TRABAJO FIN DE GRADO TÍTULO: Colangitis esclerosante primaria
Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y...
Transcript of Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y...
![Page 1: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/1.jpg)
Curso de especialista en Medicina Interna-
SMIBA
Módulo de gastroenterología
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Dra. Irma Bauer
27/06/2017
![Page 2: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/2.jpg)
Introducción
La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad
inflamatoria crónica de etiopatogenia desconocida.
Manifestación clínica más frecuente es la diarrea
con ó sin sangre.
Localización colónica, con afección invariable del
recto
De extensión característica ascendente, continua y
simétrica.
![Page 3: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/3.jpg)
Epidemiología
Adultos jóvenes (20-40 años) , ambos sexos, ligero predominio en mujeres.
Raza blanca
Incidencia anual: 3 a 4 casos/100.000 habitantes.
Diagnósticos diferenciales (en orden de frecuencia): • diarrea aguda infecciosa,
• colitis isquémica
• otras enfermedades inflamatorias (E.Crohn, colitis inespecíficas).
![Page 4: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/4.jpg)
Manifestaciones Clínicas
• Diarrea comúnmente con sangre (80%)
• Pujos y tenesmo
• Mucorrea
Menos frecuentes o en casos de enfermedad grave o complicada:
• Dolor abdominal
• Fiebre
• Pérdida de peso
• Fístulas Raras
• Ileon excepcionalmente afectado (9%), Ileitis backwash
• Distribución Uniforme
• Articulares: artritis, artralgias, espondilitis anquilosante.
Menos frecuentes :
• Eritema nodoso, pioderma gangrenoso, psoriasis, vasculitis, ulceras orales aftosas
• Ocular: uveítis, epiescleritis,
• Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante,
• Eventos tromboembólicos.
Gastrointestinales Extragastrointestinales
![Page 5: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/5.jpg)
Clasificación
Pronóstico
Establecer un tratamiento adecuado
Evolución
Localización y extensión
Severidad
Histología Actividad
endoscópica
![Page 6: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/6.jpg)
1. Localización y Extensión
Proctítis (10-20 cm MA)
Proctosigmoíditis o colitis distal (20-30 cm MA)
Colitis izquierda: hasta el ángulo esplénico.
Colitis extensa: mas allá del ángulo esplénico
Pancolítis: todo el colon.
![Page 7: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/7.jpg)
2. Severidad (Criterios de severidad de Truelove & Witts)
Ventaja: sencilla
Desventaja: no tiene en cuenta la extensión de la CU.
Revisión de Oxford: A los parámetros anteriores se le agrega la
hipoalbuminemia como factor de mal pronóstico.
Leve Moderada Severa
Deposiciones/día <4 con o sin sangre
intermedia
>6 sanguinolentas
Fiebre ausente >37.5 c°
FC (l/min) ausente >90
Anemia leve Hb<7.5 mg%
ESD (mm) <30 >30
![Page 8: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/8.jpg)
3. Actividad Endoscópica
La afectación macroscópica de la mucosa es difusa y continua,
desde el recto en sentido proximal (enemas con corticoides?)
• Leve: Mucosa granular, congestiva con disminución del patrón
vascular.
• Moderada: Eritema intenso, ausencia del patrón vascular, con
erosiones y sangrado al roce
• Severa: Sangrado espontáneo, ulceras profundas.
• Secuelar: Presencia de cicatrices. Pseudopólipos.
Tener en cuenta que en algunos casos puede existir disociación
entre los hallazgos endoscópicos y las manifestaciones
clínicas.
![Page 9: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/11.jpg)
4. Histología
• Ausencia de inflamación: alteraciones arquitectónicas de enfermedad crónica
• Inflamación leve o moderada: Edema, aumento de la vascularización, incremento de la cantidad de células inflamatorias agudas y crónicas pero con epitelio intacto.
• Inflamación severa: Infiltrado denso de células inflamatorias agudas y crónicas, abscesos de las criptas, ulceración del epitelio superficial, exudado purulento.
Las manifestaciones histológicas se modifican con
más lentitud que las clínicas o las endoscópicas
menos útil al momento de decisiones terapéuticas.
![Page 12: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/12.jpg)
Diagnóstico
Clínica.
Laboratorio: • Anticuerpos:
• ANCA (CU; S: 58%-E 93%)
• ASCA (60% EC.; S: 53%- E: 91%).
Endoscópicos: Signos endoscópicos. Actividad y extensión.
Histológicos
Radiológicos:
Rx simple de abdomen: Evaluar presencia de complicaciones:
1. Aumento del diámetro del colon transverso >6 cm. en el megacolon tóxico.
2. Aire libre intraperitoneal en caso de una perforación.
![Page 13: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/13.jpg)
Diagnósticos Diferenciales
Enfermedad de Crohn
Colitis inflamatorias: Isquémica (Enfermedad Vascular?),
Actínica, infecciosas (Campylobacter, Salmonella, Shigella,
E.Coli, pseudomembranosa , amebiana, gonococoica,
virales (HIV, CMV, VHS), microscopicas (linfocítica y
colágena).
