TÍTULO:

UTILIZACIÓN DE LA VÍA SUBCUTÁNEA EN EL ÁMBITO DOMICILIARIO EN PERSONAS QUE SE ENCUENTRA EN EL FINAL DE LA VIDA: REVISIÓN NARRATIVA ESTRUCTURADA

AUTORES:

Laura Moral Rubio 1; José Carlos Bellido Vallejo 2.

1. RN, Graduada en Enfermería (Universidad de Jaén).

2. RN, MSc, PhD.

CORRESPONDENCIA:

Laura Moral Rubio.

Correo electrónico: lauramoralrubio@gmail.com

Teléfono móvil: 630248725

ORGANIZACIÓN:

Universidad de Jaén

RESUMEN:

Introducción: Los pacientes en situación terminal o de últimos días que

permanecen en su domicilio plantean algunos retos a sus cuidadores como es

la administración de medicación cuando se pierde la vía oral, o cuando la

posibilidad de poder coger una vía periférica se hace insostenible, todos estas

incógnitas las resuelve una vía de administración alternativa, que es poco

conocida en algunos casos por el personal sanitario a pesar de las múltiples

ventajas que nos aporta, hablo de la vía subcutánea.

Objetivo: Estudiar los beneficios del uso de la vía subcutánea en la atención

domiciliaria de pacientes adultos que se encuentre en situación terminal.

CIBERINDEX CANTARIDA

Biblioteca Lascasas, 2018; v14: e11753 http://ciberindex.com/p/lc/e11753

Fundación Index, 2018

TESIS Y OTROS ESTUDIOS DE

GRADO

Inclusión: 23.1.2018

1

Metodología: Revisión narrativa estructurada de la literatura. Búsqueda en las

siguientes bases de datos nacionales e internacionales: MEDLINE, CINAHL,

COCHRANE, CURRENT CONTENTS CONNCECT, LILACS, CUIDEN,

SCIELO y CSIC.

Resultados: La mayoría de los estudios coinciden en las ventajas y beneficios

que aporta el uso de esta vía de administración en los últimos días de vida,

siempre que sea factible su implementación, a pesar de la falta de estudios en

materia de medicación para su administración subcutánea y la escasa

formación de los profesionales de la salud en este aspecto.

Conclusiones: Una mejor formación por parte del personal sanitario, además

de optimizar los cuidados paliativos, facilitaría e incrementaría el uso de la vía

subcutánea que aporta beneficios tanto al paciente como al cuidador.

“UTILIZACIÓN DE LA VÍA SUBCUTÁNEA EN EL ÁMBITO DOMICILIARIO EN PERSONAS QUE SE ENCUENTRA EN EL FINAL DE LA VIDA: REVISIÓN

NARRATIVA ESTRUCTURADA.”

Laura Moral Rubio 1; José Carlos Bellido Vallejo 2.

1 Graduada en Enfermería (Universidad de Jaén), RN

2 RN, MSc, PhD

1

INDICE

RESUMEN Y PALABRAS CLAVE ................................................................... 3

1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................... 5

1.1 ¿Que es una Enfermedad terminal? ...................................................... 5

1.2 Cuidados paliativos. Definición e historia. ........................................... 6

1.3 Situación de los cuidados paliativos en España .................................. 6

1.4 Organización de los Cuidados Paliativos. ............................................ 8

1.5 ¿Qué es la Vía Subcutánea? ................................................................ 10

1.6 Historia de la vía subcutánea ............................................................... 11

1.7. ¿Cómo actúala vía subcutánea? ........................................................ 12

2. MARCO CONCEPTUAL. ............................................................................. 14

3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO. ................................................................ 16

4. OBJETIVO DE LA REVISIÓN. .................................................................... 17

5. METODOLOGÍA. ......................................................................................... 17

5.1. Tipo de estudio ..................................................................................... 17

5.2. Pregunta de investigación................................................................... 18

5.3. Revisión de la literatura. ...................................................................... 18

5.3.1. Fecha de la búsqueda ..................................................................... 18

5.3.2. Bases de datos. ............................................................................... 18

5.3.3. Criterios de selección. ...................................................................... 19

5.3.4. Selección de fuentes relevantes ...................................................... 20

5.3.4. Formulación de estrategias de búsqueda sensibles ........................ 22

5.4. Gestor bibliográfico ............................................................................. 22

5.5. Diagrama de flujo. ................................................................................ 23

5.6. Limitaciones ......................................................................................... 23

6. RESULTADOS ............................................................................................. 25

6.1 Utilización de la vía subcutánea .......................................................... 25

2

6.2. Indicaciones ......................................................................................... 26

6.3. Zona de inserción y cambio de vía. .................................................... 26

6.4. Medicación y límites de infusión ........................................................ 27

6.5. Eficacia y ventajas ............................................................................... 28

6.6. Contraindicaciones, complicaciones o efectos adversos. ............... 28

6.7. El personal sanitario y su formación ................................................. 29

6.8. Áreas de mejora ................................................................................... 30

7. DISCUSIÓN. ................................................................................................ 31

7.1. Utilización de la vía subcutánea ......................................................... 31

7.2. Indicaciones ......................................................................................... 32

7.3. Zona de inserción y cambio de la vía subcutánea. ........................... 32

7.4. Medicación y límites de infusión ........................................................ 33

7.5. Ventajas y eficacia ............................................................................... 34

7.6. Contraindicaciones y efectos adversos. ............................................ 35

7.7. El personal sanitario y su formación. ................................................ 35

7.8. Áreas de mejora. .................................................................................. 36

8. CONCLUSIÓN. ............................................................................................ 37

9. BIBLIOGRAFÍA. .......................................................................................... 39

10. ANEXOS .................................................................................................... 44

3

RESUMEN

Introducción: Los pacientes en situación terminal o de últimos días que

permanecen en su domicilio plantean algunos retos a sus cuidadores como

es la administración de medicación cuando se pierde la vía oral, o cuando la

posibilidad de poder coger una vía periférica se hace insostenible, todos

estas incógnitas las resuelve una vía de administración alternativa, que es

poco conocida en algunos casos por el personal sanitario a pesar de las

múltiples ventajas que nos aporta, hablo de la vía subcutánea.

Objetivo: Estudiar los beneficios del uso de la vía subcutánea en la

atención domiciliaria de pacientes adultos que se encuentre en situación

terminal.

Metodología: Revisión narrativa estructurada de la literatura. Búsqueda en

las siguientes bases de datos nacionales e internacionales: MEDLINE,

CINAHL, COCHRANE, CURRENT CONTENTS CONNCECT, LILACS,

CUIDEN, SCIELO y CSIC.

Resultados: La mayoría de los estudios coinciden en las ventajas y

beneficios que aporta el uso de esta vía de administración en los últimos

días de vida, siempre que sea factible su implementación, a pesar de la falta

de estudios en materia de medicación para su administración subcutánea y

la escasa formación de los profesionales de la salud en este aspecto.

Conclusiones: Una mejor formación por parte del personal sanitario,

además de optimizar los cuidados paliativos, facilitaría e incrementaría el

uso de la vía subcutánea que aporta beneficios tanto al paciente como al

cuidador.

Palabras clave: Paciente Paliativo, Vía Subcutánea, Hipodermoclisis,

Cuidados Paliativos, Atención Domiciliaria.

4

ABSTRACT

Introduction: Patients that are in terminal phase and have decided stay at

home pose some challenges to their caregivers, such as is

the administration of medication when the oral way is lost or when the

possibility of a peripheral venous catheter is unsustainable. In these

complex situations, the subcutaneous way can be a good alternative,

although it is barely known, even by the health staff despite its numerous

advantages.

Objective: To study the benefits of the use of the subcutaneous way in the

home care of adults patients in terminal phase.

Methodology: Structured narrative review of the literature. Research in the

following national and international data bases: MEDLINE, CINAHL,

COCHRANE, CURRENT CONTENTS CONNCECT, LILACS, CUIDEN,

SCIELO and CSIC.

Results: Most of the studies agree with the advantages and benefits that

the use of this way of administration provides in the last days of the patient’s

life, as long as its implementation is possible, even though the lack of

research in terms of medication for its subcutaneous administration and the

limited training of the health staff in this aspect.

Conclusions: A better training of the health staff, as well as the optimization

of the palliative cares, will enable and increase the use of the subcutaneous

way, which provides benefits for both the patient and the caregivers.

Keywords: Palliative Patient, Subcutaneous Way, Hypodermoclysis, Palliative

Cares, Home Care.

5

1. INTRODUCCIÓN

1.1 ¿Que es una Enfermedad terminal?

La Sociedad Española de Cuidados Paliativos, define enfermedad terminal

como “situación que se encuentra entre el diagnostico de una enfermedad

incurable, con pronóstico de menos de 6 meses de vida avanzada, y la

situación de agonía” (Navarro Sanz, 2014).

La situación de terminalidad puede deberse tanto a una enfermedad

oncológica, que estudia y trata las neoplasias, tumores benignos y sobretodo

los tumores malignos o cáncer; como una enfermedad no oncológica como

puede ser enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca

avanzada, cirrosis hepática, insuficiencia renal... La enfermedad terminal es de

curso progresivo e irreversible, con más o menos pérdida de la autonomía y

calidad de vida, con síntomas múltiples y que tiene un pronóstico de vida

limitado a semanas o meses, a pesar de existir tratamientos estos son pocos

efectivos (Navarro Sanz, 2014).

La psicóloga Marta Schröder dice que “La enfermedad terminal, además de

afectar al paciente en sus esferas física y psicológica, también afecta al entorno

social y relacional, así como a su mundo espiritual. Por esto los cuidados

paliativos han asumido en su metodología una visión global del hombre y

funcionan, en general, en equipos interdisciplinares tratando de dar respuestas

a las necesidades del paciente y la familia desde todas las áreas del ser

humano, y compartiendo los objetivos terapéuticos y las estrategias de

cuidados desde sus respectivas especialidades”(Bermejo, Díaz-Albo Hermida,

& Sánchez, 2011).

La Medicina Paliativa se conoce como la asistencia sanitaria prestada a las

personas que padece una enfermedad en situación avanzada o terminal.

Dentro de la Medicina Paliativa podemos enmarcar, los Cuidados Paliativos.

La Organización Mundial de la Salud los define como “El cuidado total de los

pacientes cuya enfermedad no responde al tratamiento activo. Son de especial

6

relevancia el control de síntomas y del dolor, además de la atención a

problemas psicológicos, sociales y espirituales. Su objetivo es conseguir la

mejor calidad de vida del paciente y su familia”(Bermejo et al., 2011).

1.2 Cuidados paliativos. Definición e historia.

Los Cuidados Paliativos son relativamente jóvenes y abarcan el estudio y

manejo de los pacientes con enfermedades avanzadas, activas y progresivas,

en las que el pronóstico de vida es limitado y el foco de atención es la calidad

de vida(Astudillo, Mendinueta, & Astudillo, 2008). En definitiva, nacen para dar

respuesta a la necesidad de los enfermos terminales.

En España, el desarrollo inicial de los Cuidados Paliativos se debe a la labor

del Doctor Jaime Sanz Ortiz, que creó en 1984 en el hospital Marqués de

Valdecilla, en Santander, la primera unidad de Cuidados paliativos de

España(Bermejo et al., 2011).

En los años 90, le siguen los doctores Luque, Núñez Olarte y Gonzales Barón

en Madrid y el Doctor Gómez Sánchez en Las Palmas. A su vez, el Doctor

Gómez-Batiste desarrolló en Cataluña un magnifico plan de cuidados paliativos

que hoy en día todavía es ejemplo (Bermejo et al., 2011).

La Sociedad Española de Cuidados Paliativos fue fundada en enero de 1992 y

tiene más de 300 miembros, procedentes de diferentes especialidades y

ámbitos de atención, y con diferentes profesiones sanitarias(Navarro Sanz,

2014).Se creó como una “asociación de profesionales interdisciplinar, entre

cuyos objetivos destacan los de la promoción de una buena calidad de atención

de los enfermos terminales, la docencia de los profesionales, la investigación y

la ayuda y asesoramiento a la Administración para el desarrollo y la

implementación de los Cuidados Paliativos en nuestro país(Navarro Sanz,

2014).

