CULTURA DE LA SEGURIDAD - REVISTA SEDEN …revistaseden.org/files/2996_rajaram - conferencia...
-
Upload
truongtruc -
Category
Documents
-
view
219 -
download
1
Transcript of CULTURA DE LA SEGURIDAD - REVISTA SEDEN …revistaseden.org/files/2996_rajaram - conferencia...
© Rajaram Govindarajan, 2010
CULTURA DE LA SEGURIDAD
ORGANIZACIONES QUE APRENDENRNO QUIERENNO QUIERENNO QUIERENNO QUIEREN
Rajaram GovindarajanXIX Seminario Español EDTNA/ERCA, Barcelona
La Seguridad del paciente: un paso hacia la excelen cia
E-mail de contacto: [email protected]
© Rajaram Govindarajan, 2010
La cultura de la seguridad en otros sectores
© Rajaram Govindarajan, 2010
“Errores involuntarios no son la enfermedad. Son simptomas del desorden organizativo”
Seguretat del pacient
1232501ª Circulatory
19543¿4ª o 5ª? Digestive438993ª Respiratory
1030882ª Tumors
Mortalidad Española 2007
Mortalidad anual debido errores involuntarios en España puede ser tan alto como
15000 – 20000
Situación similar en Europa y los EE.UU.
¿ 4ª o 5ª causa mortal ?
© Rajaram Govindarajan, 2010
Fallo 1: Confusión conceptual
entre
NEGLIGENCIA y ERRORES INVOLUNTARIOS
en la sociedad y en el sistema legal
POKE-YOKEs
eliman errores involuntarios
© Rajaram Govindarajan, 2010
Fallo 2. Confusión conceptual
entre
SEGURIDAD Y CALIDAD
© Rajaram Govindarajan, 2010
Políticos
Alta Dirección Hospitales
Mandos Intermedios(Supervisoras, Jefes de
Servicios,..)
El Personal Sanitario
(Médicos, Enfermeras, Técnicos,..)
La Sociedad
(Usuarios, Medios Comunicación, Sis. Legal)
No hay Iniciativas políticas
Desconocimiento del problema de seguridad Abusos al personal No exigen a los políticos
No hay Mandato No hay política de seguridad
No hay “programa” de seguridad No hay “planes de control”
nóZona de presiLa responsabilidad que no tocaSe esconden erroresNo hay mejoras de seguridadIniciativas externas fracasan
¿Porqué no instaura la cultura de seguridad?
Fallo 3. La responsabilidad para la seguridad no asumida en los niveles adecuados
© Rajaram Govindarajan, 2010
30%Interpretacion of Radiographs ofThorax, bone, gastrointestinal & others
RadiologyUniversity of Missouri
1976
3% a 3.5%
J Am Coll RadiolAmerican College of Radiology (250 radiologists with20,000 films)
2004
4.4%RadiologyAcad Radiol6 communityhospitals
1998
Clin Chem LabMed
Wall StreetJournal
JAMA
AJR
N Engl J Med
J Trauma
American Journal of Roentgenology
American Journal of Roentgenology, Radiology,The Lancet.
28% Clinical Analysis
24%
25% a 49%
47%
75%
15% a 63%
35%
20%
20%
Patological anatomyVarios2006
Patological anatomyVarios2006
Diagnostic & Treatment errorsAutopsy1989
Ignored carcinoma in mamographsUniversity of Arizona
1993
Ignored carcinoma in mamographsYale UniversitySchool of Medicine
1994
TraumaVarios
1998
Colon TumorsVarios1960
interpretation of ECGL. HenryGarlandA Radiologist in Califòrnia
1950s
ER
RO
RE
S D
IGA
NO
ST
ICO
S
© Rajaram Govindarajan, 2010
Disparando a “ciegas”“Si no conocemos la relación entre los pacientes que cada técnica puede curar, según la literatura científica, y los que realmente estamos curando, estaremos disparando a “ciegas” y no podremos decir que la calidad de nuestro trabajo es conocida y controlada. Los hospitales nombran directores de calidad, pero no les dan la responsabilidad y autoridad para conseguir la seguridad y eficacia de los tratamientos .”
© Rajaram Govindarajan, 2010
Problemasde
eficacia y de satisfacción
de los pacientes
•Errores involuntarios que comprometen la seguridad de los pacientes; son problemas organizativos cuyas causas no son entendid as.
• Errores diagnósticos no conocidos
•Eficacia terapéutica no medida ni controlada sistemáti camente
•Largas esperas que pueden alterar la eficacia terapéuti ca
•Deficiencia en la gestión de la información que puede a fectar los resultados de curación. Los procesos asistenciales no camparten una visión integrada de un mismo paciente.
