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 TRATAMIENTO HORMONAL DEL MIOMA 

 

AIDA GONZÁLEZ PAREDES 

 JOSÉ LUIS GALLO VALLEJO 

 JORGE FERNÁNDEZ PARRA  

 

INTRODUCCIÓN 

Los miomas uterinos son la causa más frecuente de tumores pélvicos en la mu‐jer. Están presentes en el 20‐40% de las mujeres en edad reproductiva y alcanzan su pico mayor de presentación en  la cuarta y quinta décadas de  la vida, con regresión después de la menopausia, ya que se encuentran claramente relacionados con la ex‐posición a estrógenos y progesterona circulantes. 

Aunque el tratamiento clásico de los miomas ha sido el quirúrgico, en la actua‐lidad existen diferentes opciones, que permiten individualizar el tratamiento en fun‐ción de las características de la paciente , tales como la edad, sintomatología, deseos de fertilidad, etc y de las características del mioma. 

El tratamiento médico puede ser considerado en pacientes con deseos genési‐cos no cumplidos, perimenopáusicas o que rechazan otras alternativas de tratamien‐to, siendo su objetivo  la reducción del tamaño  tumoral con  la  finalidad de aliviar  la sintomatología acompañante1. 

Son muchos los tratamientos que se han propuesto, algunos de ellos práctica‐mente en desuso como los progestágenos, que aunque muy útiles en el tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional, no han demostrado eficacia en el tratamiento del mioma, pudiendo incluso contribuir a su crecimiento.  

Los anticonceptivos hormonales  combinados no  son útiles en el  tratamiento de los miomas, aunque tampoco existe evidencia de que con dosis bajas de estróge‐nos puedan  favorecer el  crecimiento de  los mismos. Por otra parte,  los esteroides androgénicos como el danazol y la gestrinona, aunque han demostrado eficacia en la reducción de los miomas, ocasionan una sintomatología androgenizante que ha limi‐tado su uso en gran medida.  

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A continuación, se describen los tratamientos hormonales disponibles en la ac‐tualidad, algunos clásicos como los análogos de la GnRH y otros más novedosos, que quizás en un futuro puedan ofrecer a determinadas pacientes, una alternativa segura y eficaz a los tratamientos invasivos. 

ANÁLOGOS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPI‐NAS (GNRH). 

De entre las diferentes terapias médicas, la que tiene mayor evidencia científi‐ca sobre su eficacia son los análogos de la GnRH, que producen un estado de hipogo‐nadismo hipogonadotropo y niveles de estradiol similares a los de la menopausia.  

Las vías de administración  son nasal,  subcutánea e  intramuscular, existiendo preparados depot trimestrales o mensuales. 

La disminución del mioma conseguida se calcula entre el 30% y el 70%, tras 3 a 6 meses de tratamiento, siendo máxima tras el primer mes, mientras que a partir de los tres meses ésta se detiene o es mínima, por lo que no tiene sentido prolongar el tratamiento hasta los seis meses en aquellas pacientes en las que no se detecta res‐puesta tras el primer trimestre de tratamiento.  

La eficacia del tratamiento puede ser menor en miomas pediculados, calcifica‐dos o hialinizados, debiendo descartar en ausencia de  respuesta  tras dos meses de tratamiento, o si existe crecimiento, una degeneración maligna2. 

Los efectos  secundarios más  frecuentemente encontrados  son:  los derivados del hipoestrogenismo  como alteraciones vasomotoras,    sudoración,  cefalea,  seque‐dad vaginal, osteoporosis, que  se presenta  tras 6 meses de  tratamiento,  incremen‐tando el riesgo de fracturas, y  la metrorragia que afecta hasta el 30% de  las pacien‐tes, siendo generalmente irregular y de escasa cuantía. 

El hecho de que tras finalizar el tratamiento, la mayoría de los miomas recupe‐ren rápidamente su tamaño inicial y la presencia de efectos secundarios, que impiden su uso a  largo plazo,  reducirán  las  indicaciones del  tratamiento con análogos de  la GnRH.  

