieren el riesgo financiero al paciente, exponiéndolo al empobrecimiento.

i) Mitos sobre los seguros públicos o sistemas de salud integrados

Las reformas de salud en América Latina en los últimos 20 años han tenido un marcado sesgo privatizador lo cual no ha logrado pasar las pruebas de la eficiencia ni mucho menos, resolver las inequidades en salud. La confrontación entre sector público y privado ha tenido más bien un carácter ideológico. Por ello es necesario despejar algunos mitos antes de examinar la institucionalidad que podría ser más equitativa y costo-efectiva.

Mito1: Los seguros públicos restringen la libre elección de proveedores en relación a los seguros privados. Esta percepción -mucho más sentida en EE. UU.- no es real en Canadá, Francia o incluso en Chile, donde los cotizantes de Fonasa pueden elegir libremente a sus prestadores individuales. Asimismo, cabe notar que las aseguradoras privadas de EE. UU. -y las de Chile- han ido vinculando sus planes de salud a empresas prestadoras preferenciales o cerradas, restringiendo contractualmente la libre elección de prestadores. Este fenómeno adquiere mayor relevancia social y económica cuando existe integración vertical del asegurador y el proveedor de salud. Curiosamente, esto contradice uno de los principios fundacionales del sistema chileno: la libertad de elección de los afiliados.

Mito 2: El aumento de los costos del sector salud no puede ser detenido por el agente público. Al principio se creyó que el aumento en los costos del sector se debía al efecto de demanda inducida y a la ineficiencia mayor del sector público para controlar las prestaciones, pero EE.UU. en la década de los 80 bajó su cobertura de prestaciones y el ritmo del alza de los costos de salud continuó. Algunos suponen que la contención de costos en el sector público se ha hecho a través de una restricción en la innovación tecnológica lo que es desmentido por la evidencia en los sistemas públicos europeos, pero aún en Chile los hospitales de especialidades públicos son equivalentes, tecnológicamente, a las mejores clínicas privadas.

Mito 3: El financiamiento fiscal es más restrictivo que el financiamiento privado.. En realidad, la restricción presupuestaria es un fenómeno universal, salvo para un muy reducido grupo de la población: el de más altos ingresos. Los planes privados de salud también presentan estas restricciones, lo que se traduce principalmente en menores coberturas y, por ende, en un mayor gasto por parte de los usuarios.

Mito 4: El sector privado es más eficiente que el sector público. Sería necesario afinados estudios de costos para dilucidar tal aseveración. No obstante, los costos de administración por afiliado (incluyendo

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utilidades) de las Isapres en Chile son 26 veces más altos que los del seguro público (Urriola 2005). Por cierto, esto obedece a que las Isapres tienen fines de lucro. Empero, incluso en EE. UU. algunos estudios muestran que la insuficiente competencia genera distorsiones de precios. En Singapur, también según el estudio de Hsiao y Heller, se destaca que ante servicios de igual calidad los hospitales privados tienen precios más altos que los hospitales públicos.

ii) ¿Financiamiento con cotizaciones o con impuestos generales?

Este debate, que ha cobrado especial importancia en el período reciente, debe enfocarse en función de la equidad subyacente en una u otra modalidad. Entre los argumentos en favor del sistema de financiamiento basado en cotizaciones se cree que es posible que en este modelo la gente reclame más (ejerza ciudadanía) por la calidad que en el modelo de pago con impuestos generales, es decir, la predisposición de la gente a pagar cotizaciones sería mayor que a pagar impuestos.

En cambio, debiera considerarse los problemas de evasión del pago de cotizaciones que existe en algunos países. En Colombia, la evasión en el régimen contributivo (el cual cubre tanto trabajadores formales como informales clasificados como no pobres) es considerada un gran problema para el sistema ya que se calcula que alcanzaba en el 2000 a alrededor de US$836 millones, equivalente a 2.8% del Producto Interno Bruto (Wagstaff 2007 (a)).

Además, los sistemas de pago por cotizaciones tienden a ser regresivos porque generalmente tienen “techos”, mientras que los impuestos generales tienden a ser progresivos.

Frecuentemente, quienes se oponen a la modalidad de contribuciones solidarias argumentan que se les “nivelaría por abajo” a quienes pueden pagar servicios más sofisticados. No obstante, nada impide que los grupos de más altos ingresos puedan adquirir seguros privados complementarios

(los cuales podrán ser financiados con cotizaciones adicionales a los mínimos que cada país disponga para el financiamiento de la salud si se mantiene el sistema de pago por cotización).

Empero, detrás de esta disyuntiva pareciera visualizarse una nueva visión de la protección social basada en consideraciones macroeconómicas propias de la globalización. En efecto, surgen voces que consideran que la presencia de sistemas sólidos de protección social conduce a una utilización limitada de la mano de obra y que, desde el punto de vista de la competitividad, sería aconsejable privilegiar el pago con impuestos generales porque los pagos a la seguridad social en la planilla empresarial alcanzan hasta el 14% de los costos en el caso alemán (Wagstaff 2007 (a)). Además, se argumenta que los sistemas de protección social son insensibles a la coyuntura, y acentúan el no uso de recursos humanos incluso luego de efectos negativos (Van den Noord et. al. 2006). En todo caso, no hay evidencias de que el financiamiento de la seguridad social con cotizaciones tenga efectos adversos sobre el empleo (Wagstaff 2007 (a)).

Cuando se hace el debate sobre financiamiento con cotizaciones es evidente que éste podría ser con aportes de los trabajadores o patronales o combinaciones entre ellos. Desde el punto de vista patronal sería un costo imputable a la misma línea de costos (remuneraciones). Pero, en cambio, en la medida que todo el peso del pago de la seguridad social se haga recaer en el trabajo éste aparece percibiendo una proporción del ingreso nacional superior al que realmente dispone.

En segundo lugar, el pago sólo por cotizaciones de los trabajadores desliga toda responsabilidad de los empleadores en la seguridad social lo cual transforma la previsión y la salud en un asunto individual por oposición a lo social que es un componente principal de la protección social.

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iii) Universalidad y equidad para integrar a trabajadores independientes o informales

El cómo integrar a los trabajadores por cuenta propia, informales o independientes a la seguridad social en salud es un problema de mayor escala en América Latina, especialmente por la alta proporción de ellos en relación a la población económicamente activa, como por la dificultad para visualizar en el corto plazo cambios institucionales que hagan retroceder la proporción de este sector en relación a otras categorías ocupacionales. Esta parece ser la razón principal para favorecer modalidades de pago de la seguridad social en salud mediante impuestos generales.

CUADRO 1:AMÉRICA LATINA: EMPLEO INFORMAL

(% DEL EMPLEO TOTAL URBANO)

Años Total Hombres Mujeres

1990 42.8 39.4 47.4

1995 46.1 42.7 51.0

2000 46.9 44.5 50.3

2001 46.3 43.8 49.7

2002 46.5 44.3 49.4

2003 46.7 44.1 50.1

Fuente: OIT 2004; en Velásquez (2005).

En efecto, a pesar del marcado esfuerzo de los últimos años en la Región por desarrollar nuevas herramientas para proporcionar una mayor protección social a quienes pierden su empleo y buscan su reinserción laboral, y que van desde los tradicionales esquemas de indemnizaciones por despido o seguros de desempleo hasta la creación -más reciente- de cuentas de ahorro individual, los resultados siguen siendo modestos, lo que se expresa en una baja cobertura de trabajadores protegidos (Velásquez 2005).