1.3 Situación de los cuidados paliativos en España

Siguiendo los criterios de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos, el

equipo de Cuidados Paliativos debe ser interdisciplinar(Bermejo et al., 2011) y

multiprofesional (Gómez-Batiste, Espinosa, Porta-Sales, & Benito,

7

2010)contando con: médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería,

trabajadores sociales, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales,

asistentes espirituales y agentes de la pastoral sanitaria(Bermejo et al., 2011),

con amplia formación y dedicados a la atención de enfermos

terminales(Gómez-Batiste et al., 2010).

Los Cuidados Paliativos han desarrollado programas de atención integral de

pacientes en situación terminal, cuando su pronóstico es de menos de 6 meses

de vida. Durante este tiempo se busca conseguir la mayor calidad de vida

posible y se intenta facilitar al enfermo en fase terminal la aceptación de su

proceso (Bermejo et al., 2011).

En los últimos años se han producido numerosos cambios en la situación de

los Cuidados Paliativos que han incitado su aplicación en las enfermedades

tanto oncológicas como en las no oncológicas de carácter irreversible, alguno

de estos cambios son: uso de opioides, uso de fármacos de liberación

prolongada, comunicación con el paciente y la familia, manejo de síntomas,

prevención, alivio del sufrimiento y apoyo a familia, produciendo de esta

manera una mejoría en el pronóstico vital (Astudillo et al., 2008).

La integración de los cuidados paliativos y los tratamientos curativos es la

aproximación más racional a las personas con enfermedad avanzada, esto ha

demostrado reducir el sufrimiento, mejorar la satisfacción, disminuir costes y

facilitar transiciones de las fases de la enfermedad (Bermejo et al., 2011).

La Medicina Paliativa sostiene que la situación de terminalidad no tiene por qué

dar lugar a una espera angustiosa de la muerte, sino más bien a un tiempo sin

dolor, donde se busca el confort y la tranquilidad del paciente y donde se le

permita dar y recibir el cariño de sus seres queridos.

Vivimos en una cultura que en la que hablar de la muerte es un tema tabú, nos

empeñamos en seguir luchando contra la muerte cueste lo que cueste, incluso

cuando la situación ya es irreversible, es hora de aceptar la muerte como un

proceso natural que forma parte de la vida.

Según el Instituto de Bioética Hastings de New York, la Medicina Paliativa hace

patente uno de los objetivos básicos de la medicina del S.XXI: “Si a pesar de

8

todos nuestros esfuerzos se percibe irremediablemente la llegada de la muerte,

debemos de aliviar el sufrimiento y conseguir que nuestros pacientes puedan

morir en paz” (Bermejo et al., 2011).

La mejora de la atención de enfermos en fase avanzada y terminal es uno de

los retos que tiene planteados la Sanidad Española en la década de los

90(Navarro Sanz, 2014).

Es aquí donde los profesionales de la salud, jugamos un papel fundamental,

donde debemos de empezar a entender que no todo vale en la vida, debemos

aprender a valorar a las personas y a su entorno, más allá de una situación

clínica. Es una atención a pacientes con características complejas, por lo que

requieren un nivel de formación, de personal y de medios para las necesidades

que se van a presentar para maximizar la calidad de la asistencia (Bermejo et

al., 2011).

La duración media de los cuidados en la Cuidados Paliativos es de 36 días,

pero el 16% de los pacientes no llega a la semana (Bermejo et al., 2011), esto

provoca que el paciente solo reciba cuidados previos a la muerte, que generan

grandes dificultades y traumas que pueden evitarse con una asistencia más

temprana (Astudillo et al., 2008).

1.4 Organización de los Cuidados Paliativos.

Los cuidados paliativos pueden organizarse en distintos niveles dependiendo

de la complejidad y su función asistencial. Los recursos asistenciales de

cuidados paliativos incluyen:

- Equipos de soporte(ES), basan su actividad en la consulta a servicios

convencionales. Estos ES pueden actuar en el domicilio, en el hospital o en

ambos de manera transversal (Gómez-Batiste et al., 2010).

- Unidades de Cuidados Paliativos, estas disponen de camas propias, pueden

estar ubicadas en los hospitales, en centros especializados en atención

paliativa o en centros residenciales comunitarios (Gómez-Batiste et al., 2010).

9

Las fórmula básica para la organización de los Cuidados Paliativos son los ESa

nivel tanto hospitalario como domiciliario y las unidades de Cuidados Paliativos,

además de la coordinación entre ambas (Bermejo et al., 2011).

En la actualidad, cada vez está cobrando más fuerza la labor de los Equipos de

Soporte Domiciliario, ya que la opción de morir en casa, es cada vez más

solicitada tanto por los pacientes (Bermejo et al., 2011), ya que se ve que

aumenta sus bienestar psicológico, como por sus familiares por la reducción de

los sentimientos de culpabilidad, lo que favorece para hacer más llevadero el

duelo posterior. Según una encuesta realizada por la Organización de

Consumidos y Usuarios de España el 84% de los familiares piensan que los

enfermos prefieren morir en casa (Astudillo et al., 2008).

Para que esta opción sea factible, los puntos de vista del paciente y de la

familia deben de estar consensuados, además se debe disponer de un equipo

de soporte domiciliario paliativo cercano, que será el encargado del control de

síntomas en caso de que la situación se desborda (Astudillo et al., 2008).

Además deben de cumplirse una serie de requisitos, según se expone en la

Imagen 1.

Imagen1. Requisitos para una adecuada asistencia domiciliaria.

El objetivo será siempre pasar el máximo tiempo posible en el domicilio, a

pesar de tener que realizar hospitalizaciones puntuales. Pero esta situación de

atención domiciliaria, tiene además de sus beneficios, también puede presentar

una serie de problemas (Imagen 2).

10

Imagen 2. Beneficios y problemas en la Asistencia a domicilio.

Para que todo esto sea posible, existen las que se conocen como Unidades de

Apoyo Domiciliario de Cuidados paliativos que ofrecen recursos especializados

de la hospitalización a domicilio con equipos multidisciplinares, estos equipos

se encuentran entre la Atención Primaria y Atención Hospitalaria, ya que una

buena atención al paciente terminal requiere un servicio de 24 horas al día

durante 7 días a la semana (Astudillo et al., 2008).

1.5 ¿Qué es la Vía Subcutánea?

Una de las peculiaridades que se nos presenta como profesionales de la salud

cuando hablamos de atención domiciliaria, es la correcta administración de los

fármacos o la buena hidratación del paciente cuando este se encuentra en

situación de últimos días o incluso en el momento de la agonía, ya que más del

80% de pacientes en situación terminal, presentan dificultad para recibir

medicamentos vía oral(Trujillo Gómez, Montoya Restrepo, & Bruera,

2005).Debido a que las características que definen esta situación son: deterioro

11

general y progresivo del estado general, pérdida del tono muscular, nauseas,

vómitos, agitación, mal control del dolor, confusión, somnolencia, dificultades

respiratoria, dificultad o incapacidad de ingesta (pérdida de vía oral)(Astudillo et

al., 2008; Bermejo et al., 2011; Hernández Pérez, López López, & García

Rodríguez, 2002; Trujillo Gómez et al., 2005).

Como la vía oral es la opción preferida por la mayoría, cuando esta se pierde

debemos buscar otras alternativas como vías de administración, como pueden

ser vía sublingual, vía rectal, vía intravenosa, vía intramuscular o la gran

desconocida por muchos, la vía subcutánea (Hernández Pérez et al., 2002).

La vía subcutánea, es la vía de elección cuando se pierde la vía oral debido a

sus numerosas ventajas respecto al resto de opciones, ya que es cómoda,

poco dolorosa para el paciente, tiene pocos efectos secundarios o

complicaciones, mejora la autonomía y la calidad de vida, presenta la

posibilidad de administrar diferentes fármacos, es segura (Hernández Perera,

Hall Smith, & Hernández Perera, 2011; Hernández Pérez et al., 2002; Trujillo

Gómez et al., 2005). Los síntomas que se pueden tratar por vía subcutánea

son: dolor, agitación, nauseas, vómitos, secreciones excesivas, convulsiones,

disnea, tos, diarrea, hipertensión intracraneal, fiebre, sudoración…(Gallardo

Avilés & Gamboa Antiñolo, 2013; Silva & Lamelo, 2010).

1.6 Historia de la vía subcutánea

La vía subcutánea, es vía de administración poco conocida y poco utilizada, a

pesar de que existe desde hace 15 años (Trujillo Gómez et al., 2005). Para

conocer el primer caso de uso de la vía subcutánea nos remontamos al 1913,

donde se utilizó en el tratamiento de la diarrea infantil (Gallardo Avilés &

Gamboa Antiñolo, 2013; Spandorfer, 2011). Pero no fue hasta 1940 cuando se

empezaron a administrar sueros por vía subcutánea a niños (Gallardo Avilés &

Gamboa Antiñolo, 2013). En 1950 se produjeron varias muertes como

consecuencia de cambios osmóticos durante la infusión subcutánea que

hicieron que la técnica se dejara a un lado, pese a que tiempo después se

demostrase que esas muertes se habían debido a un mal uso de la técnica

(Lybarger, 2009).

12

1.7. ¿Cómo actúala vía subcutánea?

El tejido subcutáneo o hipodermis es la tercera capa de la piel, este actúa como

aislante térmico, reserva energética y almohadilla de protección frente a

traumatismos mecánicos externos y dispone de muy pocos receptores del

dolor(Gallardo Avilés & Gamboa Antiñolo, 2013).Consiste en la administración

de medicamentos y líquidos en el tejido celular subcutáneo, la administración

de medicamentos por esta vía elimina el primer paso de metabolismo hepático,

por lo que se obtiene una indisponibilidad del 90%(Gallardo Avilés & Gamboa

Antiñolo, 2013; Trujillo Gómez et al., 2005).Está muy irrigada y no presenta

barreras de absorción, ya que la medicación pasa directamente en el torrente

sanguíneo gracias a los capilares a diferencia de la medicación oral que

requiere de una metabolización previa en el hígado para poder llegar a torrente

sanguíneo(Gallardo Avilés & Gamboa Antiñolo, 2013).

Algunos estudios hablan indiferentemente de vía subcutánea o hipodermoclisis

para referirse a cualquier tipo de administración subcutánea, pero algunos

autores utilizan el termino hipodermoclisis solo cuando se refieren a la

hidratación por vía subcutánea como alternativa a la fluido terapia intravenosa.

La deshidratación es un problema muy frecuente en ancianos y en personas

que se encuentran en situación de últimos días, ya que puede provocar

confusión, fallos renales, aparición de úlceras por presión, estreñimiento

(Gallardo Avilés & Gamboa Antiñolo, 2013).

Hay estudios que afirman que la hipodermoclisis es tan efectiva como la

rehidratación intravenosa (Remington & Hultman, 2007), pudiéndose emplear

para tratar la deshidratación, vómitos, diarrea, hipertermia, dificultad de

administración de nutrición enteral y parenteral, estreñimiento, ulceras por

presión, situación de agonía, dificultad en el acceso venoso… (Gallardo Avilés

& Gamboa Antiñolo, 2013).

A pesar de todas las ventajas de las que partimos con el uso de esta vía, como

en todos los procesos, también presentan una serie de inconvenientes o

contradicciones en su uso domiciliario que haría más difícil su aplicación e

incluso en muchas ocasiones inviable, como la mala adaptación del paciente al

13

método, la claudicación del cuidador y la familia, o una situación social que

impida el tratamiento domiciliario, irritación de la zona de punción. Infección,

hemorragia por lesión de algún vaso, poco volumen de infusión, edema

generalizado, coagulopatías severas, estados de shock, circulación periférica

disminuida (Rosado Suárez & González Fernández, 2014; Tejada Domínguez

& Ruíz Domínguez, 2011; Valero Hernández, González López, & Torrero

Serena, 2009).

