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La ética médica y la toma de decisiones al final de la vida: soporte vital, obstinación terapéutica, limitación de tratamientos. Vicent López Camps Medicina Intensiva Curso de introducción a la Bioética. MIR Hospital de Sagunt. Abril 2012 Comisión de Docencia—Comité de Bioética
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La ética médica y la toma de decisiones al final de la vida:
soporte vital,
obstinación terapéutica,
limitación de tratamientos.
Vicent López Camps
Medicina Intensiva
Curso de introducción a la Bioética. MIR Hospital de Sagunt. Abril 2012
Comisión de Docencia—Comité de Bioética
Sumario
1.-Introducción
2.-Conceptos y definiciones
3.-Derechos de los pacientes: fundamentos jurídicos.
4.-Fases evolutivas de las enfermedades.
5.-Fase final de la vida. Limitar tratamientos de soporte vital (LTSV).
6.-Caso clínico y reflexiones finales.
Introducción
La Medicina a lo largo de su historia pasa de abandonar al moribundo a medicalizar o intervenir en la muerte.
En el siglo XXI la mayoría de las defunciones se producen en el hospital y muchas de ellas en las UCI.
Hay enfermos críticos, enfermos irreversibles, enfermos terminales, pero no enfermos desahuciados (D. Gracia).
Introducción
Informe Hastings (1996): Medicina del siglo XXI
D. Callahan resume los fines de la Medicina:
Prevenir y curar enfermedades
Ayudar a los enfermos a morir en paz
Diego Gracia: “ El informe Hastings es especialmente
relevante para las Unidades de Críticos...la tesis....es que
lo que hoy está en juego no es una cuestión de medios
(MEANS), sino de fines (ENDS).”
Introducción
En la actualidad, la toma de decisiones al final de la vida (TDFV) es una parte esencial de la Medicina:
Muchas enfermedades letales se han convertido en crónicas
La relación clínica actual: centrada en el paciente y la toma
de decisiones es compartida.
Poseemos la capacidad de aliviar el dolor y sufrimiento
Hay pautas consensuadas para la aplicación de tecnologías
Afrontamos desafíos éticos: muerte cerebral, trasplantes…
Introducción
El objetivo central por el que profesamos la Medicina es, sobre todo, ponernos al servicio del enfermo y ayudarle a no sufrir, no sólo a luchar contra las enfermedades y a postponer la muerte……………… en toda la ayuda al enfermo grave: la compasión como implicación comprensiva...
MA Broggi, 2011
Introducción
En general, médicos e instituciones sanitarias tienen la mirada muy centrada en la actuación contra las enfermedades, sin que la ayuda a los enfermos al final de la vida forme parte de su incumbencia:
no fue en su formación,
ni lo es en la organización
ni en la práctica clínica habitual
……………………….. MA Broggi, 2011
De la prensa diaria………
“No agradezco al médico estar vivo”
Paralizado del cuello a los pies, Tony Nicklinson exige el derecho a elegir el momento de su muerte
Razones más importantes que llevan a una persona enferma a pedir que se acabe con su vida.
Razones Total %
Sentir dolor físico insoportable 46,7
Depender de otras personas 19,5
Perder su autonomía y libertad como persona 11,9
Sentirse como una carga para la familia 10,9
El miedo a perder el control mental 3,2
Sentirse deprimida 1,6
El miedo al deterioro físico 1,6
Otras respuestas 2
No contesta 2,6
Med Clin 2012;138(2):73–77
CIS Estudio nº2803
2009
2.- Conceptos y definiciones
Parada cardiaca
La Parada Cardiaca (PC) se define como la interrupción súbita, inesperada y potencialmente reversible de la circulación y de la respiración espontáneas.
El adjetivo “inesperada” hace referencia a aquellas situaciones donde no se conociera la existencia de alguna alteración mórbida que pudiera conducir a la PC.
La calificación como “potencialmente reversible” permite diferenciar a la PC de la muerte, la cual representa la última estación en la evolución natural y terminal de una enfermedad incurable.
Muerte cerebral
Es la pérdida irreversible de las funciones del encéfalo y
del tronco encefálico (Harvard Medical School, 1968).
