Cuestionario comunidad
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Cuestionario de sintomas prostáticos
Fecha: 8-04-15 Nombre: Manuel Rodriguez Aguilar Edad: 57 años F. nacimiento: 5- septiembre
Domicilio/calle: Fraccionamiento Fco Villa 2758 Col: Manuel Cervantes.
Mpio: Tijuana Estado BC
Cuenta con seguridad social? No
Pregunta Nunca 1 vez c/5
Menos de la mitad de las veces
La mitad de las veces
Mas de la mitad de las veces
Casi siempre
1. vaciamiento incompleto: Durante el ultimo mes con que frecuencia tuvo sensación de no haber terminado de orinar?
0 1 2 3 4 5
2. Frecuencia: durante el ultimo mes ¿con que frecuencia debio orinar nuevamente en menos de 2 hrs después de haber terminado de orinar?
0 1 2 3 4 5
3. Intermitencia. Durante el ultimo mes ¿ con que frecuencia descubrió que al orinar se detenia y comenzaba nuevamente?
0 1 2 3 4 5
4. Urgencia. Durante el ultimo mes ¿Cuántas veces resulto difícil demorar la micción?
0 1 2 3 4 5
5. Chorro débil. Durante el ultimo mes. ¿ cuantas veces ha tenido un chorro urinario débil?
0 1 2 3 4 5
6. Esfuerzo: Durante el ultimo mes ¿Cuántas veces ha tenido que esforzarse para comenzar a orinar?
0 1 2 3 4 5
7. nicturia Durante el ultimo mes ¿Cuántas veces se ha levantado habitualmente para orinar desde que se acostó por la noche hasta que se levanto en la mañana
0 1 2 3 4 5
Valoracion: 0-Normal,
1-7: Sintomatologia leve
8-19: Sintomatologia moderada
Arriba de 20 sintomatologia severa
8. Calidad de vida según sus síntomas urinarios:Si usted tuviera que pasar el resto de su vida orinando como lo esta haciendo ahora¿Cómo se sentiría al respecto?INDICE de calidad de vida 2
Encantado Contento Mas bien satisfecho
Indiferente Mas bien insatisfecho
Mal Muy mal
0 1 2 3 4 5 6
Cuestionario de sintomas prostáticos
Fecha: 8-04-15 Nombre:Agustin Ruiz Edad: 62 años F. nacimiento: 28- agosto
Domicilio/calle: N/A Col: n/a
Mpio: Tijuana Estado BC
Cuenta con seguridad social? IMSS
Pregunta Nunca 1 vez c/5
Menos de la mitad de las veces
La mitad de las veces
Mas de la mitad de las veces
Casi siempre
1. vaciamiento incompleto: Durante el ultimo mes con que frecuencia tuvo sensación de no haber terminado de orinar?
0 1 2 3 4 5
2. Frecuencia: durante el ultimo mes ¿con que frecuencia debio orinar nuevamente en menos de 2 hrs después de haber terminado de orinar?
0 1 2 3 4 5
3. Intermitencia. Durante el ultimo mes ¿ con que frecuencia descubrió que al orinar se detenia y comenzaba nuevamente?
0 1 2 3 4 5
4. Urgencia. Durante el ultimo mes ¿Cuántas veces resulto difícil demorar la micción?
0 1 2 3 4 5
5. Chorro débil. Durante el ultimo mes. ¿ cuantas veces ha tenido un chorro urinario débil?
0 1 2 3 4 5
6. Esfuerzo: Durante el ultimo mes ¿Cuántas veces ha tenido que esforzarse para comenzar a orinar?
0 1 2 3 4 5
7. nicturia Durante el ultimo mes ¿Cuántas veces se ha levantado habitualmente para orinar desde que se acostó por la noche hasta que se levanto en la mañana
0 1 2 3 4 5
Valoracion: 0-Normal,
1-7: Sintomatologia leve
8-19: Sintomatologia moderada
Arriba de 20 sintomatologia severa
8. Calidad de vida según sus síntomas urinarios:Si usted tuviera que pasar el resto de su vida orinando como lo esta haciendo ahora¿Cómo se sentiría al respecto?INDICE de calidad de vida 2
Encantado Contento Mas bien satisfecho
Indiferente Mas bien insatisfecho
Mal Muy mal
0 1 2 3 4 5 6
Identificacion del paciente
Nombre: Angelina Sanchez
Entidad de nacimiento Tijuana Edad: 42
Domicilio: AV. Erizo 5896
Tiempo de residencia: 42 anos
Cuanta con seguridad popular? IMSS, SEGURO POPULAR.
