CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el...
Transcript of CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el...
![Page 1: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/1.jpg)
CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO
MANUEL TINOCO ARDILA
ANA MACIAS MARIN
10-JUNIO-2008
![Page 2: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/2.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hosp. Infanta Cristina
OSTOMIA:ILEOSTOMIAS Y COLOSTOMIAS
BOLSAS DE COLOSTOMIAS
CONSEJOS Y CUIDADOS
![Page 3: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/3.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
¿Qué es una Ostomia?ILEOSTOMIA
COLOSTOMIA
![Page 4: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/4.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
ILEOSTOMIASSon ostomías que exteriorizan el intestino delgado a la pared abdominal. Están situadas en el cuadrante inferior derecho del abdomen. En este tipo de ostomías las heces son fluidas y continuas, siendo pues muy irritantes para la piel. Es aconsejable el uso de bolsas abiertas.
••DEFINITIVASDEFINITIVAS
••TEMPORALES se puede TEMPORALES se puede volver a reconstruirvolver a reconstruir
![Page 5: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/5.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
CAUSAS DE LA ILEOSTOMIA
• COLITIS ULCEROSA• ENFERMEDAD DE CROM• CANCER DE COLON Y RECTO• ENTEROCOLITIS• AMIBIOSIS
![Page 6: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/6.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
¿Qué es una Colostomía?
![Page 7: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/7.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
TIPOS DE COLOSTOMIAS
ASCENDENTE
TRANSVERSA
DESCENDENTE
SIGMOIDEACECOSTOMIA
LOCALIZACION
![Page 8: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/8.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
TIPOS DE COLOSTOMIAS
DIFINITIVA
TEMPORALES
![Page 9: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/9.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
Cancer de colon
Poliposis familiar
Oclusion
Diverticulitis
CAUSAS DE LAS COLOSTOMIAS
![Page 10: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/10.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
BOLSAS DE COLOSTOMIASseguridad protección
eficaz
manejables
discreccion
filtracion
![Page 11: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/11.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
TIPOS DE DISPOSITIVOS
BOLSAS CERRADASBOLSA ABIERTABOLSA ABIERTA
![Page 12: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/12.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
ACCESORIOS• PLACAS
NIVELADORAS• DESODORANTE• FILTROS
SUELTOS• PELICULA
PROTECTORA• TOALLITAS Y
LOCIONES
![Page 13: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/13.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
TECNICA DEL CAMBIO DE BOLSA
• MATERIALBOLSA PARA RECOGER EL MATERIAL DESECHABLETIJERASPAPEL HIGIENICO ESPONJA SUAVEJABON NEUTROTOALLASDISPOSITIVOSMEDIDOR DEL ESTOMA
![Page 14: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/14.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
Despegue el adhesivo de arriba hacia abajo con suavidad:
EVITE TIRONES.
2. Introduzca el dispositivo sucio en la bolsa de
plástico, atal efecto
Retire los restos de heces con el papel higiénico
![Page 15: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/15.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
Aclare y seque la piel con la toalla. EVITE FROTAR.
Lave el estoma con agua y jabón. SIN FROTAR. No se alarme si su estoma sangra un poco. Lávelo suavemente, ysi persiste el sangrado presione ligeramente con la esponjahumedecida en agua fría.
.
![Page 16: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/16.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
Adhiera la lámina adhesiva de abajo hacia arriba.
Presione suavemente con el dedo alrededor
Evite pliegues y arrugas
![Page 17: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/17.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
![Page 18: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/18.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
TIPOS DE COMPLICACIONES
• INMEDIATAS (HOSPITAL)Isquemia o necrosisHemorragia:Dehiscencia:Edema:Perforación y/o fistulaciónInfecciones periostomales
![Page 19: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/19.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
TIPOS DE COMPLICACIONES• TARDIAS
Mala ubicacionProlapsoDermatitisGranulomaRetracciónEstenosis:Eventracion
![Page 20: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/20.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
MALAMALA UBICACIONUBICACION
•PASTA DE RELLENO
•CREMA BARRERA
![Page 21: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/21.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
PROLAPSOPROLAPSO
Proteger con campo estéril, humedecido con gasas y suero fisiológico tibio
Derivarlo al Hospital
Protusion de la mucosa intestinal o de asas sobre el plano cutáneo
![Page 22: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/22.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
DERMATITISDERMATITIS•HAY QUE IDENTIFICAR LA CAUSA Y TOMAR LAS MEDIDAS PARA TRATARLAS Y PREVENIRLAS
• En la mayoría de los casos se debe a ostomías mal confeccionadas y contaminadas
Hay que utilizar :Solución epitelizantes y Crema barrera
IRRITACION DE LA PIEL ALREDEDOR DEL ESTOMA
![Page 23: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/23.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
GRANULOMAGRANULOMA
Son lesiones nodulares de aspecto y consistencia fibrosa que resultan molestas y dolorosas, e incluso sangran. Sus causas son cuerpos extraños como por ejemplo puntos de sutura que no se han retirado
Debemos retirar los puntos de suturas, controlando las fugas del
material de desecho.