CUADRO 2:AMÉRICA LATINA: ASALARIADOS COTIZANTES

EN SEGURIDAD SOCIAL

AÑOSSECTOR

INFORMALSECTOR FORMAL

TOTAL

1990 29.2 80.6 66.6

1995 24.2 79.3 65.2

2000 27.2 79.6 64.6

2001 27.7 78.6 65.3

2002 26.2 78.9 63.7

2003 26.2 79.3 63.6

Fuente: OIT (2004) en Velásquez (2005)

Nota: en el sector informal se incluye a trabajadores domésticos y trabajadores de empresas pequeñas.

Otras soluciones de inclusión a la seguridad social de los independientes o informales con sistemas especiales para este segmento como las de Viet-Nam (Wagstaff 2007 (b)) o Ecuador (Palacio 2006) con montos de cotizaciones reducidos y únicos, respetan los criterios de equidad sólo en el supuesto de que se trate de personas de ingresos por bajo la línea de pobreza y que la cotización sea mínima. De hecho, el Seguro Popular de México no tiene capacidades para controlar las remuneraciones de sus afiliados, por lo que la cotización deja de estar vinculada a los ingresos (Comisión Nacional de Protección Social en Salud 2004).

En conclusión, conviene diseñar políticas que relacionen las condiciones específicas de la inserción laboral con la inclusión en la seguridad social en salud para al menos cuatro tipos de trabajadores del sector informal: (i) los auto-empleados; (ii) los trabajadores mayores; (iii) personas con acceso intermitente al mercado laboral; y (iv) los trabajadores jóvenes (CISSS 2005).

También se ha argumentado que los seguros privados podrían ser una solución factible y eficaz para las personas que no tienen relación de dependencia. En la zona OCDE, si bien una pequeña fracción del financiamiento general de la salud se cubre con seguros privados, en algunos países el 30% de la población dispone de seguros

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privados, aunque también se concluye (Colombo y Tapay 2004) que esta modalidad engendra a menudo nuevos problemas de inequidad y aumenta los costos generales del sector.

En resumidas cuentas, se ha comprobado que la segmentación de mercados resultante de la segmentación de los mecanismos de financiamiento y que se expresa en las políticas de focalización –por oposición al universalismo- quiéralo o no, ha cumplido una función de desemantelamiento de los sistemas de salud; la propuesta, también reduccionista, del manejo del riesgo social, elaborada para el ámbito del aseguramiento, que socava el principio de solidaridad, subestima los problemas de equidad derivados del aseguramiento de mercado y recorta drásticamente el ámbito sectorial público favorable al principio de solidaridad (Sojo 2007).

2) Integración de redes sanitarias

A partir de las definiciones de segmentación y fragmentación de mercados, esta sección se concentrará en la organización de la oferta de servicios sanitarios y la integración de la red asistencial pública.

La fragmentación es la existencia de muchas instituciones -prestadoras de servicios de salud o de aseguramiento- que trabajan de manera no integrada en el sistema general o al interior de un subsistema. Esta situación eleva los costos de transacción al interior del sistema de salud y hace difícil garantizar condiciones equivalentes de atención para las personas afiliadas a los diversos subsistemas (OPS/OMS 2006). La segmentación, por su parte, es la existencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, elegibilidad y prestaciones, generalmente “especializados” en diversos segmentos de la población, a menudo determinados por el nivel de ingresos, la situación laboral o la posición social.

La información disponible muestra que mientras mayor es la segmentación de los sistemas de salud, mayor es la inequidad en salud.

CUADRO 3:

EFECTOS DE LA SEGMENTACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Efecto Sector públicoS e g u r i d a d social

Sector privado con fines de lucro

Descreme

Concentración de la población más pobre y de mayor edad.

Concentrac ión de la población trabajadora de ingresos medios.

Concentrac ión de la población más joven y más rica.

Selección adversa

Concentrac ión de la población más enferma y con mayores preexistencias.

Concentrac ión de enfermedades p r o f e s i o n a l e s y accidentes laborales.

Concentrac ión de la población más sana y con menores preexistencias.

Sobrede-manda hacia el sector público.

Listas de espera, insuficiencia de recursos, mala atención.

Subut i l i zac ión o utilización i n a d e c u a d a de recursos e instalaciones.

Subut i l i zac ión de servicios e instalaciones.

Menores recursos para el sector público.

Falta de s u m i n i s t r o s , bajos salarios, mala atención.

Subut i l i zac ión de recursos e instalaciones.

Subut i l i zac ión de recursos, servicios e instalaciones.

Fuente: OPS/OMS 2006

En este acápite nuestro ejemplo se reducirá a la experiencia chilena. Chile, con la instauración de la reforma liberal de los años 80, estableció dos subsistemas de aseguramiento: el uno, privado, individual y con coberturas adecuadas a las capacidades de pago del cotizante; el otro, público, universal (nadie es rechazado aún si no tiene recursos) y solidario (sin planes individuales).

En 2004 –antes de la actual Reforma-, más del 90% de los enfermos de Sida o enfermos que requieren hemodiálisis estaban atendidos por los establecimientos públicos. Asimismo, las Isapres además de expulsar a los pacientes más caros con enfermedades crónicas, también podían discriminar a los que son menos sanos o necesitan más atenciones. Así, 77% de los niños menores de cinco años; 92% de los adultos mayores de 65 años; y el 76% de las mujeres en edad fértil (es decir, entre 20 y 44 años) estaban afiliados a FONASA. Lo establecido en la ley de Isapres que está vigente desde julio de 2005 redujo en parte estas inequidades.

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Por otra parte, la Ley de Garantía Explícitas en salud establece condiciones a las prestaciones en cuanto a acceso, calidad, financieras y de oportunidad. Esta última, al definir plazos tope para las secuencias en las prestaciones, exige a la red pública de salud niveles de coordinación que no son fáciles de lograr porque, en definitiva, ponen en tensión a la propia cultura organizacional de los Servicios de Salud y del sistema como un todo.

“El modelo institucional actual ha alcanzado un límite en su capacidad de enfrentar las necesidades sanitarias de la población, -señalaba el Minsal en 2005- lo que se expresa en: insatisfacción de los usuarios con el sistema de salud del país, insuficiencias en coberturas, trato muchas veces inadecuado, fallas en la oportunidad de la atención, demanda por mayor respeto a sus derechos. Conjuntamente es necesario realizar cambios de gestión, que aseguren que los esfuerzos de inversión se traduzcan en más y mejores acciones sanitarias para la población” (Minsal 2005). El modelo en debate debe orientarse hacia los objetivos sanitarios al 2010, uno de los cuales es reducir las desigualdades de salud.

La transformación del actual modelo de atención se orienta hacia la obtención del máximo impacto sanitario de sus acciones. El Minsal explica así los desafíos que exige la situación con la Reforma:

1. Énfasis en la promoción y prevención de la salud, control de factores de riesgo de enfermar por condicionantes ambientales y sociales, creación de condiciones materiales y modificaciones conductuales para una vida saludable. Prevención de enfermedades mediante pesquisa oportuna de factores de riesgo o el diagnóstico precoz de éstas (ver la sección iv de este capitulo).2. Resolución integral de los problemas de salud, en red.3. Resolución ambulatoria de la mayor parte de los problemas de salud, incorporando mecanismos de financiamiento que incentiven la atención ambulatoria (ver la sección iii de este capítulo). Desarrollo racional de las especialidades clínicas orientadas al impacto sanitario, a la mayor

resolutividad, al enfoque por procesos clínicos y a la mejoría de la equidad en salud.4. Uso racional de tecnologías sanitarias con eficacia y efectividad científicamente demostrada.5. Desarrollo de hospitales públicos al servicio de los requerimientos de la red asistencial, sustentables, y enfocados al desafío que introduce la problemática de salud del adulto (ibid).

En definitiva, el desafío consiste en establecer un Modelo de Gestión en Red lo cual también es crucial para los objetivos de equidad del sistema.

