CURSO FORMARNOS EN PROMOcióN dE lA SAlud...

CURSO

FORMARNOS EN PROMOcióN dE lA SAlud cOMuNitARiAMódUlO 3. dERECHOS Y POlÍTICAS PÚBlICAS EN SAlUd

Programa de formación de dirigentes en gestión Pública y social

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CURSO Formarnos en Promoción de la Salud Comunitaria

Módulo 3. dEREcHOS Y POlÍticAS PÚBlicAS EN SAludautores: mg. silvia carcamo y dr. daniel frankel. comps.

© Universidad nacional de lanús

campus Virtual Unla

dirección campus Virtual Unla

Prof. laura Virginia garbarini

diseño gráfico

equipo del campus Virtual Unla

octubre 2017

Universidad Nacional de Lanús

rectora Dra. Ana Jaramillo

Vicerrector

Dr. Nerio Neirotti

director

Dr. Nerio Neirotti

responsable académico

Lic. Ezequiel Ivanis

responsable de comunicación

Lic. Adolfo Medalla Araya

responsable administrativa

Vanesa Mlot

dEPARTAMENTO dE SAlUd COMUNITARIA

director

Lic. Ramón Alvarez

coordinadores

Mg. Silvia Carcamo - Dr. Daniel Frankel

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tarea

foro

lectura obligatoria

lectura recomendada

Para ampliar

importante

Para pensar

multimedia

Índice de Íconos

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introducción

La salud es una necesidad humana básica. Es fundamental para que las personas y sociedades funcionen debidamente. La promoción de la salud aspira a empo-derar a las personas para que se hagan cargo de su salud aprendiendo a contro-lar los factores de fondo que inciden en ella. Los principales determinantes de la salud son las condiciones de vida de las personas desde el punto de vista cultural, social, económico y medioambiental, y las conductas personales y sociales que sufren la enorme influencia de dichas condiciones.

La Carta de Ottawa de 1986 sentó las bases de la teoría y de la práctica de la promoción de la salud, y ha salido airosa de la prueba que representa el paso del tiempo. A medida que nos adentramos en el siglo XXI, los investigadores y profe-sionales de la promoción de la salud y los que elaboran las políticas en este campo deben partir de lo que hemos aprendido acerca de la promoción de la salud efectiva en diversas partes del mundo, llevando ampliamente a la práctica lo que funciona para garantizar la plena aplicación de las aspiraciones de la Carta de Ottawa en todos los países y regiones. Al mismo tiempo, necesitamos ajustar nuestro planteamiento de la promoción de la salud para hacer frente a los nuevos retos que implica la meta de salud para todos.

En este sentido, es urgente renovar el compromiso adquirido con la Carta de Ottawa y fortalecer las condiciones necesarias para que se pueda realizar una promoción de la salud efectiva. Las desigualdades de salud entre países y en el seno de los mismos siguen aumentando en todo el mundo. Con el avance de la globalización, las influencias que reciben los determinantes de la salud van más allá de las fronteras y a menudo se hallan fuera del control de las personas, de las comunidades o de los países. El crecimiento de la población, la urbanización y el consumismo están explotando los recursos mundiales más allá de sus límites y deteriorando gravemente el medio ambiente. Junto a un aumento de las enferme-dades transmisibles, el peso de las enfermedades crónicas recae ahora en las sociedades más desfavorecidas.

Módulo 3. dEREcHOS Y POlÍticAS PÚBlicAS EN SAlud

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CAMPUS VirtUAl UNla / FOrMArNOS EN PrOMOCióN dE lA Salud comunitaria / módulo 3

1. Políticas públicas inclusivas y comunitarias de salud

La llamada de la Carta de Ottawa a trabajar en colaboración con otros sectores para desarrollar políticas públicas más favorables a la salud ha sido adoptada y aplicada de manera general tanto a escala local como nacional. Ello se ha mate-rializado de diversas maneras, reflejando los contextos sociales, culturales y eco-nómicos y la fase de desarrollo de las prácticas de la promoción de la salud. En países y ciudades se han dado ejemplos excelentes de políticas de salud dirigidas a los factores de riesgo y a la reducción de la enfermedad, además de políticas aplicadas en otros sectores, centradas en los determinantes de la salud. Menos frecuente es la existencia de políticas nacionales de conjunto que combinen la mejora de la salud y de las condiciones económicas y sociales en los diversos sectores de la sociedad.

La mejora de la salud tiene que ser un objetivo declarado de las políticas de todos los sectores en base a la evidencia incuestionable de que las sociedades que funcionan son las que tienen salud y equidad.

Una política pública en favor de la salud se queda en pura retórica si no cuenta con los medios necesarios para lograr sus objetivos. Es imprescindible que nos apoyemos en los modelos existentes de políticas de promoción de la salud efec-tivas a escala nacional y local para demostrar su contribución en todo el espectro de la agenda política: desde la acción que incide sobre los estilos de vida indivi-duales hasta los determinantes sociales y económicos de la salud. Una política de promoción de la salud tiene que concretar qué es lo que se necesita en mate-ria de sistemas, infraestructuras, instituciones, recursos y habilidades para reali-zar acciones efectivas que materialicen las políticas públicas a favor de la salud.

2. Práctica de la salud y saberes necesarios

El requisito de trabajar en base a la evidencia ha cuestionado la práctica de la promoción de la salud de estos últimos años. La promoción de la salud recurre a complicados procesos e incide en fenómenos sociales también complejos que no son fáciles de evaluar mediante los métodos de investigación experimentales utilizados tradicionalmente. Existen metodologías de revisión sistemáticas, basa-das en investigaciones tanto cualitativas como cuantitativas, adecuadas para determinar la efectividad de las acciones de promoción de la salud. La promoción de la salud ha conseguido influenciar la «industria generadora» de las evidencias en materia de atención sanitaria para que reconociera la importancia de la eva-luación de los procesos y de la calidad de las intervenciones, pero sigue habien-do lagunas de conocimiento importantes.

Los promotores de salud deben aumentar sus competencias para poder realizar la evaluación tanto de los procesos como de los resultados de las intervenciones y compartir, en el seno del propio país y con otros países, lo que han aprendido que funciona. Ello ampliará la base de conocimientos de promoción de la salud,

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respetando al mismo tiempo las diversas perspectivas de investigación y las tra-diciones culturales, y garantizando el rigor en los métodos de investigación y el control de calidad de las intervenciones.

Para mejorar la práctica de la promoción de la salud, se deben mejorar los meca-nismos nacionales y transnacionales utilizados para recopilar, cotejar y transmitir los conocimientos sobre la promoción de la salud efectiva.

Los objetivos y metas de mejora de la salud dependen de la existencia de siste-mas de información sólidos que hagan un seguimiento de los avances, pero el acceso a información de calidad sobre salud pública y sus determinantes varía enormemente de uno a otro país. Cuando existe información al respecto, debería utilizarse de forma rutinaria al planificar y evaluar los programas de promoción de la salud. No obstante, necesitaremos generar y utilizar indicadores que demues-tren los procesos de la promoción de la salud y que comprueben sus avances, además de reducir la mortalidad y la morbilidad.

Existe la necesidad urgente de desarrollar sistemas de datos comparables a nivel internacional que integren la información sobre promoción de la salud, sobre salud pública y sobre determinantes sociales.

3. Generar trabajadores y dirigentes competentes en promoción de la salud

En todo el mundo existe la necesidad apremiante de invertir más en la formación de especialistas, médicos y otros trabajadores de promoción de la salud. La for-mación básica debería contemplar: adquisición de conocimientos y habilidades para la defensa pública de los postulados de salud y para actuar de mediadores con los políticos y con el sector privado, evaluación del impacto que tienen las políticas en la salud y en sus determinantes, acceso a la información y a la evi-dencia disponibles y utilización de ambas y evaluación de las intervenciones.

Hay que dedicar atención urgente y sostenida a fortalecer la capacidad de la promoción de la salud desde el punto de vista académico. Se precisan alianzas adecuadas con los profesionales y los académicos de otros campos relacionados que comparten el objetivo común de promover la salud, sin olvidar que esta dis-ciplina es un campo diferenciado y con una base de conocimientos por derecho propio. La educación para la salud basada en principios y prácticas docentes sólidas es una estrategia integral importante de promoción de la salud.

Habría que establecer vínculos más estrechos y coaliciones con las disciplinas complementarias, a saber, la salud pública, la enfermería, la salud ambiental, la enseñanza, la psicología, las ciencias sociales, las ciencias de administración, los estudios de desarrollo etc., que contribuyen desde el punto de vista conceptual o práctico a la promoción de la salud.

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El reconocimiento de las competencias del especialista de promoción de la salud mediante programas de acreditación profesional puede ser útil para aumentar la formación y la visibilidad de este campo, y compartir con más personas las habi-lidades y conocimientos.

4. Empoderar a las comunidades

Empoderar a las personas y a las comunidades, valorar los elementos que ambas aportan para mejorar la salud, es un principio fundamental de la promoción de la salud. Está demostrado que el proceso por el cual las personas y las comunida-des adquieren autonomía y control sobre sus vidas y recursos es una herramien-ta eficaz para mejorar la salud y un objetivo legítimo de la salud pública por derecho propio. Las estrategias de promoción de la salud que fortalecen las acciones comunitarias y la participación en la planificación, en la elaboración de las políticas, en la aplicación y en la evaluación de los programas de promoción de la salud tienen mucha fuerza y éxito en todo el mundo.En muchos lugares, es una práctica común escuchar la opinión de la comunidad durante el proceso de elaboración de las políticas o de planificación en el que la corresponsabilidad de la acción es un principio rector. La promoción de la salud ha prosperado a nivel comunitario incluso cuando el entorno de las políticas nacionales no le ha prestado tanto apoyo.

Los programas de promoción de la salud obtienen los mejores resultados cuando se vinculan a la vida cotidiana de las comunidades, se asientan en las tradiciones locales y son liderados por los miembros de la comunidad.

La sociedad civil ejerce una influencia significativa en las políticas locales, nacio-nales y mundiales mediante la defensa pública de sus intereses, la organización, la movilización, la elección de productos y servicios y a través de las urnas. La tecnología de la comunicación se ha hecho omnipresente en los últimos diez años, poniendo en relación a comunidades y redes sociales de todo el mundo. Su potencial de mejorar la salud se incrementa, gracias al aumento de la informa-ción, al apoyo y a la movilización social, a medida que la brecha digital disminuye.

