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file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista12.htm[06/03/2009 02:23:15 p.m.]

Editorial

En el número 10 de la R e v i s t a CONAMED, comentaba el doctor Ruy PérezTamayo la diferencia que debía hacerse entre la ética que atañe a cualquier individuoy la ética médica.

Ante el compromiso de la CONAMED, adquirido en el III Simposio Internacional de laComisión —que se llevó a efecto en noviembre de 1998—, y re-frendado en el IIIInforme de Actividades del órgano, respecto a la necesidad de un código de éticamédica, a lo largo de este año la Revista CONAMED ha profundizado en la discusióndel tema con diversos especialistas.

Contar ahora con las opiniones del doctor Manuel Velasco Suárez, la doctora enfilosofía Juliana González Valenzuela y el doctor Bernardo Tanur Tatz enriqueceparticularmente este diálogo que involucra un interés común por parte de sus actoresfundamentales, los prestadores de servicios médicos.

Las premisas fundamentales señalan un común acuerdo: la reflexión serena acerca delacto médico y su naturaleza, más allá de posiciones ideológicas y cartabones propiosde la mercadotecnia o de intereses económicos. Asimismo, el re-planteamiento de lasrelaciones médico-paciente, médico-médico, médico-institución y médico-maestro.

Con ello, abordar temas poco discutidos —como la eutanasia y el aborto— a causa dela acostumbrada imposición de formas ajenas de pensamiento; o bien, por el avancevertiginoso de la ciencia, ante la cual las sociedades y sus individuos se azoran yconfunden apoyados por una opinión pública desinformada —como sucede con eltransplante de órganos y la clonación—; o bien, por el alud de información cuyadificultad para ser asimilada requiere de más altos promedios de educación y cultura—como en el caso de la ingeniería genética—; o bien, por motivaciones más simples ocomplejas, son el reto que la medicina, la ciencia y las humanidades enfrentan en sufuturo inmediato.

Tablero

Señor Director:

Consciente de la importancia de sus actividades, he tenido el agrado de recibir surevista desde el primer ejemplar, información que me ha sido de enorme utilidad, sobretodo en la función de Coordinador de Comité de Expediente Clínico que desempeño enla carrera de Cirujano Dentista en el Campus Iztacala de la UNAM;desafortunadamente, el año pasado no tuve el gusto de recibir el cuarto número deesta publicación, como tampoco los correspondientes a este 1999, motivo por el cualme atrevo a solicitar su gentil atención para que, de ser posible, se complementaranestas entregas.

Similarmente, mucho me serviría recibir el Tercer Informe de Actividades y otras


publicaciones que pudieran facilitarme, mismas que serán utilizadas en los trabajosacadémicos que realizo, indicando en cada uno de ellos los créditos correspondientesa esa prestigiada Comisión.

Con mis mejores deseos:

M. en I. S. S. Roberto Gómez G.

Señor Director:

Agradezco el envío de la Revista CONAMED No. 10. En CIDHAL contamos con elCentro de Documentación Betsie Hollans, especializado en temas de mujeres, uno deellos es la salud.

Nuestra publicación proporciona el servicio de información a estudiantes de diversosniveles educativos: tesistas, investigadores, periodistas, promotores y toda personainteresada en conocer más acerca de estos temas.

Contamos con una colección de 7 mil 300 títulos, y una amplia base de datos que sepuede consultar en: http://www.laneta.apc.org./cidhal/index.html

Reciban mi saludo,

Virginia Diego González,

Coordinadora del Centro de Documentación

Betsie Hollans

Señor Director:

La Mesa Directiva del Colegio Médico de Durango A.C., Capítulo Lagunero, leagradece la suscripción a la Revista CONAMED. Asimismo, aprovecho para hacer

algunas observaciones en torno a los objetivos del gremio médico, los cuales, desdenuestro punto de vista, son los siguientes:

• Elevar la calidad de los servicios médicos de salud.

• Educar a los usuarios de estos servicios.

• Construir una legítima autoridad moral en la comunidad médica.

• Fortalecer el prestigio del médico.

• Contribuir a que la sociedad reconozca la calidad de los servicios médicos.

• Valorar adecuadamente las diferencias entre el médico y el paciente.

Me es grato reiterar a usted las seguridades de mi atenta y distinguida consideración.

Dr. Rodolfo Arturo Salas Prendes.

Vicepresidente.

Durango, Dgo.

Señor Director:

Por este conducto quisiera agradecer a ustedes la atención prestada a mi queja.


Asimismo, envío una sincera felicitación, ya que el servicio que recibí fue excelente porparte de cada uno de los departamentos por los que fui atendida.

También quisiera hacer de su conocimiento que el resultado de mi queja fue exitoso.Ya he recibido la atención médica que requería, pues fue un proceso muy ágil y’sencillo; sin su ayuda no la hubiera podido obtener.

Sin más por el momento, mando un cordial saludo a ustedes y reitero miagradecimiento.

Atentamente,

Lic. Gabriela Elosegui

Sr. Director:

Con agrado he leído la Revista CONAMED No. 3. Soy técnico en dietética y licenciadoen nutrición. Para mí fue de gran interés el artículo sobre a Norma Oficial Mexicanapara la Atención de la Obesidad. Tuve acceso al proyecto de norma a través deinternet, en la página electrónica de Secofi, y como señalan los autores del artículo,muestra un trabajo serio y’ bien desarrollado por un equipo interdisciplinario.

Una duda que me surge con la lectura de la revista es: ¿la CONAMED sólo se enfocaal trabajo de los médicos o al trabajo de cualquier profesional de la salud? Me gustaríasaber si existe una normatividad que regule el trabajo, especialmente el individual, o lapráctica clínica de profesionales relacionados con la alimentación y la nutrición, comotécnicos en nutrición, dietistas y licenciados en nutrición. Si existe tal reglamentación,¿dónde puedo consultarla?

Por otra parte, quiero suscribirme a la revista. Estoy por ingresar a un posgrado ensalud pública (maestría en medicina social), en el que se revisa la práctica médica.Considero que la revista me aportaría información valiosa a este respecto.

Me despido, felicitándolos por su publicación.

Atentamente,

Luis Ortiz Hernández

Plan Sexenal L9 M51

San Lorenzo La Cebada

Del. Xochimilco

C. P. 16918

Sr. Director:

Me permito dirigirme a usted para felicitarlo por la excelente calidad de la informaciónque se distribuye a través de la Revista CONAMED que usted dirige.

Actualmente estoy a cargo de la Dirección Administrativa de una empresa de serviciosmédicos denominada ER Medical Service de México, la cual tiene como misiónproporcionar servicio médico integral de alta calidad y calidez a un costo accesible yfomentar una cultura de la salud en México a través de un mejoramiento continuo delos servicios, en un clima organizacional de alta productividad, satisfacción del cliente ydel personal, en armonía con la comunidad.


Dado que una de mis responsabilidades es coordinar el área de convenios de lapresente empresa, es de mi particular interés suscribirme a la Revista CONAMED, lacual puede proporcionarme cada vez mayores pautas para elevar la calidad de laatención a la salud.

Agradezco de antemano sus atenciones. En espera de la respuesta, estoy a susórdenes.

Atentamente,

IB. Emma Roxana Macías Palacios

Directora Administrativa

Resultados del Tercer Concurso Nacional de Dibujo Infantil “Los colores de la salud”

La Revista CONAMED felicita a los niños ganadores del Tercer Concurso Nacional deDibujo Infantil “Los colores de la salud” en las tres categorías del certamen. Estosfueron los resultados:

Categoría de 5 a 7 años

Primer lugar: Jorge Maldonado

Segundo lugar: Jacqueline Pereda Meneses

Tercer lugar: Juan Mauricio Velázquez Canales


Primer lugar: José Gerardo Castro Pérez

Segundo lugar: Guadalupe Nataly Alvarez Meneses

Tercer lugar: Luis Alfonso Martínez Vital


Primer lugar: Magnolia Lazos

Segundo lugar: Erick Adán Bazán Tinajero

Tercer lugar: Lizbeth Cruz Martínez

Deseamos agradecer a los dibujantes y caricaturistas Eko, Garci y Naranjo su acertadaparticipación como jurados.

Ojo Clínico

Antonio Rosiles

El valor de una decisión

En este espacio abierto a las propuestas y colaboraciones de los médicos de nuestropaís, el doctor Antonio Rosiles nos presenta un caso que mueve a la reflexión: ¿escorrecto enjuiciar el trabajo de un facultativo que atendió de manera adecuada a supaciente? El doctor Rosiles es médico ortopedista.

¿Cómo deben valorar los padres el que un médico salve a su hijo de quedar lisiado?


De ellos se esperaría, cuando menos, agradecimiento. Sin embargo, hay casos en loscuales la ambición económica sobrepasa la gratitud que tendría que prevalecer enestas circunstancias.

Los hechos que a continuación narramos ocurrieron hace unos meses en laDelegación Tláhuac: un pequeño de apenas cuatro años de edad fue atropellado y,aunque no presentaba heridas graves, no pudo caminar tras el accidente; al parecer,tenía una lesión en la pierna izquierda.

De inmediato se le dio aviso a sus padres, quienes lo trasladaron apresuradamente alHospital Materno Infantil. Tras explorarlo, el médico a cargo le diagnosticó fractura enla tibia y procedió a enyesar la pierna; no obstante, el niño continuó presentando dolory molestias, razón por la cual los padres, temerosos de que el chico pudiera quedarlisiado a consecuencia de una mala atención, decidieron llevarlo a una pequeña clínicaparticular del rumbo.

Una vez ahí, el dueño del nosocomio revisó y limpió la escoriación producto delaccidente. El diagnóstico inicial era correcto, pero la bota de yeso había sido malcolocada. El médico enyesó nuevamente la pierna del pequeño, esta vez de maneraadecuada, y dejó en la lesión una gasa con Isodine —un antiséptico propio paradesinfectar este tipo de heridas, el cual, según sus indicaciones, no produce ningunairritación o molestia— Concluida la consulta, el doctor citó a los padres y al niño unasemana después para evaluar la evolución de la fractura.

Durante unos días todo fue bien, pero un día antes de la cita con el

médico el chico comenzó a padecer irritación y comezón en la pierna enyesada, de lacual, además, se desprendía un penetrante olor fétido. Sin embargo, al día siguiente,cuando los padres dieron cuenta de estos hechos al médico, éste respondió que lossíntomas eran normales, que la pierna del pequeño evolucionaba de manerasatisfactoria, y les dio cita para tres semanas después.

Las molestias del niño y el olor de la herida, lejos de disminuir, fueron acrecentándosedía tras día. Los padres esperaron la siguiente consulta con el médico, casi un mesdespués del accidente, y en esa ocasión insistieron en que retirara el yeso. Fueentonces que descubrieron que en la pierna del pequeño, justo donde se encontraba laherida, había una quemadura de segundo grado. El doctor la atendió de inmediato,pero su proceder ya había sembrado la desconfianza en los progenitores del infante.

Preocupados por la salud de su hijo, los padres decidieron, una vez más, cambiar demédico, y lo llevaron con otro particular. Tras explorar al niño, el facultativo en turno losconvenció de que el tratamiento había sido incorrecto pues, a su juicio, la quemaduraera producto de la aplicación de Isodine bajo la bota de yeso. A partir de ese momento,los padres se olvidaron de que el doctor que los había atendido anteriormente habíaenyesado en forma correcta la pierna del pequeño, salvándolo de que quedara lisiadode por vida.

Al analizar el caso queda claro que el médico procedió de manera adecuada: si nohubiera atendido al chico, éste, en lugar de una cicatriz que probablementedesaparecerá con el tiempo, tendría una pierna inservible. Además, se determinó quela infección no fue resultado de la aplicación de Isodine —que no quema ni irrita—,sino del levantamiento de la piel provocado por el accidente.

No obstante, lejos de estar agradecidos por su oportuna intervención, los progenitoresahora le exigen al médico una indemnización para reparar la cicatriz de la quemadapor abrasión causada por el accidente mismo. Por su parte, éste, en virtud de que en lapierna del infante quedó tal cicatriz, ofrece a los padres llevar a cabo el tratamiento quese requiera sin ningún costo, pero no está dispuesto a pagar la indemnización porque


considera que su actuación fue correcta.

Los padres no aceptaron la conciliación y han optado por el proceso arbitral. Usted,¿qué haría?

Por una medicina humanística

Bernardo Tanur Tatz

En esta entrevista, el doctor Bernardo Tanur aborda varios aspectos éticos delquehacer médico actual que, por su propia naturaleza, son objeto de controversia:desde los valores morales que sustentan la relación médico paciente, hasta problemaspropios del ejercicio médico relacionados con la clonación, el aborto y la eutanasia.

El doctor Bernardo Tanur Tatz es médico internista con especialidad engastroenterología y iatrogenia. Fue fundador de la Asociación de Medicina Interna deMéxico —la cual presidió en 1980—, y del Consejo Mexicano de medicina Interna, delque fue presidente de 1981 a 1984. Fue editorialista semanal de la revista Siempre, ydesde 1992 a la fecha es editorialista semanal del periódico Excélsior.

Actualmente es director del Departamento de Medicina preventiva del Hospital ABC, yPresidente de la Academia de Ciencias Médicas del Instituto Mexicano de Cultura.

Quisiera comenzar con mi propia definición de ética, que es la siguiente: la ética es laactividad consciente del ser humano, de acuerdo a su realidad macro y microcósmica,cuya acción influye y refleja, para bien o para mal, en la micro y macrosociedad quehabitamos. Me explico: cada ser humano está compuesto por millones de células delas cuales apenas se están descubriendo los secretos.

Dentro de la medicina moderna nos encontramos en la era subcelular o microcósmica,que se ha volcado hacia el interior del ser humano. Ése es nuestro microcosmosparticular, el cual puede variar de acuerdo a nuestra herencia genética.

Es posible que dentro de poco podamos descifrar el genoma humano. Sabemos quede este micrcosmos celular depende que un individuo adquiera o no ciertasenfermedades y que, en buena medida, también determina la actuación de un sujetoen la sociedad en que habita. Desde esa perspectiva, la ética queda relegada a unsegundo plano, pues, hablando de manera general, las personas están máspreocupadas por adaptarse a su realidad que por conducirse de modo ético.

Por otra parte, vivimos en un ambiente, un microambiente, que no se reduce siquiera anuestro país: formamos parte de un universo en evolución constante del que todavíasabemos muy poco. Pongo como ejemplo la conquista de la luna, que para losestadunidenses, en su momento, representaba la conquista

del universo. Después nos percatamos de que nuestro satélite era pequeñísimo encomparación con la totalidad macrocósmica, en la cual puede haber una enormecantidad de universos. Por lo pronto, ya sabemos que hay más de uno. Reconocerlonos condujo a darnos cuenta de nuestra situación de pequeñez como seres humanos.Pero, a pesar de nuestro diminuto tamaño, somos capaces de influir en el medioambiente que nos rodea, y dependiendo de factores como nuestra educación, nuestrareligión o nuestra formación familiar, actuaremos de acuerdo a la ética que se nos hainculcado.

En este proceso, por supuesto, inciden muchos otros factores, como, por mencionarsólo uno, el económico: puesto que vivimos en una sociedad capitalista que favoreceel consumo, necesitamos dinero para comer, para tener una casa, para divertirnos ypara cuidar nuestra salud. Si no poseemos lo suficiente, lo más probable es que en


lugar de actuar con ética persigamos objetivos de otro tipo: poder y medioseconómicos para subsistir, aunque para ello tengamos que causar algún daño anuestra sociedad.

El equilibrio y la estabilidad, en estas circunstancias, son casi imposibles, pues vivimosen un ambiente de corrupción desmedida — no solamente en nuestro país, sino entodo el mundo— y de excesos de todo tipo: el bombardeo informativo, la comunicaciónvirtual, el acoso comercial... Estamos, pues, insertos en un macrocosmos que noshace muy chiquitos y que debemos comprender al máximo, pues no sólo nosdetermina, sino que tenemos la capacidad de afectar, para bien o para mal, sufuncionamiento.

La sociedad ha avanzado notablemente en los últimos años, sobre todo en el ámbitocientífico. Y en este sentido, hay temas de particular controversia que tienen que verno sólo con la ética en general, sino también con la ética médica, como la eutanasia, laclonación y el aborto. Estos son hechos que han transformado nuestras formas depensar, de actuar y de sentir. Sin embargo, seguimos siendo seres humanos, con lasmismas debilidades y, posiblemente, las mismas virtudes que pueda haber poseído unser humano de la época prehistórica; como dije, aún buscamos un equilibrio comosociedad, y éste no va a llegar a menos que haya, precisamente, justicia social. Noestoy hablando de política, sino de que haya en este mundo las mismas oportunidadespara todos, sin elitismos, sin privilegios y, sobre todo, sin extremismos.

