Dbt y embarazo

DIABETES Y DIABETES Y EMBARAZOEMBARAZO

Diabetes y EmbarazoDiabetes y Embarazo

Asociación:Asociación: Entre 1 a Entre 1 a 8 8 % de % de los los embarazosembarazos

Clasificación:Clasificación: Pregestacional (10%)Pregestacional (10%)

Gestacional (90%)Gestacional (90%)

FisiologíaFisiología

Edad

Sec.

Insulina

Res.

Insulínica

Embarazo

FisiologíaFisiologíaFisiologíaFisiología

Primer Trimestre:Primer Trimestre: HayHay hiperplasia de hiperplasia de las las cls. beta del páncreas y mayor cls. beta del páncreas y mayor sensibilidad de estas a la glucosasensibilidad de estas a la glucosa, por , por efecto de estefecto de estrogenosrogenos y y progesteronaprogesterona

Aumento de sensibilidad aAumento de sensibilidad a la acción de la acción de insulina a nivel periféricoinsulina a nivel periférico

Consecuencia:Consecuencia: Disminución de la Disminución de la glicemia de ayuno y postprandial alejadaglicemia de ayuno y postprandial alejada

FisiologíaFisiologíaFisiologíaFisiología Segundo y Tercer Trimestre:Segundo y Tercer Trimestre: Hay unHay un

incremento de hormonas de contra incremento de hormonas de contra regulación (20-22sems.) regulación (20-22sems.) que que inducen inducen resistencia insulínica a nivel postreceptor.resistencia insulínica a nivel postreceptor.

El pEl pasaje de glucosa y aminoácidosasaje de glucosa y aminoácidos eses continuo continuo hacia el hacia el feto feto,, causa causando ndo disminución de gluconeogénesis y disminución de gluconeogénesis y tendencia atendencia a la la quetogénesis materna. quetogénesis materna.

Consecuencia:Consecuencia:Tendencia a la Tendencia a la cetogénesis en ayuna ycetogénesis en ayuna y nnormoglicemia ormoglicemia postprandial.postprandial.

FisiologíaFisiología

La insulinemia materna y fetal La insulinemia materna y fetal dependedependen n de la glicemia de la glicemia maternamaterna

El crecimento fetal no depende El crecimento fetal no depende de la hormona de crecimiento, de la hormona de crecimiento, sino de la insulinemia.sino de la insulinemia.

La insulina es la principal La insulina es la principal hormona anabólica del fetohormona anabólica del feto

FisiopatologíaFisiopatologíaFisiopatologíaFisiopatología

DMPG:DMPG: Hay disminución deHay disminución de los los requerimientos requerimientos de insulina de insulina en I en I trimestre y un aumento progresivo en II trimestre y un aumento progresivo en II yy III trimestre.III trimestre.

DMG:DMG: Aparición en II trimestre en Aparición en II trimestre en ggeneeneral después de las 22 semanas.ral después de las 22 semanas. Con normoglicemia en ayunas e Con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia postprandial.hiperglicemia postprandial.


Diabetes GestacionalDiabetes Gestacional

Diabetes PregestacionalDiabetes Pregestacional

Diabetes GestacionalDiabetes GestacionalDiabetes GestacionalDiabetes Gestacional

Definición:Definición: Alteración en el Alteración en el metabolismo de los hidratos de metabolismo de los hidratos de carbono, carbono, que se inicia o es que se inicia o es reconocida por primera vez durante reconocida por primera vez durante el embarazo.el embarazo.


Habitualmente es una Habitualmente es una enfermedad asintomáticaenfermedad asintomática, , por lo por lo que debe buscarse que debe buscarse dirigidamente.dirigidamente.


Se sugiere realizar screening universal Se sugiere realizar screening universal en poblaciones con alta prevalencia de en poblaciones con alta prevalencia de esta patología.esta patología.

Esto incluye a las poblaciones Esto incluye a las poblaciones HispanasHispanas,Americanas nativas, ,Americanas nativas, Asiaticas e Indigenas AustralianosAsiaticas e Indigenas Australianos

IV Workshop on Gestacional IV Workshop on Gestacional Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

DiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico Screening :Screening : Glicemia post sobrecarga Glicemia post sobrecarga

de 50 grs de glucosa (VN < 140 mg a la de 50 grs de glucosa (VN < 140 mg a la hora)hora) Sensibilidad Sensibilidad 80%80% Especificidad 87%Especificidad 87%

Diagnóstico:Diagnóstico: Test de tolerancia a laTest de tolerancia a la glucosa glucosa (100 grs.)(100 grs.)

En reposo y ayunas de 8 a14 hrs. se En reposo y ayunas de 8 a14 hrs. se realiza glicemia en ayuna y a 1 - 2 - 3 realiza glicemia en ayuna y a 1 - 2 - 3 hrs. post sobrecargahrs. post sobrecarga..