El mayor beneficio terapéutico se obtiene en: 

− Pacientes próximas  a  la menopausia  con miomas  sintomáticos  con  el objetivo del alivio temporal de la clínica. Se puede considerar y está es‐pecialmente recomendado en administración mayor de tres meses,    la asociación  de  tratamiento  combinado  con  estrógenos  y  gestágenos (add‐back therapy), que se  instaurará tras el primer mes con análogos 

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de  la GnRH. También se han publicado trabajos que asocian tibolona o fármacos  que  reducen  la  pérdida  ósea  como  raloxifeno  o  alendrona‐to3,4. 

− Administración previa al tratamiento quirúrgico, fundamentalmente an‐tes de miomectomía histeroscópica, ya que reducen el tiempo quirúrgi‐co y facilita la cirugía. Sin embargo, no existen pruebas suficientes para apoyar el uso de agonistas de GnRH para  todas  las mujeres con  fibro‐mas  que  se  someten  a  histerectomía  o miomectomía.  Pueden  reco‐mendarse  para  uso  preoperatorio  en  las mujeres  con  un  útero muy agrandado,  anemia preoperatoria o  cuando  la  reducción del  volumen del mioma pueda influir en la técnica quirúrgica o la via de abordaje5. 

 

Los antagonistas de la GnRH podrían ser otra opción en el tratamiento de los miomas y aunque,  inicialmente, se postuló que podrían tener efectos similares a  los análogos de la GnRH en pacientes con útero miomatoso, pero con una respuesta más rápida por el cese  inmediato de  la secreción de gonadotropinas por bloqueo de  los receptores hipofisarios de  la GnRH, sin  la producción de efecto flare‐up,  lo cierto es que son muy pocos los estudios que hoy en día avalan su uso clínico en esta patolog‐ía6. 

MIFEPRISTONA 

Existe una evidencia creciente de que  la progesterona y su receptor  juega un papel fundamental en el crecimiento de los miomas, contrariamente a la idea clásica de que eran  los estrógenos  los principales responsables del  incremento de estos tu‐mores. 

Mifepristona es un antagonista del receptor de progesterona con gran afinidad por el mismo, que ha demostrado su capacidad para reducir el volumen de  los mio‐mas entre el 26 y el 74%,  junto con  la prevalencia y severidad   de  la sintomatología acompañante7,8. 

Las dosis utilizadas oscilan entre  los 2,5 y 50 mg al día y el  tiempo de  trata‐miento entre 3 meses y 1 año, en los diferentes trabajos publicados. No parecen exis‐tir diferencias significativas en cuanto a la efectividad del tratamiento con dosis bajas de 5 y 10 mg de mifepristona9,10.  

Los efectos secundarios registrados son sofocos, elevación transitoria de tran‐saminasas y  la hiperplasia endometrial que puede aparecer hasta en el 63% de  las 

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pacientes11, aunque en  la mayoría de  los estudios publicados oscila entre el 8,8 y el 28%, no registrándose ningún caso de hiperplasia con atipias12,13. 

Un reciente trabajo publicado por Carbonell y cols. encuentra como a  los seis meses de  finalizar el  tratamiento con mifepristona  los volúmenes del  fibroma y del útero presentan valores cercanos a los iniciales pretramiento, pese a lo cual, persiste una notable mejoría de los síntomas, a excepción de la hipermenorrea14. 

Son necesarios estudios  con  ciclos de  tratamiento  y  seguimiento más  largos para determinar  la duración  idónea del tratamiento y su periodicidad y que compa‐ren  los  resultados con aquellos obtenidos en pacientes  tratadas con análogos de  la GnRH. 

ASOPRISNIL 

Es un modulador selectivo del receptor de la progesterona (SPRM), activo por vía oral y que exhibe una actividad mixta agonista y antagonista en diferentes  teji‐dos15. 