Clínicamente se diagnostica por el coma arreactivo, con
ausencia de respuesta motora ante estímulos dolorosos y
desaparición de los reflejos del tronco encefálico y del
estímulo respiratorio.
Antes de confirmar el diagnóstico se habrán excluido
causas de coma farmacológicas, fisiológicas y metabólicas.
Wijdicks EF, NEJM 2001
Estado vegetativo
El diagnóstico se establece mediante:
Evaluación clínica, datos de imagen (TAC, RMN) y de EEG.
El EVP es permanente:
de causa traumática, a partir de un año
hipóxica-isquémica, a partir de 3 meses
Datos cruciales del diagnóstico incluyen, entre otros:
Pérdida de conciencia de sí o del exterior, e incapacidad para establecer interacción con otros.
Ante estímulos visuales, auditivos, táctiles o dolorosos, no existen respuestas reproducibles, voluntarias o mantenidas.
Tony Bland (1970-93) Aplastamiento EVP durante 5 años Los Tribunales (UK) permiten la retirada de tratamiento.
Terri Schiavo(1963-2005) Arritmia letal EVP durante 15 años Un juez (EEUU) ordenó la retirada de la alimentación por sonda.
Eluana Englaro (1970-2009) Politraumatismo EVP durante 17 años La Corte Suprema (IT) concede al padre el derecho a retirar el tratamiento.
Situación terminal
Es aquella en la que paciente presenta:
una enfermedad avanzada, incurable y progresiva,
sin posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico,
pronóstico de vida limitado a semanas o meses
en la que pueden concurrir síntomas que requieren una asistencia paliativa específica.
Situación de agonía
Es la fase gradual que precede a la muerte se manifiesta clínicamente:
por un deterioro físico grave,
debilidad extrema,
trastornos cognitivos y de la consciencia,
dificultad de relación y de ingesta
pronóstico vital de pocos días.
Muerte en paz
Aquella en la que el dolor y el sufrimiento han sido minimizados mediante los cuidados paliativos adecuados, en la que los pacientes nunca son abandonados o descuidados y la atención asistencial de quienes no van a sobrevivir, se considera igual de importante que la de quienes sí sobrevivirán.
Hastings Center, 1996
Es el indicado y orientado a revertir las situaciones que conllevan riesgo vital para un paciente:
de tipo infeccioso, por mala oxigenación tisular, alteraciones hematológicas o bioquímicas,….
La definición del Hastings Center (1987):
“toda intervención médica, técnica, procedimiento o medicación, que se administra a un paciente con el objetivo de retrasar su muerte, esté o no dicho tratamiento dirigido hacia la enfermedad de base o al proceso biológico causal”
Tratamiento de soporte vital
Intervenciones inapropiadas
Carecen de base científica frente a la enfermedad a tratar (quimioterapia + trasplante en neo metastásica de mama).
La intervención eficaz para la mayoría de pacientes, no es aplicable a nuestro paciente (por efectos adversos).
Una intervención adecuada en una fase evolutiva, no es aplicable en todas sus fases (ventilar a un paciente con disfunción multiple de órganos, que presenta PCR)
Tratamientos e intervenciones con efecto beneficioso, pero desproporcionados (no solo en dinero; sufrimiento, esfuerzo humano)
Concepto de futilidad
Es el acto médico cuya aplicación a un enfermo está desaconsejado, porque:
es clínicamente ineficaz
no mejora el pronóstico, los síntomas o las enfermedades intercurrentes
previsiblemente produce perjuicios personales, familiares, económicos o sociales, desproporcionados al beneficio esperado.
Iceta M. El concepto médico de la futilidad y su aplicación clínica. Tesis doctoral. Pamplona: Departamento de Bioética, Universidad de Navarra,1995
Obstinación terapéutica
Denominaciones equivalentes:
Ensañamiento o encarnizamiento terapéutico
Cuando a un paciente que se encuentra en fase terminal o de agonía, por causa de una enfermedad grave e irreversible, se le inician o mantienen tratamientos de soporte vital u otras intervenciones que únicamente prolongan su vida biológica, sin posibilidades reales de curación, mejoría o recuperación.
