CUrso de Actualización Calama Nov 2014

Dr. Jorge Villegas Servicio de Quemados HUAP

Unidad de Quemados Clínica INDISA

Santiago. CHILE

Grandes Quemados.

Aspectos Epidemiológicos.

Diagnóstico, Pronóstico

Urgencia Quirúrgicas.

Niveles de Atención.

.

SEMINARIO DE ACTUALIZACIÓN 2das Jornadas de Manejo de Heridas y Quemaduras.

Lesiones térmicas asociadas a la Gran Minería

¿Quién es un Gran Quemado?

El que como consecuencia de la quemadura tiene riesgo de muerte

Quemadura Respuesta

Inflamatoria Sistémica Falla Orgánica

Conceptos Básicos

Accidente

Evitable

Epidemiología

Agresión

Auto agresión

Características personales

Edad. Extremos de la vida

Sexo

Hábitos de vida. Uso de Psicofármacos

Alcoholismo

Drogadicción

Inserción social

Red de apoyo

Situación de calle

Patología Previa Enfermedad Psiquiátrica

Factores Condicionantes

Perfiles de Quemados Graves en Chile

Niños.

Líquidos calientes. Espesor Parcial

Contacto. Lesión Palmar

Epidemiología

Adultos. Accidente Común

Fuego

Pobreza?

Compromiso de Conciencia

Deterioro Senil

Patología Psiquiátrica

Tratamiento Psicofármacos

Alcoholismo

Drogadicción

Epilepsia

Red social débil o ausente

Bonzo

Agresión

¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes?

Promedio Edad 43 años

25 % Mayores de 65 años

% SCQ 37%

73 % Mecanismo Fuego

38 % Injuria Inhalatoria

40 % Alcohol excesivo

54 % Tabaquismo

19 % Enfermedad Psiquiátrica previa

15 % Lesión Auto inferida

Obscurecimiento de conciencia 37%

Obscurecimiento de conciencia 37%

Alcohol

Drogas

Patología Psiquiátrica

Fármacos

Deterioro Senil

Incapacidad para

reaccionar

¿Qué rol juega el compromiso de conciencia?

•No anticipación del riesgo.

•No prevención

•Baja reacción de auto defensa.

•Incapacidad de buscar ayuda.

Etiología mas frecuente. Fuego.

• Mayor tiempo de exposición

• Quemadura mas extensa.

• Mayor profundidad

• Mayor frecuencia de Injuria Inhalatoria

Tercera Edad

►Las capacidades de autodefensa y autorregulación se

deterioran con los años. (> de 65 años?)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Bajo 65 Sobre

65

Sobre

84

Bajo 65

Sobre 65

Sobre 84

Diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad.

•“

“Burns are more aggressive in the elderly: Proportion of deep burn area total burn area might have a role in mortality”. Claudia R.

Albornoz, Jorge Villegas, Marilu Sylvester, Verónica Peña, iside Bravo. Burns 37 2011 pp 1058 /1061

“El GES promueve la equidad en el tratamiento del gran quemado de la tercera edad”. Albornoz Claudia, Villegas Jorge, Peña Verónica, Bravo

Iside. Revista Chilena de Salud Publica 2010 Vol 14 2/3: 311/336

Grandes Quemados

Mejoría de Resultados

Cambios en el tratamiento quirúrgico

1. Escarectomía precoz – Cobertura Inmediata

2. Protección de Células Epiteliales viables

Tratamiento Integrado Clínico - Quirúrgico

Centros Especializados

Resultados

►Aumento de la Sobrevida

►Acceso a la atención

¿Qué ha cambiado en Chile los

últimos años?

2005 - 2013

Intervención en el Servicio de Quemados HUAP

Incorporación de “Quemado Grave” al AUGE

Antes Después 2005

2007

Herida Quemadura.

• Opciones

• Reparación Espontánea

• Reparación Quirúrgica

Conceptos Básicos

Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Indicación

Manejo de Grandes Quemados.

Secuencia de Procesos

Cada paso determina el siguiente

El conjunto el Resultado Final

Oportunidad

Efectividad

Eficacia

Eficiencia

Intervención

¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Cómo? Quién

El Tratamiento se ordena en una Secuencia de Procesos

Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Indicación

Intervención

Operador dependiente

Nuestro

“n”

Promedio

Anual

HUAP (2005 - 2014) 110 1050

INDISA (2007 - 2014) 50 360

Total 1410

Servicio de Quemados HUAP.

