11

Curso “Actualizaciones en Psiquiatría y Salud Mental para Médicos Especialistas no Psiquiatras”

DEPRESIÓN DURANTE EL EMBARAZO Y EL POSPARTO

Enrique Jadresic Enrique Jadresic Universidad de ChileUniversidad de Chile

25 de Abril de 2008

Sociedad Chilena de Salud Mental

22

Depresión en la mujer en ChileDepresión en la mujer en Chile

Mientras a nivel mundial Mientras a nivel mundial la depresión constituirá la la depresión constituirá la segunda causa de segunda causa de discapacidad para el año discapacidad para el año 2020, en Chile hoy la 2020, en Chile hoy la enfermedad representa la enfermedad representa la primera causa de primera causa de discapacidad en mujeres discapacidad en mujeres adultasadultas

Ministerio de Salud, 2005

33

Depresión

en el

embarazo

44

“¿Sirve el embarazo, como a menudo se afirma, para proteger a la futura madrede la enfermedad mental?”

El cuestionamiento de un mito en los 80’s

Oppenheim G. Psychological disorders in pregnancy. En Psychological Disorders in Obstetrics & Gynecology (Priest RG, ed.), 1985

55

Prevalencia de sintomatología ansiosa y/o depresiva durante el embarazo en Chile

Autores Tamaño muestral

Instrumento Nivel socio

económico

Prevalencia

Lemus y Yañez

(1986)

60 GHQ-30 medio 16,7%

Millán et al.

(1990)

179 GHQ-20 medio 30,2%

Jadresic et al.

(1992)

108 RDC parcial medio 35,2%

Alvarado et al.

(1992)

125 DSM III-R medio-bajo y bajo

30,4%

66

Prevalencia de enfermedad depresiva en mujeres embarazadas, según los criterios RDC para depresión mayor y menor.

0

2

4

6

8

10

12

Kumar &Robson(n=99)

O'Hara et al(n=99)

Gotlib et al(n=360)

Jadresic et al(n=108)

Pre

va

len

cia

(%

)

Kumar & Robson. Br J Psychiatry 1984;144:35O’Hara. J Abnorm Psychol 1984;93:158 Gotlib et al. J Consult Clin Psychol 1989;57:269Jadresic et al. Rev Chil Neuro-Psiquiat 1993;30:99

Chile

G.B.U.S.A.

Japón

77

Clínica de la depresión durante el embarazoClínica de la depresión durante el embarazo

Similar a la de depresiones en otra épocas Algunos síntomas propios de la depresión pueden

estar presentes en embarazos normales: decaimiento, astenia, insomnio, alt. apetito, labilidad emocional

La anemia, la diabetes gestacional y la disfunción tiroidea, los cuales a menudo se asocian a síntomas depresivos, frecuentemente se dan en mujeres grávidas

Buscar sistemáticamento los síntomas psíquicos de DM: anhedonia, sentimientos de culpa, desesperanza, ideación suicida

88

Depresión en la Mujer: Impacto Biológico

Depresión no tratada y reducción del volumen hipocámpico

Mientras más tiempo

se prolongó la falta de medicamentos antidepresivos, mayor fue la disminución del volumen hipocámpico

Sheline et al. Am J Psychiatry 2003; 160:8

n = 38 mujeres

99

Depresión en la Mujer: Impacto en su Familia

1010

I.- ¿Está contraindicado el uso de ISRS I.- ¿Está contraindicado el uso de ISRS en los tres trimestres del embarazo?en los tres trimestres del embarazo?

1111

Depresión: opciones terapéuticas durante Depresión: opciones terapéuticas durante el embarazoel embarazo

Estrategias no farmacológicasEstrategias no farmacológicas: observación, suspensión cafeína, nicotina y OH, descanso adecuado, técnicas de relajación, manejo ambiental

PsicoterapiaPsicoterapia

IP, TCC, dinámica, de grupo Fototerapia*Fototerapia* TEC**TEC** PsicofármacosPsicofármacos *Wisner, 2002

**Miller, 1996

1212

Psicoterapia interpersonal (IPT):

El terapéuta no es un observador neutral sino un participante activo

La terapia se enmarca dentro del modelo médico (la La terapia se enmarca dentro del modelo médico (la depresión se conceptualiza como enfermedad)depresión se conceptualiza como enfermedad)

Se centra en los cambios de roles (especialmente importante en las primíparas) y en las relaciones interpersonales significativas

Stuart S, O‘ Hara MW. J Psychother Pract Res 1994; 4: 18

1313

Hasta ahora la Food and drug Administration (FDA) no ha aprobado oficialmente el uso de ningún psicofármaco durante el embarazo o la lactancia

La decisión de si usar o no psicofármacos durante el período grávido/puerperal debe ser siempre individualizada, basado en un análisis cuidadoso de la relación riesgo/beneficio

Psicofármacos

1414

Todos los psicotrópicos atraviesan la placenta.