Para incidir en las futuras políticas públicas a favor de la salud tenemos que tra-bajar en estrecha relación con las comunidades y la sociedad civil y asegurarnos de que nuestro mensaje es accesible y comprensible para todos.

5. Algunas consideraciones sobre la actualidad

La estrategia de Atención Primaria de la Salud, cuyos principios rectores siguen vigentes (equidad, solidaridad y salud como derecho), en ocasiones no ha podido adecuarse a las nuevas necesidades, o a los viejos desafíos. Aún subsisten fuer-tes iniquidades en la calidad de atención.

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Es reconocida mundialmente la necesidad de abordar los problemas de salud también desde un enfoque que tenga en cuenta las diferencias tanto de género, de origen étnico o cultural como las diferencias de capacidades, para lograr la equidad. Esto es indispensable ya que en muchos países las mujeres, principal-mente las que sufren de condiciones de pobreza, los pueblos originarios, los inmigrantes o los discapacitados, entre otros, sufren discriminaciones de diverso tipo, relacionadas con el acceso a los puestos de trabajo, a la educación o a diversos servicios, lo cual condiciona desfavorablemente la situación de salud de estos grupos y aumenta las iniquidades.

Debido a que los problemas de salud rebasan los límites entre los Estados y las jurisdicciones subnacionales, se hacen necesarias nuevas estrategias que requie-ren de consensos y negociaciones entre las jurisdicciones, para la implementa-ción de políticas públicas que tiendan a resolver problemáticas comunes. Los Estados y sociedades en general, y en particular los sistemas de salud, afrontan hoy situaciones relacionadas con viejos problemas, como la pobreza o la exclu-sión, que requieren soluciones, pero también deben afrontar nuevas problemáti-cas relacionadas con temas ambientales, con el aumento de la longevidad con predominio del género femenino, la mayor prevalencia de patologías crónicas, nuevas enfermedades emergentes como el sida o reemergencia de otras como la tuberculosis, el dengue, etc. Además, la creciente complejidad de ciertas proble-máticas sociales genera situaciones que originan una nueva morbilidad, como las adicciones o la violencia en sus distintos modos de expresión (sexual, familiar, accidentes, suicidios, homicidios, xenofobia, etc.), para lo cual debe haber políti-cas activas desde el Estado.

El avance tecnológico y los nuevos descubrimientos científicos han generado nuevas demandas y nuevos problemas a los sistemas de salud. Por la fuerte influencia del mercado en la expresión de demanda de la población y las políticas de marketing de las industrias (fundamentalmente la farmacéutica), junto con la alianza de los medios masivos de comunicación, en muchas ocasiones existe un mal uso, abuso y falta de prescripción responsable de medicamentos. Como resultado, frecuentemente se realiza una priorización inadecuada de acciones en salud, que no tienden a la equidad ni al impacto social, en detrimento de otras acciones que sí tendrían este alcance.

La alta complejidad en la atención médica ha sido priorizada frente al primer nivel de atención, el cual, concebido como puerta de entrada del sistema de salud y en estrecho vínculo con la comunidad, debe muchas veces responder a una comple-jidad social poco valorada. La formación del recurso humano en salud perpetúa esta carencia y, han sido ignorados o insuficientes, los incentivos al personal del primer nivel de atención, incluyendo su formación y jerarquización social.

En muchos países existe una gran desarticulación entre los distintos niveles de atención y entre éstos y los niveles de gestión técnica y política, lo cual dificulta planificaciones de políticas, de acciones, de investigaciones y de utilización de recursos que apunten de forma efectiva y eficiente a la equidad.

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La acelerada urbanización de las últimas décadas, el deterioro ambiental y el incremento de la contaminación, denotan la urgencia de repensar estrategias que puedan abordar estas nuevas complejidades que afectan las condiciones de salud de la población y el funcionamiento de los sistemas.

Existe una gran desarticulación en la mayoría de los países entre las entidades formadoras de recursos humanos, particularmente en salud, y las necesidades sanitarias. Se verifica además la ausencia de una visión prospectiva que permita ver los problemas del mundo con décadas de adelanto. Las currículas universita-rias absorben el avance de la ciencia y tecnología, pero persiste el olvido sobre las problemáticas sociales, ambientales o culturales, relacionadas estrechamente con los procesos de salud-enfermedad-atención, salvo contadas excepciones. El recurso humano en salud, entonces, se forma a través de normativas para el diagnóstico y tratamiento médico y no tiene la capacidad para tomar decisiones en contextos de incertidumbre, crisis o cambios. Se le dificulta un accionar com-prometido y acorde con las necesidades sociales por fuera de las “normas otor-gadas por las entidades formadoras”. Esto se suma a la práctica habitual de ignorar la responsabilidad de otros ámbitos, sectores e instituciones en el cuidado integral de la salud.

La mayoría de las currículas actuales de las carreras de ciencias médicas o afines se siguen centrando en la enfermedad. Conciben la salud como un estado previo perteneciente a otro quehacer, y ponen la responsabilidad de su cuidado fuera de la práctica. El concepto de cuidado de la salud, o de prevención de la enfermedad no se traduce, en consecuencia, en prácticas concretas para las cuales se deban adquirir habilidades, y menos aún con una visión integral o interdisciplinaria.

El recurso humano en salud es formado para su quehacer individual y no para el trabajo y la construcción de salud “con otros”, sean estos profesionales con per-files distintos o miembros de la comunidad. El trabajo en equipo y con la comu-nidad, no es una habilidad o capacidad que se adquiera durante la formación de grado del recurso humano y es excepcional en algunos posgrados.

La actividad asistencial pura, la medicalización de la atención y la falta de priori-zación de la prevención se siguen traduciendo tanto en la formación del recurso humano como en la implementación de políticas y en la asignación de presu-puesto de salud en muchos países.

En muchos casos también existe una inadecuación en la cantidad o distribución del recurso humano, que pone de manifiesto la poca relevancia de la política que acompaña la crisis del Estado y la enorme dificultad de implementar propuestas para encaminar soluciones.

La fragmentación de los sistemas y servicios de salud en subsectores proveedores de servicios determina una desagregación de fuentes de financiamiento. En general, son los grupos de la población en empleos formales los que tienen acce-

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so a la seguridad social, y los de mayores ingresos, los que obtienen seguros privados. Los desempleados o subempleados recurren sólo a los efectores públi-cos. Aun dentro de éstos, las coberturas no son uniformes y la calidad y el tipo de servicios ofrecidos suelen estar relacionados con el nivel de aporte y la capa-cidad de copago de los afiliados. Adicionalmente, la deficiencia de los servicios sociales de salud tiende a hacer más importante al gasto de bolsillo, ahondando las iniquidades de los sistemas.

Aún siguen existiendo dificultades de acceso a los servicios de diverso tipo. Principalmente se deben a razones económicas (arancelamiento de servicios básicos en efectores públicos entre otras cosas), o razones geográficas, cultura-les, etc. Por otra parte, también existen asimetrías, en los diversos grupos pobla-cionales, en la información que se tiene para el cuidado de su salud, que genera a la vez barreras de accesibilidad.

En síntesis, a casi 30 años de Alma-Ata, estamos distantes de la salud para todos y por todos como derecho, con sistemas equitativos, solidarios y con una atención universal efectiva, con acciones de prevención y promoción en un trabajo en equipo y con participación comunitaria. Salvo algunas experiencias, poco se ha hecho para adecuar permanentemente el perfil del recurso humano en salud hacia el abordaje de las necesidades sanitarias en una realidad compleja. Las estructuras de financiamiento no sólo distan de tener una perspectiva de equidad y solidaridad, sino también en muchos casos dificultan la integración de acciones y servicios. Se necesita sortear estas dificultades y repensar estrategias y acciones para conseguir un acercamiento, no sólo al cumplimiento de los Objetivos del Milenio, sino a que el derecho a la salud realmente pueda ser ejercido por toda la población mundial y que la equidad atraviese como principio ético las políticas públicas para el desarrollo. Para lograr esto, es importante construir nuevos con-sensos y promover alianzas globales que apunten a la imagen objetivo a la que queremos llegar.

6. El derecho a la salud y las obligaciones médicas en la legislación argentina

La Constitución Nacional Argentina reconoce el derecho a la salud, subsumido en el derecho a la vida, como una de las prerrogativas “no enumeradas”, estableci-das en pactos complementarios reconocidos por la Nación y a las cuales concede jerarquía superior a las leyes. Establece que “todos los habitantes son iguales ante la ley”. Asegura que “...los beneficios de la seguridad social tienen carácter de integral e irrenunciable” y para ellos “...el Gobierno Federal proveerá... con los fondos del Tesoro nacional”. Las Constituciones Provinciales reiteran estos con-ceptos. Entre ellas, la Carta Magna de la Provincia de Buenos Aires “garantiza el acceso a la salud..., sostiene el hospital público” y considera que”...el medica-mento, por su condición de bien social integra el derecho a la salud”. La política sanitaria está destinada a mejorar la equidad y eficiencia en la provisión y finan-

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ciamiento del sistema. Las leyes establecen deberes y responsabilidades respec-to del resguardo de la garantía, así como la obligación del Estado de asistir a los grupos más vulnerables como parte del subconjunto del sistema económico nacional.

La Constitución y las leyes argentinas, expresión axiológica de la sociedad, admi-ten el derecho a la vida y al cuidado de la salud. Fijan las obligaciones médicas y estatales respecto de su cuidado “como obligación o deber ser que no puede ser reducido a la constricción externa o a la sanción”, que priman sobre cualquier otro interés. Reconocen la posibilidad de reclamos cuando se consideren vulne-rados tales compromisos. Establecen que toda persona tiene el derecho de soli-citar amparo a la justicia cuando enfrenta ilegalidades manifiestas o situaciones que restrinjan, alteren o amenacen derechos o garantías reconocidos. La objeción de conciencia expresa el rechazo a aceptar mandatos u órdenes por motivos morales. La desobediencia civil apela al sentido de justicia de la mayoría para poner en evidencia el carácter injusto frente a la inobservancia activa o pasiva de alguna ley.

6.1. El medicamento como bien social

En primer lugar cabe señalar que los medicamentos constituyen uno de los temas de mayor importancia en las políticas sanitarias y económicas, tanto de los países desarrollados como en desarrollo, y hace años que se reconoce en los foros inter-nacionales (OMS-OPS) que la política de medicamentos esenciales es un compo-nente básico de la política sanitaria cuyo objetivo es asegurar a todos los sectores de la población, la accesibilidad y el uso racional de los productos farmacéuticos que respondan a sus principales necesidades de salud.