En fin, los requerimientos de las garantías explícitas exige establecer procesos complejos de información puesto que las necesidades deben ser resueltas en plazos muy estrechos, especialmente cuando se trata de problemas que son tratados en su fase inicial en urgencia, tales como el infarto que es una de las garantías vigentes en Chile.

En consecuencia, la estructura organizacional precisa un sistema de monitoreo de las garantías independiente del prestador para garantizar el derecho ciudadano. Todo lo anterior sólo es posible en un sistema con bases de datos nacionales que identifiquen a las personas. Mal puede asegurarse cobertura a poblaciones si no tenemos mecanismos para identificarlas.

3) Asignación de recursos, mecanismos de pago y la estructura de incentivos

Es evidente que las formas que adquiere la distribución de los recursos también puede ser decisiva para afectar la equidad de un sistema. En primer lugar porque el principio general de equidad relacionado con la distribución3 exige que reciban más los que más necesiten. Antes de todo es necesario recordar tres factores relevantes:

a) Los mercados no logran por sí solos resultados eficientes en la salud de la población. De hecho, el

3 Nótese que en páginas anteriores se hizo referencia a la equidad en cuanto a las contribuciones (que den más los que más tienen) lo que es diferente a la distribución de servicios de salud que se alude en esta sección.

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mercado no asegura ni la competencia ni la equidad y ambos son objetivos estratégicos sectoriales.b) Trade-off entre equidad y eficiencia. La equidad es una consideración básica de la protección social, en consecuencia, los precios -o riesgos individuales- no pueden ser consideradas las herramientas prioritarias para racionalizar la asignación de recursos. Es decir, las herramientas de costo-efectividad pueden ser insuficientes para la elección de prioridades en salud.c) Problemas en la selección de prioridades. Hay otros objetivos alternativos que ocasionan trade-off, por ejemplo, mejorar la salud de la población; protegerla de los gastos catastróficos; y satisfacer sus expectativas con respecto a los servicios que le son ofrecidos. Estas metas no son fáciles de cumplir simultáneamente.

El debate sobre mecanismos de pago adquiere mayor relevancia en el sector salud por la asimetría de los actores en los mercados, la presencia de oligopolios y el peso del sector público. Los sistemas de salud tienden a combinar criterios en la asignación de recursos aún para prestaciones o prestadores similares. A modo de ejemplo se describirá algunos aspectos que se observan en el sistema público chileno de salud y que ameritan reflexionar acerca de los mecanismos de pago más adecuados.

En primer lugar, en el sistema público de salud en Chile se verifica una separación de funciones en que, grosso modo, el Fondo Nacional de Salud debe cumplir la función aseguradora. El rol primario tradicional del seguro público es simplemente distribuir fondos –que provienen de los aportes- entre los proveedores públicos y privados; luego, con el desarrollo del sistema, hay una transición desde la “compra pura” hacia el Aseguramiento Integral que incorpora varias funciones: la de Compra; la de Intermediación de Gestión; la de Intermediación Financiera; la de Fiscalización, entre otras (Erazo 2005).

En este contexto, el sistema público chileno tiene múltiples mecanismos de pago que vinculan al seguro con prestadores públicos y privados y,

entre estos últimos, individuales e institucionales. ¿Son estos mecanismos de pago coherentes con los principios de equidad? En esta perspectiva, ejemplificaremos a continuación algunos de los métodos vigentes:

i) sistema de asignación per cápita en la Atención Primaria de Salud (APS). El cuadro siguiente da cuenta de los factores actualmente vigentes para distribuir los recursos a la Atención Primaria de Salud.

CUADRO 4: ASIGNACIÓN PER CÁPITA EN LA APS. MONTOS

TOTALES POR CATEGORÍA 2005

(en millones de pesos)

Nacional Costo fijo Rural Urbano

Montos(miles

$)

% del

total

Montos(miles

$)

% del

total

Montos(miles

$)

% del

total

Montos(miles

$)

% del

total

Remesa comunas costo fijo

2.313 1 2.313 91 0 0 0 0

Monto per cápita basal

152.547 84 0 0 42.221 71 110.327 92

Ruralidad 8.437 5 0 0 8.438 14 0 0

Ajuste por zona

4.723 3 0 0 1.916 3 2.807 2

Ajuste por pobreza

6.070 3 0 0 3.003 5 3.067 3

Ajuste transitorio

267 0 0 0 0 0 267 0

Asignación Pob. > 65 anos

3.770 2 0 0 1.050 2 2.721 2

Asignación desempeño difícil

3.299 2 227 9 2.425 4 647 1

Remesa total 181.431 100 2.541 100 59.053 100 119.837 100

Fuente: Minsal Decreto 181, www.minsal.cl

Poblete y Vargas (2006) previenen que el ajuste enunciado como de pobreza en el cuadro 4 corresponde a un ajuste de autonomía financiera del municipio. Se supone que aquellos municipios cuyos fondos provienen mayoritariamente del Fondo Común Municipal y tienen un menor nivel de ingresos propios permanentes se encontrarían en un mayor nivel de pobreza. Por ello los autores

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sugieren correcciones utilizando más bien como indicador central a las personas de bajos ingresos (por ejemplo, personas pertenecientes al grupo A de Fonasa) que hacen uso efectivo de este seguro. Por su parte, Bitrán et al (2004) proponen mantener el pago capitado para la atención primaria, incorporando progresivamente al Per Cápita todas las prestaciones que actualmente se pagan por Programas Especiales y para las cuales ya existe información suficiente sobre la epidemiología o la demanda para hacer este traspaso; y, mantener el pago vía Programas Especiales para las prestaciones que son excepcionales y que no corresponden a todos los municipios. La APS percibe alrededor del 25% del presupuesto público distribuido por Fonasa pero solo una parte es distribuida según el mecanismo de asignación Percápita (alrededor de 60%) y lo demás se hace según Programas Especiales. Al analizar la APS ésta tiende a aumentar su participación presupuestaria especialmente por los impactos de la Reforma. En efecto, la implantación del plan AUGE, entre otras cosas, provocó un cambio en los mecanismos habituales de pago ya que de todos modos las prestaciones AUGE deben ser valoradas. En efecto, más del 90% de los casos AUGE se atienden en APS.

CUADRO 5:CASOS AUGE EN APS EN EL PRIMER AÑO DE

APLICACIÓN DEL PLAN

Diabetes Mellitus Tipo 2 315,064

Infección Respiratoria Aguda Baja En Menores De 5 Años (Trat. Amb.)

378,229

Neumonía Adquirida En La Comunidad En Personas De 65 Años Y Más (Trat. Amb.)

28,779

Hipertensión 994,047

Epilepsia No Refractaria En Niños Desde 1 Año Y Menores De 15 Años

1,408

Salud Oral Integral 86,081

Fuente: Fonasa

El problema que puede tornar ineficiente estos mecanismos de pago en la APS proviene de que puede aumentar la sensibilidad de la varianza

de los costos por la introducción de atenciones complejas (de altos costos) o por las diferencias de estados de salud en poblaciones diferentes desde un punto de vista socio-económico. Esto pareciera exigir estudios sobre ajuste de riesgos más sofisticados.La asignación de recursos en APS puede resultar más eficiente mezclando métodos percapitados tradicionales (sexo, edad y pobreza) con pagos por prestaciones retrospectivos para las pequeñas unidades pero, a la vez, con asignación per cápita a Servicios de Salud que son unidades con cobertura geográfica más amplia. Si fuese así, es esencial precisar la modalidad de vínculos de gestión entre los Servicios de Salud y la APS municipalizada, aunque está establecido en la ley de autoridad sanitaria las funciones y los mecanismos de coordinación, en concordancia con el modelo de atención.

