Cuidados centrados en el desarrollo
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CUIDADOS CUIDADOS CENTRADOS CENTRADOS
EN EL DESARROLLO EN EL DESARROLLO Sonia ApariciJulio 2013
•Responsable del 75% mortalidad perinatal•Mayor supervivencia de grandes inmaduros•Responsable >50% morbilidad medio-largo plazo:
SECUELAS NEUROLÓGICASSECUELAS GASTROINTESTINALESSECUELAS RESPIRATORIAS
No avances tecnológicosGran natalidadAlta tasa infecciones
Avances tecnológicosMenor natalidadBaja tasa infecciones
DESHUMANIZACIÓN
Recién nacido
FamiliaCuidados, técnicas,
intervenciones
Catéter venoso 3.5, doble luz, vete preparando la
arteria¿Cuánto pesa? ¿Cuánto mide?
Analítica, glucemia, gaso, cultivo, temperatura
TA, pulsos, FC, FR, diuresis
Tubo del 3,5, doble luz sin balón, pinzas,
fiador; Vete preparando el
respirador
¿Cómo se “ven” las Unidades Neonatales?
• Unidades neonatales…– Frías– Aspecto muy “técnico”– Espacio limitado para visitas – Ruptura vínculo madre-hijo– Papel pasivo de los cuidadores naturales: padres– Tendencia a entender al recién nacido como:
• Incapacidad de relacionarse• Poca expresividad del daño emocional• Poca capacidad de recuerdo
¿El RN tiene “conocimiento”?
• Discriminar “patrones” de caras en primeros minutos de vida• Discriminar entre rectas y curvas en 2D• Concebir la presencia de objetos parcialmente ocultos• Capaces de discriminar pequeños grupos de puntos• Casi a término: diferencian frecuencias, timbre y espectro de sonido
– Distinguen cambios de tono – Sonidos de la voz en útero: buena memoria auditiva:
• Distinguir voces femeninas/masculinas• Distinguir voces familiares
• Discriminan la profundidad, capaces de distinguir objetos tridimensionales inmediatamente al nacimiento, simplemente mediante el tacto
• En definitiva…– Formar una memoria– Aprender del ambiente– Extraer “extractos” del mundo en 3D– Intuición del espacio y de la unidad de los objetos
Diferencias…
•PLACENTA: Control respiratorio•LÍQUIDO AMNIÓTICO: Input somastostésico•CAVIDAD AMNIÓTICA: Input kinestésicos, contención, posición flexora, movimientos armónicos tronco y extremidades•RITMOS MATERNOS: Implicaciones en estados de vigilia/sueño
Maduración cerebral
• Último trimestre– Organización neuronal– Mielinización– Diferenciación glial– Plegamiento cortical– Aumento volumen cerebral, especialmente áreas occipital
(124%) y frontal (112%)
RNAT RNPT
Respuestas organizadasCapacidad adaptaciónEstabilidad vasomotora
DesorganizadoCapacidad limitada adaptaciónInmadurez vasomotora
Maduración cerebral
• Uno de los aspectos más significativos de madurez cerebral: CICLOS SUEÑO– Fetal: Sueño indeterminado– 32 EG: Distinción sueño activo, sueño tranquilo
– A mayor EG: • Más sueño tranquilo• Menos sueño indeterminado• 30-32 EG: aparición redes neuronales encargadas de
maduración y organización de patrones, aparición ciclos
Maduración cerebral
• Interrupciones en fase REM– Menos plasticidad neuronal– Más problemas ansiedad, depresión en el adulto– Menos consolidación memoria
Maduración cerebral
• RITMOS CIRCADIANOS– Presentes desde la época fetal– Adaptación ritmos biológicos al ritmo del planeta
durante las 24 horas del dia– Etapa fetal: ritmos biológicos sincronizados con
ritmos maternos
Cardiovasvular
Endocrino
Comportamiento
Sueño
Maduración cerebral
• RHT presente desde etapas primitivas• SCN funcionante sobre las 28 EG• Aparición ritmos en feto (secreción cortisol, FC, etc)• Maduración, adaptación, aparición vías postsinápticas
desde SCN, ritmos, etc, depende de:– Edad postmenstrual – Ambiente (luz, ruido, alimentación
nocturna, etc)– Melatonina en LM ?
