Curs Berliba HCV 2014
-
Upload
anatol-mititelu -
Category
Documents
-
view
227 -
download
0
Transcript of Curs Berliba HCV 2014
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
1/148
HEPATITACRONIC
VIRAL C
BERLIBA ELINA
DISCIPLINAGASTROENTEROLOGIE
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
2/148
VHC - descoperit n 1989, confirmat n 1994 de ctre Kaito.
VHC - virus AR !osed o or"ani#are "enetic primar i o structur
proteic asemntoare !esti i $%avivirusuri%or
Constituie un "en propriu n fami%ia $%aviviridae& "enu%
Hepacavirus. 'ste foarte apropiat ca structur de virusu% (epatitei ), de
virusu% fe*rei "a%*ene i de ce% a% fe*rei +en"ue.
STRUCTURAVIRUSULUI
HEPATIC C
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
3/148
STRUCTURA VIRUSULUI C
!roteina C
!roteina
!roteina '
)ene structura%e )ene non-structura%e /
C ' 01 0A
02
0/ 04A
042 0
)enomu% VHC are un %an3 decitire desc(is, trans%at
pentru a %e"a o protein dincare deriv proteine%e vira%epost-transcrip3iona%e.
)enomu% con3ine o re"iune, *ine conservat, apoi
re"iunea core C5 6i nve%i6u%'5 7 care sunt re"iunistructura%e con3ine 6i re"iuni nestructura%e 01 705.
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
4/148
VHC nveli lipidic, apr. 50 nm n diametru, nucleul corei proteine de nveli.
ARN-ul viral, linear, monocatenar, polarizat pozitiv,nconjurat de nucleocapsida, care e la rndul ei nconjurat
de proteinele de nveli E1 i E2. Genomul VHC e alctuit din apr. 9600 nucleotide iconineo singur gen codanti 2 regiuni terminale (3 i 5)netranslate - i 5UT i 3 UT (untranslated).
Regiunea 5 i, (parial, i reg. 3) - nalt conservate i
conin semnale pentru replicare i translaie
STRUCTURA
VIRUSULUIHEPATICC
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
5/148
STRUCTURA VHCSchema structurii genomului virusului HC:C - proteinacoreE1, E2/NS1 glicoproteinele nveliuluiNS2, NS4 proteinenestructuraleNS3 -helicazaNS5 ARN-polimeraza
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
6/148
u necesit intermedierea A+-u%ui pentru rep%icare, nu seinte"rea# n "enomu% "a#dei
0e ata ea# pe receptoru% C+ 81 a% mem*ranei (epatocitu%ui ,
prin intermediu% proteinei de nve%i ' Rep%icarea 7 n interioru% (epatocitu%ui prin intermediu% AR-
po%imera#ei AR-dependente, sinteti#ate su* codificarea *.
Rep%icare vira% etrem de na%t, estimat %a mai mu%t de 1:
tri%ioane virioni pe #i 1:1:
7 1:1
5. +atorit rep%icrii vira%e na%te 7 deficien a AR-po%imera#ei de
a citi corect informa ia , apare o diversitate a virusu%ui %a fiecarecic%u a rep%icrii
VIRUSULHEPATIC C -
REPLICARE
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
7/148
VIRUSUL HEPATIC C - REPLICARECic%u% vira% a% virusu%ui C ncepe cu con;u"area virionu%ui cu receptorii specificineindentifica i n pre#ent5. )enomu% AR serve te ca a*%on pentru rep%icarea
vira% i ca mesa"er AR pentru producerea vira%. '% se transform npo%iprotein care se disocia# su* ac iunea protease%or.
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
8/148
Comparativ cu a%3i viru6i (epatici, HCV posed ce% maina%t poten3ia% de cronici#are =:-8:>5. HCV virusu% posed o capacitate unic de a-6i sc(im*a
n permanen3 structura anti"enic, de mu%te ori
sc(im*?ndu-se timp de un minut. HCV provoac %e#iuni (epatice direct, prin mecanism
citopatic 6i ndirect, mediat imuno%o"ic - ar"umente&fo%icu%ii %imfoi#i porta%i core%atia A@ cu densitatea
%imfoc. c.
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
9/148
PATOGENIE
Dup contactul cu virusul C,apariia i dezvoltarea bolii
hepatice implic att un
mecanism direct citoxicct i
reacie imuna indirect,
mecanismul patogenic fiind incinsuficient cunoscut.
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
10/148
PATOGENIE
Mecanism citotoxicEfectul imediat este prin aciuneacitotoxica direct determinat demultiplicarea viral n hepatocite,se estimez c >50 % din acestea suntafectate de virus, efectul citotoxic fiind
direct proporional cu nivelul viremiei,genotipul 1b avnd efectul citopat cel maiexprimat.
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
11/148
PATOGENIE
Mecanismul imun.
Mecanismul tardiv rezid n liza
celulelor infectate de ctre anticorpi,
toxicitatea direct celular sau
fenomene secundare autoimune
determinate de virus.
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
12/148
PATOGENIE
munitatea ce%u%ar
!re#en3a %imfocite%or n parenc(imu% (epatic a fostinterpretat ca o eviden3 a reac3iei imuno%o"ice aor"anismu%ui, veri" a afectrii (epatice.!roducerea %e#iuni%or (epatocitare imp%ic cooperarea%imfocite%or C+4D 6i C+8D .
!rocesarea anti"enu%ui VHC se rea%i#ea# %a nive%u%ce%u%e%or Kupffer, care pre#int anti"enu% ce%u%e%or C+8D,H@A-1 dependente, care i6i eercit ac3iunea citotoicde %i#a imun asupra (epatocite%or infectate.
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
13/148
PATOGENIE
munitatea ce%u%ar
Clearance-u% vira% este asociat cu de#vo%tarea 6i persisten3a unuirspuns puternic a% %imfocite%or citotoice 6i a ce%u%e%or (e%per.
Rspunsu% ce%u%e%or (e%per este foarte important, deoarece
pierderea %ui este asociat cu cre terea viremiei.
+e asemenea, rspunsu% s%a* a% %imfocite%or citotoice %a
persoane%e cu HCV C este insuficient s contro%e#e veremia 6ievo%u3ia "enetic a virusu%ui, dar suficient c?t s determineafectarea (epatic prin e%a*orarea citoEine%or inf%amatorii.
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
14/148
PATOGENIEImunitatea umoral
Anticorpii fa de VHC sunt direcionai fa de epitopii
tuturor proteinelor virale.
Rolul Ac circulani anti VHC n patogeneza leziunilor
hepatocitare este incomplet cunoscut, dar se pare c este
inadecvat pentruclearance-ul viral.
Existena quasispeciilor permite virusului s scape de
controlul imun, s dezvolte rezisten la tratament antiviral.