La enfermedad irreversible es la que no es posible curar, con los conocimientos actuales y las tecnologías disponibles.
Enfermedad de Parkinson. Cardiopatía isquémica con infarto agudo de miocardio anteroseptal y
de cara diafragmática. Ulceras intestinales agudas reincidentes con hemorragias masivas
reiteradas. Peritonitis bacteriana. Fracaso renal agudo. Tromboflebitis ileo-femoral izquierda. Bronconeumonía bilateral aspiratoria. Choque
endotóxico. Parada cardiaca. Firmado, "El equipo médico habitual”.
Ejemplo de obstinación terapéutica
Modos de limitar tratamientos de soporte vital (LTSV)
‐‐No instaurar, o no iniciar (withholding):decidir no poner en marcha alguna estrategia terapéutica curativa o de soporte vital. Las órdenes de no iniciar resucitación (ONIR) o la opción de no ingresar a un paciente en la UCI, se consideran incluidas en ésta categoría.
--Retirar (withdrawing): retirar una o varias estrategias terapéuticas curativas o de soporte vital ya instituidas, sin sustituir por otras alternativas. Como consecuencia puede anticiparse el momento de la muerte, por efecto de la enfermedad que padece el paciente crítico.
Órdenes de no iniciar resucitación (ONIR)
Instrucciones para la no instauración de maniobras de RCP.
La decisión de no instaurar la RCP depende del pronóstico de la enfermedad y del beneficio potencial de la RCP.
Se establecen en base a la voluntad del paciente, o de sus representantes legales; la posibilidad de un paro cardiaco en el curso de la enfermedad, debería constar en la información.
Decisiones de ONIR que preceden a la muerte en Europa:
Belgica 60%, Holanda 48%, Dinamarca 50%, Italia 16%, Suecia 49%, Suiza 73% (EURELD Consortium, Criti Care Med 2006)
Sedación en el final de la vida
El objetivo de la sedación en este contexto es el alivio del sufrimiento del paciente y no pretende acelerar la muerte.
Aplicar los cuidados y tratamientos adecuados para calmar el dolor, la agitación, la ansiedad o la disnea, aunque con ellos se pueda adelantar el fallecimiento del enfermo en fase final.
Se ajusta a las recomendaciones éticas y al marco legislativo actual, y por lo tanto, es considerado como buena práctica clínica.
Se considera suicidio médicamente asistido, cuando:
El médico proporciona al paciente los fármacos
necesarios para que él mismo cause el acto de darse
muerte.
El paciente es físicamente capaz de llevarlo a cabo,
actuando bajo su responsabilidad.
Se plantea en el contexto de los cuidados confortables
al final de la vida.
Suicidio médicamente asistido
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Carlos Santos en la hab. del hotel dónde tomó el cóctel para su suicidio (Nov 2010)
RAMON SAMPEDRO
Nacimiento: 1943 Porto do Son
Defunción:12-01-1998 (Boiro)
MADELAINE Z Esclerosis lateral amiotrófica Se suicidó el 12 enero 2007.
Eutanasia La palabra «eutanasia» debe emplearse para denominar una actuación que:
produce la muerte del paciente, de forma directa e intencionada (causa-efecto).
se realiza a petición expresa de un paciente con capacidad, bien informado y de modo reiterado en el tiempo
se plantea ante una enfermedad incurable cuyo sufrimiento, no ha podido ser mitigado y es inaceptable para el paciente
se realiza por un profesional sanitario, que conoce al paciente a través de una relación clínica significativa.
3.-Derechos de los pacientes: fundamentos jurídicos.
Convenio del Consejo de Europa para la protección de los DDHH y la dignidad del ser humano… (Convenio de Oviedo, en vigor en España desde el 1-01-2000)
Ley 41/2002 básica reguladora de la Autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica. (41/2002 de 14 de
noviembre, en vigor el 16 mayo de 2003).
Ley de Derechos en Información al paciente de la CV
(1/2003 de 28 enero, en vigor 29 enero 2003)
Leyes autonómicas de Voluntades Anticipadas (I.P.)