Por desgracia, la población marginada carece de oportunidades para cuidar su salud yobtener, en general, una mejor calidad en la atención médica. Por ejemplo, en Méxicotenemos un promedio de vida de setenta y dos años que no es el promedio para todoel mundo, sino para los privilegiados, incluyendo a quienes tienen facilidades paratratarse en instituciones como el IMSS o el ISSSTE, las cuales pueden brindarles laoportunidad de morir con dignidad. Lo ideal, claro, es que todos tuviéramos esaoportunidad. Esto es tanatología. Y en este sentido, desde el punto de vista ético, laeutanasia es un tema insoslayable.

La eutanasia se divide en activa y pasiva. La activa consiste en que, por ternura yamor al prójimo, no prorroguemos en forma directa, sobre todo por medio demedicamentos, la muerte del doliente; en cambio, la pasiva implica sólo retirar el apoyoque sostiene la vida del paciente.

No poseemos la suficiente madurez para llegar a un consenso acerca del uso de laeutanasia activa. No la podemos ejercer por más que en el fondo sintamos compasiónpor quien sufre; aunque el amor, la ternura y la compasión sean elementos esencialesde la medicina contemporánea.

En cambio, la eutanasia pasiva la practicamos todos los días, pues a los pacientesagónicos les quitamos algo a diario cuando sabemos que su enfermedad no tieneremedio. Mencionemos, por ejemplo, a los que padecen mielomas múltiples ocánceres diseminados que producen un terrible sufrimiento: lo único que podemoshacer es retirarles lo que les prolonga la vida.

Nuestra decisión depende, en este caso, de lo que sepamos acerca del paciente: suedad, su situación social, económica y familiar, la gravedad de su mal. Sólo valorandoestos datos quizá podríamos ponernos de acuerdo en los beneficios de la eutanasiapasiva, la cual, insisto, todos los médicos practicamos de un modo u otro. Otro capítuloes el controvertido tema del suicidio asistido, propuesto por Kavorkian, unestadunidense originario de Michigan.

Pasemos a otro asunto que reviste gran importancia desde la perspectiva de la éticamédica: el aborto. La discusión se centra aquí en el inicio de la vida intrauterina.¿Tenemos derecho a matar a un producto recién concebido? ¿Es más importante su


vida que la de su madre? ¿En qué circunstancias debe permitirse un legrado? Lasvoces en contra del aborto provienen, principalmente, de las religiones: la católica, lajudía, la musulmana, y los fundamentalismos. Esos extremos son los peores, puesnunca aceptan nada, y los médicos no deben dejarse influir por ellos, pues su únicaobligación es velar al máximo por la salud de sus pacientes.

Es aquí cuando entra en acción la conciencia del médico, y éste es un punto muyimportante, porque nuestro comportamiento depende de nuestra conciencia; y en éstareside la base de la ética. No obstante, de nuevo, no tenemos la madurez socialsuficiente para abordar estos temas tan delicados, y mucho menos para extraerconsensos y conclusiones definitivas.

Pero volvamos al asunto de la ética. Yo puedo decidir muchas cosas a solas con miconciencia. Supongamos, por ejemplo, que le pido a un paciente que venga cadasemana, nada más para que me pague la consulta, pensando que no debo curarlo tanrápido para obtener dinero por más tiempo. O imaginemos que soy cirujano y quedecido operar y extraer un útero o un apéndice, aun a sabiendas de que el enfermo nonecesita tal cosa, sólo para sacarle más dinero.

Esto, por supuesto, significaría que estoy rompiendo la ética médica, y lo único que meimpediría hacerlo sería mi conciencia y la limitante de que, si yo en verdad practicaraeste tipo de medicina, tarde o temprano terminarían descubriéndome.

El factor económico no debe ser prioritario para el médico. Por eso estoy convencidode que estamos obligados a orientar a los estudiantes de medicina acerca de suvocación: qué resultados económicos esperan obtener, si quieren ser buenos médicos,decentes, honestos, para que sepan si la carrera les conviene o no, y en todo caso,para que la dejen; porque de lo contrario crearíamos monstruos y dejaríamos que lamercadotecnia y el consumismo dominaran nuestro ejercicio.

Pero eso no es todo: si agregamos a la mercadotecnia los seguros, totalmenteinsensibles a las necesidades del paciente, y los sistemas de medicina administradaque quieren implantar en nuestro país, entonces sí, se acabó la ética; porque el médicose va a convertir en un burócrata, en un empleado de los seguros. En este caso, nosólo terminaríamos con la ética, sino con la medicina y con la relación médico-paciente, que es donde adquiere sentido. La ética tiene su fundamento, principalmente,en la relación médico-paciente.

El médico debe atender al paciente y hacer todo lo que se requiera para su bien;nunca para hacerle un mal, para extorsionarlo, engañarlo o limitarlo en su calidad devida. Eso es ética. Y ésta es su obligación, aun cuando el macroambiente en quevivimos nos orille a lo contrario. En las circunstancias actuales, un doctor debe hacerun esfuerzo sobrehumano para batallar contra todo lo que se le viene encima: elconsumismo exacerbado y el tremendo avance de la medicina en todas sus áreas.

Respecto a la clonación, ése es otro aspecto ético en el que nos tenemos que ponerde acuerdo los médicos con el resto de la sociedad, la cual aún está tan inmadura queno hemos progresado mucho en nuestro deseo de una mejoría para todos los nivelessociales.

Como dije antes, nuestro macroambiente nos determina en tal medida que, confrecuencia, actuamos dependiendo de él; nosotros, los médicos, debemos dominarlopara intentar comportarnos de modo ético con nuestros pacientes. Ellos son,finalmente, el universo de la medicina.

Clonación

La clonación y sus efectos en nuestra sociedad son fenómenos que ahora apenas


estamos discutiendo: si vamos a hacer muchas ovejas Dolly o no, y con qué fin, o sinos vamos a imitar uno al otro. Estamos lejos de eso, pero la ciencia avanza muyrápido ¿Para qué vamos a emplear la clonación? ¿La pienso usar porque me quierotanto que deseo muchos igualitos a mí? Recordemos que no vamos a cambiar el almani el espíritu; veríamos a uno igualito a mí, pero hasta ahí.

En todo caso, debemos realizar clonaciones en beneficio de la medicina. Podríamosusarla en los trasplantes de órganos, para asegurarnos de que no haya rechazos; sihablamos de la terapéutica por genética, también podríamos emplearla para tratar decambiar los antígenos de compatibilidad, pues de esta manera podríamos prevenir yevitar los padecimientos degenerativos que transmiten.

Dentro de algún tiempo, esto podría llevarnos a tener una discusión que enfrente a laética con el amor: imaginemos que dentro de veinte años una pareja que deseacasarse lleva a cabo sus estudios premaritales y en ellos descubre que uno de los doses diabético. Podrían suponer, sobre esta base, que los hijos también serán diabéticos,que van a padecer espondilitis anquilosante o enfermedades degenerativas, y queestarán predispuestos a daños en el tejido conjuntivo. Con tantas desventajas, a lomejor el más sano de los dos decide que, con tantos defectos que tiene el otro, lomejor es no casarse. Entonces, qué va a prevalecer: ¿la ética o el amor?

Como vemos, en el comportamiento ético intervienen un sinnúmero de factores, pero lomás importante, desde mi punto de vista, es que la medicina siga siendoesencialmente humanística; si la rige la mercadotecnia, se acabó.

Por supuesto, nadie ignora las necesidades económicas del quehacer médico; lo quepedimos es que, en este ámbito, la mercadotecnia se emplee con inteligencia y concriterio, y que se mantengan al margen las ambiciones de los grandes capitales, queya están pensando en las ganancias que obtendrán con la implantación de un sistemade medicina administrada en nuestro país.

Bioética

En este sistema los seguros se ponen de acuerdo con los médicos, y éstos con lasinstituciones. ¿Y el paciente? ¿Qué le preguntaron al paciente? Porque es a él a quienle van a limitar su calidad de vida y de muerte una vez que los riesgos corran por sucuenta.

Como vemos, aún necesitamos establecer consensos en torno a éstos y otros temasrelacionados directamente con la ética médica. Por el momento, las asociaciones, lasescuelas y las academias médicas ya están uniendo esfuerzos para establecer uncódigo de bioética. Quienes pertenecemos a la Asociación de Medicina Interna deMéxico, una de las más importantes del país, hemos trabajado intensamente ennuestro Comité de Bioética, en el cual hemos postulado algunos de los principios quecreemos deben regir el comportamiento médico; nosotros los someteremos a laconsideración de nuestros colegas en el próximo Congreso Nacional de Medicina, quese llevará a cabo aproximadamente el 20 de noviembre de este año, y en el queparticiparán comités del sur, el occidente y el norte de la República.

Más que ser libres, los internistas pretendemos ser un ejemplo para los miembros deotros asociaciones y exponerles, desde nuestro punto de vista, cuáles son losfundamentos de la relación médico-paciente, la relación médico-médico, la relaciónmédico-institución y la relación médico-maestro, con el fin de lograr, posteriormente, unconsenso.

Qué bueno que también la Comisión Nacional de Arbitraje Médico haya tomado lainiciativa para discutir estos temas, pues sólo con la colaboración de los diversossectores de nuestra sociedad podremos tomar en cuenta todas las opiniones, incluso


las religiosas —que con frecuencia prohiben a los médicos determinadas conductas—,para obtener un resultado justo, un código de ética médica extraordinariamente viableque pueda ser presentado en los foros internacionales.

Ética

Juliana González

La doctora en filosofía Juliana González nos habla del íntimo vínculo que existe, desdetiempos ancestrales, entre la medicina y la ética. Desde una perspectiva teórica nosrecuerda que estas disciplinas, hasta la fecha, comparten valores morales yhumanísticos indispensables para practicar una buena medicina.

La doctora en filosofía Juliana González ha sido profesora de licenciatura y posgradodurante 30 años en la Facultad de Filosofía de la UNAM, de la cual fue directora. Hasido, además, coordinadora del Consejo Académico de las Humanidades y las Artesde dicha universidad, así como candidata a la Rectoría de la UNAM para el periodo1997-2000. Actualmente es investigadora del Instituto de Investigaciones Filosóficas dela UNAM, y Consejera de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.

Quisiera hablar acerca de la relación entre la ética, los derechos humanos, los valoreshumanos y la naturaleza humana, porque pienso que difícilmente puede uno referirse ala ética o, al revés, difícilmente puede uno referirse a los derechos humanos, sin tocarel tema de los valores humanos; y éstos, a su vez, nos remiten, al menosfilosóficamente, a la cuestión de qué es el ser humano, cuestión que subyace ennuestras propuestas de lo que han de ser los valores y los derechos del hombre.

Quisiera también hacer explícito que estoy, indudablemente, del lado de la parteteórica de los problemas, y no de la parte realista y concreta de éstos. Sin embargo,quiero aclarar: me parece que la tensión que existe entre la idealidad y la realidad es latensión fundamental dentro de la que tenemos que plantear nuestra existenciacompleta, así como cualquier problema que abordemos.

Sin duda, los ideales están lejos de las realidades, o si se quiere, las realidades lejosde la idealidad; sin embargo, no hay ideal que valga si, de alguna manera, no insuflasentido a nuestra realidad concreta. Y a la inversa: si es humana, no hay una realidadconcreta que no aspire — en el sentido más profundo de esta palabra— a ése que esel reino de los valores, de los ideales, de lo que debe ser, de los derechos del hombre,o cualquiera que sea el aspecto de estas zonas de la idealidad que constituyen elsegundo componente fundamental de la vida de un ser humano. Con estos supuestos,voy a dar paso a las siguientes reflexiones sobre la ética médica.

La relación entre salud y ética, en general, y entre medicina y ética, en particular, seremonta a los primeros testimonios escritos y es, seguramente, tan antigua como lahumanidad misma. Desde que el hombre aprende a curar, aprende que su saberconlleva un poder y que éste posee dos filos. Este poder, estrechamente relacionadocon la salud y la medicina, proviene nada menos que del poder de dar vida o de darmuerte. Por tanto, quien protege la salud sabe que debe someter sus criterios avalores éticos, pues sólo éstos permiten superar la ambiguedad implícita en que elpoder sea de vida o de muerte.

Lo que hace que el poder se pueda conducir hacia el poder de vida o de bien es tenervalores y saber distinguir entre bien y mal. Esta conciencia es lo que permite que elpoder se realice en un sentido positivo como principio de vida, de salud y de bien.

Tratándose sobre todo de la salud, o de la medicina en especial, hay algo que haceque la ética cobre singular relevancia, como si las exigencias éticas se intensificaran yse multiplicaran; de modo que cuando se piensa en ética profesional se piensa, ante


todo, en la ética médica, como si el médico tuviera que ser más ético que los demásprofesionistas y los demás seres humanos, lo cual no es propiamente así; pero esindicador de una peculiar y necesaria significación ética de la medicina.

La ética no es un mero código o un mero juramento. Es cierto que en las más diversasculturas han existido conjuntos de normas o reglas explícitas destinadas a imprimir unsentido ético a la actividad de quienes son responsables, de un modo u otro, de lasalud humana: los indios, los chinos, los japoneses, los diversos pueblosprehispánicos, los babilonios y, por supuesto, los griegos —con el famoso juramentohipocrático—; lo que a éste último y a todos estos reglamentos les confiere una ciertavalidez en el presente, no es lo que tienen de normativo o de circunstancial, que puederesultar —y de hecho resulta— en muchos sentidos obsoleto, sino lo que está implícitoy subyace en el fondo de todo juramento, de todo código, e incluso en la idea dederechos humanos en’ relación con la salud, que es lo verdaderamente imperecedero:el reconocimiento de la intrínseca necesidad de que la medicina se rija por principioséticos y por un juicio jurídico; y más concretamente aún, de que el médico como tal, ylas instituciones de salud, posean virtudes de índole moral. En el caso de la personadel médico: la bondad, la comprensión, la honestidad, el respeto irrestricto a la vida y ala dignidad del paciente, entre otras cosas.

El enigma del hombre es la insuperable paradoja de su dualidad y unidad simultáneas:ser continuo y discontinuo al mismo tiempo.

Implícita está, en efecto, la clara conciencia de que no son indiferentes la calidad moraldel médico y su capacidad científica y técnica para curar; que no es cierto que seandos cosas los imperativos de orden ético y la habilidad, la capacidad, la competenciadel médico. La competencia tiene que ver con una actitud también de orden ético. Elmédico debe atender no sólo a su formación científica, sino a su propioperfeccionamiento moral; como lo dice, a su manera, a su tiempo y a su estilo, eljuramento hipocrático.

Y volviendo al tema específico de la significación ética de la medicina y de los valoreshumanos relativos a la salud, cabe decir que la conciencia de la ética en el ámbito dela medicina ha estado presente en todas las culturas y en todas las épocas, y queparticularmente en nuestro siglo, en nuestro fin de milenio e inicio del otro, adquiere’especial relevancia el tema ético justamente porque es algo que en múltiples formas seencuentra amenazado.

Hay al menos tres razones principales por las cuales la medicina remitenecesariamente a la ética. En primer lugar, por lo dicho: porque el poder humano queconlleva el saber médico es de tal calidad y de tal alcance, que quien lo posee quedaresponsabilizado de manera extrema; esta responsabilidad es mayor en función de laimportancia que tienen para el hombre la enfermedad y, por supuesto, la muerte. Yque tienen también, indudablemente, la salud —como lo opuesto— y la vida. Laenfermedad, en especial, es situación límite. Lo es porque en ella se tocan los confinesdel sufrimiento, la muerte, e incluso los límites de la condición humana, desde el puntode vista filosófico. La enfermedad pone al hombre ante su situación corpórea, ante elhecho de ser naturaleza —naturaleza biológica y física—; de que su cuerpo estásometido a las leyes de la vida natural y, concretamente, a las leyes de la materia; delcarácter de máquina que tiene nuestro propio cuerpo, con el cual también nos tenemosque identificar.

Parecería, ciertamente, que la enfermedad fuera el gran recordatorio de esapertenencia del hombre a la corporeidad, a la materialidad y, por ello mismo, a lacaducidad y a la muerte, pero es claro que si algo caracteriza al ser humano es sucondición intrínsecamente contradictoria: el hecho que filosóficamente se formula entérminos de ser naturaleza y no serlo al mismo tiempo; de no escapar a nuestracondición corporal, y al mismo tiempo no reducirnos a nuestro mero cuerpo en todo


momento, aun en la muerte.

Nuestro cuerpo es cuerpo humano; incluso, cabe decir que el ser huma no, además desu evidente natura leza, posee una especie de segunda naturaleza que es,precisamente, su condición ética, su naturaleza moral, su naturaleza de objeto dederecho y su naturaleza cultural; una especie de sobrenaturaleza que se eleva sobre lanaturaleza física, trascendiéndola y, al mismo tiempo, sin dejarla atrás.