Por este motivo sigue siendo válida la recomendación de evitar en lo posible el uso de psicofármacos durante las primeras 12 semanas de gestación (organogénesis). Cuando se han usado medicamentos las dos primeras semanas de embarazo (el período que va desde la concepción hasta la primera menstruación ausente) es improbable que el embrión en desarrollo haya estado expuesto al fármaco porque la circulación úteroplacentaria aun no se ha formado

1515

Grado de riesgo que representa para el feto el uso de fármacos durante el embarazo

Contraindicado en el embarazo: Estudios en animales o humanos, o reportes de investigación o posteriores de mercadeo han mostrado riesgo fetal que claramente es mayor que cualquier beneficio posible para el paciente..

X

Evidencia positiva de riesgo: Los datos de investigación o posteriores o de mercadeo muestran riesgo para el feto. Aún así el beneficio potencial puede ser mayor que los riesgos

D

El riesgo no puede ser descartado: Se carece de estudios en humanos, y los estudios en animales son positivos para el riesgo fetal o carentes también. De cualquier manera los beneficios potenciales pueden justificar el riesgo potencial.

C

No hay evidencia de riesgo en humanos: Los hallazgos en animales muestran riesgo, pero los hallazgos en humanos no; o, si no se han realizado estudios adecuados en humanos, los hallazgos en animales son negativos.

B

Los estudios controlados no mostraron riesgo: Estudios adecuados, bien-controlados en mujeres embarazadas han fracasado para demostrar riesgo para el feto.

A

InterpretaciónCategoría

Physicians’ Desk Reference. Montvale, NJ: Medical Economics; 2001.

1616

“Mientras sólo alrededor de veinte drogas son reconocidas como teratógenos en humanos, en los manuales de 1992 de la FDA aparecían alrededor de 140 drogas con una clasificación D o X”

Sociedad Norteamericana de Teratología

Algunos autores han alertado sobre el hecho de que en EEUU se ha puesto fin innecesariamente a embarazos deseados por seguir muy de cerca las clasificaciones de la FDA

1717

Reportes sobre el uso de antidepresivos durante el embarazo

Altshuler et al. Am J Psychiatry 1996;153:592-606.Chambers et al. N Engl J Med 1996;335:1010-1015.

Cohen et al. Biol Psychiatry 2000;48:996-1000.Einarson et al. Am J Psychiatry 2001;158:1728-1730.

Ericson et al. Eur J Clin Pharmacol 1999;55:503-508.Goldstein. J Clin Psychopharmacol 1995;15:417-420.

Goldstein et al. Obstet Gynecol 1997;89(5 pt 1):713-718.Heikkinen et al. Clin Pharmacol Ther 2002;72:184-191.

Kulin et al. JAMA 1998;279:609-610.Nulman et al. N Engl J Med 1997;336:258-262.

McElhatton et al. Reprod Toxicol 1996;10:285-294.Pastuszak et al. JAMA 1993;269:2246-2248.

Einarson 2001Einarson 2001 150150 11 VenlafaxinaVenlafaxina

Kulin 1998; Ericson 1999Kulin 1998; Ericson 1999 184184 22 SertralinaSertralina

Pastuszak 1993; Goldstein 1995; Chambers Pastuszak 1993; Goldstein 1995; Chambers 1996; McElhatton 1996; Goldstein 1997; 1996; McElhatton 1996; Goldstein 1997; Ericson 1999; Cohen 2000; Nulman 1997Ericson 1999; Cohen 2000; Nulman 1997

14951495 88 FluoxetinaFluoxetina

Altshuler 1996; Nulman 1997; Ericson 1999; McElhatton Altshuler 1996; Nulman 1997; Ericson 1999; McElhatton 19961996

12471247 1616 ATCsATCs

McElhatton 1996; Kulin 1997McElhatton 1996; Kulin 1997 9292 22 FluvoxaminaFluvoxamina

Kulin 1998; Ericson 1999Kulin 1998; Ericson 1999 221221 22 ParoxetinaParoxetina

Ericson 1999; Heikkinen 2002Ericson 1999; Heikkinen 2002 375375 22 CitalopramCitalopram