RD 124/2007 Registro Nacional de Instrucciones Previas
Marco jurídico
El reconocimiento del derecho a la vida (art. 15 CE) ha tenido “tradicionalmente” una interpretación que lo equipara con el deber de continuar con vida en cualquier circunstancia y por penosa que ésta resulte para algunas personas.
La CE establece como fundamentales la libertad y la dignidad de las personas (art. 1.1. y 10.1 de la CE): no es posible situar en todos los casos el derecho a la vida por encima del de la libertad de la persona y de su dignidad.
El derecho a la vida lleva aparejado el deber de respetar la vida ajena, pero no el deber de vivir contra la propia voluntad, en condiciones que el paciente, considere especialmente indignas.
Marco jurídico constitucional
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Contenidos éticos y derechos reconocidos
El derecho de los pacientes:
a que no se dilate innecesarimente el final de su vida, mediante tratamientos de soporte vital (obstinación terapéutica)
a recibir un tratamiento adecuado del dolor físico y psicológico
a morir de acuerdo con su credo religioso
a recibir sedación paliativa, contando con el consentimiento (CI)
a estar acompañados por sus seres queridos durante la atención sanitaria en el proceso de la muerte,
a la protección de los datos personales en el proceso de muerte
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Contenidos éticos y derechos reconocidos
El derecho de los pacientes:
a acceder a cuidados paliativos integrales de alta calidad,
a rechazar cualquier tratamiento, aunque ello suponga acortar el proceso final de su vida
a declarar sus valores y preferencias de tratamiento,
a participar activamente en el proceso de toma de decisiones,
a recibir información adecuada y comprensible,
a fallecer en su propio domicilio si así lo desean, sin menoscabo de la calidad de la atención sanitaria recibida.
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Contenidos éticos y derechos reconocidos
Con el respeto al rechazo del tratamiento:
aceptamos que venga la muerte.
Con la retirada de las actuaciones fútiles:
permitimos que llegue la muerte.
Con la analgesia y la sedación:
aligeramos la muerte que viene
P. Simón, 2008 Rev Cal Asistencial
Bioética y legislación comparada: Francia
Ley de Derechos de los pacientes y el final de la vida
Aprobada por la Asamblea Nacional en noviembre de 2004, en su articulo 1 prohibe la “obstinación no razonable”, cuando los tratamientos eficaces devienen inútiles y cuyo único efecto es el mantenimiento artificial de la vida.
Debe mantenerse equilibrio entre:
error por defecto: ante patología curable, retirar los cuidados
error por exceso: prolongar la vida con sufrimiento inútil
La ley confiere derecho al paciente a rechazar cualquier tipo de tratamientos, regula los procesos de LTSV, opta por los cuidados paliativos de calidad.
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1. El que induzca al suicidio de otro será castigado con la pena de prisión de cuatro a ocho años.
2. Se impondrá la pena de prisión de dos a cinco años al que coopere con actos necesarios al suicidio de una persona.
3. Será castigado con la pena de prisión de seis a diez años si la cooperación llegara hasta el punto de ejecutar la muerte.
4. El que causare o cooperare activamente con actos necesarios y directos a la muerte de otro, por la petición expresa, seria e inequívoca de éste, en el caso de que la víctima sufriera una enfermedad grave que conduciría necesariamente a su muerte, o que produjera graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar, será castigado con la pena inferior en uno o dos grados a las señaladas en los números 2 y 3 de este artículo.
Ley O. 10/1995 de 23 de nov., del C.Penal. Art. 143
4.-Fases de las enfermedades.
