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Cuestionario Multimodal sobre el Historial de VidaAbreviado

El propsito de este cuestionario es obtener un cuadro comprensivo de su trasfondo vivencial. En psicoterapia, los rcords sonnecesarios toda vez que nos permiten lidiar de forma ms efectiva con los problemas. Al completar estas preguntas de formaminuciosa y cuidadosa, usted facilitar el programa teraputico. Se le requiere contestar estas preguntas por su cuenta en lugarde usar su tiempo de consulta. Es entendible que usted pueda tener preocupacin acerca del uso que se le dar a este documentodebido a que se trata de informacin sumamente personal. En nuestra oficina, todos los expedientes se mantienen en absolutaconfidencialidad. SLO EL PERSONAL AUTORIZADO TENDR ACCESO A SU EXPEDIENTE. Si usted no desea contestaralguna de las preguntas, slo indique No me interesa contestarla.

Da Mes Ao

INFORMACIN GENERAL

Nombre Inicial Primer Apellido Segundo Apellido

Direccin Fsica

Direccin Postal

Nmeros de Telfonos Da Noche

2Edad Ocupacin Sexo

Estatura Peso corporal

Referido por?

Mdico de cabecera Telfono

Estado Marital (X)

Soltero/a Comprometido/a Separado/a Divorciado/a

Viudo/a Viviendo con alguien Vuelto a casar Cuntosmatrimonios?

Lugar de Residencia (X)

Casa Hotel Habitacin Apartamento

DESCRIPCIN DE LA PROBLEMTICA

Indique en sus propias palabras la naturaleza de sus problemas principales

Por favor, estime (X) la severidad de sus problemas

Levemente molesto Moderadamentemolesto

Muy severo Totalmenteincapacitante

Cundo comenzaron sus problemas? Por favor, indique fechas.

Ha estado usted en tratamiento psicolgico o psiquitrico anteriormente o ha recibido asistencia profesional relacionadacon sus problemas? De ser as, por favor, provea los nombres, ttulos profesionales, fechas de tratamiento y resultados

Nombre Ttulo Fecha Resultados

3HISTORIAL PERSONAL Y SOCIAL

Fecha de Nacimiento / / Lugar de Nacimiento

Hermanos

Nmero de Hermanos Edades

Nmero de Hermanas Edades

Padre

Nombre Edad

Vive? Fallecido?

Condiciones de salud o enfermedades: Edad al momento delfallecimiento

Edad suya almomento delfallecimiento

Causa de la muerte

Ocupacin del padre

Madre

Nombre Edad

Vive? Fallecida?

Condiciones de salud o enfermedades: Edad suya almomento delfallecimiento

Edad suya almomento delfallecimiento

Causa de la muerte

Ocupacin de lamadre

Religin Durante la niez Durante la adultez

Educacin Cul es el ltimo grado acadmico completado?

4Qu clase de trabajo realiza en la actualidad?

Le satisface su trabajo actual? Si no le satisface, explique por qu.

Ingreso familiar anual

Costo de vida anual

Alguna vez ha estado hospitalizado/a por problemas psicolgicos? S No

Si contest que s en la pregunta anterior, por favor,indique:

Cundo? Dnde?

Alguna vez ha intentado suicidarse? S No

Algn miembro de su familia sufre de alcoholismo, epilepsia, depresin o cualquier otra condicinque se pueda considerar como un trastorno mental?

S No

Algn miembro de su familia ha intentado o cometido suicidio? S No

Algn miembro de su familia ha tenido problemas serios con la ley? S No

ANLISIS DE LOS PROBLEMAS ACTUALES

CONDUCTA

Indique (X) todas las que le apliquen a usted

Comer en exceso Intentos suicidas Insomnio

Usar drogas Compulsiones Tomar riesgos en exceso

Vomitar Fumar Perezoso

Conducta errtica oextraa

Retraimiento Problemas alimentarios

Beber alcohol enexceso

Tics neviosos Conducta agresiva

Trabajar duro Dificultades para laconcentracin

Llanto

5Posponer las cosas Disturbios en el sueo Temperamental

Reaccionesimpulsivas

Fobias

Prdida de control Dificultad para conservar elempleo

Cules son algunos de sus talentos o destrezas especiales de los cuales usted se siente orgulloso/a?

Cmo invierte su tiempo libre?

Explique si realiza algn ejercicio de relajacin o meditacin de forma regular.

En qu ocasiones es usted ms propenso/a a perder el control?

Describa alguna situacin que le haga sentir calmado/a o relajado/a.