ReferenciasReferencias PacientesPacientes (n)(n)

ReportesReportes (n)(n)

MedicamentoMedicamento

1818

Antidepresivos durante el embarazo

Los ISRS (salvo la paroxetina) son una buena opción terapéutica y suelen preferirse durante la gestación; representan una alternativa segura, incluso en el primer trimestre

En el embarazo otra opción son las aminas secundarias, desipramina y nortriptilina

1919

La paroxetina en el primer trimestre se asocia a un ↑ de todo tipo de malformaciones congénitas (OR 2.2 (95% IC 1.34-3.63)) y malformaciones congénitas cardíacas (OR 2.08 (95% IC 1.0-4.23)). Estas últimas eran más comunmente C-Vs, especialmente problemas del septum ventricular

Antidepresivos en el embarazo …II

Los RN cuyas madres han tomado paroxetina en el primer trimestre del embarazo tienen 2 veces mayor riesgo de presentar malformaciones congénitas cardíacas (OR 2.22 (95% IC 1.39-3.55)). Este estudio también sugirió que el uso de los otros ISRS estudiados (citalopram, fluoxetina y sertralina) no se asocia a un ↑ en el riesgo de malformaciones congénitas ..... cont.

2020

Antidepresivos en el embarazo … III

…Los hallazgos de algunos estudios sugieren que en las mujeres que toman paroxetina durante el primer trimestre del embarazo el riesgo general de malformaciones congénitas en el RN puede aumentar de 3% a 4% y de 1% a 2% para las malformaciones cardíacas

Wogelius P et al. Pharmacoepidem Drug Safety 2005; 14: S72-S73

GlaxoSmithKline Clinical Trial Register. www.ctr.gsk.co.uk

Källén B et al. www.janusinfo.org

2121

Se está reportando un número creciente de casos de síndrome de privación neonatal de ISRS en niños cuyas madres los han ingerido en el tercer trimestre

Nordeng H et al. Acta Paediatr 2001; 90: 288

Antidepresivos en el embarazo … IV

2222

II.- ¿El no tratar un trastorno depresivo II.- ¿El no tratar un trastorno depresivo mayor durante el embarazo se puede asociar mayor durante el embarazo se puede asociar a alteraciones neurobiológicas en el niño? a alteraciones neurobiológicas en el niño?

2323

Efectos de la DE en el corto plazo

Suicidio ( suicidio consumado) * tasa de consumo de tabaco, alcohol y drogas tasa de consumo de medicamentos autocuidado, nutrición, sueño Embarazo de pretérmino** RN pequeño para edad gestacional***

*Appleby et al. Br J Psychiatry 1998; 173: 209 **Orr and Miller. Paediatr Perinat Epidemiol 2000; 14:309 ***Steer et al. J Clin Epidemiol 1992; 45: 1093

2424

Efectos de la DE en desarrollo del niño(a)

*Abrams. Infant Mental Health 1995 **Jones. Infant Behaviour and Development 1998; 21: 527 ***Lundy et al. Infant Behaviour and Development 1999; 22: 11 ‡ Brennan et al. APA Annual Meeting May 2003

tono motor, nivel actividad, capac orientarse y localizar sonidos*

tono vagal, asimetría derecha EEG hipofrontalidad izquierda)**

puntajes en la Escala de Brazelton*** Se alteran las respuestas del eje HHA,

inhibición conductual‡

2525

Depresión Posparto

26

Prevalencia de sintomatología ansiosa y/o depresiva en el posparto en Chile

Autores Tamaño muestral

Momento

evaluación

Instrumento Nivel socio

económico

Prevalencia

Lemus y Yañez

(1986)

60 1 mes GHQ-30 medio 40,0 %

Jadresic y cols

(1992)

108 2-3 meses RDC parcial medio 48,1 %

Alvarado y cols

(1992)

125 8 semanas DSM-III-R medio-bajo

y bajo

20,5 %

Jadresic y Araya

(1995)

542 2-3 meses EPDS alto, medio y bajo

36,7 %

Risco y cols (2002) 103 Tercer día EPDS medio-bajo y bajo

27,2 %

43 12 semanas EPDS medio-bajo y

bajo

48,0 %

Florenzano y cols

(2002)

88 1-10 días EPDS medio-bajo y

bajo

50,0 %

2727

9.210.0 9.3

14.0

02468

101214161820

Kumar &Robson(n=99)

O'Hara et al(n=99)

Aoki et al(n=120)

Jadresic et al(n=108)

Inc

ide

nc

ia (

%)

Kumar & Robson. Br J Psychiatry 1984;144:35O’Hara. J Abnorm Psychol 1984;93:158 Aoki et al. Baby Blues Project 1989Jadresic et al. Rev Chil Neuro-Psiquiat 1992;30:99

Incidencia de enfermedad depresiva en el posparto, según los criterios RDC para depresión mayor y menor.