Fase aguda Proceso de morir
Trat. curativo
Trat soporte y cuidados contínuos
Tratamiento paliativo
Domicilio
Residencia asistida
Hospital de agudos
Unidad de paliativos
Atención duelo
Fase crónica
Fases evolutivas
Lugares del tratamiento
Objetivo del tratamiento en la enfermedad mortal
Escenario altamente tecnificado
Vía aérea artificial
Monitorización signos vitales
Fluidoterapia
Nutrición: NPT y enteral
Bombas de perfusión
Sonda uretral y sistema de recogida
Ventilaciónmecánica
Oxigenoterapia
Pulsioximetría
Sondas digestivas Aspiración secreciones
Drenajes Depuración extrarrenal
Vias venosas y arteriales
Aislamientos
Escenario de principios del s XX
Cuidar al paciente en la búsqueda de una muerte digna, cuando ya no es posible la recuperación, significa no hacer algunas cosas, dejar de hacer otras y, en cambio, emprender muchas que permitan enriquecer la comunicación con la familia, aliviar el dolor y el sufrimiento y favorecer la intervención de todo el equipo de salud.
La muerte intervenida: una visión comprensiva desde la acción sobre el soporte vital
La reflexión sobre la muerte intervenida, como un fenómeno emergente de nuestra cultura, resulta imprescindible para que la sociedad se involucre y participe en un tema que le incumbe en forma absoluta y exclusiva.
Carlos R. Gherardi. Perspectivas Bioéticas. 2006; 11(20): 102-121.
La transición del tratamiento activo al paliativo
Si el tratamiento de soporte vital, instaurado para revertir la situación de un paciente, no alcanza el objetivo previsto de controlar la disfunción orgánica única o múltiple,se plantea la LTSV y puede iniciarse la transición hacia el objetivo de proporcionar los cuidados que alivien los síntomas y proporcionen bienestar al paciente.
Actualmente existe consenso en orientar el tratamiento para proporcionar al paciente cuidados que priorizan su bienestar, con el fin de no prolongar el proceso la muerte (“dying process”)
El elemento esencial en la transición de curar a cuidar, es la buena comunicación entre todos los que intervienen en la relación asistencial (profesionales, pacientes y allegados).
La transición del tratamiento activo al paliativo
5.- Fase final de la vida. Limitar tratamientos de soporte vital (LTSV).
Limitar tratamientos de soporte vital (LTSV)
Desde el punto de vista ético, existe acuerdo unánime para considerar equivalentes el no iniciar nuevos tratamientos con la retirada de soportes: si no se iniciamos una modalidad de tratamiento, también podemos retirar el instaurado, aunque emocionalmente se contempla con mayor dificultad la retirada. En ningún caso significa abandonar los cuidados del paciente, sino reorientar los objetivos. La LTSV se adopta en situaciones clínicas concretas, que tienen en común las exiguas posibilidades de supervivencia del paciente.
En ocasiones se plantea la situación de decidir:
¿es el paciente recuperable y su situación reversible?
¿nos encontramos ante un proceso de muerte previsible?
¿debemos mantener, pese a todo, el esfuerzo asistencial en su máxima capacidad?
¿es reprobable “dejar de hacer”?
Situación y escenario
Reconocer el final
El primer paso es reconocer que el paciente no responde a los tratamientos aplicados y evoluciona hacia el fallecimiento (active dying). A partir de ese momento debe plantearse la LTSV, teniendo como objetivo el alivio de los síntomas, para evitar que el paciente esté sufriendo innecesariamente. Es el momento de reorientar el objetivo:
pasar de curar a cuidar.
Situación y escenario
Enfermo
Representante legal
Familia o allegados
Profesionales sanitarios
Comités ética asistencial
Sistema judicial
Autonomía pura
Juicio sustitutivo
Mejor interés del paciente
¿Quién toma las decisiones?
Condiciones “sine qua non”
Cuando el paciente no es competente o no se halla en situación de ejercer su competencia, la labor del médico es convertirse en garante de que cualquier decisión que se tome, (LTSV) no redundará en perjuicio del interesado.
El encarnizamiento terapéutico y la futilidad asistencial son perjudiciales para cualquier ser humano (“hay que saber tirar la toalla”) y eso son decisiones de base técnico – científica.
El ideal en la toma de decisiones sobre la LTSV, debe ser la
“decisión compartida” entre el equipo asistencial y los representantes del paciente.
El proceso de la decisión sería una “negociación” entre:
el personal sanitario que aporta información sobre el pronóstico y las recomendaciones de los cuidados
la familia que debe aportar información sobre el estado previo del paciente, sus creencias y deseos.
