CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN LA … Accesos Vasculares_2012.pdf · D. La continuación de la...

Preguntas

Actividad acreditada por la Comisión Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud con 14,4 créditos y 120 horas lectivas

Sociedad Española de Enfermería Nefrológica

CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA

EN LA APLICACIÓN DE

CUIDADOS AL PACIENTE PORTADOR

DE ACCESO VASCULAR

PARA HEMODIÁLISIS

FORMACIÓN CONTINUADA EN LA APLICACIÓN DE CUIDADOS AL PACIENTE PORTADOR DE ACCESO VASCULAR PARA HEMODIÁLISIS. 2012

ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 1

MÓDULO I: Pacientes portadores de fístula arteriovenosas interna (FAVI)

1.- La pared de una arteria está constituida por tres capas. De las siguientes cuál no corresponde:

A. Capa interna o túnica íntima con endotelio

formado por varias capas de células. B. Capa media o túnica media. Es la capa más

gruesa. C. Capa media o túnica media. Es la capa más

delgada. D. Capa externa o túnica externa. Contiene fibras

elásticas y de colágeno. 2.- Refiriéndonos a características de las arterias y las venas, qué enunciado es verdadero:

A. Las venas contienen válvulas para impedir el reflujo de la sangre. B. Solo tienen válvulas las venas de los miembros inferiores. C. La túnica interna y media de las venas es más gruesa que la de las arterias. D. La túnica externa de las arterias es la que mantiene la elasticidad y

contractilidad.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 2

3.- Respecto a la arteria braquial, cuál de los siguientes enunciados es verdadero:

A. Es la continuación de la arteria axilar dentro del brazo. B. Proporciona la principal irrigación sanguínea al brazo. C. Es superficial y palpable a lo largo de su curso. D. Todas son correctas.

4.- Refiriéndonos a la arteria radial indique el ítem correcto:

A. Es la rama mayor y continuación directa de la arteria braquial. B. Es la rama más pequeña y continuación directa de la arteria braquial. C. Debido a lo profundo de su localización en la muñeca es difícil tomar el pulso

en dicha arteria. D. Es la rama más pequeña y continuación directa de la arteria axilar.

5.- De los siguientes ítems referidos a la arteria cubital indique el enunciado falso:

A. Es la rama más pequeña de la arteria braquial. B. Es la rama más grande de la arteria braquial. C. Atraviesa la cara lateral (ulnar o cubital) del antebrazo. D. Recibe también el nombre de arteria ulnar.

6.- Refiriéndonos al tronco braquiocefálico y a las arterias que descienden de él, indique el ítem incorrecto:

A. El tronco braquiocefálico se divide formando la arteria subclavia derecha y la arteria carótida común derecha.

B. La arteria subclavia derecha se extiende desde el tronco braquiocefálico hasta la primera costilla.

C. El tronco braquiocefálico se divide formando la arteria subclavia derecha y vena subclavia izquierda.

D. La continuación de la arteria subclavia derecha hacia la axila se llama arteria axilar.

7.- Qué caracteriza a las venas medianas antebraquiales:

A. Ascienden en la parte anterior de los antebrazos para unirse con las venas basílica o mediana cubital, y a veces con ambas.

B. Se encuentran en el brazo, son las ramas que llegan a la vena axilar. C. En la cintura escapular, unen la vena subclavia y la yugular externa. D. Se consideran venas profundas.

8.- Qué podemos decir sobre las venas cefálica y basílica. Indique el enunciado falso:

A. Las venas cefálicas terminan donde se unen con las venas axilares debajo de las clavículas.

B. Las venas cefálicas y basílicas son las principales venas superficiales. C. Por delante del codo las venas basílicas están conectadas con las cefálicas a

través de las venas medianas cubitales. D. Las venas cefálicas son las principales venas profundas que drenan los

miembros superiores.

9.- De las siguientes afirmaciones cuál no se corresponde con las venas subclavias:

A. Las venas subclavias son venas profundas. B. Las venas subclavias son la continuación de las venas axilares. C. Las venas subclavias acompañan a las arterias braquiales. D. Las venas subclavias drenan los brazos, el cuello y la pared torácica.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 3

10.- De las siguientes afirmaciones cuál no se corresponde con las venas yugulares externas:

A. Las yugulares externas derecha e izquierda comienzan en las glándulas parótidas.

B. Son venas superficiales. C. Descienden por el cuello a lo largo de los músculos esternocleidomastoideos. D. Se unen con las venas yugulares internas.

11.- Qué caracteriza a las venas yugulares internas. Indique el enunciado correcto:

A. Las venas yugulares internas se unen con las venas subclavias detrás de las clavículas.

B. Las estructuras generales drenadas por las venas yugulares internas son exclusivamente del exterior del cráneo.

C. Las venas yugulares internas descienden a cada lado del cuello por dentro de las arterias carótidas.

D. Las venas yugulares internas se unen con las venas subclavias por delante de las clavículas.

12.- De las siguientes venas en miembros superiores indique cuál no es profunda:

A. Venas radiales comienzan en los arcos venosos palmares. B. Venas medianas antebraquiales (medianas del antebrazo). C. Venas cubitales que son más grandes que las radiales. D. Venas subclavias son la continuación de las venas axilares.

13.- Imaginando un esquema de distribución desde la aorta abdominal cuál de las siguientes arterias no se corresponde:

A. Arterias iliacas comunes derecha e izquierda. B. Arterias iliacas externas e internas. C. Arterias femorales. D. Arterias mediastínicas.

14.- Sobre las venas femorales, indique qué es verdadero:

A. Las venas femorales son venas superficiales. B. Las venas femorales sirven para realizar injertos venosos en la

revascularización coronaria. C. Las venas femorales acompañan a las arterias femorales. D. Las venas femorales drenan los pies y la parte posterior de la pierna.

15.- De las siguientes venas en miembros superiores indique cuál se considera profunda:

A. Vena basílica. B. Vena mediana cubital. C. Vena cefálica. D. Vena braquial.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 4

16.- Indique cuál de las siguientes opciones se corresponde con la vena basílica:

A. La opción A se corresponde con la vena basílica. B. La opción B se corresponde con la vena basílica. C. La opción C se corresponde con la vena basílica. D. La opción D se corresponde con la vena basílica.

17.- ¿Qué tipo de fístula aparece en la imagen que se expone a continuación?:

A. Fístula radiocefálica. B. Fístula protésica radiocefálica. C. Fístula humerocefálica. D. Ninguna es correcta.

A

B

C

D


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 5

18.- ¿Qué tipo de anastomosis se muestra en la siguiente imagen?:

A. La anastomosis entre la arteria radial y la vena basílica. B. La anastomosis entre la arteria braquial y la vena basílica. C. La anastomosis entre la arteria radial y la vena mediana antecubital. D. La anastomosis entre la arteria radial y la vena axilar.

19.- ¿Qué tipo de fístula aparece en la imagen que se expone a continuación?:

A. Fístula protésica húmero axilar. B. Fístula autóloga femoral. C. Fístula autóloga braquiocefálica. D. Fístula prótesica húmero basílica.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 6

20.- La imagen que se muestra a continuación se corresponde con:

A. Anastomosis de la arteria radial y la vena axilar. B. La superficialización o transposición de la vena basílica. C. Anastomosis de la arteria humeral y la vena cefálica. D. Anastomosis de la arteria cubital y la vena basílica.

21.- ¿Cuál de estos doctores no fue de los pioneros en la realización de las fístulas arteriovenosas?:

A. Shaldon. B. Cimino. C. Brescia. D. Appell.

22.- ¿En qué lugar anatómico puede realizarse la fístula radiocefálica?:

A. En la tabaquera anatómica. B. En el tercio distal del antebrazo. C. En la fosa antecubital. D. A y B son correctas.

23.- ¿Qué características tiene la FAV húmero-basílica laterolateral? Indique la opción falsa:

A. La simple anastomosis laterolateral de la vena basílica con la arteria humeral puede arterializar todo el sistema venoso antecubital.

B. Por la dificultad de su desarrollo esta fístula no puede ser utilizada hasta, al menos, doce semanas tras su realización.

C. Se pueden utilizar la vena basílica o la mediana para la punción de la aguja arterial.

D. Se puede utilizar la vena cefálica o alguna otra del pliegue del codo para el retorno.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 7

24.- Indique el enunciado correcto con respecto a la FAV húmero-basílica terminolateral con transposición subcutánea de la vena:

A. En estas fístulas se secciona la vena de forma terminal para su anastomosis. B. La anastomosis se realiza con la arteria cefálica en el pliegue del codo. C. La transposición de la vena se realiza para poder usar la vena basílica proximal

para la diálisis. D. La transposición se realiza para situar la vena bajo la fascia muscular.