ChileJapónU.S.A.

G.B.

2828

Clínica de la depresión posparto

Llanto más que desánimo Sentimientos de culpa Alteraciones del sueño Ideas suicidas o temor de dañar al niño Irritabilidad y pérdida de la líbido Rechazo por el bebé y reticencia a asumir su cuidado Temor de que el niño no sea de ella o que pueda

presentar alguna deformación

2929

“ Mi esposo quiere otra guagua. La idea es bonita pero me aterroriza pensar que después de tener a mi niño(a) pueda estar así nuevamente. No me importarían ni las náuseas, ni los vómitos, ni el parto mismo. Es la depresión posparto la que me da miedo!. No creo que pudiera enfrentar esto de nuevo. Fue horrible! ”

Una paciente, 1988

3030

Estos cuadros no son diagnosticados¿por qué?

Con frecuencia se asume que todas las alteraciones del ánimo observadas en el puerperio son simplemente disforias

El alta al hogar puede coincidir con el comienzo de la enfermedad

El profesional de la salud y/o familia pueden estar más preocupados de la salud física y desarrollo del niño

La falta de entrenamiento de los profesionales puede retrasar el diagnóstico

Las madres pueden no consultar porque interpretan su ánimo depresivo como algo normal o por temor de que sus sentimientos de culpa e inadecuación sean reforzados

3131

3232

3333

Escala de Depresión Postnatal de Edinburgo (EPDS)

1) He podido reír y ver el lado bueno de las cosas 2) He mirado el futuro con placer 3) Me he culpado innecesariamente cuando las cosas marchaban mal 4) He estado ansiosa y preocupada sin motivo 5) He sentido miedo y pánico sin motivo alguno 6) Las cosas me superaban, me sobrepasaban 7) Me he sentido tan infeliz, que he tenido dificultad para dormir 8) Me he sentido triste y desgraciada 9) He sido tan infeliz que he estado llorando10)He pensado en hacerme daño a mí misma

3434

III.- ¿Debe suspenderse la lactancia en III.- ¿Debe suspenderse la lactancia en madres con depresión posparto que madres con depresión posparto que requieren antidepresivos?requieren antidepresivos?

3535

Trastornos depresivos pospartoTratamiento

Educación: grupos de autoayuda, libros Psicoterapia Farmacoterapia Hospitalización Terapia electroconvulsiva Fototerapia

3636

Trastornos depresivos pospartoModalidades terapéuticas estudiadas

Preventivas Orientación

familiar Antidepresivos

tricíclicos Litio (Trast BP) Estrógenos ISRS

ActivasActivas Psicoterapia

interpersonal Terapia cognitivo-

conductual Estrógenos ISRS, venlafaxina Deprivación de sueño

3737

Uso de antidepresivos (preventivo) posparto

*p=0.0086 vs pacientes no tratadas† ATC o fluoxetina; ATCs incluyeron clomipramina, imipramina, y notriptilina Wisner & Wheeler. Hosp Community Psychiatry 1994; 45: 1191

7%

63%

Antidepresivo

Pacientes no tratadas

Pac

ient

es q

ue e

xper

imen

taro

n re

curr

enci

a de

la D

PP

(%

)

0

20

40

60

80

100

*

†

n=15 n=8

3838

Trastornos depresivos postpartoAntidepresivos de nueva generación estudiados

Fluoxetina Sertralina Venlafaxina Paroxetina

Estudio doble ciegoEstudio doble ciego Estudio abiertoEstudio abierto Estudio abiertoEstudio abierto Estudio abiertoEstudio abierto

Otros antidepresivos de nueva generación usados en los trastornos depresivos postparto: citalopram fluvoxamina

3939

Clasificación de la seguridad de los fármacos en la lactancia según la Academia Americana de Pediatría

Fármacos que están contraindicados durante la lactancia

Fármacos cuyos efectos en los lactantes son desconocidos pero pueden ser motivo de preocupación

Fármacos usados por la madre, habitualmente compatibles con la lactancia

4040

4141

Antidepresivos y lactancia

No necesariamente se debe suspender la lactancia No necesariamente se debe suspender la lactancia (también aquí los ISRS son una buena elección)(también aquí los ISRS son una buena elección)

En la lactancia una alternativa son las aminas En la lactancia una alternativa son las aminas secundarias, desipramina y nortriptilina. secundarias, desipramina y nortriptilina.