También debemos conocer que la medicación por vía subcutánea, puede ser

administrada de dos formas diferentes:

- De forma continua, mediante sistema de infusión. Es preferible a la

intermitente por ser menos dolorosa, tener menor manipulación,

mayores volúmenes administrados y dar un efecto constante

presentando concentración uniforme, lo quehacer que reduzca la

necesidad de una dosis mayor (Gallardo Avilés & Gamboa Antiñolo,

2013; Tejada Domínguez & Ruíz Domínguez, 2011).

- De forma intermitente por bolos, que solo permite administrar 2-3

mililitros por cada bolo (límite de la piel), sin ser necesaria la

heparinización o limpieza de la vía tras cada bolo. Permite administrar

medicación tanto pautada como de forma puntual por algún proceso

agudo. Presenta su efecto en picos, que van elevándose hasta alcanzar

la máxima eficacia (Gallardo Avilés & Gamboa Antiñolo, 2013; Tejada

Domínguez & Ruíz Domínguez, 2011).

14

2. MARCO CONCEPTUAL.

El aumento de la mortalidad por cáncer en casi todas las regiones del mundo y

de las enfermedades ligadas al envejecimiento en países desarrollados, hace

necesario que todos los planes de salud incluyan programas dedicados a

tratamiento en cuidados paliativos (Bermejo et al., 2011).

La incidencia de cáncer continua en aumento y produce una mortalidad del

50% en los países desarrollados en relación al 70% de otros en vías de

desarrollo lo que supondrá que la mayoría de las familias se verán afectadas

de aquí a 20 años (Navarro Sanz, 2014)por esta enfermedad, a pesar de estos

datos el número de camas dedicadas a cuidados paliativos en España es sólo

de 2,5 por 100000 habitantes con grande variaciones entre comunidades

autónomas (dato 2008)(Astudillo et al., 2008).

No cabe duda de que la calidad de sus vidas mejoraría si tuvieran acceso al

tratamiento paliativo desde el inicio de la enfermedad y no dedicados de forma

exclusiva a los últimos días de vida (Pascual López, Portaceli Armiñana, & Ros

Sáez, 2001).

Una de los principales obstáculos para una adecuada paliación del cáncer y

otras enfermedades es la falta de conocimiento sobre la misma por parte de los

profesionales sanitarios (González Otero, 2014).

La situación mejorará notablemente si se fomenta la educación paliativa en

profesionales sanitarios, se facilita el cuidado del enfermo en el domicilio con

equipos de asistencia bien dotados y si se crean y potencian las Unidades de

Cuidados Paliativos en los hospitales y estos a su vez se coordinan con los

diferentes niveles asistenciales (Bermejo et al., 2011; Navarro Sanz, 2014).

Por este motivo los cuidados paliativos deben estar integrados en el cuidado

sanitario total (Imagen 3), ya que muchos médicos no están preparados para

reconocer que un paciente ha entrado en fase terminal (Astudillo et al., 2008).

15

Imagen 3. Bases para una buena asistencia en Cuidados Paliativos.

El trabajo de enfermería que forman parte de los equipos de cuidados

paliativos profundiza en el cuidado individualizado enfocado a resguardar la

autonomía del paciente, desde las bases éticas y clínicas, promoviendo a la

vez que la enfermedad siga su curso pero la mejor manera posible, ya que esta

seguirá siento el centro de atención del paciente.

Pero no hay que olvidar a su entorno, a su familia, a todo aquello que

da sentido a su vida y a su día a día. Dentro del Equipo de Cuidados Paliativos,

la enfermera es el nexo de unión entre la familia, el paciente y los médicos.

Los profesionales de este área tienen que saber ver al paciente de forma

holística, estar atento a cómo el paciente está viviendo la situación es el punto

de partida, dándole de esta manera, la oportunidad de ser partícipe de sus

cuidados y de su atención.

El día que consigamos una buena formación de los profesionales implicados en

este cuidado, enriqueceremos su cuidado, su atención, valoraremos sus

verdaderas necesidades, miraremos a su alrededor y nos daremos cuenta de la

importancia de su entorno y estaremos preparados para transmitirle toda la

información de manera que podamos hacerlos participes también del cuidado.

Es un simple gesto que puede ayudar a llevar, de una mejor manera, el

proceso del duelo, porque saben lo que va a ocurrir, porque disponen de

medios y conocimientos para abordarlos y gracias a todo eso no se van a

quedar con la angustia ni la frustración que sí podrían haber hecho algo más.

16

3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO.

Como ya hemos visto antes, el aumento de la mortalidad ligada a

enfermedades como el cáncer y hacen necesario la inclusión de los cuidados

paliativos en nuestro día a día, en nuestros centros de salud, en nuestra planta,

en nuestra Universidad… (Bermejo et al., 2011).De esta forma, el

desconocimiento o la falta de información dejarán de ser un obstáculo en esta

materia para los profesionales de la salud (Bowen, Mansfield, & King, 2014;

González Otero, 2014).

En la actualidad está cobrando más fuerza la labor de los Equipos de Soporte

Domiciliario, ya que la opción de morir en casas cada vez más solicitada tanto

por los pacientes(Bermejo et al., 2011),por el aumento de su bienestar

psicológico; como por sus familiares, porque reduce los sentimientos de

culpabilidad; lo que puede favorecer el duelo posterior, tal y como apunta una

encuesta realizada por la Organización de Consumidores y Usuarios de

España, donde el 84% de los familiares piensan que los enfermos prefieren

morir en casa (Alonso, Vilches, & Díez, 2008; Astudillo et al., 2008).

Una de las peculiaridades que se nos presenta como personal de enfermería

cuando hablamos de atención domiciliaria, es la correcta administración de los

fármacos o la buena hidratación del paciente cuando este se encuentra en

situación de últimos días o incluso en el momento de la agonía, ya que más del

80% de pacientes en situación terminal, presentan dificultad para recibir

medicamentos vía oral(Trujillo Gómez et al., 2005),cuando esta se pierde

debemos buscar otras vías de administración alternativas como pueden ser vía

sublingual, vía rectal, vía intravenosa, vía intramuscular o la gran desconocida

por muchos, la vía subcutánea(Pascual López et al., 2001).

La vía subcutánea, como hemos visto, es la vía de elección debido a sus

numerosas ventajas respecto al resto de opciones, ya que es cómoda, poco

dolorosa para el paciente, es segura, tiene pocos efectos secundarios o

complicaciones, mejora la autonomía y la calidad de vida y presenta la

posibilidad de administrar diferentes fármacos, controlando así los síntomas de

17

los pacientes paliativos (González Otero, 2014; Hernández Perera et al., 2011;

Pascual López et al., 2001; Trujillo Gómez et al., 2005).

Debido a la peculiaridad de esta técnica, las ventajas citadas anteriormente y el

desconocimiento, habitualmente general, que existe sobre ella, es conveniente

estudiar qué evidencias existen sobre las ventajas de la vía subcutánea en los

pacientes que es encuentran en situación terminal.

4. OBJETIVO DE LA REVISIÓN.

Objetivo General.

o Estudiar los beneficios de la vía subcutánea en la atención

domiciliaria de pacientes adultos que se encuentre en situación

terminal.

Objetivos Específicos.

o Conocer la utilización de la vía subcutánea

o Analizar cuando está indicado su uso.

o Determinar cuáles son las zonas de inserción y cuando debe

cambiarse la vía subcutánea.

o Describir la medicación que puede administrarse y los límites de

infusión.

o Conocer las ventajas y eficacia de la técnica.

o Identificar las contraindicaciones y los efectos adversos.

o Averiguar el tipo dela formación que sobre la técnica tiene el

personal sanitario.

5. METODOLOGÍA.

5.1. Tipo de estudio

Revisión narrativa estructurada de la literatura.

18

5.2. Pregunta de investigación.

Para la elaboración de la pregunta, se utiliza el modelo PICO (Beecroft, Rees,

& Booth, 2008), que permite un planteamiento preciso de la pregunta y facilita

la planificación de la estrategia de búsqueda.

PICO, es el acrónimo de los siguientes términos:

P, Paciente (Patient)

I, Intervención/Exposición (Intervention)

C, Comparación (Comparison)

O, Resultado (Outcome)

La estrategia de formulación de la pregunta de investigación está desarrollada

en la tabla 1, de tal forma que estandarizados los términos, la cuestión a

investigar es la siguiente: La vía subcutánea en pacientes al final de la vida en

el ámbito domiciliario

5.3. Revisión de la literatura.

5.3.1. Fecha de la búsqueda

Se realizó una búsqueda bibliográfica entre los meses de Marzo y Abril del año

2017.

5.3.2. Bases de datos.

Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura a través de los recursos

electrónicos de la Universidad de Jaén, en las siguientes bases de datos:

Internacionales, MEDLINE, COCHRANE plus, CURRENT CONTENTS

CONNECT y CINALH.

Iberoaméricanas, ScieLo y LILACS.

Nacionales, CUIDEN plus y CSIC.

19

5.3.3. Criterios de selección.

Se han incluido todos los estudios como artículos originales, estudios

prospectivos, estudios transversales, entrevistas semiestructuradas, estudios

cuantitativos, estudios a través de métodos descriptivos, revisiones

bibliográficas y estudios sistemáticos observacional, que hacen referencia al

uso de la vía subcutánea en pacientes que se encuentren en el final de sus

días recibiendo tratamiento o soporte en el ámbito domiciliario por este método,

según los siguientes criterios de inclusión:

1. Personas adultas (>18 años), puesto que la búsqueda de

información en niños pudiera ser demasiado breve a la vez que

complicada.

2. Ámbito de atención domiciliario

3. Utilización de la vía subcutánea

4. Investigación primaria (ver qué tipo de estudios [descriptivos,

correlacionales, experimentales…] e investigación secundaria

[Guías de práctica clínica, revisiones…])

5. Periodo de tiempo de 10 años (2007-2017), ya que es una técnica

relativamente joven o novedosa, además no está demasiada

instaurada en nuestro sistema sanitario.

Como criterios de exclusión se plantean los siguientes:

1. Debido a que las bases de datos utilizadas son de carácter

Internacional, Nacional e Iberoamericanas con posibilidad de

obtención de documentos en muchos idiomas, se excluyen

idiomas que no sea el español o el inglés. Esto ha supuesto tener

que realizar la estrategia de búsqueda restringida a estos dos

idiomas. Para lo que se ha realizado búsqueda de sinónimos,

tesauros e incluso traducciones literarias de las palabras clave.

2. Documento que no sea a texto completo. Todos los documentos

incluidos en la revisión deben obtenerse a texto completo

20

utilizando todos los recursos disponibles en la Universidad de

Jaén.

5.3.4. Selección de fuentes relevantes

Una vez establecidos los criterios de búsqueda, se seleccionaron las bases de

datos a utilizar (por orden alfabético):

- CINALH, es una base de datos que contiene más de 3,000 publicaciones en

las áreas de enfermería, salud del consumidor, biomedicina, medicina

alternativa y complementaria, terapia física, terapia ocupacional, y mucho más

(Faus & Santainés, 2013).

- Cochrane Plus, contiene diferentes bases de datos: una de revisiones

sistemáticas; otra de ensayos clínicos; además de una más específica sobre la

metodología de las revisiones; otra proporciona información para llevar a cabo

las revisiones sistemáticas, también informa sobre ámbitos o entidades que

forman parte de Cochrane; y "EntinatheEvidence" que conecta con otras

instituciones que colaboran con Cochrane (Faus & Santainés, 2013).

- CSIC o Agencia Estatal Consejo Superior de Investigaciones Científicas, es

la mayor institución pública dedicada a la investigación en España y la tercera

de Europa. Adscrita al Ministerio de Economía y Competitividad, a través de la

Secretaría de Estado de Investigación, Desarrollo e Innovación, su objetivo

fundamental es desarrollar y promover investigaciones en beneficio del

progreso científico y tecnológico, para lo cual está abierta a la colaboración con

entidades españolas y extranjeras (Faus & Santainés, 2013).