25.- Antes de la realización del AV, ¿cuál sería la prueba más indicada para visualizar la red venosa?:

A. Eco-Doppler. B. Arteriografía. C. TAC con contraste de gadolinio. D. Flebografía.

26.- Cuál de las siguientes opciones no sería una recomendación específica para la preservación de la red venosa del paciente antes de la realización del AV:

A. Advertencia al paciente sobre su importancia. B. Recomendar punciones prioritariamente en la flexura del codo. C. Difusión de este problema a todos los profesionales implicados en el paciente. D. Estimulación del desarrollo muscular/vascular mediante ejercicios isométricos o

prácticas de dilatación venosa. 27.- ¿Sería posible realizar una fístula en extremidades inferiores?:

A. Sí, cuando se han agotado las opciones de AV en la extremidad superior. B. Sólo sería adecuado en pacientes con movilidad limitada en extremidades

superiores. C. Es una opción válida como alternativa a la fístula autóloga radiocefálica. D. En ningún caso.

28.- Si se ha de realizar una fístula protésica, ¿cuál sería la localización más adecuada para su anastomosis? Indique la opción incorrecta:

A. La anastomosis arterial de la prótesis habrá de ser lo más proximal posible. B. La anastomosis venosa debe ser tan central como sea preciso para asegurar la

permeabilidad del AV, pero también tan periférica como sea posible. C. Cuanto más proximal sea el lugar del implante, mayor flujo y permeabilidad se

conseguirá. D. Cuanto más distal sea el lugar del implante más respetado quedará el árbol

vascular venoso para reconstrucciones u otras opciones de AV. 29.- ¿Cuándo estaría indicada la realización de la fístula protésica?:

A. Se considerarán cuando no sea posible la realización de una fístula radiocefálica autóloga.

B. Será de primera elección debido a su bajo coste económico y mejoría de calidad de vida de los pacientes al evitarse múltiples intervenciones fallidas.

C. Solo se debe considerar cuando ya no sea posible la implantación de un catéter venoso permanente.

D. Sólo deben ser consideradas en los pacientes en los que no es posible la realización de una fístula arteriovenosa autóloga.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 8

30.- ¿Qué tipo de acceso vascular observamos en el siguiente dibujo?:

A. Fistula protésica húmero-cefálica en asa o loop. B. FAV húmero-cefálica con transposición de la vena cefálica. C. FAV húmero-cefálica con interposición protésica. D. Todas son correctas.

31.- De las siguientes fístulas cuál no está representada en el dibujo:

A. Fístula arteriovenosa en tabaquera anatómica. B. Fístula arteriovenosa radiocefálica. C. Fístula arteriovenosa humerocefálica. D. Fístula arteriovenosa humeroaxilar.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 9

32.- De las siguientes fístulas arteriovenosas protésicas en el brazo, cuál se corresponde con la número 5:

A. Fístula arteriovenosa humeroyugular. B. Fístula arteriovenosa radiobasílica recta antebraquial. C. Fístula arteriovenosa humeroaxilar. D. Fístula arteriovenosa humerobasílica en asa o loop antebraquial.

33.- Qué aspectos hay que tener en cuenta ante la realización de un acceso vascular (AV). Indique la respuesta correcta:

A. Las enfermedades concomitantes del paciente. B. El estado cardiovascular. C. La esperanza de vida del paciente. D. Todas son correctas.

34.- Cuál es un principio básico en toda guía sobre accesos para disminuir la comorbilidad asociada cuando se plantea la realización de un AV:

A. Incrementar la realización de FAV en MMII. B. Incrementar la realización de FAV protésicas. C. Incrementar la realización de FAV autólogas en periodo prediálisis. D. Incrementar el uso de catéteres centrales.

35.- Refiriéndonos a las técnicas utilizadas en la realización de un mapeo venoso complementario a la exploración física en un paciente diabético en la etapa prediálisis y al que se le debe preservar de los contrastes yodados, cuál de las siguientes sería la más adecuada:

A. Arteriografía. B. Eco-doppler. C. Flebografía. D. Resonancia magnética.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 10

36.- La preservación de la red vascular es uno de los factores que van a influir en obtener un acceso vascular exitoso. De los siguientes enunciados cuál es incorrecto para conseguir una adecuada preservación de la red venosa en una persona con enfermedad renal crónica avanzada:

A. Recomendar las punciones en el dorso de la mano antes que en antebrazo o brazo.

B. Concienciar al paciente sobre la importancia de realizar estos cuidados. C. En el caso de necesitar implantar un catéter venoso central, la zona

recomendada es la cintura escapular, principalmente la vena subclavia. D. Estas precauciones también deben llevarse a cabo con pacientes en diálisis

peritoneal o trasplante renal y no sólo con los pacientes en hemodiálisis o que han elegido esta terapia renal sustitutiva.

37.- ¿Cuándo está indicada la realización del acceso vascular para hemodiálisis?:

A. En los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) progresiva se ha de considerar la creación del acceso vascular cuando la tasa de filtración glomerular (TFG) sea inferior a 12 ml/min.

B. Si el tipo de AV seleccionado es una prótesis, se aconseja su implantación con 4-6 semanas de antelación al inicio de la HD.

C. El AV debe de ser realizado con carácter preferente en los pacientes con ERC de lenta evolución, en los que presentan un fracaso de desarrollo y en los portadores de CVC permanente.

D. Está indicada la creación de forma sistemática de un AV en pacientes tratados mediante DP o portadores de un injerto renal, por si se precisara posteriormente.

38.- Antes de la realización del AV puede estar indicada la realización de estudios de imagen. En cuál de las siguientes situaciones esto no sería imprescindible:

A. Niños menores de 15 kg de peso. B. Pacientes con historia de marcapasos. C. Pacientes que han sido portadores de catéteres centrales previamente. D. Toda persona adulta, independientemente de su comorbilidad o antecedentes.

39.- A priori, ¿cuál sería la forma de elegir la localización del AV, salvando las condiciones individuales del paciente?:

A. Lo más distal en la extremidad como sea posible. B. Empleo de la extremidad no dominante. C. Creación de un AV autólogo con preferencia al protésico. D. Todas son correctas.

40.- La primera opción a considerar es la fístula radiocefálica pero, ¿en qué tipo de pacientes puede resultar la fístula humerocefálica una opción más adecuada?:

A. Varones. B. Pacientes con poliquistosis renal. C. Pacientes diabéticos. D. Pacientes portadores de marcapasos o stent.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 11

41.- Antes de realizar el acceso vascular utilizando las arterias de la muñeca se debe realizar la prueba de Allen. ¿Para qué sirve esta prueba?:

A. Se utiliza para determinar si la reserva venosa es adecuada antes de realizar un acceso vascular.

B. Valora la revascularización de la mano presionando la arteria braquial y cubital de forma alterna.

C. Valora la permeabilidad de las arterias cubital y radial y las colaterales. D. Valora la permeabilidad venosa.

42.- Ante un paciente que está en seguimiento en consulta de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA), que ha elegido hemodiálisis como opción de tratamiento renal sustitutivo y ha sido explorado por el cirujano para evaluar su red venosa, objetivándose una buena red venosa en ambos brazos. ¿En qué brazo creemos se realizará el acceso vascular a este paciente?:

A. El brazo derecho, al ser su disposición vascular mejor para el funcionamiento del acceso.

B. El brazo dominante, al ser el brazo más utilizado por el paciente y, por tanto, estar más desarrollado.

C. El brazo no dominante. D. Es indiferente, y el cirujano elegirá el brazo que le resulte más cómodo a él

para realizar la cirugía.

43.- En el periodo de maduración debe comprobarse el adecuado desarrollo de la fístula. Hablamos de maduración retrasada o anómala, la cuál apunta a la existencia de una estenosis arterial o perianastomótica, cuando no se ha conseguido un adecuado desarrollo de la fístula y han transcurrido más de:

A. 8 semanas desde su creación. B. 6 meses desde su creación si se trata de la extremidad no dominante. C. 9 meses desde su creación si se trata de la extremidad no dominante. D. 6 meses desde su creación, independientemente de la extremidad en la que se

haya realizado.

44.- ¿Qué maniobras requiere el test de Allen?:

A. Aplicación de compresor en la axila. B. Aplicación de compresor en la flexura. C. Compresión manual y descompresión de arterias radial y cubital. D. Compresión manual de arteria axilar.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 12

45.- El objetivo de la vigilancia y seguimiento del acceso vascular es detectar precozmente la disfunción con la finalidad de asegurar una adecuada dosis de diálisis, y detectar lesiones estructurales tratables para prevenir la trombosis y aumentar su supervivencia. De las siguientes afirmaciones indique la que considere correcta:

A. La enfermera realiza el examen físico sistemático del AV. B. La enfermera monitoriza todos los datos del AV desde la punción, durante la

sesión de hemodiálisis y al finalizar la misma. C. La enfermera considera las mediciones de presiones, flujo, recirculación y

pruebas de imagen. D. Todas son correctas.

46.- María acude a su sesión de hemodiálisis y comenta a la enfermera que su fístula “suena menos". ¿Cuál sería la intervención pertinente de la enfermera?:

A. Puncionar la fístula y comprobar si el flujo es el correcto. B. Valorar por observación, palpación y auscultación. C. Tener en cuenta los datos de punciones anteriores. D. B y C son ciertas.