CRN para grandes Quemados Unidad de Quemados. Cínica INDISA

Grandes Quemados. Categorización Actual

Graves: Elevado Riesgo Vital

Complejos: Gran variedad de recursos simultáneos

Complejidad .

Grupos Relacionados de Diagnóstico. GRD.

Indice de Complejidad

Indice de complejidad

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Total Egresos Medicina Cirugía Traumatología Quemados

Total Egresos

Medicina

Cirugía

Traumatología

Quemados

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

CRN-HUAP INDISA

43% 50%

DL50 para SCQ (%) en cada centro

Dosis Letal

50 Nuevo estándar de calidad

Diagnóstico Inicial

QUEMADO

¿Quién?

¿Cómo?

¿En que escenario?

¿Qué Etiología?

¿Cuánta Energía?

¿Qué Mecanismo?

¿Por cuánto Tiempo?

¿Hace cuánto tiempo?

Muchas versiones.

Verificar.

Determinante en la secuencia de Procesos y el Resultado

Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención

Historia • Perfil del paciente

Edad

Condiciones de vida.

Red de apoyo

Hábitos de vida.

Estado de Salud

• Características de la Quemadura

• Etiología

• Escenario

• Mecanismo

• Cantidad de Energía

• Tiempo de Exposición

• Tiempo de Evolución

SECUENCIA DE PROCESOS


Localización

Profundidad

Extensión

Perfusión

Ventilación

Compresión

Restricción



♦ Extensión

♦ Profundidad

♦ Localización

♦ Tiempo de Evolución

♦ Perfusión

♦ Síndromes compresivos

♦ Escara

♦ Edema

♦ Exceso de Aporte

♦ Injuria Inhalatoria

♦ Comorbilidades

♦ Gravedad Local

♦ Compromiso Sistémico


¿Cuáles son los elementos del Diagnóstico?

Edad

Hábitos de vida

Condiciones de vida

Condiciones Salud

Capacidades de autodefensa

Capacidades de autorregulación

Patologías

Compensadas

Descompensadas

1.- Perfil del paciente

10

2.- Escenario

Espacio Abierto

Espacio Cerrado

Materiales en combustión

Humo

Partículas

Químicos

3.- Etiología. Tipos de Quemaduras

1. Térmica

2. Química

3. Eléctrica

Térmica

Contacto

Gas

Vapor

Líquido

Sólido

Llama

Radiación

Química

Acido

Alcali

Eléctrica

Bajo Voltaje

Alto Voltaje

Eléctrica

Arco Voltaico

Contacto

4.- Tiempo de Exposición

Milésimas de segundo

Minutos

Horas

5.- Tiempo de evolución

Cambios en la semiología

Traslados

Magnitud de la respuesta Inflamatoria

Cantidad y calidad del aporte de volumen

Hipotermia

91

9

1

2

91%

Distribución Geográfica 4.329 Kms.

177 Kms.

6.-Localización.

Riesgo de Complicaciones

Sindromes compresivos

Grosor de la piel

0.5 mm Párpado Superior

3 – 4 mm Palmas, Plantas

Probabilidad de Secuelas

7.- Profundidad

Epidermización Espontánea

Reparación Quirúrgica

1.70

Metros

1 metro

17.000 cm2

8.- Extensión

Impacto en la reposición de volumen. >>>

Sobrevolemización. Deterioro del Pronóstico

10 cms

17 cms 170 cms2

Cálculo de Extensión

ERROR¡¡¡¡

9.- Quemadura Eléctrica

Voltaje Intensidad

Circulación

Puntos de contacto

10.- ¿Quemadura respiratoria?

Injuria Inhalatoria ►Calor.

►Gases.

►Partículas.

Diagnóstico de Sospecha

Anamnesis y evaluación inicial.

Fuego en lugar cerrado.

Inflamación de las ropas.

Quemadura profunda de cara y cuello.

¡Compromiso de conciencia previo!

Autoagresión.

Daño por INIH

Tres zonas topográficas

distintos mecanismos de enfermedad

►Región supra-glótica

►Traqueo-bronquial

►Parénquima pulmonar.

Obstrucción de las vías aéreas grandes y

pequeñas

►Broncoespasmo

►Edema de la pared bronquial

►Bronquitis necrotizante

CO ---Hb carboxihemoglobina (COHb).

Falla de entrega de oxígeno en los tejidos

Intoxicación con monóxido de carbono (CO) >> principal

causa de muerte en víctimas de incendios

Problema de salud AUGE

55. Gran Quemado

Persona que sufre quemaduras que pueden comprometer su vida, o

dejar secuelas funcionales graves permanentes.

¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad?