El enigma del hombre, sin duda, es esta contradicción interna, esta doble condiciónsuya, natural y espiritual a la vez, corporal y al mismo tiempo anímica; condición que aveces se manifiesta en conflictos desgarradores, y otras, en cambio, como armoníasublime en que las dos dimensiones psicosomáticas se fusionan, tal como ocurre en elarte o, particularmente, en el ideal griego de la salud como armonía: armonía no sólode los elementos del cuerpo, sino del cuerpo con el alma; pero sobre todo, la saludcomo armonía del hombre con su polis, con su comunidad, con su entorno y con sumundo biológico, en todos los órdenes posibles.

Y tan cierta como es la pertenencia del hombre a estos dos mundos, lo es también suindudable unidad, literalmente psicosomática, cada vez más confirmada por la cienciay, en especial, por las ciencias médicas y biológicas. El enigma del hombre es lainsuperable paradoja de su dualidad y su unidad simultáneas: ser continuo ydiscontinuo al mismo tiempo.

Algo sucede, como si hubiese autonomía y recíproca independencia, y al mismotiempo, una pacífica concordia entre la psique y el soma. Cuando estamos sanosparece, incluso, como si el alma discurriera en completa independencia del cuerpo,midiendo sus propios avatares; la enfermedad, por el contrario, suele implicar eserecordatorio de la existencia del cuerpo, de la no autonomía del alma, que nos ponefrente a la evidencia opaca de la fragilidad de nuestras vidas, de la radical contingenciay vulnerabilidad de nuestro ser corporal; esta experiencia es, ante todo, unaexperiencia de índole moral.

La medida misma de lo grave de la enfermedad es la medida de esa especie dedesvanecimiento del alma, de esa reducción de nuestro ser a mero cuerpo, a esaparte enferma o a ese todo enfermo. El hombre enfermo queda, por lo general,transido por el miedo, volcado concéntricamente sobre su propia situación, como si elalma se borrara, se disminuyera, se desvaneciera o se desmoralizara; es decir, como siperdiera su fortaleza moral, su raigambre ética. Todo se pone en juego, incluso lapropia identidad, más aún cuando la enfermedad conlleva la muerte o al menos laamenaza de ésta; ciertamente, ocurre entonces un empequeñecimiento, unempobrecimiento, o al menos, un estado de suspenso de la persona.

Enfermo significa literalmente in firme; se pierde la firmeza, la estabilidad, el ejeexistencial puesto en la salud; pero ante todo se pierde esa firmeza del alma, suautonomía o relativa independencia. Podríamos inferir que si enfermo es in firme; saludes ese estado de firmeza que nos permite vivir. Si además añadimos al estado deinfirmeza de la enfermedad, de la precariedad de nuestra salud, el estado de pobrezaconcreta, pues la infirmeza de la condición humana es infinitamente más terrible y másdigna de atención.

Por ello mismo, la enfermedad reclama una pobreza, pero también, de maneraespecial, una respuesta ética, en primer lugar, del enfermo; apela al resurgimiento delas fuerzas espirituales, a la fortaleza moral como posible factor de salud, si es el caso;y de no serlo, si el desenlace es la muerte como única fuente de esperanza paraenfrentar humanamente el sufrimiento y el destino moral, apela a la posibilidad de morirvivos —por así decirlo—, de no perder el alma ni la condición humana.

Sólo el esfuerzo ético restablece la naturaleza propiamente humana del enfermo o del


moribundo; su condición esencial de persona, suprema meta moral, ciertamente tandifícil y heróica como rara de alcanzar. Basta, sin embargo, que un solo ser humanotrascienda moralmente su situación de sufrimiento y muerte, para probar el radicalmisterio de esa sutil autonomía del alma.

Eso, por lo que respecta al enfermo; pero más aún si se trata del médico y de lasinstituciones de salud públicas, a quienes nada les exime de regirse por ese mismoimperativo ético de asumir al enfermo como persona en su plena dignidad e integridad,aun cuando él no quisiera; y nada justifica moralmente al médico para no actuar demanera ética ante el paciente, precisamente por su condición de vulnerabilidad, dedebilidad física y moral, que el médico lo hace reconocer y asumir en su totalhumanidad. Es aquí, ciertamente, donde cobra plena significación la exigencia de laética médica y del derecho a la salud como un derecho humano.

La tercera razón de la necesaria liga entre ética y medicina es, en consecuencia, elsignificado necesariamente ético de esa relación singular que es la médico-paciente, ola de las intituciones de salud y sus eventuales pacientes, o la de la población generalque es digna de ser protegida en su salud. Es evidente que, en efecto, el paciente sehalla ante el médico en situación de profunda vulnerabilidad e impotencia frente a sumal, en situación de in firme y, la mayoría de las veces, sometido a su propiaenfermedad, reducido en distinto grado a su condición corpórea. Y es cierto tambiénque al médico —cuando no se trata específicamente de un psicoterapeuta— lecorresponde, en principio, atender a ese cuerpo como cuerpo, procurar su salud físicay actuar con toda competencia científica y técnica.

Es aquí donde interviene la actitud ética del médico. La situación originaria, laindudable e inevitable asimetría o desigualdad entre quien sufre la enfermedad y quienla puede curar; se presta a favorecer la relación médico-paciente, tanto de dominio ysometimiento, como de deshumanización y cosificación; relación que sólo la actitudética puede superar y que compete particularmente al médico superar. El médico y lasinstituciones de salud están éticamente obligados a ver en el paciente al hombre consu plena humanidad, su dignidad y su integridad, a ver su cuerpo como un cuerpoirreductiblemente humano; aun cuando lo deba tratar en su corporeidad, en sucondición biológica, física, química y mecánica, el médico está éticamente obligado aver al paciente, a la persona, como fin en sí mismo y nunca como medio. Ése es elgran imperativo de la ética: jamás tomar al otro, si es un ser humano, como medio y nocomo fin en sí mismo.

El ethos del médico se cifra, en esencia, en su capacidad de genuino respeto por elpaciente, y a la vez de comprensión e incluso compa-sión por él, entendida ésta en elsentido más puro, que quiere decir “sentir con el otro”, padecer con él; se cifra en sucapacidad de apoyo, de generosidad, de solidaridad, de estímulo a su esperanza; decrear, en suma, una vinculación humanizada. Pero no se trata, desde luego, de laequívoca compasión sin respeto, como forma consciente o inconsciente deminusvalorar al otro en su condición menguada, y de encontrar en la piedad, en laconmiseración, formas sutiles y sublimes de dominio y de manipulación.

Ni siquiera es ya éticamente aceptable la tradicional forma de relación paternalistaentre el médico y

el paciente, en tanto que ésta no reconoce con plenitud la autonomía del paciente, suscapacidades humanas, los plenos e irrestrictos derechos de la persona aún en sucondición de enfermedad, lo cual no significa, a su vez, desconocer la asimetría y nopercibir la situación en que se encuentra el paciente, su dependencia y su necesidadde protección. El trato indiferente, el trato literalmente despiadado, carente deconmiseración por el que sufre, es la otra cara de la deshumanización y del quebrantode la ética médica. Ésta impone la enorme exigencia de reunir en una sola esencia, enuna sola actitud y en un solo trato, el respeto y la compasión.


Se diría, sin embargo, que todo esto es meramente idealista, romántico, en el sentidode algo abstracto y profundamente alejado de la verdadera realidad; que todos estosideales y valores éticos suenan muy bien en el ámbito de las palabras y de las ideas,pero que poco o nada tienen que hacer en el mundo real con el que se enfrentancotidianamente el médico y sus pacientes. Esto sobre todo en el presente, en el quepredominan por doquier fuerzas y presiones de signo negativo; donde la corrientegeneralizada de la vida contemporánea se precipita justamente en la direccióncontraria; a donde apuntan los ideales éticos de los que acabamos de hablar: unmundo en todos los ámbitos más humanizado, que es lo que piden la ética y losderechos humanos.

Hoy, los imperativos de la ética médica tienen que enfrentarse a hechos decisivos einsoslayables que ponen en jaque, o parecen poner en jaque, todos los valores a losque nos hemos referido: ¿cómo ejercer una medicina personalizada, humanizada, enun mundo sobrepoblado donde prevalece un reclamo creciente del indeclinablederecho a la salud que hacen poblaciones cada día más presentes, másdemandantes?

¿Cómo llevar a cabo el quehacer médico con toda justicia e irrestricto respeto alpaciente, a cualquier paciente humano, en un mundo crecientemente tecnificado,crecientemente empobrecido en tantos aspectos, donde los costos de la tecnologíamédica se hacen cada vez más elevados y sus beneficios, por tanto, cada vez másminoritarios? ¿Cómo regirse por valores éticos y humanísticos en un mundo marcadopor una honda crisis de valores morales donde predomina, junto con la cultura demasas, una visión economicista y mercantilizada de la vida que está, en consecuencia,regida por intereses esencialmente egoístas y fatales?

¿Cómo hablar de ética médica cuando la medicina, infelizmente, se vuelve negocio,industria o interés de poder? ¿Qué realidad puede tener la ética médica ahí donde elpaciente es atendido no por un médico, sino por múltiples médicos anónimos, fugaces;donde las máquinas se interponen entre los médicos y los pacientes?

¿Qué clase de ética puede ejercer el médico que lleva a cabo cotidianamente variostrabajos, no necesariamente ligados a la medicina, para en verdad poder sobrevivir?¿Cómo apelar, en fin, al respeto a la dignidad e integridad de la persona humana, alreconocimeinto de su libertad y de su condición racional, en un mundo en el queprevalecen las formas más burdas del materialismo y un creciente decaimiento anímicode valores, donde se proclama el fin de la historia, el fin del arte y de la poesía, el fin delo previsto?

Me parece que es precisamente en este mundo donde se hace más intensa ygeneralizada, por urgente, la existencia de la ética. Hoy más que nunca se requiereuna toma de conciencia radical de los valores fundamentales de la vida, de aquello quedefine y salvaguarda nuestra propia humanidad. Muy señaladamente, los valoreséticos cobran importancia en el ámbito de la medicina; ese antiguo y esencial maridajeentre la ética y la medicina, más ampliamente comprendido entre la ética y la salud, sehace singularmente presente en la actualidad.

El reclamo de una conciencia ética de la salud, de quienes la disfrutan, de quienes lafavorecen o de quienes se encargan de restaurarla cuando se pierde, y másconcretamente aún, el reclamo de una medicina humanizada o de una humanizaciónde la medicina, es una demanda constante cada vez más intensificada, justamente, porlas amenazas y los quebrantos morales del presente. La medicina, en este sentido, sehace ejemplar en sus búsquedas éticas y humanísticas, pues está claro que la ética nose distingue en esencia del humanismo en su sentido más profundo y universal. Losvalores de la ética son, ante todo, los valores humanos destinados a preservar al serhumano en su propia humanidad, y esto es, precisamente, el humanismo.


Los Comités de Bioética

Manuel Velasco Suárez

El doctor Manuel Velasco Suárez analiza los orígenes de la bioética, para despuésabordar tanto la composición como algunas de las principales funciones y objetivos delos Comités de Bioética de carácter institucional que se han creado en las diversasinstancias relacionadas con los servicios de salud.

El doctor Manuel Velasco Suárez es Presidente de la Academia Nacional de Bioética.Médico cirujano (UNAM) con posgrado en neurología y neurocirugía por lasuniversidades de Harvard y Washington. Fue fundador y Director General del InstitutoNacional de Neurología y Neurocirugía.

Voy a referirme a los comités de bioética institucionales. Se han creado comités debioética particularmente en los servicios de salud, hospitales y otras instancias de estanaturaleza. La necesidad de orientar y favorecer la reflexión de los médicos sobre eltema hizo que años atrás —no es una cosa muy nue-va— se crearan comités de éticamédica, los cuales llenaron un hueco en la organización de los hospitales modernos,aunque la mayor parte de las veces su autoridad y su capacidad de acción se vierondisminuidas.

El concepto de bioética surgió en los años de 1970 ó 71 y generó todo un movimientouniversal gracias al oncólogo Van Rensselaer Potter, quien acuñó el término “bioética”y se refirió a ella, por primera vez, como ciencia de la supervivencia, sin imaginarseque fuera a tener tan buena recepción y que generara tanta polémica, porque labioética ha despertado controversias muy fuertes. Sin embargo, su nacimiento permitióque algunos aspectos especulativos de la ética como rama de la filosofía moral seaplicaran en relación con la vida; en consecuencia, la bioética es la disciplina que, encierta forma, norma la conducta del hombre para todo aquello que interviene o queinterfiere con la vida; si se interviene o interfiere con ella, necesariamente se tiene queactuar con una ética racional. Esto, naturalmente, ha facilitado que los médicos seencuentren frente al gran desideratum de intervenir, y a veces, desgraciadamente,interferir con la vida.

Posteriormente, los comités de ética existentes se fueron transformando en comités debioética, los cuales tienen como objetivo reunir a un grupo de profesionalesseleccionados de cada una de las divisiones que conforman un hospital —cirugía,obstetricia, pediatría, etc.—, para profundizar en los aspectos éticos de la prácticamédica. Lo mismo sucede en las instituciones especializadas, como las decancerología, nutrición y cardiología, en las cuales se reúnen representantes de todaslas áreas para abordar estos temas.

El propósito fundamental es que estos equipos de profesionales, en primer lugar,reflexionen en torno a la bioética y participen en el amplio movimiento universal que hagenerado. En segundo, que adquieran la convicción de que su propósito es influir en la


superación de la conducta de los médicos, lo cual supone que tendrán reunionesperiódicas —digamos doctrinarias— para conocer un poco más acerca del trasfondofilosófico y moral de sus intervenciones; y, en tercer lugar, que tomen conciencia deque la buena conducta de los médicos radica en su responsabilidad científica y en sueficacia para atender a los enfermos, en evitar la negligencia, y, sobre todo, enprocurar mantener la mejor relación con su paciente.

Debemos lograr que el médico recuerde que el arte por el cual él se hizo médicosupone saber escuchar y entender al enfermo, saber llevar a efecto la sucesión de loshechos clínicos, y que para resolver todo lo que se relaciona con la clínica se debetener una formación ética que es, precisamente, la ética clínica, para mejorar larelación médico-paciente .

El binomio médico-paciente es fundamental en el acto médico, de manera que estarelación debe ser respetuosa, prudente, muy cercana al sufrimiento de los enfermos.Es necesario que el médico, siempre que vaya a intervenir a un paciente en cualquierforma, así sea sólo para explorarlo, para ponerle una inyección o para realizarle unestudio diagnóstico, le ofrezca una explicación de lo que se le va a hacer para contarcon su consentimiento voluntario. Esto es especialmente importante en ciertos casos;por ejemplo, cuando al sacar una radiografía se requiere tener un medio de constrastedentro de las arterias o en el sistema por explorar, lo cual no deja de tener algunosriesgos.

Los comités de bioética, por lo tanto, deben establecer con las autoridades de lainstitución, y con sus instancias legales, vías para mejorar la relación médico-pacientey para asegurarse de que sus médicos cuenten con ese consentimiento válidamenteinformado para proceder a los estudios, y con mayor razón, a un tratamiento.

Creemos no debe existir divorcio entre la ciencia y el humanismo, ni entre las normasbioéticas y las legislativas.

La buena conducta de los médicos radica en su responsabilidad científica y en sueficacia para atender a los enfermos, en evitar la negligencia, y, sobre todo, enprocurar mantener la mejor relación con su paciente.

En el reglamento de cada uno de los comités debe existir la posibilidad de que susintegrantes se reúnan periódicamente haya o no un motivo especial. En algunasocasiones será indispensable porque lo solicita algún miembro del personal médico oporque lo solicita un paciente, pero independientemente de eso, es necesario quetengan reuniones frecuentes, una o dos veces por mes, para estudiar el contenidoético de las acciones que intervengan o que interfieran con la vida, estableciendodesde luego una premisa fundamental: el respeto a los derechos humanos en todas lasactividades que se realicen en la institución, lo cual implican un gran respeto a la vida,y, particularmente, un respeto absoluto a la autonomía de los pacientes para que ellosparticipen en la toma de decisiones y ejerzan así su libertad, pues la dignidad de laspersonas no se pierde en la enfermedad; ni en la cárcel, podría yo decir.

Afortunadamente, a lo largo de los cuatro o cinco años en que hemos promovido elque las instituciones médicas formen o reformen sus comités de bioética, lo hemos idologrando. La mayor p a r t e de las instituciones aceptaron tener su propio comité, nosólo en la capital, sino en los estados de la república, y hemos estado pendientes detodos ellos; de hecho, se nos ha invitado a la toma de posesión de los miembros queconstituyen los comités y hemos tenido ocasión de platicar acerca de sus deberes yobligaciones, a efecto de intervenir en la mejora de todo aquello que eleve la calidad delos servicios médicos para que realmente se cometan los menos errores posibles.

Somos humanos y de vez en cuando los hay; por eso es necesario que haya tambiénuna conciencia de prevención de todo aquello que pueda aumentar el sufrimiento o la


enfermedad del paciente.

Por otra parte, se deben prevenir también los posibles defectos en las relacionesmédico-paciente, enfermera-médico, médico-médico, médico-familia, con el objeto deque sus expectativas se satisfagan en la forma más prudente y con toda la autoridadmoral que tiene el médico.