47.- Juan describe que la mano del brazo donde está ubicada la fístula se le duerme y está más fría que la otra. De las siguientes afirmaciones al respecto, señale la que considere acertada:

A. Los síntomas descritos sugieren síndrome de robo. B. La clínica descrita cede con analgésicos de primer escalón. C. Se previene evitando la realización de la fístula arteriovenosa en pacientes sin

pulso distal o sin evaluación previa de la perfusión de los vasos implicados. D. A y C son correctas.

48.- La enfermera que se dispone a puncionar el acceso vascular protésico de Manuel, observa que la zona de la punción anterior está enrojecida y la costra tiene exudado. De las siguientes afirmaciones indique la correcta:

A. Si existe exudado debe levantarse la costra y aplicar antiséptico. B. Las infecciones de los injertos protésicos pueden presentarse con bacteriemia

sistémica. C. Ante la aparición de signos de infección en el acceso deben realizarse

hemocultivos seriados del acceso vascular y de vena periférica simultáneamente.

D. B y C son ciertas. 49.- A la unidad de diálisis se incorpora un paciente que viene de vacaciones y no aporta informe enfermero sobre su fístula arteriovenosa ni sobre sus punciones, y su acceso vascular presenta importantes aneurismas. ¿Qué intervención enfermera realizaría?:

A. Aprovechará las dos zonas aneurismáticas para insertar las agujas ya que el paciente sentirá menos dolor.

B. Evitará la punción en la zona apical del aneurisma. C. Aplicará las pinzas de hemostasia al concluir la sesión de

diálisis. D. No utilizará la punción escalonada para evitar riesgos.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 13

50.- Respecto a la hiperplasia de la capa íntima de los vasos, es cierto que:

A. Se ve favorecida por el gran flujo vascular y el traumatismo repetido de las punciones.

B. No se produce si se cuida la hemostasia. C. La presión de retorno en diálisis no se ve alterada. D. Los tratamientos farmacológicos actuales han abolido este problema.

51.- ¿Qué métodos no invasivos podemos emplear para detectar la disfunción de un AV? Indique la respuesta correcta:

A. Examen físico con la realización de una inspección sistemática del acceso, sumado al control y vigilancia de signos, síntomas y parámetros objetivos en el desarrollo de la sesión de diálisis.

B. Control de la presión venosa dinámica y presiones intra-acceso o estáticas. De utilidad preferente en prótesis. Medidas del flujo del AV mediante técnicas de dilución, eco-Doppler u otros métodos. Útil tanto en prótesis como en fístula arteriovenosa interna (FAVI).

C. Control periódico de la dosis de diálisis y de la recirculación. D. Todas son correctas.

52.- Ante una disfunción del acceso venoso se utilizan diversos métodos radiológicos invasivos para estudiarla y planificar su tratamiento. De las siguientes afirmaciones, indique la incorrecta:

A. Angiografía (fistulografía). Es precisa y permite la posibilidad de realizar tratamiento percutáneo en el mismo acto. Como inconveniente está que emplea medios de contraste yodados.

B. Angiografía con CO2 o con gadolinio. Es invasiva, evita los medios de contrates yodados, aunque es menos precisa que la angiografía convencional. Se reserva para casos de alergia a contrastes yodados y elevado riesgo de nefrotoxicidad.

C. Resonancia Magnética con gadolinio. No es tan precisa como la eco-Doppler pero resulta más económica.

D. La eco-Doppler permite, de forma no invasiva, confirmar y localizar con frecuencia la presencia de una estenosis o trombosis.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 14

53.- Las fístulas arteriovenosas protésicas son las que presentan una mayor incidencia de complicaciones infecciosas tras los catéteres centrales. ¿Cuál de los siguientes enunciados puede ser causa de esta complicación?:

A. Dificultad en la canulación, la formación de hematoma periprotésico y el sangrado mantenido posdiálisis.

B. Contaminación en el acto quirúrgico. C. Ruptura de las condiciones estériles durante la canulación. D. Todos los enunciados son correctos.

54.- La enfermera retira a Pedro las agujas una vez finalizada su sesión de hemodiálisis. Han transcurrido más de 20 minutos, la hemostasia no se ha producido y Pedro comenta que ya le ha ocurrido otras veces. ¿Qué nos puede indicar este aumento periódico del tiempo de sangrado?:

A. No es indicativo de ningún problema, el tiempo de hemostasia es personalizado.

B. Es posible que se deba a un aumento de la presión intraacceso, un lugar de punción no adecuado o unos tiempos de coagulación prolongados.

C. Puede indicar que se debe ejercer mayor presión sobre la punción. D. En estos casos se deben utilizar las pinzas de compresión.

55.- Mª Luz de 80 años, en su primera diálisis, sufre una extravasación tras la punción de su fístula radiocefálica derecha. De los siguientes cuidados, ¿cuál no recomendaría?:

A. No retirar la aguja extravasada. B. Aplicar una compresa empapada en alcohol para facilitar la reabsorción del

hematoma. C. Aplicar frío local para facilitar la reabsorción del hematoma. D. Comprimir tras retirar la aguja un tiempo superior a 10 min.

56.- De los siguientes enunciados que indican diferentes diagnósticos, cuál se correspondería con la siguiente imagen:

A. Infección. B. Trombosis. C. Reacción alérgica. D. Hipertensión venosa.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 15

57.- De los siguientes cuidados de enfermería, cual no llevaría a cabo en un paciente de 36 años portador de una FAVI humerocefálica derecha con múltiples aneurismas pequeños como se observa en la siguiente imagen:

A. Comprobar el estado de la piel que cubre el aneurisma. B. Si se le ha realizado una fistulografía comprobar si existe una estenosis central. C. Realizar la punción en la zona apical del aneurisma. D. Realizar educación para la salud con el objetivo de que el paciente vigile los

posibles cambios de la piel, su pigmentación y el aumento de tamaño de los aneurismas.

58.- Ricardo, un paciente portador de una fístula protésica, ha desarrollado unos pequeños pseudoaneurismas en el último año. ¿Qué consideraciones deberemos tener ante esta situación? Indique el enunciado correcto:

A. No hay riesgo de sangrado al realizar la punción en pequeños pseudoaneurismas.

B. Los pequeños pseudoaneurismas precisan tratamiento quirúrgico, no es posible tratarlos mediante radiología intervencionista.

C. Se recomienda rotar los lugares de punción a lo largo de todo el trayecto de la prótesis para evitar esta complicación.

D. La presencia de una estenosis proximal no influye en la evolución del pseudoaneurisma.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 16

59.- La siguiente imagen es la fistulografía de Ricardo, un paciente portador de una fístula protésica que ha precisado la colocación de un stent por presentar pequeños pseudoaneurismas. ¿Cuál de las siguientes flechas indica el lugar de colocación del stent?:

A. La flecha 1. B. La flecha 2. C. La flecha 3 D. La flecha 4.

60.- La imagen que se muestra a continuación corresponde con:

A. Hipertensión venosa. B. Trombosis. C. Estenosis en la anastomosis arterial. D. A y C son correctas.

3

3

4

1

2


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 17

61.- Mª Luisa acaba de finalizar sus estudios de grado de enfermería y lleva 3 meses trabajando en la unidad de diálisis en la que previamente había realizado su formación. Previamente a la punción de uno de los pacientes a su cargo, Mª Luisa observa signos de una posible infección en la punción venosa de la sesión anterior. De las siguientes intervenciones que debería realizar indique cuál no se corresponde:

A. Inspeccionar exhaustivamente la zona y evaluar si el paciente sólo presenta signos inflamatorios locales o clara supuración.

B. No es necesario interrogar al paciente sobre presencia de síntomas generales asociados al tratarse de una posible infección localizada.

C. Consultar al nefrólogo para que evalúe el alcance de la infección y su tratamiento antibiótico si estuviese indicado.

D. Si presenta exudado, recoger cultivo.

62.- Usted lleva trabajando más de diez años en el Servicio de Nefrología y tiene amplia experiencia en sus distintas áreas. Actualmente es responsable de la formación de Cristina, una enfermera que se acaba de incorporar recientemente al servicio. Respecto a los conocimientos que Cristina debe adquirir sobre la infección y su prevención en el manejo de una fístula protésica para diálisis, cuál de los siguientes enunciados es verdadero:

A. La infección periprotésica es un problema muy frecuente. B. Las medidas de asepsia más eficaces que deben aplicarse en la punción de la

prótesis son únicamente el uso de antiséptico en la zona de punción y la utilización de guantes no estériles.

C. Se debe utilizar mascarilla para la punción y posterior hemostasia. D. No es preciso preparar un campo estéril para realizar la punción.

63.- Dónde puncionaríamos la aguja arterial en la siguiente FAV autóloga estenosada con aneurismas:

A. La 2 es la opción más razonable B. La 1. C. La 3, para ir a contraflujo. D. La 1 y 3.

1

2 3


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 18

64.- Dónde puncionaríamos las agujas arterial y venosa en esta fístula protésica estenosada:

A. A como arterial y B como venosa. B. A como arterial y E como venosa. C. C como arterial y E como venosa. D. D como arterial y B como venosa.