Otro ejemplo. La utilización de los servicios de urgencia hospitalarios chilenos es muy abultada, tanto en términos absolutos –unos 6 millones de visitas anuales– como en términos relativos –más del 40% de las urgencias atendidas4. Como en el resto de prestaciones, las alternativas a considerar en la asignación de recursos a los servicios de urgencias incluyen el presupuesto global (fijado por institución prestadora o en base capitativa si existiese una adecuada territorialización), la financiación por cumplimiento de objetivos cuanti-cualitativos, el pago por actividad (con posibles ajustes por casuística) y los sistemas mixtos. Cada una de estas opciones responde a unos criterios distintos de deseabilidad5 (Ibern et al 2007).

4 La diferencia es atendida por los servicios de urgencia de la atención primaria.

5 Se refiere a las prioridades que la autoridad otorga a las alternativas de políticas públicas.

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CUADRO 6:FUENTES Y RUBROS DE FINANCIAMIENTO EN

ATENCIÓN DE URGENCIAS. CHILE 2005.

Financiamiento Monto (millones de pesos)

FONASA

Programa Prestaciones Valoradas

102.228

Rebalses 5.633

Prestaciones asociadas a emergencias

2.012

AUGE 5.173

MINSAL

SAPU + IRA 16.757

TOTAL 131.803

FUENTE: FONASA en Ibern et. Al. 2007.

Como se observa en el cuadro 6 en el sistema chileno en el 2005 coexisten formas diversas de pago en este tipo de prestaciones. De una parte, los costos fijos asociados a personal, manutención e insumos (exceptuando medicamentos) son pagados independientemente de las prestaciones efectuadas (es el rubro de infecciones respiratorias agudas en los Servicios de Atención Primaria de Urgencia conocidos como SAPU-IRA); el Programa de Prestaciones Valoradas, y todas las demás que figuran en el cuadro son pagadas contra realización de la prestación. Tanto las prestaciones AUGE como los Pagos por Prestaciones Valoradas (PPV) y las Prestaciones en Atención de Emergencia (PAE) son tarifadas previamente, mientras que los “rebalses” son pagados contra facturación porque se trata de afiliados a FONASA que, por la urgencia, no pudieron ser atendidos en los establecimientos públicos y son facturados a precio del establecimiento privado receptor del paciente. En suma, los ejemplos anteriores dan cuenta de una enorme diversidad en las formas de pago lo que está asociado a la segmentación y fragmentación de mercados. No cabe duda que cada modalidad cumple un rol y que puede favorecer a sectores o a las prioridades sanitarias que establece la autoridad. En todo caso, podrán ser más o menos

equitativas y esto deberá tenerse en cuenta al momento de evaluar los sistemas de salud en su desempeño global. No es menos importante establecer los mecanismos de pago más equitativos en la atención hospitalaria pero no parece necesario abundar en otros ejemplos. 4) Prevención y Promoción de la salud

Se refiere al rol del sector público en cuanto a mejorar los resultados de salud mediante políticas de educación, información, promoción y prevención de salud que influyen en las creencias y expectativas de la población, estilos de vida y preferencias de consumo.

Se sostiene que la seguridad social única universal permite incorporar los gastos generales de promoción y prevención de la salud en la planificación sectorial.

En efecto, el argumento central es que en acciones de salud pública de este ámbito hay externalidades (comportamientos económicos particulares que tienen consecuencias inesperadas, positivas o negativas, más allá de los objetivos inicialmente buscados explícitamente). Entonces, la prevención y promoción de la salud puede actuar sobre estas externalidades (por ejemplo, mediante vacunas gratuitas -que no hará el sector privado- que evitan los contagios de las epidemias a los pacientes y sus próximos). El Estado es el único que puede imponer un interés por el bien colectivo.

Lo importante es que puede ser extremadamente útil para los indicadores generales de equidad considerar cual es la proporción de los gastos que los sistemas de salud otorgan a la prevención y a la promoción de la salud y cómo se priorizan los grupos vulnerables en esta actividad.

La promoción de la salud incentiva las prácticas que pueden proporcionar a la población en general, los medios para mantener y mejorar la salud. Se trata de empoderar a los ciudadanos de sus derechos e incentivar estilos de vida saludables como las

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actividades físicas o los hábitos de alimentación. En general, se refiere a entornos saludables, estilos de vida y a la salud mental.

Lo que refuerza las actividades de prevención y promoción es que, en general, resultan con un alto grado de aceptación en términos de costo-efectividad. En este sentido, la Organización de las Naciones Unidas para la Prevención de VHI-SIDA (UNAIDS) evaluó que “las necesidades de recursos para prevención, tratamiento y atención, apoyo a huérfanos y niños vulnerables y costos de programas y recursos humanos ascienden a 18 000 millones de dólares de EE. UU. en 2007, de los cuales 10.000 serían dedicados a prevención” (ONUSIDA 2006).

El argumento central para impulsar el aporte de lo requerido según UNAIDS es que los costos de la prevención (3.900 dólares por cada uno de los que se evitan el contagio) son menores que el costo del tratamiento de la enfermedad (4.770 dólares) (Arredondo 2007).

En otro ámbito, “en el mundo, el tabaco se vincula con una de cada cinco defunciones de hombres y con 1 de cada 20 defunciones en mujeres de más de 30 años” (Banco Mundial 2006). La mayor parte de las intervenciones que se proponen modificar la demanda son costo-efectivas... “un aumento de precio del 33% aportó una relación costo eficacia de US$ 3 a US$ 42 por AVAD6 evitado en países de ingreso bajo y mediano; y de US$ 85 a US$ 1.773 por AVAD evitado en países de ingreso alto” (ibid:136).

El Ministerio de Salud de Chile desarrolló los Objetivos Sanitarios de impacto y de desarrollo para reducir las inequidades en salud en el período 2006-2010 los cuales cuentan con varios objetivos relacionados con promoción y prevención, entre ellos: refocalizar el programa de prevención y control de accidentes en hombres jóvenes de nivel

6 Años de Vida Ajustados por Discapacidad.- Medida que trata de captar las pérdidas en autovalencia por la presencia de enfermedades pero que están ponderadas de manera diferente según la edad de las personas.

socioeconómico bajo; refocalizar los programas de prevención y control de Hipertensión arterial y Cáncer cérvico uterino en mujeres de edad media, de nivel socioeconómico bajo; implementar Programa de Prevención y Control de Cáncer de Vesícula y vías biliares focalizado en mujeres con mayor riesgo (Commission on Social Determinants of Health y Minsal 2006).

En fin, todos estos aspectos, que son precisados por las autoridades de salud pública, sin duda influyen sobre la equidad en los sistemas de salud. Cabe recordar que este es el aporte del sector salud, pero que la promoción es intersectorial y deben participar otros sectores, incluyendo educación, vivienda, transporte.

III.- A modo de conclusión

1.- Los sistemas de salud en América Latina en los últimos 20 años han tenido un marcado sesgo privatizador lo cual no ha logrado pasar las pruebas de la eficiencia ni mucho menos, resolver las inequidades en salud. La confrontación entre sector público y privado ha tenido más bien un carácter ideológico. Por esta razón, probablemente, no han logrado conciliar las funciones de aseguramiento con las de solidaridad, distribución y cobertura universal, en definitiva, con un concepto global de equidad.

2.- En este documento se consideraron cuatro aspectos esenciales que contribuyen decisivamente a la equidad de los sistemas de salud7: estructura del financiamiento de la salud; articulación de las redes sanitarias; asignación de recursos y mecanismos de pago; y, las acciones de promoción y prevención de la salud. Esta elección es una invitación a examinar prioritariamente estos aspectos cada vez que se diseñan o implementan las políticas públicas sectoriales.

7 Por cierto, se han dejado de lado los aspectos sanitarios o epidemiológicos. Esto se debe a que las prioridades sanitarias son determinantes –y previas- de las definiciones institucionales que ocupa a este documento y éstas no pueden sino ser coherentes con aquellas.