•Esperas excesivas en las consultas que afectan la satis facción de los pacientes
¿El modelo organizativo actual es adecuado?
© Rajaram Govindarajan, 2010
Problemasde
motivación del
personal
El estrés y el burnout en el personal sanitario:
• Las tasas de: •suicidio tres veces más altas del personal sanitari o.•accidentes de tráfico dos veces más altas en los médicos.
• El consumo de tabaco, alcohol y drogas, más altos e n el personal sanitario.
• Las enfermedades cardiovasculares y otras enfermeda des psicosomáticas son más comunes en el personal sanit ario.
• 60% de los profesionales sanitarios que participaro n en un estudio presentaron afectación en la fase de despersonalización del síndrome de burnout.
(v. Govindarajan y López Fernández, 2008)
¿El modelo organizativo actual es adecuado?
© Rajaram Govindarajan, 2010
Problemasde
sostenibilidaddel
sistema
• Costes reales de servicios desconocidos
• Disponibilidad de recursos cada vez menor
• Eficiencia de los servicios no medida ni controlada .El sistema de sanidad público no puede sostenerse s i el modelo de gestión no controla la eficiencia.
¿El modelo organizativo actual es adecuado?
© Rajaram Govindarajan, 2010
Impacto de la crisis en la sanidad pública
•Déficit
•Posibilidad de ingresos adicionales
•Debate de eficiencia
- Servicios seguros son más baratos
- Servicio de buena calidad son más baratos
- Servicios rápidos son más baratos
© Rajaram Govindarajan, 2010
“La relación entre la calidad y ineficiencia en una organización puede comparase con la relación entre salud y obesidad en una persona. En caso de la persona, la obesidad es la causa de los problemas de salud. En caso de las organizaciones, la ineficiencia es el efecto de los problemas de calidad.”
© Rajaram Govindarajan, 2010
Opción 1
Aumentar el déficit
Opción 2
Pedir más dinero al usuario
(por ejemplo el copago).
Opción 3
“recortar a ciegas”
Opción 4
“ La opción Milagrosa”
- Servicios seguros son más baratos- Servicio de buena calidad son más baratos- Servicios rápidos son más baratos
“Imaginemos que de pronto, un buen día, una persona obesa tiene poco que comer”
Fallo 3. La responsabilidad para la seguridad no asumida en los niveles adecuados
© Rajaram Govindarajan, 2010
MODELOS ORGANIZATIVOS ACTUALES
Gerente
Director(a) Médico Director(a) de Enfermeria
Director de Calidad
Jefe de servicio 1
Jefe de servicio 2
Supervisor(a) de Servicio 1
Supervisor(a) de Servicio 2
Director de ………..
Des
cont
rol
“per
iféric
o”
Cuadro de mandos
Control “C
entral”
Los resultados: depender solo de la buena voluntad y sobresfuerzo de algunos Si comparamos esta situación con el organismo humano, es como si el organismo estuviera diseñado con un sistema nervioso central que no puede controlar las actividades de sus partes periféricas.
Fallo 4. Modelo de gestión no adecuado
© Rajaram Govindarajan, 2010M
édicos
Enferm
eros
Técnicos
Adm
inistrativos
Tensión entre especialistas en la actividad multidisciplinar
Posible disarmoníaen la entrega
del servicio al paciente
Fuerza D
ivisora
Fuerza D
ivisora
Fuerza D
ivisora
Organigrama de especialistas
La teoría de la División
Fallo 4. Modelo de gestión no adecuado
© Rajaram Govindarajan, 2010
Reanimación
Cirugía
Ingreso
Diagnosis
Alta
Fuerza Integradora Armonía en la entrega del Servicio al paciente
Fuerza Integradora
Fuerza Integradora
Fuerza Integradora
Organigrama de Procesos(Equipo directivo multidisciplinar)
Actividad multidisciplinar reforzada
© Rajaram Govindarajan, 2010
Érase una vez, seis hombres ciegos fueron a conocer un elefante.
Hombre 2: “El elefante es muy parecido a un abanico.”
Hombre 1: “El elefante es una lanza.”
Hombre 6: “¡Por favor, manténganse en calma. El elefante es una culebra muy
grande!”
Hombre 4: “Estoy seguro de que el
elefante es como una soga.”
Hombre 3: “Este elefante es como una pared”
Hombre 5: “pero estoy seguro de que el elefante es
como un árbol.”