65.- De las siguientes punciones arteriales a esta fístula arteriovenosa autóloga estenosada, cuál sería la correcta:

A. La punción A. B. La punción B. C. La punción C. D. Ninguna hasta que no se solucione la estenosis.

66.- Francisco acude a su unidad de diálisis para recibir su tratamiento habitual. Su enfermera responsable comprueba el funcionamiento de su fístula humerocefálica y evidencia la ausencia de thrill. La fístula puede estar trombosada. Acerca de la trombosis, cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta:

A. En las FAVI autólogas, las trombosis casi siempre son debidas a estenosis venosa o arterial.

B. En las prótesis, la trombosis se asocia con cierta frecuencia a estenosis venosa periprotésica.

C. En las prótesis, la trombosis puede estar ocasionada por una compresión muy suave durante la hemostasia postdiálisis.

D. En las prótesis, la trombosis puede estar ocasionada por compresión postural durante el sueño.

A

B C

A

B

C

D

E


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 19

67.- Una vez que se ha diagnosticado que la fístula de Francisco está trombosada, de las siguientes opciones de tratamiento indique el enunciado correcto:

A. El tratamiento menos utilizado es la maceración mecánica del trombo con fibrinolisis local.

B. Existen otras técnicas poco efectivas como la microfragmentación y aspiración de trombos.

C. En raras ocasiones, la eliminación del trombo pone de manifiesto alguna estenosis responsable de la trombosis de la fístula y no es posible realizar angioplastia en el mismo procedimiento.

D. Ninguna es correcta.

68.- Margarita, que es portadora de una FAVI radiocefálica, acude a su segunda sesión de diálisis. Durante la punción se produce una extravasación en la canalización de una de las agujas. Cuál de las siguientes intervenciones no realizaría:

A. Retire la aguja extravasada y realice compresión en la zona de punción.

B. Si la extravasación es venosa, escoja otra vena alternativa y, en caso de tener que recurrir a puncionar la misma, elija una zona lo más cercana posible y por debajo de la zona de extravasación.

C. Si la extravasación es arterial, verifique que el hematoma no compromete el funcionamiento de la FAVI, comprobando el latido y el thrill. Proceda a puncionar nuevamente salvando la zona extravasada.

D. Coloque hielo sobre la zona extravasada para ayudar a la reabsorción del hematoma, protegiendo la piel del paciente.

69.- La imagen a continuación corresponde a Sixto, un paciente de 60 años portador de una fístula con superficialización de la vena basílica o transposición subcutánea. Sixto ha tenido varios catéteres centrales, presenta venas colaterales en hombro y pared torácica, además de edema importante en la mano del brazo de la fístula. Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la estenosis venosa central no es cierta:

A. La estenosis de la vena subclavia del miembro del acceso vascular puede dar lugar a un cuadro de hipertensión venosa que cursa fundamentalmente con edema.

B. Este cuadro puede aparecer en el 15-20% de los pacientes en hemodiálisis, a menudo con historia previa de manipulación o canalización de la vena subclavia.

C. Se debe evitar la angioplastia con endoprótesis como opción terapéutica en el tratamiento de la estenosis en la vena subclavia.

D. Deben ser tratados todos los casos sintomáticos ya que la tendencia es la progresión del edema, con aparición de trastornos cutáneos, compresión nerviosa e incluso gangrena de las partes distales.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 20

70.- Armando es portador de una fístula húmerocefálica derecha desde hace nueve meses. Durante la sesión de diálisis se queja de dolor y entumecimiento de la mano derecha, diagnosticándosele un síndrome de robo. De las siguientes afirmaciones, indique el enunciado correcto:

A. El síndrome de robo se da más

frecuentemente en pacientes jóvenes e hipertensos.

B. Se suele asociar a fístulas realizadas con arterias de pequeño calibre.

C. Una pulsioximetría normal confirma completamente el robo de una fístula para diálisis.

D. Se puede evitar el robo no realizando angioaccesos en una extremidad con déficit vascular previo.

71.- Encarnación es una paciente portadora de una fístula con superficialización de la vena basílica. En las últimas sesiones de diálisis presenta un aumento de las presiones venosas y aumento del tiempo de hemostasia, con sangrado prolongado al retirar las agujas. Se le realizó una fistulografía con angioplastia. Cuál de los siguientes enunciados corresponde al orden en el que aparece la secuencia de estas imágenes:

A. Estenosis, angioplastia percutánea con balón, resolución completa de la

estenosis y estenosis recurrente. B. Resolución completa de la estenosis, estenosis recurrente, angioplastia

percútanea con balón y estenosis. C. Angioplastia percútanea con balón, estenosis, resolución completa de la

estenosis y estenosis recurrente. D. Todas las afirmaciones son falsas.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 21

72.- En la imagen inferior observamos una estenosis venosa, de los siguientes enunciados en relación con la estenosis, indique cuál no es el correcto:

A. Son la causa fundamental de disfunción de las fístulas arteriovenosas. B. Pueden aparecer en cualquier tramo de la FAV y en venas centrales de drenaje. C. Las estenosis menos frecuentes son perianastomóticas. D. Deben tratarse las estenosis superiores al 50%.

73.- El síndrome de robo se caracteriza por dolor, frialdad, palidez e impotencia funcional en la parte distal de la extremidad de la FAV. Suele suceder en el periodo temprano tras la construcción del angioacceso y con menor frecuencia se presenta tardíamente. ¿Cuál de los siguientes métodos pueden ayudarme a descartar que la sintomatología que presenta el paciente sea un síndrome de robo (es decir, el método en sí no puede confirmarme que sea un síndrome de robo, pero en caso de dar un resultado bueno, significaría que no se trata de un síndrome de robo):

A. Radiografía de la extremidad afectada. B. Realización de test de Allen en la extremidad afectada. C. Medición de la recirculación del acceso vascular. D. Medición de oximetría (pulsioxímetro) en un dedo de la mano afectada.

74.- ¿Cuál de los siguientes enunciados sobre la disfunción en el AV es correcto?:

A. El aumento del tiempo de sangrado tras la retirada de las agujas no indica disfunción.

B. La imposibilidad de alcanzar flujos de bomba previos y/o el aumento de la presión venosa con el flujo habitual, respecto a los valores en sesiones previas, nos muestra disfunción.

C. Edema, hematomas, zonas de endurecimiento y variaciones en el soplo o thrill son signos habituales en los pacientes con largo tiempo de tratamiento y no indican complicación en su AV.

D. No se considera signo de disfunción el aumento de la presión arterial negativa.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 22

75.- Cuando usamos el protocolo basado en la urea para medir la recirculación, y obtenemos los siguientes valores de urea: arterial 44 mg/dl, venosa 11 mg/dl y periférica o sístemica 66 mg/dl, qué porcentaje de recirculación obtendríamos como resultado:

A. 15%. B. 45%. C. 40%. D. 30%.

76.- En cuál de los siguientes accesos vasculares podemos utilizar la recirculación como herramienta de detección selectiva para la estenosis del acceso:

A. Fístulas arteriovenosas protésicas. B. Fístulas AV autólogas. C. Ambas. D. En ninguna de las dos.

77.- Cuál de los siguientes es un método para el examen físico de acceso AV:

A. Observación. B. Palpación. C. Auscultación. D. Todos son correctos.

78.- Cuando palpamos el thrill de una fístula arteriovenosa debemos conocer que:

A. Se valorará el thrill del AV únicamente en la anastomosis. B. El thrill debe ser uniforme en todo el trayecto y aumentar de intensidad a

medida que nos alejamos de la anastomosis. C. En prótesis, la presencia de thrill en toda su longitud, desde la anastomosis

arterial a la venosa, garantiza un flujo superior a 450 ml/min. D. La existencia de un thrill fuerte, así como la palpación de un pulso continuo y

pulsátil son signos sugestivos de estenosis o trombosis. 79.- ¿Una estenosis podría ser detectada a simple vista en una fístula autóloga?:

A. No, nunca se puede detectar en FAV autólogas. B. Si, el trayecto posterior a la estenosis estará a menor tensión e incluso

colapsado durante la diástole cardiaca. C. Si, el trayecto venoso entre la anastomosis y la zona estenótica estará a gran

tensión. D. B y C son correctas.

80.- Cuál de las siguientes afirmaciones no es compatible con una disfunción del acceso vascular durante la sesión de diálisis:

A. Dificultad puntual en la canulación del acceso vascular. B. Cambios de la presión arterial prebomba con respecto a los valores en sesiones

anteriores. C. Imposibilidad de mantener los flujos de sangre habituales en 3 sesiones

consecutivas. D. Aumento significativo de la presión venosa (PV) descartada una punción

incorrecta.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 23

81.- El estudio protocolizado de la presión venosa dinámica (PVD) sirve para:

A. Detección de la estenosis en FAV protésicas. B. Prevención de la trombosis en FAV protésicas. C. A y B son correctas. D. Ninguna es correcta.

82.- Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la presión venosa dinámica es falsa:

A. Es una herramienta de menor utilidad en las FAV autólogas que en las protésicas.

B. No es preciso protocolizar las condiciones en que se hace la determinación. C. Es importante medir la PVD cuando se comienza a utilizar el acceso vascular, y

establecer un valor basal. D. Variaciones del 25% del valor basal podrían considerarse significativas.