Quasispecii heterogenitate genetic, dator. muta.
virusului n timpul replicrii la acelai pacient, (n special la
nivelul celor 31 aminoacizi ale reg. N-terminale hipervariabile
ale lui E2 (HVR), ct i la nivel de nucleotide.
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
15/148
HEPATITA CRONIC VIRAL C@e#iuni difu#e inf%amator-distrofice a%e ficatu%ui,
nso3ite de&
infi%trate (istio-%imfo-p%asmocitare a%e tracturi%orporta%e,
(iperp%a#ia reticu%o-endote%iocite%or ste%aremacrofa"e%or5,
fi*ro#a moderat ,
distrofia (idroptic idistrofie "rsoas(epatocitar,
afectarea cana%icu%i%or *i%iar,
cu pstrarea structurii%o*u%are a ficatu%ui.
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
16/148
DEFINIIA
Hepatita cronic viral C: afeciune inflamatorie a
ficatului, cauzat de virusul hepatitei C, carepersistmai mult de 6 luni, se nsoete de modificri biochimice
i histologice i poate determinacomplicaii severeprecum ciroza hepatic i carcinomulhepatocelular.
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
17/148
$BRAF' '!+'B@B)CG Virusu% (epatic este rsp?ndit pe tot "%o*u% pm?ntesc.
0e estimea# c /> de popu%a3ie, p?n %a 18 m%n. aufost infecta3i cu VHC 6i %a 8:-9:> dintre ei se de#vo%t*oa% cronic a ficatu%ui.
HCV C repre#int 4> din tota%u% (epatite%or cronice.
+istri*u3ia "eo"rafic a VHC este neuniform& zona de endemie redus (
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
18/148
$BRAF' '!+'B@B)CG 0unt cunoscute "enotipuride VHC 6i mai mu%t de :
su*tipuri. )enotipu% 1 su*tipuri%e 1a 6i 1*5 are cea mai marepreva%en %a nive% mondia%, cu o preva%en mai mare de 1*n 'uropa 6i de 1a n 0IA.
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
19/148
C'./.C#! !.'.C3 4!5.!.C#6.C! (1778, ' 6!'!, 9):
epatita cronic) viral) *. epatita cronic) viral) * cu +. epatita cronic) viral) C.
epatita cronic) mixt) * - C, * - C - +. epatita autoimun). epatita cronic) neclasifica/il) ca viral) sau
autoimun). epatita medicamentoas) sau toxic). *oala 0ilson. 1nsuficien2a de 3$'antitripsin). Ciro4a /iliar) primitiv). Colangita sclero4ant) primar).
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
20/148
FACTORI DE RISC/C#. ! #.C ;6 C4...6#!
4!5.!. =.#'! C Administrarea percutan a medicamente%or 6i dro"uri%or cu
uti%a; medica% nesteri% Recipien3i de s?n"e 6i or"ane transp%ant de or"ane,
(emodia%i#5 Copii nscu3i de mame VHC infectate !ersoane%e cu contacte seua%e neprote;ate !ersoane cu HV infec ie atua;e,"iercin >i acu"unctur !acien3i cu mu%tip%e transfu#ii de s?n"e n anamne# @ucrtori medica%i, epu6i %a inocu%area accidentar cu s?n"e
infectat
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
21/148
Not:5iscul transmiterii sexuale este minimal, cuexcluderea homosexualilor, cu diverse rela2iisexuale.
Calea de transmitere vertical) are un nivel 6osconstituie &'78. 9ransmiterea infec2iei poate fimai nalt) pentru fete dec;t pentru /)ie2i '"%8, cu viremie
nalt).Procedurile medicale pre4int) risc detransmitere a infec2iei cu =C, chiar
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
22/148
C
!ro"resarea *o%ii (epatice are %oc pe parcursu%
mai mu%tor decenii 6i este acce%erat n pre#en3acofactori%or, cum ar fi&
Consumu% de a%coo%& c(iar 6i cantit3i%e moderate dea%coo% mresc rep%icarea VHC, sporesc de#vo%tareainfec3iei cronice cu VHC 6i acce%erea# %e#iuni%e(epatice )itto, ::95.
0teato#a,de %a moderat p?n %a sever, core%ea#
cu de#vo%tarea fi*ro#ei (epatice.
V?rsta 6i seu%& o pro"resare mai rapid se o*serv%a *r*a3ii mai n v?rst de 4:- de ani 0virt%i(,
::=5.
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
23/148
Coinfec2iile virale: progresul infec2iei cu =C este mai rapid
la pacien2ii infecta2i cu 1=? la un pacient cu hepatit)cronic) C hepatita acut) * poate fi mai sever). Afectareaficatului este de o/icei mai sever) , ghidea4), pro/a/il, r)spunsul inflamator. Pre4en2aalelei LA'+5*$ pare a fi asociat) cu o progresare mailent) a /olii legate de infec2ia cu =C.
HCV C
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
24/148
Iti%i#area permanent de mari;uana& poate provoca o evo%u3ie mu%t
mai rapid a *o%ii.
A%3i factori-"a#d& fenotipu% )$ 21 sau !!@A-/ adiponutrin5 6istadiu% fi*ro#ei sunt core%ate cu rata de pro"resare a fi*ro#ei
Jimmer, :115.
$actori vira%i&infec3ia cronic este asociat cu "rade varia*i%e deinf%ama3ie (epatic 6i de pro"res a% fi*ro#ei, indiferent de "enotipu%
VHC 6i de ncrctura vira%.
Iti%i#area de steroi#i& cre6te ncrctura vira% cu VHC.
HCV C
EVOLUIANATURAL AINFECIEICU
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
25/148
'%iminarea spontan a infec iei acute HCV n timp de %uni are %oc %a 1-4> indivi#i infecta i n a*sen a tratamentu%ui.
-8> persoane 7 infec ie cronic cu HCV
p?n %a /:> din pacien3ii cuinfec3ie cronic cu VHC vor de#vo%ta ciro#.
oartea %e"at de comp%ica3ii%e ciro#ei poate avea %oc %a o inciden3 de
aproimativ 4> pe an,
n timp ce carcinomu% (epatoce%u%ar apare n aceast popu%a3ie %a o
inciden3 de -4> pe an.
EVOLUIA NATURAL A INFECIEI CUHCV
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
26/148
RECOMANDRI N PROFILAXIA TRANSMITERIIINFECIEI CU VIRUSUL HEPATIC C I VACCINAREA
CONTRA INFECIEI CU VIRUSURILE HEPATICE B I A
Actualmente nu exist) un vaccin apt s) prote6e4e deinfectarea cu virusul hepatic C.
1nfectarea cu virusul hepatic C poate fi evitat) doar prinrespectarea strict) a normelor
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
27/148
evolu2ie mai grav) a C virale C se o/serv) lasuprainfec2ia cu virusul hepatic *
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
28/148
Profesioni
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
29/148
$emei%or infectate cu virusu% (epatic C nu %i se recomand opera3iace#arian, pentru a evita transmiterea vertica% a infec3iei cu virusu%
(epatic C 25.