Complete las siguientes oraciones

1. Si le digo como me estoy sintiendo ahora

2. Una de las cosas de las que me siento orgulloso/a es

3. Una de las cosas de las que me siento culpable es

4. Me siento muy feliz cuando

65. Una de las cosas que ms me entristece es

6. Si no estuviese asustado/a de ser yo mismo/a, tal vez

7. Me enfado cuando

8. Si me enfado contigo

SENSACIONES FSICAS

Indique (X) todas las que con frecuencia le apliquen a usted

Dolores de cabeza Problemas estomacales Desmayos

Mareos Entumecimiento Arrebatos

Palpitaciones Tics Problemas con la piel

Espasmosmusculares

Fatiga Boca seca

Tensin Movimientos involuntarios Ardor o comezn en la piel

Disturbios sexuales Dolor de espalda Dolores de pecho

Incapaz derelajarme

Temblores Ritmo cardiaco acelerado

Problemasintestinales

Escucha cosas No me gusta que me toquen

Hormigueo Ojos hmedos Prdida del conocimiento

Sudor excesivo Problemas visuales Problemas de audicin

Qu sensaciones fsicas son especialmente placenteras para usted?

Qu sensaciones fsicas son especialmente desagradables para usted?

IMGENES

Qu imagen viene a su mente continuamente?

Describa una imagen muy agradable para usted, ya sea una imagen mental o fantasa.

7PENSAMIENTOS

Indique (X) cules de los siguientes pensamientos le aplican a usted

Soy una persona sin valor, no soy nadie, soy intil y no merezco amor S No

No soy atractivo, soy incompetente, soy estpido/a y no soy deseable S No

Soy malo/a, estoy loco, soy un degenerado/a y depravado/a S No

Mi vida est vaca, es un desperdicio; no hay nada a lo que yo pueda aspirar S No

Cometo demasiados errores, no puedo haber nada bien S No

Indique (X) cules de los siguientes conceptos se podran utilizar para describirle a usted

Inteligente Confiable Que vale la pena Ambicioso/a

Sensitivo/a Fiel Confiable Lleno/a delamentaciones

Sin valor Ser nadie Intil Maldad

Loco/a Degenerado/a Considerado/a Depravado/a

Poco atractivo/a No merecedor/a deamor

Inadecuado/a Confuso/a

Feo/a Estpido/a Inocente Honesto/a

Incompetente Mal pensado/a Complicado/a Poca concentracin

Problemas dememoria

Poco atractivo/a Indeciso/a Ideaciones suicidas

Perseverante Buen sentido delhumor

Trabajador/a

Se siente usted molesto/a por pensamientos recurrentes? Si contesta que s, indique cules son los pensamientos.

En cada una de las siguientes premisas, por favor, circule el nmero que refleja su opinin de forma ms precisa

Fuertamenteendesacuerdo

Endesacuerdo

Neutral Enacuerdo

Fuertamenteen acuerdo

No debo cometer errores 1 2 3 4 5

Debo ser bueno/a en todo lo que hago 1 2 3 4 5

Cuando no s algo, debo pretender que lo s 1 2 3 4 5

No debo divulgar informacin personal 1 2 3 4 5

Soy una vctima de las circunstancias 1 2 3 4 5

8Mi vida est controlada por fuerzas externas 1 2 3 4 5

Las otras personas son ms felices que yo 1 2 3 4 5

Es muy importante complacer a otras personas 1 2 3 4 5

No debo tomar riesgos 1 2 3 4 5

Si ignoro mis problemas, van a desaparecer 1 2 3 4 5

Es mi responsabilidad hacer feliz a otras personas 1 2 3 4 5

Debo aspirar a la perfeccin 1 2 3 4 5

Bsicamente, hay dos formas de hacer las cosas: la forma correctay la forma incorrecta

1 2 3 4 5

Complete las siguientes oraciones

1. Soy una persona que

2. Toda mi vida

3. Siempre desde que soy nio

4. Es duro para m admitir

5. Una cosa que no puedo perdonar es

6. Algo positivo acerca de tener problemas es

7. La parte negativa de crecer es

8. Una forma en que me puedo ayudar a m mismo/a, pero que no lo hago, es

Relaciones Interpersonales

Familia de Origen

Si usted no fue criado/a por sus padres biolgicos, quin lo/a cri y durante qu perodo?

Brinde una descripcin acerca de la personalidad de su padre (o padre sustituto) y las actitudes de esta persona haciausted (pasado y presente)

Brinde una descripcin acerca de la personalidad de su madre (o madre sustituta) y las actitudes de esta persona haciausted (pasado y presente)

De qu forma era usted disciplinado/a por sus padres o cuidadores durante su niez?