Tambi én es importante que dentro del reglamento de los comités de bioética seestablezca un protocolo de investigación cuyo cumplimiento debe vigilarse, tarea querealiza el comité de investigaciones de cada institución. Por ejemplo, cuando se analizala toxicidad de un medicamento y se realizan pruebas sobre animales y sereshumanos, y —una vez que así lo ha requerido el c omité de investi-gaciones—, elcomité de bioética puede intervenir para evitarles sufrimientos inútiles a personas yanimales, y para mantener el respeto mutuo en la relación médico-paciente. En estecaso lo fundamental es que se persiga el bien del enfermo; todo el avance científico ytecnológico debe regirse por esta premisa para exponer al paciente a los menoresriesgos posibles.

En un comité de bioética, además de estar un representante de cada una de lasdivisiones principales de una institución médica, debe haber también representantesdel comité de investigaciones, del cuerpo de enfermería y del área de trabajo social.Asimismo, debe estar registrado un miembro de un grupo religioso, cualquiera queéste sea, a efecto de que sus consideraciones teológicas o morales supongan unamayor garantía para el respeto a la dignidad de la persona humana, y también unabogado, pues creemos no debe existir divorcio entre la ciencia y el humanismo, nientre las normas bioéticas y las legislativas.

De igual modo, nos hemos permitido sugerir a las instituciones que conformen sucomité de bioética con un presidente, un secretario, un representante de la junta degobierno del hospital y un grupo de vocales, entre los cuales debe haberrepresentantes de los servicios de docencia, investigación, enfermería y trabajo social,además de que cuenten con consultores externos para los casos en que se requierasu participación, especialmente en aquéllos en que haya un dilema difícil de resolver.

Hemos conseguido que la mayor parte de las instituciones formen sus comités debioética, tanto en el ISSSTE como en el IMSS, en todos los institutos de salud, en elHospital General y en el Hospital Juárez, y en la Secretaría de Salud, por mencionarsólo algunos aquí, en el Distrito Federal; y también lo hemos logrado en variasciudades del interior de la república.

Lo mismo sucede con algunas escuelas de medicina e instituciones universitarias queforman profesionales de la salud, pues estamos convencidos de que la bioética debepermear a los estudiantes y figurar en su currícula.

Los comités de bioética pueden intervenir en circunstancias específicas, como, porejemplo, la del enfermo grave que está en terapia intensiva y que está recibiendotratamiento para reanimarlo aun sabiendo el médico que por su condición general, opor el padecimiento subyacente, no tiene esperanza de alcanzar una calidad de vidaadecuada.

Es necesario tomar en cuenta la calidad de la vida que se pretende alcanzar en losenfermos sobre los cuales se interviene; no se trata simplemente resolver unasituación clínica que es obligación del médico, sino de aspectos relacionados con elporvenir del paciente después de tales o cuales tratamientos. Desde este punto devista, debemos evitar todo aquello que signifique encarnizamiento terapeútico, lo queestá definitivamente proscrito.

Los principios de la bioética buscan siempre el beneficio del enfermo; obstruir y evitar


ineficiencia en la atención; procurar siempre la justicia en todos los actos médicos, ydejar claro que el enfermo, en cierta medida, debe ser el más respetado de todos enlos binomios médico-paciente, enfermera- paciente, trabajadora social-paciente einstitución-paciente. Si el enfermo se constituye realmente en la persona másimportante de estos binomios, es evidente que no se le debe nunca minimizar enningún aspecto, y menos en su capacidad de autodeterminación.

Esto se dice fácilmente, pero en casos de emergencia el médico no siempre puedecontar con la participación del paciente; y mal haría si esperara a que se restablecieranlas condiciones normales para resolver la situación. Lo mismo sucede cuando se tratade enfermos discapacitados cuyo estado les impide tomar decisiones; en estos casos,el médico debe, con toda prudencia, recurrir al representante legal del paciente o a susfamiliares más cercanos a fin de que conozcan el problema. En ocasionesespecialmente complicadas se puede recurrir al comité de bioética de la instituciónpara ver si éste juzga necesario acudir a otras instancias, inclusive a la autoridadjudicial.

También es aconsejable que los comités de bioética elaboren una guía ética de buenaconducta para que los médicos puedan atenerse a ella, con el fin de ejercer una buenamedicina, una buena actividad quirúrgica, y, en suma, para hacer una buenainstitución. En esta guía se pueden tratar incluso algunos asuntos relacionados con laadjudicación de recursos, hacia dónde van, por qué en ocasiones tienen que retirarlos,y también, por otra parte, sirve para dar constancia jerárquica a las prioridades de lainstitución.

Afortunadamente, en los diez años que tenemos de habernos incorporado almovimiento universal de la bioética se han realizado aquí en México ya tres congresos,el primero de ellos internacional y dos nacionales. Actualmente estamos preparando eltercero, en el que participarán casi todos los comités de bioética de las instituciones.Tenemos algunas sesiones específicamente dedicadas a los comités de bioéticainstitucionales; éste es uno delos caminos por los cuales el médico puede estar segurode que, actuando con criterios bioéticos formales, tendrá menos problemas dearbitraje. Cuando los tenga, si ha cumplido con los preceptos básicos de la bioética,con toda seguridad saldrá del conflicto.

Desgraciadamente, hay profesionales que buscan errores donde no los hay; pero porotro lado, como sí los hay todos los días, es nuestra obligación de conjunto participaren la solución de conflictos éticos. Particularmente, creo que todos los que trabajamosen la Comisión Nacional de Bioética y la Academia Mexicana de Bioética tenemos unagran obligación y un gran deber, y la mejor voluntad para colaborar con la ComisiónNacional de Arbitraje Médico.

En lo que se refiere a la formación de un código de ética médica, desde que sedifundió la convocatoria, hace aproximadamente tres meses, hemos realizado unasdiez o doce sesiones semanales de trabajo. Las reuniones se efectúan los miércoles yen ellas hemos ido integrando un grupo ad hoc que trabaja en la conformación delcódigo de bioética. En esta importante tarea queremos que participen con nosotros, deser posible, todas las instituciones interesadas en los aspectos de la bioética.

Hasta el momento hemos llegado a conclusiones en el sentido de cuál es la motivaciónpara la realización de este código, cuál es su área de trabajo, a quién está dirigido, yhemos estado dividiendo el capitulado.

Pretendemos con esto que participe en la conformación del código un grupoimportante de profesionales que represente a las academias, las facultades y losgrupos médicos organizados que tengan interés. No es fácil, pero yo estoy en la mejordisposición de sumar nuestros esfuerzos en todo lo que sea necesario desde el puntode vista práctico.


En este sentido, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico realmente ha llenado unlugar que estaba vacío; los médicos en un principio la vieron con recelo, pero debencomprobar que acercarse a este organismo es lo profesional, lo moralmente indicadopara tratar asuntos que tienen que ver con la vida de los enfermos y la conducta de losmédicos. Su peso es mayor, en estas circunstancias, que el de los tribunales, en loscuales en muchas ocasiones se ventilaban los conflictos con legislaciones que noresultaban muy adecuadas.

Las ciencias médicas han tomado el camino de alta velocidad, y nosotros, con labioética y su legislación, vamos un poquito atrás, de manera que tenemos queacercarnos y participar todos juntos para el bien de todos, especialmente para elpropósito de nuestra vocación y de nuestra convicción, y, naturalmente, no faltar a losprincipios y valores que regulan una mejor conducta en el ser humano.

Perspectiva histórica

de los Comités de Ética

Carlos Viesca

Para el doctor Viesca, una serie de acontecimientos determina la medicina actual. Apartir de ellos, se hace necesaria una reflexión ética que permita evitar, desde elpresente, ante la amplia oferta tecnológica, los errores del pasado.

Médico cirujano egresado de la Facultad de Medicina de la UNAM (1960-1965). Esdoctor en Historia y Filosofía de la Medicina, y en Antropología Médica, por la UNAM.Tiene el nombramiento de Investigador Nacional Nivel II. Desde 1976 a la fecha hacontribuido a la formación de profesores de Historia y Filosofía de la Medicina, ÉticaMédica, Antropología Médica, Ética Médica y Filosofía del Conocimiento. Esresponsable del Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina en la Facultad deMedicina de la UNAM.

Ética e historia de la medicina

La medicina es la primera actividad profesional que se involucra plenamente con laética prácticamente desde su nacimiento. La ética en términos filosóficos es unfenómeno occidental; no obstante, en la actualidad hablamos de ética china y éticahindú, que sí existen, por supuesto; pero estamos forzando; contenidos de algo que sederiva en occidente en el siglo V antes de Cristo, alrededor de la figura de Sócrates.

Prácticamente en ese mismo momento, las escuelas médicas que estaban trabajandoen Grecia —la de Hipócrates en primer término— tomaron el problema ético comopropio, entendiendo que no se podía seguir trabajando profesionalmente ante una cosatan importante sin tomarla en consideración. Y sobre todo, coincidía con unarevolución tecnológica de la medicina.

Si comparamos la tecnología de ese momento con la de hoy en día, veremos que notenía nada de tecnología, nada de aparatos. La medicina da un giro: ya no depende dela religión ni de la magia, depende de una actividad profesional. Entonces se planteauna responsabilidad profesional. Es el momento en que nace en la cultura occidental laética profesional médica, y establece: el médico lo que necesita es unaresponsabilidad, ser responsable de sus actos y no una serie de reglas ciegas, fijas.

De esa época, tenemos el Juramento Hipocrático que proviene del año 420 antes deCristo, y que marca justamente como da una reglamentación. Inclusive, el Juramento—que tiene una serie de reglas fijas— al término no plantea un castigo para el médico,sino plantea “que la buena suerte lo acompañe”, pero al final todo esto es producto desu propia responsabilidad en un ejercicio profesional. De ahí en adelante, ética y


medicina han caminado juntas.

Los comités de ética

Si todo funcionara lo bien que quisiéramos, sería completamente inútil cualquierorganismo de vigilancia. Un organismo de vigilancia se hace necesario en el momentoen que las cosas tienen fallas. Y pueden cometerse fallas en dos sentidos: fallasconscientes que hablarían de culpas y que hablarían de delitos en última instancia, ypor otro lado, fallas involuntarias. Éstas últimas darían lugar a organismos denaturalezas diferentes: por un lado tendríamos organismos jurídios, pues siendo lahumanidad como es, son indispensables. Y de otro lado, tendríamos organismosregulatorios o conciliatorios que también cumplen un papel de primera magnitud.Conforme la medicina se va complicando su práctica es más difícil, y la mismamedicina va creando hacia dentro situaciones de este tipo. Todos los gremiosmedievales tenían diferentes mecanismos para incorporar a sus socios, para no dejarque sus agremiados cometieran fechorías y para expulsar a los agremiados que nofuncionaban, e inclusive impedirles la práctica profesional.

En el siglo XVIII, ya sin gremios tan establecidos, se plantea que un médico que nocumpla con relaciones de etiqueta, —dicen ellos— va a ser tachado por lacongregación médica. Por un lado se desarrolla una medicina más técnica. Aparece lamedicina científica en el sentido moderno de la palabra. No diría más científica, pueslas otras también lo fueron en el sentido del término para sus momentos históricos.

Responsabilidad médica

A mayor capacidad del médico, mayor es su responsabilidad. Si carece de loselementos técnicos para lograr una reanimación cardiopulmonar, todo el paciente quemuera por no poder ser reanimado no será responsabilidad del médico; en cambio, sise tiene el equipo técnico y además el médico lo sabe manejar, en ese momentoaumentan sus responsabilidades. Este es un ejemplo entre muchísimos. Podríamoshablar desde la evolución de la cirugía hasta la ingeniería científica para llegar a lo másmoderno.

Creo que un médico que no mantiene una actitud humanista no es médico, es untécnico en enfermedades, técnico en salud privada, técnico en salud pública, en lo quese le dé la gana, pero no es médico sino no tiene como principio un interés centrado enla persona humana enferma.

Lo interesante es que en las escuela de medicina continuemos formando y preparandomédicos de verdad, médicos que tengan como centro el factor humano, no comoconocimiento particular, sino como algo que fundamente toda su actividad.

La historia de la medicina

Una forma muy importante de valorar lo que se hace es entender de donde viene. Enel momento que aprendemos la historia de la medicina que practicamos, estamoshaciendo un diagnóstico situacional de donde estamos, de qué podemos hacer einclusive, para donde queremos caminar.

¿Por qué el humanismo en medicina? Porque en cierto momento el crear aparatos,disponer de una tecnología desarrollada y muy provechosa, ha alejado al médico delenfermo.

De cierta forma, la historia permite enseñar al estudiante que está próximo a recibirsede médico, que lo primordial es el enfermo, y debemos encontrar, cada quien en loparticular y todos en lo general, la manera de aprovechar y desarrollar esa tecnología,


pero manteniéndonos cerca del paciente. Llenar la tecnología de contenidos de interéshumano.

Otro aspecto importante en el desarrollo de la medicina, es que el conocimiento de lahistoria nos permite poner las bases para los avances futuros, no repetir errores, norepetir experimentos o inventos que ya están dados, y que ya se vieron que funcionano no; así, fundamos un conocimiento verdadero, un conocimiento preciso, ¿cómo esque podemos seguir avanzando? ¿Qué es lo inmediato que podemos hacer?

En este sentido, tendríamos dos situaciones de la historia de la medicina: por un ladola que se enseña a los estudiantes que van a ser especialistas en la historia demedicina, aquí hablaríamos más de las técnicas de investigación que de criterios defilosofía de la historia, etcétera; y, por otra parte, la historia de la medicinaindispensable para cualquier médico independientemente de la especialidad que vayaa desarrollar o que trabaje en la medicina general. En estos casos, el objetivo es que elmédico tenga conciencia de cuál es su profesión, ¿cómo es su profesión? y ¿quépuede hacer?

Ética, bioética y deontología

La ética es una rama de la filosofía que cubre la búsqueda del bien en todos losniveles y en todas las instancias. Entonces, la deontología y la bioética son partes de laética en general.

La deontología médica es un tipo de ética que da reglamentos precisos y normas deconducta para la práctica de la profesión médica. Se distingue de la ética porque noobliga a un razonamiento filosófico por parte de quienes la practican, en cambio les dauna serie de recetas: Tú debes de hacer esto. Y se diferencia de lo que sería unanorma jurídica porque no tiene una penalización. En el aspecto deontólogico se aceptacomo una responsabilidad propia de acuerdo con la actividad.

La bioética es una propuesta que empezó siendo médica a fines de los años 60 deeste siglo (desde el campo de la medicina), y se ha generalizado en otras actividades,planteando que es un tipo de ética enfocada a resolver los problemas relacionados conla vida.

En este sentido, lo que empezó como una forma de ética médica ha crecido, englobauna bioética ecológica, una bioética para la construcción de viviendas humanas, unabioética para el uso de armas nucleares; aspectos diferentes y más amplios en algunasde ellas que permitirían hablar de bioética médica dentro de la bioética.

Ahora, esto tampoco es igual que ética profesional médica, ¿por qué razón? Porqueestá planteando principios filosóficos o deontológicos nuevos, los que escoja cadacorriente en particular relacionados con la ética y con el curso que sigue la vida.

La ética médica debe tomar los planteamientos de la bioética en la actualidad, seorienta a plantear la responsabilidad filosófica en busca del bien paciente, de lamedicina y de la práctica médica de acuerdo a una serie de principios filosóficos quepueden manejarse, o deontológicos, de todas las variedades éticas posibles, con uncampo muy preciso.

En el Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina pensamos que la enseñanzade la bioética es indispensable. Hay que enseñar bioética médica y ética médica en lasescuelas de medicina. Hace cien años había que enseñarles la ética médica de esemomento.

La medicina ha tenido problemas. Cuando se quiso volver ciencia dura —hablamos de150 años de atraso—, se decidió no ligarla con la filosofía pues se decía que era una


disciplina que le estorbaba, y había razones muy buenas para sostener esta posición,pero con esto se alejaba de la filosofía moral y se perdía esta perspectiva.

Nos encandilamos diciendo que la ciencia no tiene una moral, la ciencia busca el biende la humanidad y todo lo que sea científico es bueno. Varios años después nos dimoscuenta que la ciencia sí tiene una moral, no es aséptica en términos éticos y se puedenproducir aberraciones científicas. Hay que retomar ese camino.

En ese sentido se inscribe otra vez la bioética filosófica y la ética médica filosófica de laenseñanza. ¿Qué se puede lograr? ¿Vamos a convertir en buenos a los malos? Yocreo que no. Pero lo que sí podemos plantear es darle a cada estudiante de medicinalos elementos para que razone, para que establezca lo que él considera comoprincipios de bien en su situación profesional, y darle algunos elementos muyconcretos en cuanto a cómo manejar eso en su relación con los pacientes.