Copiii de %a mame%e infectate cu virusu% (epatic C tre*uie s fietesta3i, cu aprecierea AR-VHC, peste o %un de %a na6tere, deoarece
transmiterea pasiv a anticorpi%or anti-VHC %a nou-nscu3i se
men3ine c?teva %uni dup na6tere 25.
ame%e infectate cu virusu% (epatic C pot s (rneasc %a s?n copiii
at?t timp c?t tre*uie, cu condi3ia ca acestea s nu fie infectate cu HV
6i s nu consume narcotice intravenoase5 25.
RECOMANDRI N PROFILAXIA TRANSMITERIIINFECIEI CU VIRUSUL HEPATIC C I VACCINAREA
CONTRA INFECIEI CU VIRUSURILE HEPATICE B I A
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
30/148
Consumatorii de dro"uri tre*uie s fie informa3idespre ci%e de transmitere a infec3iei cuvirusu% (epatic C 6i urmea# s fie aprovi#iona3icu serin"i 6i ace steri%e, s fie periodic testa3i %aanticorpii anti-VHC 25.
2o%navii cu HCV C tre*uie s fie vaccina3icontra virusuri%or (epatice A 6i 2 25.
RECOMANDRI N PROFILAXIA TRANSMITERIIINFECIEI CU VIRUSUL HEPATIC C I VACCINAREA
CONTRA INFECIEI CU VIRUSURILE HEPATICE B I A
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
31/148
Persoane, care iau medicamente i droguri injectabile
Recipieni de snge i organe (transfuzii repetate de snge,hemofilie, transplant de organe) Lucrtori medicali, expui la inocularea accidentar cusnge infectat
Persoane cu contacte sexuale neprotejate sau care aplic
tatuaje, piercing, urmeaz acupunctura Persoane care se afl n nchisori i copii din internate Persoane infectate cu HIV, cu VHB Persoane supuse hemodializei Persoane cu elevarea inexplicabil a aminotransferazelor Persoane care necesit terapie imunosupresiv Persoane nscute n zonele hiperendemice, imigranii saucopii adoptai
Femei gravide
Copii nscui de la mame cu VHC
Grupuri de risc:
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
32/148
0CR'')-I@ HCV C
Fn (#8'7#8 din ca4uri /olnavii cu C= C nu pre4int)acu4e
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
33/148
CONDUITA PACIENTULUI CU HCV C
Anamne#a'amenu% c%inicanifestri etra(epatice a%e HCV
EVALUAREA
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
34/148
EVALUAREAANTECEDENTELOR
PERSONALE a%adii (epatice sau *i%iare preeistente (epatite de diferite
etio%o"ii, co%an"ite etc.5
nterven3ii c(irur"ica%e suportate
ransfu#ii de s?n"e 6iMsau de preparate medica%e din s?n"e
oicomanie, narcomanie
!erversiuni seua%e
C%torii n 3ri%e endemice pentru infec3ia cu VHC
@ucrtor medica% preponderent n sec3ii%e c(irur"ica%e, de(emodia%i#, (epato%o"ice, de *o%i infec3ioase, etc.5
scut de mam cu infec3ia cu VHC
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
35/148
EXAMEN CLINICa;oritatea pacien3i%or cu infec3ie cronic sunt
asimptomatici sau au doar u6oare simptome nespecifice,
at?ta timp c?t nu este pre#ent ciro#a.
!%?n"erea cea mai frecvent este o*osea%a.
anifestri mai pu3in comune sunt& "rea3, s%*iciune,
mia%"ii, artra%"ii 6i pierderea n "reutate.
nfec3ia cu VHC poate fi, de asemenea, nso3it de tu%*urri
co"nitive.
oate aceste simptome sunt nespecifice 6i nu ref%ect
activitatea *o%ii sau severitatea acesteia.
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
36/148
!acien ii cu infec ie cronic C mai frecvent pre#int disfunc ie co"nitiv, astenie, depresie. Acestea ar puteafi asociate cu rep%icarea virusu%ui n creier.
din ca#uri pacien3ii cu HCV C nu pre#intacu#e 6i dia"nosticu% se sta*i%e6te oca#iona%.
Hepatome"a%ia de diferite "rade este pre#ent n circa/:> din ca#uri, iar sp%enome"a%ia 7 n 1:-1> din ca#uri.
EXAMEN CLINIC
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
37/148
SIMPTOME CLINICE POSIBILE NHCV
FatigabilitateGreutate n hipocondrul dreptDiscomfort abdominal
InapetenDereglri digestiveSubfebrilitateArtralgii, mialgii migratoareDereglri cognitive, depresieAnxietate
EXAMENCLINIC
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
38/148
Aminotransfera#e%e pot varia considera*i% n istoria natura% a
(epatitei C cronice.
a;oritatea pacien3i%or au doar cre6teri u6oare a%e amino-
transfera#e%or.
!?n %a o treime din pacien3i au va%ori norma%e a%e A@ serice
Aproimativ > din pacien3i au o concentra3ie A@ seric de mai
mu%t de dou norme, dar, de o*icei, mai pu3in de ori peste %imita
superioar a va%ori%or norma%e.
Cre6teri de 1: ori fa3 de %imita superioar a norma%u%ui sunt re%evate
foarte rar.
EXAMEN CLINIC
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
39/148
Exist) o corela2ie sla/) ntre concentra2iileaminotransfera4elor hepatice
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
40/148
Fn C= C exist) o disociere ntre nivelulactivit)2ii serice AL9
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
41/148
MANIFESTRILE EXTRAHEPATICE NHCV C ul$urri endocrinoloice: - tiroidita 4as?imoto, rezisten la
insu%in M dia*et #a(arat
ul$urri autoimine, reumatoloice: criolo$ulinemie mi@t,vasculit crilo$ulinemic, "%omeru%onefrit mem*rano-pro%iferativ,artra%"ii tip reumatoid, periarterit noduroas, po#itivitate a factoru%ui
reumatoid, etc.
ul$urri ?ematoloice: tul$urri limAo"roliAerative limAoame non-4odin, trom$ocito"enia idiopatic, anemie (emo%itic autoimun
ul$urri dermatoloice: "ur"ur "al"a$il, "orAiria cutanat tardiv,lic?en "lan, eritemu% mu%tiform, eritemu% nodu%ar, viti%i"o, etc.
iverse: o$oseala cronic, tul$urri conitive su$clinice, decelerare
"si?omotorie, sim"tome de depresie, cardiomiopatie (ipertrofic saudi%atativ M miocardit, fi*ro# pu%monar idiopatic.