Fallo 5. Falla la visión del conjunto
© Rajaram Govindarajan, 2010
CONDICIONES NECESARIAS PARA QUE LAS ORGANIZACIONES PUEDEN APRENDER
Fallo 1: Errores involuntarios Vs Negligencia- Culpabilizando las personas, en lugar de mejorar l os procesos
Fallo 2. Seguridad Vs Calidad. - Iniciativas de “controles externos centralizados”
en lugar de “autocontroles” de actuación local.- Registros incompletos- No hay aprendizaje- No hay mejora
Fallo 3. La responsabilidad para la seguridad no as umida en los niveles adecuados- Política y liderazgo inadecuado- No actuación sobre los factores que causan la vari abilidad (las 6M)
Fallo 4. Modelo de gestión no adecuado- Gestión del proceso, no de colectivos
Fallo 5. Falla la visión del conjunto- Integración de los procesos
- optimizar el flujo de los pacientes- Rapidez en la atención
© Rajaram Govindarajan, 2010
¿Que factores causan la variabilidad en nuestro proces o?
Las 6M:
1. Material
2. Maquina
3. Metodología
4. Mano de Obra
5. Medio externo
6. Medición
¿Cómo planificar las 6M?¿Como controlar las 6M?
© Rajaram Govindarajan, 2010
1. M de Materiales:
© Rajaram Govindarajan, 2010
Celexa
(citalopram)
Celebrex
(celecoxib)
Zyrtec
(cetirizina), Zyprexa
(olanzapina)
Zantac
(ranitidina)
Lamisil
(terbinafina)
Lamictal
(lamotrigina)
Lomotil(difenoxilato)
Ludiomil
(maprotilina)
Taxol(paclitaxel)
Taxotere(docetaxel)
Seroquel
(quetiapina)
Serzone
(nefazodona)
PROBLEMA DE NOMS SIMILARS
© Rajaram Govindarajan, 2010
© Rajaram Govindarajan, 2010
• Los envases de unidosis con la identificación del número de habitación que se hace todavía en los hospitales de España no son muy seguros.
• Con código de barras se elimina este riesgo. Imagen courtesia: Agency for Healthcare Research and Quality, EE.UU.
POKE-YOKE
© Rajaram Govindarajan, 2010
2. M de Maquinaria:
© Rajaram Govindarajan, 2010
POKE-YOKE
© Rajaram Govindarajan, 2010
3. M de Metodologia
© Rajaram Govindarajan, 2010
• Médico pueden prescribir paciente por paciente
• El programa informático puede avisar las interacciones, alergias e incompatibilidades
• La enfermera puede registrar la administración de fármacos en tiempo real.
• Los farmacéuticos pueden detectar los errores de prescripción.
Aunque existen varios hospitales en España con este sistema implantado, todavía sufren grandes dificultades técnicas para dar el uso diseñado de este tipo de sistemas.
(Imagenes courtesia: Agency for Healthcare Research and Quality, EE.UU.)
POKE-YOKE
© Rajaram Govindarajan, 2010
Las mejores prácticas, medicina basado en evidencia,
normativas legales vigentes, literatura
Lo que exigen la M de Metodología de una organización: Guías clínicas, Procedimientos,
Protocolos, Instrucciones etc.
Lo quérecomiendan los entendidos
¿El contenido real de los Procedimientos de
la organización es buena?
“Gap” 1
Error 1: Muchas organizaciones simplemente documentan lo que hacen. Dan importancia al hecho de tener un procedimiento escrito, pero no dan importancia a su contenido. ¿Para que sirve un procedimiento deficiente, inseguro e ineficaz?.
De hecho, desafortunadamente, algunos modelos de acreditación y certificación están siendo interpretados por sus auditores, de modo que solo se verifican el “inventario”de los procedimientos, no su contenido.
Aplicación real de los procedimientos escritos
“Gap” 2
Error 2: Muchas organizaciones no tienen implantado un mecanismo de control eficaz que asegure que los procedimientos escritos están siendo aplicados en todos los niveles. ¿Para que sirve un procedimiento bueno si no se le aplica?.
La auditoria interna de historias clínicas y auditoria interna de procesos son mecanismos necesarios para que el personal sigan los procedimientos. En ausencia de un mecanismo de control, y bajo presión asistencial, se relajarán poco a poco el cumplimiento de los procedimientos.
Eficacia real de las técnicas la metodologías y de la organización
“Gap” 3
Error 3: Muchas organizaciones no miden la eficacia global de los servicios prestados. No se conocen los errores diagnósticos, ni la tasa de curación, etc. ¿Cómo sabemos si nuestro metodología es bueno o no si no sabemos el resultado final de nuestro esfuerzo?.
