CUIDADOS DE ENFERMERÌA EN EL PACIENTE EN COMA

DEFINICIÒN:

� Estado clinico de inconsciencia en el que el individuopierde la nocion de si mismo y del entorno. No semueve, no responde a estimulos, a veces abre losojos, no consciencia, no funcion cognitiva, no funcionafectivaafectiva

ETIOLOGÍA DEL COMA

� NEUROLÓGICA: TCE , Epilepsia, ECV, Encefalopatia,infecciones, Tumores.

� TÓXICA: Alcohol, Drogas psicotropas,Benzodiacepinas, Monoxido CarbonoBenzodiacepinas, Monoxido Carbono

� METABÓLICA: Hiperglucemia, Hipoglucemia,Encefalopatia, hepatica.

VALORACIÓN:

Valoracion periodica para evaluar progresos

� Escala de Coma de Glasgow

� Pupilas (diametro, igualdad, reaccion a la luz, movimiento de ojos)movimiento de ojos)

� Simetria facial

� Respiracion

� Reflejos

� Postura

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Apertura de Ojos Respuesta verbal Respuesta Motora

Espontánea...........4

Verbal...................3

Orientado..........................5

Confundido.......................4

Obedece........................... 6

Localiza dolor................... 5

COMA A) LEVE : 13 A 15 PUNTOSB) MODERADO : 09 A 12 PUNTOSC) SEVERO : <08 PUNTOS

Al Dolor................2

Ninguna................1

Incoherente ........................3

Incompensib e…………. 2

Ninguna………………..1

Retiro................................. 4

Flexión…………………3

Extensión……………….2

Ninguna………………...1

DIAGNOSTICOS ENFERMERÌA

� Riesgo de deterioro de la integridad cutanea r/c la falta de movilidad y el estar encamado el paciente

� Limpieza ineficaz de las vias aereas r/c la perdida de los reflejos protectores

� Deterioro de la integridad tisular; elevado riesgo de ulceracion corneal r/c la perdida del reflejo del parpadeo

� Deterioro de la integridad tisular: riesgo de ulceracion de la mucosa oral y nasal r/c el deficit de autocuidado

� Deterioro de la movilidad fisica r/c el estado de coma� Deterioro de la movilidad fisica r/c el estado de coma

� Riesgo de infeccion r/c los diferentes cateteres y sondas

� Alteracion sensorial/Perceptiva r/c disminucion de la conciencia

� Riesgo de diarreas r/c nutricion por SNG

� Riesgo de estrenimiento r/c paciente encamado

� Riesgo de lesiones r/c disminucion del nivel de conciencia

� Riesgo de aspiracion r/c disminucion del nivel de conciencia,

� Alteracion de reposo sueno r/c hospitalizacion, m/p irritabilidad insomnio

� Riesgo de Trombosis s/a inmovilidad

� Deficit de conocimientos sobre cuidados r/c falta de informacion conocimientos y/ o

� habilidad. m/p preguntas y preocupaciones

OBJETIVOS:

� Garantizar la satisfaccion de la demanda de autocuidado terapéuticoautocuidado terapéutico

� Suplir acciones de autocuidado hasta recuperación de reflejos basicos, conciencia y orientación

CUIDADOS DE ENFERMERÌA:

DÉFICIT TOTAL DE AUTOCUIDADO: Lapriorizacion absoluta de los cuidados deenfermeria va dirigido a mantener la respiracion,ventilacion, riego cerebral . Paciente presenta undificit total de autocuidadodificit total de autocuidado

NECESIDADES FISIOLOGICAS

( requerimientos basicos para el mantenimiento de la vida):

� Oxigeno

� AGUA

� ALIMENTOS

� ELIMINACION (FECAL URINARIA)

� TERMORREGULACION

� DESCANSO –REPOSO – SUENO

� ALIVIO DEL DOLOR

NECESIDAD DE SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

(defensa contra amenazas exteriores; mecanicas, quimicas, termicas,bacteriologicas,….)

� HIGIENE

� ALINEACION CORPORAL� ALINEACION CORPORAL

� ULCERAS POR PRESION

� PREVENCION CAIDAS

OXIGENACION:

� Posicion de seguridad.

� Cama a 30 o.

� via respiratoria permeable;debe estar sin protesis dental.

� Aspiracion secreciones.

� Realizar drenaje postural y fisioterapia de tórax para fluidificar las secreciones. · Colocación del tubo de Mayo.

� Administracion oxigeno; prescripcion medica

� Cuidado y mantenimiento de tubos endotraqueales o respirador mecanico.

� Elevar 30º la cabecera de la cama para mejorar el potencial respiratorio.