- CUIDEN Plus,es una base de datos bibliográfica sobre enfermería

perteneciente a la Fundación Index. Incluye la producción científica de la

enfermería española e iberoamericana tanto de contenido clínico-asistencial,

como enfoques metodológicos, históricos, sociales o culturales. Incluye

artículos de revistas científicas, libros, monografías y otros documentos, incluso

materiales no publicados, cuyos contenidos han sido evaluados previamente

por un comité de expertos (Faus & Santainés, 2013).

21

- CURRENT CONTENTS CONNECT, es una base de datos de información

actualizada que proporciona un fácil acceso a la Web para completar las tablas

de contenidos, resúmenes, información bibliográfica y resúmenes de los temas

más recientemente publicados de las principales revistas científicas, así como

de más de 7.000 sitios web pertinentes, evaluadas (Faus & Santainés, 2013).

- LILACS, es una base de datos de la literatura latinoamericana y del Caribe en

ciencias de la salud. En términos generales, abarca toda la literatura relativa a

las ciencias de la salud, producida por autores latinoamericanos y del Caribe,

publicada en los países de la región a partir de 1982.

El alcance temático, en lengua documental, está expresado en la obra

Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), que es el vocabulario utilizado

para indización y recuperación de los documentos ingresados en LILACS.

Se analizan y procesan documentos, tales como: tesis, libros, capítulos de

libros, anales de congresos o conferencias, informes técnico-científicos,

publicaciones gubernamentales y artículos extraídos del análisis de

aproximadamente 550 títulos de revistas del área (Faus & Santainés, 2013).

- MEDLINE, es una base de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina de

los EE.UU, con referencias de artículos publicados en más de 3.200 revistas

biomédicas de 70 países, su buscador, PUBMED, es un servicio de la National

Library of Medicine que incluye alrededor de 15 millones de citas de MEDLINE

y otras revistas científicas en el campo de la biomedicina desde 1950 (Faus

&Santainés, 2013).

-ScIELO, Scielo España es una biblioteca virtual formada por una colección de

revistas científicas españolas de ciencias de la salud seleccionadas de acuerdo

a unos criterios de calidad preestablecidos. El proyecto SciELO es el resultado

de la cooperación entre BIREME (Centro Latinoamericano y del Caribe de

información en Ciencias de la Salud) y FAPESP (Fundação de Amparo à

Pesquisa do Estado de São Paulo). En España está siendo desarrollado por

la Biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud, gracias al acuerdo de

colaboración establecido en la OPS/OMS y el Instituto de Salud Carlos III

El principal objetivo del proyecto es contribuir al desarrollo de la investigación,

22

aumentando la difusión de la producción científica nacional y mejorando y

ampliando los medios de publicación y evaluación de sus resultados (Faus &

Santainés, 2013).

Una vez establecidas la bases se procedió a realizar un sondeo general en

cada una de ellas para tener una primera impresión de lo que nos podemos

encontrar acerca del tema, en esta ocasión no fue utilizado ningún criterio de

inclusión ni exclusión (Tabla 2). Para ello, y teniendo en cuenta que muchas de

las bases de datos solo admiten términos en inglés se buscó la traducción de

cada término en inglés (Tabla 3), de esta forma se hace más fácil la

construcción de la cadena de búsqueda en función de la base de datos que

utilicemos.

5.3.4. Formulación de estrategias de búsqueda sensibles

Una vez realizado el sondeo por las bases de datos utilizando las palabras

clave de la búsqueda podemos comenzar a construir nuestra cadena de

búsqueda, para ello se tuvo en cuenta que los motores de búsqueda de las

diferentes bases de datos no son iguales, encontrando que unos más sensibles

que otros antes determinadas cadenas de búsqueda.

Por ello se adaptó cada una de las cadenas de búsqueda a las necesidades de

cada una de las bases de datos que en ese momento estábamos utilizando

(Tabla 4) para obtener un número de artículos que cumpliera con el objetivo de

la revisión.

Por último una vez seleccionados los artículos, los revisamos haciendo

hincapié en el tipo de estudio y los principales hallazgos, entre otros como se

muestra en las Tablas 5 y 6.

5.4. Gestor bibliográfico

Para la realización de la bibliografía de esta revisión narrativa estructurada de

la literatura, se ha utilizado Refwork, que es una herramienta ampliamente

utilizada para la gestión de las referencias bibliográficas que permite incorporar,

organizar, exportar y compartir referencias bibliográficas. Asimismo, permite

generar bibliografías, de forma automática, en diferentes formatos (MLA,

23

Vancouver, etc.) de las referencias guardadas y exportarlas fácilmente a un

documento de texto.

5.5. Diagrama de flujo.

A continuación en la Imagen 4 se muestra de manera resumida y visual a

través de un diagrama de flujo el procedimiento de selección de artículos

seguido hasta conseguir la clasificación de 17 documentos.

Imagen 4. Diagrama de flujo

5.6. Limitaciones

Tras la realización la revisión se contempla que una de las mayores

limitaciones encontrada es la falta de estudios respecto al uso de esta técnica,

al menos en el período de los últimos 10 años que ocupan esta revisión. Ya

que muchos estudios hablan sobre la administración de medicación mediante

24

la vía subcutánea, sin embargo no en relación a su uso con los cuidados

paliativos en el ámbito domiciliario, como se planteó en el objetivo y en las

cadenas de búsqueda, por lo que la búsqueda ha podido ser reducida en

cuanto a esta relación.

Además ha habido estudios a los que no hemos tenido acceso al texto

completo, o que estaban en otro idioma que no fuese inglés o español.

Otro de los puntos que ha podido limitar la búsqueda son los motores de

búsqueda de algunas bases de datos, que no reconocían una cadena que

llevara más de un conector y esto ha podido influir en la obtención de

documentos.

25

6. RESULTADOS

Tras realizar la búsqueda bibliográfica con las cadenas anteriormente

mostradas, y revisar los 17 artículos seleccionados, entre los que encontramos

artículos originales, estudios prospectivos, estudios transversales, entrevistas

semiestructuradas, estudios cuantitativos, estudios a través de métodos

descriptivos, revisiones bibliográficas y estudios sistemáticos observacional,

pasamos a la exposición de los resultados, los cuales se han agrupados por

apartados en función del tema que tratan.

6.1 Utilización de la vía subcutánea

El uso de la vía subcutánea al final de la vida, es decisión del equipo

profesional en conjunto con la opinión de la familia y otros factores que pueden

influir en el cuidado (Cabañero-Martínez et al., 2016). Existe variabilidad en su

utilización, así el estudio de Gorlén Thomaset al. (2012)mostró que sólo el 11%

de los médicos declaró haber prescrito la vía subcutánea para prestar unos

cuidados paliativos adecuados, lo que contrasta con otro estudio que afirma

que el 92% de los médicos había prescrito vía subcutánea a sus pacientes en

las últimas semanas de vida(Torres-Virgil et al., 2012).

Un estudio realizado en Japón encontró que el uso de la vía subcutánea fue en

un 41,9% para hidratación y en un 36,6% para sedación (Fukahora et al.,

2009), sin embargo para Tamara(2014),la vía subcutánea se destinó en un

73% para la sedación paliativa y el 27% restante para la hidratación.

Una revisión del 2001 realizada por la AmericalFamilyPhysician mostró que la

vía subcutánea fue utilizada principalmente en medicina geriátrica, paliativa

dentro de la atención hospitalaria (43%) y atención domiciliaria (57%)

(Lybarger, 2009; Torres-Virgil et al., 2012).En relación al porcentaje de uso,

paraKinley y Hockley (2010) el uso de la vía subcutánea en los últimos días de

vida se produce en el 73% de los casos de pacientes paliativos,

otrosautorescomoBartz et al.(2014) hablan de un 67%, aunque también hay

estudios que afirman que su uso solo se aplica en el 11% de los casos de

pacientes en fase terminal(Tamara, 2014).

26

Una de las principales razones que hacen de la vía subcutánea se convierta en

la primera opción para los cuidadores es que permite al paciente permanecer

en casa controlando los síntomas, tal y como muestra el estudio de Anderson y

Kralik, (2008).

6.2. Indicaciones

La vía subcutánea está indicada cuando el paciente es incapaz de tomar

medicación o fluidos por vía oral o con la aparición de síntomas como:

nauseas, vómitos o émesis persistentes, dolor, agitación, disfagia (Gabriel,

2014; Lybarger, 2009); también en pacientes con tejido edematoso, con acceso

venoso difícil, piel frágil u obesidad. Tejada y Ruíz (2011) añaden otros

síntomas como malabsorción, fístulas digestivas, intolerancia u obstrucción

gástrica, estados de confusión o agonía, sintomatología no controlada por vía

oral o incumplimiento terapéutico. Gracias a la aplicación de la vía subcutánea

en estos casos, es posible la administración de medicación en los últimos de

vida (Kinley & Hockley, 2010).

6.3. Zona de inserción y cambio de vía.

Según Bartz et al. (2014)el 38,7% se localizaron en el muslo, seguido del

28,8% en el brazo, el 18,5% en el abdomen y por último la región subclavicular

con un 9,5%, siendo las más comunes el brazo y la región

subclavicular(Guevara Cordova, 2010; Manzanas Gutiérrez, Novo Robledo, &

González Alonso, 2011);aunque otros estudios recogen también las zonas

como la interescapular y subescapular (Lybarger, 2009).

En relación al tiempo estimado para el cambio de la vía subcutánea hay

autores que afirman que la vía subcutánea puede mantenerse hasta 7 días

siempre y cuando no aparezcan complicaciones (Bartz et al., 2014; Cabañero-

Martínez et al., 2016; Guevara Cordova, 2010).Sin embargo Lybarger

(2009)refleja en su estudio que deben de cambiarse cada 72 horas, o como se

recoge también en otro estudio con una frecuencia media de 4,7 – 5,4 días

(Vidal, Hui, Williams, & Bruera, 2016).

27

6.4. Medicación y límites de infusión

La medicación más usada por vía subcutánea según el estudio de Bartz et al.

(2014) son hidromorfona (59%), haloperidol (12,3%), midazolam (8,3%), ciclina

(7,7%), butilbromuro de hioscina (4,4%) y morfina (2,2%). Tamara(2014) sin

embargo apunta que el fármaco utilizado más frecuentemente por vía

subcutánea es el tramadol (45%), seguido de la ranitidina (42%), vitamina K

(8,8%), morfina (2,4%) e hidromorfona (1,2%). Otros estudios hablan además

de dexametasona, metoclopramida, midazolam (Tejada Domínguez & Ruíz

Domínguez, 2011), fentanialo, furosemida, ondansentrón (Matoses Chirivella et

al., 2015).

Con respecto a las mezclas hay estudios que no aconsejan mezclar más de

dos medicamentos a la vez (Bartz et al., 2014; Tejada Domínguez & Ruíz

Domínguez, 2011), mientras otros hablan de que sería seguro administrar

hasta 6 medicamentos a la vez, pero no recomiendan más de 3 por riesgo de

inestabilidad y precipitación, además hablan de que las mezclas más estables

son las compuestas por morfina + butilescopolamina + midazolam o haloperidol

(Matoses Chirivella et al., 2015).

Una de los problemas respecto a la administración subcutánea de medicación

que se presentan son los pocos ensayos y la poca investigación de los posibles

problemas o eficacia que existe por parte de las farmacéuticas respecto a esta

vía de administración (Matoses Chirivella et al., 2015; Tejada Domínguez &

Ruíz Domínguez, 2011).

Cuando hablamos de límites de infusión en el estudio de Torres-Virgil et al.

(2012), el 63% de los médicos prescriben un promedio de 500-1000 ml. al día,

el 20% prescribe entre 1000-1500ml. al día, el 10% prescribe menos de 500 ml.

al día y solo el 7% prescribe más de 1500ml. al día. Lybarger (2009) añade

además que el volumen de infusión puede ser de hasta 1,5 litros (l.) por día y

sitio de inserción, y que durante la noche el volumen a pasar será de 1l. cada 8

horas.