De conformidad a nuestra legislación (decr. 150/92), se entiende por medicamen-to a toda preparación o producto farmacéutico, que está destinado a la prevención, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o estado patológico o para modificar un estado fisiológico en beneficio de la persona a quien se lo administra.

Según el documento elaborado por el Ministerio de Salud de la Nación del mes de mayo de 2002, denominado Política para la utilización de medicamentos por su nombre genérico. Una herramienta para el acceso a la salud, en el mundo de hoy, la producción y comercialización de medicamentos configura uno de los mer-cados globales más poderosos. Sin embargo los medicamentos no están al alcan-ce de todos. Claramente el mercado de medicamentos no tiene las mismas impli-cancias políticas, sociales y económicas que el mercado de electrodomésticos o el de automóviles. Se puede vivir sin auto; pero no se puede curar si no se dispo-ne de medicamentos esenciales.

Resulta ilustrativo en esta temática hacer referencia a lo sostenido en la XXX Reunión del COFELESA, Honorable Congreso de la Nación realizada el 12 de agosto de 2014, en cuanto a que la expansión en el uso de medicamentos tiene

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dos vertientes claramente diferenciadas. Por un lado, los medicamentos son parte de tecnologías sanitarias que permiten devolver a un individuo la salud (de esta manera es una de las tecnologías más utilizadas para mejorar la salud de la población) y su utilización masiva ha incrementado de forma impresionante la cantidad y calidad de vida de la población. Ayudan a tratar, paliar e incluso pre-venir la mayoría de las enfermedades. No obstante, por otro lado este creciente uso de medicamentos genera desafíos de sostenibilidad en los sistemas sanitarios (aumentos en los gastos sanitarios), e inequidad (incrementando la brecha en salud entre ricos y pobres) en el sector y en la sociedad.

Se señala asimismo en dicha reunión que si bien en su fase de producción y comercio el medicamento podría ser considerado un bien privado, en cuanto se rige por las normas de la propiedad intelectual, sin embargo, en su acceso y uso de parte de la población, el medicamento es a todos los efectos un bien público ya que, conectado al derecho a la salud y a la vida permite realizar los cuidados médi-cos y proteger o recuperar la salud, así como paliar el dolor en casos terminales.

En el documento referenciado el representante de OPS-OMS en la Argentina sostiene que la formulación implementación de políticas farmacéuticas es una tarea compleja del Estado y suele ocasionar tensiones y disyuntivas, principal-mente porque involucra no solo aspectos sanitarios, sino también cuestiones industriales y de ciencia y tecnología. Esta tríada puede representarse en un triángulo en cuyos vértices se ubican la política industrial, la política de ciencia y tecnología y la política sanitaria.

Desde la perspectiva industrial –continúa el documento referenciado– se busca principalmente la competitividad y la creación de empleo. Desde la perspectiva de la política de ciencia y tecnología la preocupación se centra, sobre todo, en la creación de incentivos para facilitar la investigación y desarrollo y de la perspec-tiva de la política sanitaria se busca no solo velar por el acceso de la población a los medicamentos, sino también garantizar la calidad, seguridad y eficacia de los productos, por medio de una adecuada regulación y vigilancia, su buen desem-peño terapéutico y la sostenibilidad del sistema público.

Merece especial mención la Resolución CD45.R7 de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) aprobada en el año 2004, en la que solicita a los países lo siguiente:

Políticas para abordar factores determinantes del acceso.

Políticas de Medicamentos Genéricos.

Políticas de prescripción de medicamentos por nombre genérico.

Maximizar eficiencia (contención de los costos).

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Aprovechar flexibilidades del Acuerdo sobre los Derechos de la Propiedad Intelectual relacionados con el comercio (ADPIC) de la Organización Mun-dial de Comercio (OMC), a través de la Declaración de Doha (Qatar).

Fortalecer Sistemas de Suministro.

El acceso a los medicamentos, entendidos éstos como bienes sociales, requiere de políticas farmacéuticas.

Garantizar un acceso de calidad a los medicamentos, es decir una disponibilidad equitativa y asequibilidad de los medicamentos esenciales requiere acciones que tiendan a la selección y uso racional, lo cual implica tareas firmes por parte del Estado de concientizar a la sociedad para que conciba al medicamento como un derecho, como un bien social y no como un bien de consumo; elaborar una lista de medicamentos esenciales, seleccionados en función de su relevancia terapéu-tica, basado sobre evidencias científicas de eficacia y seguridad y respaldados por estudios comparativos de coste-efectividad; asegurar la disponibilidad de medicamentos en las formas y cantidades necesarias a precios razonables; pro-mover el uso racional de los medicamentos a fin de disminuir riesgos y aumentar la eficiencia, siendo en este aspecto trascendental el rol del profesional médico.

7. documentación general - Plan Sintético de Salud Pública 1952 – 1958 dr. Ramón carrillo

Ramón Carrillo nació en la provincia de Santiago del Estero (Argentina), el 7 de marzo de 1906. Cursó estudios primarios y secundarios en instituciones públicas de su provincia. Adquirió una sólida formación intelectual, que más tarde se expresaría en sus obras. Luego de realizar sus estudios en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires se inclinó hacia la neurología y la neurocirugía, colaborando con el Dr. Manuel Balado, eminente neurocirujano de la época, con quien realizó sus primeros trabajos científicos. Entre 1930 y 1932 fue becado para perfeccionar sus conocimientos en Europa. En el viejo continen-te se formó en centros académicos y científicos de Ámsterdam (el más importan-te de la época en su especialidad), París y Berlín. A su regreso al país, Carrillo organizó el laboratorio de Neuropatología en el Instituto de Clínica Quirúrgica, y dirigió el Servicio de Neurología en el Hospital Militar Central. Asimismo se dedicó a la docencia universitaria, siendo profesor titular de la cátedra de Neurocirugía de la Facultad de Medicina (UBA) desde 1943, y profesor de historia argentina e historia de la civilización en distintas escuelas secundarias de la Capital Federal.

Por esa época, Ramón Carrillo ya se había consolidado como un prestigioso neu-rocirujano de fama mundial, y formaba parte de diversas sociedades científicas nacionales y extranjeras. Había ganado el Premio Nacional de Ciencias en 1937,

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y era autor de varias obras especializadas en anatomía patológica, anatomía com-parada, clínica neurológica, etcétera. En 1949, durante la primera gestión presi-dencial de Juan Domingo Perón, se crearon la Dirección Nacional de Higiene, la Sec virtud de su prestigio profesional, desarrollando una vasta labor sanitarista, en particular enfrentando las enfermedades endémicas de las zonas más pobres del país. Así, durante esa época el paludismo fue eliminado casi totalmente, al igual que la sífilis, la lepra y la tuberculosis, y se crearon innumerables Centros de Salud, Hospitales y puestos sanitarios de frontera Durante la gestión de Carrillo en el Ministerio la capacidad hospitalaria del país se duplicó. El mismo Carrillo resumió su política definiéndola como “una asistencia individual y familiar eficien-te, continua y completa, con gratuidad para la población que la necesite, con libre elección del médico por el paciente, en la que los profesionales actúen para la comunidad ofreciendo sus servicios mancomunados, según la demanda de pres-taciones y buscando el equilibrio entre las necesidades médicas de la población”.

Entre las producciones escritas de Carrillo se pueden mencionar, varias obras de neurocirugía: El diagnóstico yodoventriculográfico en cirugía cerebral; Importancia de la encefalografía en la apreciación médico-legal del síndrome post-conmocio-nal; Topografía craneal entre otras. Al poco tiempo de asumir como Ministro de Salud Pública de la Nación elaboró, junto a su equipo, el Plan Analítico de Salud (1946) donde describía la situación de la salud en Argentina y proponía las accio-nes del futuro ministerio. Su Política Sanitaria Argentina (1949) estaba funda-mentada en tres principios: 1. Todos los hombres tienen igual derecho a la vida y a la sanidad; 2. No puede haber política sanitaria sin política social; 3. De nada sirven las conquistas de la técnica médica si ésta no puede llegar al pueblo por medio de dispositivos adecuados. Su Teoría del Hospital (1953) era un compen-dio doctrinario que contenía los principios orgánicos sobre la conformación arqui-tectónica, técnica y administrativa del Hospital moderno. Sin embargo, Carrillo advertía que "los hospitales no se organizaban a base de libros, ni a conocimien-tos estrictamente retaría de Salud y el Ministerio de Salud Pública de la Nación. Carrillo fue designado al frente del mismo, en técnico-médicos, sino principal-mente a base del conocimiento de la problemática social de la población que el establecimiento va a servir, y de la política sanitaria que se ha trazado un gobier-no". Al elaborarse el Primer Plan Quinquenal, Carrillo se encontró con la necesi-dad de planificar la construcción de hospitales, institutos, sanatorios para cróni-cos, centros de salud, hogares para niños y ancianos, hogares escuela, entre otras obras. Es así como se decidió adoptar un estilo arquitectónico, confeccionar planos de prototipos de construcciones de diferente complejidad y capacidad, estudiar el equipamiento y licitar las contrataciones, controlar permanentemente la marcha de las tareas a fin de poder cumplir con el mayor porcentaje posible de las obras incluidas en el calendario, y responsabilizar a los organismos encar-gados de pagar los certificados de obra o de provisión de elementos por los per-juicios que ocasionaban los retrasos en liquidaciones de trámite normal. Los tra-bajos que se llevaron a cabo por intermedio del Ministerio de Obras Públicas, por la Subsecretaría de Construcciones del Ministerio de Salud (que creó con ese fin) y por la Fundación Eva Perón, darían como saldo la creación de 4.229 estableci-mientos sanitarios con 130.180 camas. Carrillo mostró un especial interés en

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áreas en las que el Estado no había profundizado hasta entonces: la medicina preventiva, la medicina social y la atención materno-infantil. Asimismo el Dr. Carrillo escribió biografías, estudios económicos y demográficos. Muchos de ellos fueron publicados en los Archivos argentinos de neurología, La Semana Médica, la Revista de la Asociación médica argentina, La Prensa Médica, entre otras revis-tas especializadas. Retirado de las cátedras y de la gestión pública, luego de la caída de Perón, Carrillo se exilió en Brasil. Allí, se desempeñó por algún tiempo como médico rural. Falleció en Belem do Pará (Brasil) en 1956.