Cáncer de Colon,
Diverticulítis
Sme. úlcera rectal solitaria
![Page 14: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/14.jpg)
Complicaciones
Megacolon tóxico (6%) (hipokalemia)
Colitis Fulminante (Sin dilatación colónica)
Hemorragias
Estenosis (infrecuentes)
Fístulas (rectovaginal)
Malignidad (Incidencia > con larga evolución y
extensión)
![Page 15: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/15.jpg)
Internar
• Hidrocortisona 100 mg c/6
hs.(EV) x 1 sem.
• Mejoría: Prednisona 40
mg/día
• Mantenimiento con
aminosalicilatos (VO)
• Fracaso: Infliximab/Cirugía
Tratamiento
Brote leve - moderado
• Sulfasalazina o
Mesalazina (VO)
• Tratamiento local con
mesalazina o corticoides
• Fracaso: Prednisona 40
mg/día
Brote severo
![Page 16: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/16.jpg)
Tratamiento de mantenimiento
Mesalazina o Sulfasalazina
Corticodependiente:
Sulfasalazina o Mesalazina+ Inmunosupresores.
Considerar Cirugía
Corticorefractario:
Infliximab?
Sulfasalazina o Mesalazina + AZA o 6MP
![Page 17: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/17.jpg)
Enfermedad de Crohn (Ec)
Proceso inflamatorio de localización transmural, granulomatoso y cicatrizante desde el inicio.
Puede afectar cualquier área del tracto gastrointestinal, característicamente discontinua y asimétrica.
Cuando compromete la serosa pueden producirse microperforaciones y úlceras.
![Page 18: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/18.jpg)
Formas de presentación
• Inflamatoria: inflamación y las úlceras.
• Estenosante: fibrosis - estrechamiento de la luz
intestinal.
• Fistulizante: fístulas- abscesos-peritonitis.
![Page 19: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/21.jpg)
Localización
80% intestino delgado (íleon distal; 1 - 30%
exclusivamente como ileítis)
50% íleon y colon (ileocolitis)
20% colon (colitis de Crohn)
1 - 30% enfermedad perianal
5% compromiso gastroduodenal
2% compromiso de esófago
![Page 22: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/22.jpg)
Severidad de la EC
Parámetros clínicos
- Fiebre, taquicardia.
- Cambio brusco del número de
deposiciones, moco, pus o sangre.
- Dolor y/o distensión abdominal.
- Signos de irritación abdominal ó
cuadros oclusivos o suboclusivos
Parámetros bioquímicos
- Anemia
- Leucocitosis
- Hipokalemia
- Hipoalbuminemia
- VSG acelerada
Imágenes:
Rx simple de abdomen (de pie):
• signos de perforación directos o indirectos
• Niveles hidroaéreos en cuadros de oclusión o suboclusión intestinal
• Dilatación colónica, sobre todo a nivel de colon transverso que sugiere megacolon
toxico
Tránsito de intestino delgado (TID): estrecheces y fístulas,
Endoscopía
![Page 23: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/23.jpg)
Tratamiento
1) Aminisalicilatos:
- Sulfasalazina: 4 a 6 gr/ día. Indicada en EC colonica.
- Mesalamina: más de 3 gr/día. Indicada en EC ileal/colonica.
Ninguna se usa para remisión.
2) Antibióticos:
• Metronidazol: en dosis de 1 a 2 gr / día produce efecto beneficioso sobre la curación de fístulas perianales simples. También se usa en EC colónica e ileocolónica.
![Page 24: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/24.jpg)
3) Glucocorticoides
- Budesonida: Más eficaz que AS. Dosis de 6 mg/día.
- No hay diferencias con prednisona pero tiene menos efectos adversos .
- Podría representar una primera línea de tratamiento como alternativa a la mesalazina en pacientes con actividad ileal. Ileocecal.
- Prednisona: 40 a 60 mg/día con reducción gradual en el transcurso de 6 a 12 semanas.
Las tasas de respuesta son del 80%.
Tratamiento
![Page 25: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/25.jpg)
4) Inmunosupresores:
• Azatioprina: 2 – 2.5 mg / Kg / d
• 6MP: 0.5 – 1.5 mg / Kg / d
El efecto comienza a observarse a los tres meses aproximadamente.
Controles que deben efectuarse durante la terapia:
• Hemograma semanal el primer mes, cada 15 días el 2do. mes y luego mensual.
En presencia de leucopenia o plaquetopenia (por supresión de la medula ósea, <1 %) se suspende el fármaco por lo menos 2 semanas (hasta recuento normal) y se reinicia con
mitad de dosis.