83.- La monitorización periódica de la presión estática (a bomba parada) o intraacceso, sirve para:

A. Detección de estenosis en las prótesis cerca de la anastomosis venosa. B. Detección de estenosis en las prótesis cerca de la anastomosis arterial. C. Detección de estenosis intraacceso de las prótesis. D. Todas son correctas.

84.- Cuál de los siguientes métodos no sirve para la medición del flujo del acceso vascular:

A. Dilución térmica. B. Conductancia. C. Dilución con salino empleando ultrasonidos. D. Angiografía.

85.- ¿Para qué es efectiva la medición del flujo del acceso vascular?:

A. Detección de estenosis. B. Detección de obstrucción. C. Detección de infección. D. Detección de isquemia.

86.- A Rosa, paciente de nuestra unidad de hemodiálisis, le acabamos de realizar una medición del flujo del acceso vascular. ¿Ante qué datos podríamos considerar que existe una disfunción del acceso y sería útil realizar pruebas de imagen?:

A. Al producirse cambios del 10% del valor basal. B. Al producirse cambios del 25% del valor basal. C. Al producirse cambios del 35% del valor basal. D. Puede ser más interesante valorar las variaciones en el tiempo que la cifra en

valores absolutos. 87.- Cuándo deberíamos realizar un control de recirculación del acceso vascular de un paciente en hemodiálisis:

A. Al detectar una caída en la dosis de diálisis (Kt/V) respecto a valores previos. B. Ante la dificultad de canalización del acceso. C. Por enrojecimiento mantenido del acceso vascular. D. Por la aparición de aneurismas.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 24

88.- ¿A partir de qué valor de recirculación se aconseja llevar a cabo un estudio del AV mediante otros procedimientos?:

A. Valores mayores del 5% mediante métodos dilucionales. B. Valores mayores del 10% por métodos basados en urea. C. Valores mayores del 30% por métodos basados en urea. D. A y B son correctas.

89.- ¿Cuándo se emplea la fistulografía en los pacientes con problemas en la fístula arteriovenosa?:

A. En el diagnóstico de las estenosis de los AV. B. En el tratamiento percutáneo inmediato de los AV. C. La A y B son correctas. D. Todas son falsas.

90.- Cuando vayamos a realizar la punción de un acceso vascular, debemos evaluar la zona donde vamos a puncionar. Indique el enunciado incorrecto:

A. Se han de evitar las zonas enrojecidas o con supuración. B. Se han de evitar las zonas con hematoma. C. Se han de evitar las zonas con piel alterada. D. Se recomienda realizar la punción arterial en zonas muy próximas a las

anastomosis vasculares, pero siempre dirigiendo la aguja en dirección distal.

91.- ¿Qué debemos tener en cuenta cuando realizamos la hemostasia de las zonas de punción del acceso vascular tras la retirada de las agujas? Indique el enunciado falso:

A. No se recomienda el uso de pinzas o torniquetes para realizar la hemostasia de las punciones.

B. Se ha de hacer educación sanitaria al paciente sobre cómo realizar adecuadamente la hemostasia. Se recomienda un tiempo de hemostasia mínimo de 10-15 minutos o bien hasta que se haya formado un coágulo estable en el sitio de punción.

C. Cuando la hemostasia de los puntos de punción se realice por separado, uno a uno, se debe hacer primero la hemostasia del punto más distal al paciente (el de la aguja que sacaba la sangre), y posteriormente el más proximal (retorno).

D. Se debe observar el tiempo de hemostasia, éste puede ser un signo de alerta de posibles complicaciones.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 25

92.- El paciente debe realizar un buen cuidado del acceso vascular en su domicilio, para ello debe saber que:

A. Inmediatamente cuando llegue a su domicilio, tras la diálisis, debe retirar los apósitos para evitar que las zonas de punción estén tapadas.

B. Debe lavarse el brazo y las zonas de la punción con agua y jabón al menos 3-4 veces al día.

C. Debe evitar que se le quede costra en la zona de punción, para ello debe retirarla, a ser posible al día siguiente a la diálisis, y curarse la zona con povidona iodada.

D. En caso de sangrado comprimirá los puntos de punción y realizará la hemostasia de igual forma que cuando la realiza al final de la sesión de HD.

93.- La povidona iodada, la clorexidina o el alcohol son productos que se pueden utilizar en la preparación y desinfección de la piel ante la realización de un procedimiento invasivo, como son la punción del acceso vascular o la inserción de una vía central (ej. catéter no tunelizado). Cuando hablamos de povidona iodada, ¿cuánto tiempo se aconseja esperar desde que se aplica hasta que se realiza la punción?:

A. El efecto es inmediato. B. Se debe esperar entre 30 segundos y 1 minuto. C. Se debe esperar el menos 2-3 minutos. D. A fecha de hoy la povidona yodada está totalmente desaconsejada en la

desinfección de la piel. 94.- Cuando se vaya a realizar la punción del acceso vascular, la enfermera responsable debe:

A. Identificar los lugares de punción recientes, evitando preguntar al paciente ya que su experiencia siempre será negativa.

B. Seleccionar el sitio, evitando el rotar las punciones, para que así sea más sencillo el abordaje y el paciente lo viva de forma menos traumática.

C. Se debe tener en cuenta el punto de entrada y el lugar en el que queda alojada la punta de la aguja (ya que en caso de mover el brazo, la vena se dobla pero el acero de la aguja no).

D. La punción de la aguja arterial (salida) siempre debe ser en el sentido de la circulación sanguínea.

95.- Indique como se denomina la técnica de punción que inserta siempre la aguja en el mismo sitio, a la misma profundidad y ángulo, creando de este modo un túnel o trayecto:

A. Punción en zona específica. B. Punción escalonada C. Punción en diana. D. Punción en ojal.

96.- Cuál de los siguientes enunciados nos puede estar indicando que existe una posible complicación del acceso vascular, provocando un aumento de la presión intraacceso:

A. La existencia de frialdad de la extremidad portadora del acceso vascular. B. El observar tiempos de hemostasia superiores a 20 minutos, de forma periódica

en punciones no complicadas. C. El apreciar un latido débil en el sistema de la palomilla arterial tras la punción

de la misma. D. La presencia de dolor en la extremidad portadora de acceso vascular,

principalmente en la parte distal de la extremidad.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 26

97.- En primeras punciones o punciones dificultosas se aconseja realizar ciertos procedimientos. Indique el enunciado incorrecto:

A. Asegurar que las agujas estén bien fijadas a piel, comprobando que el extremo distal no dañe la pared del vaso.

B. Colocar el brazo en forma segura y cómoda, evitando movimientos accidentales del mismo.

C. Dejar el brazo posicionado de tal forma que pueda visualizarse durante la sesión de HD.

D. En la punción no se aconseja comprobar con una jeringa con suero salino la correcta canalización de las agujas, ya que de estar extravasada se formaría un hematoma mayor.

98.- Durante la retirada de las agujas de una fístula arteriovenosa debemos tener en cuenta varios aspectos importantes. Indique el enunciado incorrecto:

A. La retirada inadecuada de las agujas puede favorecer la aparición de hematoma y dificultar las siguientes punciones del acceso vascular.

B. Siempre que se realiza una punción debemos tener en cuenta que se producen dos orificios por cada aguja, uno en la piel y otro en la pared del vaso, aspecto a tener en cuenta cuando se retiran las agujas.

C. Cuando realizamos la hemostasia de los puntos de punción se aconseja realizar un compresión en 90º respecto al punto de punción en piel.

D. El utilizar dos dedos por cada aguja retirada, a la hora de hacer la hemostasia de los puntos de punción, es útil para evitar el sangrado y las complicaciones derivadas del mismo.

99.- No es aconsejable la punción de la vena basílica proximal (por encima de la flexura del codo) si antes no se ha realizado una transposición subcutánea, ¿cuál es el motivo de ello?:

A. Esta vena tiene múltiples venas colaterales y si utilizamos esta vena de retorno, la recirculación durante la HD sería excesivamente elevada.

B. Esta vena se encuentra situada en posición subfascial e intimamente relacionada con el nervio cutáneo antebraquial.

C. Los tiempos de hemostasia en caso de utilizar esta vena han de ser al menos 20-25 minutos.

D. El recorrido de esta vena es sumamente tortuoso y su punción se hace prácticamente imposible.

100.- ¿Qué indica la aparición de un soplo “piante” en una FAV?:

A. Es el soplo que auscultamos durante el periodo de maduración. B. Trombosis. C. Aparición de estenosis. D. B y C son correctas.

101.- Tras la realización de una fístula radio-cefálica ¿qué se aconseja realizar como método para acelerar la maduración de la fístula?:

A. Comprimir repetidamente con la mano contralateral una pelota de goma. B. Colocación de un compresor de goma, sin ocluir el thrill, colocado cerca de la

axila durante cinco minutos varias veces al día. C. Realizar ejercicios de extensión-flexión del brazo portador del acceso vascular

con una pesa en la mano de al menos 5 Kg. D. A y B son correctas.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 27

102.- Cómo podemos obtener una muestra sanguínea de urea periférica para calcular la recirculación en un paciente en hemodiálisis, sin tener que puncionar una vena periférica:

A. Se aconseja realizar la extracción antes del inicio de la diálisis, de la palomilla arterial.

B. Se aconseja realizar la extracción a los 30 minutos de comenzar la diálisis del puerto de la línea arterial, tras parar la ultrafiltración y bajar el flujo de sangre.