Estudios  in  vitro han demostrado  como  asoprisnil  suprime  la proliferación e induce  apoptosis  en  cultivos de  células provenientes de miomas, no  registrándose estos  efectos  en  células miometriales.  Este  efecto  antiproliferativo  en  células  de miomas parece deberse a la disminución de factores de crecimiento y sus receptores y se produce en presencia de concentraciones de estrógenos similares a los detecta‐dos en la fase folicular. 

El endometrio parece ser la diana más sensible de los SPRM, ya que los efectos de asoprisnil en el sangrado uterino y la morfología endometrial se evidencian a dosis que no  inhiben marcadamente  la  luteinización y  la secreción estrogénica ovárica. El endometrio en pacientes tratadas con asoprisnil muestra una combinación de carac‐terísticas morfológicas que afectan a  las glándulas, estroma y vascularización y que son exclusivas de dicho tratamiento. 

Las glándulas del endometrio mostrarán un aspecto similar a la fase secretora, con perfil sinuoso y frecuentemente podrán presentar dilataciones quísticas, aunque raramente van a mostrar evidencia de secreción activa y  la actividad mitótica estará reducida o ausente. El estroma muestra una tendencia a la hipercelularidad, pero sin detectarse decidualización y  los vasos van a mostrar un  incremento del grosor de  la pared muscular. 

Finalmente, en pacientes tratados con asoprisnil el endometrio se encuentra, generalmente,  adelgazado y frecuentemente no es posible distinguir el estrato basal del funcional. No se ha detectado la aparición de efectos como hiperplasia o atipias. 

Ginecología  

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El mecanismo de  la supresión del sangrado uterino aún se desconoce aunque probablemente se debe a su efecto inhibitorio sobre el endometrio que ocasiona una supresión de la angiogénesis  endometrial y/o función de las arterias espirales16,17. 

En  cuanto  a  su  eficacia  clínica  Chwalisz  y  cols.  en  un  estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en 129 mujeres con miomas sin‐tomáticos, hallan que con mínimos síntomas hipoestrogénicos, tras 3 meses de tra‐tamiento y con dosis de 5, 10 y 25 mg/día de asoprisnil se suprime el sangrado uteri‐no en el 28,64 y 83% de las mujeres, con una reducción media del mioma del 36% y con disminución de los síntomas compresivos18. 

Por tanto, dosis de 10 a 25 mg diarios demuestran ser eficaces y seguras, pero se necesitan estudios que determinen la eficacia y seguridad de asoprisnil cuando se administra más allá de 12 semanas. 

Otros moduladores selectivos del receptor de  la progesterona en estudio son el acetato de ulipristal (CDB‐2914) y CDB‐4124, mostrando también una disminución en el tamaño de  los miomas y mejorando  la sintomatología y calidad de vida de  las pacientes, aunque con cambios sobre el endometrio que habrán de ser analizados en tratamientos prolongados19,20,21. 

INHIBIDORES DE LA AROMATASA 

La  importancia de  la aromatasa para el crecimiento del mioma y su fisiopato‐logía han sido recientemente reconocidas in vivo e in vitro. El complejo enzimático de la aromatasa pertenece a la superfamilia del citocromo P450 y cataliza la conversión de  andrógenos,  fundamentalmente  testosterona  y  androstendiona  en  estrógenos, principalmente estradiol y estrona. 

Se ha visto como  los niveles de RNAm de aromatasa en miomas son notable‐mente más elevados que en el miometrio adyacente,  lo que se ha  relacionado con una mayor actividad enzimática de la aromatasa. 

