curs demente colentina
-
Upload
panchoss2001 -
Category
Documents
-
view
243 -
download
2
Transcript of curs demente colentina
-
7/30/2019 curs demente colentina
1/50
Demene
Conf. Dr. Bogdan O. Popescu, CS I
Disciplina NeurologieSpitalul Clinic Colentina
U.M.F. Carol Davila
-
7/30/2019 curs demente colentina
2/50
Definitie
demena reprezint un sindrom cliniccaracterizat printr-o deteriorare cognitiv
global, care implic un declin fa denivelul anterior de funcionare i careasociaz o gama larga de simptome
psihice, psihologice si comportamentale
-
7/30/2019 curs demente colentina
3/50
Sindromul demential
Funciile cognitive afectate n mod obinuit n demenesunt: Memoria Capacitatea de invatare
Atentia Orientarea Calculul Limbajul Praxia
Gandirea si judecata Modificari ale personalitii Simptome psihiatrice (apatie, depresie, tulburri psihotice) Tulburri comportamentale
-
7/30/2019 curs demente colentina
4/50
Etiologie tipuri de demente
Marea majoritate a demenelor constituie oclas de afeciuni neurodegenerative
caracterizate prin alterarea persistent iprogresiv a funciilor cognitive, cu evoluie
ctre invaliditate i moarte prematur.
-
7/30/2019 curs demente colentina
5/50
Prevalenta diferitelor tipuri dedementa
AD
50%
VAD+MIX
10%
DLBD
15%
FTD
15%
Other
10%
AD - Boala Alzheimer
VAD+MIXDementa vasculara si mixta(AD/CVD)
FTD - Dementa fronto-temporala
DLBDDementa cu corpi Lewy
= 90%
-
7/30/2019 curs demente colentina
6/50
Clasificarea etiologic i evolutiv ademenelor
Demene permanente i progresive Boala Alzheimer Demena vascular (multiinfarct, infarct strategic, boala Binswanger,
CADASIL, etc.) Demena asociat bolii Parkinson
Demena cu corpi Lewy Forme mixte* Boala Huntington Demena fronto-temporal Boala Hallervorden-Spatz
Paralizia supranuclear progresiv Scleroza multipl Complexul SIDA-demen Neurosifilisul (Paralizia generalizat progresiv) Boala Creutzfeldt-Jakob
-
7/30/2019 curs demente colentina
7/50
Clasificarea etiologic i evolutiv ademenelor
Demene permanente de obicei neprogresive Demena post-traumatic Demena post-anoxic
-
7/30/2019 curs demente colentina
8/50
Clasificarea etiologic i evolutiv ademenelor
Demeneparial sau complet reversibile Demenele toxice i medicamentoase (alcoolul, monoxid de carbon,
plumb, mercur, mangan, pesticide, trihexifenidil, barbiturice,antidepresive triciclice, litiu, digitala, , cocaina, etc.)
Demenele cauzate de infecii (meningite, encefalite, tuberculoz,
parazitoze, neuroborelioza) Hidrocefalia intern normotensiv Hematomul subdural Tumorile cerebrale Boala Wilson Afeciunile metabolice (insuficien renal cronic, demena de dializ,
insuficien hepatic, hipoglicemia cronic) Afeciunile endocrine (hipotiroidia, sindromul Cushing) Afeciunile autoimune (LES cu vasculit asociat) Afeciuni careniale (sindromul Wernicke-Korsakov, pelagra, carena de
viatmin B12 i folat)
Sindroame paraneoplazice (encefalita limbic)
-
7/30/2019 curs demente colentina
9/50
DIAGNOSTICUL DEMENEI DSM IV TR
1. Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintrecare obligatoriu:
a. Afectarea memoriei(scderea capacitii de a nvainformaii noi sau de a evoca informaii nvate anterior)
ib. Cel puin una dintre urmtoarele:i. Afazie (tulburare de limbaj)ii. Apraxie(afectarea abilitii de a executa activiti motoriintr-o anume secven i care servesc unui scop, n lipsa afectriifunciei motorii)iii. Agnozie(incapacitatea de a recunoate sau identificaobiecte n lipsa afectrii funciilor senzoriale)iv. Perturbarea funcionrii executive (planificare, organizare,secvenializare, abstractizare).