C. Se aconseja realizar la extracción a los 30 minutos de comenzar la diálisis, del puerto de la línea venosa.

D. Inevitablemente debemos puncionar la vena periférica si queremos calcular la recirculación.

103.- La auscultación es importante siempre antes de proceder a la punción del acceso arteriovenoso. Con respecto a esta maniobra indique el enunciado correcto:

A. Se ha de auscultar el soplo solamente en la anastomosis. B. En las fistulas arteriovenosas normofuncionantes se ausculta un soplo

discontinuo y pulsátil que progresivamente aumenta en intensidad. C. En fístulas arteriovenosas previamente desarrolladas, la disminución de la

intensidad del soplo en el tiempo se relaciona con la existencia de estenosis a nivel de la anastomosis.

D. La existencia de un soplo sistólico agudo (piante) en el trayecto venoso, indica una buena función del acceso.

104.- ¿Cuál de las siguientes incidencias con respecto al AV se debe quedar registrada tras la sesión de diálisis?:

A. Dificultad de punción o canalización. B. Cambios de zona de punción. C. Tiempo alargado de la hemostasia o sangrado después de la misma. D. Todas estas incidencias, entre otras, deben quedar registradas.

105.- A sus manos llega este documento: Unidad de depuración extrarrenal (UDE). Estándares y recomendaciones. ¿Qué le sugiere este título?:

A. Los documentos de estándares y recomendaciones de las unidades

asistenciales tienen un carácter normativo obligatorio. B. Los aspectos relativos a la organización y gestión son el objeto de interés del

documento, que tiene como objetivo el carácter de guía clínica. C. El objetivo del documento de estándares y recomendaciones para la UDE es

establecer criterios para la organización y gestión de estas unidades, contribuyendo a la mejora en las condiciones de seguridad y calidad de su práctica.

D. El no cumplimiento de las normas indicadas tiene carácter punitivo.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 28

106.- El responsable médico y de enfermería deben verificar periódicamente que se conocen y aplican las medidas de protección universales, así como realizar formación continuada en el personal sanitario y no sanitario, concienciándolo de su papel como potencial transmisor. De las siguientes acciones, cuál considera potencialmente contaminante:

A. Utilizar los mismos guantes para procedimientos en distintos pacientes o tocar con guantes superficies que posteriormente pueden ser tocadas sin guantes (por ejemplo: teléfono, bolígrafos, etc.).

B. No lavarse las manos entre paciente y paciente, aunque se hayan usado guantes.

C. Utilizar los mismos materiales para distintos pacientes (recipientes de solución antiséptica, compresores de venopunción, pinzas de coagulación, pinzas, rollos de esparadrapo, incluso las bandejas de alimentos) sin haberlos limpiado y desinfectado previamente.

D. Todas son potencialmente contaminantes. 107.- Respecto a la seguridad y gestión de riesgos sanitarios es cierto que:

A. Los acontecimientos adversos son aquellos eventos clínicos anormales que se producen durante la sesión de hemodiálisis o inmediatamente después y que suponen una amenaza para la integridad del paciente.

B. Se deben definir los acontecimientos adversos más relevantes en el proceso de hemodiálisis y establecer una política de gestión y control de los mismos, con el fin de prevenirlos y tratarlos en caso de que aparezcan.

C. Las reuniones de los profesionales para revisar los efectos adversos no forman parte del sistema de gestión del riesgo.

D. A y B son correctas. 108.- Un indicador de calidad no es una medida directa de la calidad sino más bien una señal que identifica o llama la atención sobre los puntos de actuación, dentro de una actividad sanitaria, que deberían ser objeto de una revisión más intensa. Dentro de los indicadores de calidad respecto a los accesos vasculares la Sociedad Española de Nefrología ha establecido ciertos estándares. Indique el correcto:

A. Porcentaje de pacientes prevalentes con fístula arteriovenosa autóloga (FAV): > 80%.

B. Porcentaje de pacientes prevalentes con catéter tunelizado: > 10%. C. Tasa anual de trombosis de acceso vascular (FAV autóloga): > 0,1%. D. Tasa anual de trombosis de acceso vascular (prótesis): > 0,1%.

109.- La red asistencial para la atención integrada de pacientes con Enfermedad Renal Crónica Avanzada debe garantizar la calidad, continuidad e integralidad de la atención de la forma más eficiente y vincular recursos asistenciales de diferentes ámbitos (domicilio, centro de salud, hospital local, servicios de referencia, unidades de convalecencia, etc.), por lo que debe incluir los siguientes componentes: el servicio o unidad de nefrología (del hospital/área), la Unidad de Hemodiálisis (UHD) hospitalaria, la UHD satélite, el centro de diálisis extrahospitalario, la diálisis domiciliaria/unidad de DP, la coordinación con la atención primaria, la consulta de ERCA (médica y de enfermería), la unidad funcional del acceso vascular para HD y la unidad de trasplante renal. ¿Qué características debería tener una unidad funcional de acceso vascular?:

A. La enfermera debe formar parte de la unidad funcional de acceso vascular. B. La unidad funcional de acceso vascular representa el nexo de unión entre los

diferentes especialistas de la unidad (angiorradiólogo y cirujano vascular) y valorar la preferencia urgente de la complicación vascular.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 29

C. Monitoriza y previene las complicaciones del AV mediante la aplicación de

medidas intra-acceso o estáticas de dilución, módulo de temperatura, dialisancia iónica o eco-doppler y medidas indirectas como las variaciones de presión arterial y presión venosa intradiálisis y analítica mensual.

D. Todas son ciertas.

110.- La transmisión cruzada de microorganismos de un paciente a otro a partir de las manos del personal sanitario está considerada la principal vía de propagación de las infecciones nosocomiales. Señale los factores que se relacionan con el bajo cumplimiento en la higiene de las manos:

A. No favorecen una actitud positiva del profesional: la irritación y la sequedad de piel a consecuencia de los productos utilizados y la posibilidad de realizar las actividades con guantes contribuyen de forma no despreciable a la no realización de esa práctica.

B. La dificultad de acceso a los productos en los puntos de atención a los pacientes, la falta de tiempo y la no identificación de figuras clave que dieran ejemplo y recordaran la importancia de llevar a cabo esta técnica antes y después de estar en contacto con un enfermo.

C. Las creencias, las percepciones, los conocimientos y la predisposición de los profesionales para cumplir las recomendaciones establecidas, así como la motivación individual y la percepción del riesgo de transmisión de las infecciones.

D. Todas son correctas.

111.- La higiene de las manos se sigue considerando la mejor y más barata medida para prevenir las infecciones y para controlar la diseminación de los microorganismos multirresistentes en el medio sanitario. ¿Qué afirmación al respecto es incorrecta?:

A. En estos momentos, la acción que se recomienda con más frecuencia, y sobre la que existen más pruebas científicas, es la fricción de las manos con preparados alcohólicos.

B. Los preparados con alcohol ofrecen mayor facilidad de aplicación, son más rápidos y eficaces pero presentan más efectos secundarios en la piel.

C. A la fricción de las manos con un preparado alcohólico antes y después del contacto directo con pacientes, la OMS y los CDC le conceden un grado de evidencia máximo.

D. En una revisión publicada recientemente se aportan suficientes datos que confirman que la higiene de las manos no sólo es importante en los hospitales, sino que también es un elemento clave para la prevención de las enfermedades infecciosas y para evitar la diseminación de microorganismos multirresistentes, tanto en la comunidad como en la atención sanitaria domiciliaria.

112.- Ignacio se realiza tratamiento con hemodiálisis en nuestra unidad y durante su semana de vacaciones se desplazará a otra ciudad. Para dar continuidad a sus cuidados, ¿qué datos sobre su acceso vascular incluiría en el informe de enfermería?

A. Tipo de acceso vascular y problemas más habituales. B. Calibre habitual de las agujas, cuidados especiales y autocuidados. C. Flujo sanguíneo de extracción habitual y presión venosa con dicho flujo. D. Todos los indicados.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 30

MÓDULO II: Pacientes portadores de catéteres endovenosos temporales o permanentes 113.- La localización de primera intención para la inserción de catéter venoso no tunelizado central está más indicado en:

A. Vena yugular interna. B. Vena subclavia. C. Vena yugular externa. D. Vena cefálica.

114.- La tendencia actual del aumento de la implantación de catéteres centrales permanentes como acceso vascular para diálisis se relaciona con:

A. Mayor número de pacientes que inician hemodiálisis. B. Mayor número de pacientes hipertensos. C. Mayor comodidad para el paciente y enfermería. D. Aumento de la edad de los pacientes que inician diálisis.