RECOMANDRINDIAGNOSTICUL
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
42/148
RECOMANDRI N DIAGNOSTICULHEPATITEI CRONICE VIRALE C
+ia"nosticu% infec3iei VHC se *a#ea# pe determinareaanticorpi%or anti-VHC prin metoda 'A 6i a AR-VHC cantitativprin o metod mo%ecu%ar
sensi*i% !CR n re"imu% real-time) +
!entru dia"nosticu% de (epatita acuta vira% C estenecesar de testat AR-VHC, deoarece AR VHC apare
naintea anticorpi%or anti-VHC.
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
43/148
RECOMAND RI N DIAGNOSTICULHEPATITEI CRONICE VIRALE C
!re#en3a anti-VHC NDN 6i a AR-VHC NDN nu permite
distinc3ia unei eacer*ri a (epatitei cronice vira%e Cde suprapunerea unei (epatite vira%e acute de a%tetio%o"ie %a *o%navii cu (epatit cronic C 6i pentrudia"nostic corect sunt necesare a%te date de %a*orator.
!re#en3a (epatitei cronice C se confirm prin pre#en3aconcomitent a anticorpi%or anti-VHC NDN6i a AR-VHCNDN .
@a pacien3ii imunodificitari ce pre#int semne de(epatit, dar anticorpii anti-VHC sunt ne"ativi, estenecesar de determinat AR-VHC.
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
44/148
Not:estu% anti-VHC fa%s po#itiv este posi*i% nprocese%e autoimune cronice, dar poate s apar6i %a pacien3ii fr factori de risc 6i fr semne de*oa% (epatic.
estu% anti-VHC fa%s ne"ative posi*i% %a*o%navii cu imunitate deprimat, de eemp%u, cuinfec3ia HV, %a persoane%e cu insuficien3 rena%cronic sau cu crio"%o*u%inemie esen3ia% mitasociat, cu *o%i (emato%o"ice ma%i"ne etc.
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
45/148
TESTE DE DIAGNOSTICPENTRU INFECIA VITAL C
Seroo!"#e:
Determinarea markerilor serologici ai
infeciei cu VHC.
!re#en3a anticorpi%or anti-VHC " ) po#itivisu"erea# ideea pre#en3ei infec3iei cronice cu VHC.
Ac anti-VHC " po#itivi sunt caracteristici
(epatitei acute sau reactivrii (epatitei cronicevira%e C dac vor fi asocia3i cu Ac anti-VHC " )5.
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
46/148
+etectarea anticorpi%or anti-VHC " nu este suficientpentru a deose*i (epatita acut vira% C de (epatitacronic vira% C, deoarece unii pacien3i cu (epatit
cronic produc intermitent anticorpi anti-VHC "
totodat, nu to3i pacien3ii rspund %a infec3ia acuta cuVHC cu producerea anticorpi%or anti-HCV " .
TESTE DE DIAGNOSTICPENTRU INFECIA VITAL C
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
47/148
Cele mai recente teste pentru determinarea nivelului deviremie (A!"#$C% sunt bazate pe utilizarea reaciei de
polimerizare n lan (&C% n regim real"time.
'le pot detecta cantiti minime de A!"#$C (pn la)*" +* -ml% i pot cuantifica cu precizie nivelurile A!"
#$C de pn la apro/imativ )*0 -ml.
1eterminarea ncrcturii virale este important n
decursul terapiei antivirale.
TESTE DE DIAGNOSTICPENTRU INFECIA VITAL C
TESTEDIAGNOSTICEPENTRUINFECIA
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
48/148
TESTE DIAGNOSTICE PENTRU INFECIAVITAL C
Moleculare:
eterminarea enoti"ului =4C+ e Aace o$liatoriunainte de iniierea tratamentului, at;t pentru alegereatipului de tratament av;nd n vedere schemele terapeuticedistincte n func2ie de genotipul identificat, c;t
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
49/148
CERCETRI DELABORATOR +eterminarea haptoglo/inei repre4int) o protein)sinteti4at) hepatic, reduc;ndu'se n afec2iunile hepatice
Cercetarea gamaglo/ilinei spore
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
50/148
+eterminarea polimorfi4mul genetic CC sau C9, sau 99,locali4at pe cromo4omul $I, legat cu regiunea ce codea4)1L'"7* sau 1BDH
Purtatorii genotipului CC prezinta o rata de succes a
tratamentului antiviral standard in hepatita cronica cu virus
C de 2-3 ori mai mare in comparatie cu purtatorii
genotipurilor TT sau CT.
Genotipul C/C a ost de asemenea asociat cu o rata de 3
ori mai mare de eliminare spontana a virusului.
CERCETRI DELABORATOR
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
51/148
C1D91G5AMA EPA9PLED1CK C19P1 +E 9CII
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
52/148
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
53/148
S#or$ HOMA%IR ($omeostasis 2odel Assessment for -nsulin
esistance 3 2odelul de evaluare a homeostazei de rezisten la
insulin% a fost descris in anul )45 de ctre 2atthe7s et al.
Scorul HOMA = [glicemia a jeune (mmol/l) xinsulinemia (U/ml)] / 22,5
HOMA-IR < 2 normal
HOMA-IR 2 patologic
HOMA-IR > 4 reflect stadiul de pre-diabet zaharat.
CERCETRI DELABORATOR
'va%uarea severit3ii *o%ii (epatice
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
54/148
'va%uarea severit3ii *o%ii (epatice
'va%uarea severit3ii fi*ro#ei (epatice esteimportant n %uarea deci#ii%or de tratament a% (epatiteicronice vira%e C 6i estimarea pro"nosticu%ui *o%ii.
2iopsia (epatica este nc privit ca metod dereferin3 pentru a eva%ua "radu% de inf%ama3ie 6i stadiu%fi*ro#ei
a*%ou% morfo%o"ic a% HCV C este ce% a% unei(epatite cronice, care se ncadrea# n unu% dintre"rade%e de severitate cuantificate prin sisteme%e descorificare Dnodell, 4., .s?a, M!=.#)+
0CBRI@ KB+'@@ 19815
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
55/148
0CBRI@ KB+'@@ 198151.Necroz periportal (NP) i necroz npunteNP absentNP minimNP moderat (50% SP)NP moderat i necroz n punteNP sever i necroz n punteNecroz multilobular
013
456102. Leziuni degenerative i necroz lobular
AbsentMinim (corpi acidofili, celule balonizate n
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
56/148
0CBRI@ KB+'@@ 198153.Inflamaie portalAbsent
Minim (cteva celule inflamatorii n 14 = HC activ
0CBRI@ 'AVR $ $2RBJA5
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
57/148
0CBRI@ 'AVR $ $2RBJA5Absena fibrozei
Fibroz portal stelat, fr septuri
Fibroz portal, cu septuri rare
Fibroz portal, cu septuri multiple
Ciroz
F 0
F 1
F 2
F 3
F 4
Not:Pentru aprecierea gradrii activitii necroinflamatorii i astadializrii fibrozei n hepatita cronic, n Europa se utilizeaz cuprecdere scorul METAVIR, introdus n 1996 de ctreBedossai
Poynard.