De hecho, muy pocos auditores de modelos de acreditación y certificación exigen la medición, análisis y mejora del resultado final de la organización. “Estas organizaciones están disparando a ciegas”
¿Sabemos si todas las personas realmente
siguen los procedimientos?
¿Qué % de nuestro diagnostico es correcto? ¿El % de curación
de nuestros pacientes es lo mismo que la literatura?
3 ERRORES EN EL DESARROLLO DE LOS PROCESOS
© Rajaram Govindarajan, 2010
4. M de Mano de obra
© Rajaram Govindarajan, 2010
Errores involuntarios
Motivación
Capacitación
•Conocimientos específicos
•Estacionalidad en la seguridad y calidad
•Turnos de tarde, noche y fines de semana
•Vacaciones
© Rajaram Govindarajan, 2010
5. M de Medi extern
OrdenLimpiezaIluminaciónDistracciónesRuidos etc.
© Rajaram Govindarajan, 2010
6. M del sistema de Medición
La calidad de la informaciónAnalíticasAparatos de medición
© Rajaram Govindarajan, 2010
Capítulo 4: Desarrollo del Plan de control de las variabilidades de las 6M
Capítulo 5: Aplicación del Plan de control de las variabilidades de las 6M
Proceso controlado y estable
¿Registro de incidencias? (pérdida de estabilidad del proceso) No
No
Capítulo 6: Análisis causal (Root Cause Análisis). ¿Cuál de las 6Ms se ha alterado? ¿Por qué?
Diagrama de ISHIKAWA modificado por Govindarajan
4. M de Métodología
2. M de Maquinaria (Equipos diagnósticos/
tratamiento)
3. M de Mano de obra(Personal)
1. M de Materiales(Fármaco, paciente,
Instrumentos de trabajo)
6. M de aparatos de Medición5. M de Medio externo
(Temperatura, limpieza, etc)
Incidencia de
proceso
Corregir la causa mediante acción correctiva (inmediata y a nivel local). La M afectada regresa a su situación normal.Verificar la eficacia de la acción.
Sí
¿Nuevas incidencias?
Proceso controlado y estable. Seguir aplicando el Plan de control
de las variabilidades de las 6M
Sí
Inicio Las variabilidades no entendidas.
Proceso no controlado
Fin del control del proceso. Empieza la mejora de proceso, cuando el promedio y rango de variabilidad controlada
no son satisfactorios.
No
¿Se repite la misma incidencia muchas
veces?
Acción correctiva no eficaz. Aplicar acción preventiva
de tipo POKE-YOKE
Sí
© Rajaram Govindarajan, 2010
M de Material M de Maquinaria M de Metodología M de Medioexterno M de Medición
M de Mano de obra capacitada y motivada
PUESTO DE TRABAJO
Provocación de errores involuntarios en personas co mpetentes y motivadas
© Rajaram Govindarajan, 2010
InseguridadEficacia
de tratamientos
Motivación del
personal
Esperas por
retrasos
CostesIneficiencia
Las variabilidades en las 6M de las actividades asi stenciales
© Rajaram Govindarajan, 2010
Las personas que cumplen sistemáticamente las reglas del juego
Las que no cumplen sistemáticamente las reglas del juego
En la presencia de las reglas de juego y ausencia de presión para cumplirlo, la mayoría de las personas a veces cumplan y a veces no, dependiendo dónde está el equilibrio entre las presiones asistenciales y su propia percepción de riesgos para los pacientes.
En ausencia de las reglas de juego, no se sabe quién cumple y quién incumple, ya que no hay “nada” para cumplir. Habrá la variabilidad (en el tiempo y según persona) de la M de metodología.
Las que cumplen sistemáticamente las reglas del juego
Los que no cumplen sistemáticamente las reglas del juego se reducen al mínimo
La exigencia que se cumplan las reglas y la implantación de un mecanismo de detección para detectar los incumplimientos ayuda que el personal empieza seguir las reglas. Se debe incentivar el cumplimiento mediante DPOs, reconocimientos, etc. Los incumplen también necesitan toque de atención, apertura de expediente disciplinario, etc. Todo esto hace que la inmensa mayoría empiezan cumplirlo.
Las pocas personas que incumplen reciben la presión de sus propios compañeros para cumplir las reglas.
© Rajaram Govindarajan, 2010
Bibliografia:
© Rajaram Govindarajan, El desorden sanitario tiene cura. Desde la seguridad del paciente hasta la sostenibilidad del sistema sanitario con la gestión por procesos. Marge Medica Books, Barcelona, 2010.