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La revisión de estos aspectos -lejos de ser exhaustiva en sus contenidos- tiene por objeto más bien ilustrar a través de ejemplos, lo importante que puede ser el tratamiento de tales problemas y los alcances para la equidad en las políticas públicas. 3.- En América Latina la presencia del sector informal o de trabajadores independientes y la precariedad o temporalidad de los empleos hace que el sistema de protección social basado en cotizaciones sea engorroso tanto para su administración como para mantener la protección social. No obstante, un sistema basado sólo en impuestos generales diluye las responsabilidades mayores que tienen trabajadores y empleadores en la mantención de la salud del país. En consecuencia, dada las condiciones que impone la globalización, el fácil acceso a la información y el creciente desarrollo de los derechos civiles en los sistemas democráticos, resulta razonable postular el desarrollo de sistemas que consideren aportes de trabajadores, de empleadores y del Estado.

4.- Desde el punto de vista de la eficiencia y de la equidad la segmentación y fragmentación de los mercados constituyen trabas para el sector salud. Por la complejidad del “mercado” de la salud pareciera, paradójicamente, que este sector no debe ser tratado como un mercado normal a riesgo de exacerbar la inequidad. Por el contrario, se pueden visualizar mecanismos complementarios a la seguridad social o seguros privados complementarios que cubran copagos o las enfermedades con menor cobertura en la seguridad social.

5.- Pareciera que no existen mecanismos de pago únicos, permanentes y mejores en todos los momentos. Sin embargo, priorizar grupos, enfermedades, planes, prevención y promoción es un elemento esencial de la política pública. Ello implica asignar incentivos y los mecanismos de pago son un instrumento potente para reducir las inequidades de acceso a la salud por parte de grupos poblacionales.

6.- Priorizar en prevención y promoción de la salud tiene un alto grado de utilidad tanto sanitaria como económica (costo-efectividad). Los sistemas de salud debieran dar cuenta de la proporción de recursos destinados a estas tareas y además rescatar fondos de los seguros privados que se benefician de estas acciones.

Referencias:

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8. Banco Mundial. Las prioridades de la salud. Banco Mundial, Washington. 2006.

9. Bitrán R., U. Giedion y P. Gómez. Resumen de Métodos de pago para el Plan AUGE y para las demás atenciones financiadas por el sistema público de salud en Chile. Minsal (documento interno). Agosto 2004.

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10. Drewsky L. Cooperación de la GTZ para la protección social. En Protección y seguridad social en salud. Ediciones Seminarios Fondo Nacional de Salud año 1 Nº1. Santiago, 2006.

11. Erazo Alvaro. ROL DEL ASEGURAMIENTO PÚBLICO EN CHILE. Documento de Trabajo Nº 1, Fonasa. 2005.

12. Hsiao W. and P. S. Heller. What Should Macroeconomists Know about Health Care Policy?.IMF Working Paper WP/07/13. IMF. 2007

13. Ibern Pere, Vicente Ortún, Ricard Meneu, Ivan Planas. Sistema de pago de las urgencias. Universitat Pompeu Fabra. Centre de Recerca en Economia i Salut. (Borrador del informe para FONASA). Abril 2006

14. Ministerio de Planificación, Chile. Encuesta de Caracterización socioeconómica (Casen). Mideplan. Santiago, varios años.

15. Ministerio de Salud - Organización Panamericana de la Salud. Primer estudio nacional sobre satisfacción y gasto en salud. Informe de resultados. Módulos “F” y “G”, gasto de bolsillo en salud. Minsal- OPS, Santiago. 2007.

16. Ministerio de Salud. Modelo de atención integral en salud. Minsal, Subsecretaría de Redes Asistenciales. División de Gestión de la Red Asistencial. Minsal (documento interno) Diciembre 2005.

17. OPS/OMS. Guía metodológica para la caracterización de LA EXCLUSION SOCIAL EN SALUD. Unidad de Desarrollo de Políticas y Sistemas de Salud. Área de Fortalecimiento de los Sistemas de Salud.OPS/OMS Washington. 2006.

18. OPS/OMS, Resolución CSP26/12 “Ampliación de la Protección Social en materia de Salud: Iniciativa Conjunta de la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Internacional del Trabajo”. Washington DC., Septiembre 2002.

19. Palacio A. SALUD, El Derecho de todos. Secretaría de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (SODEM) - Programa de Aseguramiento Universal de la Salud (AUS). Presidencia de la República del Ecuador, Quito. Junio 2006.

20. Poblete S. y V. Vargas. El ajuste socioeconómico en el financiamiento de la atención primaria.(documento de trabajo interno). Fonasa. 2006

21. Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) Necesidades de recursos para una respuesta ampliada al SIDA en los países de ingresos bajos y medianos. ONUSIDA, Ginebra. 2006.

22. Sojo A. La trayectoria del vínculo entre políticas selectivas contra la pobreza y políticas sectoriales. Revista de la Cepal 9 1. Santiago, Abril 2007.

23. Titelman D. Y A. Uthoff. El papel del aseguramiento en la protección social. Revista de la CEPAL Nº 81 103:123. CEPAL, Santiago, diciembre 2003.

24. Urriola R. Chile: protección social de la salud. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 20(4), 2006.

25. Van den Noord P., N. Girouard and Christophe A. Social Safety Nets and Structural Adjustement Economics Departament. Working papers No. 517. OCDE. 2006.

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El Profesor Benjamín Viel, su Cátedra B de Higiene y Medicina Preventiva, y el Centro de Demostración de Medicina Integral.

Con ocasión del homenaje dedicado al Dr. Viel en mayo de 2007.

Dr. Carlos Montoya-Aguilar1

Siendo muy joven –alrededor de 35 años – pero ya con los grados de Master de Salud Pública, obtenido en Harvard, y con el Doctorado en Salud Pública, de la Universidad Johns Hopkins, el Dr. Viel rindió en 1947 su examen de Profesor Extraordinario de Higiene y Medicina Preventiva de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile. Su tesis trató de la tuberculosis en Chile.

Empezó a dictar clases de la asignatura, en forma paralela a las que impartía el Profesor titular, Dr. Hernán Romero. Desde un comienzo, las clases de Viel atrajeron a los alumnos. Varios de sus estudiantes del primer curso determinaron dedicarse profesionalmente a la Salud Pública. Quienes llegamos a ser sus alumnos en el sexto curso de Medicina, en 1952 y años siguientes, vimos confirmada, por el ejemplo y la lucidez de Viel, nuestra vocación por la Medicina Preventiva y Social. Esta vocación tenía sus raíces en la impactante realidad de la pobreza, la mortalidad y la enfermedad del pueblo en esos años. Muchas familias vivían en cuevas y tugurios a orillas del río Mapocho y ahí llevábamos medicinas, algún alimento y nuestro incipiente saber de estudiantes de medicina. En las salas de Pediatría veíamos como los lactantes agonizaban con marasmo o con kwashiorkor (la “desnutrición proteico-calórica” de Meneghello). Esas raíces despuntaron, por otra parte, en nuestra juvenil militancia política. Más tarde, el Profesor se disculpaba ante los profesores más conservadores por tener ayudantes comunistas y (algunos) socialcristianos, diciendo que no había otros que quisieran dedicarse a Salud Pública. Así era Viel: con réplicas de sentido común y buen humor desarmaba a críticos radicales.

Viendo nuestra motivación total, nos dijo: cuando Uds. se reciban de médicos, yo formaré con Uds. mi Cátedra Titular de Higiene y Medicina Preventiva. Fue la Cátedra B. Con esto se sentó el precedente de que cada uno de los cinco campus de la Escuela tuviera una Cátedra de Higiene: el último en completarse de esta manera fue el campus Oriente, la Cátedra F, la cual fue encargada – en 1966 - a quien escribe estas líneas.