-
7/30/2019 curs demente colentina
10/50
DIAGNOSTICUL DEMENEI DSM IV TR2. Deficitele cognitive menionate mai sus reprezint un declin fa
de nivelul anterior de funcionarei cauzeaz, fiecare, afectareasemnificativ a funcionrii sociale sau ocupaionale
3. Deficitele cognitive menionate mai sus nu apar exclusiv n cursulunui episod de delirium.
4. Criterii de diagnostic specifice se adaug pentru stabilireadiferitelor etiologii ale demenei.
5. Afectarea memoriei trebuie obligatoriu s fie prezent ns
uneori poate s nu fie simptomul predominant.
6. Pentru a se putea stabili diagnosticul de demen, deliriumul* iorice alt tip de tulburare confuzional trebuie exclus prindiagnostic diferenial.
-
7/30/2019 curs demente colentina
11/50
Tulburarea cognitiv uoar demen
Criteriile Petersen:I. Acuze ale bolnavului legate de alterarea memoriei.
II. Activiti zilnice normale, fr afectarea activitii sociale sau
profesionale.
III. Funcie cognitiv n general normal.
IV. Scderea obiectiv a performanelor mnestice caracteristice
vrstei bolnavului (evideniat prin teste neuropsihologice).
V. Absena demenei.
30-50% dintre pacienii cu tulburare cognitiv uoarevolueaza spre o form de demen
-
7/30/2019 curs demente colentina
12/50
Evaluarea diagnostic a unui pacientcu sindrom demenial
1. Istoricul i anamneza: modalitatea de debut, antecedente, evidenierea
factorilor de risc discuia cu familia acestuia
2. Examinarea cognitiv clinic i a strii de sntatemintal: atenie i capacitatea de concentrare capacitatea de orientare memoria de scurt i lung durat praxia limbaj funcia executiv
-
7/30/2019 curs demente colentina
13/50
Evaluarea diagnostic a unui pacientcu sindrom demenial
3. Examenul clinic general
semneafeciune general care asociaz idemen (ex. tumor malign, afeciune
metabolic, SIDA, hipotiroidism, etc.)
4.Examenul neurologic
semne neurologice specifice boli neurologice
primare care asociaz demen (ex. boalaHuntington, boala Wilson, boala Creutzfeldt-Jacob, etc.)
-
7/30/2019 curs demente colentina
14/50
Evaluarea diagnostic a unui pacientcu sindrom demenial
5. Examenul psihiatric
simptome psihiatrice i de comportament (ex.depresia i fenomene psihotice, stri confuzionale,
episoade obsesive, anxietate, iritabilitate,dezinhibiie, agitaie) tratament asociat
6. Examenul neuropsihologic
teste pentru aprecierea deficitului cognitiv ca iscale specifice pentru evaluarea depresiei
MMSE
-
7/30/2019 curs demente colentina
15/50
Evaluarea diagnostic a unui pacientcu sindrom demenial
7. Analize de laborator hemoleucogram, uree, creatinin, VSH, glicemie,
transaminaze; se recomand de asemenea ,
efectuarea ionogramei i investigarea funcieitiroidieneafeciuni metabolice/maligne/infecioasecare asociaz demen
probe toxicologice (pentru identificarea intoxicaiilor
cu metale grele) teste genetice (Alzheimer precoce, demen fronto-temporal, CADASIL)
-
7/30/2019 curs demente colentina
16/50
Evaluarea diagnostic a unui pacientcu sindrom demenial
8. Examenul lichidului cefalorahidian diagnostic diferenial (Abeta 1-42, tau
total/hiperfosforilat, 14-3-3, neuroinfecii)
9. Investigaiile neuroimagistice CT/RMN excluderea altor cauze de dementa (ex.tumora cerebrala, HIN, etc.)
SPECT cerebral (dg dif Alzheimer/dementa vasculara)
10. EEG Dg dif boala pronica, encefalite
11. Biopsia cerebrala
-
7/30/2019 curs demente colentina
17/50
Prevalenta diferitelor tipuri dedementa
AD
50%
VAD+MIX
10%
DLBD
15%
FTD
15%
Other
10%
AD - Boala Alzheimer
VAD+MIXDementa vasculara si mixta(AD/CVD)
FTD - Dementa fronto-temporala
DLBDDementa cu corpi Lewy
= 90%
-
7/30/2019 curs demente colentina
18/50
Tipuri de demen neuropatologie
AD
VaD PDD
& DLB
FTD
-
7/30/2019 curs demente colentina
19/50
Ipoteza cascadeiamiloide
Plcile senile conin A
Depozite extracelulare
nconjurate de procese neuronalei gliale care sufer degenerare
Ipoteza hiperfosforilriitau
Degenerescena neurofibrilar tau hiperfosforilat
Localizare intracelulara
Dou mari teorii patogenice n boala
Alzheimer
Care este primul eveniment patogenic,care le determina pe celelalte?