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
58/148
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
59/148
De-" ."o,+"' *e,'t"# e+te o ,ro#e/$r "(&')"&0 r"+#$/e #o1,"#'2"" +e&ere e+te 3o'rte +#)$t 4567888%588889
E+te "1,ort'(t #' 1o/e$ '#$$" /e ."o,+"e + 3"e /e/"1e(+"$(e +$3"#"e(t /e 1're0 ,e(tr$ ' e&'$' #$
,re#")"e !r'/$ /e '3e#t're *e,'t"#'0 ;( +,e#"'03".ro)'
Pe(tr$ ' 3" #o(+"/er't '/e#&'t0 3r'!1e(t$ ."o,t"#tre.$"e + '". o $(!"1e /e
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
60/148
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
61/148
O ."o,+"e *e,'t"# ($ e+te (e#e+'r0 /e
o."#e"0 ' ,'#"e(2"" #$ /o&e)" #"("#e /e#"ro) +'$ ' #e" ,e(tr$ #'re tr't'1e(t$e+te "(/"#'t0 "(/"3ere(t /e !r'/$ /e
'#t"&"t'te +'$ /e +t'/"$ /e 3".ro)
T'.o$ 1or3oo!"# ' HCV C
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
62/148
T'.o$ 1or3oo!"# ' HCV C
Este cel al unei hepatite cronice, care sencadrea4) n unul dintre gradele de severitatecuantificate prin sistemele de scorificarenodell, A1, 1shaN, ME9A=15.
9r)s)turile histologice sugestive n C= Csunt: pre4en2a agregatelor limfoide dense n
spa2iile porte? le4iuni ale ducturilor /iliare, detip colangit) nesupurativ)? modific)ridegenerative hepatocitare O steato4amacrove4icular).
SCORINGFIBROSIS METAVIR
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
63/148
SCORING FIBROSIS METAVIR F0 - A normal portal field without fibrosis
Fl - Focal periportal and perineoductular fibrosis (incompletelamellae) F2 - Fully established periportal and perineoductular fibrosisbuilding complete lamellae, with or without sporadic portal-portal bridging
F3 - Extension of the portal-portal bridging (three or morebridges per 10 portal fields; F4 - complete cirrhosis
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
64/148
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
65/148
'va%uarea severit3ii *o%ii (epatice
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
66/148
3 p
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
67/148
'va%uarea noninva#iv a fi*ro#ei (epatice
/i$roesteste un test specia%, conceput pentru a putea n%ocui,n anumite ca#uri, punc3ia-*iopsie (epatic.
/i$roest- Actiest ref%ecat stadii%e fi*ro#ei 6i "radu%procesu%ui necroinf%amator, conform sistemu%ui interna3iona%
'AVR, care permite interpretarea re#u%tate%or ntr-un mod
simp%u 6i universa%.
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
68/148
APRECIEREA FIBROSEI
@A2BRABR& impu% de protrm*in, trom*ocite, A@, A0, *i%iru*ina, ))!, a%fa-
macro"%o*u%ina, (apto"%o*ina, apo%iproteina-a%fa1
arEeri sero%o"ici directi ai fi*ro#ei& proco%%a"en tOpe %%%, amino-
termina% peptide !/!5, tOpe and %V co%%a"ens, %aminin, (Oa%uronicacid, and c(ondre.
A% i marc(eri direc i de fi*ro# sunt cei asocia i cu m atride"radarea, e", matri meta%%oproteinases and / !-t !-/5
and in(i*itors of meta%%oproteinases 1 and !-%P !-5.
COtoEine& !+)$, ')$, )$2, %@ 4, , , 1:
MARKERI SEROLOGICI INDIRECI
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
69/148
DE
FIBROZ $i*ro%nde con ine& trom*ocite, A0 , "amma
"%o*u%ine.
$i*rometer trom*ocite, prot(rom*in inde A0,a%fa- macro"%o*u%ine, (Oa%uronate, urea seric,v?rsta5 este un predctor de fi*ro# n HCV
$i*roest con ine $i*roest i Actiest& a%p(a-macro"%o*u%ine, (apto"%o*ina, apo%ipoproteina A1,tota% *i%iru*in, )), A@, v?rsta, se.
MARKERI SEROLOGICIINDIRECIDE
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
70/148
INDIRECI DEFIBROZ
APRI= ( AST pacient /AST Norma) x100 / trombocite
Interpretare 1.5 ciroz;0.5-1.5 fibroz gradul 1-4
FIB 4= vrsta x AST / trombocite x ALT FIB-4 class 1< 1.45; FIB-4 class 21.46 - 3.25; FIB-4 class 3> 3.25;
DIAGNOSTICULDIFERENIALALHCVC
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
71/148
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL HCV C HCV B necesit difereniere cu urmtoarele patologii: Hepatita cronic de genez viral C sau cauzat de ali
virui hepatotropi (obligatori sau facultativi) Hepatitele autoimune Boala alcoolic a ficatului Steatoza hepatic i steatohepatita nonalcoolic Hepatitele toxice induse de diverse substane toxice sau
medicamente Ciroza biliar primitiv Colangita scleroxant primar Boala Wilson Deficit de alfa-1 antitripsin
Hemocromatoza Fibroza hepaticAfectarea parazitar a ficatului Colangit cronic Cancerul hepatic
Ciroz hepatic
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
72/148
ta/ilirea diagnosticului clinic de C= Cnecesit)certificarea etiologiei virale C a /olii, identificarea hepatitei cronice pe /a4a factorilor
po4itivi: pre4en2a semnelor histologice de hepatit)cronic). e iau n cosidera2ie
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
73/148
odificarea comportamentu%ui pacien3i%or cuHCV C
Excluderea surmena6ului fi4ic
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
74/148
'va%uarea preterapeuticRecomandri o*%i"atorii p?n %a terapia cu
preparate antivira%e n HC vira% C&
+e apreciat severitatea /olii hepatice.
1dentificarea pacien2ilor cu C,deoarece prognosticul
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
75/148
+eterminarea gradului de fi/ro4) este necesarpentru deci4ia necesit)2ii tratamentului antiviral.
Elastografia poate fi folosit) pentru apreciereagradului de fi/ro4) la /olnavii cu C= C.
Pentru detectarea fi/ro4ei semnificative scorME9A=15 B"'B& pot fi recomandate testenoninva4ive O marNeri direc2i
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
76/148
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
77/148
Com/inarea testelor /iochimice cu
elastografia cre
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
78/148
Recomanda*i%&
+eterminarea po%imorfismu%ui "enetic CCsau C, sau 5, %oca%i#at pe cromo#omu%19, %e"at cu re"iunea ce codea# @-82
sau $Q/5, mai a%es %a pacien3ii cu"enotipu% 1.