Los  inhibidores de  la aromatasa son compuestos que suprimen  la biosíntesis de estrógenos a través del bloqueo reversible del complejo enzimático de  la aroma‐tasa. Recientemente, y basándose en  la estrógeno dependencia del crecimiento de los miomas y en  la mayor capacidad teórica de aromatización de andrógenos de  los mismos,  se  ha  propuesto  la  aplicación  farmacológica  de  algunos  inhibidores  de  la aromatasa en pacientes premenopáusicas: 

− Anastrozol: es un inhibidor de la aromatasa de terecera generación, que carece de efectos en la síntesis de aldosterona y de cortisol. En dosis de 

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1 mg al día durante 3 meses se ha observado una  reducción del volu‐men de los miomas y del útero, que parece ser más evidente en muje‐res por encima de 40 años y en miomas de mayor tamaño (superior a 5 cms). Esto se acopañó de una mejoría clínica, mientras que no se detec‐tan diferencias significativas en los niveles de FSH y estradiol, ni impor‐tantes efectos colaterales22,23. 

− Letrozol: al igual que el anterior también es de tercera generación y tie‐ne potencia  farmacológica  y especificidad elevadas, además de pocos efectos colaterales. Tanto en dosis de 2,5 como de 5 mg al día durante 12 semanas , se ha visto que consiguen una maracada reducción del vo‐lumen total del mioma y de la sintomatología sin alteraciones en los ni‐veles de FSH, LH, estradiol y testosterona ni disminución de la densidad mineral ósea. Parsanezhad y cols., en un estudio multicéntrico, rando‐mizado y controlado comparan los efectos de letrozol (2,5 mg/día) y de triptorelina tras tres meses de tratamiento. En el grupo tratado con  le‐trozol,  la  reducción  media  del  volumen  total  del  mioma  fue  de  un 45,6%, frente al 33,2% en el grupo que recibió triptorelina. A diferencia del  grupo  de  letrozol,  en  las  pacientes  tratadas  con  el  análogo  de  la GnRH los niveles séricos hormonales disminuyeron de forma significati‐va24,25. 

Estos resultados indican que los inhibidores de la aromatasa ejercen un efecto positivo en pacientes con miomas sintomáticos, con pocos efectos secundarios  (bo‐chornos, artralgias, sequedad vaginal, disminución de la líbido) pero se requieren un mayor número de estudios que corroboren la eficacia e inocuidad de estos fármacos en el tratamiento de esta patología. 

MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGE‐NOS (SERM) 

Los  SERM  son  ligandos  de  los  receptores  de  estrógenos  que  actúan  como estrógenos en algunos  tejidos, mientras bloquean  la acción del estrógeno en otros. Las características biológicas de  los SERM están determinadas por  su estructura, el tipo de  receptor al  cual  se une  y el  conjunto de moléculas que  interactúan  con el complejo receptor de estrógenos/SERM en una célula particular. Lo anterior, decide a su vez si el SERM es completamente agonista o antagonista. Así el tamoxifeno, actúa como un agonista del receptor de estrógenos en el endometrio y el hueso y antago‐nista en  la mama. Un pequeño estudio prospectivo  investigó  los efectos del tamoxi‐feno en pacientes con útero miomatoso,  llegando a  la conclusión de que este trata‐miento aportaba un beneficio marginal para el tratamiento de los miomas sintomáti‐

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cos con efectos  secundarios  inaceptables como quistes ováricos, sofocos, mareos y engrosamiento del endometrio26. 

El  raloxifeno,  por  su  parte,  tiene  la  capacidad  de mantener  la  actividad  es‐trogénica beneficiosa sobre los huesos y los lípidos y la actividad antiestrogénica en el tejido del endometrio y de  la mama. Jirecek y cols. encuentran un beneficio del tra‐tamiento con raloxifeno en pacientes premenopáusicas, en dosis de 180 mg/día du‐rante 3 meses frente a placebo, sin embargo estas diferencias no fueron significativas y además, el número de participantes fue muy pequeño27. 