28

Respecto a la velocidad de infusión Bartz et al. (2014)establecen una media de

22.2 - 36.8 mililitros/hora, mientras otros estudios aconsejan no superar 1 ml.

por minuto (Lybarger, 2009).

6.5. Eficacia y ventajas

Muchos estudios ratifican que la vía subcutánea es un excelente alternativa

debido a la simplicidad de su uso, su bajo coste y la viabilidad de poder

aplicarlo en el hogar aumentando así el bienestar del paciente (Lybarger, 2009;

Rosado Suárez & González Fernández, 2014; Tejada Domínguez & Ruíz

Domínguez, 2011; Torres-Virgil et al., 2012; Vidal et al., 2016).La

hipodermoclisis o vía subcutánea mejora los síntomas de delirio en el 59% de

los casos, la fatiga en el 33%, la sed en el 52% y alivia la carga de micción en

el 25%, según refleja el estudio de Torres-Virgil et al. (2012).Además presenta

menos efectos secundarios y complicaciones que la vía intravenosa (Tejada

Domínguez & Ruíz Domínguez, 2011), preserva la autonomía del paciente y la

movilidad del mismo durante la noche (Lybarger, 2009) y permite una mayor

implicación de la familia en los cuidados (Rosado Suárez & González

Fernández, 2014).

Según la revisión realizada por Lybarger (2009) en 1997 se realizaron 18

estudios sobre la eficacia y la seguridad de la vía subcutánea o

hipodermoclisis, de los cuales 6 concluyeron que esta es una práctica segura,

siempre y cuando los fluidos contengan electrolitos en la infusión. En el 2009,

este mismo autor tras una revisión de 8 estudios comprendidos entre 1996 y

2006 concluyeron que si se administra correctamente la vía subcutánea es tan

segura, eficaz y comparable con la vía intravenosa (Lybarger, 2009).

Para el 34% delos médicos la hidratación por vía subcutánea es clínica y

psicológicamente eficaz además de esencial para alcanzar el mínimo de

estándares de atención (Torres-Virgil et al., 2012), y mejorar así la comodidad y

la calidad de vida del paciente (Vidal et al., 2016).

6.6. Contraindicaciones, complicaciones o efectos adversos.

La hipodermoclisis o vía subcutánea está contraindicada en situaciones de

emergencia, tales como insuficiencia circulatoria, desequilibrio electrolítico

29

severo, coagulopatía (Lybarger, 2009), Tejada et al. (2011)desaconsejan su

uso también en casos de coagulopatías severas, estados de shock e infección

en el lugar de inserción. Además tampoco está indicada en casos en los que el

volumen de infusión prescrito es mayor a 3 litros en 24 horas (Gabriel, 2014).

Pueden presentarse complicaciones o efectos adversos entre el 11% - 16% de

los casos según el estudio de Lybarger (2009), en un 26,3% de los casos

según el estudio de Bartz et al.(2014)y entre el 5% - 12% de los casos según

otros estudios (Vidal et al., 2016).

La mayoría de las complicaciones o efectos secundarios fueron locales y

fáciles de resolver (Cabañero-Martínez et al., 2016), las más frecuentes, como

así refleja el estudio de Bartz et al. (2014) fueron enrojecimiento (36,4%),

reflujo de sangre o líquido tisular (13,6%), dolor (12,1%), induración de la zona

de punción (4,6%), quemazón (4,6%), salida accidental (7,6%), hematoma

(3%), edema o hinchazón (15,1%) y obstrucción de la aguja (3%). Además en

otro estudio se recoge también otras complicaciones como infección local por

manipulación excesiva (Tejada Domínguez & Ruíz Domínguez, 2011) y

formación de abscesos o celulitis y reacción a la hialuronidasa (Lybarger,

2009).

6.7. El personal sanitario y su formación

Muchos de los estudios muestran que la mayoría de los médicos que

prescriben la vía subcutánea a personas al final de la vida son de sexo

masculino, de edad adulta (Gorlén et al., 2012)pero que no superan los 45

años (Torres-Virgil et al., 2012).Otro de los aspectos que se reflejan es el nivel

de formación del personal de enfermería en materia de la vía subcutánea

siendo alto en el 25% del personal, medio en el 65% y bajo en el 10% (Guevara

Cordova, 2010).Además, hay un estudio que indica que el uso de la vía

subcutánea disminuye el número de accidentes séricos en el personal de

enfermería(Rosado Suárez & González Fernández, 2014).

30

6.8. Áreas de mejora

La mayoría de los estudios recogen la falta de investigación en materia de

cuidados paliativos y en particular del uso de la vía subcutánea (Bartz et al.,

2014; Cabañero-Martínez et al., 2016; Gorlén et al., 2012), para fomentar así

los cuidados al final de la vida y la formación a profesionales de la salud

(Cabañero-Martínez et al., 2016).

Por otra parte, otro de los retos de mejora de cara a la hora de la

administración por parte de los cuidadores es la sobrecarga de medicación en

muchas ocasiones por no tener controlado que medicamento administrar

encada momento, o cómo hacerlo o porque simplemente no dispongan de él

(Anderson & Kralik, 2008; Sheehy-Skeffington, McLean, Bramwell, O´Leary, &

O´Gorman, 2014),a pesar de esto muchos de los cuidadores se sienten

empoderados al poder estar implicados en los cuidados, considerando la

experiencia como positiva (Kinley & Hockley, 2010).

31

7. DISCUSIÓN.

Cómo se ha podido observar, tras la revisión de estudios tanto cualitativos

como cuantitativos se observa gran variabilidad de resultados, algunos tan

sorprendentes como que aún hay médicos que no confían del todo en la

eficacia de la vía subcutánea a pesar de la evidencia, que a veces el lugar de

inserción va a depender del volumen de líquido que se quiera administrar, que

la vía subcutánea puede permanecer en el mismo lugar hasta 7 días siempre y

cuando no aparezcan complicaciones y que a pesar de todos los avances que

los cuidados paliativos están teniendo, aún hay profesionales de la salud que

desconocen o tienen falta de información acerca de esta técnica.

7.1. Utilización de la vía subcutánea

En los estudios que hablan de la utilización de vía subcutánea se encuentran

diversas opiniones respecto a su utilización, ya que hay estudios que afirman

que la administración por vía subcutánea no es tan factible para la familia y los

cuidadores aun teniendo el apoyo del equipo de paliativos (Fukahora et al.,

2009). Esto explica la importancia que tiene la opinión de la familia a la hora de

su utilización, además de la opinión del personal médico (Anderson & Kralik,

2008).

Otros estudios coinciden en que el uso de la vía subcutánea al final de la vida

es un buen método para el control de síntomas (Gabriel, 2014; Kinley &

Hockley, 2010), y que uno de los principales factores que indican su uso es que

le paciente puede permanecer en casa (Cabañero-Martínez et al., 2016). Esto

se refleja en el estudio de Torres-Virgil et al. (2012) donde se indica que

mientras la vía intravenosa es la opción preferida en el medio hospitalario, en

situación de últimos días lo es la vía subcutánea y más aún cuando nos

referimos al ámbito domiciliario.

El uso de la vía subcutánea mayoritariamente se destinó a la sedación paliativa

en situación de últimos días (Tamara, 2014), sin embargo hay estudios que

afirman todo lo contrario, aunque con poca diferencia, y atribuyen el uso

32

mayoritario de la vía subcutánea a la hidratación en los últimos de días de vida

(Fukahora et al., 2009).

7.2. Indicaciones

Todos los estudios coinciden prácticamente en lo mismo, el uso de la vía

subcutánea es indiscutible y la mejor vía de administración cuando se pierde la

vía oral o una imposibilidad en su uso por vómitos, nauseas… (Gabriel, 2014;

Lybarger, 2009; Lybarger, 2009). El estudio de Kinley et al. (2010) va más allá y

también recomienda su uso en casos de malabsorción, intolerancia,

obstrucción gástrica…extendiendo de esta manera más su uso, ya que no la

limita únicamente a situación paliativa.

7.3. Zona de inserción y cambio de la vía subcutánea.

Cuando hablamos de las zonas de inserción de la vía subcutánea, también

encontramos una gran controversia en función del estudio que revisemos, la

mayoría coinciden en que las zonas de inserción más frecuente es la zona

externa del brazo o del muslo, por la gran cantidad de tejido que hay en estas

zona (Bartz et al., 2014; Guevara Cordova, 2010; Manzanas Gutiérrez et al.,

2011).No obstante el estudio de Cabañero-Martínez et al.(2016)indica que el

abdomen es la mejor zona y la más utilizada para la inserción de la vía

subcutánea, ya que en caso de tener que hidratar al paciente admite mayor

volumen de infusión, de los 1000 mililitros al día que aconsejan otros estudios

como el de Torres-Virgil et al.(2012).

Con respecto al cambio de la vía, ninguno de los estudios se pone de acuerdo

a la hora de indicar una fecha o un límite, y encontramos estudios que hablan

de realizar un cambio cada 3 días (72 horas) (Lybarger, 2009) y otros que

hablan hasta de 7 días (Bartz et al., 2014; Cabañero-Martínez et al., 2016;

Guevara Cordova, 2010), sin embargo cuando hablamos de la vía periférica, es

difícil que el paciente la mantenga hasta 7 días, ya que puede obstruirse al

coagularse la sangre, puede acodarse con los movimientos del pacientes o

aparecer flebitis. En lo que sí coinciden es en el cambio inmediato de la vía en

caso de que aparezcan algún tipo de efecto secundario (Bartz et al., 2014;

Cabañero-Martínez et al., 2016; Guevara Cordova, 2010; Lybarger, 2009; Vidal

33

et al., 2016). En caso de no retirarla cuando hay síntoma de peligrosidad el

paciente puede llegar a desarrollar una infección de la zona en la que se

encuentra la vía, pudiéndole provocar malestar general, fiebre, etc.

7.4. Medicación y límites de infusión

Con respecto a la medicación, el caballo de batalla se encuentra en la

investigación de determinados medicamentos para su uso por vía subcutánea,

ya que la evidencia en nuestra cultura sanitaria dice que ante imposibilidad de

tomar medicación vía oral, la opción sea la vía intravenosa (Rosado Suárez &

González Fernández, 2014). Esto provoca que apenas haya evidencia con

respecto al uso de fármacos por vía subcutánea y que en muchas ocasiones se

administra la medicación a pesar del desconocimiento en la práctica y que a

priori no estaría aprobada por la Asociación Española del Medicamento y

Productos Sanitarios (Matoses Chirivella et al., 2015).

Otro de los aspectos que genera controversia cuando nos referimos a la

administración de la medicación, son las mezclas. Hay estudios que

recomiendan no mezclar más de 2 medicamentos a la vez (Bartz et al., 2014;

Tejada Domínguez & Ruíz Domínguez, 2011), a pesar de que otros aseguran

poder mezclar hasta 6 medicamentos pero no recomiendan administrar más de

3 medicamentos a la vez (Matoses Chirivella et al., 2015). Hay que

cuestionarse si para la administración de medicación intravenosa existirán

también criterios de este tipo, o simplemente se basa en no mezclar aquello

que precipite o que sea sensible de dar reacción.

Cuando hablamos del volumen de infusión o de su velocidad la mayoría de los

médicos no recomiendan administrar más de 1000 mililitros al día (Torres-Virgil

et al., 2012), mientras que hay otros que afirman que se pueden administrar

más de 1500 mililitros y lugar de inserción (Lybarger, 2009). Hay que ser

conscientes de que la absorción que conseguimos en el tejido subcutáneo es

mucho más lenta y por consecuencia la velocidad de infusión será menor, que

la que conseguimos administrando la medicación directamente al torrente

34

sanguíneo, evitando que se forme así acumulas de líquidos en el lugar de

inserción.

En relación a la velocidad de infusión Edward, 2009 (Lybarger, 2009)

aconsejan no superar 1 ml. por minuto, mientras otros establecen que va a

depender de la movilidad del paciente, ya que si tenemos un paciente activo no

es cuestión de tenerlo aferrado a la cama mientras le pasa la medicación y se

le puede de forma más ligera a determinadas horas (Cabañero-Martínez et al.,

2016).