Plan sanitario de carrillo

En las publicaciones que Ramón Carrillo llevó a cabo durante su gestión ministe-rial, hizo referencia a la necesidad de elaborar un Código Sanitario para el país. El 21 de octubre de 1943 se dictó el Decreto 123111 por el cual se creó la Dirección Nacional de Salud Pública y Asistencia Social como dependencia del Ministerio del Interior. Los considerandos del mencionado decreto señalan que la centralización institucional“...cuenta con la aprobación unánime de todos los círculos científicos(...) constituye desde hace tiempo el fundamento y la tenden-cia de medidas legislativas y administrativas y es indudablemente una de las aspiraciones más concretas y urgentes de la opinión pública del país”

A mediados de 1944 la Dirección Nacional consiguió la sanción de la ley 129122 (Decreto-ley 31589/44) que en su art. 21 ordenaba que “el organismo sanitario nacional formule los planes nacionales de sanidad y adopte las medidas necesa-rias para su cumplimiento.” En 1946 fue creada la Secretaria de Salud Pública, y Carrillo fue designado para ocuparla y como parte de su política sanitaria, en septiembre de 1947 logró que se sancionara la ley 130123 que propugnaba la creación de un Código Sanitario y de la Asistencia Social para el país. El artículo 1º de dicha ley comprometía al Poder Ejecutivo a preparar un Proyecto de Código Sanitario y de Asistencia Social y Creación del Fondo Nacional de Salud y Asistencia Social, que según los principios establecidos por la misma ley debería ser presentado en el siguiente período ordinario de sesiones. La codificación habría de contemplar los dos grandes ejes que orientaban la doctrina sanitaria de la época: la vinculada a la policía sanitaria y la relacionada con la asistencia social. 1 B.O.: 10/11/1943 2 Sanción :19/12/1946. Da fuerza de ley a los decre-tos que crean y organizan el funcionamiento de la Secretaria de Salud Pública y Asistencia Social 3 B.O.: 16/10/1947 Departamento de Estudios Sociales. Dirección de Información Parlamentaria Av. Rivadavia 1864 (1033) Buenos Aires, Argentina ¨ Tel/Fax: (+5411) 6313-6033 ¨ e-mail: [email protected] 6 la doctrina sanitaria de la época: la vinculada a la policía sanitaria y la relacionada con la asistencia social.

En el año 1951 el proyecto de Código elaborado por el Poder Ejecutivo fue publi-cado incluyendo el mensaje de elevación al Honorable Congreso Nacional que llevaba la firma de Carrillo y Perón. En su artículo 2º presentaba los siguientes principios : –definía la competencia jurisdiccional del organismo nacional,– pro-movía la asistencia de todos los habitantes de la nación así como la unificación

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de la asistencia médica y social – y la gratuidad del servicio para todos aquellos que la necesitaren. Por su lado, el Ministerio de Asuntos Técnicos, dispuso que el Ministerio de Salud presentara un Proyecto de Plan Sanitario Sintético para el período 1952- 1958, (elaborado por Carrillo) el que después de coordinarse con los planes provinciales sería desarrollado como Plan Analítico Nacional de Salud Pública que debía superar al Plan Analítico 1946-1951 ya que en esa oportuni-dad se dispondría de estadísticas y medios de ejecución que integraban la estruc-tura funcional del Ministerio de Salud Pública Después de aprobado el proyecto de Plan Sintético de Salud Pública de la Nación, se procedió a desarrollarlo en forma analítica de acuerdo a las normas consignadas en la Resolución 31.412 del 26 de enero de 1951. El nuevo Plan sanitario para 1952-1958 debía seguir las líneas ya trazadas porque era un programa de consolidación del Plan de 1946. Se puede concluir que el logro de esta organización fue resultado de la experien-cia de cinco años; de la fusión o transferencia de reparticiones e instituciones dispersas y de la creación de nuevos organismos para cumplir con los objetivos señalados en el Plan de 1946. En la actualidad, numerosos hospitales e institu-ciones de salud llevan su nombre reconociendo no sólo su labor como Ministro de Salud Pública sino también como mentor y ejecutor del Plan Sanitario.

8. Visión de largo plazo para el sector salud de Argentina 2004-2007 Plan Federal de Salud y conferencia internacional de Salud para el desarrollo1

la salud en el desarrollo humano

En los inicios del siglo XXI ya se reconoce ampliamente que el propósito funda-mental de los esfuerzos de las sociedades nacionales y la comunidad internacio-nal es el desarrollo humano. Este se basa en la necesidad de mejorar la calidad de vida de los pueblos luchando contra la pobreza, la discriminación y la exclu-sión, asegurando la igualdad de oportunidades y el desarrollo de las capacidades de las personas y sus comunidades. Esto requiere de modificaciones en las rela-ciones de poder y económicas entre los países y dentro de ellos.

La salud, es así, un derecho humano que debe ser garantizado para todos, y es a la vez una responsabilidad y un deber que debe ser asumido por todos: el Estado y los organismos públicos, las empresas privadas, las organizaciones de la comunidad, los ciudadanos y los organismos internacionales. En tanto la salud se encuentra condicionada por diversos y dinámicos determinantes sociales,

1. Taller Integrador e Prácticas e Investigación Comunitaria, Universidad Nacional de

Lanús, Departamento de Salud Comunitaria, Carrera de Licenciatura en Enfermería, Ciclo

de Licenciatura.

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económicos, culturales y ambientales, la responsabilidad por su cuidado excede largamente a la atención médica curativa orientada a la enfermedad.

A nivel mundial hay objetivos y metas consensuadas, así como principios que deben orientar las políticas de salud y desarrollo. Estos últimos se relacionan con el enfoque de derecho, la universalidad y la equidad. Ante este panorama, resul-ta imprescindible debatir sin temor sobre los obstáculos para su plena implemen-tación (relacionados con factores económicos, políticos, ideológicos, etc.) y así generar una imagen objetivo que oriente y facilite el desarrollo de acciones esen-ciales para el logro de la equidad en salud.

Varios países introdujeron en su Constitución Nacional a la salud como derecho fundamental de todos los habitantes de sus territorios. Sin embargo, millones de personas aún permanecen excluidas de bienes y servicios esenciales y, en algu-nos casos, incluso se han incrementado las iniquidades existentes entre regiones, entre países y dentro de ellos. En el año 2005, la región de las Américas realizó el Llamado a la Acción de Toronto para una Década de Recursos Humanos en Salud, donde se planteó la necesidad de alinear las políticas de formación y admi-sión de personal a las necesidades de la población, evitando la asimetría entre las diversas profesiones y su concentración en las grandes áreas urbanas. Se reco-noció, además, el imperativo de mejorar la administración de personal, atendien-do los sistemas de admisión y las adecuadas compensaciones y posibilidades de desarrollo personal mediante la capacitación permanente, la conformación de equipos multidisciplinarios y el estímulo a la investigación.

En el caso de la Argentina los desafíos en salud se refieren a garantizar el acceso de toda la población a servicios y medicamentos esenciales. Aun cuando los índices de empleo y pobreza se encuentran en franca mejoría, continúan siendo elevados en relación a lo evidenciado en la década pasada. El decil de población más pobre tiene una participación del 2,2% en el total de ingresos, mientras que dicha partición asciende al 30,8% en el decil más rico. Esto supone una brecha de 33,7 veces más ingreso, brecha que ha venido creciendo significativamente en los últimos 5 años.

La incidencia de la pobreza en la población total del país aumentó del 26% al 47,8% desde Octubre de 1998 a Octubre de 2003. El incremento de la indigen-cia fue aún mayor: del 6,9% de la población en Octubre de 1998 al 27,7% en Octubre de 2003. Si observamos el problema por regiones, la región del Noreste presenta las tasas más altas de pobreza e indigencia y las provincias de Corrientes y Chaco son las que presentan los índices más elevados de todo el país (68,7% y 65,5% respectivamente). De este modo, 17 de las 24 provincias argentinas presentan tasas de pobreza superiores al promedio nacional. Como existe una relación directa entre estas circunstancias y la salud de la población, la amenaza al patrimonio sanitario de los argentinos es contundente.

Las desigualdades que los ingresos insuficientes generan en las condiciones de vida dan lugar a diferencias injustas. La distribución de la población pobre en

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regiones con distinto grado de desarrollo económico exige la implementación de políticas diferenciales en materia alimentaria, sanitaria, educativa y de la seguri-dad social y de promoción de la sustentabilidad ambiental. Dicho de otro modo: no es lo mismo satisfacer las necesidades de la población en situación de pobre-za de Tucumán o Jujuy, que las de los pobres de la provincia de Buenos Aires.

Revertir la inequidad equivale a brindar acceso. De nada vale aumentar la inver-sión en salud si una madre que vive en una zona carenciada no puede llegar a un centro de vacunación, no tiene un adecuado control perinatal para su bebé o no puede hacer consultas preventivas para sus hijos.

Las tasas de mortalidad materna e infantil descendieron entre 1990 y 2001, y la mortalidad materna se estabilizó, desde 1994, en torno a las 4 muertes por cada 10.000 nacidos vivos. Sin embargo, las asimetrías son pronunciadas: las jurisdic-ciones con mayor ingreso per cápita tienen una tasa de mortalidad infantil de 9,1 por mil nacidos vivos frente a los 26,7 de las jurisdicciones más pobres, según los datos del 2002. Los niños argentinos siguen muriendo por trastornos relacio-nados con la duración del embarazo, desnutrición, diarrea, dificultades respirato-rias del recién nacido y malformaciones congénitas del corazón. Dos tercios de las muertes infantiles son neonatales. En la actualidad, 6 de cada 10 de muertes de recién nacidos pueden evitarse con un buen control del embarazo, una aten-ción adecuada del parto y diagnóstico y tratamiento precoz. En todas las provin-cias argentinas, por lo menos 1 de cada 2 muertes de niños son evitables. La presencia de enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes nos recuerda que Argentina no ha dejado atrás los riesgos sanitarios de los países en vías de desarrollo, a pesar de su clara transición epidemiológica hacia un perfil más desarrollado. Algunas de estas enfermedades, como el hantavirus, la leishmania-sis e incluso el dengue, están relacionadas con el deterioro del medio ambiente público y privado. Otras, como la triquinosis y el síndrome urémico hemolítico, con el descuido en los hábitos alimentarios. Pero todas, en general, hablan de una baja en la calidad de vida en ciertas regiones y en determinados sectores de la población. El mosquito vector de dengue –Aedes aegypi– está presente en 17 de las 24 provincias. A su vez, 117 municipios del Norte y Noreste son conside-rados como zonas de alto y muy alto riesgo, tanto por su población de vectores como por ser limítrofes con países donde se han producido brotes de la enferme-dad, como Brasil, Paraguay y Bolivia. Problemas como el SIDA, Tuberculosis y Chagas no están ausentes, y a éstos se suma la transición epidemiológica hacia las enfermedades no transmisibles que se debe, en parte, a la mayor preponde-rancia de ciertos factores de riesgo entre los que se destaca el tabaquismo, hábi-to que en los hombres de 16 a 64 años supera el 45%.