![Page 24: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/24.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
RETRACCION DEL ESTOMAHay que realizar un cuidado de la piel mas exhaustivo, aplicando dispositivos de dos piezas convexos, con pasta niveladora
Es un estoma hundido o plano
![Page 25: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/25.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
ESTENOSISESTENOSIS
Debemos hacer dilataciones digitales periódicas y valorar por cirugía para su corrección quirúrgicas
Se puede irrigar con suero fisiológico para evitar fecalomas
es un estrechamiento del orificio del estoma
![Page 26: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/26.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
EVENTRACIONEVENTRACION
Hay que enviar al paciente al Hospital
![Page 27: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/27.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
CONSEJOS DIETETICOS
HIGIENE
DEPORTES
VIAJES
VESTUARIO
RELACIONES
APOYO PSICOLOGICO
![Page 28: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/28.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
CONSEJOS DIETETICOS
Beber 1,5 l. de agua
Probar por separado los alimentos nuevos
No abusar de fritos, picantes o rebozados
Correcta higiene bucal
Evitar bebidas con gas y alcohol
No es necesario una dieta rigurosa, pero si prudencia con alimentos que puedan producir diarreas, estreñimiento o gases.
Masticar despacio y hacer tres comidas diarias
![Page 29: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/29.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
DIARREDIARREASAS ESTREESTREÑÑIMIENTOIMIENTO
•ENSALADA
•ZUMOS Y FRUTAS
•PAN INTEGRAL
•SALVADO
•PESCADO Y CARNES
•PAN BLANCO
•ZANAHORIA
•PESCADO A LA PLANCHA
•AGUA
![Page 30: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/30.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
GASESTOMAREVITAR
LEGUMBRES
CEBOLLAS Y AJOS
COL Y COLIFLOR
FRUTOS SECOS
HUEVOS
ESPARRAGOS Y ALCACHOFAS
ESPECIAS
BEBIDAS CON GAS
MANTEQUILLAS
YOGOURS
PEREGIL
QUESO
![Page 31: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/31.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
HIGIENE
La higiene de su colostomíaforma parte de su aseo diario
Si se ducha con dispositivo, cubra el filtro con las pegatinas diseñadas a tal efecto.Si se ducha sin dispositivo, evite el agua demasiado caliente y la presión de la ducha sobre elestoma.
![Page 32: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/32.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
DEPORTE• El ejercicio físico no está
contraindicado. Evitar los deportes de contacto. Si se baña en la playa o en la piscina debe tapar el filtro de la bolsa para evitar fugas
• Evitar los deportes de contacto: karate, judo, etc
![Page 33: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/33.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
VIAJES• Existen dispositivos
especiales para viajes o actividades físicas determinadas. Debe llevar en su equipaje de mano dispositivos suficientes para cambiarse. No facturarlos en viajes en avión.Tenga los dispositivos en un lugar seco, lejos de zonas de calor y humedad.
![Page 34: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/34.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
VESTUARIO• No limitar su vestuario
por el estoma. Elegir las bolsas que se adapten mejor y que pasen desapercibidas.
La ropa no debe ser muy ajustada, procurando que los cinturones, las medias y demás prendas no coincidan con el estoma.
![Page 35: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/35.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
RELACIONES• Darle a conocer al paciente que su
actividad sexual no se debe alterar por el estoma.
![Page 36: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/36.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
APOYO PSICOLOGICO:– Los cambios que ha
sufrido su cuerpo no deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto.
– Animarlo a que haga vida normal lo antes posible, que hable de su problema.
– Ofrecerle el apoyo del personal sanitario y de las asociaciones de ostomizados.
![Page 37: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO...deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto. – Animarlo a que haga vida normal lo antes](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022040902/5e73362838f49b01b149b3aa/html5/thumbnails/37.jpg)
Manuel Tinoco Ardila.Unidad de Coloproctologia. Hospital Infanta Cristina
EL CUIDADO DE UN ESTOMA ES UNA TAREA EXIGENTE QUE REQUIRE DESTREZA Y DEDICACION, SI NOSOTROS COMO ENFERMEROS PODEMOS AYUDAR A NUESTROS PACIENTES A CONSEGUIR UNA MAYOR CALIDAD DE VIDA … NUESTRA DEDICACION Y ESFUERZO HABRA MERECIDO LA PENA.