En preparación de su Cátedra, Viel promovió una beca del British Council para que Carlos Montoya, como su “Jefe de Trabajos” (lenguaje de la época), fuera a estudiar a Gran Bretaña ( 1955-56), en la London School of Hygiene and Tropical Medicine y en el Institute of Child Health; en la LSHTM el énfasis fue puesto en la Estadística y Epidemiología y especialmente en las enseñanzas del Profesor Bradford Hill, a quien el Dr. Viel admiraba. La beca fue prolongada para permitir el conocimiento de los sistemas de salud y de las investigaciones llevadas a cabo en Aberdeen (Dugald Baird), Newcastle (James

1 Profesor titular de Salud Pública, Universidad de Chile. Email: [email protected]

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Spence), Ámsterdam (Arie Querido), Francia, Suiza (OMS), Dinamarca, Noruega, Suecia y Finlandia. La conclusión de estas experiencias y de las reflexiones consiguientes fue el proyecto de crear en un barrio periférico de Santiago un “laboratorio social” en el cual todo el equipo de la Cátedra B realizara simultáneamente asistencia médica ambulatoria, docencia e investigación en medicina preventiva y social.

Planteada la idea al Profesor Viel, él la aceptó. Un convenio entre la Universidad –Viel era en ese tiempo Director de la Escuela de Medicina– y el Servicio Nacional de Salud creaba el Centro de Demostración de Medicina Integral., con sede en la Unidad Sanitaria de Quinta Normal. En una pequeña oficina cercana a la Dirección de la Escuela, en lo que restaba aún del viejo Hospital San Vicente, se completaron los planes y se reclutó al resto del equipo. Recuerdo el diálogo con una candidata al puesto de Asistente Social: -¿qué se espera de mí? – Que Usted nos enseñe a todos en qué consiste el Servicio Social. Con el tiempo llegaríamos a definir a la asistente social como el centro del sistema solar formado por el equipo de atención primaria de salud.

Acto seguido, la flamante Cátedra se fue “con monos y petacas” a la Unidad Sanitaria: ahí hizo todas sus clases el Dr. Viel, alternando algunas con sus ayudantes. Los médicos del grupo fueron además miembros de los respectivos Servicios del Hospital San Juan de Dios. Fue una iniciativa muy novedosa, que después repitieron , con distintas modalidades, otras Cátedras, como la del Profesor Gustavo Molina, que se instaló en el Servicio de Medicina del Hospital San Borja.

El equipo estuvo compuesto por: Dr. Mariano Requena y Dr. Oscar Soto, internistas; Dr. Carlos Montoya y Dr. Alejandro Reyes, pediatras ( después el Dr. Galvarino Araya y la Dra. Perla Martínez fueron pediatras del equipo); Dra. Irma Morán, ginecóloga; Dr. Luis Weinstein, psiquiatra; Sr. Carlos Descouvieres, psicólogo; Sra. Lucía Sepúlveda, A.Social; Sra. Iris Johnson, enfermera;

Mireya Martínez, matrona; Sra. Dolores Quiroga, secretaria; y cuatro auxiliares de enfermería.

La base del Centro de Demostración fue el “Sector Doce” de la Comuna de Quinta Normal, centrado en la Población Polígono y calles adyacentes. Lo definíamos como nuestra “aldea en la ciudad”. Vivían ahí doce mil personas, todas las cuales eran atendidas por nuestro equipo, el cual realizaba todas las funciones de promoción, protección, y reparación de la salud en sus vertientes psíquica, somática y social. Unas “media aguas” habilitadas en una esquina del Estadio local servían de alojamiento a las actividades de los Centros de Madres y del ARDA (“Agrupación de Alcohólicos Rehabilitados”).

Había familias obreras – algunas viviendo en conventillos - y otras de clase media, modestas y con fuertes inquietudes sociales, intelectuales y artísticas; vivía ahí el escritor Nicomedes Guzmán; el dirigente sindical Juan Vargas Puebla; había el Teatro de la Quinta, el conjunto folklórico Lonquimay y otras actividades. En el campo educacional tenían el fuerte apoyo de los Liceos Experimentales J. A. Ríos y Gabriela Mistral y del Centro de Educación Popular Pedro Aguirre Cerda, con los cuales el equipo de salud mantenía una relación de mucho interés.

La docencia estaba dedicada a la Escuela de Medicina, campus Occidente; a Escuelas de Enfermería, de Servicio Social, de Sociología, de Educación de Párvulos. A los estudiantes de Medicina se les asignaban tres familias por el semestre que duraba el curso de Medicina Preventiva y Social: debían preparar informes acerca de su salud y condiciones de vida, y servir de enlace entre ellas y el equipo de la Cátedra. Fue una experiencia que ellos evaluaron muy positivamente, y que en parte se publicó. Afortunadamente conservamos también un volumen de estos trabajos, correspondiente a un grupo de 14 alumnos de 1962, cada uno de los cuales investigó a una familia de un conventillo para luego realizar en forma colectiva un esfuerzo por conocer las circunstancias que permitirían

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o impedirían mejorar las condiciones de vida de dicho colectivo; “no es lo mismo leerlo que verlo”, concluyeron. Las alumnas de cursos avanzados de las demás escuelas participaban directamente en las actividades, al lado de los profesionales del equipo. Se fomentaba la colaboración entre alumnos de carreras diferentes. La atmósfera era propicia para que los aspectos teóricos de las disciplinas de la Salud Pública fueran comprendidos a cabalidad. Entre otras experiencias docentes, tuvimos la de ver que el tema de educación sexual provocara en los alumnos la declaración de que a esas alturas, sexto año de Medicina, era la primera vez que se les mencionaba. Nuestra documentación clínica acerca de la delincuencia en el sector (una parte de nuestra “clientela”) determinó a un curso de la Escuela de Leyes de la U. de Chile a aproximarse, con sus docentes, para estudiar las fichas respectivas.Se produjeron apuntes sobre diversos temas: Estadística y Método Científico; Demografía; Atención Médica. Definíamos nuestro quehacer como:”La aplicación de la Medicina a la realidad”.

Se realizó investigación científica referida a las oportunidades que ofrecía nuestro estrecho contacto con una población perfectamente definida. Por ejemplo, fue posible conocer el resultado de la gran mayoría de los embarazos iniciados (amenorreas) en el sector y tener así una estimación confiable de la tasa de interrupciones espontáneas e inducidas. El Dr. Mariano Requena, internista del equipo, había ido con una beca a la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, y los datos mencionados, que él mostró allá, despertaron un interés justificado, por tratarse de una experiencia única en el mundo. Fue la tesis de Magister del Dr. Requena, quien se convirtió en autoridad mundial acerca de la epidemiología del aborto y otros aspectos de la fecundidad humana. Junto con los trabajos de otros salubristas chilenos, como Tegualda Monreal y Silvia Plaza, la experiencia del Centro de Demostración produjo la base de evidencia sobre la cual el Profesor Viel pudo impulsar y concretar una efectiva política nacional (aunque no oficial) de planificación familiar, favorecida además por la aparición de los primeros anticonceptivos eficaces, entre los cuales

se destacó tanto el anillo intrauterino como - poco después – la “T de cobre”, invenciones ambas de nuestro colega Jaime Zipper. (Muchos años después, en una entrevista para la Revista Chilena de Salud Pública, expresó su mayor deseo o legado para Chile: ”que todo niño nacido en mi país sea un hijo deseado por sus progenitores....así como despenalizar el aborto, especialmente el aborto terapéutico”) (1).