Sin embargo, y a pesar de lo mencionado, durante los últimos veinte años, la salud de los argentinos mejoró notablemente. Ésta es una realidad que surge de la mayoría de los indicadores aceptados en todo el mundo. En promedio, vivimos más y mejor que antes. La tasa de mortalidad infantil descendió sostenidamente de 25,8 por mil nacidos vivos en 1985 a 16,3 en 2001, con una leve modificación al 16,8 durante el 2002; la tasa de mortalidad materna, por su parte, decreció un

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32% entre 1990 y 2002. También la incidencia de muertes por enfermedades infectocontagiosas disminuyó en los últimos quince años. La esperanza de vida también evolucionó favorablemente, pasando de 65,4 años para los hombres y 72,1 años para las mujeres en el período 1975-1980, a 68,4 para los hombres y 75,6 para las mujeres en 2001. El promedio para toda la población es hoy de 71,9 años.

un sistema sanitario que se debe modificar

La provisión de salud es cubierta por tres subsectores: público, seguridad social y privado. La heterogénea oferta de coberturas abarca 24 sistemas públicos pro-vinciales, cerca de 300 Obras Sociales Nacionales, 24 Obras Sociales Provinciales, varias decenas de empresas medicina prepaga, seguros privados de salud y gran cantidad de mutuales, amén del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, habitualmente identificado bajo la sigla PAMI. la falta de coordinación y articulación de este universo impide la conformación de un "sistema" de salud y atenta contra el uso eficiente de recursos y el logro de nive-les aceptables de equidad en su cobertura.

la falta de integración no sólo se verifica entre los distintos subsectores –público, seguridad social, privado–, sino que hacia el interior de cada uno de ellos también se observa un elevado grado de fragmentación.

El sector público aporta a este cuadro general su división según jurisdicciones –nacional, provincial y municipal–, niveles entre los cuales, no existe el grado necesario de coordinación.

La seguridad social se compone de un gran número de instituciones sumamente heterogéneas en cuanto al tipo de población que agrupan, la cobertura que brin-dan, los recursos financieros disponibles por afiliado y las variadas modalidades de operación, generando incluso varias categorías de instituciones que compren-den a un importante número de beneficiarios y que manejan recursos considera-bles por fuera de la órbita del ente de fiscalización y regulación. Los privados y los municipales, por último, también incluyen organizaciones y servicios de carac-terísticas muy diversas.

No obstante, durante la década pasada había coincidencia en señalar que los recursos que la sociedad argentina destina al financiamiento del sector eran ele-vados, radicando el mayor de los problemas en su uso ineficiente. Buena parte del gasto es privado directo; se orienta según las preferencias y, sobre todo, las posibilidades de cada individuo.

Adicionalmente, se debe considerar que del monto total de gasto por habitante

(alrededor de 650 dólares al año entre el 2000 y 2001), la porción privada del gasto no se integraba al financiamiento de los objetivos de la política de salud ni cumplía funciones redistributivas.

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El gasto por persona en el sistema público de atención de la salud (incluyendo todos los niveles de gobierno), alcanzaba apenas $150 por año. Por otro lado, debe señalarse la fuerte heterogeneidad de los recursos destinados a la salud pública por las distintas jurisdicciones provinciales (medido tanto en términos de la participación en el gasto total, el gasto en salud por habitante, como en térmi-nos de su PBG): mientras que la Ciudad de Buenos Aires destina más de un cuarto de su presupuesto a la atención de la salud, provincias tan distintas entre sí como Santa Fe, Misiones, Córdoba, Corrientes y Catamarca se ubican en torno al 8% sobre el presupuesto total. En términos per cápita, las jurisdicciones de Ciudad de Buenos Aires, Santa Cruz, Tierra del Fuego y Neuquén gastan más de los $270 por habitante al año, y, en Buenos Aires, Santa Fe, Misiones, Córdoba, Corrientes y Tucumán el gasto por habitante no supera los $80 anuales.

Como consecuencia el resultado es un deterioro en la calidad de los servicios o un nivel de cobertura que a menudo suele ser menor que la esperable.

En síntesis, es posible enunciar una serie de problemas característicos de nuestro sistema; su grado de asociación es variable según las distintas zonas, de acuerdo a las características económicas, sociales, culturales y políticas de cada una. En este sentido, se destacan de manera manifiesta los siguientes problemas:

- Integralidad de acciones: El estado de salud de la población no depende exclusivamente del patrón de acceso a los servicios de salud, ni del mode-lo de atención de las enfermedades, ni de su forma de financiamiento. Existen numerosos factores extrasectoriales que tienen gran incidencia sobre la salud y que deben ser considerados al diseñar políticas orientadas al sector. Entre ellos se cuentan los aspectos relacionados con la vivienda, educación, nutrición, empleo y estilo de vida y calidad ambiental.

- Priorización de la Alta Complejidad: Pasados 25 años de la Declaración de Alma-Ata, y a pesar de su presencia permanente en el enunciado de las políticas, aún no se ha consolidado la estrategia de Atención Primaria de la Salud como base de organización del sistema sanitario, más aún, el mode-lo informal prevalente privilegió la especialización, derivando la mayoría de los recursos disponibles hacia la alta complejidad. La alta complejidad en la atención médica ha sido priorizada frente al primer nivel de atención, el cual, concebido como puerta de entrada del sistema de salud y en estrecho vínculo con la comunidad, debe muchas veces responder a una compleji-dad social poco valorada. La formación del recurso humano en salud per-petúa esta carencia y, han sido ignorados o insuficientes, los incentivos al personal del primer nivel de atención, incluyendo su formación y jerarqui-zación social.

- Escasos recursos asignados a prevención: Aun cuando se conoce la ven-tajosa relación de costo-efectividad de las intervenciones en prevención y promoción, sigue siendo muy bajo el porcentaje de recursos asignados a esta función. En particular, son escasas las acciones y recursos asignados a la implementación de políticas saludables. Por otra parte, también cons-

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tituye prevención la existencia de programas que apunten a los factores extrasectoriales que impactan en el nivel de salud de la población. Programas de cuidado del ambiente, mejora de la calidad de la vivienda, de educación, agua potable, seguridad alimentaria y otros, coordinados de manera adecuada con planes sanitarios, contribuyen a fomentar compor-tamientos y costumbres de prevención y promoción de la salud.

- desarticulación entre entidades formadoras: Existe una gran desarticulación en la entre las entidades formadoras de recursos humanos, particularmen-te en salud, y las necesidades sanitarias. Las currículas universitarias absorben el avance de la ciencia y tecnología, pero persiste el olvido sobre las problemáticas sociales, ambientales o culturales, relacionadas estre-chamente con los procesos de salud-enfermedad-atención. El recurso humano en salud, entonces, se forma a través de normativas para el diag-nóstico y tratamiento médico y no tiene la capacidad para tomar decisiones en contextos de incertidumbre, crisis o cambios. Se le dificulta un accionar comprometido y acorde con las necesidades sociales por fuera de las “nor-mas otorgadas por las entidades formadoras”. Esto se suma a la práctica habitual de ignorar la responsabilidad de otros ámbitos, sectores e institu-ciones en el cuidado integral de la salud.

El concepto de cuidado de la salud, o de prevención de la enfermedad no se traduce, en consecuencia, en prácticas concretas para las cuales se deban adquirir habilidades, y menos aún con una visión integral o interdis-ciplinaria. Además el recurso humano en salud es formado para su queha-cer individual y no para el trabajo y la construcción de salud “con otros”, sean estos profesionales con perfiles distintos o miembros de la comuni-dad. El trabajo en equipo y con la comunidad, no es una habilidad o capa-cidad que se adquiera durante la formación de grado del recurso humano y es excepcional en algunos posgrados.

- Cobertura desigual: Tanto el subsector público como el privado presentan importantes desigualdades de cobertura. Es más, no existe un mínimo homogéneo de coberturas obligatorias, por fuera de las obras sociales nacionales y las empresas de medicina prepaga. No sólo los seguros priva-dos, sino aún numerosas obras sociales presentan planes diferenciados para distintas categorías de beneficiarios.

- Fragmentación e ineficiencia en el uso de los recursos: La fragmentación del sistema en subsectores, jurisdicciones y niveles, genera ineficiencias en el uso de los recursos existentes, duplicando innecesariamente ofertas y servicios, y en consecuencia el gasto. Asimismo se observa que tales inefi-ciencias, en el ámbito de la articulación de la red de servicios, pueden redundar en un deterioro de la calidad de atención generando resultados sanitarios insatisfactorios.

- Desigualdad en el acceso: La población argentina tiene importantes des-igualdades de acceso y utilización de los servicios: existe diversidad en las

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variables que inciden en este problema, pero sin dudas el nivel de ingresos es el principal factor de asimetrías. También la ubicación geográfica del paciente incide de manera considerable, así como su nivel socio-cultural.

- Mortalidad y morbilidad evitable: A pesar de la tendencia decreciente, existen todavía, como ya hemos visto, amplias diferencias en las tasas de mortalidad materna e infantil, según jurisdicciones. En todas ellas, más de la mitad de las muertes son prevenibles con acciones oportunas, tales, como el control periódico del embarazo y una atención ambulatoria eficiente.

- Variabilidad en la calidad: Tecnologías y equipamientos desiguales, sin planificación ni concepto de redes sanitarias; ausencia o deficiencia de mantenimiento edilicio y de aparatología; mala organización de servicios provocan calidades diferentes ante quienes lo necesitan.

- Falta de planificación de recursos humanos: La falta de metas y la indefi-nición de necesidades en la formación de grado y especialización de post-grado en el área de la salud, determinan saturación de oferta y oferta innecesaria desde la perspectiva sanitaria. La concentración de los recur-sos en torno a los centros de alto desarrollo tecnológico, el exceso de espe-cialidades y subespecialidades, no consensuadas a nivel nacional, genera falta de recursos humanos en atención primaria con las consecuentes ineficiencias e incrementos del gasto por la demanda inducida.

- Falta de regulación de tecnologías: Está prácticamente ausente la regula-ción de tecnologías sanitarias, tanto en lo referente a la oferta como al control de calidad, con consecuencias similares de gasto ineficiente.