Ante los conflictos que puedan presentarse, la comunicación fluida y continuada es quizá la única vía para reducir los desacuerdos. Si éstos persisten, se debe consultar al comité de Bioética asistencial.
¿Quién decide la LTSV ?
Propuesta de toma de decisión de LTSV
Procedimiento de calidad como cualquier otro.
Argumentación de los profesionales objetiva, evitando la
subjetividad y valores propios.
Las circunstancias que justifican “OMITIR”, moral y
legalmente justifican “RETIRAR”.
Decisión basada en el respeto a la dignidad del paciente.
Fundamentos:
Proceso de toma de decisión de LTSV
Deliberación: discusión colectiva multiestamentaria.
Consenso: debe alcanzarse el máximo posible.
Consulta e información: a paciente / familiares.
Formal: deberá reflejarse en la documentación clínica.
No es adecuado: la premura y decidir en la urgencia.
Evaluación permanente de los procedimientos de LTSV.
Aspectos éticos de los Cuidados Paliativos
Se basan en el reconocimiento de que en el paciente incurable o en fase final de vida no debe prolongarse el proceso de forma innecesaria.
Los médicos tienen que reconocer los límites de la medicina y no aplicar tratamientos considerados fútiles puesto que no consiguen el objetivo que se esperaba de ellos
Mantener tratamientos fútiles se considera mala práctica clínica: atentan a la dignidad del enfermo.
Sedación en el final de la vida
Sedación terminal o sedación en la agonía:
consiste en la administración de fármacos para lograr el alivio de un sufrimiento físico y/o psicológico inalcanzable con otras medidas.
En un paciente cuya muerte se prevé muy próxima, la sedación causará la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la consciencia.
Requiere el consentimiento explícito o delegado del mismo.
Sedación en el final de la vida
Apoyo a los cuidadores (caring for caregivers) Los médicos y enfermeras que atienden a los pacientes en el final de la vida y a sus familiares, están sometidos a una carga de trabajo, fundamentalmente en el ámbito emocional, que en ocasiones les puede afectar personalmente.
Con frecuencia necesitan apoyo por parte de sus compañeros, siendo necesaria la colaboración institucional para el adecuado desempeño de esta tarea
Cuando la parada cardiaca es súbita e inesperada, se debe hacer todo lo posible por evitar la muerte, mediante la aplicación de maniobras de resucitación (RCP).
Toda vida que acaba lo hace finalmente con ausencia de de latido cardiaco y de respiración; es importante que en los pacientes que presenten parada cardíaca como hecho terminal, no deben iniciarse las maniobras de RCP.
Órdenes de no iniciar resucitación-ONIR
Órdenes de no iniciar resucitación (ONIR)
Por todo ello es necesario que en aquellos pacientes en los cuales:
la situación clínica se considera irreversible y se está esperando la muerte o ésta es un hecho probable
y se piensa que las maniobras de Resucitación no tendrían sentido,
el médico responsable debería emitir una ONIR
Así se evitarían numerosas maniobras que se inician en situaciones de urgencia, porque el personal sanitario de guardia no conoce la situación previa del paciente, y retrospectivamente se ven como inútiles y frustrantes.
LTSV en el paciente consciente
1. Tiene derecho a la retirada de cualquier forma de tratamiento:
su opinión prevalece sobre la familiar
2. Puede expresar su deseo de “no saber”.
será respetado en su decisión
3. Cuando conoce su situación clínica:
deberá ser informado del modo de LTSV y de las
consecuencias que deriven de la misma.
LTSV en el paciente consciente
Tiene derecho a la retirada de cualquier tipo tratamiento.
Inmacualada Echeverría, en octubre de 2006 cuando pidió que se le desconectara de la ventilación mecánica.
LTSV en el paciente no competente
1. Determinar si ha formalizado documentos de voluntades anticipadas
2. El “juicio de sustitución” debe ser acorde con las preferencias y mejor interés del paciente
3. Los familiares / allegados trasmiten de modo indirecto la voluntad del paciente: no son los únicos en decidir LTSV
4. Las situaciones de conflicto requieren de mediación imparcial: expertos reconocidos, CBA, autoridad legal
6.-Caso clínico y reflexiones finales.