Se va a buscar el bien del paciente. Correcto. Se va a buscar el bien del médico,también correcto. ¿Cómo hacemos para poder lograr ambos objetivos? Sobre todoviene un problema muy grave: si viviéramos en una sociedad uniforme, estandarizada,¿realmente tendríamos problemas de carácter ético? Podríamos tener problemas decarácter jurídico. Si todos estamos de acuerdo en que una cosa es buena, hay quehacerla o hay que buscarla. Y el que no la busca puede quedarse simplemente almargen por omisión; o si busca cosas contrarias va a quedar en culpa. Ahí el problemaes jurídico.

Pero si tenemos una sociedad plural en donde se debe y se puede coexistir conpersonas que piensan diferente, que tienen valores distintos y que los viven en formagenuina, entonces tenemos que conciliar posiciones morales de carácter diferente. Ahítenemos otra de las grandes utilidades y de las necesidades para la ética médica y labioética en la actualidad.

Enseñanza de la bioética

Los alumnos cada vez se interesan más por la bioética. ¿Qué es lo importante? Quenosotros, los profesores, seamos capaces de explicarles la importancia que revisteesta disciplina en la práctica médica. Si nosotros no lo hacemos, simplemente losalumnos no se interesan.

Lo que hemos notado, —y a lo mejor es porque hemos aprendido ha enseñarles—, esque los estudiantes se interesan cada vez más. Para aumentar ese incentivo tenemosque buscar en primera instancia los intereses percibidos por ellos y trabajar por ahí,plantearles nuevos problemas que despierten sus inquietudes, y sobre todo, hacerlespatente que toda la vida profesional que les espera por delante va a estar sembradade dilemas de este tipo.

Actualmente, los médicos jóvenes en las residencias pierden mucho este sentido. Engran medida se debe a que la generación de profesores jóvenes que tuvieron seeducaron en el fantasma de la ciencia escéptica. Después de un tiempo, estos mismosprofesores han empezado a darse cuenta de lo que sucede alrededor y cambian deactitud. En los médicos maduros y en los médi-cos viejos hay una aceptación muyimportante y una petición de principio de que esto se promueva.

La relación médico-paciente

En la relación médico-paciente, el problema es de comunicación. No se les dice a lospacientes lo que sean capaces de entender. A qué obedece esta situación, primero, enla currícula de los médicos no se manejan aspectos de comunicación y creo que yatendría que darse algo; y segundo, que profundizan mucho en los tecnicismos.


Aprenden una serie de palabras que consideran normales y que ellos entienden, perocuando hablan con una persona que no es médico la comunicación no fluye, elpaciente no entiende en su totalidad lo que le dicen. Esto sucede con mayor frecuenciaen la medicina institucional que en la medicina privada.

Otras de las razones que motivan esta situación es el manejo de espacios. Cuando unpaciente no tiene médico de cabecera la comunicación se pierde. Y cuando unpaciente se convierte en un expediente que analizan tres, diez o catorce médicos lacomunicación también se pierde.

La segunda situación viene de la tecnificación de la medicina. Se ha creado unaimagen en los últimos cien años de que el médico es el que sabe y el paciente es elque ignora. Como el médico sabe todo y sabe lo que le conviene al paciente, tomadecisiones sin comunicarlas al enfermo. Esto también es fuente de muchas quejas y demuchos problemas. Conforme nuestra población está más educada va exigiendo quese le tome en cuenta como persona.

La tecnología médica y el humanismo

El hacerse de tecnología contribuye a la deshumanización del médico, el problemaprincipal es no saber manejarla. Conviene utilizarla como una ven-taja. Explorar untórax hace cien años llevaba tres horas; en la actualidad, uno oye una, dos o trescositas clave, pide una radiografía y asunto arreglado.

La tecnología nos ofrece la ventaja de que nos libera tiempo, el problema es: ¿paraqué usamos ese tiempo? Antes, durante las tres horas que estaba el médico con elpaciente, aunque no se diera una relación directa de ser humano a ser humano, habíauna relación técnica donde uno y otro estaban juntos. Esto permitía tener unasensación de contigüidad.

Ahora mandan al paciente a la radiografía, la radiografía en dos minutos la interpretan.Ese tiempo no se aprovecha para saber que está pasando con el paciente, sino paraver a otro, o para ver a tres enfermos. Yo diría que es mal uso del tiempo y en ciertaforma un desperdicio de la tecnología.

Este uso de la tecnología y el decir “no importa lo que sienta el paciente, importa elobjetivo, importa que lo podamos curar”, ha deshumanizado definitivamente a lamedicina. Éste es un valor a rescatar. ¿De qué manera? Acercando nuevamente almédico y al paciente. Tenemos que dirigir un buen uso de la tecnología para liberartiempo, para estar más en contacto con el paciente, y para realmente rescatar al serhumano como centro de la intención y del interés de la medicina.

Los comités de ética médica

Los comités de ética se vienen fundando en la última mitad de este siglo, en diferentesmomentos. Su origen se centra en el problema de la tecnologización de la medicina.Una gran tecnificación de la medicina produce una deshumanización de la atenciónmédica, una sensación de vacío. Por lado de los pacientes y por el lado de losmédicos nos damos cuenta de que hace falta algo. Entonces, lo primero que seplantea es: ¿vamos a hacer comités de ética? ¿Dónde deben trabajar? La respuestaes en centros de atención pero fundamentalmente en instituciones que tenganparalelamente atención e investigación.

Este fenómeno empezó a darse hace treinta años en otros países: Francia y EstadosUnidos. En México, el doctor Sepúlveda cuando estaba como director del ConsejoSuperior de Salubridad, en los ochentas, tomó cartas sobre este asunto y reglamentóque hubiera Comités de Ética en todos los hospitales. Los comités estaban orientados


fundamentalmente hacia la relación investigación-atención. ¿En qué se centró? En quenadie debe ser objeto de investigación si no está enterado de los riesgos y lasseguridades que ello implica.

Pero también venía un problema grave: se había hecho un vicio que muchoslaboratorios clínicos pedían que se probaran sus sustancias en humanos de-pués deuna experimentación normalmente muy seria y muy completa en animales delaboratorio.

Se empezaron a dar casos de experimentos muy irresponsables con seres humanos.Se saltaban muchos de los pasos previos, además de que podían ensayar en paísesconsiderados de poca importancia en términos de humanidad, países del tercer mundopor decirlo de alguna manera.

Entonces, parte de esta visión de comités de ética va en este sentido. ¿Cómopodemos proteger a la población que requiere atención médica de los proyectos deinvestigación indebidos? Con un comité de ética. Si tenemos un comité que valore lassituaciones éticas de proyectos de investigación, las cosas van ir mucho mejor, y dehecho van mucho mejor.

Ahora el problema es, ¿cuántos comités de ética integramos? ¿Contamos con losprofesionales suficientes que tengan una formación ética adecuada? En generalhemos visto que son personas con buena voluntad pero con pocos conocimientos.Algunos empiezan aprender y se han convertido en personas importantes.

También consideramos importante desarrollar y capacitar a más personas en

bioética y en ética médica para trabajar en los hospitales. ¿Quiénes? De entradapensamos en médicos. Puede entender mejor los problemas de la medicina un médicocon formación en filosofía que alguien que no tiene idea de lo que es la profesión. Perotambién necesitamos filósofos, ¿por qué razón? Porque el filósofo piensa las cosas deotro modo y nos puede ilustrar en muchas cosas. Requerimos en cierto momentoabogados que tengan cursos de filosofía, de medicina. Lo ideal es que los comités deética sean primero multidisciplinarios, y ojalá se mantuvieran en interdisciplinarios.También habló de incluir profesionales de la salud provenientes de otros sistemasmédicos.

Aquí no tenemos demasiado el caso de la acupuntura, pero en la actualidad en otroslugares se está batallando con la norma de salud para la acupuntura. En Méxicotenemos el caso de la homeopatía. La homeopatía es una práctica médicaregularizada, legal en México. El homeópata debe también tener voz y voto en uncomité de ética cuando participe la atención de esa área; la enfermera, por supuesto;trabajo social, psicología clínica, también.

Habitualmente, un comité es una instancia de carácter normativo consultivo. Debeemitir una opinión, y esa opinión debe ser tomada en cuenta por las autoridadescorrespondientes para decir sí o no a ciertos procedimientos.

En ciertos momentos hay una situación delegada a que un comité de ética, o un grupode comités de ética o la Comisión Nacional de Bioética se convierta en un cuerponormativo. Por ejemplo, actualmente se está trabajando en la Comisión Nacional paraestablecer un código de ética médica o un código de

Bioética médica. Todavía andan dudando cual de los dos o sí los dos. En esemomento se volvería normativo, sin embargo no debe tener ni la capacidad ni laautoridad para imponer criterios.

Otra situación importante es la participación de ministros de diferentes religiones en losComités de Bioética. Veo que es positivo en cierto sentido ¿En cuál? En que cada uno


de ellos va a defender los intereses de las personas que profesan la religión querepresentan. En ese sentido está dando una garantía a los feligreses de cierta religión.Ahí tendríamos que buscar que todo comité tuviera la participación de representantesde las religiones de las personas, de los sujetos de ese proyecto de investigación.

El problema que veo es cuando se trate de una religión diferente a la del propiosacerdote, su punto de vista no va a coincidir con el del paciente. Muchas veces no vaa plantear el bien del paciente sino a través de un filtro religioso.

Existe otro riesgo: la autoridad que representa un sacerdote, un rabino, o representantede alguna religión en un comité, muchas veces arrastra a los médicos que no estánbien formados filosóficamente en la bioética o en la ética, con opiniones que no son lassuyas. Se debe buscar que en un Comité de Bioética no exista una autoridad quearrastre a los demás. Si no que exista un rasero de igualdad.

Otro punto importante es que necesitamos una ética y una bioética mexicanas, laicas,plurales, basadas en la tolerancia y en buscar puntos comunes. Pero además, comosesgo final, en beneficio del paciente, pero del paciente dentro de su propio mundomoral.

Tenemos problemas muy serios si hablamos del derecho a morir, a bien morir. En esesentido, como en una situación humanista nos planteamos el que tenemos derecho amorir como mejor nos convenga humanamente hablando. Aquí se puede plantear unproblema, un judío nos podría decir: es que la muerte depende de Dios. Sí, pero bienmorir para un judío significa que la muerte le venga de Dios en las mejorescondiciones posibles, cosa semejante pondríamos de un católico. Pero un filósofo librepensador, pienso en Séneca por ejemplo, pues podría tener el pleno derecho de unsuicidio, no moralmente reprobable desde el punto de vista de la sociedad, y sinembargo, la educación de los últimos siglos nos está llevando a reprobarlo. Ahínecesitamos un cambio en términos de tolerancia.

Llevamos 16 años enseñando esta disciplina, y muchas otras escuelas y facultades laestán introduciendo. Con esto, en primer lugar vamos a tener médicos con unaconciencia ética; en segundo, tenemos que crear cursos de posgrado para tenerespecialistas en ética y bioética médica. La Universidad Anáhuac tiene una maestría, yel próximo mes de marzo la Facultad de Medicina de la UNAM abrirá maestría ydoctorado en un programa multidisciplinario junto con la Facultad de Filosofía y Letras,y los institutos de investigaciones jurídicas y biomédicas. Ahí tenemos la esperanza deque se va a formar gente muy capaz; y tercero, y eso creo que se puede hacerurgentemente, es diseñar diplomados dirigidos a las personas que integran los comitésde ética.

Creo es urgente hacerlos. De hecho, ojalá esta entrevista sirva para abrir el grupo dela Asociación Mexicana de Profesores de Ética y Bioética Médica.

Con los comités de ética se vive una nueva época en la historia de la medicina. Porqueestaríamos partiendo de que antes de llegar a una responsabilidad legal, los médicosdebemos procurar resolver los problemas desde una responsabilidad moral que nospermita ser mejores médicos, que nos permita hacer mejor investigación, que nospermita ofrecer una mejor atención a los pacientes, y que nos permita rescatar unhumanismo médico válido para el siglo XXI. Con esto, la medicina y la historia tienenque cambiar.

El futuro de los comités de ética

¿Qué va a pasar con los comités de ética en el futuro? No lo sé. Lo terrible es que lamayor parte de ellos no funcionan o sus funciones son muy limitadas a aspectos muyconcretos en las instituciones y hospitales donde trabajan. Yo diría dos cosas: Hay que


hacer que funcionen para que realmente se vea su efecto y segundo, hacer que sepreparen las personas que figuran en estos comités.

Para que funcionen faltaría que se norme un poco cuál es su actividad. La ley de losochenta planteó que de haber un comité de bioética que tiene algunas funciones,¿pero cómo hacemos aterrizar esas funciones en la realidad? Entre las funcionestendríamos: normar y dar juicios de carácter ético profesional y bioético de losproyectos de investigación que se llevan en las instituciones, de la atención que sebrinda a los pacientes y de la solución de casos particulares complejos que impliquendecisiones con un peso moral.

El código

El código ético médico debe ser muy breve. Así como el Juramento Hipocrático: páginay media, en el que se den las líneas generales de qué buscar. Si nos metemos:artículo 1, y artículo 2 mil 451, nadie va a saber qué pasa.

Lo que se necesita es un código pequeño que plantee: ¿cuál es el papel del médico?¿Cuáles son las líneas principales de buscar el bien en medicina? ¿Y cuál sería laresponsabilidad final del médico en esto? Creo si hacemos códigos y códigos, o uncódigo demasiado grande, no va a servir para nada. Lo van a tener como letra muerta,van a decir, qué maravilla: no sirve para nada.

Algunos códigos sirvieron, algunos se quedaron guardados pero todos tienen unafunción positiva o negativa si los vemos a los ojos de la historia. Cuando uno no sirvióy sabemos por qué no sirvió es una enseñanza extraordinaria. Cuando uno sirvió, ysirvió mal. Por ejemplo, los médicos nazis. La Alemania nazi hizo códigos de ética muyimportantes y los desviaron por la ideología social. También tenemos que aprender deeso.

En cambio, con el código de Nuremberg les fue mal a los nazis. Fue el parteagüas. Apartir de aquí —se dijo— ya no se va a experimentar con humanos. Se realizó enfunción de una serie de juicios que se les hicieron a médicos que practicaban esto.

En la Alemania nazi existía la ley nazi de eutanasia, que a mí me parece realmenteabominable. La hicieron basados en un código ético y con un referéndum moral dondevotó más del 70% de la población alemana aprobándolo. Este código consistía primeroen que había que matar a los locos y a los inútiles; a los defectuosos después, así fueaumentando, y acabaron matando a medio mundo. Pero empieza con los locos y losque tienen defectos congénitos. Ahora, cuando esto se pasa a un plebiscito, y loaprueba el 70 % de la población, quiere decir que sí les preguntaron a sus familiares, yesto es horroroso.

Un código ético médico no puede realizarse nunca en términos unilaterales. Losimplicados directamente son los médicos, pero los médicos frente a la sociedad, nosolos. Por otro lado, ¿de dónde viene el impulso? Yo creo que la función de plantearun código ético, bioético debe de ser de la Comisión Nacional de Bioética, sería ellugar preciso. Si lo planteamos en CONAMED que podría ser otra instancia, sería muyinteresante, pero tiene el riesgo de que se considere un poquito extra médico, o unpoco colateral.

Otra instancia podría ser la Academia Nacional de Medicina a través de su cuerpo detrabajo de ética, pero si hay una Comisión Nacional de Bioética ya están las cosas ensu lugar. ¿De quién se tendría que asesorar esta Comisión Nacional? De laCONAMED en primera instancia, de grupos jurídicos importantísimos, de la AcademiaNacional de Medicina, de escuelas y facultades de medicina y las grandes sociedadesmédicas.


Si pensamos por ejemplo en la Sociedad de Ginecología y Obstetricia que tiene cuatromil socios, pues eso pesa. Hay 50 mil especialistas certificados en nuestro país queestán agrupados cada uno en su consejo y esos consejos en una federación y todosestos tienen un aval en la Academia Nacional de Medicina. Se podrían buscar cuerposcolegiados de este tipo, primero para que dieran ideas, después para que hicierancríticas sobre propuestas muy concretas; y el código puede salir rápido.

Soy optimista en términos de la historia. Yo creo que la realidad mexicana actual nosda muchas ventajas. Por un lado tenemos un razonable acceso a la tecnología, porotro tenemos la amenaza de un tratado de libre comercio que abre al país a influenciaextranjeras, que yo diría, no hay que asustarnos, hay que sacarles la parte buena.

Entonces, ¿qué podemos hacer? Podemos regresar en cierta forma a un modelo demédico familiar, y no me refiero a la especialidad de medicina familiar, sino a unmédico conocido por los enfermos al que se le tenga confianza. Este médico porsupuesto no va a resolver todo, pero va a representar un enlace con otrasespecialidades.

Una medicina de ese tipo puede ser muy interesante. El intento del Seguro Social deatender familias por médico, creo que es muy buena; habría que pulirla y habría queactualizarla. En fin, creo que en estos términos, la historia nos está ofreciendooportunidades muy interesantes en las que somos responsables de aprovecharlas y dellevarlas a cabo.