- Inequidades entre jurisdicciones e intraprovinciales: A las desigualdades sociales y sanitarias existentes a nivel territorial (provincial y local), se suman las inequidades en la asignación de recursos. La fragmentación del sistema en jurisdicciones y las dificultades de sustentar políticas a mediano y largo plazo de carácter nacional, generan pequeños sistemas cuasi autó-nomos, débiles, desiguales en la oferta y fuertemente inequitativos, con respuestas diferentes en calidad y acceso entre jurisdicciones y hacia el interior de ellas.

- Baja capacidad de rectoría: Ausencia de una visión compartida del siste-ma de salud y de orientaciones estratégicas globales, debilidades institucio-nales para liderar el sector y falta de información estratégica para la gestión integrada del sistema, constituyen manifestaciones de una débil capacidad de rectoría.

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9. Hacia dónde vamos: un nuevo compromiso por la salud

La salud es considerada como generadora del crecimiento de una nación. Las condiciones de salud de la población tienen estrecha relación con las condiciones políticas, sociales, económicas y culturales. Pero también, las condiciones y el esta-do de salud de una población pueden marcar parte de su destino político, social, económico. Hoy ya no puede sólo pensarse a la salud como producto o consecuen-cia de otros factores, sino también como factor generador del desarrollo.

Lo que se plantea a largo plazo es un sistema de salud equitativo e integrado, con un rol activo de un “Estado garante” del bienestar de la población. El sistema posi-bilitará el acceso a una canasta de bienes y servicios esenciales en salud a través del aseguramiento que brinde cobertura universal básica a toda la población, con un fuerte componente preventivo y que responda a la resolución de patologías de una manera eficiente y eficaz.La visión incluye un sostenido impulso, aplicación y evaluación de políticas salu-dables con amplia participación de la sociedad. La Nación, las Provincias, losMunicipios, las sociedades científicas, los colegios profesionales, las asociaciones gremiales, las casas de estudio e investigación y las instituciones de la sociedad civil, acuerdan periódicamente compromisos de políticas saludables, establecien-do prioridades, definiendo metas y evaluando su cumplimiento.

Se destacan las siguientes líneas directrices:

- La equidad y solidaridad en salud son prioritarias, requieren un trata-miento específico y fuerte protagonismo del Estado. Lograr la equidad en salud y en los entornos saludables es clave para el desarrollo y el logro de la equidad en otros campos, por lo que debe ser prioritaria y requiere un tratamiento específico. El objetivo máximo de un sistema no puede ser sólo la eficiencia. La equidad y solidaridad deben primar como valores. Para traducir esto a políticas públicas y acciones concretas, se requiere de un fuerte protagonismo del Estado y participación de la sociedad civil represen-tada por sus diversos grupos de población. Es necesario eliminar en el plano nacional las diferencias existentes en los modelos de atención y en la cali-dad de las prestaciones, de modo de asegurar la universalidad de acciones prioritarias para todos y de la misma calidad, para evitar las iniquidades dadas en los ámbitos económico, educativo, ambiental, etc. Esto implica políticas públicas de salud que garanticen en forma universal servicios de igual calidad y gratuitos para quienes no puedan pagarlos, con provisión asegurada de medicamentos e insumos esenciales. Pero no pueden plan-tearse propuestas concretas de acción uniformes para todas las jurisdiccio-nes Sólo es posible adecuar grandes líneas de acción frente a cada situación y coyuntura. No se trata de establecer procesos mecánicos de aplicación automática, pues los procesos sociales son complejos y variables, lo que obliga a buscar soluciones diferentes para cada caso específico, con segui-mientos y reajustes permanentes. Ello requiere la difusión de información

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acerca de experiencias frente a situaciones similares, no para establecerlas como modelos por ser copiados, sino como elementos referenciales.

- Establecimiento de prioridades y metas de salud. No hay políticas de salud allí donde no hay objetivos claros, concretos y donde el estado de salud de la población no mejora. Por ello la formulación de políticas de salud debe orientarse a la obtención concreta de resultados objetivos y mensurables, estableciendo prioridades y definiendo metas cuantificables.

- Construyendo el consenso social y la viabilidad política de las acciones. Para mejorar la salud de los argentinos la reforma debe dejar de ser un tema técnico o de negocios exclusivo de los expertos y empresarios. La salud debe ser un tema del Estado y la sociedad, ni siquiera de eventuales gobier-nos. Una construcción permanente, una tarea siempre inconclusa. Un modelo para armar y desarrollar entre todos y para todos.

- Rol de liderazgo y rectoría. La concepción de las políticas de salud como políticas de Estado, hace indispensable resaltar el rol de rectoría de los ministerios de salud nacionales, quienes deben liderar políticas públicas y no sólo administrar recursos.

- Formación permanente en servicio para el recurso humano en salud. Es importante la formación permanente en servicio para asegurar una calidad del accionar del recurso humano, tanto en función de los avances científi-cos como en relación con los cambios y la complejidad de la realidad. Un recurso humano que posea un espacio permanente para su formación y reflexión acerca de sus propias prácticas, en un marco también de interdis-ciplina, enriquecerá su mirada acerca de las problemáticas por abordar y diseñará mejores estrategias para su resolución.

- Integración de subsistemas. Se debe orientar el trabajo hacia la articulación y complementación de los sistemas de salud tendiendo a seguros públicos de salud, más allá de las fuentes de financiamiento, de modo de asegurar coberturas universales prioritarias y esenciales y para alcanzar el funciona-miento de los sistemas en red. En la medida en que las coberturas de riesgos de los países se universalicen, se evitará que el gasto de bolsillo sea un obstáculo para el acceso a tratamientos, y se articulará la salud pública con los sistemas de aseguramiento.

10. un sendero de reformas: la estrategia de atención primaria de la salud como organizador del sistema

El diseño del modelo sanitario está basado en la construcción de redes de aten-ción y reconociendo su base primordial en la estrategia de atención primaria: éste es el tipo de enfoque considerado como el más efectivo en el mejoramiento de la salud de la población y en el logro de una cobertura más uniforme. De esta forma, la estrategia a seguir es apuntar a asegurar la cobertura efectiva de atención pri-

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maria para la población de cada territorio, propiciando su participación responsa-ble y comprometida en el nuevo modelo, privilegiando las acciones en salud.

La Atención Primaria de la Salud es una estrategia que concibe integralmente los problemas de salud –enfermedad– atención de las personas y del conjunto social, a través de la integración de la asistencia, la prevención de enfermedades, la promoción de la salud y la rehabilitación. Tiene como misión extender el sistema sanitario a la intimidad de los hogares permitiendo conocer la realidad social y sanitaria de la población, mejorando la comunicación del individuo (y su familia, sus saberes y cultura) con el modelo terapéutico oficial.

La atención primaria será la prioridad absoluta y las acciones de promoción y prevención obtendrán una asignación creciente de recursos. La estrategia avan-zará progresivamente hacia la descentralización de estas acciones de forma sis-temática y organizada.

Esta integración surge de la necesidad de asociar el diagnóstico del paciente a las condiciones sanitarias de la comunidad en que vive, sus hábitos personales, sus actividades ocupacionales y las características del ecosistema. De esta manera, es posible trabajar sobre los factores de vulnerabilidad y riesgo socioambiental, tales como las condiciones sanitarias inadecuadas, la falta de acceso a agua potable, la deforestación, la pérdida de diversidad biológica, el deterioro de la calidad de aire en ciudades y en el interior de las viviendas, la exposición a sus-tancias químicas.

Se prevén las siguientes acciones:

Jerarquización y acreditación de las acciones de promoción y prevención

La promoción de la salud y la prevención de las dolencias constituyen estrategias de acción que suelen tener alto impacto sanitario y beneficios económicos en el mediano y largo plazo. Por lo tanto, representan aspectos impostergables de la acción de gobierno para el beneficio presente y futuro de nuestro pueblo.

a. Salud del niño y del adolescente

b. Salud materna

c. Acciones sobre salud sexual y procreación responsable

e. Control del tabaco

f. Otras acciones:

- Salud mental

- Prevención y control del consumo de alcohol

- Prevención de enfermedades cardiovasculares

- Prevención de cáncer (detección precoz)

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- Prevención de trastornos de alimentación y nutrición

- Prevención de lesiones intencionales y no intencionales

- Salud sexual y reproductiva

- Control de vectores y enfermedades infecciosas

- Prevención de la contaminación

- Mejoramiento de la calidad del agua para consumo humano

- Gestión y disposición de Residuos

- Protección ante Sustancias Químicas

- Promoción de patrones sustentables de producción y consumo

- Protección y uso sustentable de los recursos naturales

- Información, difusión y educación ambientales

Redes de servicios

El modelo que se persigue es el de un sistema en el cual las personas pueden acceder a una red y no a servicios aislados, bajo la estrategia de atención prima-ria, en la que los distintos componentes actúen en función de las necesidades de los destinatarios.

Los componentes de la red son, en primera instancia, instituciones de gestión pública y complementariamente de gestión privada, organizadas por niveles de atención y localizadas con criterios de necesidad regional. El sistema tiene reglas comunes de participación de los efectores en el sistema.

La incorporación de tecnología, especialmente de la informática, introdujo el con-cepto de sistema de redes entendiendo por ello la posibilidad de interconectar distintos recursos disponibles de manera ordenada en sistemas de complejidad creciente con una misma base lógica operativa consensuada y altos niveles de eficiencia y efectividad.

Esa necesidad leva a la aparición de las redes sanitarias como acuerdo de cola-boración entre los componentes de las organizaciones sanitarias –hospitales, centros de atención primaria, emergencias, centros de diagnóstico, laboratorios, farmacias, atención domiciliaria etc.–, todas bajo una misma estructura ejecutiva para la promoción y aseguramiento de los cuidados sanitarios en un adecuado marco de calidad.

Por las características del sistema de salud, los canales de comunicación deben contemplar la inclusión de datos administrativos, socio-económicos y sanitarios, los cuales pueden incorporarse de manera conjunta o secuencial, según las prio-ridades y objetivos fijados.

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Otra taxonomía de las redes es según el nivel de complejidad, por ejemplo redes de trauma; por el segmento al que están dirigidas, por ejemplo redes de atención pediátrica y por su organización administrativa: provinciales, regionales, nacionales.