Este aceast ntrebare bine pus?
-
7/30/2019 curs demente colentina
20/50
Pathophysiological Processes Leading to ADPossible Targets for Therapy
Aging
Neurotransmittersdeficits Micro- & astroglia
activation
Inflammation
Cognitivedysfunction
Oxidative stress
Disbalance:
calcium
energy antioxidant
triangle
Genetic factors:
APP & presenilin
Mutations, ApoEIncreased Abproduction
Tau protein
hyperphosphorylation
Synaptic damage
Neurodegeneration
Neuronal death
Environmental
risk factors
Adapted from Bengt Winblad
-
7/30/2019 curs demente colentina
21/50
The Amyloid Cascade Hypothesis
PLAQUES
-
7/30/2019 curs demente colentina
22/50
Ghandi S., J. Clinical Investigation, 2005
-
7/30/2019 curs demente colentina
23/50
Serpell, BBA, 2000
-
7/30/2019 curs demente colentina
24/50
Serpell, BBA, 2000
-
7/30/2019 curs demente colentina
25/50
A story: first intracellular, second
extracellular
Oddo et al, Neuron, 2003
cortex
hippocampus
extracellular intracellular
Thioflavin S
-
7/30/2019 curs demente colentina
26/50
A and tau colocalize to the sameneurons!
AblueTau - brown
Oddo et al, Neuron, 2003
-
7/30/2019 curs demente colentina
27/50
APOE isoform association with AD
Involved in transport of cholesterol and binds to A-beta
E3 most common isoform
E2 protective effect (later age of onset)
E-3 binds to Tau, and slows the rate of phosphorilation and fibrilassembly
E-4accelerated age of onset
E-4is associated with higher plaque burden
One E-4 allele increases lifetime AD risk from 10% to 30%
Two E-4alleles bring age of onset 6 years earlier compared to noE4 alleles
-
7/30/2019 curs demente colentina
28/50
Cedazo-Minguez &Cowburn,JCMM, 2002
One amino acid
makes
the difference!
-
7/30/2019 curs demente colentina
29/50
Boala Alzheimer - diagnostic
I.Criterii pentru diagnosticul clinic de boal Alzheimer probabil:
a.Demen diagnosticat prin examen clinic i documentat prin testul MMSE,scala de demen Blessed sau alt test similar i confirmat prin examenneuropsihologic;
b.Deficite n dou sau mai multe arii cognitive;
c.Caracter progresiv al afectrii memoriei i altor funcii cognitive;
d.Stare de contien nealterat;
e.Debut ntre 40 i 90 de ani, de obicei dup vrsta de 65 de ani;
f.Absena bolilor sistemice sau altor boli neuropsihiatrice care s fieresponsabile pentru deficitele cognitive.
-
7/30/2019 curs demente colentina
30/50
Boala Alzheimer - diagnostic
II.Diagnosticul de boal Alzheimer probabil este susinut de:
a. Deterioarea progresiv a funciilor cognitive, i anume a limbajului(afazie), a executrii secveniale a actelor motorii (apraxie), apercepiilor i interpretrii acestora (agnozie);
b. Afectarea activitilor zilnice i apariia tulburrilor decomportament;
c. Istoric familial de demen, mai ales confirmat neuropatologic;
d. Teste de laborator dup cum urmeaz:i.Examen LCR normal (celularitate/biochimie)ii.Traseu EEG normal sau cu modificri nespecifice (procent crescut deunde lente)iii.Atrofie cerebral progresiv observat prin examinri de imagerie
cerebral repetate.
-
7/30/2019 curs demente colentina
31/50
Boala Alzheimer - diagnostic
III. Caracteristici care fac dubitabildiagnosticul de boal Alzheimer probabil:a. Debut brusc al simptomatologiei;
b. Semne neurologice focale cum sunt hemipareza,tulburarea de sensibilitate obiectiv, afectarea cmpuluivizual, tulburarea de coordonare, aprute precoce n cursulevoluiei bolii;
c. Crizele epileptice sau tulburarea de mersapruteprecoce n cursul evoluiei bolii.