� Girarlo de lado a lado cada 2 horas para optimizar la expansión alveolar

� Vigilar la ventilación mecánica : comprobar los parámetros que el medico haya ordenado, comprobar las alarmas y vigilar la adaptación entre la ventilación mecánica y el paciente

AGUA:

� En pacientes en coma “no” ingesta oral (broncoaspiracion). solo a traves de sonda nasogastrica.

� Fluidoterapia: instauracion de una via, � Fluidoterapia: instauracion de una via, mantenimiento o cambios de lugar de la via

ALIMENTOS:

� Aimentacion normal, enteral; por sondanasogasstrica.

� Parenteral

� Limpieza cavidad bucal.� Limpieza cavidad bucal.

� Vaselina en labios.

ELIMINACION:

- Fecal: pañal - aposito abservente� Cambio frecuente

� Ablandadores fecales.

� Higiene adecuada.

� Observar/valorar integridad de la piel� Observar/valorar integridad de la piel

URINARIA: colector de orina (♂)� Colocacion – fijacion_Medidas higienicas

� sondaje vesical permanente� Colocacion (tecnica aseptica)

� mantenimiento (medidas higienicas)

� balance estricto

DESCANSO, REPOSO Y SUEÑO VS ACTIVIDAD

� Descanso, reposo, sueño.- permanente

� Alineacion corporal.

� Actividad;

- Activa.- no en el coma- Activa.- no en el coma

- Pasiva.- mantenimiento del tono muscular, evitar anquilosis,…..

ALIVIO DEL DOLOR:

- .hay dolor en el coma?

- Cama

� Confortable y segura:

� ・・・・ cerrada

� ・・・・ abierta

� ・・・・ quirurgica� ・・・・ quirurgica

� ・・・・ ocupada

� ・・・・ traumatologica

- Accesorios para el paciente en coma

- colchon antiescaras (presion alternante)

- arcos protectores

- cajon para los pies

- barandillas

- medios de sujecion

HIGIENE – BAÑO:

Bano completo en cama.

� ➢ higiene, comodidad y relacion favorece circulacion sanguinea

� ➢ observar estado de la piel

� ➢ Evaluar estado fisico y mental

� ➢ Evaluar capacidad de movimiento

� ➢ Comunicacion paciente / enfermero

seguir un orden cefalo-caudal

� ➢ cara (ojos, oido, nariz, boca)

� ➢ cuello

� ➢ brazos

� ➢ torax

� ➢ abdomen

� ➢ pierna

� ➢ genitales

- decúbito lateral:

� ➔➔➔➔ espalda, glúteos

� ➔➔➔➔ cambiar sabana

- lavado de cabello, rasurado,….

Hacer higiene meticulosa de boca y ojos. La irritación y la abrasión cornéales pueden surgir en 4a 6 horas si las pupilas están abiertas. Se debe instilar lagrimas artificiales cada 2 o 3 horas, limpiar la boca varias veces al día y recubrir los labios con vaselina para evitar que se agrieten .se agrieten .

· Mantener las uñas recortadas y limpias.

· Limpiar con agua tibia e inspeccionar diariamente la integridad de la piel. Secar la piel perfectamente después del baño

· Cambios de posición frecuente para evitar ulceras por presión.

· Colocación de un colchón antiescaras si es posible.

· Frotar la espalda y puntos de presión con lociones y crema hidratante.

· Vendaje acolchados de talones para evitar ulceras.

· Mantener la ropa tirante, seca y sin arrugas.

· Proporcionar medidas de seguridad para el paciente agitado.

· Dejar levantadas las barandillas si el paciente se encuentra solo.

PELIGROS:

� Prevencion ulceras por presion.

➔ Valorar grado de ulceras por presion

➔ Valorar riesgo de aparicion de las ulceras `porpresion.

➔ Planificar los ciudados de las ulceras por presion➔ Planificar los ciudados de las ulceras por presion

➔ Cuidado de los pies.

� Prevencion caidas.

� Proteccion corneal :

� Limpieza de ojos (gasas y suero salino)

� Lagrimas artificiales cada 2 horas.

CONTROL HEMODINÁMICO:

� Control de las constantes.

� Monitorizacion cardiaca.

� Monitorizacion respiratoria

CUIDADOS REFERIDOS A SU INTIMIDAD Y RELACIONES

� Respetar la intimidad conservando el cuerpo del paciente cubierto

� Brindar al paciente comunicacion y tener cuidado con los comentarios.con los comentarios.

� Tocar y hablar al paciente.

� Utilizar TV, radio, cintas con ruidos habituales, lectura en alto, etc

Lic. Alejandro Cano Mejia