9Cules son las personas ms importantes en su vida?

Poda usted confiarle sus intimidades a sus padres o cuidadores? S No

Sus padres o cuidadores le entendan? S No

Se senta usted querido y respetado por sus padres o cuidadores? S No

Alguna vez alguien (padres, cuidadores, familiares, amigos) han interferido en su matrimonio,carrera, estudios, etc.?

S No

Amistades

Forma usted amistades con facilidad? S No

Conserva usted las amistades? S No

Fue usted alguna vez objeto de intimidacin (bullied) o de burlas? S No

Indique (X) cmo generalmente se siente usted en situaciones sociales

Muy relajado/a Relativamentecmodo/a

Relativamenteincmodo/a

Muy ansioso/a

Tena usted citas romnticas frecuentemente durante la escuela superior o la universidad? S No

Tiene usted uno o ms amigos con usted se sienta cmodo compartiendo sus pensamientos ysentimientos ms profundos y privados?

S No

Generalmente, le expresa usted sus sentimientos, opiniones y deseos a otros de una forma abiertay apropiada?

S No

Matrimonio

Por cunto tiempo conoci a su pareja antes de comprometerse con ella?

Por cunto tiempo ha estado casado/a o conviviendo?

Cul es la edad de su pareja?

10

Cul es la ocupacin de su pareja?

Describa la personalidad de su pareja

En qu reas usted es compatible con su pareja?

En qu reas usted no es compatible con su pareja?

Describa sus relaciones con sus cuados y suegros.

Cuntos hijos tiene? Por favor, provea sus nombres, edades y sexo.

Alguno de sus hijos presenta problemas especiales? Si contesta que s, describa en qu consisten.

Alguna informacin relevante referente a abortos?

Relaciones Sexuales

Su orientacin sexual es

Bisexual Homosexual Heterosexual Indeciso

Es su vida sexual actual satisfactoria? Si contesta que no, por favor, explique.

11

Otras Relaciones

Tiene usted problemas en su relacin con las personas de su trabajo? Si es as, por favor, explique.

Complete las siguientes oraciones

1. Una de las formas en que las personas me hieren es

2. Te podra impresionar a travs de

3. Una madre debe

4. Un padre debe

5. Un amigo verdadero debe

Provea una descripcin de usted mismo/a como si usted estuviese siendo descrito/a por su pareja

Provea una descripcin de usted mismo/a como si usted estuviese siendo descrito/a por su mejor amigo/a

Provea una descripcin de usted mismo/a como si usted estuviese siendo descrito/a por alguien a quien usted le desagrade

Se siente usted indispuesto/a en la actualidad por rechazos en el pasado o prdida de una relacin amorosa? Si es as,por favor, explique.

Factores Biolgicos

Posee usted alguna preocupacin acerca de su salud fsica? Si es as, por favor, explique.

Por favor, mencione las medicinas que toma en la actualidad o que ha tomado durante los ltimos 6 meses (incluyendoaspirina, pldoras anticonceptivas o cualquier otra recetada o no recetada).

Se ejercita usted con regularidad? Si es as, por favor, explique en qu consisten los ejercicios y con qu regularidad lospractica.

12

Por favor, marque (X) todas las que le apliquen a usted

Nunca Raramente Frecuentemente Muy Frecuente

Marihuana

Tranquilizantes

Sedantes

Aspirina

Cocana

Analgsicos

Alcohol

Caf

Cigarrillos

Narcticos

Estimulantes

Alucingenos (LSD, etc.)

Diarrea

Estreimiento

Alergias

Alta presin

Problemas del corazn

Nuseas

Vmitos

Insomnio

Dolores de cabeza

Se despierta temprano en la maana

Sueo irregular

Come en exceso

Poco apetito

Come comida chatarra (fast foods, junk foods)

13

Marque (X) todas las que le apliquen a usted o a algn miembro de su familia

Enfermedades de lastiroides

Asma Enfermedadesinfecciosas

Cncer

Enfermedades de losriones

Enfermedadesneurolgicas

Diabetes Enfermedadesgastrointestinales

Problemas con laprstata

Glaucoma Epilepsia Otro:

Alguna vez ha sufrido de traumas o golpes en la cabeza o prdida de conocimiento? Si es as, por favor, explique.

Por favor, describa cualquier intervencin quirrgica que haya tenido. Ofrezca fechas.

Por favor, describa los accidentes y lesiones que ha sufrido. Ofrezca fechas.

Para Uso de la O ficina

# Exped iente Terapeuta #1 #2 #3

Revisado1/12

2012 Dr. Ismael Gonzlez. Prohibida su reproduccin sin autorizacin.