En el campo de la salud infantil se publicaron investigaciones acerca de las desigualdades en el crecimiento de los escolares de distintos estratos sociales, y acerca de la prevención de las diarreas del lactante. En consonancia con la labor desempeñada como médicos tratantes del Servicio de Pediatría del Profesor Adalberto Steeger, en el H. San Juan de Dios, se produjeron diversas publicaciones en la Revista Chilena de Pediatría, entre las cuales la descripción del primer caso de maltrato infantil en la literatura chilena y varios estudios sobre la eficacia de los nuevos antibióticos de la época.

La doble función en medicina ambulatoria y hospitalaria nos permitió desarrollar una doctrina acerca de las ventajas de dicha combinación: se producía una ganancia en efectividad y eficacia al sobrepasar el hiato entre una y otra medicina. A través de nuestras interconsultas “personales” con los subespecialistas en torno a los niños referidos por nosotros, y a través de la hospitalización en “nuestras” camas de algunos usuarios del sector, acelerábamos la atención, la hacíamos más oportuna y al mismo tiempo nos perfeccionábamos como “pediatras generales”. Algo similar ocurrió con los internistas del equipo. En cuanto a otras conclusiones derivadas de su experiencia, es útil citar sus palabras de 1992: “no creo deber de las municipalidades el proporcionar atención médica...la solución para Chile es volver a un Servicio Nacional de Salud atendido por equipos de especialistas. El llamado “médico general” que existiera en el pasado no puede existir hoy día, dada la complejidad creciente de la Medicina y la enseñanza que hoy se imparte” (2).

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Se realizó, con estudiantes de la carrera de Sociología, investigación en Sociología Médica. Hubo estrechas relaciones con los Profesores de esa Escuela, Orlando Sepúlveda y Adela Berdichesky; además se incorporó durante un tiempo a la Cátedra el sociólogo Sr. Danilo Salcedo, cuyas polémicas clases aún recordamos.Se dirigieron Memorias o Tesis de egresados de Medicina, de Servicio Social, de Enfermería y de otras profesiones.

Participamos, representando al equipo, en los trabajos del Departamento de Salud Pública del Colegio Médico de Chile, dirigido por Salvador Allende primero, y después por el Profesor Baeza Goñi; semana a semana se redactaban allí, en forma participativa, con los principales técnicos del Servicio Nacional de Salud, extensos documentos acerca de los temas más acuciantes de la Política de Salud.

En el plano comunitario amplio, fueron memorables las campañas contra la mortalidad infantil, y otras de Educación Sanitaria, realizadas en plazas, calles y cines, en conjunto con la Municipalidad de Quinta Normal (Alcaldesa, Sra. Berta Fuentes), otras organizaciones sociales, y con la cooperación abnegada de los “Talleres Sanitarios” del SNS, de la Educadora Sanitaria del Área y de estudiantes especialmente motivados (entre ellos, el Dúo Deno).

En el marco del convenio entre Universidad y Servicio, el Dr. Montoya dirigió durante algunos años la Unidad Sanitaria de Quinta Normal, que atendía a toda la comuna (cien mil personas) y aún a poblaciones vecinas de Barrancas. Persuadió a las autoridades, y principalmente a la Corporación de la Vivienda, para que cumplieran con la obligación legal de crear consultorios en esas poblaciones. Los Consultorios fueron edificados, se desarrollaron y permanecen hasta hoy; pero el aumento consiguiente en los gastos corrientes del Area Hospitalaria Occidente, y el mucho trabajo comunitario, llevó a que el Dr. Requena asumiera la Dirección de la Unidad Sanitaria.

Recordamos al Profesor Viel como un médico que vivía de su sueldo de profesor universitario. Gracias a la Caja de Empleados Públicos pudo adquirir un departamento en la Avenida Providencia. Era elegante, y no desmentía su abolengo: ver Recuadro. La pobreza alcanzó a su rama de la familia en la persona de su padre, que murió cesante, durante la crisis de los años treinta. Al ingresar a estudiar Medicina en 1931, Viel hizo sus primeras armas asistiendo a los obreros enfermos de tifus exantemático, víctimas de la misma crisis. Más tarde se especializó en otra enfermedad social, la tuberculosis: “pacientes a los que no podía cobrar, pues habían enfermado precisamente por falta de alimentos”, según relató en una entrevista. No se abanderizó en política, talvez escaldado por la historia de sus propios ascendientes (Recuadro); amigo de Frei Montalva y de Allende, habría sido Ministro de Salud si se hubiera decidido; se refería a esta situación con humor. Encontró su realización en la docencia, para deleite de sus alumnos. Al final de su vida confidenció: ” de mi afición al teatro derivó el hecho de que debiera ser profesor...tengo como una sensación...es decir, me gusta actuar...y siendo profesor tengo la seguridad de tener una audiencia cautiva “. Era él quien cautivaba.

Tuvimos una evidencia adicional de su gusto por la elegancia. Un día todos sus ayudantes recibimos una invitación a una casa de fundo en Pirque. Entre las fogatas del jardín apareció, en un coche de otro tiempo, el Profesor Viel de etiqueta, del brazo de su hija, cuyo matrimonio era la ocasión de la fiesta.

Referencias:

1. Entrevista al Dr. Benjamín Viel, Rev Chil Salud Pública 1997; 1: 33-36

2 Viel B, (carta), sobre el Proyecto de Estatuto de Atención Primaria , Cuad Med Soc 1992; 33/2: 61-62

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RECUADRO:

LA GENEALOGÍA DEL DR. BENJAMÍN VIEL VICUÑA.(de la Historia de Francisco Antonio Encina, de la información genealógica de Google y de una entrevista inédita realizada por una periodista alemana al Dr. Viel).

Por línea paterna, era tataranieto de Claude Benjamin Viel, abogado del Parlamento de París, padre de Benjamín Viel Gamets (Paris 1787-Chile 1868), quien fue oficial de Napoleón y llegó a Chile con San Martín, en 1817. Llegó a ser coronel del ejército chileno en 1823. Estuvo con Freire en Lircay, de donde siguió su retiro en Coquimbo. Se le llamó nuevamente al servicio activo, como Comandante General de Armas, en 1841; en 1851 fue nombrado intendente de Concepción. Casó en 1821 con María Luisa Toro y Guzmán. Tuvieron dos hijas y dos hijos. El menor, Oscar Viel Toro, fue comandante de la marina en la guerra del 79; después, intendente de Valparaíso. Sirvió lealmente a Balmaceda, de donde su destierro a París, donde murió en 1892. Casado con Manuela Cavero, hermana de la esposa de Miguel Grau, tuvo como hijo a Oscar Viel Cavero, quien fue ministro de Pedro Montt en 1907-1908. El hijo mayor, Benjamín Viel Toro, casó con Carlota Isaza. Hijo de este matrimonio fue Carlos Viel Isaza, quien enamoró nada menos que a Eugenia Vicuña Subercaseaux, hija de Benjamín Vicuña Mackenna y de Victoria Subercaseaux.

Carlos Viel y Eugenia Vicuña fueron los padres del Dr. Viel y de dos hermanas suyas.

Por línea materna, Benjamín Viel Vicuña era tataranieto de Francisco Ramón Vicuña Larraín (1775-1849), quien fue Presidente de Chile por un breve período, en 1829, y por quien el pueblo de Vicuña lleva este nombre; y de Juan Mackenna O´Reilly (1771-1814), irlandés, ingeniero del

ejército español y más tarde general de la Patria Vieja, hasta su muerte en Buenos Aires.

Francisco Ramón Vicuña, su hermana Josefa Vicuña Larraín y Manuel Vicuña Larraín, primer Arzobispo de Santiago (1841), eran hijos de Francisco Vicuña Hidalgo.