“Entrenamiento fetal” materno del SCN (tercer trimestre sobretodo)
Desarrollo cerebro humano• Experiencias neuronales “no esperadas” impacta en el desarrollo de
vías corticales• Activación prematura de vías corticales inhibe la diferenciación
posterior e interfiere con el desarrollo normal
• Experiencias sensoriales antes del término influyen en neurodesarrollo:– Mejores resultados en tests neurodesarrollo (Test Pretchl, APIB) 2 semanas vida– Mejor puntuación test Bayley II, 9 meses de vida– RMN: Más anisotropía en cápsula interna, especialmente izquierda – Análisis espectral: coherencia cortical durante EEG sueño, 2 semanas de vida:
• Mayor coherencia entre lóbulo frontal y varias zonas cerebrales
CUIDADOS CENTRADOS EN EL DESARROLLO (CCD)
CCD
• Teoría Sinactiva del Desarrollo:– Autonómico: funcionamiento básico del
organismo– Motor: tono, postura, movimientos. En estados
embriológicos precoces.– Estado: Vigilia-sueño-transición– Atención/interacción: capacidad para interactuar.
Diferenciación del estado de vigilia hacia estados de afectividad o actividad cognitiva más elaborada
CCD
• NIDCAP:– Conjunto de acciones basadas en la observación de los
RNPT mediante el entrenamiento de los profesionales sanitarios
– Entorno físico y social adaptado al niño y su familia– Minimizar el impacto del ambiente en el neurodesarrollo– Cuidados Centrados en el Desarrollo (CCD): Favorecer el
desarrollo neurosensorial y emocional del recién nacido• Macroambiente (ruidos, luces, etc)• Microambiente (postura, manipulaciones, dolor, etc)• Familia (papel de cuidador)
CCD
Recién nacido
FamiliaCuidados, técnicas,
intervenciones
Procedimientos adaptados al niño y familia, NO al contrarioPlanteamiento MULTIDISCIPLINAR NO implica cambio en la terapéutica, sino un cambio en las ACTITUDES DE LOS PROFESIONALES
CCD
• MACROAMBIENTE: Ruido– Intraútero:
• Inicio a las 20 EG, maduración 28 EG, > 28 EG distingue fonemas, 35 EG madurez
• Amortiguación del ruido exterior (- 20-50 dB)
– Unidades Neonatales: sobrecarga sensorial tóxica para un cerebro inmaduro,
• Riesgo desorganización (Aumenta TDAH)• Pérdidas de audición, problemas lenguaje (AAP, sobretodo en
combinación con otros factores de riesgo)• Inestabilidad vasomotora• Alteración patrón sueño: acorta sueño tranquilo• Dificulta trabajo personal sanitario
CCD
• MACROAMBIENTE: Ruido– IDEAL: < 45 dB (Fuerza de recomendación I)
– MÁXIMO: 65-70 dB transitorios
– Cooperación personal• Carteles informativos (p. ej, no móviles, radios, etc)• Sonómetros• Cubrir incubadoras con manta• No apoyarse en la incubadora, apertura-cierre de puertas• Disminución de luz• Puertas salas cerradas
CCD
• MACROAMBIENTE: Luz– Intraútero:
• Oscuridad• Ritmos maternos de luz/oscuridad• Último en desarrollarse (30-32 EG), adaptación a la luz 40 EG
(migración conos y bastones)• Sinapsis y plasticidad neuronal: 2º trimestre-3 años
– Unidades Neonatales• No necesaria hasta a término para desarrollo sentido de la vista• Inestabilidad vasomotora• Inestabilidad patrón del sueño
CCD
• MACROAMBIENTE: Luz– IDEAL:
• INDIVIDUALIZAR, dependiendo de madurez• < 60 lux (Fuerza de la recomendación I)
– Propuestas:• Entorno: NOCTURNO• Cubrir con mantas• Favorecer luz natural indirecta• Evitar luz directa. Si precisa: tapar ojos sólo durante
procedimiento• Facilitar transición suave• Ritmos circadianos en > 32 EG
– Escasos datos sobre adquisición ciclos, desarrollo neurológico– Muchos datos sobre.. ¿POR QUÉ NO?¿POR QUÉ NO?