Edad

Extensión

Profundidad

¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad?

Grandes Quemados

►Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte

• “INJURIA inhalatoria en pacientes quemados”: Revisión. por Cesar Pedreros P., Cristobal Longton B., Sandra

Whittle V., Jorge Villegas C. Revista Chilena de Enfermedades Respiratorias, 23(2): 117- 24, Jun. 2007.

VILLEGAS C., Jorge. “Injuria inhalatoria en pacientes quemados”. En Herrera O. Quezada A. En Enfermedades Respiratorias en Pediatría. Editorial Mediterráneo. Cap. 51 pp 371 a 376.

Quemados alto voltaje / – Quemados otras etiologías

Mortalidad comparada

21%

(3/14)

29%

(49/168)

p = 0.760

0%

25%

50%

75%

100%

Q. Eléctricas Otras causas

►La Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma,

independiente de la extensión

“La quemadura eléctrica por alto voltaje es un factor predictor de mortalidad en pacientes grandes

quemados” Guhther Mangelsdorff; Angélica Garcia-Huidobro; Isaac Nachari, Omar Atenas, Sandra

Whitltle, Jorge Villegas. Revista Medica de Chile 2011 139:177/181

Diagnóstico de gravedad

1. Riesgo de Morir

2. Riesgo de Complicaciones

3. Complejidad

4. Urgencia

5. Prioridad. Planificación. Secuencia de Procesos

Cambio de Actitud

De la Profecía autocumplida a la Anticipación

Estratégica


♦ Diagnóstico Presuntivo

♦ Diagnóstico Inicial

♦ Diagnóstico Definitivo

Diagnóstico


1. Reparación espontánea

2. Reparación Quirúrgica

3. Cronograma

4. Riesgos

5. Complicaciones

6. Secuelas

¿Qué le va a pasar?

¿Cuándo estará sano de vuelta en sus actividades habituales?

Compromiso transparente. Base de la Relación Médico Paciente



Resolución de Urgencias Quirúrgicas ► Aseo Quirúrgico

► Descompresión

► Amputación?

•Espesor Parcial. Protección de las células epiteliales viables

•Espesor Total. Escarectomía Precoz. Cubierta Inmediata

Aseo Quirúrgico Inicial. PREGUNTAS

¿En que momento?

¿Con que urgencia?

¿Con que objetivo?

1. ¿Sólo aseo por arrastre?

2. ¿Cuándo desbridamiento?

3. ¿Qué desbridamiento?

4. ¿Escarotomía?

5. ¿Fasciotomía?

6. ¿Apertura de compartimentos y vainas aponeuróticas?

7. ¿Escarectomía?

8. ¿Qué escarectomía?

9. ¿Qué se hace con la herida?

Aseo Quirúrgico

¿Cómo lo hacemos?

Aseo Quirúrgico

1.- Prequirúrgico

Mesa Quirúrgica cubierta por campos estériles impermeables

Aseo por Arrastre

Clorhexidina 2% 100ml en 1000 ml de Agua Destilada

Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno

Excluir cejas

Incluir Cuero Cabelludo

Secado

► Cambio de campos quirúrgicos

► Aseo por arrastre. Secado

► Abrasión mecánica

► Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restricción

► Descompresión: Escarotomía. Fasciotomía.

Apertura de compartimentos musculares

► Tronco Expuesto

► Extremidades Ocluidas. Membrana Micro Porosa. Venda Apósito.

Venda gasa (No elástica). Tubular de yeso.

► Posición de Drenaje

Aseo Quirúrgico

¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo?

Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico.

Se Establece después del Aseo Quirúrgico Inicial.

Diagnóstico Presuntivo.

Diagnóstico Inicial

Urgencias Quirúrgicas. Resolución primeras 6 horas

► Descompresión

Escarotomía. Apertura de la escara

Fasciotomía

Apertura de la fascia

Apertura de aponeurosis

Urgencia Excepcional.

Amputación.

(Riesgo vital)

(Riesgo de complicación mayor. CK)

Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras. 6 Horas

1. Quemaduras profundas, circulares, en manguito

2. Quemaduras eléctricas por alta tensión

3. Quemaduras en tórax > Restricción Respiratoria

4. Quemaduras en abdomen > Síndrome de Compartimento

1. Retracción de la piel quemada 2. Aumento de volumen por inflamación y edema

Lesiones compresivas

Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Lesiones compresivas

Objetivo.

1. Evitar las isquemia distal

2. Evitar el síndrome de compartimento.

Evitar la necrosis de la masa muscular,

Evitar mioglobinuria.