Voces Conamed

Ma. del Carmen Dubón Peniche

Estudio de caso

Antecedentes

Paciente femenino de 93 años de edad, que sufrió caída, lesionándose la cadera dellado izquierdo. Acudió a hospital particular, en donde se integró el diagnóstico defractura intertrocantérica y se le practicó artroplastía. Durante su estancia en el hospital,presentó sintomatología abdominal que fue resuelta, evolucionando satisfactoriamente,egresando en buenas condiciones.


Motivo de la Queja

La paciente reingresó al hospital, refiriendo problemas abdominales, por lo que fueintervenida quirúrgicamente, empeorando su enfermedad y finalmente falleció. Laquejosa solicitó a CONAMED:

• Informe detallado de la atención proporcionada y explicación de los motivos queocasionaron la defunción de la paciente.

• Determinar si existió negligencia médica.

Resumen Clínico

Primer ingreso.- La paciente ingresó el día 24 de abril de 1999, refiriendo dolor. A laexploración física se encontró limitación funcional con imposibilidad para la marcha,manifestó signos vitales normales, y estado consciente; cardiopulmonar sincompromiso. Por radiografía, se identificó fractura intertrocantérica izquierda completagrado II, no desplazada. Se practicaron estudios preoperatorios, electrocardiograma,valoración cardiológica, y se hospitalizó para corrección quirúrgica con prótesis total.

En la cirugía se confirmó el diagnóstico y se realizó artroplastía total de caderaizquierda, con un tiempo quirúrgico aproximado de 100 minutos, sangrado de 300 ml.,sin incidentes ni complicaciones. En el postoperatorio evolucionó con signos vitalesnormales, movilizó adecuadamente la pierna, presentó sangrado leve por portovac yherida quirúrgica, por lo que se solicitó formula roja y se le transfundió un paquete


globular. El mismo día, refirió con molestias abdominales difusas, encontrándose a laexploración únicamente edema de miembros inferiores, por lo que se movilizó fuera dela cama a reposet.

Por continuar con buena evolución egresó del hospital el día 29 de abril, ya que podíadeambular con andadera, no presentaba problemas circulatorios, sus signos vitaleseran estables, toleraba la vía oral y presentaba diuresis y evacuaciones normales.

Segundo ingreso.- Dos días después fue hospitalizada por presentar constipación,encontrándose dilatación aguda del colon, por lo que fue valorada por gastroenterólogoy geriatra, integrándose el diagnóstico de Síndrome de Ogilvie. Se practicócolonoscopía y se dejó sonda rectal. En placa de tórax, se observó atelectasiaizquierda. Además, se le practicó estudio ultrasonográfico en el que se encontrómínima cantidad de derrame pleural, por lo cual se decidió evitar la punción y observarrespuesta a diuréticos. La paciente curso con mínima disnea, discreta distensiónabdominal, ruídos peristálticos disminuidos, señalando la nota: postoperada de prótesisde cadera por fractura; por otra parte se ha visto complicada por leucocitosis, síntomasrespiratorios y confusión mental.

Las condiciones generales se fueron deteriorando, no toleraba líquidos, continuaba consomnolencia y apareció fiebre de 38.5ºC, persistencia de leucocitosis, abdomen condolor a la palpación y con rebote, ruidos intestinales metálicos. Placa simple deabdomen mostró ileo persistente en fosa ilíaca, dilatación en ciego y colon transverso.Se diagnosticó condición abdominal aguda. Isquemia o trombosis intestinal.Obstrucción. Se comentó el caso con sus familiares, informándoles de la indicación decirugía y riesgo anestésico y quirúrgico.

El servicio de cirugía decidió realizar exploración quirúrgica basado en el cuadrodescrito, estableciendo el diagnóstico postoperatorio de: dilatación abdominal del coloncon obstrucción mecánica incompleta a nivel de ángulo hepático. Se le practicólaparotomía exploradora y se realizó cecostomía, con los siguientes hallazgos: di-latación colónica en ciego ascendente y transverso, múltiples adherencias del ángulohepático entre sí y a la pared abdominal.

La paciente cursó con buena evolución postoperatoria; sin embargo, manejaba bajosvolúmenes urinarios, dándose tratamiento médico. Se instaló insuficiencia cardíacacongestivo venosa, con mayor congestión pulmonar y derrame pleural bilateral,permaneciendo con buen estado de conciencia, se inició nutrición parenteral.

Posteriormente, se incrementó el derrame pleural izquierdo, presentando cardiomegaliagrado II-III, ensanchamiento mediastinal, aspecto congestivo, presentando ademásoliguria, (por laboratorio azoados normales). Señala la nota médica respuesta parcial adosis bajas de furosemide, aumentan los leucocitos a 22,000. Se solicitóecocardiograma, que reportó lo siguiente: 1.- Aortoesclerosis con estenosis valvularligera. 2.- Calcificación del anillo mitral sin lesión orgánica en las válvulas. 3.-Hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo de grado importante. 4.- No haytrastornos segmentarios en la movilidad parietal del ventrículo izquierdo. 5.- Disfuncióndiastólica del ventrículo izquierdo con alteración en su relajación. 6.- Derramepericárdico ligero cercano a 90 -100 c.c. Presentó súbitamente cuadro de angustia,aparentemente dificultad respiratoria, así como dolor mal definido en región abdominal.Se administró oxígeno, isosorbide sublingual tensión arterial 130/100. Con elTratamiento médico mejoró, pero continuó con hipoventilación basal bilateral yestertores diseminados.

Se consideró necesario continuar su atención en la unidad de cuidados intensivos, endonde se colocó sonda de alimentación enteral en segunda porción del duodeno, quefue bien tolerada. Más tarde aumentó el deterioro de la función cardiopulmonar. Sediscutió el caso con los familiares, quienes optaron por solicitar en caso de paro no se


realizaran maniobras.

La paciente falleció al día siguiente.

Finalmente, se extendió certificado de defunción con los siguientes diagnósticos: 1.-Insuficiencia cardiaca. 2.-Cardiopatía isquémica 3.- Ateroesclerosis. 4.- Síndrome deOgilvie. 5.- Postoperada de Fractura de Cadera.

Análisis del Caso

El análisis se realiza con el siguiente enfoque pericial:

1.- Fractura de Cadera.

La paciente, el día de su ingreso, fue atendida por el ortopedista, quien estableció eldiagnóstico, planeó la cirugía para corregir el problema mediante una prótesis decadera y solicitó electrocardiograma y valoración cardiovascular, en la que noexistieron datos que contraindicaran la intervención. La solución a la fractura de caderafue adecuada, la cirugía estaba indicada, no hubo complicaciones transoperatorias ysu evolución postoperatoria inmediata fue satisfactoria en relación al procedimiento; nose presentó infección de herida quirúrgica ni datos de sangrado postoperatorio.

2.- Complicaciones Abdominales.

La evolución en los días que siguieron a la cirugía, se complicó por distensiónabdominal, por lo que el ortopedista a cargo, solicitó la opinión de un gastroenterólogo,quien hizo el diagnóstico de Síndrome de Ogilvie.

Fue tratada con medicamentos y la paciente mostró evidencia de mejoría clínica,presentando evacuaciones y tolerando la vía oral de acuerdo con las notas deevolución.

Es importante mencionar que la distensión abdominal es frecuente en pacientesancianos con vida sedentaria o confinados a la cama, y más aún en personas quepresentan otros motivos para permanecer en reposo, en cama, como el trauma con lafractura de cadera. Las placas de abdomen mostraron distensión del colon que seextendía del ciego al colon transverso y no mostraron datos radiológicos de unaoclusión intestinal mecánica; la paciente mostró además mejoría 2 días después,evacuando y toleando la vía oral. Posteriormente, utilizó la andadera, se encontrabasin fiebre y no presentaba datos de insuficiencia respiratoria.

El síndrome de Ogilvie es una pseudo obstrucción aguda del colon, masiva y conausencia de lesión, que obstruye mecánicamente su luz. Es una forma de ileointestinal que se presenta en pacientes confinados a estar en cama y en pacientes contrastornos extra intestinales como son: padecimientos cardiacos, respiratorios, trauma,aerofagia y trastornos de la motilidad colónica, producida por algunos medicamentos.La radiografía simple de abdomen es característica para el diagnóstico. La distensiónes típicamente localizada al colon derecho, y dicha dilatación se detiene en el ánguloesplénico o hepático. La colonoscopía es uno de los tratamientos de elección. Ladescompresión colónica es exitosa en el 90 % de los casos. La recurrencia esfrecuente por arriba del 20%. Se practica la cecostomía cuando falta la colonoscopía.En el expediente no se encontraron datos de que la valoración y el manejo de ésteproblema fue incorrecto.

3.- Alta del hospital.

El egreso, de acuerdo con las notas del expediente, se llevó a cabo en una pacientesin fiebre, con signos vitales normales, tolerando la vía oral y en la que coinciden el


médico tratante ortopedista y el gastroenterólogo, que la paciente estaba encondiciones de ser dada de alta a su domicilio. No existía ninguna alteración queimpidiera que la paciente fuera enviada a su domicilio. Los familiares tampocoobjetaron el llevarse a su paciente y en la nota de alta se indicó dieta normal. En estepunto no se observa que hubiera existido algún acto negligente de parte de losmédicos que estaban a cargo de la paciente.

4.- Reingreso.

La paciente vuelve al hospital con dilatación aguda del colon 24 horas después de suegreso, por lo que el médico tratante le practica colonoscopía y deja sonda rectaldemostrando que sólo presentaba dilatación colónica. La placa de tórax la reportaroncon atelectasia izquierda; le efectuaron ultrasonido que mostró mínima cantidad dederrame.

El médico tratante decidió no evacuar el derrame ya que la cantidad era pequeña ysólo existía mínima disnea; esta opinión fue compartida por el médico geriatra, que fuellamado para valorar a la paciente a su reingreso, quien hizo el diagnóstico deinsuficiencia cardiaca congestivo venosa e inició su manejo con digital y diuréticos.

La recurrencia de la dilatación del colon no es de extrañarse, pues se presenta por lomenos uno de cada 4 pacientes; por lo que, en este caso, la paciente que fue dada dealta en franca mejoría y presentó nuevamente la dilatación. Cabe señalar que ladilatación se puede presentar nuevamente en 12 a 24 horas, situación que no puedeser atribuida a que la paciente fuera enviada a su domicilio ya que salió del hospitalpresentando evacuaciones y tolerando la vía oral.

El derrame pleural que era mínimo, no necesitó en ese momento ser evacuado por serde poca cantidad y no producir ningún compromiso respiratorio —de acuerdo a lasnotas de reingreso en que la ventilación no estaba comprometida y la disnea eramínima, como se menciona— podría haberse producido por la insuficiencia cardiacacongestiva, para la cual se dio tratamiento médico. En las notas subsecuentes, lapaciente mostró mejoría y buena respuesta al tratamiento, con tensión arterial yfrecuencia cardiaca normales.

5.- Atelectasia.

La paciente fue observada somnolienta, dato que puede ser sugerente de malaoxigenación. Continuó somnolienta durante todo el día. Aunque respondía a laspreguntas, por la tarde presentó fiebre de 38.5ºC y leucocitosis. Estos datos podríansugerir un proceso infeccioso respiratorio. Sin embargo, la paciente también presentadolor a la palpación en el abdomen, rebote, distensión con ruidos intestinalesmetálicos.

La placa simple de abdomen mostró ileo persistente en asas de delgado, ciego, colonascendente y transverso. Este es un punto crucial en la evolución de ésta paciente: porun lado, la falta de buena ventilación en una anciana de 93 años está produciendoatelectasia con hipoventilación, también favorecida por la distensión abdominal, yelevación de los hemidiafragmas. La condición somnolienta que a la vez se acompañade fiebre y leucocitosis, en estas condiciones, puede hacer pensar un cuadroneumónico; no obstante, la paciente también presentó dolor abdominal con rebote,intolerancia a los líquidosy ruidos metálicos. Este cuadro motivó al médico tratante asolicitar la evaluación del cirujano, pensando en que la paciente cursaba con unproblema abdominal agudo: el cirujano también tuvo la misma impresión, teniendo lainquietud de que se tratara de un cuadro de isquemia intestinal, situación no rara enpacientes de esa edad. Esta condición motivó la laparotomía exploradora y lacecostomía.


El diagnóstico puede confundirse con una neumonía basal simulando un cuadro deabdomen agudo; pero la posibilidad de pasar por alto un problema abdominal mássevero, obliga a buscar la explicación del dolor, el rebote, la distensión, la fiebre y laleucocitosis, como consecuencia de un proceso intra abdominal.

6.- Laparatomía.

Como se menciona en el punto anterior, la laparotomía se indicó con los datos clínicosmencionados, ya que aún cuando radiológicamente fuera evidente un cuadroneumónico basal, un proceso intra abdominal no diagnosticado y no resuelto, tambiénrepresentaba un serio problema para la paciente. Por lo tanto, no se puede considerarincorrecto el hecho de que la paciente recibiera el beneficio de la laparotomía y lacecostomía. Esta última se ha mencionado como forma de tratamiento para elsíndrome de Ogilvie, aún cuando los hallazgos fueron únicamente dilatación en ciego yascendente, con algunas adherencias en ángulo esplénico —por colecistectomía previa—, sin que esto fuera una oclusión intestinal mecánica.

7.- Insuficiencia cardiaca.

Un día después de la cirugía de abdomen, la paciente presentó mayor congestiónpulmonar y derrame pleural bilateral; estaba consciente y coherente y se considera que“aún persiste la insuficiencia cardiaca congestiva venosa”.

La paciente es manejada en la unidad de terapia intensiva, donde observancardiomegalia, derrame pleural bilateral. Es posible que el cuadro neumónicocontinuara, así como la insuficiencia cardiaca. La paciente estaba recibiendoantibióticos y la valoraron con ecocardiograma.

A partir de estos hallazgos presentó mejorías temporales, con estados progresivos degravedad y su estado general se fue deteriorando, se observó expectoración purulenta,se dio manejo para el derrame pleural bilateral.

La paciente continuó en esta progresión, a pesar de los intentos por mejorarla: leiniciaron nutrición parenteral y luego enteral; le colocaron sonda endotraqueal paraventilarla e ingresó al servicio de terapia intensiva, hasta el momento en que llegó a unestadio de gravedad que fue considerado irreversible —problema que fue explicado alos familiares, quienes según las notas solicitaron la suspensión de toda maniobra deresucitación y a cualquier otro manejo activo. La paciente falleció diez días después dela laparotomía exploradora.

8.- Conclusiones.

El deceso de esta paciente, según se observa, se debió a complicaciones respiratoriasy cardiovasculares. La paciente llegó a un estadio de gravedad tal que no se consideróprudente continuar con manejo activo en una paciente senil con pocas posibilidades derespuesta.

A pesar de una importante mejoría en todos los avances médicos, la utilización deunidad de terapia intensiva, antibióticos modernos, el uso de respiradores y otrosmétodos de valorar las condiciones de un paciente, la mortalidad post operatoria enpacientes geriátricos sigue siendo elevada, ya que alrededor del 70% de los pacientespresentan complicaciones y el número de muertes es alto.

Los pacientes ancianos tienen disminuidas sus reservas fisiológicas. Esto contribuye aque más fácilmente se presenten complicaciones; además de padecimientos crónicosque los ancianos pueden presentar en un buen porcentaje.

En el sistema respiratorio, los pacientes ancianos tienen disminuida su elasticidadtorácica, tienen mayor volumen residual y espacio muerto en su ventilación, lo que lleva


a ser muy vulnerables a la hipoxia a la vez que tienen una mínima capacidad deexpectorar las secreciones.

En el sistema cardiovascular pueden tener alterada la función cardiaca, toleran muypoco la carga de líquidos, son muy lábiles a las pérdidas de volumen presentandohipotensión postural.

En el aparato renal, también, la edad produce un aumentado en el riesgo deinsuficiencia renal, encontrándose disminuida la habilidad para excretar losmedicamentos. Son muy vulnerables a la hidratación y a la sobrehidratación, y tienendisminuida su defensa contra la acidosis.

En el sistema nervioso central los ancianos son lábiles para caer en estados deconfusión con el simple hecho de estar confinados a la cama durante su enfermedad,vulnerables a la isquemia cerebral y a estados de hipoxia.

En la revisión de éste caso no existen elementos que sugieran que existió negligenciay/o impericia en el personal médico que atendió a la paciente, ya que recibió el apoyode los especialistas indicados, así como los estudios requeridos durante suenfermedad inicial y su evolución, siendo en todo momento bien atendidas suscomplicaciones de acuerdo a la Lex Artis médica en forma correcta.

Se concluyó respecto al caso que:

• El diagnóstico y el tratamiento establecido para el manejo de la fractura de la caderafue correcto de acuerdo a los principios científicos y éticos de la práctica médica

• La complicación abdominal presentada por la paciente se encuentra reportada en laliteratura médica, por lo que puede considerarse que no existió mala práctica en laterapéutica médico quirúrgica utilizada.