Sorprende no encontrar nada respecto a la fijación del sistema de vía

subcutánea, y más aún cuando hay evidencia de que una de los efectos

adversos o complicaciones es la salida accidental de la vía.

7.5. Ventajas y eficacia

Son muchas las ventajas que ofrece la vía subcutánea, pero las más

destacables, como así se reflejan en muchos estudios son la simplicidad de su

uso, su bajo coste y la posibilidad de poder utilizarlo en el hogar (Lybarger,

2009; Rosado Suárez & González Fernández, 2014; Tejada Domínguez & Ruíz

Domínguez, 2011; Torres-Virgil et al., 2012; Vidal et al., 2016). Además del

buen control de síntomas como la fatiga, sed, delirios… (Torres-Virgil et al.,

2012), también provee al paciente de más autonomía y una mayor implicación

de la familia en el cuidado a la hora de la administración de los fármacos

administrando la dosis adecuada para el control de síntomas (Lybarger, 2009;

Rosado Suárez & González Fernández, 2014).

Respecto a la eficacia de la vía subcutánea, las revisiones realizada por

Lybarger (2009) concluyeron que la vía subcutánea es segura, eficaz y

comparable con la vía intravenosa. Además su uso es esencial para alcanzar el

mínimo de estándares de atención y mejorar así la comodidad y confortabilidad

del paciente (Torres-Virgil et al., 2012; Vidal et al., 2016).

35

7.6. Contraindicaciones y efectos adversos.

Los efectos secundarios, no superan el 27% de los casos (Lybarger, 2009).

Siendo en la mayoría de los casos de fácil resolución (Cabañero-Martínez et

al., 2016),y debidas a infección local por una manipulación excesiva de la vía

(Tejada Domínguez & Ruíz Domínguez, 2011) a pesar de esto está

demostrado que presenta menos efectos secundarios y complicaciones que la

vía intravenosa(Tejada Domínguez & Ruíz Domínguez, 2011), debido entre

otros a que su manipulación es mucho menor que en el uso de la vía

intravenosa, y en que esta no está en contacto directamente con el torrente

sanguíneo.

7.7. El personal sanitario y su formación.

Hay estudios que reflejan que los médicos que prescribe la vía subcutánea en

su mayoría son hombres y de mediana edad (Gorlén et al., 2012), esto nos

hace ver que el uso de esta vía es “reciente” y es una técnica que no ha todos

convence, sobre todo a los médicos más veteranos, ya que aún no confían en

su total eficacia, ni la eficiencia que por otro lado si les proporciona la vía

intravenosa (Tamara, 2014).

Con respecto a la formación, el estudio de Guevara Cordova (2010) refleja que

la mayoría de las enfermeras tenían una formación media respecto al uso de la

vía subcutánea, lo que muestra la falta de investigación e información acerca

de esta técnica, a pesar de que está demostrado que su uso disminuye

notablemente el número de accidentes séricos entre el personal de enfermería,

por su menor manipulación, porque evita mucho el uso de inyecciones de

opiáceos ya que se puede administrar a través de la vía (Rosado Suárez &

González Fernández, 2014).

En el plan de estudios del Grado de Enfermería de la Universidad de Jaén, sólo

hay una asignatura que forma en el tema de los cuidados paliativos, y

sinceramente parece que es insuficiente, así por ejemplo tras haber realizado 3

practicums de la carrera, ante la pregunta que quien conoce el formato de vía

subcutánea o palometa, sólo levantó la mano una persona en toda el aula

36

(autora del artículo), la técnica por una situación personal, no porque la

hubiesen enseñado en la universidad o en los practicums ya realizados

7.8. Áreas de mejora.

En la mayoría de los estudios se recoge la misma petición, y es el aumento de

investigación acerca de esta técnica, que generará una mejor y más completa

formación para los profesionales de la salud y sobre todo los que componen los

Equipos o las Unidades de Cuidados Paliativos, que a su vez prestaran unos

cuidados de mejor calidad a sus pacientes (Bartz et al., 2014; Cabañero-

Martínez et al., 2016; Gorlén et al., 2012).

37

8. CONCLUSIÓN.

Los hallazgos encontrados tras la realización de la revisión pueden ser

previsibles sí se dispone de familiaridad con la técnica.

La utilización de la vía subcutánea se da principalmente en geriatría y en

medicina paliativa, más aún cuando hablamos de situación de últimos días,

destinándose su uso para sedación paliativa o para proporcionar hidratación

del paciente.

Es la vía de administración de preferencia, cuando el paciente pierde la vía

oral, tienen náuseas y vómitos persistentes o cuando aparecen lo que se

conoce como síntomas de situación de últimos días como disfagia,

adormecimiento…, todo esto sumado a su bajo coste, su eficacia y sobre todo

por la viabilidad de poderse utilizaren el hogar hace que se convierta en una

opción alternativa muy potente dentro de los cuidados paliativos.

A pesar de las múltiples zonas en las que podemos insertar la vía subcutánea,

las de preferencia van a ser el muslo y el brazo por la comodidad que le

confiere al paciente y por ser una zona apta para ello.

Con respecto a la medicación, a pesar la de la cantidad de medicamentos que

se administran por vía subcutánea, no está previamente investigada y como

consecuencia aprobada por los organismos responsables. Además toda esta

falta de información e investigación hace que no se puedan realizar grandes

mezclas por temor a la precipitación e inestabilidad de los fármacos.

Cuando hablamos del personal sanitario y la utilización de la vía subcutánea

encontramos también parte del personal médico que aún se resisten a

prescribir su uso, a pesar de la evidencia existente, sin embargo cada vez son

menos y esta técnica va cobrando fuerza

Además, no podemos dejar de lado el enorme beneficio que le produce a la

familia el ser partícipe de los cuidados de su familiar en los últimos días,

ayudando de esta manera a superar el duelo de manera más eficaz y

favorable.

38

Todo mejoraría con un aumento de la investigación al respecto, que

repercutiría directamente a una mejor formación de los profesionales sanitarios

y a que estos presten mejores cuidados a los pacientes.

Una mejor atención a los pacientes en esta situación incrementa la confianza

con los profesionales sanitarios revalorizándonos así como profesionales.

En definitiva, cuando nos enfrentamos a una situación de últimos días solo

queremos buscar la comodidad, el confort, la ausencia de dolor de nuestro

familiar, gracias a la vía subcutánea lo conseguimos en mayor o menor medida

además de muchos más beneficios.

Pero no debemos dejar de lado el equipo de profesionales sanitarios

responsable del paciente paliativo, porque son tus ojos, tus pies y tus manos,

además de un pilar fundamental en el que apoyarse, con esto, además, se

intenta hacer visible los cuidados paliativos, su importancia, su necesidad

indiscutible y el saber que una buena formación de estos profesionales hará

que todo fluya con la mayor naturalidad posible.

39

AGRADECIMIENTOS

A mis padres, a mi hermano y a David, por hacerme creer que si era posible,

A José Carlos, por su constancia, trabajo e implicación a todas horas durante

estos meses.

A Ti, porque ojalá nunca hubieses sido la inspiración de este trabajo.

9. BIBLIOGRAFÍA.

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43

44

10. ANEXOS

10.1 Tablas

PACIENTES INTERVENCIÓN COMPARACIÓN RESULTADO

Paciente paliativo Via subcutánea (line, way,

pathway subcutaneous)Analgesia (analgesia)

Paciente oncológico Hipodermoclisis

(Hipodermoclysis)Sedación (Sedation)

Paciente terminal Infusión Subcutánea Hidratación

Paciente situación terminal Inyección subcutánea Medicación (Medication)

Situación de últimos díasBombas de infusión (infusions

pumps)Sueroterapia

Agonía Atención domiciliaria

Beneficios (Benefits)

Ventajas

Cuidados paliativos

(palliativecare)

Cuidados al final de la vida

Pacientes paliativos Vía subcutánea Atención domiciliaria

Tabla 1. Formulación de la pregunta de investigación en formato PICO

Búsqueda de términos representativos / Estandarización de términos

No se precisan términos

45

Tabla 2. Sondeo inicial en las bases de datos para obtener una visión general sobre la vía subcutánea

Bases de datos Fecha de búsqueda

Términos buscados Nº de documentos

encontrados

CINALH 20/04/2017

Vía subcutánea 2

Subcutaneousfluids 54

Subcutaneousinjection 2869

Subcutaneousinfusion 854

PUBMED 20/04/2017

Vía subcutánea 6

Subcutaneousfluids 668

Subcutaneousinjectión 61338

Subcutaneousinfusion 10038

Subcutaneousroute 39650

CUIDEN PLUS 20/04/2017 Vía subcutánea 85

COCHRANE plus 20/04/2017 Vía subcutánea 27

SCIELO 20/04/2017 Vía subcutánea 306

CSIC 20/04/2017 Vía subcutánea 105

46

COMPONENTESPALABRAS

CLAVE

MEDLINE CINALH CUIDEN COCHRANE plus CCC CSIC SCIELO LILACS

Oncologic patient Oncologic patient Paciente oncologico Oncologic patient Oncologic patient Oncologic patient Paciente oncologico Paciente oncologico

Terminal patient Terminal patient Paciente terminal Terminal patient Terminal patient Terminal patient Paciente terminal Paciente terminal

Cancer patient Cancer patient Cancer Cancer patient Cancer patient Cancer patient Cancer Cancer

Palliative patient Palliative patient Paciente paliativo Palliative patient Palliative patient Palliative patient Paciente paliativo Paciente paliativo

Subcutaneous fluids Subcutaneous fluids Subcutaneous fluids Subcutaneous fluids Subcutaneous fluids

Subcutaneous

injection

Subcutaneous

injectionInyección subcutanea

Subcutaneous

injection

Subcutaneous

injection

Subcutaneous

injectionInyección subcutanea Inyección subcutanea

Subcutaneous infusion Subcutaneous infusion Infusión subcutanea Subcutaneous infusion Subcutaneous infusion Subcutaneous infusion Infusión subcutanea Infusión subcutanea

Hipodermoclysis Hipodermoclysis Hipodermoclisis Hipodermoclysis Hipodermoclysis Hipodermoclysis Hipodermoclisis Hipodermoclisis

Subcutaneous

(way/pathway/route)

Subcutaneous

(way/pathway/route)Vía subcutanea

Subcutaneous

(way/pathway/route)

Subcutaneous

(way/pathway/route)

Subcutaneous

(way/pathway/route)Vía subcutanea Vía subcutanea

Comparación

No se

precisan

términos

No se precisan

términos

No se precisan

terminos

No se precisan

terminos

No se precisan

términos

No se precisan

terminos

No se precisan

terminos

No se precisan

terminos

No se precisan

terminos

Analgesic Analgesic Analgesia Analgesic Analgesic Analgesic Analgesia Analgesia

Medication Medication Medicación Medication Medication Medication Medicación Medicación

Sedation Sedation Sedación Sedation Sedation Sedation Sedación Sedación

Benefits Benefits Beneficios Benefits Benefits Benefits Beneficios Beneficios

Hidratation Hidratation Hidratación Hidratation Hidratation Hidratation Hidratación Hidratación

Palliative treatment Palliative treatment Tratamiento paliativo Palliative treatment Palliative treatment Palliative treatment Tratamiento paliativo Tratamiento paliativo

Palliative therapy Palliative therapy Terapia paliativa Palliative therapy Palliative therapy Palliative therapy Terapia paliativa Terapia paliativa

Domiciliarycare Domiciliarycare Atención domiciliaria Domiciliarycare Domiciliarycare Domiciliarycare Atención domiciliaria Atención domiciliaria

Home care

Vía

subcutanea

Palliative care Cuidados paliativos Cuidados paliativos

Home care Cuidados domiciliarios Cuidados domiciliarios

Tabla 3. Términos adaptados según base de datos.