Francisco Ramón casó con Mariana Aguirre Boza, hija de los Marqueses de Montepío. Hijo de ellos fue Pedro Félix Vicuña Aguirre (1805-1874), un liberal que fundó El Mercurio de Valparaíso en 1827; desterrado a Perú, regresó para participar en la Revolución de 1851, siendo por un breve tiempo Intendente de Concepción; derrotada esta Revolución, reapareció como Senador durante los períodos de los Presidentes liberales, J.J.Pérez y F. Errazúriz Zañartu. Pedro Félix casó con su prima María del Carmen Dolores Mackenna Vicuña, hija de Juan Mackenna O’Reilly y de Josefa Vicuña Aguirre.

De este matrimonio nacen Dolores, Carlos y Benjamín Vicuña Mackenna. Benjamín también participó en la infortunada Revolución de 1851; con el auge liberal llegó a ser Intendente de Santiago, en 1872, y candidato a la Presidencia en 1876. Después fue miembro del Senado. Casó con Victoria Subercaseaux, la abuela del Dr. Viel, cuya casona de la calle Villavicencio (en el sitio de la UNCTAD) recordaba él como un lugar frío donde él vivió con su madre viuda durante una parte de su adolescencia. Hija de Benjamín y Victoria fue Eugenia, la madre que el Dr. Viel recordaba como “una santa”, que después de la muerte de su marido y de Victoria trabajó –haciendo dulces primero, como asistente social después – para que él pudiera estudiar Medicina.

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Temas destacados por la Directora General de la Organización Mundial de la Salud

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En la 60° Asamblea Mundial de la Salud, en mayo de este año, la Directora General, Dra. Margaret Chan, que asumió el cargo en enero recién pasado, enunció con mucha precisión lo que llamó su Agenda de Seis Temas. De estos seis, destacó a dos, que llamó puntos o item estratégicos. El primero es el FORTALECIMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD; el segundo, la EVIDENCIA O INFORMACIÓN SANITARIA.

Sobre el primero, dijo: “La capacidad para lograr resultados (en salud) depende de un sistema de salud que funcione”. .. y “si queremos que el desarrollo en salud opere como una estrategia de reducción de la pobreza, debemos tener sistemas de salud que lleguen a los pobres”. Más adelante, manifestó ”un énfasis renovado en la atención primaria de salud como un enfoque para fortalecer los sistemas de salud”, énfasis que se traduce en la selección de la atención primaria como tema del Informe Mundial y del Día Mundial de la Salud en el próximo año, que marca el 30° aniversario de la Declaración de Alma Ata.

Consideramos importante para la política de salud de los Estados miembros que la Directora General haya declarado que “el compromiso con la equidad ocupa el lugar central en el conjunto de valores de la atención primaria. A nadie, por ningún motivo, se deben negar las intervenciones capaces de salvar vidas ni aquellas que promueven la salud.” Anunció que espera el resultado (en el año próximo) de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, “el cual nos indicará qué hacer para promover el acceso igualitario a los servicios de salud, sin distinción de género o de situación social o económica”. De aquí pasó al tema de la propiedad intelectual y la salud, afirmando: “el desafío reside en lograr el equilibrio adecuado entre la necesidad inmediata de un acceso equitativo a medicamentos de calidad y de precio alcanzable, y la necesidad de largo plazo de estimular la innovación”. El Grupo de Tarea sobre Salud Pública, Innovación y Propiedad Intelectual tendrá su segunda reunión en noviembre de este año.

Sobre el segundo punto estratégico, recordó a la Asamblea que: “los datos y estadísticas confiables son la base de las políticas, estrategias, evaluación y monitoreo de la salud....de nuestra capacidad para mostrar resultados medibles.” A mayor abundamiento: “Considero que la generación y el uso de la información de salud es la necesidad más urgente.” “Debemos explorar caminos que hagan que la tecnología informática trabaje para la salud....coordinando las actividades existentes en este terreno.” Al final de su discurso, reiteró: “Como he dicho, lo que se mide, se hace. La medida más importante de nuestro desempeño es el efecto en los resultados de salud”....Hacia el final del discurso, especificó:”He identificado dos indicadores del desempeño general (de la OMS): la salud de la población africana y la salud de las mujeres”.

Otros dos aspectos de la agenda presentada por la Dra. Chan son: la reducción de la carga de enfermedad y la “seguridad sanitaria”. En el primer punto destacó, entre otros, al VIH/SIDA, y al millón doscientas mil

1 Profesor titular de Salud Pública, Universidad de Chile. Asesor Departamento de Estudios, Ministerio de Salud. Email: [email protected]

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muertes en accidentes del tránsito, de las cuales el 90% ocurren en países de ingresos bajos y medios. La Convención sobre el Control del Tabaco es apoyada ya por más de 140 países. Sólo cuatro países quedan por interrumpir la trasmisión autóctona del virus silvestre de la poliomielitis. Observó que “más actores internacionales están trabajando en salud que en ningún otro sector; en muchos casos, estos esfuerzos se duplican, los resultados son fragmentados y las actividades no se alinean con las prioridades y las capacidades de los países”.

La inseguridad sanitaria, a nivel internacional, se manifiesta en”la aparición y diseminación de nuevas enfermedades” y en ”la exposición a sustancias tóxicas, ya sea por su disposición ilícita o por accidentes”.”Otras crisis sanitarias adquieren una dimensión internacional porque requieren asistencia humanitaria; éstas emanan de conflictos y desastres naturales”. “Tenemos pruebas sólidas acerca de otra amenaza: el cambio climático, que contribuye a los desastres naturales y a las ondas de calor.” “Nuestro mejor aseguramiento en estos planos es el Reglamento Sanitario Internacional” y también es de importancia la Red de Alerta y Respuesta

para Brotes Globales, cuyos laboratorios deben aumentar en cantidad y mejorar en distribución. “Se ha iniciado el trabajo de establecer un stock de vacuna para la influenza H5N1”.

Los dos últimos puntos de la agenda de la Directora son operacionales. Se refieren al desempeño de la OMS, en coordinación con otras entidades, dentro de los países, en los niveles regionales y en el nivel global.

Impresiona una constatación general del discurso, en su parte inicial: “nunca antes había recibido la salud tanta atención ni había contado con tantos recursos”. En contraste con la situación de hace una década, “la salud, hoy, recibe apoyo de muchos asociados, fundaciones y agencias ejecutivas. La cantidad de mecanismos de financiamiento, sigue creciendo, así como los recursos de que disponen”.

En suma, un discurso claro que presenta al mundo un panorama sintético de los principales temas relativos a la salud en el mundo actual y la posición de la Organización Mundial de la Salud en este contexto.

(Texto del discurso en: http://www.who.int)

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Noticias

Artículos de Cuadernos Médico Sociales ahora podrán ir en inglés y portugués

Cuadernos Médico Sociales reitera su invitación a hacernos llegar artículos que contengan experiencias, análisis y resultados de investigación que contribuyan a mantener y desarrollar una concepción integral de la salud, la atención de salud y la Medicina Social.

Se desea estimular en particular la investigación científica en los campos de: utilización de servicios de salud; epidemiología; demografía; análisis de estadísticas de salud; economía y salud; medicina ocupacional; ambiente y salud; política de medicamentos y tecnología en atención médica; salud sexual y reproductiva; medicinas alternativas; formulación y evaluación de políticas y programas de salud; equidad en salud y atención; calidad de la atención de salud; protección social de la salud; salud materno-infantil.

Con el mismo propósito de ampliar nuestra función como instrumento de comunicación e interacción de quienes trabajamos en las distintas disciplinas e instituciones relacionadas con el mejoramiento de la salud de la población, anunciamos que, a contar del próximo número (2007; 47 (3)) aceptaremos artículos en inglés y portugués.

ATENTAMENTE,COMITÉ EDITORIAL

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Noticias

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