Acesta este unu% dintre predictoriiimportan3i ai rspunsu%ui vira% sus3inut.
ndica3ii%e pentru terapia cu preparate antivira%e n HCvira% C
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
79/148
vira% C
o3i pacien3ii cu HCV C care nu au primit anterior tratamentpot fi considera3i candida3i pentru tratament.
0e supun tratamentu%ui pacien3ii cu fi*ro# moderat 7scor $ 7 6i este prompt pentru cei cu activitate
necroinf%amatorie 6i fi*ro# scor $/, $4 7 'AVR.
ndica3ii%e pentru *o%navii cu forme de (epatit mai pu3in
"rav se (otrsc individua%.
Cate"orii%e de pacien3i cu HCV C care
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
80/148
3necesit a*ordare terapeutic
individua%i#at
'6ec terapeutic anterior care au primitmonoterapie cu interferon standard saupe"i%at5.
Iti%i#atori de dro"uri sau a%coo%, dar caresunt participan3i n pro"rame%e dede#a%coo%i#are sau cu metadona.
Cei %a care !2H nu eviden3ia# fi*ro#(epatic sau este pre#ent o fi*ro#minim $ : - 15.
C'te!or""e /e ,'#"e(2" #$ HCV C #'re (e#e+"t
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
81/148
Coinfecia cu $8##rsta sub )5 ani&ersoane cu afeciuni renale (cu sau
fr hemodializ%, posttransplant&ersoane cu $C# C acut
&ersoane cu ciroz hepaticecipienii de transplant hepatic
'.or/'re ter',e$t"# "(/"&"/$'")'t
Contraindica3ii%e tratamentu%ui antivira%
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
82/148
3cu interferoni n HCV C.
A*so%ute&+epresie necontrolat), psiho4e, epilepsie.*oli autoimune.
corul Child'Pugh * >
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
83/148
interferoni n HCV C.Re%ative&
(emo"%o*ina H*5 1/: "M% pentru *r*a3i6i H* 1: "M% pentru femeineutrofi%e 1:: 1: M%trom*ocite 9: 1: 9 M%
creatinina seric S1, m"Md%. Cardiopatie isc(emic pronun3at,*o%i a%e "%andei tiroide netratate.
0CH''@' +' RAA' AVRA@
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
84/148
HCV C
Recomandri&Fn C= C este apro/at) terapiacom/inat) Peg 1DB'3 plus ri/avirin).
Pentru tratamentul /olnavilor cu C= Cpot fi folosite:
Peg 1DB'3"3, c;te $7# g@s)pt. plusri/avirin) sauPeg 1DB '3"Q, $,% g@Ng@s)pt. plus
ri/avirin)
0CH''@' +' RAA' AVRA@
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
85/148
Ri*avirina se administrea#&1 m"ME"M#i n "enotipuri%e 1 6i 4- A5 8:: m"M#i n "enotipuri%e 6i / A5.
Pacien2ii cu genotipurile "
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
86/148
AR-VHC 0ptm?na
"(idat de rspunsu% viruso%o"ic, pentrupacien3ii cu "enotipu% 1.
A%"oritmu% terapeutic a% pacientu%ui cu HCV C, "(idatd % i % i t i 3ii
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
87/148
ARN%VHCS,t1@('
de rspunsu% viruso%o"ic, pentru pacien3ii cu"enotipuri%e 6i / ec%u#?nd 1 6i 1 sptm?ni5
Ter',"' 1e/"#'1e(to'+
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
88/148
Msuriterapeutice
Indicaii Posologie
Peginterfero
n alfa-2b(Pegintron)asociat curibavirin
Toi pacienii cu HCV C,
care nu au primitanterior tratament, pot ficonsiderai candidaipentru tratament (A2).
Tratamentului se supun
pacienii cu fibrozmoderat, scor F2, i esteprompt pentru cei cufibroza scor F3, F4 METAVIR (B 2).
Indicaiile pentrupacienii cu forme dehepatit mai puin gravse hotrsc individual.
Anumite categorii de
pacieni cu HCV Cnecesit abordare
1,5 mcg/kg/spt. subcutanat (p/u
genotipul 1 48 spt. igenotipurile 2 i 3 24 spt.).Durata terapiei antivirale esteghidat de rspunsul virusologic
Peginterferon alfa-2a
(Pegasys)asociat curibavirin
180 mcg/spt. subcutanat (24-48spt.). Durata terapiei antivirale
este ghidat de rspunsulvirusologic
Ribavirin Ribavirina se administreazcte 15 mg/kg/zi ngenotipurile 1 i 4-6 (A2) i
cte 800 mg/zi n genotipurile2 i 3 (A2).
Pacienii cu genotipurile 2 i3, cu factorii de risc care pots micoreze rspunsul la
tratament, primesc ribavirina
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
89/148
terapia antivira%, n %ipsa preparate%or antivira%e, %i se va recomanda terapia cu(epatoprotectoare&
Silimarin
Efecte:hepatoprotectorantioxidant iantifibrotic
420-1000 mg zilnic
Pentoxifilin 200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg(forma retard) x 2-3 ori/zi saun perfuzii intravenoase, cte5 ml 100 mg, dizolvate n250-500 ml soluie de NaCl de
0,9% .Tocoferol, acid ascorbic,retinol, selen*etc.
Doze terapeutice medii
Acid ursodeoxicolic Efecte:hepatoprotector, antiapoptotic,anticolestatic,antiproliferativ
10-15 mg/kg mas corp
!ot= > 'ficacitatea preparatului nu este dovedit n studii mari multicentrice,n studii randomizate.
Lista interveniilor i serviciilordbil t t t t itl
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
90/148
recomandabile pentru tratament n spitalMetode
terapeutice IndicaiiPosologie, durata i
periodicitatea tratamentuluiAminoacizi
Pentru efect
hepatoprotectori coreciadezechilibruluiaminoacizilor
Aminoplasmal Hepa 10%, 500ml i.v., perfuziiHepasol Neo 500 ml i.v., perfuzii
Aspartat de arginin: 250 mli.v., perfuzii sau 1-2 g/zi (1-2fiole buvabile, per os)
Ademetio
nin
400-800 mg/zi i.v. sau i.m., apoi
per os 400-1600 mg/ziFosfolipideeseniale
membranostabilizator, detoxifiant,antisteatozic
300-600 mg i.v. sau cte 1-2capsule de 3 ori pe zi, per os.