-
7/30/2019 curs demente colentina
32/50
-
7/30/2019 curs demente colentina
33/50
-
7/30/2019 curs demente colentina
34/50
Use of molecular pathology for ADdiagnosis
-
7/30/2019 curs demente colentina
35/50
Biomarkers for AD
-
7/30/2019 curs demente colentina
36/50
PIB used in patients
-
7/30/2019 curs demente colentina
37/50
High specificity and sensitivity of the
PIB method
-
7/30/2019 curs demente colentina
38/50
Blennow, 2004
-
7/30/2019 curs demente colentina
39/50
CSF diagnosis - specificity
Blennow, 2004
f l l b l
-
7/30/2019 curs demente colentina
40/50
Deficitul colinergic in boalaAlzheimer
http://possibilistic.org, B.T. Suit
f l l b l
-
7/30/2019 curs demente colentina
41/50
Deficitul colinergic in boalaAlzheimer
http://drtedwilliams.net
-
7/30/2019 curs demente colentina
42/50
AD treatment outcomes
Treatment
Time
Function
Disease arrest
Slowed progression
Symptomatic benefit
No effect
B. Winblad
-
7/30/2019 curs demente colentina
43/50
Demena vascular - diagnostic
I.Criterii pentru diagnosticul clinic de demen vascularprobabil:a.Demendefinit printr-un declin cognitiv fa de un nivelanterior i manifest prin afectarea memoriei i a minim dou
alte arii cognitive (orientare, atenie, limbaj, integrare vizual-spaial, funcie executiv, control motor, praxie)b.Boal cerebrovascular- semne neurologice focaleevideniate prin examenul clinic neurologic + dovadimagistic de boal cerebrovascular (CT/RMN):
infarcte multiple sau infarct strategic (girus angular, talamus, ACP, ACA) lacune multiple gg. bazali/substana alb combinaii
-
7/30/2019 curs demente colentina
44/50
Demena vascular - diagnostic
c. Relaie de cauz-efect ntre demen i boala
cerebrovascular:1. debutul demenei n interval de 3 luni de la un
accident vascular cerebral;
2. deteriorare abrupt sau fluctuant a funciilorcognitive sau progresie n trepte a deficitelor
cognitive.
-
7/30/2019 curs demente colentina
45/50
Demena vascular - diagnostic
II. Caracteristici care susin diagnosticul de demen vascularprobabil:
a.Apariia precoce a unei tulburri de mers (mers cu pai mici, magnetic,apraxic-ataxic sau de tip parkinsonian);
b.Istoric de afectare a stabilitii i posturii, cu apariia cderilor frecvente,neprovocate;
c.Tulburri micionale, cu necesitatea imperioas de a urina, polaikiurie ialte simptome neexplicate de o afeciune urologic;
d.Sindrom psudobulbar;
e.Modificri ale structurii de personalitate i ale afectului, abulie, depresie,incontinen emoional i alte deficite de tip subcortical, inclusiv retardpsihomotor i sindrom disexecutiv.
-
7/30/2019 curs demente colentina
46/50
Demena vascular - diagnostic
III. Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul dedemen vascular probabil:a.Debut precoce al tulburrii mnestice i agravare progresiva acesteia i a altor tulburri cognitive (afazie, agnozie,
apraxie) n lipsa unor leziuni corespunztoare evideniate prinimagerie cerebral;
b.Absena semnelor focale neurologice, cu excepia afectriin ariile cognitive;
c.Absena leziunilor cerebrovasculare caracteristice laexamenele imagistice cerebrale (CT sau IRM).
-
7/30/2019 curs demente colentina
47/50
Tratamentul demenelor
Boala Alzheimerforme uoare (scorMMSE 20-26):
Inhibitorii de colinesteraze reprezint medicaia de prim alegere unul dintre urmtorii:
i. Donepezildoz zilnic 5-10 mg
ii. Rivastigmin doza zilnic 6-12 mg
iii. Galantamin doza zilnic 16-24 mg
Lund n considerare beneficiile terapeutice i profilurile de
siguran, toi cei trei inhibitori de colinesteraze enumeraibeneficiaz de un grad de recomandare de nivel A pentrutratamentul bolii Alzheimer recent diagnosticate (2,4).
n stadiile incipiente n care inhibitorul de colinesteraz nu estetolerat poate fi recomandat memantina.
-
7/30/2019 curs demente colentina
48/50
Tratamentul demenelor
Boala Alzheimer forme moderate (scor MMSE 11-19)sunt indicai inhibitorii de colinesteraze, asociai sau nu cumemantin (vezi mai jos) sau, ca alternativ, memantin nmonoterapie.