Palomba y cols. estudiaron mujeres premenopáusicas con miomas sintomáti‐cos que recibieron análogos de la GnRH y raloxifeno (60 mg/día) concomitantemente,  frente a otro que recibió tratamiento con análoogos de la GnRH y placebo durante 6 meses. Ambos grupos demostraron una reducción significativa en los tamaños uteri‐no, de los miomas y de los síntomas acompañantes. Sin embargo, se produjo una re‐ducción de los miomas significativamente superior en el grupo que recibió raloxifeno. Cuando el tratamiento se prolongó hasta  los 18 meses no se observó una mayor re‐ducción, aunque ésta se mantuvo estable, sin producirse cambios significativo en  la densidad mineral ósea28. Un estudio adicional no mostró diferencias entre  las dosis bajas y altas de SERM versus placebo. En general, el  tratamiento con  raloxifeno es bien  tolerado,  siendo  su  efecto  secundario  principal  los  sofocos  y  el más  grave  el tromboembolismo venoso, encontrándose un  riesgo  relativo de 3,1 comparado con placebo. 

Finalmente, cabe destacar, que una revisión Cochrane de 2008, concluye que no hay pruebas suficientes para establecer que  los SERM reduzcan el tamaño de  los fibromas o mejoren  los  resultados clínicos, debido a  la escasez de estudios de cali‐dad29. 

DIU LEVONORGESTREL 

Tras  los buenos resultados obtenidos en el tratamiento de  la hemorragia ute‐rina disfuncional con el DIU de levonorgestrel, se plantea la posibilidad de que resulte un tratamiento útil en pacientes con miomas sintomáticos.  

Magalhaes y cols. concluyen que cuando el tamaño uterino no es superior a 12 semanas de gestación, consigue disminuir el tamaño de éste y reducir considerable‐mente el sangrado menstrual, con una tasa del 40% de pacientes que entran en ame‐norrea30. Otro estudio llevado a cabo en 21 mujeres premenopáusicas encuentra una disminución  significativa de  la menorragia y mejoría de  los niveles de hemoglobina 

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tras un año de seguimiento, aunque 5 de  las pacientes precisaron de una histerec‐tomía por persistencia de la clínica31. 

Recientemente se ha publicado una revisión que concluye que el DIU de levo‐norgestrel puede ser útil en el tratamiento de pacientes con útero miomatoso, dismi‐nuyendo  la menorragia y mejorando  la tasa de hemoglobina y  ferritina, aunque en‐contramos una mayor frecuencia de expulsión del dispositivo con respecto a mujeres sin miomas, pudiendo ser de hasta el 20%32. Por último,  hay que tener en cuenta que su uso no se recomienda cuando la distorsión de la cavidad uterina por los miomas es evidente en la exploración ecográfica. 

En resumen, aunque contamos con una gran variedad de fármacos nuevos pa‐ra el tratamiento médico de los miomas, aún no hemos encontrado ninguna alterna‐tiva que permita reducir considerablemente  la necesidad de tratamientos  invasivos, por lo que es necesario continuar con la investigación en este campo. Por otra parte, y en cuanto a los tratamientos desarrollados en los últimos años, son necesarios, un mayor número de estudios aleatorizados, que respalden su uso en la práctica clínica habitual y que establezcan pautas de tratamiento seguras y eficaces, evaluando sus resultados a largo plazo. 

BIBLIOGRAFÍA 

 1 Stewart EA. Uterine fibroids. Lancet 2001;357(9252):293‐8. 2 Sabrià E, Ponce J, Giné L, Plá MJ, Domínguez J. Tratamientos médicos del mioma uterino: ac‐

tualidad y futuro. Ginecol Obstet Clin 2009;10(1):27‐32. 3 Göçmen A, Kara IH, Karaca M. The effects of add‐back therapy with tibolone on myoma uteri. Clin Exp 

Obstet Gynecol 2002;29(3):222‐4. 4  Lethaby  AE,  Vollenhoven  BJ.  An  evidence‐based  approach  to  hormonal  therapies  for 

premenopausal women with fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008;22(2):307‐31. 5 Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Tratamiento preoperatorio con análogos de GnRH antes de  la 

histerectomía o  la miomectomía para  los  fibromas uterinos.  (Revisión Cochrane  traducida). En:  La Biblioteca Cochrane Plus, 2008. Disponible en: http://www.update‐software.com.  