Fortalecimiento del hospital público

En la organización del sistema, dentro de la estrategia de atención primaria, el hos-pital es el protagonista de la cobertura ordenada del segundo y tercer nivel de atención, pero debe ceder, en la lógica de las redes de servicios, el primer nivel a los centros periféricos. De todas maneras, son los hospitales los nodos centrales de las redes.

Para potenciar el funcionamiento de los hospitales públicos se plantean diferentes acciones:

Definir el perfil asistencial adecuado para cada hospital y establecer pará-metros de resolutividad y calidad, así como de referencia y contrarreferen-cia: cada hospital tenga precisión respecto a cual debe ser su misión, esto es su perfil prestacional, sus niveles de resolutividad y parámetros de aten-ción.

Conveniencia de avanzar en los niveles de descentralización hospitalaria. Esto significa que los establecimientos funcionen en red y con un perfil pres-tacional preciso, pero con la máxima autonomía posible en el uso de sus recursos, el desarrollo de metodologías e instrumentos para medición de: productos y costos hospitalarios, fortalecer la capacidad de cobro de pres-taciones a terceros financiadores.

Una vez establecida la misión del efector y con la medición de su producto, es posible desarrollar un presupuesto en cada hospital teniendo en cuenta el resultado de su gestión. La confección de estos presupuestos, identificando el producto hos-pitalario y sus costos, permitirá la evaluación de los servicios que se brindan en términos de eficiencia y eficacia técnica, tarea para la cual se propone reformar los actuales sistemas de información y organizativos internos. La determinación del producto hospitalario será el elemento vinculante con el Presupuesto Público.

Seguros de Salud

Entre las principales características de la estrategia de construcción de seguros provinciales de salud deben destacarse la reorientación de los recursos humanos y presupuestarios hacia esquemas que contemplen la identificación de población cubierta de acuerdo con criterios de riesgo y bajo responsabilidad nominal; la defi-nición del conjunto de prestaciones garantizadas; la fijación de objetivos y metas sujetas a sustentabilidad económica, y la determinación de las responsabilidades jurisdiccionales. La red tiene a su cargo una población definida, cuyos integrantes

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individuales están identificados y asignados a su responsabilidad, manteniendo la libre elección del prestador dentro de la oferta disponible en la propia red.

La asignación de responsabilidades de la red sigue criterios de riesgo de los bene-ficiarios, de modo de cubrir eficientemente las distintas necesidades.

desarrollo de Seguros de Salud Materno infantiles Provinciales

El Programa promueve la cobertura de los niños y niñas menores de 6 años, y de las mujeres embarazadas, que no tengan cobertura explícita de salud, hasta la finalización del embarazo por cualquier causa y hasta 45 días posteriores al mismo, inicialmente en las Regiones del NOA y NEA. Se espera que la implemen-tación de los Seguros Materno Infantiles Provinciales permita reducir las tasas nacionales de mortalidad infantil en un 25% y la de la mortalidad materna en un 15 % en relación a los valores correspondientes al año 2002 en el transcurso del próximo quinquenio.

Programa de accesibilidad a medicamentos

La Política Nacional de Medicamentos (PNM) incorporada en 2002 establece un nuevo marco regulatorio con reglas fijas y claras que benefician a todo el sistema sanitario en su conjunto.

La prioridad absoluta asumida por la PNM consiste en promover el acceso de la población a los medicamentos. De acuerdo a la experiencia internacional al res-pecto se han identificado para ello dos ejes. El primero consiste en la regulación del mercado de fármacos y el segundo en la provisión directa de medicamentos para aquellos que no disponen de medios para adquirir los medicamentos en las farmacias.

11. la cuS (cobertura universal de Salud)

Escenario de las Políticas Sociales:

La propuesta de instalar la Cobertura Universal de Salud por el Gobierno Nacional instala una nueva embestida del poder por sobre los intereses colectivos que en caso de salud se expresa por la salud publica universal y gratuita.

Este propósito es ocasionar la reforma del Sistema de Salud, promoviendo el avance de su mercantilización, el recorte de derechos básicos, del aumento del gasto de bolsillo de los usuarios, y una profundización de las distintas formas de precarización laboral y salarial para los trabajadores del sector.

Este Plan se instala en el contexto de restauración de las políticas neoliberales junto a un amplio paquete de reformas: Laboral, Previsional, Impositiva, etc. En

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el caso concreto de Salud el propósito es agravar aún más las brechas existentes –haciendo realidad una Salud para ricos (Salud de calidad) y otra para pobres (Salud precaria)– ; los efectos son frustración e impotencia por la conquista de nuevos derechos. Es así como las políticas sociales actuales, apoyadas por la ficción del bien general terminan legitimando agendas de desigualdad y dominación”.2,3

Carrillo construyó las bases con las que hoy todavía se sostiene la atención sani-taria, un modelo que se apoya en la intervención estatal, y que garantiza la aten-ción gratuita como un derecho (incluido en la reforma constitucional de 1994)4. Este sueño puede cambiar drásticamente el año que viene, cuando el gobierno de Mauricio Macri ponga en marcha la Cobertura Universal de Salud (CUS), el plan recomendado por el Banco Mundial que busca atender a los 15 millones de argentinos que están por fuera de la seguridad social, y hoy asisten al sistema estatal. La puesta en marcha, recientemente acordada con los gremios de la CGT, implica un cambio de paradigma, una transformación en la raíz del sistema que Carrillo soñó.

En Argentina, el acceso a la Salud ya es formal y legalmente Universal y gratuito, o sea, un Derecho, por lo tanto la idea de “cobertura” parte de una falacia pri-mordial la cual refiere que en Argentina existen personas a las que hay que ase-gurar porque no tienen asegurada su Salud. Seguro y Cobertura implican una relación de contrato y no de Derecho.

La reforma fue impuesta por Macri a través de un decreto de necesidad y urgen-cia (908/2016), va a brindar un servicio limitado de acceso a la Salud Pública para aquellos que no poseen obra social, es decir, ya no cualquiera puede tener acceso a un hospital, sino que debe estar registrado para poder hacerlo, y podrá utilizar sólo la "canasta básica" que el Estado brinde.

Esta imposición del Banco Mundial es un cambio de paradigma en la cual con-fluyen agencias internacionales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Banco Mundial (BM) como también actores vinculados al capital financiero global, como la Fundación Rockefeller, vienen fomentando la CUS como respues-ta al aumento del gasto de bolsillo en salud (el gasto que hacen las familias o individuos para solventar el pago de consultas, medicamentos, o estudios, en forma privada) y a la fragmentación de los sistemas de salud en los países de bajos y medianos ingresos.

2 . Fränkel, Daniel (2015): “Eugenesia Social: Configuraciones del Poder en tiempos de

muerte en vida”. 1ª. Ed.- Córdoba: El Ágora.

3. La CUS promete incluir inversiones en mejores sistemas de información sanitaria y un

personal sanitario con cantidad y capacidades adecuadas para satisfacer las necesidades

modernas de salud.

4. Lanese, Diego: La segunda muerte de Ramón Carrillo, Revista Cítrica:, 06 octubre 2017

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Antecedentes en América latina

Colombia con la Cobertura Universal de Salud y en México con el Seguro Popular. El primero lleva 20 años de vigencia, y es el espejo más claro donde se reflejan las inequidades del sistema.

En Colombia la CUS generó en el sector salud un proceso de judicialización, el mayor de la historia. En ese país para operarse del apéndice hay que ir a la Justicia a pedir un amparo”. El paquete básico de prestaciones incluye:

- Cuatro consultas a especialistas por año.

- Un número limitado de placas radiográficas.

- Una resonancia magnética cada 18 meses.

- Descuento del 40 por ciento en la compra de medicamentos, entre otras cuestiones.

Todo lo que exceda esto, es facturado y pagado por el paciente a precio hospita-lario.

Avance del Mercado sobre la Salud Pública

¿Cuál es el rol del Estado en la CUS? El Estado se retira de su rol como proveedor de servicios Públicos reconvirtiéndose en un dinamizador de la mercantilización del sector de la Salud mediante la financiación y administración del sistema.

Operará como un seguro de salud destinado a las personas sin cobertura a través de una canasta de prestaciones para determinadas patologías que pueden ser realizadas a través del propio sector Público o Privado. El Sistema de Salud segui-rá priorizando un modelo curativo, relegando los aspectos de promoción y pre-vención en Salud.

Lo que se busca con la CUS es la conformación de un mercado de la salud donde las empresas privadas accedan sin restricciones a los recursos públicos y mane-jen la gestión de estos a través de compra y venta de servicios. Desde fines de la década de los 90, el BM viene fomentado reformas que buscan este tipo de reestructuración en los países de Latinoamérica. Es de destacar que los resulta-dos observados hasta el momento no son muy alentadores.5

5 De Socio, Daniel: “Avatares de las Políticas Públicas de Salud: Incidencia de la Situación

Socio-Política actual para la regulación del Acompañamiento Terapéutico”, Seminario:

“Políticas de Salud”, Carrera de Especialización en Política y Gestión de la Salud Mental,

Noviembre 2016.

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los organismos internacionales de salud

En consonancia con el proyecto el director general de la OMS, Margaret Chan, Ex Directora General de la OMS, planteaba que la CUS “es la respuesta a una nece-sidad, expresada por países ricos y pobres por igual, para una guía práctica sobre los modos de financiar el cuidado de la salud”. 6

Su sucesor Tedros Ghebreyesus, sostiene que “la cobertura sanitaria universal es mi prioridad número uno”, al tiempo que agregó que “el camino hacia la cobertu-ra sanitaria universal será diferente para los distintos países, no existe una solución adecuada para todos, pero para todos los países, se relacionará con el fortaleci-miento de sus sistemas de salud, ya que incluirá inversiones en mejores sistemas de información sanitaria y un personal sanitario con cantidad y capacidades ade-cuadas para satisfacer las necesidades modernas de salud”, concluyó. 7

¿Qué hay de la cuS en Argentina hasta el momento?

Por el momento, la Cobertura Universal de Salud será aplicada en la ciudad men-docina de Guaymallén, para luego extenderse a Santiago del Estero y Buenos Aires.

Sobre los pacientes, deberán sacar carnet de pobres para documentar su condi-ción de beneficiario estigmatizado y en caso de ser atendidos solo podrán disponer de una canasta de prestaciones teniendo que hacerse cargo del resto como pue-dan, por ejemplo, pagando directamente por los servicios de Salud. Este carnet no tiene Programa Médico Obligatorio, tiene Programa Medico Mínimo, que incluye una serie de prestaciones.