• El manejo médico de las complicaciones sistémicas que presentó la paciente fue elcorrecto, por lo que no existe mala práctica en términos de la Lex Artis.

• En la revisión de este caso no existen elementos que indiquen que existió negligenciao impericia en el personal médico que atendió a la paciente, ya que recibió el apoyo delos médicos especialistas indicados, así como el beneficio de los estudios practicadosdurante su enfermedad inicial y su evolución, siendo en todo momento bien atendidassus complicaciones de acuerdo a ala ciencia médica.

Bibliografía

1.- Geriatrics and the limits of Modern Medicine, The New England Journal of MedicineApril 22, 1999 Vol. 340 No. 16:1-7.

2.- The Merck Manuel of Geriatrics. Page 1-37.

3.- Way LW. Current Surgical Diagnosis Treatment. Management of the older surgicalpatient. Appleton and Lange Editors. 10 th 1994. Chapter 5 62-66.

4.- Way LW. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Large intestine. OgilvieSindrome Aplleton and Lange Editors. 10 th edition 1994. Chapter 31.652-654.

5.- Casa Madrid Mata. La atención Médica y el Derecho Sanitario. JGH Editores. 1ªEdición de México, D.F., 1999.

Por la salud y la vida

Héctor Fernández Varela Mejía


Para su mejor difusión, incluimos los puntos fundamentales de la lectura que hizo elComisionado Nacional ante el C. Secretario de Salud, doctor Juan Ramón de laFuente, representante del C. Presidente de la República, doctor Ernesto Zedillo Poncede León, de su III Informe de actividades (junio de 1998 - mayo de 1999).

Hace tres años abrimos nuestras puertas a la ciudadanía; a partir de entonces, latrascendencia de los cambios que en todos los órdenes se han sucedido en el seno dela sociedad mexicana, nos induce a reflexionar acerca del avance de instituciones que,como la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, se han desarrollado merced alrespaldo social que generan sus acciones.

En tal sentido, las actividades llevadas a cabo por la CONAMED, cuyo fin es contribuiral cumplimiento del derecho a la protección de la salud, han requerido que tomemosen cuenta los intereses de una población que demanda un modelo de atención médicaque responda a sus expectativas de obtener servicios de mayor calidad, ya públicos,ya privados, de suerte que puedan desterrarse viejas inercias y atavismos, que las másde las veces sólo fomentan burocratismo y, en no pocas ocasiones, abusoslamentables.

Del Consejo

Ganar nuestro propio espacio en la confianza ciudadana, no hubiera sido posible sin elapoyo de mexicanos de reconocido prestigio que, desde el seno de nuestro Consejo,aportan sus conocimientos para fortalecer nuestro trabajo diario, orientan el sentido denuestros principios rectores, e inducen lo s más altos valores de comportamiento éticoen el análisis de los asuntos de nuestra competencia.

La composición plural de nuestro Consejo y su formación interdisciplinaria han sidofunda mentales para analizar con objetividad las demandas ciudadanas. Sucompromiso con el derrotero que nos hemos trazado ha sido la base de nuestracredibilidad, generando mayores márgenes de acercamiento con la ciudadanía; únicojuez de nuestras acciones.

Durante estos tres años, este anhelo ciudadano ha orientado las políticas aplicadas ennuestras tareas cotidianas. Su legitimidad ha bastado para que trabajemos aconciencia en hacer efectivo un derecho ampliamente reconocido por su efecto social,pues entendemos que, para lograr que una institución se consolide, debe atender losreclamos de aquellos a cuyos intereses sirve.

Controversias médico-paciente

Entre otras acciones, hemos puesto a disposición de la ciudadanía un modelo deresolución de controversias que día con día genera mayores esperanzas para mejorarla relación que tradicionalmente existe entre el paciente y los profesionales, técnicos yauxiliares que velan por su salud.

Este modelo ha permitido a la CONAMED atender aquellos problemas que tienen suorigen en un trato inadecuado con el paciente, ya que, sin poner en duda la atenciónmédica brindada, se quejan de insuficiente información sobre el diagnóstico, eltratamiento o la evolución de su padecimiento; de largas esperas para recibir atencióno para conocer el estado de salud del familiar hospitalizado; y, en algunos casos,reciben retrasos e incluso negativas para otorgarles servicios médicos por cuestionesde mera índole administrativa; lo cual genera —indudablemente— malestar einconformidad, además de poner en duda la calidad del servicio en su conjunto.

Para atender este tipo de inconformidades, disponemos hoy de un servicio de atencióninmediata, que permite gestionar por vía telefónica la atención que en ese momento


requiere el paciente. Por este medio, se logra una comunicación eficaz, por laoportunidad que ofrece al paciente de recibir atención médica adecuada y profesional;factores indispensables que aseguran la calidad de la atención.

Mediante esta vertiente de atención de quejas, se gestionó la solución de diversosplanteamientos formulados por 505 usuarios de servicios médicos.

Con la convicción de que las instituciones públicas con fines sociales, como laCONAMED, deben hacer accesibles sus servicios a la sociedad, hemos hechoextensivo este servicio de atención inmediata de quejas médicas a la población delinterior de la República a través de un servicio telefónico gratuito de larga distancia.

Este servicio ha demostrado ser un instrumento eficaz, que además de garantizar elóptimo uso de los recursos asignados a la institución, facilita nuestra intervención paraatender las inconformidades de quienes no cuentan con los recursos económicos osocioculturales necesarios para plantear mediante otros medios sus inquietudes, yaque estos limitantes no deben constituirse en un obstáculo para que nuestros serviciosestén al alcance de la totalidad de la población.

Orientación y asesoría

Otra parte fundamental de nuestro quehacer se relaciona con plan teamientos en losque se presumen actos de negligencia o impericia por parte del personal de salud yque, a la luz de una revisión objetiva del acto médico, se puede concluir que se trató, ono, de un servicio apegado a los cánones de la medicina.

Así, durante este tercer año de trabajo, hemos puesto especial énfasis en orientar ybrindar asesoría a la sociedad en materias que, si bien están relacionadas con elservicio médico, no constituyen irregularidades en la atención del paciente.Entendemos que la ciudadanía requiere que sus necesidades de información seanconducidas adecuadamente hacia las instancias competentes para resolver losproblemas que la aquejan; actuar en contrario, sólo genera desilusión y desencanto, ydistorsiona la verdadera esencia y naturaleza del servicio público.

Ante estos escenarios, nuestras acciones de orientación y asesoría se relacionanprincipalmente con asuntos de orden administrativo y laboral; problemas respecto apensiones, jubilaciones, incapacidades médicas, valoraciones en medicina del trabajo,peticiones expresas de sanciones al personal de salud, cobros excesivos en el servicioprivado, negativas de aseguradoras para cubrir ciertas erogaciones en los seguros degastos médicos mayores, y negativas para expedición de licencias médicas, entre loscasos más relevantes.

En este tenor, durante el periodo que se informa se brindaron 2,064 orientaciones, ciframuy similar a la del año inmediato anterior, cuando se atendieron 2,168 casos por estavía.

En la medida de lo posible, y conforme a la naturaleza del asunto, se entrega alpeticionario la constancia por escrito del servicio brindado, que incluye informacióndetallada sobre las autoridades competentes para atender su caso, las opcionescontempladas en la legislación aplicable para abordar la solución de su problema, asícomo los medios para hacer valer sus derechos.

Con ello, pretendemos hacer explícitas todas aquellas cuestiones de orden legal quemuchas veces son tratadas con un lenguaje inaccesible para la ciudadanía; y que, sinla debida orientación, originan insatisfacción y desconfianza en las institucionesgubernamentales.

Por otra parte, y a fin de satisfacer una exigencia siempre vigente de brindar un trato


equitativo para el hombre y para la mujer, se puso en marcha una mesa de consultoríaintegrada por profesionales del sexo femenino que atienden las inconformidadesrelacionadas con actos médicos propios de su género.

Conciliación

Otro número importante de quejas ciudadanas se desahoga a través de procesosformales de conciliación, ya que por la información presentada por el paciente o surepresentante, se presumen posibles actos u omisiones que pudieran constituirconductas negligentes o imperitas del equipo de salud, por lo que se procede alanálisis objetivo del acto médico bajo los postulados que dicta la lex artis de lamedicina y los principios contemplados en la legislación sanitaria.

En ese sentido, durante este tercer año de labores se dio entrada a 2,086 quejas, delas cuales 1,681 (80.5%) fueron por comparecencia del quejoso; 325 (15.6%) porcorrespondencia, y 80 (3.8%) por vía telefónica.

La atención de nuestros usuarios por parte de médicos y abogados permite explicar, enun lenguaje accesible a la ciudadanía, todas aquellas inquietudes o sobreexpectativasque, en ocasiones, genera un lenguaje técnico en el proceso de atención del paciente.

A través de la conciliación, la ciudadanía va adquiriendo la confianza de que lascontroversias médicas pueden tener una solución adecuada que, en lugar de acendrarel enfrentamiento y dar cabida a la llamada medicina defensiva, acerca más a losprotagonistas de la relación médico-paciente y los hace corresponsables de lasdecisiones tomadas para dirimir el conflicto mediante un proceso accesible, ágil ygratuito, que en otras circunstancias podría resultar lento, costoso y, sobre todo,contrario a la cultura del cuidado compartido de la salud.

Este modelo de resolución alterna de controversias, cuyas características principalesson la imparcialidad para analizar los hechos, el conocimiento especializado del actomédico y la libre decisión de las partes, no sólo permite atender de manera expeditalas inconformidades de los pacientes y sus familiares, sino que fortalece la calidad dela atención, al inducir en los prestadores del servicio la responsabilidad de unaactuación profesional, apegada a los cánones de la medicina.

Arbitraje

Durante este tercer año de labores se atendieron 1,478 asuntos, de los cuales en 794(53.7%) se logró avenir a las partes mediante la firma de un convenio de conciliación.En los 684 casos restantes no fue posible resolver la queja por esta vía, por lo que seturnaron a juicio arbitral cuando las partes así lo decidieron o dejaron a salvo susderechos para hacerlos valer ante los tribunales.

En ese sentido, precisamente, la gestión arbitral se ha constituido, en estos tres añosde trabajo en la CONAMED, en una de las tareas de mayor relevancia para lainstitución.

Para ello, fue necesario determinar y afinar una metodología en la que se consideranlos elementos legitimadores del acto médico, estableciendo un protocolo ad hoc quedefine los criterios para la correcta apreciación del servicio médico prestado, lo quenos ha permitido precisar objetivamente los casos de mala práctica; pero es de igualinterés y trascendencia señalar que, a través de la gestión arbitral, ha sido posibledeterminar, en algunos casos, la ejecución de un servicio médico correcto, lo cualcontribuye a evitar los temores injustificados de los prestadores de servicios, queinducen a la práctica de la demeritada medicina defensiva.


Igualmente, hemos observado que, no obstante lo legítimo de las pretensiones delpaciente, en algunos casos se sigue reclamando, de manera injustificada, la obligaciónde curar, ante lo cual, se han establecido los resultados que pueden exigirse al equipode salud y a los establecimientos en los que se brinda atención médica, en términos delas normas del derecho sanitario y la lex artis médica.

Conforme a lo anterior, en este tercer año de labores se atendieron a través de lagestión arbitral 66 asuntos, de los cuales en 31 casos se emitieron los laudos

correspondientes.

El resultado de los análisis que llevan a cabo los servidores públicos de la CONAMED,tanto en el proceso de conciliación como en el juicio arbitral, brinda al personal desalud información confiable sobre el acto médico; se allana así el camino paraestablecer pautas de conducta que permitan a la medicina del país un estatus demayor calidad.

Por ello, hemos hecho lo posible para que los grupos organizados de profesionales dela medicina unan sus esfuerzos alrededor de este modelo de resolución alterna decontroversias.

En tal sentido, cobra plena vigencia la necesidad de identificar un principio decorresponsabilidad tripartita que afiance los esfuerzos para hacer viable y efectivo elderecho a la protección de la salud, donde participen la autoridad sanitaria, losprofesionales de la salud y el paciente mismo.

La profesión médica, de suyo, está alejada de pretensiones mesiánicas que prometenla redención absoluta de los malestares que aquejan al hombre. Entendemoscabalmente la vulnerabilidad humana de quienes prestan servicios médicos a lapoblación; por ende, en aquellas quejas donde, a través de una evaluación objetiva delas circunstancias en las que se llevó a cabo el acto médico, se perfeccionan lossupuestos de una conducta negligente o imperita, promovemos la conciliación de laspartes en todo momento; salvo aquellas circunstancias en las que se haya causado undaño a la salud del paciente por

conductas ilícitas constitutivas de delitos.

En ese sentido, no podría negarse la existencia de irregularidades en la prestación delservicio médico hemos encontrado deficiencias claramente determinadas en un 18%,al incumplirse las obligaciones que corresponden al proceso de atención del paciente.

En otro 45% las deficiencias fueron relativas, ya que no obstante las irregularidades enla atención, existían riesgos inherentes al padecimiento, mientras que en el 37% de lasquejas restantes no se encontraron elementos de mala práctica.

Asimismo, cabe señalar que, de los 31 laudos emitidos en el periodo, en 19 (61.3%) seacreditó buena práctica por parte del personal médico, en tanto que la mala prácticafue observable en los 12 asuntos (38.7%) restantes.

Ética médica

Es indispensable reflexionar que las conductas negligentes o imperitas no son la únicaamenaza que pesa sobre la posibilidad de construir una medicina más humana yconfiable. Junto a ellas, o en consecuencia, están también los males que se generan apartir de la incorrecta interrelación personal que se da entre el médico y su paciente enel marco de los valores morales en los que han sido formados.

El surgimiento de conductas no apegadas a los principios éticos que regulan la


práctica médica debe combatirse con la participación de todos los actores involucradosen la atención del paciente, incluido el paciente mismo. No podemos concebir que ungremio de profesionales se imponga esquemas de comportamiento ético marginando aquienes son los sujetos de su actividad profesional.

Por lo anterior, hemos emprendido una tarea de amplia envergadura: promover elestablecimiento de un Código de Ética y Deontología Médica en el que participen loscolegios, asociaciones y sociedades médicas, las organizaciones de profesionalesvinculados con las ciencias de la salud, las escuelas y facultades de medicina, lasorganizaciones no gubernamentales, la propia autoridad sanitaria y todos aquellossectores de la sociedad interesados en construir un modelo de atención más humano,que promueva la definición de reglas de comportamiento que fortalezcan la relaciónmédico paciente, respeten los valores fundamentales de la esencia humana yacendren la vocación de servicio y el principio de corresponsabilidad en el cuidado dela salud.

Es una tarea que hemos de asumir considerando los beneficios que reportará a lasociedad mexicana el que se estructure un marco ético de actuación en la atención delpaciente. Es inimaginable ya el ejercicio de una medicina mercantilizada, alejada depautas de conducta que tradicionalmente han dado cohesión a nuestra sociedad y hanfortalecido nuestra idiosincrasia.

Los valores éticos que nos ha provisto nuestra formación como individuos serándeterminantes para conseguir este objetivo: aspiramos a crear un modelo de atenciónmédica que cuente con la resistencia suficiente para consolidar el sentido social de lamedicina mexicana, por más influencia que reciba de sociedades que poco a poco sehan ido deshumanizando.

Comisiones estatales

Bajo esa perspectiva, cobra sentido el esfuerzo que hemos realizado para que en cadaentidad federativa se instalen comisiones de arbitraje médico. Hemos llevado a caboesta tarea con pleno respeto a la soberanía de los estados que regula nuestro ordenjurídico, pero infundiendo siempre los principios rectores que caracterizan nuestraintervención en la resolución de quejas médicas: imparcialidad en el análisis objetivode los hechos, conocimiento especializado del acto médico y respeto irrestricto de losprincipios científicos y éticos que orientan su práctica profesional.

Con la creación de comisiones de arbitraje médico en los estados de Colima,Guanajuato, San Luis Potosí y Veracruz, en este tercer año de labor de la CONAMEDsuman ya 7 instituciones de esta naturaleza en el país y se han hecho losplanteamientos correspondientes a los titulares del Ejecutivo Estatal, con el apoyo desus respectivas autoridades sanitarias, en los estados de Aguascalientes, Chihuahua,Michoacán, Puebla, Querétaro, Sonora, Tlaxcala, Yucatán y Zacatecas.

Estoy seguro de que el modelo que representan las comisiones de arbitraje médicoserá un factor importante para el desarrollo de una medicina de calidad en lasentidades federativas. Tengo la convicción de que la sociedad mexicana habrá deapreciar los beneficios que en el corto plazo resultarán de la creación de comisionesestatales de arbitraje médico, ya que la cons-trucción de una sociedad democrática eigualitaria debe sustentarse en esquemas de convivencia social que privilegien eldiálogo por encima de la confrontación, para resolver cualesquiera de los conflictosque se generen entre sus miembros.