4242

Antidepresivos: dosis totales en niños amamantados cuyas madres fueron tratadas farmacológicamente

% de la dosis materna Fluoxetina..................................... 14% Venlafaxina.................................. 9.2% Citalopram.........................................5% Paroxetina.......................................1-2% Sertralina.........................................0.2%

4343

IV.- ¿Se pueden usar los ansiolíticos IV.- ¿Se pueden usar los ansiolíticos durante el período grávido/puerperal?durante el período grávido/puerperal?

4444

4545

AnsiolíticosAnsiolíticos

Se desaconsejan las benzodiazepinas en el embarazo (contraindicación relativa)

No deben usarse los hipnóticos (contraindicación absoluta)

En la lactancia se recomienda evitar las benzodiazepinas pero podrían usarse en dosis bajas, especialmente en forma ocasional

4646

V.- ¿Se pueden usar los antipsicóticos V.- ¿Se pueden usar los antipsicóticos durante el período grávido/puerperal?durante el período grávido/puerperal?

4747

AntipsicóticosAntipsicóticos

Los hijos de madres psicóticas no medicadas durante el embarazo presentan el doble de riesgo de presentar malformaciones congénitas

En el embarazo la tendencia es a preferir neurolépticos de alta potencia

Es aconsejable discontinuar los antipsicóticos aproximadamente dos semanas antes del parto si la condición de la madre lo permite

En la lactancia se sugiere (AAPe) no usar clozapina, flufenazina, pimozida, risperidona, tioridazina y trifluoperazina. Empero, son alentadores los estudios preliminares con olanzapina y risperidona, para los cuales se han encontrado bajas relaciones leche/plasma

4949

VI.- ¿Se pueden usar los estabilizadores del ánimo durante el período grávido/puerperal?

5050

Estabilizadores del ánimo en el embarazo/puerperio

El litio, la carbamazepina y el ácido valproico se han asociado a incrementos en las tasas de malformaciones fetales cuando se usan en el primer trimestre

De ser posible, se debe suspender gradualmente la medicación antes de intentar el embarazo y, si es necesario, reinstalar el tratamiento después del primer trimestre.

En los trastornos bipolares gravemente descompensados durante el primer trimestre se debe preferir el carbonato de litio

Según la AAPe el litio está contraindicado en la lactancia, no así la carbamazepina y el ácido valproico

5252

Uso de carbonato de litio durante el embarazo

La anomalía de Ebstein se presenta en 1 de cada 20.000 nacimientos vivos

Metaanálisis han demostrado que el uso de carbonato de litio durante el primer trimestre se asocia a un riesgo 10 a 20 veces mayor (entre 0.05% y 0.1%), que en la población general, de sufrir esta anomalía

5353

ConclusionesConclusiones

I.- ¿Está contraindicado el uso de ISRS en los I.- ¿Está contraindicado el uso de ISRS en los tres trimestres del embarazo?tres trimestres del embarazo?No (¡cuidado con la paroxetina!).No (¡cuidado con la paroxetina!).

II.- ¿El no tratar un trastorno depresivo mayor II.- ¿El no tratar un trastorno depresivo mayor durante el embarazo se puede asociar a durante el embarazo se puede asociar a alteraciones neurobiológicas en el niño?alteraciones neurobiológicas en el niño?Sí.Sí.

5454

ConclusionesConclusiones

III.- ¿Debe suspenderse la lactancia en madres III.- ¿Debe suspenderse la lactancia en madres con depresión posparto que requieren con depresión posparto que requieren antidepresivos?antidepresivos?No necesariamente.No necesariamente.

IV.- ¿Se pueden usar los ansiolíticos durante el IV.- ¿Se pueden usar los ansiolíticos durante el período grávido/puerperal?período grávido/puerperal?Ocasionalmente. Ocasionalmente.

5555

ConclusionesConclusiones

V.- ¿Se pueden usar los antipsicóticos durante el período grávido/puerperal?Se deben preferir los de alta potencia e idealmente discontinuarlos antes del parto.

VI.- ¿Se pueden usar estabilizadores del ánimo durante el período grávido/puerperal?No durante el primer trimestre del embarazo (¿eventualmente litio?). No es aconsejable usarlos durante la lactancia

¡Muchas gracias!