Aspectos principales de la Cobertura Universal de Salud (CUS) en 10 puntos:

1. La Cobertura Universal de Salud (CUS) tiene como población objetivo a las 15.000.000 de personas con cobertura pública exclusiva (sin obra social ni prepaga). Es decir, pretende dar cobertura a personas que ya tienen cobertura a través del sistema público.

2. La CUS se financiará con 8.000 millones de pesos que pertenecían al Fondo Solidario de Redistribución. A esto se sumarán 8.500 millones de pesos que OSDE abonará de una deuda pendiente con el Estado. Este pago se hará en 120 cuotas.

3. Esos 16.500 millones de pesos serán administrados por una Unidad Ejecutora compuesta por 2 representantes del Ministerio de Salud, 2 repre-sentantes de la Superintendencia de Servicios de Salud y 2 representantes de la CGT.

6 Fundación Soberanía Sanitaria: Cobertura Universal de Salud, CABA, Octubre 2017, pp1

7 Diario de Madryn : Durante la reunión del Consejo de Salud Suramericano de Unasur las

máximas autoridades sanitarias de Latinoamérica debatieron en Washington, 15 /10 / 2017

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4. 8.000 millones de pesos para 15.000.000 de personas equivale a 533 pesos por persona al año y a 44 pesos por persona por mes. A eso hay que sumarle 4 pesos más por persona, por mes, proveniente de las cuotas que abone OSDE.

5. Con ese dinero (48 pesos por persona por mes) el Estado comprará ser-vicios para atención de la salud. Desaparece la promoción y la preven-ción como políticas de Estado en salud.8

6. Esos servicios muy probablemente serán comprados a empresas de salud, generando la transferencia de recursos públicos al sector privado.

7. Para dar “cobertura” a las 15.000.000 de personas se les otorgará un car-net. Ese carnet solo sirve para poder acceder al sistema de salud al que ya hay derecho a acceder sin necesidad de credencial.

8. La CUS busca nominalizar a la población (tenerla registrada y georreferen-ciada al sistema de salud). Esa tarea ya está hecha por el Ministerio de Salud hace años a través de programas como SUMAR y REDES para Enfermedades Crónicas No Transmisibles.

9. La CUS va a cubrir solo aquello que esté incluido en la canasta básica de prestaciones que se creará a instancias de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Esta agencia, por su conformación y competencias, solo puede servir para reducir costos a expensas de excluir prestaciones.

10. Lo que no esté dentro de la canasta podrá ser comercializado y la pobla-ción deberá pagar de su bolsillo para poder obtenerlo. Aquéllos pacientes que no puedan solventar este gasto no podrán acceder a ellas. No todas las patologías que afectan a la Salud de los ciudadanos se verán cubiertas, de hecho, solo serán tratadas las más recurrentes.9

11. Qué ítems de la salud van a seguir siendo de acceso gratuito? Aquellos que queden dentro de un criterio contable, según lo dictamine el Banco Mundial. Es decir, “si vos necesitas una cirugía, se la pedís al Estado, el estado refuta en base a lo que diga el Banco Mundial que no tiene fondos para pagártela, entonces tenés que ir a pagarte la cirugía en una clínica privada de manera particular”.

8 A pesar de haberse destinado 30.000 millones de pesos para la implementación del plan,

sólo 8 millones son efectivamente destinados a la cobertura de salud, mientras que 2.704

millones de pesos fueron pagados en efectivo a los gremios por deudas atrasadas, y el

resto del monto será destinado a la compra de bonos y la creación de un fondo de emer-

gencia. Por lo tanto, el sistema cuenta con un mínimo financiamiento que no permite reali-

zar grandes cambios estructurales. Recordemos que en el 2017 el presupuesto en salud

en la provincia de Buenos Aires es de $ 29.565.289.600.

9 Ibid Fundación Soberanía Sanitaria, pp 4.

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Que queda por fuera

Elegir entre comer o pagar los $500 que sale una consulta por guardia en cual-quier clínica privada. Eso sí, sin contar los medicamentos ni los tratamientos como placas, radiografías, análisis, y cualquier tipo de estudio que, desde ya, tienen que pagar aparte.

Si tus necesidades médicas están por fuera de lo que el decreto dice que es res-ponsabilidad del Estado, tendrás que atenderte por el sector privado. “¿Qué va a pasar con la gente que queda afuera de la cobertura por tener enfermedades más complejas o poco frecuentes? Aquello que el Estado no pague, va a tener que ser costeado a precio del mercado de manera privada, solo tendrán acceso total al resto de los servicios aquellos que puedan pagar por ello.

Se abandonan los planes de prevención, el apuntalamiento de la salud, que es el verdadero planteo que tenemos los sanitaristas, porque en realidad lo que da dinero es la cronificación, las enfermedades. El sistema nos necesita enfermos, nunca sanos, nunca muertos, porque así no le damos dinero.

Financiamiento

Un seguro sanitario implica tres condiciones: una población nominalizada, una canasta de prestaciones y una financiación por una cápita, que tiene que poner alguien. Esa plata no está en el presupuesto nacional, no está en ningún lado.

La principal crítica realizada por los más importantes sanitaristas de los países donde se implementaron estas reformas (México, Colombia y Chile, por ejemplo) es que la cobertura promovida por los seguros no garantiza el acceso a los servi-cios, medicamentos, tratamientos y estudios. Al contrario, los seguros presionan a los Estados para que su “canasta de cobertura” (las prestaciones que los segu-ros están obligados a ofrecer a sus pacientes, ahora clientes) sea cada vez más reducida. Esta reducción conjuntamente con las barreras creadas para el acceso a los servicios obligatorios y hasta el incumplimiento de sus responsabilidades como asegurador, redundan en una mayor ganancia para las empresas y una menor garantía de los derechos de los ciudadanos.

El modelo de financiamiento a partir de la CUS propone, fundamentalmente, la separación entre el financiador y el prestador del sistema. Pero ¿qué significa esto? Significa que se busca que el Estado siga financiando la salud pero que la prestación esté a cargo del sector privado: un drenaje de recursos públicos direc-tamente hacia el sector privado.

La CUS va a funcionar con recursos muy limitados de la Nación y transferirá responsabilidades a las provincias y municipios; la otra parte de la reforma la van a pagar los propios argentinos de su bolsillo cuando vayan a atenderse a los hospitales.

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El argumento que justifica esta escisión entre el financiador y el prestador tampo-co es novedoso. Se basa en los preceptos neoliberales que plantean al Estado como ineficiente y corrupto, proponiendo como solución la trasferencia de la gestión de los servicios, otrora públicos, a los agentes del mercado para aumentar la calidad y eficiencia del sistema.

El decreto de necesidad y urgencia (DNU) que lanza esta política en Argentina plantea cuestiones muy amplias y abstractas,

a. Más allá del uso 8.000 millones de pesos, desviados del Fondo Solidario de Redistribución de las Obras Sociales (fondo creado para redistribuir los recursos de las obras sociales con el objetivo de solventar los tratamientos muy costosos sin que esto perjudique los recursos de las obras sociales, principalmente a las que poseen menos recursos).

b. Otra definición es la creación de una Unidad Ejecutora de la que participa-rán dos representantes del Ministerio de Salud de la Nación, dos de la Superintendencia de Servicios de Salud y dos de la CGT. Será allí donde se decida qué proyectos se financiarán dentro de la CUS.

c. El mismo DNU plantea que ese “aporte” de 8.000 millones de pesos será realizado por única vez, lo que genera muchas dudas acerca de la susten-tabilidad del proyecto.

d. Una posible opción para sostener este sistema sería que el Estado Nacional se vaya retirando progresivamente del financiamiento, transfiriendo esta responsabilidad exclusivamente a las provincias y municipios.

e. No se descarta la posibilidad de acceder a préstamos de los organismos de crédito internacional, como el BM, que fomentan este tipo de reformas en los sistemas de salud.

f. Otro hecho que se puede observar es la disminución del presupuesto en salud en los últimos años (2,3% del total del presupuesto 2016, 2% en el 2017 y 1,94% en el 2018), que tiene como correlato el vaciamiento de muchos programas sanitarios nacionales como Remediar, Inmunizaciones y Vectores, entre otros.

¿Quién lo va a pagar?

- La CUS se va a fondear con recursos provenientes del Fondo Solidario de Redistribución de la Superintendencia de Servicios de Salud. Ahora bien, según el Decreto [presidencial], solo especifica que de ese dinero, solo una parte será utilizada por la Unidad ejecutora en la que participan dos repre-sentantes del Ministerio de Salud de la Nación, dos de la Superintendencia de Servicios de Salud y dos de la CGT, socios del acuerdo.

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- Se puede generar un “sistemas de prepagos”, que van a operar directa-mente sobre el plan. Seguramente en su función de controlar las metas de inflación, el gobierno tratará de poner el menos dinero posible, empezando a ceder áreas de la seguridad social al sector privado de la salud.

conclusiones

- Pocas cosas se saben sobre la implementación de la CUS en Argentina, pero en función de las experiencias de implementación de este modelo en otros países y de la retirada sistemática del Estado de sus funciones como rector del sistema de salud argentino, las expectativas no son alentadoras.

- Hay que dejar claro que la CUS no es solamente la implementación de historias clínicas digitales y turnos telefónicos es decir incluirá inversiones en mejores sistemas de información sanitaria y un personal sanitario con cantidad y capacidades adecuadas para satisfacer las necesidades moder-nas de salud.

Alcances y criticas

La Cobertura Universal de Salud puede funcionar como un “seguro de pobres”, con una canasta básica de servicios limitada y la necesidad de estar registrado en el sistema para acceder a los servicios.

Aun se saben poco sobre la implementación de la CUS en Argentina, pero en función de las experiencias de implementación de este modelo en otros países y de la retirada sistemática del Estado de sus funciones como rector del sistema de salud argentino, las expectativas no son alentadoras.

Consideramos que la CUS no es solamente la implementación de historias clíni-cas digitales y de un sistema de turnos telefónicos para consultas médicas. Más allá de que estas dos medidas no tengan, por sí solas, la capacidad de atacar los problemas de acceso, inequidad y fragmentación del sistema de salud argentino, son bienvenidas y seguramente contribuirán a la modernización de los servicios de salud.

La clave de los alcances de la CUS se verá cuando se consolide el paquete de prestaciones, que hoy no está claro ni confirmado. Esa será tarea de la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías de Salud (AGNETS), un proyecto del ofi-cialismo trabado en el Senado, que completa la transformación del sistema sani-tario argentino, que rápidamente abandona a Ramón Carrillo para subirse a la ola aseguradora del Banco Mundial.

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