• Amilasa: en el primer mes es mas frecuente la pancreatitis toxica. Se debe suspender la
droga.
• Enzimas hepáticas (hepatitis colestásica en menos del 1 %)
Tratamiento
![Page 26: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/26.jpg)
5) Terapia biológica: Como inducción de la remisión
• Infliximab: infusión de 5 mg / kg por via EV a las semanas 0 – 2 y 6. Luego mantenimiento cada 8 semanas.
Inicia respuesta: 2 o 3 semanas; efecto dura: 96 días.
Complicaciones: alergia y shock anafiláctico durante la infusión.
• Adalimumab: 160 mg (4 amp) SC abdominal; a las 2 semanas se administran 80 mg y luego 1 amp cada 2 semanas.
Tratamiento
![Page 27: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/27.jpg)
Pregunta Nro 1. Paciente femenina de 28 años consulta por único
episodio de diarrea sanguinolenta ocurrido hace un
mes en el contexto de stress laboral. Cambio de
trabajo, y desde entonces, dejo de practicar actividad física.
Presento como síntomas acompañantes registros subfebriles,
pujos y tenesmo que autolimitaron.
No refiere antecedentes personales ni familiares patológicos, y no
consume medicación habitual.
Cuál es su principal sospecha diagnóstica?
A. Diarrea infecciosa
B. Colitis ulcerosa
C. Enfermedad de Crohn
D. Hemorroides
E. Todas las anteriores A. B. C. D. E.
12%
46%
31%
6%5%
![Page 28: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/28.jpg)
Pregunta 2. Ud solicita directo y cultivo de materia fecal y una
rutina de laboratorio; sin embargo, la paciente regresa 5 meses
más tarde, sin los estudios, por diarrea sanguinolenta (3-4
deposiciones/día), pujos y tenemo de 3 semanas de evolución.
Adicionalmente, refiere pérdida de 2 kg de peso en ese lapso (tiene
miedo de comer y que aparezcan los síntomas), y que consumió
ibuprofeno durante 5 días por cuadro gripal previo a la aparición
del cuadro. Laboratorio de guardia: Hto 32%; ESD: 28mm/h.
Al examen presenta parámetros vitales normales, con ligero dolor
a la palpación profunda en hipogastrio. Ante este cuadro clínico,
¿cuál es su conducta?
A. Reitera directo y cultivo de materia fecal.
B. Indica medidas higiénico dietiéticas.
C. Solicita Rx abdomen
D. Solicita VCC
E. Solicita VEDA A. B. C. D. E.
7%
2%
11%
70%
10%
![Page 29: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/29.jpg)
Ud. Recibe el informe de VCC que informa: se progresa hasta el
íleon; a partir de los 20 cm del MA y en recto se observa mucosa
congestiva, eritematosa, y friable, con erosiones y pérdida del
patrón vascular; resto de la mucosa colónica sin alteraciones.
ID: Colopatía inflamatoria?
AP: distorsión de la arquitectura; infiltrado denso de células
inflamatorias agudas y crónicas, abscesos de las criptas.
ID: Colitis ulcerosa.
Ante este diagnóstico, ¿cual es su indicación terapéutica?
A. Prednisona 40 mg dia
B. Mesalazina local
C. Mesalazina oral.
D. Azatioprina
A. B. C. D.
17%
3%
46%
34%
![Page 30: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/30.jpg)
Factores de Riesgo para desarrollo de CCR
en EII
1)Duración : >riesgo >tiempo de enfermedad
2) Extensión >riesgo >tiempo de enfermedad
3) Edad al momento del diagnostico >Riesgo cuanto más
joven al Dx
4) CEP
5) Historia familiar
6) Severidad y frecuencia de brotes
P.Irving. Clinical dilemmas in Inflamatory bowel disease. 2006 UC guidelines in adults. Gastroenterol. 2010
![Page 31: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/31.jpg)
Resumiendo…
Cuando comenzamos el screening y la vigilancia?
8 a 10 años luego del diagnóstico
Con que periodicidad?
Si VCC normal, cada dos años
Si displasia de bajo grado (DBG), confirmar con segundo patólogo experimentado y realizar VCC anual
Si DBG multifocal, VCC cada 3 a 6 meses
Si displasia de alto grado (DAG) o Displasia asociada a lesion o masa (DALM), proctocolectomia
Derek P. Jewell. Challenges in inflamatory bowel diseases. 2006
![Page 32: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/32.jpg)
P. Dragonov. Guidelines practice. W. Gastroenterol. 2009
![Page 33: Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA … · •Hepato-biliar: pericolangítis y colangítis esclerosante, •Eventos tromboembólicos. Gastrointestinales Extragastrointestinales](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022013007/5bbe62b409d3f2114b8c651e/html5/thumbnails/33.jpg)
Muchas gracias por su atención