ResultadosAtención

domiciliaria

Paciente

BASES DE DATOS / TÉRMINOS

Intervención

Cuidados paliativos Palliative care Palliative care

Cuidados domiciliarios Home care Home care

Paciente

paliativo

Palliative care Palliative care

Home care

47

BASE DE DATOS CADENA DE BÚSQUEDADOCUMENTOS

LOCALIZADOS

REVISADOS

TÍTULO Y

RESUMEN

CUMPLEN CRITERIOS

DE INCLUSIÓN

CUMPLEN CRITERIOS DE

EXCLUSIÓN

DOCUMENTOS QUE NO

TRATAN DE LA VÍA

SUBCUTANEA EN PALIATIVOS

DOCUMENTOS

INCLUIDOS PARA TEXTO

COMPLETO

LOCALIZADOS A TEXTO

COMPLETO

DOCUMENTOS

REVISADOS

MEDLINE

(patient AND (palliative OR oncology OR terminal

OR cancer)) AND (subcutaneous AND (fluid* OR

injection* OR infusion* OR hypodermoclysis))

AND (domiciliary care OR home care AND

(palliative care OR palliative therap* OR palliative

treatment* OR hydration OR benefit*))

38 38 16 22 4 12 9 9

CINAHL

(palliative OR oncology OR terminal OR cancer)

AND (subcutaneous AND (fluid* OR injection* OR

infusion* OR hipodermoclysis)) AND (domiciliary

care OR home care))

21 21 8 13 4 4 4 4

COCHRANE (paliative* AND domicili*) 11 11 0 11 0 0 0 0

CURRENT CONTENTS

CONNCECT

(palliative OR oncology OR terminal OR cancer)

AND (subcutaneous AND (fluid* OR injection* OR

infusion* OR hipodermoclysis)) AND (domiciliary

care OR home care))

18 18 1 17 0 1 1 1

CUIDEN (paliativo) AND (subcutaneo) 13 13 5 8 2 3 3 3

LILACS

((subcuta* OR hypodermoclisis) AND ((paliativo*

OR terminal) OR cancer) AND (domicili* OR

cuidados domiciliarios))

3 3 1 2 0 1 1 1

SCIELO

((subcuta* OR hypodermoclisis) AND ((paliativo*

OR terminal) OR cancer) AND (domicili* OR

cuidados domiciliarios))

7 7 3 4 1 2 2 2

CSIC (subcutanea) 9 9 0 9 0 0 0 0

120 120 34 86 11 23 20 20

Tabla 4. Cadenas de búsqueda según base de datos y resultados

48

Título/ArtículoAutor / Año / Pais Tipo de Estudio / Diseño OBJETIVOS / PROPÓSITO

TAMAÑO DE LA MUESTRA

DEL ESTUDIO

Palliative care at home: Carers and

medication management

Anderson, Barbara A.

2008. Cambridge

Entrevista semiestructurada analizada

por método cualitativo.

Presentar las experiencias de los cuidadores en

la administración de medicación por este

método.

Entrevista a 14 cuidadores

A prospective Study of

Hypodermoclysis Performed by

Caregivers in the home Setting.

Bruera, Eduardo. 2016.

USA

Estudio prospectivo a través de una

extensión de un estudio aleatorizado

de un ensayo controloado con placebo

sobre la hidratación

Determinar si los cuidadores eran capaces de

administrar hipodermoclisis en el hogar de

hospicio

21 pacientes/cuidadores

Administrators´perspectives on end-

of-life care for cancer patients in

Japanase long-term care facilities.

Akizuki, Nobuya. 2009.

JapónEstudio tranversal

Aclarar los problemas de los administradores,

además de las perspectivas sobre la

disponibilidad de estrategias para el cuidado

de pacientes de larga duración al final de la

vida en Japón.

97 administradores de

cuidados

Hypodermoclysis in the Home and

Long-term Care SettingsLybarger, Edward H. 2009. Artículo original

Conocer que es la Hipodremoclisis sus ventajas

y desventajas, indicaciones y complicaciones

en el ámbito de los cuidados paliativos

Tabla 5. Extracto - resumen artículos seleccionados

49

Título/ArtículoAutor / Año / Pais Tipo de Estudio / Diseño OBJETIVOS / PROPÓSITO

TAMAÑO DE LA MUESTRA

DEL ESTUDIO

Low-confidence among general

practitioners in end-of-life care and

subcutaneous administration of

medicine

Absjorn Neergaard,

Mette. 2012. DanishArtículo original

Determinar si los médicos utilizan las agujas

subcutánea para administrar la medicación en

el cuidado de fin de vida, si se sienten seguros

al ser responsable de sus trayectorias paliativa,

y si dicha seguridad esta asociada con las

características del médico responsable.

332 médicos y 208

pacientes

Practice Patterns and Perceptions

About Parenteral Hydratation in the

Last Weeks of Life:: A Survery of

Palliative Care Physicians in Latin

America

Bruera, Eduardo. 2012.

HoustonArticulo original

Identificar los patrones de prescripción de la

hidratación parenteral por parte del médico de

cuidados paliativos y los factores que influyen

en los niveles de pacientes durante sus últimas

semanas de vida

238 médicos

Subcutaneous Administration of

Drugs in Palliative Care: Results of a

Systematic Observational Study

Bartz, Lena. 2014.

GermanyEstudio sistemático observacional.

Evaluar la práctica clínica en la administración

subcutánea de fármacos, centrándose en la

evaluación de reacciones locales o

complicaciones. Además del lugar de

inyección.

120 pacientes tratados con

vía subcutánea

Administración de medicamentos

por vía subcutánea en cuidados

paliativos.

Matoses Chirivella,

Carmen. 2015. España.

Revisión de informes técnicos y de

otras literaturas.

Elaboración de una guía que recopile toda la

información disponible en la bibliografía para

el personal sanitario sobre la administración

de medicamentos por vía subcutánea.

Revisón de 65 fármacos de

posible uso subcutáneo

Tabla 5. Extracto - resumen artículos seleccionados (continuación)

50

Título/ArtículoAutor / Año / Pais Tipo de Estudio / Diseño OBJETIVOS / PROPÓSITO

TAMAÑO DE LA MUESTRA

DEL ESTUDIO

Caregivers Experiences of Managing

Medications for Palliative Care

Patients at the End of Life: A

Qualitative Study

Branwell, Michael. 2014.

IrleandRevisión de la literatura

El impacto de la polifarmacia al final de la vida,

tal como se percibe por cuidadores.

El uso de controladores de jeringuillas en el

hogar para cuidados paliativos.

El uso de los medicamentos que necesitan los

cuidadores informales.

La investigación se realizó

dentro del programa de

Especialización Paliativa

Servicio de Atención

Médica en el Nordeste de la

República de Irlanda

Intravenous versus subcutaneous

access for palliative care patients

Janice, Gabriel. 2014.

EnglandComentario de la característica

Proporcionar a las enfermeras una visión de la

administración por vía subcutánea, y su

comparación con la vía intravenosa en

individuos que requieren administración

parenteral de medicamentos en cuidados

paliativos.

Perceptions of health professionals

on subcutaneous hydratation in

palliative care: A qualitative study.

Cabañero Martínez, María

José. 2016. Spain

Estudio de grupo con enfoque

cualitativo.

Explorar las percepciones, actitudes y

opiniones de los profesionales de la salud en

cuidados paliativos sobre la administración de

fármacos subcutáneo e hidratación.

37 participantes (médicos y

enfermeras)

A baseline review of medication

provided to older people in nursing

care homes in the last month of life

Kinley, Julie. 2010. …. Revisión bibliográfica.

Conocer como las necesidades a la hora de la

administración de medicación en personas

mayores en las últimas semanas de vida

podrían diferir de un modelo de cuidado

desarrollado para las personas que mueren de

cáncer.

48 pacientes paliativos y 68

enfermera.

Tabla 5. Extracto - resumen artículos seleccionados (continuación)

51

Tabla 5. Extracto - resumen artículos seleccionados (continuación)

Título/Artículo Autor / Año / País Tipo de Estudio / Diseño OBJETIVOS / PROPÓSITO

TAMAÑO DE LA MUESTRA DEL ESTUDIO

Estrategia de mejora en la administración de medicamentos por vía subcutánea en el domicilio

González Alonso, MªI. .2011. España

Estrategia

Evitar o minimizar los errores de administración y proporcionar seguridad en la práctica diaria a las familias con enfermos al final de la vida. • Elaborar documentos de consenso entre los niveles asistenciales que faciliten el cuidado de los pacientes por sus familias en el propio domicilio.

Familiares de pacientes paliativos

Bomba Subcutánea De Infusión Continua. Una alternativa en el control de síntomas

Tejada Domínguez, Francisco Javier. 2011. España

Revisión bibliográfica.

Dar a conocer a fondo sus características y manejo, junto al descubrimiento de nuevos fármacos que comienzan a tener cabida en estos dispositivos y sus posibles interacciones a través de la vía subcutánea.

Equipo de infusión con catéter de seguridad para hipodermoclisis

González Fernández, Juan Carlos. 2014. España

Estudio a través de un método descriptivo

Conocer el manejo de la vía subcutánea por ser esta la vía de elección para determinados procesos. Dar a conocer el nuevo sistema de catéter subcutáneo de seguridad.

Caso clínico de una mujer de 79 años con patrón estándar que actúa como paciente piloto.

52

Tabla 5. Extracto - resumen artículos seleccionados (continuación)

Título/Artículo Autor / Año / País Tipo de Estudio / Diseño OBJETIVOS / PROPÓSITO

TAMAÑO DE LA MUESTRA DEL ESTUDIO

Estudio de cohorte descriptivo de los pacientes terminales atendidos médicamente en su domicilio en Bogotá. 2008-2012

Támara, Liliana M.2014. Bogotá

Análisis estadístico descriptivo

Conocer el cuidado médico paliativo en Bogotá para pacientes terminales, demostrando que esta atención exige altos estándares técnicos y científicos, así como el apoyo a las decisiones éticas al final de la vida del paciente y sus allegados, especialmente en cuanto a la sedación y al uso de hidratación y alimentación.

164 pacientes

Nivel de conocimientos de las enfermeras sobre el manejo del cateter subcutáneo con reservorio en el paciente oncológico de la Clínica Ricardo Palma 2009 / Level of knowledge of the nurses about the management of the subcutaneous catheter with reservoir in the oncologic patient of the Clinic Ricardo Palma 2009.

Guevára Cordova, Luz América. 2010. Lima

Estudio de nivel aplicativo, tipo cuantitativo, método descriptivo, observacional, prospectivo y transversal

Determinar el nivel de conocimientos de las enfermeras sobre el manejo del Catéter Subcutáneo con Reservorio en el paciente oncológico

40 enfermeras

53

Título/Artículo

ENTORNO DONDE SE

DESARROLLA

MEDIDAS QUE UTILIZA O COMO SE HAN RECOLECTADO LOS

DATOSPRICIPALES RESULTADOS HALLAZGOS O COMENTARIOS

Palliative care at home: Carers and

medication management

Cuidados paliativos

domiciliarios Entrevista semiestructurada

Las entrevistas revelaron que esta práctica fue viable además de muy

bien valorada. Los cuidadores asumieron la responsabilidad de la

administración de medicación ya que eso les permitia que los

pacientes estuviesen en casa.

Cuando los familiares han fallecido, los cuidadores reflexionaron sobre

su participación en el cuidado y sintieron orgullo por haber podido

participar en el cuidado de su familiar, cumpliendo el deseo de morir

en casa y aumentando de alguna manera su calidad de vida.

A prospective Study of

Hypodermoclysis Performed by

Caregivers in the home Setting.

Cuidados paliativos en el

hogar u Hospicios

Todos los cuidadores se sometieron a una sesión , a cargo

de una enfermera, de entrenamiento de 45 minutos sobre la

administración de medicación a través de infusión o

hipodermoclisis. Ademas los cuidadores recibieron llamadas

diarias y evaluaciones in-situ durante 8 días.