Antecedentes y factores de riesgo para CACU
Citologia ; Primera vez en la vida 2) primera vez después de 3 anos 3) subsec
Situacion ginecobstetrica:
1- Puerperio/posparto 2- Postmenopausia 3- Uso de hormonas 4- DIU 5- Histerectomia
6- tx farmacológico 7- Embarazo actual 8- Colposcopia previa 9-ninguno
Fecha de ultima regla DD/MM/AA : 22 marzo 2014
Utencilio en la toma: 1- espátula de ayre 2- citobrush 3- Hisopo
Cuenta con cartilla de la mujer? SI / NO
Muestra repetida: SI / NO
Inicio de vida sexual SI/ NO EDAD 15 años
Antecedentes de vacunación de VPH SI/NO
NO. Dosis UNA DOS TRES COMPLETA
Factores de Riesgo para CACU
1- IVSA antes de los 18 2- Mas de una pareja sexual 3- Antecedentes de ETS 4- tabaquismo 5- Ninguno
ANTECEDENTES Y FACTORES DE RIESGO PARA CAMA
Edad de menarquia 13 años
Nuligesta; SI/ NO
Edad del primer embarazo a termino 28 años
Presenta menopausia? SI/ NO
Antecedentes de detección: Autoexploracion Examen Clinico mamografía ninguno
Antecedentes de remplazo hormonal; SI / NO TIEMPO DE UTILIZACION
Antecedentes familiares de Ca mamario : Madre hemrana hija madre y hermana madre e hija hermana e hija Ninguno
Antecedentes de Ca mamario; SI / NO
Antecedentes personales de hiperplasia atípica: SI/NO
Otros factores de riesgo SI/ NO : cuales
Datos clínicos; Tumoracion palpable Ulcera/ eczema del pezón Secreción por el pezón Retracción o fijación del pezón Piel de naranja Ganglios axilaes y/o supraclaviculares palpables Cambios en la coloración del a piel Asimetría de las mamas Retracción cutánea Ninguna
Identificacion del paciente
Nombre: Enriqueta reyes rocha
Entidad de nacimiento Tijuana Edad: 29
Domicilio: Fco Villa Calle manuel cervantes
Tiempo de residencia: 29 anos
Cuanta con seguridad popular? Ninguno
Antecedentes y factores de riesgo para CACU
Citologia ; Primera vez en la vida 2) primera vez después de 3 anos 3) subsec
Situacion ginecobstetrica:
1- Puerperio/posparto 2- Postmenopausia 3- Uso de hormonas 4- DIU 5- Histerectomia
6- tx farmacológico 7- Embarazo actual 8- Colposcopia previa 9-ninguno
Fecha de ultima regla DD/MM/AA : 22 marzo 2014
Utencilio en la toma: 1- espátula de ayre 2- citobrush 3- Hisopo
Cuenta con cartilla de la mujer? SI / NO
Muestra repetida: SI / NO
Inicio de vida sexual SI/ NO EDAD 15 años
Antecedentes de vacunación de VPH SI/NO
NO. Dosis UNA DOS TRES COMPLETA
Factores de Riesgo para CACU
1- IVSA antes de los 18 2- Mas de una pareja sexual 3- Antecedentes de ETS 4- tabaquismo 5- Ninguno
ANTECEDENTES Y FACTORES DE RIESGO PARA CAMA
Edad de menarquia 17 años
Nuligesta; SI/ NO
Edad del primer embarazo a termino 25 años
Presenta menopausia? SI/ NO
Antecedentes de detección: Autoexploracion Examen Clinico mamografía ninguno
Antecedentes de remplazo hormonal; SI / NO TIEMPO DE UTILIZACION
Antecedentes familiares de Ca mamario : Madre hemrana hija madre y hermana madre e hija hermana e hija Ninguno
Antecedentes de Ca mamario; SI / NO
Antecedentes personales de hiperplasia atípica: SI/NO
Otros factores de riesgo SI/ NO : cuales
Datos clínicos; Tumoracion palpable Ulcera/ eczema del pezón Secreción por el pezón Retracción o fijación del pezón Piel de naranja Ganglios axilaes y/o supraclaviculares palpables Cambios en la coloración del a piel Asimetría de las mamas Retracción cutánea Ninguna
Identificacion del paciente
Nombre: Diana Carcano
Entidad de nacimiento Tijuana Edad: 37
Domicilio: AV. Fco Villa # 3250
Tiempo de residencia: 37 anos
Cuanta con seguridad popular? IMSS, SEGURO POPULAR.
Antecedentes y factores de riesgo para CACU
Citologia ; Primera vez en la vida 2) primera vez después de 3 anos 3) subsec
Situacion ginecobstetrica:
1- Puerperio/posparto 2- Postmenopausia 3- Uso de hormonas 4- DIU 5- Histerectomia
6- tx farmacológico 7- Embarazo actual 8- Colposcopia previa 9-ninguno
Fecha de ultima regla DD/MM/AA : 22 marzo 2014
Utencilio en la toma: 1- espátula de ayre 2- citobrush 3- Hisopo 4- No recuerda
Cuenta con cartilla de la mujer? SI / NO
Muestra repetida: SI / NO
Inicio de vida sexual SI/ NO EDAD 21 años
Antecedentes de vacunación de VPH SI/NO
NO. Dosis UNA DOS TRES COMPLETA
Factores de Riesgo para CACU
1- IVSA antes de los 18 2- Mas de una pareja sexual 3- Antecedentes de ETS 4- tabaquismo 5- Ninguno
ANTECEDENTES Y FACTORES DE RIESGO PARA CAMA
Edad de menarquia 12 años
Nuligesta; SI/ NO
Edad del primer embarazo a termino 26 años
Presenta menopausia? SI/ NO
Antecedentes de detección: Autoexploracion Examen Clinico mamografía ninguno
Antecedentes de remplazo hormonal; SI / NO TIEMPO DE UTILIZACION
Antecedentes familiares de Ca mamario : Madre hemrana hija madre y hermana madre e hija hermana e hija Ninguno
Antecedentes de Ca mamario; SI / NO
Antecedentes personales de hiperplasia atípica: SI/NO
Otros factores de riesgo SI/ NO : cuales
Datos clínicos; Tumoracion palpable Ulcera/ eczema del pezón Secreción por el pezón Retracción o fijación del pezón Piel de naranja Ganglios axilaes y/o supraclaviculares palpables Cambios en la coloración del a piel Asimetría de las mamas Retracción cutánea Ninguna