Hace diagnóstico con 2 o más valoreHace diagnóstico con 2 o más valoressalterados. alterados.

VN ( 105 - 195 - 165 - 145 VN ( 105 - 195 - 165 - 145 mg dl)mg dl)

DiagnósticoDiagnóstico

Test de tolerancia a la glucosa ( 75 Test de tolerancia a la glucosa ( 75 grs.)grs.)

Con 10 a 14 hrs de ayuno y sin Con 10 a 14 hrs de ayuno y sin restricción de hidratos de carbono restricción de hidratos de carbono previa.previa.

Se administran 75 grs. de glucosa en Se administran 75 grs. de glucosa en 300 ml. de agua en 5 minutos.300 ml. de agua en 5 minutos.

Si la glicemia a las 2 hrs. post Si la glicemia a las 2 hrs. post sobrecarga es > a 140 mg/dl hace el sobrecarga es > a 140 mg/dl hace el diagnóstico de DMGdiagnóstico de DMG

Ministerio de Salud 1998Ministerio de Salud 1998


Riesgos Maternos: Riesgos Maternos: Descompensación MetabólicaDescompensación Metabólica

Desarrollo de DM al largo plazoDesarrollo de DM al largo plazoPatologías AsociadasPatologías Asociadas

Riesgos Fetales:Riesgos Fetales: Macrosomía FetalMacrosomía FetalTraumatismo Traumatismo

ObstétricoObstétrico Complicaciones Complicaciones Metabólicas NeonatalesMetabólicas Neonatales

TratamientoTratamiento Control Metabólico:Control Metabólico:

DietaDieta Monitorización de Monitorización de glicemiaglicemia InsulinoterapiaInsulinoterapia

Obstétrico:Obstétrico: Vigilancia de Vigilancia de Bienestar FetalBienestar Fetal Pesquiza de Pesquiza de ComplicacionesComplicaciones Detección de Detección de Patología AsociadaPatología Asociada

TratamientoTratamiento

Interrupción:Interrupción:

Pacientes con buen control y sin complicaciones Pacientes con buen control y sin complicaciones interrupción a término.interrupción a término.

Pacientes con mal control, macrosomía y patología Pacientes con mal control, macrosomía y patología asociada interrupción a las 38 semanas.asociada interrupción a las 38 semanas.

VVíía de Parto:a de Parto:

Principal riesgo es el trauma obstPrincipal riesgo es el trauma obstéétrictrico, particularmenteo, particularmente por por retenciónretención de hombros. de hombros.

Si la EPF es > a 4500 grs. se realiza CesSi la EPF es > a 4500 grs. se realiza Cesáárea Electivarea Electiva

SeguimientoSeguimiento

Puerperio:Puerperio: Manejo habitualManejo habitual

Control:Control: Realizar TTG a las 6 a 12 Realizar TTG a las 6 a 12 semanas ya que de un 10 a 20 % semanas ya que de un 10 a 20 % de las pacientes persisten con de las pacientes persisten con alteración metabólica.alteración metabólica.

Seguimiento:Seguimiento: Hasta un 40 a 50% Hasta un 40 a 50% se hacen diabéticas en el largo se hacen diabéticas en el largo plazo.plazo.

PrevenciónPrevención

Detectar grupos de mayor riesgo:Detectar grupos de mayor riesgo:Definir subgrupos de mayor Definir subgrupos de mayor

riesgo de evolución hacia Diabetes riesgo de evolución hacia Diabetes MellitusMellitus

Realizar Intervenciones:Realizar Intervenciones:Cambio de hábitosCambio de hábitos

FármacosFármacos

IntervencionesIntervenciones

Habitos:Habitos: Evitar ganancia de pesoEvitar ganancia de pesoPlanificación Planificación

FamiliarFamiliar

Fármacos:Fármacos: Evitar Evitar “diabetogénicos”“diabetogénicos”Hipoglicemiantes?Hipoglicemiantes?

Diabetes Diabetes PregestacionalPregestacional

Diabetes Diabetes PregestacionalPregestacional

Definición:Definición: Corresponde a Corresponde a todas aquellas pacientes todas aquellas pacientes diabéticas conocidas que se diabéticas conocidas que se embarazanembarazan


El enfoque metabólico esta dirigido a:El enfoque metabólico esta dirigido a:Mantener la euglicemiaMantener la euglicemia Evitar Evitar las complicaciones a largo plazolas complicaciones a largo plazo

El enfoque obstétrico esta dirigidoEl enfoque obstétrico esta dirigido a: a:Planificar embarazosPlanificar embarazosPPrevenirrevenir y manejar las complicaciones y manejar las complicaciones maternas y fetalesmaternas y fetales

Planificación de Planificación de EmbarazosEmbarazos

Lo logran menos de un 30 % de las Lo logran menos de un 30 % de las pacientes.pacientes.