BioR** Efecte: antioxidant,imunoreglatori
1,0 i.m. sau forma capsulate,cte5mgde2oripezi
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
91/148
imunoreglator imembranostabilizator
cte 5 mg de 2 ori pe zi
Pacovirin**
Efecte:imunomodulator, oposibil aciuneantiviral indirect
2 capsule de 2 ori/zi
Inosin* Efecte: anabolizanti imunoreglator
Sol. 2%, 5-10 ml i.v. de 2 ori/zi
!ot= > 'ficacitatea preparatului nu este dovedit nstudii mari multicentrice, n studii randomizate. >>'ficacitatea medicamentelor este dovedit
n studii locale
Bp3iuni actua%e de terapie
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
92/148
Bp3iuni actua%e de terapie
Au fost recent apro/a2i doi inhi/itoride protea4e DH@&: telaprevir
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
93/148
)'B' 0'RV'0 A0 A '!@A' $BR VRA@ R'!@CAB A+ A0 A VRA@ '00')'RRA $BR VRA@ !RB+ICB. 0 RA0@A'+ B A !B@T!RB' HA 0 C@'AV'+2T !RB'A0'0. H', VRA@ A00'2@T BCCIR0. !B'A@@T, 'ACH 0'! B$ H'VRA@ CTC@' 0 A AR)' $BR +RI) +'V'@B!'.
H'!A0 C VRI0 HCV5 )'B' A+ !B'A@ +RI) +0CBV'RT AR)'0. H'HCV RA )'B' 0'RV'0 A0 A '!@A' $BR VRA@ R'!@CAB A+ A0 A VRA@
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
94/148
'00')'R RA $BR VRA@ !RB+ICB. 0 RA0@A'+ B A !B@T!RB'HA 0 C@'AV'+ 2T !RB'A0'0. A@@ H' HCV 'JT'0 7 0-/ A+ 0/-4A!RB'A0'0, 0/ H'@CA0', 0A A+ 02 R+R! 7 AR' '00'A@ $BR HCVR'!@CAB, A+ AR' H'R'$BR' !B'A@ +RI) +0CBV'RT AR)'0.
RECOMANDRI DE TRATAMENT
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
95/148
HCVGENOTYP 1
Asocierea pe"O%ated $-Msptm?na%,
Ji%nic ri*avirinn func ie de masacorpora% 1::: or 1:: m" in patients= E" or W= E", respective%O5,
sofos*uvir4:: m"5M#i%nic 1sptm?ni
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
96/148
RECOMANDRI DE TRATAMENT
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
97/148
HCVGENOTYP 1
Sofosbuvir (400 mg)zilnic i
Simeprevir (150 mg)zilnic 12sptmni
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
98/148
rip%a terapie antivira% este o op3iune detratament at?t pentru pacien3ii netrata3i anterior,
c?t 6i pentru nonresponderii infecta3i cu VHC"enotip 1.
rip%a terapie antivira% sc(im* radica% strate"ia
de tratament pentru *o%navii cu afec3iuni cronice(epatice cau#ate de VHC "enotip 1.
!riorit3i& eficacitate mai mare, durat detratament mai scurt, administrare mai u6oar,cu to%era*i%itate 6i ade#iunea pacientu%ui mai*un.
onitori#area eficacit3ii tratamentu%ui antivira% %apacien3ii cu HCV C
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
99/148
p 3
Pentru monitori4area terapiei antivirale se folose
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
100/148
de rspuns favora*i% %a terapia antivira%copul final al terapiei: o/2inerea r)spunsului
virusologic sus2inut =5.=5 se o/2ine n O %&8 ca4uri la tratamentul/olnavilor cu C= C, genotip $, trata2i cu interferoni
pegila2i'3 plus ri/avirin), timp de &7 de s)pt)m;ni.
=5 se o/2ine la (%'7"8 din cei infecta2i cugenotipurile "
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
101/148
'(t"&"r' ' ,'#"e(2"" #$ *e,'t"t #ro("# &"r' C !?n %a ini3ierea
terapiei
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
102/148
ARN-VHC,cantitativ (prinmetoda PCR n
regim real time)
este util pentru alua deciziile detratament (B2).
Nivelul optimdiscriminat al
ARN-VHC estentre 400 mii i800 mii UI/ml (C2).
asigura calitatea(A2).
apreciaz la finalultratamentului i la 24de sptmni dup
sistareatratamentuluirspunsulvirusologic susinut(SVR) (A1).
Genotipul VHC Obligatoriu Nu se testeaz Nu se testeaz
Controlul
histologic,biopsia hepatic
La indicaie,
pentru genotipul1, excepie genotipurile 2 i 3
Nu se recomand Nu se recomand
Evaluareafibrozei,
noninvaziv
Obligatoriu Nu se recomand La sfritul terapiei
Evaluarea funcieitiroidiene (TSH, T3,
Obligatoriu Fiecare 12sptmni
La sfritul terapiei
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
103/148
T4, nivelului tiroxineilibere)
Anticorpii autoimuni:antitiroidieni ipentru diagnosticulhepatitei autoimune
Obligatoriu Fiecare 12sptmni
Dup indicaii
Evaluarea efectelorclinice
Obligatoriu La fiecare vizit Obligatoriu
Cei mai importan3i predictori ai 0VR sunt&
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
104/148
)enotipu% VHC non-"enotip 15.
!o%imorfismu% "enetic CC vs. C 6i 5,
%oca%i#at pe cromo#omu% 19, %e"at cure"iunea ce codea# @-82 sau $Q/5, maia%es %a pacien3ii cu "enotipu% 1.
0tadiu% fi*ro#ei 7 a*sen3a fi*ro#ei n pun3isau a ciro#ei .
A%3i predictori ai 0VR sunt&
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
105/148
Divelul /a4al al A5D'=C R (## ### 1@ml+o4a 5*= S $#,( mg@Ng % Ng=;rsta su/ aniexul femininA/sen2a re4isten2ei la insulin)
Activitatea pro/elor hepatice: AL9 H x limitasuperioar) a normeiLipsa coinfec2iei cu alte virusuri hepatotrope saucu 1=.
'fecte%e adverse a%e tratamentu%uiantivira% n HCV C
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
106/148
antivira% n HCV C
+up) in6ectarea Peg 1DB'3 pot s) apar)simptome asem)n)toare gripei, u
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
107/148
5eac2ii autoimune 1nfec2ii /acteriene*oli intersti2iale pulmonareDeuroretinit)Apla4ia m)duvei osoase9rom/ocitopenie idiopatic)Convulsii9ratamentul are efect teratogen, de aceea
este o/ligatorie contracep2ia n timpultratamentului
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
108/148
+o#a de !e" $- se mic6orea# dac&neutrofi%e%e scad su* =: 1:M% sau cantitatea detrom*ocite este mai mic de : 1:9M%.ratamentu% se ntrerupe dac& neutrofi%e%e scad
su* :: 1:M% sau cantitatea de trom*ocite estemai mic de 1:9M%,sau apare depresia "rav.+aca neutrofi%e%e sau trom*ocite%e revin %a cifre%eprecedente, se face tratamentu%, dar cu o do# de
!e" $- redus.