El modelo de Arbitraje Médico

El beneficio social de resolver los conflictos médicos a través de vías alternas a la


disputa judicial debería ser suficiente para construir consensos en torno al modelo dearbitraje médico. A todos beneficia superar viejas ideas que suponen la posiciónprivilegiada del médico en una sociedad que avanza a pasos agigantados haciaestadios más participativos y plurales.

Pese a ello, hay quienes no entienden aún que la conciliación y el arbitraje médicos noson patrimonio de un gremio o de un grupo de profesionales. Se requiere una visiónmenos estrecha para abordar el verdadero problema que implica la amenaza de lamedicina defensiva y la consiguiente disminución en la calidad de la atención médica.Asumimos como una necesidad privilegiar el diálogo y evitar las descalificaciones sinfundamento. Por ello, aprovecho este foro para invitar a todas las agrupaciones deprofesionales de la medicina a sumarse a este esfuerzo por elevar la calidad de losservicios médicos, pues en ello radica la fortaleza de nuestra profesión y elmejoramiento de los niveles de vida de la población.

Sobre la evolución de la CONAMED, estoy seguro que la sociedad mexicana sabráapreciar el interés de nuestros representantes populares para fortalecer una instituciónque colabora estrechamente en el cumplimiento de un derecho social de vitalimportancia para la población.

Defendemos una sociedad en la que las autoridades de procuración e impartición dejusticia, al conocer de actos u omisiones presumiblemente constitutivos de delitos porparte de los profesionales de la medicina, mantienen, como premisa de su actuación,el respeto irrestricto de los principios

fundamentales contemplados en nuestro orden jurídico.

En esta función pública tan delicada, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico estállamada a participar de manera fundamental para fortalecer el ejercicio profesional dequienes practican la medicina en México.

Dictámenes médicos

En el cumplimiento de nuestro cometido, la objetividad y el análisis imparcial de loshechos a los que se circunscribe el acto médico han sido, y seguirán siendo, losprincipales ejes de nuestra actuación al emitir los dictámenes que nos son requeridos;ante el hecho de que, como cualquier profesionista, tanto los médicos, como elpersonal auxiliar y técnico que apoya su labor, están sujetos a la posibilidad de errar,ello no es suficiente para poner en duda su desempeño, su capacidad y su sentido deresponsabilidad por la salud de sus pacientes, ya que el interés que los anima abrindar esta atención nunca ha sido el de causar premeditadamente un daño.

En esta materia, el trabajo ha ido en ascenso; ya que durante este tercer año delabores se solicitaron a CONAMED 448 dictámenes médicos, 89.8% por arriba de losrequeridos el año anterior. Una situación similar se observa, por tanto, en losdictámenes emitidos, que llegaron en este periodo a 366, a diferencia de los 186 delejercicio anterior; lo que significa un aumento de casi el ciento por ciento.

En cuanto a los elementos de mala práctica observados en la tarea pericial, en 128dictámenes emitidos se encontraron datos que hacen presumir la responsabilidad delpersonal de salud, mientras que de la información aportada por las autoridadesrequirentes se dedujo la inexistencia de actos que pudieran ser calificados comonegligentes o imperitos en otros 246 casos.

La ascendente demanda de dictámenes por parte de las autoridades es una muestraclara de su utilidad para determinar de manera fehaciente la responsabilidad en queincurre el personal de salud en el proceso de atención del paciente que, por fortuna,muestra un comportamiento mayoritariamente apegado al saber científico y al proceder


ético.

Estoy seguro que la calidad de los dictámenes médicos que emite la CONAMEDasegura la tranquilidad de quienes han visto su actuación profesional puesta en duda,en virtud de la objetividad de nuestros análisis; pero, además, nos permite participar enel fortalecimiento del sistema de administración de justicia en nuestro país conopiniones calificadas a la luz del estado del arte de la medicina.

Instituciones de Seguridad Social

Debo reconocer el esfuerzo de las instituciones de seguridad social para atender lasrecomendaciones que les fueron planteadas a través de las Opiniones Técnicasrelacionadas con los servicios que prestan.

Respecto al Instituto Mexicano del Seguro Social, destaca por su trascendencia elcompromiso para fortalecer la vigilancia del recién nacido, brindando al binomio madre-hijo una atención adecuada y de calidad, que incluya información clara, precisa ycompleta sobre las condiciones del recién nacido y las indicaciones necesarias para sucuidado. Por ello, animamos al personal de dicha institución para que colabore en elcumplimiento de este compromiso que beneficiará, estoy seguro, no sólo a susderechohabientes; sino que contribuirá de manera importante a consolidar el prestigiode la medicina institucional en nuestro país.

Adicionalmente, hemos visto con buen ánimo el pronunciamiento que a principios deeste año hicieron de manera conjunta las autoridades de la citada institución y quienesrepresentan a sus trabajadores, al establecer un Acuerdo de Colaboración que, por lasversiones hechas públicas por sus signantes, pretende avanzar en el cumplimiento delPlan Integral de Calidad Institucional con el fin de mejorar los servicios que brindan.

Dado el interés principal de la CONAMED para que los servicios médicos que recibe lapoblación sean cada vez mejores y repercutan satisfactoriamente en la atención delpaciente, desde este momento hacemos manifiesto nuestro apoyo para que lainstitución evalúe el impacto de esta medida en los usuarios de sus servicios,aprovechando este esfuerzo conjunto que llevan a cabo autoridades y trabajadores delInstituto Mexicano del Seguro Social.

En cuanto a la respuesta a las recomendaciones planteadas al Instituto de Seguridad yServicios Sociales de los Trabajadores del Estado, es importante resaltar las accionesque se han llevado a cabo en materia de capacitación de su personal para que, en elproceso de atención del paciente, se apegue a las disposiciones sanitarias contenidasen la Ley de la materia y sus reglamentos, con lo cual seguramente habrá debeneficiarse su derechohabiencia.

Debo destacar también la disposición mostrada por la titular del ISSSTE, Lic. SocorroDíaz Palacios, para atender las peticiones que formulan algunos de sus usuarios,cuando ante posibles conductas imperitas o negligentes de su personal, demandan lareparación el daño causado. Ciertamente, las normas de la institución no favorecen unesquema ágil que responda de manera expedita a estos planteamientos; por ello, demanera conjunta pretendemos encontrar los medios de colaboración más adecuadospara resolver este problema, que ha sido una de las limitaciones más importantes en laintervención de la CONAMED.

Por lo que hace a la colaboración interinstitucional, convenida en agosto de 1998, queentre otros aspectos regula la participación de las instituciones públicas en lasatribuciones que se nos han conferido —la obligación de atender las quejasciudadanas—, la CONAMED ha puesto todo su empeño en fortalecer el SistemaNacional de Quejas Médicas que coordina la Secretaría de Contraloría y DesarrolloAdministrativo.


Derechos Humanos

Me congratulo de la disposición de la Presidenta de la Comisión Nacional de DerechosHumanos por cumplir a cabalidad los compromisos adquiridos por la institución quepreside, habiendo girado las instrucciones necesarias para remitir a la CONAMEDaquellas quejas en las que se involucra una atención médica deficiente o irregular,independientemente de la actitud de algunos servidores públicos de dicha instituciónque, en lo particular, aún no han comprendido el alcance de este esfuerzo conjunto ycomplementario.

Entender que el derecho a la protección de la salud tiene un carácter programático, yque las deficiencias o irregularidades que se presentan en el proceso de atención delpaciente no constituyen, necesariamente, una violación a sus derechos humanos, esclara muestra de la comprensión que genera nuestro trabajo en una institución que,merced al beneficio de sus acciones en favor de la ciudadanía, evolucionó a unasituación jurídica cuya autonomía está hoy garantizada con plenitud. Con la mismavisión, para instituciones como la CONAMED, buscamos una situación análoga,empeñándonos en hacer efectivo un derecho con connotaciones claramente sociales.

Prospectiva

En los últimos años, la ciencia ha permitido avances que antaño sólo hubieran sidoposibles en la mente de un soñador. La tecnología sigue siendo un reto que lahumanidad debe enfrentar para no menguar su calidad humana y, en ese marco, lamedicina, dada su esencia y sus fines, está destinada a representar un papelpreponderante en este esfuerzo y estos avances.

El futuro de la medicina mexicana y la consolidación de una relación ancestral entre elmédico y su paciente deben sustentarse en acciones que privilegien el diálogo ygeneren altos márgenes de tolerancia, repudiando falsos paradigmas construidossobre intereses mercantilistas y facciosos que pretendan llevarnos a situaciones quepoco redundarían en beneficio de la población, como se puede apreciar ya en otrospaíses.

No podría entenderse la construcción de una vida social armónica si quienes dedicangran parte de su tiempo a mejorar el bienestar físico y mental de la población,pretendieran una vida de reconocimientos personales y glorias pasajeras,desconociendo el papel que tienen en el perfeccionamiento del ser social que es elhombre.

Por ello, es preciso fortalecer nuestra idiosincrasia, a fin de encontrar los caminos quenos permitan arribar al próximo milenio con criterios más sensatos, propios de nuestraesencia humana, alejados de intereses que sólo ven en el hombre un camino paraalcanzar un triunfo egoísta, transitorio y personal, aunque ensombrezca nuestraconciencia social.

En la CONAMED, continuaremos alentando entre los profesionales, técnicos yauxiliares que prestan servicios médicos en el país, el apego estricto a los principioshumanistas que les fueron imbuidos en su formación profesional.

Trabajaremos por construir, con especial énfasis en la niñez, una cultura decorresponsabilidad en el cuidado de la salud, que privilegie el entendimiento y lasolución cordial de los problemas, que tenga la capacidad de transformar los esfuerzosde quienes ejercen la medicina en beneficios concretos para sus pacientes, a fin deque inauguremos el próximo milenio con una medicina identificada por su calidad.

La insatisfacción de la ciudadanía por los problemas que de manera directa y cotidiana


enfrenta, será el termómetro que nos alertará en el cumplimiento de nuestrospropósitos.

Para la Comisión Nacional de Arbitraje Médico es una gran satisfacción observar que,en otras latitudes, los problemas que genera la relación médico-paciente se estántratando de resolver de la misma manera en que los hemos abordado.

No fue la CONAMED instaurada para la protección de un gremio, no es ése el sentidoque se le ha dado a su trabajo, no es ésa la forma en que la sociedad médica la ve,tampoco es la manera de encauzar sus potencialidades; sino que es una instituciónque, a partir de situaciones humanas, ofrece la posibilidad de encontrar, junto con losmédicos y sus pacientes, una dignificación de la mayor riqueza de los hombres: susalud y su vida.

Crecer es renovarse

José Ramón Cossío

Por el interés que despierta la opinión de nuestro Consejero, doctor José RamónCossío Díaz, respecto a la actividad realizada por la CONAMED, en respuesta al IIIInforme de labores del Comisonado Nacional de Arbitraje Médico, reproducimos susconceptos a fin de hacer extensivos sus puntos de vista sobre la actuación de laCONAMED.

Nos dice el señor Comisionado Nacional en su informe que el servicio de atenciónmédica y respuesta telefónica ha probado ser un medio eficaz para resolver problemasque tienen su origen en el trato inadecuado al paciente. Nos dice que se hanincrementado las solicitudes de orientación respecto de cuestiones que, sin estar en laencomienda originaria de la CONAMED, tienen que ver con los aspectosadministrativos y laborales de la salud.

Escuchamos que se ha constituido una mesa de atención a las mujeres, quienespresentan un mayor número de quejas, y reclaman para sí una atención más adecuadaa las condiciones de su género. Nos habla del importante número de conciliaciones yarbitrajes llevados a cabo con éxito.

Finalmente, nos da cuenta del enorme crecimiento que han tenido las solicitudes dedictámenes a la propia Comisión.

Vistas en conjunto, qué significan las acciones llevadas a cabo por la CONAMED en elúltimo año de labores, de los tres de su existencia. Desde el punto de vista delderecho, me parece que son la confirmación de una intuición que desde hace variosaños ronda entre nosotros y a la cual es difícil darle aceptación plena. El modelo dejusticia centralizado, propio del estado nacional, ha dejado de cumplir con todas lasfunciones y expectativas con que fue creado. Sencillamente, porque cambiaron lascondiciones sociales que lo sustentaban.

Al crearse los órdenes jurídicos modernos se consideró que los mismos debían lograrla completa y correcta aplicación del derecho. De un derecho que, por lospresupuestos políticos y sociales de los movimientos que le dieron origen, debía serigual para todos y no reconocer diferencia alguna entre los hombres.

Las condiciones de homogeneidad social que se proclamaban debían reproducirse enel derecho y, desde ahí, imponerse a la sociedad. Los órganos del estado debíanaplicar las normas de los grandes ordenamientos establecidas ya sea en las disputasentre los particulares y los propios órganos del estado, o los particulares entre sí.

Esta aplicación no tenía como objeto inmediato la resolución del conflicto mismo, sino,


ante todo, la imposición de las normas jurídicas que se aceptaba provenían yrepresentaban al conjunto de la sociedad.

En los procesos de aplicación se debía demostrar la verdad jurídica, que equivalía a laverdad social; de ahí que esos procesos fueran diseñados para dar cabida a lacomplejidad y ser ellos mismos complejos.

Las sociedades modernas, sin embargo, y salvo los casos que se adhieran a unfundamentalismo, se reconocen a sí mismas como complejas, como fragmentadas.Saben que no resulta posible suponer que el derecho, en todas y cada una de susinstancias, represente al conjunto en su totalidad.

A partir de ese reconocimiento, se ha ido introduciendo un cambio en los objetivos dela aplicación del derecho. No se trata más de lograr la reproduc-ción de una perfectahomogeneidad social, sino de resolver los conflictos que produce su dinámica; paralograr esos objetivos, en el mundo se están introduciendo más instancias de resoluciónalternativa de disputas como las que se le otorgaron a la CONAMED, o instancias degestión con el tipo de labores que la CONAMED ha venido realizando en estos años.

¿Qué permite que un órgano de reciente creación esté realizando sus funcionespropias y atrayendo otras que en principio debían corresponderle a otros órganos delestado?. Por un lado, la CONAMED se aviene a las condiciones sociales imperantes, ypor el otro, ha ido construyendo una credibilidad respecto de aquellas instituciones quedeberían de realizar algunas de las funciones que el público u otros órganos delestado le demandan.

A tres años de su funcionamiento, la CONAMED ha consolidado sus tareas originarias;lo ha hecho con la prudencia necesaria para callar las criticas de sus detractoresoriginales, quienes consideraban que era una institución contra los médicos y quienesargumentaban que era una institución para garantizar la impunidad en el área desalud. Debe reconocerse que se equivocaron quienes argumentaban de esta manera.

A tres años de su creación, parece ser un buen momento para preguntarse: ¿cuálesserán los nuevos objetivos de la CONAMED ahora que su función primaria sedesarrolla con ritmo y con certidumbre?

Al responder a la pregunta que acabo de formular, no quiero dar la impresión de queestoy aprovechando la oportunidad conferida para hacer planteamientos propios. Muypor el contrario, creo que los objetivos de la CONAMED se infieren de la lectura delinforme que nos ha presentado el doctor Fernández Varela, y se sustentan en lasexperiencias acumuladas y la in-formación Cuidadosamente recabada por los órganosde la propia Comisión.

En primer lugar, al haberse detectado en qué casos se acude con mayor frecuencia ala CONAMED, se han estado diseñando servicios específicos para hacer más eficientesu pronta y adecuada resolución. Este interés por la multiplicación de la oferta seguirápresente en el quehacer de la Comisión.

En segundo lugar, la Comisión Nacional está empeñada en llevar los beneficiosprobados de su actuar a las diversas regiones del país; de ahí que haya auxiliado, y seproponga seguir haciéndolo, a la constitución de las comisiones locales que se estánestableciendo a lo largo del territorio nacional.

En tercer lugar, al haber identificado la corresponsabilidad tripartita del estado, losprestadores de servicios y sus usuarios para el pleno ejercicio del derecho a la salud,la CONAMED entiende la necesidad de incidir de manera más directa en tales sujetos.Sobre este punto se basa la propuesta y la invitación que ha hecho el señorComisionado para la formulación y puesta en vigor de un Código de Etica y


Deontología Médica.

Ante la ausencia de este tipo de instrumentos re-uladores entre nosotros, no debenlevantarse sospechas, en cuanto a esta nueva individualización, hacia quienes sededican a la protección de la salud. Por el contrario, creo que en caso de adoptarseese ordenamiento, la profesión y los servicios médicos tendrán una nueva oportunidadde racionalizar y humanizar su quehacer y, con ello, de distinguirse respecto de otrasprofesiones.

La lectura atenta del informe del Comisionado Nacional nos permite concluir que, conindependencia de las virtudes de lo hasta hoy logrado, se ha llevado a cabo unaprudente renovación de los objetivos de la CONAMED. Estos objetivos se derivan delas demandas que sobre ella recaen, las cuales, a su vez, sólo pueden hacerse a unainstitución que haya cumplido cabalmente con las importantes tareas que se lehubieren encomendado.

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