6 Gonzalez‐Barcena D, Alvarez RB, Ochoa EP, Cornejo  IC, Comaru‐Schally AM, Schally AV, et al. Treat‐ment of uterine  leiomyomas with  luteinizing hormone‐releasing hormone antagonist Cetrorelix. Hum Reprod 1997;12(9):2028‐35. 

7 Steinauer  J, Pritts EA,  Jackson R,  Jacoby AF. Systematic  review of mifepristone  for  the  treatment of uterine leiomyomata.  Obstet Gynecol 2004;103(6):1331‐6. 

8 Steinauer  J, Pritts EA,  Jackson R,  Jacoby AF. Systematic  review of mifepristone  for  the  treatment of uterine leiomyomata.  Obstet Gynecol 2004;103(6):1331‐6. 

9 Eisinger SH, Bonfiglio T, Fiscella K, Meldrum S, Guzick DS. Twelve‐month safety and efficacy of  low‐dose mifepristone for uterine myomas. J Minim Invasive Gynecol 200512(3):227‐33. 

10 Engman M, Granberg S, Williams AR, Meng CX, Lalitkumar PG, Gemzell‐Danielsson K. Mifepristone for  treatment  of  uterine  leiomyoma.  A  prospective  randomized  placebo  controlled  trial.  Hum  Reprod 2009;24(8):1870‐9.  

Ginecología  

[9]  

 11 Bagaria M, Suneja A, Vaid NB, Guleria K, Mishra K. Low‐dose mifepristone  in  treatment of uterine 

leiomyoma:  a  randomised  double‐blind  placebo‐controlled  clinical  trial.  Aust  N  Z  J  Obstet  Gynaecol 2009;49(1):77‐83. 

12 Fiscella K, Eisinger SH, Meldrum S, Feng C, Fisher SG, Guzick DS. Effect of mifepristone  for sympto‐matic  leiomyomata  on  quality  of  life  and  uterine  size:  a  randomized  controlled  trial.  Obstet  Gynecol 2006;108(6):1381‐7. 

13 Malartic C, Morel O, Akerman G, Tulpin L, Desfeux P, Barranger E. Role of mifepristone for the treat‐ment of uterine fibroid. Gynecol Obstet Fertil 2008;36(6):668‐74. 

14 Carbonell  JLL,  Acosta  R,  Pérez  Y,  Yero  MC,  Seigler  I,  Braulio  Heredia  B.  Evolución  del leiomioma uterino después del  tratamiento con mifepristona. Ensayo clínico aleatorizado. Prog Ob‐stet Ginecol 2010;53(02):51‐8. 

15Wilkens J, Chwalisz K, Han C, Walker J, Cameron IT, Ingamells S, et al.  Effects of the selec‐tive progesterone  receptor modulator asoprisnil on uterine artery blood  flow, ovarian activity, and clinical symptoms in patients with uterine leiomyomata scheduled for hysterectomy. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(12):4664‐71. 

16 Williams AR, Critchley HO, Osei J, Ingamells S, Cameron IT, Han C, et al. The effects of the selective  progesterone  receptor modulator  asoprisnil  on  the morphology  of  uterine  tissues  after  3 months treatment in patients with symptomatic uterine leiomyomata. Hum Reprod 2007;22(6):1696‐704. 

17 Chwalisz K, Perez MC, Demanno D, Winkel C, Schubert G, Elger W. Selective progesterone receptor modulator  development  and  use  in  the  treatment  of  leiomyomata  and  endometriosis.  Endocr  Rev 2005;26(3):423‐38. 

18 Chwalisz K, Larsen L, Mattia‐Goldberg C, Edmonds A, Elger W, Winkel CA. A randomized, controlled trial  of  asoprisnil,  a  novel  selective  progesterone  receptor modulator,  in women with  uterine  leiomyomata. Fertil Steril 2007;87(6):1399‐412. 

