Danilo Taype Zamboni Residencia Ortopedia y Traumatología Hospital Carlos G. Durand.
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MANEJO DEL TRAUMATISMOS DE PELVIS
Danilo Taype Zamboni Residencia Ortopedia y Traumatología Hospital Carlos G. Durand
Anatomía Pelvis
Estructura anular formada por 2 huesos innominados y el sacro
La estabilidad esta dada por las partes blandas circundantes
Elementos estabilizadores:Sínfisis pubianaComplejo sacroilíacoPiso de la pelvis
SACRO
ILIACO
PUBIS
RAMA ISQUIO-PUBIANA
RAMA ILIO -
PUBIANA
Representa el 2-3% de todas las fracturas
Son producto de traumatismos de alta energía
Mortalidad
Las fracturas de pelvis en si solas tienen una mortalidad de 1-2%
Dado que estos pacientes en general sufren politraumatismos esa mortalidad aumenta considerablemente
politraumatismo cerrado 15-20%Lesión intracraneal o abdominal grave
50%Lesion pelviana expuesta 30-50%
Traumatismos pelvianos
Lesiones asociadas: - recto / intestino - uretra / vejiga - vagina - plexos - vasos
Manifestaciones Clínicas Edema o Equimosis escrotal o labios
mayores Posición anormal de MMII: Rotacion,
Flexión, Aducción, Abducción. Movimiento Anormal de pelvis al
examen Físico Respuesta dolorosa a la examinación
Hipotensión (Shock)
Hipovolemia Mediastinales y toráxicas
Taponamiento cardíacoContusión cardiacaNeumotórax HipertensivoInfarto Miocardio
Lesiones medulares Hipotermia Lesiones Cerebrales
Hipovolemia Sangrado es responsable del 95% de la inestabilidad hemodinámicas en politraumatizados
Sangrados EXTERNOSINTERNOS
TORAXICOPERITONEALRETROPERITONEALPELVISFRACTURAS DE MIEMBROS
La hipotensión comienza a manifestarse luego de una perdida del 30% del sangrado (1,5 litros)
Presencia de Shock al ingreso Inestabilidad mecánica Grosera
La principal causa de muerte en las primeras 24 hs es la hemorragia exanguinante
ALTA MORTALIDAD
Protocolo de reanimaciónATLS A: Vía aérea
B: Ventilación y oxigenación
C: Circulación con control Sangrado
D: Déficit Neurológico
E: Exposición secundaria con control de hipotermia
Sangrados El 80% del sangrado pelviano proviene de
fuentes de baja presión: Sitios de fracturas, vasos de los plexos venosos lumbares y sacros retroperitoneales
El 20% se deben a sangrados de vasos arteriales de mediano o gran calibre
Un incremento de 2cm en el diametro pelviano corresponde a un aumento de 1,5 L en su volumen 5cm corresponden a 5 L
Causas de Sangrado
Lesión Vasos ilíacos Lesión Ramas Viscerales Lesión Ramas Musculares Lesión Circulación intra osea Inestabilidad mecánica pelvica Transtornos Coagulación
Sangrados
Ceden espontaneamente
Ceden con reanimación de fluidos
Sangrado que no cede
Manejo interdisciplinario
Traumatólogo
Terapista-AnestesistaCirujano
Clínico
Cinemática del trauma
Existen 3 patrones traumáticos constantes:
Compresión anteroposterior
Compresión lateral
Cizallamiento
Compresión lateral
Asociada a fracturas de ramas en pelvis, ilio isquiopubiana
Sin riesgo hemodinámico, salvo lesiones asociadas.
Descartar lesiones intrapelvianas:
Genitourinarias Rectales
Compresión anteroposterior Apertura menor a 2,5cm de la sínfisis pubiana Lesión estable Sin lesión ligamentaria posterior Baja probabilidad de sangrado
o Apertura mayor a 2,5cm de la sínfisiso Inestabilidad rotacionalo Sin lesión ligamentaria posterior
Inestabilidad rotacional Inestabilidad vertical Lesión ligamentaria posterior
Au
men
to d
e e
nerg
ía
de tra
um
a
Compresion anteroposterior
Compresión Vertical (Cizallamiento)
Disrupción completa de los ligamentos que estabilizan la pelvis
Lesión pelvis anterior (sínfisis o ramas)
Lesión posterior (afectación grosera del complejo sacroilíaco anterior y posterior)
Inestable en plano transversal y vertical.