CCD
CCD
• MICROAMBIENTE: Postura– Intraútero:
• Desarrollo tono flexor: caudocefálica y centrípeto (inicio en MII: 30 EG)
• Último trimestre: Flexión fisiológica• Desarrollo fibras musculares: 40 EG
– Unidades Neonatales• Hipotonía axial: tendencia a extensión en decúbito supino, lejos
de relajación en flexión• Favorece retracciones espalda y cadera• Problemas posturales futuros• Inestabilidad vasomotora, estrés
CCD
• MICROAMBIENTE: Postura– IDEAL: Promover postura en flexión (facilita
autorregulación)
– Propuesta:• Facilitar postura en contención y encuentro línea
media (Fuerza de la recomendación B)
• Límites, apoyo cabezas, apoyo MMII• Favorecer:
– Cabeza-línea media– Actividad mano-boca
CCD
CCD
• MICROAMBIENTE: Manipulaciones– Excesivas manipulaciones– Incoordinadas: médicos, enfermeras, auxiliares,
padres…– Independientes del sueño del niño– Independientes de la urgencia del procedimiento– Manipulación excesiva…
• HIV• Episodios de hipoxia/bradicardia• Dolor!!!
CCD
• MACROAMBIENTE: Manipulaciones
– Algunos signos de estrés• Cambios de color• Cambios en FC, FR, TA• Extensión-hipotonía de extremidades• Separación de los dedos• Bostezos• Movimientos oculares sin contacto visual• Actividad frenética y desorganizada
CCD
• IDEAL:– Manipulación individualizada– Contar con su MADRE!
– Propuesta• Cambios posturales lentos, favoreciendo flexión y succión,
entre 2 personas (Fuerza de la recomendación B)• Establecer horarios para manipulaciones no urgentes (p.ej,
toma de TA)• Agrupar intervenciones (médicos, enfermeras y familias)
CCD
• FAMILIA
CCD
• Difícil defenderlo desde un punto de vista puramente científico, sino desde una perspectiva de DERECHOS
• Todo recién nacido ingresado tiene derecho a recibir los cuidados maternos y paternos
• ¿CUÁL ES EL BENEFICIO DE LA SEPARACIÓN?– No beneficios reseñables– No aumento tasas infección nosocomial
CCD
• Unidades abiertas:
• Método canguro:
España 10-33%
Dinamarca 100%
Suecia 100%
España 35%
Dinamarca 100%
Holanda 100%
CCD
• FAMILIA– Propuesta:
• Horarios• Participación• Método canguro
CCD
• FAMILIA• Horarios
– Entrada libre– Se recomienda venir a las tomas– Otros familiares como abuelos o hermanos, siempre
acompañado por uno de los padres (Fuerza de la recomendación I)
– Si la madre lo desea, podrá permanecer con el enfermo las 24 horas del día (Fuerza de la recomendación I)
– Si algún familiar se encuentra con proceso infeccioso intercurrente no debe entrar en la unidad
– La información médica se dará sólo a los padres
CCD
• FAMILIA• Participación
– Individualizar– Respetar diversidad cultural– Favorecer unión, contacto físico e interacción (fuerza
de la recomendación A)– Favorecer contacto piel con piel, método canguro el
máximo tiempo posible (fuerza de la recomendación A)
– Salvo que exista contraindicación médica, los recién nacidos no deberán recibir otro alimento que no sea leche materna (fuerza de la recomendación A)
CCD• FAMILIA: • MÉTODO CANGURO
– En España: casi la mitad de unidades ponen “problemas”
– Vuelta del niño a su ecosistema natural: MADRE– Contacto piel con piel temprano y prolongado– Parte fundamental de los CCD
• Mayor periodo de sueño, madurez patrones• Mayor duración de lactancia materna• Menor tasa infecciones nosocomiales• Menos dolor, optimiza lactancia materna• Menor ansiedad, más confianza en padres que lo practican• Más implicación de los padres: consolida la relación• NINGÚN EFECTO ADVERSO EN NINGÚN METAANÁLISIS, ENSAYO CLÍNICO
CCD
• IDEAL: SIEMPRE, lo más pronto posible
• Mínimo 2 horas– Estimulación sensorial máxima
CCD
• DOLOR– La exposición temprana, repetida: alteraciones en el desarrollo
cognitivo y del aprendizaje– Las experiencias dolorosas en edad temprana: respuestas
exageradas a estímulos dolorosos posteriores– Combatirlo: DERECHO DEL PACIENTE
– Medidas no farmacológicas:– Canguro– Contención y flexión– Succión no nutritiva– Amamantando– Sacarosa, 2 mins previo a venopunción o punción talón:
– RNPT: 0.012-0.12 gramos– RNAT: 0.25-0.5 gramos
• http://www.nidcap.org/
• http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/cuidadosDesdeNacimiento.pdf