Evitar IRA

Descomprimir Indicación.

¿Solamente las Quemaduras profundas circulares

producen compresión en las extremidades?

También las que producen Sindrome de

Compartimento

1. Eléctricas por alto voltaje

2. Térmicas con compromiso muscular

Largo tiempo de exposición

¿Compromiso de conciencia?

Monitorear la CK

Diagnóstico Diferencial

Compresión por Quemadura Profunda

circular en manguito. Extrínseca

Compresión por Síndrome de

compartimento. Intrínseco

En ambos casos el pulso distal no tiene valor

Sindrome Compartimental.

Diagnóstico

Clínico

Medición de la Presión intracompartimento

Medición comparada con segmento sano

equivalente

Presión mayor de 35-40 mmHg

Escarotomía Descompresiva

Descomprimir los segmentos comprometidos

Abrir la piel quemada en su espesor total

Celular

Fascia

Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial

La compresión puede aumentar secundaria al edema y la

reposición Hidroelectrolítica

Verificar. Revisión a las seis horas

¿Cuándo Descomprimir el Tronco?

Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax.

Comprobar Restricción Respiratoria.

Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal.

Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear

Las incisiones en escaras por quemaduras abren una

puerta de entrada. Aceleran la invasión microbiana.

Discutible

No descomprime

Magnifica puerta de entrada

Descompresión de tórax y

abdomen

Cierre de la incisión

IATROGENIA

• Indicación precisa

•Conociendo la anatomía

•Respetando la anatomía

• Sin agregar morbilidad adicional

•Hemostasia rigurosa y delicada.

•Protegiendo la herida de la contaminación

Las incisiones descompresivas

deben ser realizadas

quirúrgicamente.

IATROGENIA

Quemaduras por Electricidad de Alto Voltaje

Lesiones asociadas

Fracturas

Caída de Altura

Contractura

Ruptura de Vísceras.

Politraumatismo

Cataratas.

Falla Renal

Alta Frecuencia de Amputación

Patogenia Compleja

1. Quemadura Directa

2. Resistencia ósea.

I. Lesión Muscular

I. Calor

II. Isquemia por compresión

3. Isquemia por trombosis progresiva secundaria a daño endotelial

directo

4. Isquemia secundaria a inflamación.

5. Isquemia secundaria a Infección

Quemaduras por electricidad de alto voltaje

= Intensidad2 x Resistencia x Tiempo

Efecto Joule

Calor

NERVIO

VASOS SANGUINEOS

MUSCULO

GRASA

TENDON

HUESO

Resistencia

1.000

1.500

5.000

900.000

PIEL Seca PIEL Húmeda PIEL Mojada PIEL Palmar Callosa

5.000 2.500 1.000 1.000.000

Resistencia al paso de corriente eléctrica

Quemadura de dentro a afuera

Sindrome de Compartimento

Daño por paso de electricidad de alto voltaje

Quemaduras por electricidad de alto voltaje

Patogenia

Falla Renal.

Necrosis Muscular

Rabdomiolisis

Mioglobinuria

Daño Renal

IRA

Monitoreo de CK Hombres: 38 – 174 U/I

Mujeres: 96 – 140 U/l.

Quemados alto voltaje – Quemados otras etiologías

Mortalidad comparada

21%

(3/14)

29%

(49/168)

p = 0.760

0%

25%

50%

75%

100%

Q. Eléctricas Otras causas

Descompresión en Quemadura de alta tensión

Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis

Puede ser necesario abrir en piel sana

Verificar la vitalidad de la musculatura

Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares

Revisar en seis Horas

Quemadura por Alto Voltaje

Descompresión Insuficiente ¡

Abrir el túnel carpiano

¿Cuándo es necesaria una amputación precoz, antes de las 72 horas?

Sólo cuando el compromiso del segmento pone en riesgo la vida

Amputación

Rabdomiolisis Masiva.

Capacidad de Resolución.

Para amputar siempre

hay tiempo

¿La CK?

Niveles de atención

Criterios. Diagnóstico

Gravedad

Complejidad

Capacidad de Resolución

Recursos Físicos

Planta Física

Equipamiento

Recursos Humanos

Dotación

Capacitación

Experiencia

Motivación

Gestión Clínica

Ambulatorio

Hospitalización en

Servicio de Cirugía

Hospitalización en

Unidad de Paciente Crítico

Hospitalización en

UPC de

Quemados

Alta Complejidad

Especialista

Ambulatorio?

Atención Primaria

Hospitalizado

Hospitalizado?

Muchas Gracias por la oportunidad de compartir la experiencia

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