19 Levens ED, Potlog‐Nahari C, Armstrong AY, Wesley R, Premkumar A, Blithe DL, et al. CDB‐2914  for uterine leiomyomata treatment: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;111(5):1129‐36. 

20 Nieman LK, Blocker W, Nansel T, Mahoney S, Reynolds J, Blithe D, et al. Efficacy and toler‐ability of CDB‐2914 treatment for symptomatic uterine fibroids: a randomized, double‐blind, placebo‐controlled, phase IIb study. Fertil Steril. En prensa 2011. 

21 Luo X, Yin P, Coon VJS, Cheng YH, Wiehle RD, Bulun SE. The selective progesterone receptor modula‐tor  CDB4124  inhibits  proliferation  and  induces  apoptosis  in  uterine  leiomyoma  cells.  Fertil  Steril 2010;93(8):2668‐73. 

22 Varelas FK, Papanicolaou AN, Vavatsi‐Christaki N, Makedos GA, Vlassis GD. The effect of anastrazole on symptomatic uterine leiomyomata. Obstet Gynecol 2007;110(3):643‐9.  

23 Hilário SG, Bozzini N, Borsari R, Baracat EC. Action of aromatase  inhibitor  for treatment of uterine leiomyoma in perimenopausal patients. Fertil Steril 2009;91(1):240‐3. 

24 Gurates B, Parmaksiz C, Kilic G, Celik H, Kumru  S,  Simsek M.  Treatment of  symptomatic uterine leiomyoma with letrozole. Reprod Biomed Online 2008; 17(4):569‐74. 

25 Parsanezhad ME, Azmoon M, Alborzi S, Rajaeefard A, Zarei A, Kazerooni T, et al. A random‐ized, controlled clinical trial comparing the effects of aromatase  inhibitor (letrozole) and gonadotro‐pin‐releasing hormone agonist (triptorelin) on uterine leiomyoma volume and hormonal status. Fertil Steril 2010;93(1):192‐8. 

26 Sadan O, Ginath  S,  Sofer D, Rotmensch  S, Debby A, Glezerman M,  et al.  The  role of  ta‐moxifen  in the treatment of symptomatic uterine  leiomyomata  ‐ a pilot study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;96(2):183‐6  

27 Jirecek S, Lee A, Pavo  I, Crans G, Eppel W, Wenzl R. Raloxifene prevents the growth of uterine  leio‐myomas in premenopausal women. Fertil Steril 2004;81(1):132‐6.  

28 Palomba S, Russo T, Orio F  Jr, Tauchmanovà  L, Zupi E, Panici PL, et al. Effectiveness of  combined GnRH analogue plus raloxifene administration in the treatment of uterine leiomyomas: a prospective, random‐ized, single‐blind, placebo‐controlled clinical trial. Hum Reprod 2002;17(12):3213‐9. 

  Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 

[10]  

 29 Wu T, Chen X, Xie L. Selective estrogen receptor modulators (SERMs) for uterine leiomyomas. Coch‐

rane Database Syst Rev 2007;(4):CD005287. 30 Magalhães  J,  Aldrighi  JM,  de  Lima  GR.  Uterine  volume  and menstrual  patterns  in  users  of  the 

levonorgestrel‐releasing  intrauterine system with  idiopathic menorrhagia or menorrhagia due to  leiomyomas. Contraception 2007;75(3):193‐8. 

31 Gunes M, Ozdegirmenci O, Kayikcioglu F, Haberal A, Kaplan M. The effect of levonorgestrel intrauter‐ine system on uterine myomas: a 1‐year follow‐up study. J Minim Invasive Gynecol 2008;15(6):735‐8. 

32 Zapata LB, Whiteman MK, Tepper NK, Jamieson DJ, Marchbanks PA, Curtis KM. Intrauterine device use among women with uterine fibroids: a systematic review. Contraception 2010;82(1):41‐55.