Pentru pacienii care evolueaz de la forma uoar la cea moderat (scorMMSE 14-20) se poate aduga memantina (doz zilnic 10-20 mg) latratamentul cu inhibitori de acetil colinesteraz, mai ales atunci cnd boalaare o evoluie rapid progresiv. Memantina poate fi folosit n aceastsituaie i n monoterapie , ca alternativ la terapia de combinaie.
Formele moderate de boal Alzheimer (scor MMSE 1014) ar trebui tratatecu o combinaie de inhibitor de acetilcolinesteraz i memantina (dozzilnic 10-20 mg).
Tratamentul cu memantin i respectiv cu memantin i inhibitor decolinesteraze beneficiaz de un grad de recomandare de nivel A pentruformele moderate de boal Alzheimer (2).
-
7/30/2019 curs demente colentina
49/50
Tratamentul demenelorBoala Alzheimer forme grave (scor MMSE 3-
10): Memantina reprezint medicaia de prim alegere (doz zilnic 10-20 mg).
Donepezilul reprezint medicaia de a doua alegere, n caz de intoleran sau lips de rspuns la memantin.
Pentru formele grave de boal Alzheimer (scor MMSE 5-10), terapia combinat cu memantin i inhibitor decolinesteraze este recomandat n cazul n care rspunsul clinic la memantin nu este satisfctor. Attmemantina ct i asocierea de memantin cu donepezil beneficiaz de un grad de recomandare de nivel A
pentru formele grave de boal Alzheimer (2). Inhibitorii de colinesteraze se utilizeaz ca terapie pe termen lung. Se recomand continuarea tratamentului
n stadiile severe de demen doar dac medicul specialist, n colaborare cu medicul de familie i cu familia,observ meninerea unui beneficiu. Cnd pacienii n stadii terminale de demn i-au pierdut funcionalitateaaproape total i nu mai prezint nici o mbunptpire funcional sau cognitiv n urma tratamentului, mediculspecialist poate decide oprirea tratamentului.
Trebuie evitate ntreruperile terapiei;tratamentul pentru demen trebuie continuat n timpul unor boli acute
sau n timpul unor spitalizri. Dac este absolut necesar ntreruperea tratamentului se recomandrenceperea lui n cel mai scurt timp. Dei medicamentele pentru demen sunt n general bine toleratedepacienii cu comorbiditate somatic, se vor face modificrile necesare la pacienii cu boli hepatice sau renale.
n caz de apariie a efectelor adverse sau de lips de rspuns la terapie se poate opta pentru nlocuirea unuipreparat cu altul din aceeai clas
n cazul scderii scorului MMSE sub 10, tratamentul cu inhibitor de colinesteraz nu trebuie ntrerupt.
-
7/30/2019 curs demente colentina
50/50
Tratamentul demenelor
Demenele vasculare a) Se recomand tratamentul de prevenie secundar a accidentelor vasculare cerebrale de
toate tipurile, pentru a limita deteriorarea cognitiv n continuare a acestor pacieni (antiagregante,statine, antihipertensive,etc.).
b) Inhibitorii de colinesteraze. Pentru pacienii cu demene vasculare pot fi folosii donepezilul(5-10 mg doz zilnic), rivastigmina (6-12 mg doz zilnic) sau galantamina (16-24 mg dozzilnic). Acetia vor fi asociai tratamentului de prevenie secundar. Donepezilul beneficiaz decele mai multe studii, cu un grad de recomandare de nivel B pentru demena vascular uoarsau moderat (3).
c) Pentru boala Alzheimer asociat cu boal cerebrovascular se recomand folosireagalantaminei (16-24 mg doz zilnic), conform unui studiu randomizat, dublu-orb, placebo-controlat (19). Va fi asociat tratamentului de prevenie secundar.
d) Memantina (10-20 mg doz zilnic) se recomand ca medicaie de a doua alegere n
demenele vasculare, asociat tratamentului de prevenie secundar. Dou studii randomizate,dublu-orb, placebo-controlate au demonstrat c memantina amelioreaz tulburarea cognitiv itulburarea de comportament a pacienilor cu demen vascular (20, 21).
e) Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 (i nu suplimentele alimentare cu Ginkgobiloba, care conin i componente chimice ce pot determina uneori reacii adverse semnificativesau interaciuni medicamentoase importante, n special cu anticoagulantele) poate fi recomandat
n asociere cu terapia de prevenie secundar, ca medicaie de a treia alegere, atunci cnd