Beneficios:Beneficios:Reducir riesgo de Reducir riesgo de

malformaciones malformaciones congénitas.congénitas.Optimizar Optimizar

condición física y psicológica condición física y psicológica de la de la paciente.paciente.

Riesgo PerinatalRiesgo Perinatal Clasificación de WhiteClasificación de White

Riesgo de Diabéticas Riesgo de Diabéticas PregestacionalesPregestacionales

Maternos:Maternos: Mortalidad MaternaMortalidad Materna Descompensación MetabólicaDescompensación MetabólicaComplicaciones CrónicasComplicaciones CrónicasPatología AgregadaPatología Agregada

Fetales:Fetales: Mortalidad Perinatal (2-3%)Mortalidad Perinatal (2-3%)Aborto Espontáneo (2-3 veces)Aborto Espontáneo (2-3 veces)Malformaciones CongénitasMalformaciones CongénitasSd. DificultadSd. Dificultad Respiratori RespiratoriaaAlteraciones del crecimientoAlteraciones del crecimientoComplicaciones Metabólicas del Complicaciones Metabólicas del Recién Recién NNacidoacido

Manejo MetabólicoManejo Metabólico

Objetivo:Objetivo:

Glicemia en ayunas 70 –90 mg/dlGlicemia en ayunas 70 –90 mg/dl

Glicemia post prandial < a 120 mg/dlGlicemia post prandial < a 120 mg/dl

Glicemia nocturna > 60 mg/dlGlicemia nocturna > 60 mg/dl

Hb Glicosilada A1 < 8.5% o A1c <7.5%Hb Glicosilada A1 < 8.5% o A1c <7.5%

Ganancia peso adecuadaGanancia peso adecuada

Manejo MetabólicoManejo Metabólico

Implementación:Implementación:

Insulinoterapia Intensificada IndividualizadaInsulinoterapia Intensificada Individualizada

Autocontrol IntensivoAutocontrol Intensivo

Régimen fraccionadaRégimen fraccionada

Actividad física moderada hasta 32 –34 Actividad física moderada hasta 32 –34 semanassemanas

Manejo agresivo de hiperglicemia.Manejo agresivo de hiperglicemia.

Utilización de recurso hospitalario.Utilización de recurso hospitalario.

Manejo de complicaciones Manejo de complicaciones crónicascrónicas

Retinopatía:Retinopatía:--Existe riesgo de progresión Existe riesgo de progresión

intraembarazo intraembarazo de de hasta un 50%.hasta un 50%.-La retinopatía -La retinopatía

proliferativaproliferativa debe debe tratarse en tratarse en forma forma enérgica, enérgica, idealmente preembarazoidealmente preembarazo

-Recomendación: Evaluar -Recomendación: Evaluar preembarazo y luego preembarazo y luego trimestralmente.trimestralmente.


Nefropatía: Nefropatía: -Es la que más repercute sobre el feto -Es la que más repercute sobre el feto

(prematurez, RCIU, PE)(prematurez, RCIU, PE)-En g-En geneeneral no seral no se modifica su evolución modifica su evolución afecta con el embarazoafecta con el embarazo-Evaluar en primer trimestre para-Evaluar en primer trimestre para determinar determinar pronóstico y luego pronóstico y luego periódicamenteperiódicamente..

-Mal pronóstico si se asocia a HTA, -Mal pronóstico si se asocia a HTA, Clearence de Clearence de Creatinina < 50 ml/min o Creatinina < 50 ml/min o Proteinuria > a 2 gr/díaProteinuria > a 2 gr/día


Neuropatía:Neuropatía: --Existe poca información respecto a su Existe poca información respecto a su comportamiento en el embarazo.comportamiento en el embarazo.

- No existe tratamiento especifico- No existe tratamiento especifico Cardiopatía:Cardiopatía:

- Se asocia a alta mortalidad - Se asocia a alta mortalidad materna materna ( 50%)( 50%)

- Se desaconseja el - Se desaconseja el embarazoembarazo

Manejo ObstétricoManejo Obstétrico

Planificar EmbarazosPlanificar Embarazos Suplementar con Ac. Fólico Suplementar con Ac. Fólico

periconcepcionalpericoncepcional Evaluación morfológica fetal: Ultrasonido Evaluación morfológica fetal: Ultrasonido

de alta resolución, Ecocardiografía fetal, de alta resolución, Ecocardiografía fetal, RNM?, Ultrasonido Tridimensional??.RNM?, Ultrasonido Tridimensional??.

Evaluación periodica del bienestar fetal Evaluación periodica del bienestar fetal en tercer trimestre.en tercer trimestre.

Planificar InterrupciónPlanificar Interrupción

Verificar madurez pulmonar fetalVerificar madurez pulmonar fetal Acordar manejo metabólico con Acordar manejo metabólico con

especialistaespecialista Evaluar vía de partoEvaluar vía de parto Atención a cambios metabólicos Atención a cambios metabólicos

durante el puerperio.durante el puerperio.

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