Este estudio preliminar sugiere que la hidratación subcutánea podría

ser administrada por los cuidadores en casa con una carga mínima de

equipo y soporte técnico

Todos los cuidadores que iniciaron el entrenamiento fueron capaces

de realizar la infusión, además los efectos secundarios fueron mínimos

(5%) y estaban relacionados con el cuidado de la aguja y las fugas

Administrators´perspectives on end-

of-life care for cancer patients in

Japanase long-term care facilities.

Ambito domiciliario y

ámbito hospitalario

Encuesta transversal a los cuidadores de pacientes paliativos

de larga duración.

El estudio ha revelado que a los cuidadores (68,4%) les resultaba facil

administrar los opioides de forma oral, pero consideraban la infusión

subcutanea una técnica difícil, por lo que para ellos era más util que

los pacientes fuesen trasladados al hospital.

Las instalaciones de pacientes crónicos en Japón actualmente no

proporcionan una atención adecuada en el entorno de pacientes

paliativos, la mejora podría ser posible con el apoyo de los equipos de

cuidados paliativos y la aplicación de los modelos apropiados son

necesarios para lograr una buena muerte.

Hypodermoclysis in the Home and

Long-term Care SettingsCuidados paliaivos Cuidados paliativos

La hipodermólisis es poco conocida y poco utilizada ya que la

hidratación subcutánea ofrece muchas ventajas y pocas desventajas

para el paciente que está deshidratado. Es una alternativa aceptada

para hidratar al paciente.

La hipodermoclisis ha desmotrado se menos costosa que la terapia

intravenosa y es potencialmente mas interesante en términos costo-

efectivos.

Tabla 6. Extracto de los resultados de los artículos seleccionados.

54

Título/Artículo

ENTORNO DONDE SE

DESARROLLAMEDIDAS QUE UTILIZA O COMO SE HAN RECOLECTADO LOS DATOS PRICIPALES RESULTADOS HALLAZGOS O COMENTARIOS

Low-confidence among general

practitioners in end-of-life care and

subcutaneous administration of

medicine

Cuidados paliativos Encuesta transversal realizada a los médicos.

Sólo en 11% de los médicos habían utilizado o prescrito la utilización

de vía SC en Cuidados paliativos. De los que 57% se sintíeron muy

seguros de la utilidad de la técnica

Pocos médicos en Copenhague son partidarios de utilizar la vía SC, por

lo que habria que garantizar más formación e información al respecto

para que los médicos puedan ofrecer uno cuidados paliativos

completos y adecuados

Practice Patterns and Perceptions

About Parenteral Hydratation in the

Last Weeks of Life:: A Survery of

Palliative Care Physicians in Latin

America

Cuidados paliativos

domiciliarios.Encuesta transversal y representativa

El 70% de los médicos reconocieron prescribir hidratación en las

últimas semanas de vida, ya que quedó demostrada su eficacia clínica

y psicológica

La hidratación alivia los síntomas, es esencial para cumplir con los

estándares mínimos de atención. Es preferible la vía subcutánea de

para la hidratación parenteral para el por la comodidad y la posibilidad

de su uso en el domicilio

Subcutaneous Administration of

Drugs in Palliative Care: Results of a

Systematic Observational Study

Cuidados paliativos en el

domicilio y en el hospital

Estudio observacional, durante 14 meses. Se usaron las pruebas

variables T-tests y Chi-cuadrado.

Las agujas se colocaron en los muslos (38,7%) y brazos (28,8%). Los

medicamentos de usomás frecuente fueron hidromorfona (59,0%),

haloperidol (12,3% )y Midazolam (8,3%). El tiempo de agujas in situ

fue de 4.1-5 días.

La administración subcutánea de la medicación es un método muy

flexible, factible, bastante seguro . Sin embargo, esta práctica no está

exenta de complicaciones, por lo que necesita de atención de

enfermería adecuada y requiere políticas estandarizadas.

Administración de medicamentos

por vía subcutánea en cuidados

paliativos.

Cuidados paliativos

domiciliarios

Se consens uó cual era la medicación susceptible de administrarse por

vía subcutánea y tras ello se elaboró una lista y se buscó información

en las fichas tecnicas de los laboratorios de los fabricantes, en caso de

no encontrarlo se recurrió a fuentes secundarias Medline o fuentes

terciarias como Palliativedrugs.com , Guía clínica de la vía subcutanea,

Palliative care guidelines, UptoDate...

Los resultados se clasificaron en 3 grupos, uno en función de su

posibilidad de administrarse o no por vía subcutánea, otro de

medicamentos que pueden administrarse por vía subcutánea pero no

existe demasiada información y por último los que no se pueden

administrar bajo ningún concepto por vía subcutánea

Tabla 6. Extracto de los resultados de los artículos seleccionados. (continuación)

55

Título/Artículo

ENTORNO DONDE SE

DESARROLLA

MEDIDAS QUE UTILIZA O COMO SE HAN RECOLECTADO LOS

DATOSPRICIPALES RESULTADOS HALLAZGOS O COMENTARIOS

Caregivers Experiences of Managing

Medications for Palliative Care

Patients at the End of Life: A

Qualitative Study

Cuidados paliativos en

hospitales y domiciliarios

Se realizaron tres grupos de discusión, que involucraban

cuidadores en duelo de pacientes que habían fallecido en el

hogar y que fueron analizados utilizando el análisis temático

de contenido. Los temas que surgieron incluyen: la carga de

polifarmacia; El impacto positivo de Infusiones subcutáneas;

El valor de ser capaz de dar los medicamentos necesarios

para el control de los síntomas y la importancia de

orientación para ayudar con el manejo de medicamentos.

Este estudio indicó la aceptación de la administración de medicamentos

subcutáneos para el control de síntomas, lo que sugiere que la investigación

adicional debe explorar el posible viabilidad y aceptabilidad de esta práctica

en la comunidad de servicios paliativos.

Este estudio ha presentado que la experiencia de los cuidadores de pacientes paliativos

que mueren en casa en referencia al impacto de la polifarmacia en pacientes y cuidadores

ha sido destacado pese a no ser un tema que no ha sido ampliamente explorado en

publicaciones de literatura cualitativa.

Los servicios de cuidados paliativos deberían considerar la posibilidad de fomentar la

racionalización temprana de los medicamentos en pacientes paliativos.

Intravenous versus subcutaneous

access for palliative care patients

Cuidados paliativos

domiciliarios y

hospitalarios

La vía intravenosa será de elección cuando el volumen de infusión mayor o

ante la imposibilidad de que el medicamento no esté exento de

complicaiciones en la administración subcutánea. La vía subcutánea puede

ser un método efectivo de administración de medicamentos para muchos

pacientes que requieren paliación de los síntomas.

Los dispositivos de infusión subcutánea plantean un rango menor de complicaciones

relacionadas con la infusión que el caso de la vía intravenosa, y lo que es más importante,

son más cómodos para el paciente.

Perceptions of health professionals

on subcutaneous hydratation in

palliative care: A qualitative study.

Cuidados paliativos en el

domicilio y en el hospital

Estudio de grupo con enfoque cualitativo con profesionales

de la salud de cuidados paliativos. Se llevaron a cabo cuatro

grupos de discusión hasta saturación de datos y se realizó un

análisis de contenido cualitativo.

Se identificaron 856 unidades significativas, de las cuales se extrajeron 56

categorías y se agruparon en 22 subtemas, que se distribuyeron entre cuatro

temas: "factores que influyen en la decisión de hidratación", "factores

relacionados con la elección de la vía subcutánea de hidratación ","

procedimiento de hidratación subcutánea "y" directrices de rendimiento y/o

protocolos "

Las variables que más frecuentemente influyen en el uso de la vía subcutánea a la

hidratación son aquellas que están vinculadas a la características del paciente, del equipo

y de la familia.

A baseline review of medication

provided to older people in nursing

care homes in the last month of life

Cuidados paliativos en los

hogares de enfermería.

Se tomaron anotaciones de los pacientes paliatvos ya

fallecidos y se pasó un cuestionarió a las enfermeras

especializadas en cuidados paliativos

Sólo se prescribió la vía subcutánea cuando el especialista del equipo de

cuidados paliativos ha participado en el cuidados del paciente.

En el 23% de los casos se utilizaron controladores de jeringa, por lo que el uso de

controladores de la jeringa puede no ser el manera apropiada de manejar los síntomas

Tabla 6. Extracto de los resultados de los artículos seleccionados. (Continuación)

56

Título/Artículo

ENTORNO DONDE SE

DESARROLLAMEDIDAS QUE UTILIZA O COMO SE HAN RECOLECTADO LOS DATOS PRICIPALES RESULTADOS HALLAZGOS O COMENTARIOS

Estrategia de mejora en la

administración de medicamentos

por vía subcutánea en el domicilio

Cuidados paliativos en el

domicilio.

1.- Crear un grupo de trabajo compuesto por enfermeras

hospitalarias, Comunitarias y de la Unidad de Paliativos para:

2.- Enseñar la técnica y su manejo a las familias, dejando si

es necesario material reciclado para que practiquen.

3.- Revisar los tratamientos con la familia en cada visita para

evitar errores en la administración.

4.- Importante facilitar la labor de cumplimiento intentando

que se pauten medicaciones que no obliguen a los cuidadores

Hay un plan de evaluación pero no hay datos acerca de los resultados

Bomba Subcutánea De Infusión

Continua. Una alternativa en el

control de síntomas

Cuidados paliativos

1. Proporcionan un control sintomático más eficaz, especialmente en el

dolor, manteniendo niveles plasmáticos de medicación constante y evitando

picos y valles.

2. Son de fácil manejo tanto para el paciente y/o cuidador y no requieren de

mantenimiento, baterías ni alarmas.

3. Proporcionan libertad y autonomía al paciente y familia.

4. Resultan ser cómodos, ligeros, discretos

En la literatura hay suficiente información que sustenta el uso de medicación por vía SC,

pero en cualquier caso no debe perderse de vista que su indicación o la vía de

administración no está aprobada por las autoridades sanitarias, lo cual produce un efecto

de vacío que puede transmitir inseguridad al paciente y al profesional sanitario.

Equipo de infusión con catéter de

seguridad para hipodermoclisisCuidados paliativos

Implantación del dispositivo y su correspondiente seguimiento

durante 30 días

Existe una mejor tolerancia con respecto al tiempo de permanencia con la

nueva vía, aumentando de este modo el bienestar del paciente/cuidador, y a

su vez se aseguramos la disminución en los costes y en las cargas de trabajo.

Se ha disminuido el riesgo de accidentes séricos en los profesionales sanitarios tanto por

pinchazos como salpicaduras, al

disponer éste de un mecanismo de seguridad.

Tabla 6. Extracto de los resultados de los artículos seleccionados. (Continuación)

57

Título/Artículo

ENTORNO DONDE SE

DESARROLLAMEDIDAS QUE UTILIZA O COMO SE HAN RECOLECTADO LOS DATOS PRICIPALES RESULTADOS HALLAZGOS O COMENTARIOS

Estudio de cohorte descriptivo de los

pacientes terminales atendidos

médicamente en su domicilio en

Bogotá. 2008-2012

Cuidados paliativos

Análisis estadístico descriptivo de una cohorte de 164 pacientes

terminales atendidos en práctica médica privada en Bogotá entre

2008 y 2012.

El promedio de atención fue de 45 días, y la vía más utilizada para la

administración de medicamentos fue la vía subcutánea.

Los medicamentos más usados fueron el tramadol, la ranitidina y el

midazolam

El 73% de los pacientes requirieron sedación superficial. En algunos casos se continuaron

y en otros se interrumpieron la alimentación y la hidratación por vías alternas.

Nivel de conocimientos de las

enfermeras sobre el manejo del

cateter subcutáneo con reservorio

en el paciente oncológico de la

Clínica Ricardo Palma 2009 / Level of

knowledge of the nurses about the

management of the subcutaneous

catheter with reservoir in the

Cuidados paliativos Cuestionario

El nivel de conocimientos de las enfermeras sobre el manejo del catéter

subcutáneo con reservorio en el paciente oncológico de la Clínica Ricardo

Palma es medio.

Tabla 6. Extracto de los resultados de los artículos seleccionados. (Continuación)