No solo tendrá abierta sino ascendida
Exámenes complementarios
Rx- Frente
- Inlet o entrada (inest. lateral)
- Outlet o de salida (inest. vertical)
Clasificación TileTIPO A FRACTURAS
ESTABLES50 a 70% de los ptes
A1: AvulsionesA2: Mínimamente o no desplazadasA3: Fractura transversa del sacro y del Cóccix
TIPO B FRACTURAS INESTABLES20 a 30% de los ptes
B1: Compresión anteroposterior (libro Abierto)B2: Compresión lateralB3: Lesiones bilaterales
TIPO C FRACTURAS INESTABLES ROTACIONAL Y VERTICALMENTE10 a 20% de los ptes
C1: UnilateralC2: Bilateral, un lado B y el otro CC3: ambos lados C
Estabilización
Pelvic Binder – Sábana – Tracción Fijador externo Angiografía MAST (Pantalón neumático
antishock) Packing extraperitoneal Exploracion y ligadura Fijación interna inmediata
Clamp Pelviano
Fijación Interna
Fijación anterior
Fijación Posterior
Fracturas expuestas 4% de las fracturas de pelvis Comunicación directa con la piel,
recto, vagina Asociado a trauma de mayor
energía Hematoma retroperitoneal La herida hace perder presión
intrapelvica Acompañada de trauma severo: Tx,
Abdomen, Extremidades.
Comparación
Expuesta Cerrada
Edad 30 39
Sexo 75% masculino 57% masculino
Accidente Automovilistico
21% 57%
Cinturon Seguridad 33% 45%
Inestabilidad pelviana
27% 6%
Rotación 45% 25%
Requerimientos sanguíneos
Expuesta Cerrada
Fractura Tipo C 45% 25%
#unidades GR en 1ras 24hs
16 4
Durante internación 29 9
Días en hospital 39 36
Rx pelvis Frente
Continuar resucitación
Patrón inestable
Inestabilidad Hemodinámica
sAngiografía UrgenciaPacking extraperitoneal
Patrón Estable
Estabilización
MecánicaFijador externoClamp PelvisEstabilización InternaEstabilidad
hemodinámica
Planificar estabilización definitiva secundaria
Preparar Angiografía
Conclusion…. Reanimación primaria
Control de hipovolemia
Estudio imagenológico
Reexploración y reevaluación constante del paciente
Manejo Interdisciplinario
Manejo Interdisciplinar
io
Fracturas de Acetábulo
Articulación coxofemoral Enartrosis Confluencia de iliaco, isquion y pubis
(Y invertida) Columna y ceja anterior Columna y ceja posterior Techo Transfondo
Fracturas de Acetábulo
Traumatismos de alta energía Pacientes jóvenes Accidentes de tránsito (choque frontal: luxofractura posterior) Fractura intraarticular: compromiso funcional
Fracturas de Acetábulo
Oblicua obturatriz Oblicua alar
Fracturas de Acetábulo
CLASIFICACION DE JUDET Elementales- A:fx de la ceja posterior- B:fx de la columna posterior.- C:fx de la ceja anterior.- D:fx de la columna anterior.- E: fx transversas.
CLASIFICACION DE JUDET Complejas
F- Fractura de la columna y pared posterior combinadasG- Fractura transversa y de la pared posteriorH- Fractura en TI- Fractura hemitransversal posterior mas fractura de la columna anteriorJ- Fractura de ambas columnas
Fracturas de Acetábulo
Tratamiento: Incruento (reposo, tracción
esquelética) - Fracturas no desplazadas - Contraindicación quirúrgica Quirúrgico - En fracturas desplazadas - Devolver congruencia articular - Abordaje anterior/posterior - Osteosíntesis
Fracturas de Acetábulo
Complicaciones: - Lesión neurológica (ciático) - Necrosis de cabeza femoral - Artrosis postraumática - Infeccion postoperatoria - Calcificaciones heterotopicas