115.- De las siguientes afirmaciones sobre el uso de catéteres centrales para hemodiálisis cuál considera incorrecto:

A. La fobia a las agujas no constituye una indicación para la implantación de un

catéter central. B. Las normas del comité de expertos de la National Kidney Foundation (NKF), en

sus guías DOQI establecen el límite de tiempo para la implantación de catéteres temporales en tres semanas.

C. El uso de accesos mediante catéteres centrales en nuestro medio cada vez resulta más frecuente en poblaciones añosas, con supervivencias prolongadas a la diálisis y con agotamiento progresivo del lecho venoso.

D. Los flujos teóricos deben ser mayores de 200 ml/min y son óptimos si superan los 300 ml/min con presiones menores de 200 mmHg.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 31

116.- Las luces arterial y venosa de los catéteres venosos para hemodiálisis que están unidos en toda su longitud, pueden tener diferentes diseños. De los que le mostramos a continuación, indique cuál no se corresponde:

A. En escopeta. B. Coaxial. C. Doble luz triangular. D. Círculo C.

117.- Entre los catéteres temporales y permanentes puede haber diferencias en cuanto a sus características. Indique la opción correcta:

A. Ambos tienen manguito de dacron para su fijación, pero sólo el catéter permanente está diseñado para crear el túnel subcutáneo.

B. Los catéteres temporales son principalmente de poliuretano, material rígido a temperatura ambiente, pero que se ablanda con la temperatura corporal para reducir al mínimo la lesión del vaso.

C. Los catéteres permanentes están compuestos principalmente por silicona, material menos flexible, o elastómeros de silicona para facilitar su inserción.

D. Las paredes de los catéteres de poliuretano deben ser más gruesas que los de silicona ya que proporcionan un menor soporte estructural.

118.- Indique cuál de las siguientes localizaciones para la inserción de catéteres venosos centrales temporales presenta mayor tasa de infección:

A. Yugular interna derecha. B. Yugular interna izquierda. C. Subclavia. D. Femoral.

119.- De los materiales para catéteres tunelizados o no tunelizados descritos a continuación, cuál no se utiliza en la actualidad:

A. Silicona. B. Polivinilo. C. Poliuretano. D. Elastómeros de silicona.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 32

120.- ¿Cuál de las siguientes es una indicación para la implantación de un catéter percutáneo no tunelizado?:

A. En programa de hemodiálisis cuando hay un fallo en el acceso vascular en situación de emergencia.

B. En Insuficiencia Renal Aguda que precisa depuración extrarrenal por un largo periodo de tiempo.

C. En programa de diálisis peritoneal con fallo del peritoneo y que precisa descanso peritoneal de forma temporal.

D. En programa de hemodiálisis sin posibilidad de realizar una fístula arteriovenosa.

121.- De las siguientes imágenes, ¿cuál se corresponde con la correcta colocación de un catéter tunelizado?:

A. La imagen 1. B. La imagen 2. C. Ninguna de las imágenes se corresponden con una correcta colocación. D. Las dos imágenes se corresponden con una correcta colocación.

IMAGEN 1 IMAGEN 2

122.- ¿Qué antiséptico se debe utilizar para la realización de la cura del orificio de salida de un catéter venoso para hemodiálisis?:

A. Con clorhexidina alcohólica. B. Con alcohol de 70º. C. Con clorhexidina acuosa. D. Con povidona iodada.

123.- Debido a que pueden dañar los catéteres de poliuretano, ¿cuál de las siguientes sustancias estaría contraindicada utilizar?:

A. Polietilenglicol. B. ClNa 20%. C. Clorexidina acuosa 2%. D. ClNa 0,9%.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 33

124.- Muchas cremas o pomadas contienen polietinglicol. De los siguientes enunciados, ¿cuál se corresponde con el mismo?:

A. Macrogol. B. Parafina. C. Vaselina. D. Glicerina.

125.- ¿Qué cuidados son correctos en el manejo de un catéter venoso central?:

A. Aplicar un vendaje oclusivo con povidona yodada al 50% o clorohexidina al 15% después de cada sesión de diálisis.

B. Para evitar su coagulación, después de cada sesión de diálisis, inyectar por cada orificio el volumen equivalente al espacio muerto de cada una de las luces, con 10.000-15.000 u. de heparina disueltas en suero salino.

C. Aspirar antes de la conexión al circuito de diálisis por cada una de las ramas del catéter, para extraer los posibles coágulos que pudieran haberse formado y la heparina residual.

D. Administrar sueros en los periodos interdialíticos para evitar su obstrucción.

126.- Seleccione la afirmación correcta respecto a los cuidados del catéter venoso central en hemodiálisis:

A. El alcohol, el polietilenglicol que contiene la crema de mupirocina o la povidona yodada, interfieren con el poliuretano y pueden romper el catéter.

B. Al finalizar la sesión de HD y durante el sellado de las luces del catéter, el pinzado ha de realizarse de forma rápida y bajo presión negativa para evitar el flujo de retorno en la luz del catéter.

C. La povidona yodada no interfiere con la silicona, y no produce su degradación. D. Se recomienda la utilización de pomadas antimicrobianas de forma rutinaria, ya

que disminuye el riesgo de infección.

127.- ¿Cuál de los siguientes cuidados del CVC no es el adecuado al finalizar la sesión de diálisis?:

A. Se colocará de manera que no haga acodaduras, y se pueda viciar con el tiempo.

B. Al finalizar la sesión las ramas del catéter se cubrirán con un apósito, el mismo que se utiliza para cubrir el orificio.

C. En pacientes mayores o desorientados se hará una buena fijación para evitar tracciones o salidas accidentales del catéter.

D. Es necesario la movilización de las pinzas a lo largo de las ramas, para evitar fisuras.

128.- Ante la disfunción de un catéter tunelizado debido un problema de falta de flujo y en el que no se aprecia ninguna acodadura, ¿cuál de las siguientes intervenciones a realizar no sería adecuada?:

A. Cambiar de postura al paciente. B. Limpiar la luz del catéter con suero salino a presión. C. Darle la vuelta al catéter (girar el catéter). D. Invertir las luces arterial y venosa.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 34

129.- Cuando hablamos de recirculación en catéteres venosos centrales, indique el enunciado incorrecto:

A. El uso de catéteres centrales en venas con tasas de flujo sanguíneo intrínsecamente bajas, como las venas femorales, puede dar lugar a altos valores de recirculación.

B. Un bajo nivel de recirculación (menor del 10%) es normal en los catéteres venosos centrales, incluso aunque el flujo venoso central supere en gran medida a la tasa de flujo sanguíneo del monitor de diálisis.

C. La recirculación puede medirse con la misma técnica que la utilizada para los accesos arteriovenosos.

D. Al igual que en los accesos arteriovenosos, la inversión de las líneas en los catéteres venosos centrales (intercambio de luces arterial y venosa) produce un aumento significativo en la recirculación (>50%).

130.- Cuál de las siguientes afirmaciones en el seguimiento del catéter como AV es incorrecta:

A. El seguimiento clínico del catéter se realizará en cada sesión de diálisis. Deberá constar en los registros de enfermería.

B. Se recomiendan los cultivos rutinarios aún en ausencia de signos infecciosos.

C. El seguimiento funcional periódico consiste en la evolución del Kt/V y determinaciones opcionales de recirculación, entre otros.

D. El seguimiento funcional en cada sesión se refiere al registro de las presiones y flujos aparentes.

131.- En los Catéteres Venosos Centrales (CVC) canalizados en venas yugular y subclavia la presencia de recirculación no se considera disfunción cuando es:

A. Menor del 5-10%. B. Menor del 25%. C. Menor del 30%. D. Menor del 20%.

132.- Josefa de 70 años ingresa con una analítica susceptible de ser tratada con hemodiálisis. Se decide la implantación de un catéter temporal para aplicar el tratamiento. ¿Qué posibles complicaciones precoces debe conocer la enfermera para aplicar los cuidados idóneos?:

A. Hematoma, punción arterial, neumotórax, neumomediastino, taponamiento pericárdico, rotura cardíaca.

B. Hematoma retroperitoneal, embolismo aéreo, arritmias cardíacas, parálisis del nervio recurrente laríngeo.

C. Pseudoaneurisma de carótida o femoral, embolismo del catéter, rotura del catéter, reacciones a la anestesia local, reacciones vagales, etc.

D. Todas son posibles complicaciones.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 35

133.- De los siguientes enunciados, ¿cuál considera incorrecto?:

A. En los catéteres de larga duración se debe variar el punto de clampaje de las pinzas de cada rama para evitar la rotura del material.

B. El cebado con anticoagulante del catéter debe ser superior a la longitud de sus ramas para evitar su coagulación.

C. Si el catéter ofrece buen flujo de sangre por la rama venosa, pero no por la arterial, se puede realizar la diálisis con líneas invertidas.

D. Los catéteres a nivel femoral presentan más complicaciones infecciosas.

134.- Mª Luz es una paciente de 87 años de edad en programa de diálisis. Es portadora de un catéter tunelizado yugular derecho. Esta mañana Mª Luz acude a su sesión habitual y usted, al realizar la cura del orificio del catéter, se encuentra esta imagen. ¿Con cuál de las siguientes afirmaciones se corresponde?:

A. La imagen se corresponde con una costra. B. La imagen se corresponde con exudado purulento. C. La imagen se corresponde con un orificio en perfecto estado. D. La imagen se corresponde con una extrusión del cuff.

