Datos personales - CCECR...Instrucciones: Descargue el formulario en su computadora, Llénelo en...
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Estado Civil: Sexo: F M
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Correo electrónic
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Datos personales
Primer-Apellido:
Cédula N°:
Fecha de Nacimiento:
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Teléfono de habitación:
• Su lateralidad es: Derecha Izquierda
• Otro (especificar):
Solicito me envíen el boletín electrónico, notificaciones, invitaciones y cualquier
otra información general al correo personal :
Dirección exacta del domicilio:
Segundo Apellido: Nombre:
Tiene usted alguna dificultad para:
Tiene usted algún tipo de alimentación especial, indíquelo:
• Otro tipo de alimento:______________________________________________
• Caminar o subir escalones : Si Especifique:__________________________ No
• Ver: Si Especifique:____________________________________ No
• Comunicarse (entender a los demás o que los demás lo entiendan a usted a causa
de un problema de salud físico) : Si Especifique:________________________ No
• Consumo únicamente alimentos vegetarianos ( )
• Consumo únicamente alimentos libre de gluten ( )
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Dirección exacta del Trabajo:
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Correo Electrónico:
* Manifiesto que los datos antes consignados son verdaderos, asimismo que fui apercibido delas consecuencias legales de mis manifestaciones.
GRADO ACADÉMICO ÁREA DE ESPECIALIDAD UNIVERSIDAD
Sedes Regionales Plataforma de Servicios
***En caso de elegir esta opción, por favor complete el formulario correspondiente.
Lugar de Trabajo:
*** Rebajo de Planilla ***Tarjeta Crédito/ Débito Pago por Internet Depósito Bancario
Sistema de pago de la mensualidad :
Datos del trabajo
Estudios Universitarios
Información adicional para el Colegio
________________________________________ _______________________________ Firma Fecha (DD/MM/AAAA)
MONTO ASEGURADO COBERTURA MAX PRIMA MENSUAL
¢15.000.000,00
¢20.000.000,00
¢25.000.000,00
¢6.200,00
¢8.060,00
¢9.945,00
PLANES
Coberturas que incluye la póliza
Muerte accidental y no accidental
Incapacidad total y permanente
Enfermedad terminal
Gastos funerarios
100 % adicional del monto asegurado
50% adicional a la suma asegurada
¢2.000.000 adicional a la suma asegurada
100% del monto asegurado
Solicito se incluyan como beneficiarios del plan de póliza de vida anteriormente indicado, a las siguientes personas:
Nombre del beneficiario # Cédula Parentesco Porcentaje
¢39.500.000,00
¢52.000.000,00
¢64.500.000,00
POLIZA COLECTIVA DE VIDA
MARQUE EL MONTO SELECCIONADO