Hemo"%o*ina 1:: "M%,do#a de ri*avirinse mic6orea# temporar cu :: m"M#i
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
109/148
se mic6orea# temporar cu :: m"M#i
Hemo"%o*ina 8 "M% - ri*avirina seanu%ea#.
ratamentu% tre*uie stopat n ca# de(epatit fu%minant A@ W 1: %imitasuperioar a normei, dac nu era de;a
pre#ent %a momentu% nceperiitratamentu%ui5 sau n ca# de sepsis sever.
T",$r" /e r+,$(+ ' tr't'1e(t$ '(t"&"r' ;( HCV CRspuns ARN-VHC nedetectabil la 4 spt. de la
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
110/148
virusologic
rapid (RVR)
iniierea tratamentului
Rspuns
virusologic
timpuriu (EVR)
complet
Lipsa RVR, dar ARN-VHC, nedetectabil la 12
spt.
Rspuns
virusologic
timpuriu (EVR)
parial
Lipsa RVR, ARN- VHC detectabil la 12 spt.,
dar cu o scdere fa de valoarea iniial 2
log10.
Rspuns
virusologic lent
(DVR)
ARN- VHC detectabil la 12 spt., dar cu o
scdere fa de valoarea iniial 2 log10i
nedectabil la spt. 24, se menine pn la
sfrit
T",$r" /e r+,$(+ ' tr't'1e(t$'(t"&"r' ;( HCV C
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
111/148
Nonresponder
(NR)
Rspuns virusologic absent (nul): scderea
ARN-VHC cu < 2 log10la 12 sptmni de
tratament, meninerea ARN- VHC sub
tratament, fr a scdea sub valoarea iniial
cu >2 log10Rspunsvirusologic
parial (PR)
Scdere a ARN- VHC pe parcursultratamentului cu >2 log10fa de valoarea
iniial, dar meninut pozitiv pe toat durata
tratamentuluiBreakthrough(ntreruperea
efectului)
Negativarea pasager a ARN- VHC subtratament (obinerea EVR), dar cu
repozitivarea ulterioar ARN- VHC devine
detectabil n cursul tratamentului
'(t"&"r' ;( HCV C
T",$r" /e r+,$(+ ' tr't'1e(t$t" " ; HCV C
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
112/148
'(t"&"r' ;( HCV C
T",$r" /e r+,$(+ ' tr't'1e(t$ '(t"&"r' ;(HCV C
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
113/148
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
114/148
erapia antivira% "(idat de rspunsu%viruso%o"ic
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
115/148
A5D =C se aprecia4) p;n) la tratament, peste&, $", "& s)pt. =5 este direct propor2ional cuvite4a dispari2iei A5D
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
116/148
5espectarea deplin) a programului terapeutic ar tre/ui
s) fie un o/iectiv, n scopul de a optimi4a ratele =5 .
Greutatea corporal) peste limita normal) influen2ea4)n mod negativ r)spunsul la PEG'1DB
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
117/148
p g 2cont de riscul de trom/o4e ale venei
porte la utili4area agoni
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
118/148
!acien3ii care de#vo%ta depresie ntimpu% tratamentu%ui ar tre*ui s fietrata3i cu antidepresive.
erapia antidepresiv preventivpoate reduce inciden3a depresiei ntimpu% tratamentu%ui, fr niciun
impact asupra 0VR.
Atunci c;nd hemoglo/ina scade su/ $## g@l poatefi administrat) eritropoetina recom/inant) EP
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
119/148
fi administrat) eritropoetina recom/inant) EP,n scopul de a evita reducerea do4ei de ri/avirin)
sau ntreruperea tratamentului.
tili4area factorilor de cre
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
120/148
Pacien ii cu C= C cu =5 tre/uie s) fietesta2i la activitatea AL9, A5D'=C peste &7
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
121/148
Pacien2ii infecta2i cu genotipul $, care au
suferit e
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
122/148
Pacien2ii infecta2i cu genotipul $, care au
suferit e
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
123/148
la care prima terapie cu -!?" cu sau fr
ribavirin nu a fost eficient pot fi tratairepetat cu &eg -!?"plus ribavirin n lipsaaltor opiuni.
@ratamentul de ntreinere cu doze mici de
&eg"-!? nu se recomand.
Tr't'1e(t$ .o('&"or #$ .o" *e,'t"#e !r'&e
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
124/148
8olnavii cu ciroz hepatic compensat, care
nu au contraindicaii la tratament, pot fi trataicu -!?" + ribavirin (A)%.
;e cere monitorizarea permanent i evidenabolnavilor cu efecte secundare, mai ales atunci,cnd e/ist legtur cu hipersplenism i cuhipertensiunea portal. 9?actorii de cretere:sunt utili n acest grup (C+%.
&acienii cu ciroz hepatic trebuie s fiemonitorizai minuios (8)%.
Tratament cu hepatoprotectoriMedicamentecuefecthepatoprotectiv,
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
125/148
Medicamente cu efect hepatoprotectiv,antifibrotic, antioxidant
Actualmente, n practica medical pentrupacienii cu patologie hepatic se folosesc maimult de 6** de preparate medicamentoase,ma
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
126/148
de divers grad a procesului inflamator n ficat, serecomand ,e(to"3""(' -" +""1'r"(', care au
efect dovedit antifibrotic i hepatoprotector.
n caz de $C# C cu sindrom de colestaz, serecomand tratament cu acid ursodeo/icolic, ")mgBg mas corp, timp de +" luni i mai mult,saui tratament cu ademetionin, D**")6** mgzi.
n terapia $C# C este utilizat preparatul autohton8io, remediu cu efect hepatoprotector,antio/idant, membranostabilizator, precum iimunomodulator.
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
127/148
S$,r'&e!*ere' ,'#"e(2"or8olnavii cu $C# C necesit un control
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
128/148
8olnavii cu $C# C necesit un control
medical activ n vederea diagnosticriitimpurii, tratamentului adecvat i preveniriicomplicaiilor hepatitei conice (ciroza
hepatic sau carcinomul hepatocelular).
S$,r'&e!*ere' ,'#"e(2"or #$ HCV C
/e #tre 1e/"#$ /e 3'1""e
S$,r'&e!*ere' ,'#"e(2"or #$ HCV C /e#tre 1e/"#$%+,e#"'"+t
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
129/148
,
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
130/148
Complicaii
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
131/148
Co1,"#'2""e HCV CCiroza hepatic cu consecinele
saleCarcinomul hepatocelular
ARTEA GENERAL
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
132/148
Pro3"'"' ,r"1'r&rofila/ia primar a infeciei
virale C vizeaz evitarea
factorilor de risc de infectare iinformarea privitor la factorii deprogresie a hepatitei cronice.
OBLIGATORIU: ' it f t il d i t i f i #$C
-
8/10/2019 Curs Berliba HCV 2014
133/148
'vitarea factorilor de risc pentru infecia cu #$C=
screeningul i testarea sngelui, a produselor desnge i a organelor donatorilorE
introducerea intravenoas a medicamentelor cu utila