135.- Macarena es alumna de enfermería y usted está a cargo de su formación. Al realizar la cura del orificio de salida del catéter de un paciente observa que presenta signos evidentes de infección, como se muestra en la imagen a continuación. Respecto a la prevención de la infección, ¿qué conocimientos debería adquirir Macarena? Indique el enunciado falso:

A. La mejor prevención de las infecciones son las

medidas de asepsia empleadas en la inserción y manipulación del catéter.

B. Se recomienda el uso de antibióticos profilácticos aplicados de forma intravenosa, en sellado o en pomada.

C. Los pacientes que han tenido infecciones previas por Staphylococcus aureus han de ser evaluados para descartar la existencia de una colonización nasal por dicho microorganismo.

D. Se han de implantar medidas de intervención para erradicar el estado de portador crónico de S. aureus en los pacientes en hemodiálisis crónica.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 36

136.- De las siguientes intervenciones que realizaría la enfermera ante el sangrado del orificio de entrada de un catéter yugular recién implantado, cuál es incorrecta:

A. Colocar al paciente en decúbito lateral derecho. B. Mantener una vigilancia estricta tras las primeras horas postpunción. C. Comprimir la zona de punción venosa, en la fosa supraclavicular D. Evitar la posición en decúbito manteniendo al paciente sentado.

137.- Cuál de los siguientes datos considera indicativo de disfunción tardía en el catéter venoso central tunelizado:

A. Flujo de sangre de > 300 ml/min. B. Recirculación < 5%. C. Kt/V < 1,2. D. Presión venosa < 250mmHg para alcanzar flujos de 300 ml/min.

138.- Eduardo es portador de un catéter permanente y desde ayer tiene dolor y supuración en la zona del orificio de entrada. Respecto al diagnóstico bacteriológico de la infección, es cierto qué:

A. Si presenta fiebre mayor de 38ºC hay que realizar hemocultivos simultáneos centrales (uno del catéter) y periféricos (dos de vena periférica).

B. Debe retirarse el catéter inmediatamente y cultivar su punta. C. Se realizará un recambio de catéter in situ y se cultivará la punta del extraído. D. Se aplicará pomada antibiótica en la zona en cualquier caso.

139.- En un catéter permanente, respecto a la disfunción tardía, es cierto que:

A. Es debida generalmente a trombosis. Su presencia, ya sea intraluminal o por la formación de una vaina de fibrina, supone el 40% de la disfunción de los catéteres.

B. El diagnóstico suele realizarse con una radiografía de tórax y venografía a través del catéter, o desde el miembro superior ipsilateral si se trata de vena yugular o subclavia, o desde el miembro inferior si son venas femorales.

C. Tras detectar la disfunción hay que identificar y tratar rápidamente el problema ya que retrasar la solución predispone al paciente a una inadecuada diálisis y una mayor manipulación que se traduce en un aumento del riesgo de infección.

D. Todas son ciertas.

140.- Ante una disfunción del catéter venoso central para hemodiálisis deben aplicarse las siguientes medidas:

A. Terapia fibrinolítica intraluminal. La aplicación de urokinasa o activador tisular del plasminógeno resuelve el 100% de los casos.

B. Lavados enérgicos con suero fisiológico. Se debe emplear una jeringuilla de 10 ml. Si tras 3 intentos no se soluciona el problema y persiste el déficit de flujo a la aspiración debe instaurarse una terapia fibrinolítica.

C. Terapia fibrinolítica sistémica. Se suele infundir dosis de urokinasa que oscilan entre 100 y 200 UI.

D. Todas son correctas.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 37

141.- A Ramón se le acaba de insertar un catéter tunelizado yugular derecho para realizar su primera hemodiálisis. Cuando se le conecta al circuito de diálisis, la enfermera comprueba que el catéter no da un flujo adecuado. De las siguientes afirmaciones cuál es correcta:

A. La disfunción del catéter se relaciona con la presencia de una vaina de fibrina pericatéter.

B. La disfunción del catéter se relaciona con la presencia de un trombo intraluminal.

C. La disfunción del catéter se relaciona con la mala posición de la punta o con acodamiento del catéter (kinking).

D. La disfunción del catéter se relaciona con una estenosis de la vena yugular. 142.- De las siguientes imágenes, ¿cuál se correspondería con un acodamiento del catéter o kinking?:

A. Imagen 1. B. Imagen 2. C. Imagen 3. D. No se corresponde ninguna.

Imagen 1 Imagen 2

Imagen 3


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 38

143.- Catalina es una paciente portadora de un catéter permanente yugular derecho. En las dos últimas sesiones una de las ramas no refluye adecuadamente y esto conlleva a una disfunción del catéter. ¿Qué medidas podría aplicar de manera empírica?:

A. Realizar lavados enérgicos con suero fisiológico con jeringuilla de 10 ml. Repetir hasta tres veces.

B. Administrar terapia fibrinolítica intraluminal con aplicación de urokinasa o perfusión de heparina sódica al 5%.

C. Administrar terapia fibrinolítica sistémica, se desaconseja su utilización de forma individualizada.

D. La terapia fibrinolítica sistémica aporta peores resultados y presenta menor riesgo de complicaciones.

144.- A Margarita le acaban de insertar un catéter tunelizado y comienza con un sangrado importante a través del orificio del catéter. De las siguientes afirmaciones sobre los cuidados que aplicaría para detener la hemorragia, indique cuál es correcto:

A. Comprimir el orificio de salida cutáneo. B. Colocar al paciente en decúbito supino. C. El punto a comprimir es la zona de punción venosa. D. Administrar una infusión de desmopresina no mejora la hemostasia.

145.- Carmen es portadora de un catéter tunelizado yugular derecho y presenta problemas de disfunción del catéter que no se resuelven con medidas empíricas. Se le realiza una venografía a través del catéter y se ve esta imagen, donde se aprecia una vaina de fibrina. Con relación a esa complicación indique el enunciado correcto:

A. La vaina de fibrina se desarrolla alrededor del catéter. B. La vaina de fibrina actua como una válvula de una sola dirección que evita el

paso adecuado de sangre a través del catéter. C. La vaina de fibrina puede ser eliminada bien por angioplastia o por dispositivo

de lazo. D. Todos los enunciado son correctos.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 39

146.- A Alberto le van a retirar el catéter tunelizado del que es portador desde hace 6 meses. De las siguientes afirmaciones en relación con la infección, cuál no se corresponde con un criterio de retirada:

A. Infección complicada. B. Tunelitis asociada a fiebre. C. Infección controlada en 48-72 horas. D. Ningún enunciado es un criterio de retirada.

147.- En relación a las complicaciones de los catéteres venosos centrales para hemodiálisis es cierto que:

A. La formación de una vaina fibrosa alrededor del catéter es la consecuencia de la endotelización que se inicia en el momento de la colocación del catéter.

B. La vaina fibrosa a la larga llega a ocluir los orificios de salida del catéter y facilita el acantonamiento de gérmenes.

C. La infección es sinónimo de pérdida del acceso. D. A y B son ciertas.

148.- Indique cuál de los siguientes enunciados se corresponde con las siguientes imágenes:

A. Las imágenes se corresponden con un trombo intraluminal. B. Las imágenes se corresponden con una extrusión del cuff. C. Las imágenes se corresponden con un trombo mural. D. Las imágenes se corresponden con una vaina de fibrina.


ISBN-13: 978-84-695-2710-8 Nº Registro 201213887 40

149.- ¿Qué le sugiere “Bacteriemia zero”?:

A. Es un programa para reducir las

bacteriemias por catéteres venosos centrales en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) del Sistema Nacional de Salud (SNS).

B. Otros objetivos fundamentales del proyecto son crear una red de UCI que apliquen prácticas seguras de efectividad demostrada y promover una cultura de seguridad en las UCI del SNS.

C. La Agencia de Calidad del SNS, la OMS, la Sociedad Española de Medicina

Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) son los protagonistas de este proyecto.

D. Todos los enunciados son correctos.

150.- Las infecciones relacionadas con la atención sanitaria (IRAS) plantean una seria carga de enfermedad y tienen un efecto económico considerable en los pacientes y en los sistemas sanitarios de todo el mundo. Sin embargo, la higiene de las manos, la simple tarea de limpiarse las manos en los momentos adecuados y de la forma adecuada, puede salvar vidas. Sobre los “cinco momentos para la higiene de las manos” que promueve la OMS, indique el enunciado incorrecto:

A. Antes del contacto con el paciente y antes de realizar una tarea aséptica. B. Después del riesgo de exposición a fluidos corporales aunque se hayan utilizado

guantes. C. Después del contacto con el paciente sólo cuando no se hayan utilizado

guantes. D. Después del contacto con el entorno del paciente.

CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN LA … Accesos Vasculares_2012.pdf · D. La continuación de la...

Documents

Transcript of CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN LA … Accesos Vasculares_2012.pdf · D. La continuación de la...