Caso clínico
Sepsis meningocócica
con gangrena
de las cuatro extremidades.
Mujer de 28 años previamente sana, se acostó con sensación febril, odinofagia y lumbalgia, y se despertó con intenso malestar general y aparición de manchas en la piel de la cara y el resto del cuerpo.
Poco después de ingresar, presentaba un rash purpúrico extenso con isquemia de las cuatro extremidades, hipotensión y oliguria.
Se inicia precozmente resucitación agresiva con líquidos, reposición de plaquetas y PFC, infusión de proteína C activada, AB con cefotaxima y dosis sustitutivas de hidrocortisona. En pocas horas la enferma desarrolla un fracaso multiorgánico grave.
REMI noviembre 2003
Caso clínico
Sepsis meningocócica
con gangrena
de las cuatro extremidades
Requiere VM, vasoactivos a dosis altas, y hemodiálisis V-V continua. Se aisló en HC y en LCR, N meningitidis serogrupo B. En pocos días la situación se estabiliza, requiere analgesia y sedación en infusión continua, y curas diarias de las cuatro extremidades, que presentaban una necrosis extensa. Está indicada la amputación de las mismas, por encima de los codos y de las rodillas.
Consultados los padres, se oponen con el argumento de que “ella no querría vivir en esas condiciones”, y que “ellos no querrían verla sufrir el resto de su vida”.
Se pidió la opinión del comité de ética asistencial: decidió ratificar los deseos de la familia. Falleció el día 29 después de su ingreso.
Mark R. Tonelli, MD, MA Waking the Dying. Must We Always Attempt To Involve Critically Ill Patients in End-of-Life Decisions? (Chest 2005; 127:637–642)
El confort, el pronóstico, y las preferencias del paciente constituyen argumentos éticos de peso.
En los casos en que un paciente crítico sedado: -no pueda ser despertado sin causarle dolor y sufrimiento, -tenga un mal pronóstico, -haya formulado directivas anticipadas claras -exista consenso familiar respecto a que la retirada de
soportes es la alternativa preferida por el paciente
El autor argumenta que no existe obligación ética para implicar al paciente en la toma de decisiones.
¿Implicar siempre al paciente en la toma de decisiones?
Afrontar conscientemente la muerte exige un enorme coraje y hay ciudadanos que solicitan a las autoridades de sus países ayuda para morir. Nuestra sociedad no es capaz de afrontar el problema…
Nos limitamos a desempolvar el Código Penal y a abandonar al que solicita ayuda para:
terminar con un sufrimiento que nadie es capaz de paliar,
morir acompañado por las personas que uno quiere, y no como un delincuente en la clandestinidad,
que nadie persiga a aquellos que han mostrado más piedad y humanidad, que algunos que se arrogan virtud moral.
Reflexiones finales
S. Iribarren (2008), Dios mío ¿por qué me has abandonado?, El País
Reflexiones finales
A mí me parece que nuestra cultura peca del apartamiento sistemático de la muerte, hasta hacerla tabú.
El tabú de mi infancia era el sexo; ahora hablamos de él sin tapujos. Pero otro lo ha sustituido, el de la muerte. Hacemos que no se vea; la muerte es nefanda, no se puede hablar de ella. Y, sin embargo,……. vida y muerte, muerte y vida, se comunican continuamente y se implican. La una está dentro de la otra. Por eso, resulta absurdo querer sacralizar la vida
sola y querer sustraer la muerte a la libertad.
Ramon Valls, Catedrático de Historia de la Filosofía
EL ROTO
1. que trate enfermos, no enfermedades
2. con actitud crítica
3. comunicador y empático
4. responsable individual y socialmente
5. que tome buenas decisiones: paciente y sistema
6. líder del equipo asistencial
7. competente, efectivo y seguro
8. honrado y confiable
9. comprometido con el paciente y con la organización
10. que vive los valores del profesionalismo
Perfil del médico del futuro
Med Clin 2010;134:363-8.
