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REVISTADE LA

FACULTAD DE MEDICINAVOLUMEN 32 ABRIL - JUNIO DE 1964 2

Director: EDUARDO CORTES MENDOZA, Decano de la Facultad.

Jefe de Redacción: Andrés Soriano Lleras.

Administrador: Rosalba Cufiño.

COMITE EDITORIAL:

Luis Guillermo Forero Nougués, Andrés Soriano Lleras, Alberto Albornoz Plata, ErnestoAndrade Valderrama, Enrique Núñez Olarte, Cario Federici Casa, Ernesto Osorno Mesa,

Januario Galindo, Guillermo León Restrepo Isaza, Humberto Roselli.

Dirección: Facultad de Medicina. Ciudad Universitaria. 80got6. Apartado Nacional NC?400.Tarifa postal reducida. Licencia número 238 del Ministerio de Comunicaciones.

CONTENIDO .-Página

Determinación inmunolóllica de Aonadotropina coriónica. Por Alba Sofía Sánchez C.y Luis Felipe Fajardo L. G. ... ... ... ... . .. 19

La autotransfusión en el hemotórax masivo. Por Roberto López Plata 27

Estrurne linfomatosa (Enfermedad de Hashimoto). Por Guillermo Restrepo, M. D.,

Y Alfonso Bonilla, M. D. '" ... ... .., '" .. , ... ... .., '" ... 33

Dilatación alluda. Necrosis y ruptura del estómaAo, con Ilastritis flegmonosa, posi-blemente a "Clostridium WeJchii". Por Jaime Escobar Triana ... 41

15060·64

REVISTA

FACULTAD

VOLUMEN 32

DE LA

DE MEDICINA

ABRIL - JUNIO DE 1964 2

DETEHMINAI:ION INMUNOLOGII:ADE GONADOTHOPINA I:OHIONII:A

(I:omo método para diagnóstico de embarazo)

Por

ALBA SOFÍA SÁNCHEZ C ':-y

LUIS FELIPE FAJARDO L G. ':.,:-

Son varios los métodos clínicos quese han desarrollado para demostrar Go-nadotropina Coriónica. Dichos méto-dos se basan tradicionalmente en laacción biológica de la hormona pro-ducida por las vellosidades coriales.

De estos métodos los más conocidosson los que utilizan ratas (Aschein-Zondeck), conejas (Friedman), batra-cios hembras tales como Kenopus laevisy batracios machos tales como Bufo sp.(Galli Mainini) y Rana pipiens.En los últimos años se han desarro-

llado pruebas serológicas para la deter-minación de la Hormona Gonadotro-pina Coriónica. Brody y Carlstromprodujeron y demostraron in vitro unaantigonadotropina coriónica humana

por medio de la fijación del comple-mento y de pruebas de precipitina (1).

Bussard y Grabar, Leathen, Rao,Shahani, etc., demostraron que la Go-nadotropina Coriónica puede estimu-lar la producción de anticuerpos espe-cíficos. Basados en estas observaciones,Wide y Genzell, Swiercinska, Samo-chowi, Carstron (2), etc., introduje-ron el uso de partículas de látex paradiagnóstico inmunológico del embarazo.

De acuerdo con investigaciones dela Fundación Ortho (3), la prueba in-

Técnica de Laboratorio, Hospital Militar-Centro Médico, Bogotá.

':.» Jefe del Departamento de Laboratorios,Hospital Militar-Centro Médico, Bogotá.

20 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

METODOSmunológica humana es sensible aproxi-madamente 20 U. 1. de Gonadotro-pina Coriónica por mI. de orina; asu-miendo una eliminación promedio dia-ria de 1.000 mI. de orina, esto es, equi-valente a 20.000 U. 1. por 24 horas.Aunque el primer espécimen de la ma-ñana representa 8 horas de excreciónconcentrada en 200 mI., un nivel de12.000 U. 1. por 24 horas es necesa-rio para producir una reacción posi-tiva (4).

El antígeno usado contiene partícu-las de 0.81 de diámetro de polieste-reno látex, sensibilizado con gonado-tropina coriónica pura que ha sido"standarizado" a fin de que 0,5 mI. deGonadotropina Coriónica aglutinen 1mI. de antígeno en las condicionesusuales de la prueba.

Las partículas quedan libres en elcaso de una reacción positiva o sonaglutinadas en el caso de una reacciónnegativa.

Los autores encontraron este métodobastante interesante y decidieron hacerun estudio comparativo de esta reac-ción inmunológica con la de GalliMainini, para conocer su exactitud ysus ventajas; dicho estudio pudo lle-varse a cabo gracias a la gentileza delos productores comerciales de los re-activos. ':.

MATERIAL

Se estudiaron 100 pacientes mujeres,repartidas así: 76 del Hospital Militar-Centro Médico; 14 del Instituto Ma-terno Infantil, y 10 del Hospital deSan Juan de Dios. En casi todas se sos-pechaba embarazo, y en cada una sepracticó una prueba inmunológica yuna reacción de Galli Mainini en sueroy orina, para lo cual se le tomó a cadapaciente una muestra de sangre y unade orina (la primera de la mañana).

Reacción de Galli Mainini en orina.

Se utilizó el sapo bufo macho (Bufoamericano) obtenido comercialmenteen la región de Armenia (Caldas).

Se inyectaron 10 mI. de la orina dela presunta grávida en uno de los sa-cos linfáticos laterales. Después de unlapso que varió de una y media a cua-tro horas, se obtuvo orina del sapo me-diante la introducción de una pipetaen la cloaca .. Se colocó una gota de laorina obtenida sobre un porta-objeto.

Se examinó directamente al micros-copio con escasa iluminación. Si secomprobó la presencia de espermato-zoides se consideró la prueba positi-va (5).

Reacción de Galli Mainini en suero.

Se utilizaron machos de Bufo ame-ricano con un peso aproximado, pro-medio de 15O grms., a los cuales se in-yectaron 2 mI. de suero de la pacienteen el saco linfático lateral; las lectu-ras se hicieron a partir de la primerahora. La obtención de las muestras deorina del contenido cloacal se hizo pormicción espontánea del sapo en unalámina. Se examinaron al microscopioy se interpretaron lo mismo que la re-acción en orina.

Reacción inmunológica.Fundamento.

El suero Anti-Gonadotropina Corió-nica Humana (que en adelante llama-remos Anti-GC), que contiene anti-cuerpos contra la Gonadotropina Co-riónica Humana (que en adelante lla-maremos GC), es incubado con la

" Ortho Pharmaceutical Co., Raritan, N.J, Estados Unidos.

DETERMINACION INMUNOLOG1CA

orina de la paciente. Como la orina dela mujer embarazada contiene GC, dicho espécimen neutraliza los anticuerpos Anti-GC.

En la segunda etapa del examen sagregan partículas de látex recubiertasde Gonadotropina Coriónica (an tí genGC), las cuales no se aglutinan después de la incubación y centrifugaciónpuesto que el anticuerpo ha sido neutralizado por el antígeno presente en 1.orina. Por lo tanto, las partículas permanecen en suspensión, causando U1

enturbiamiento del medio y la reacción se lee como positiva.

Cuando se usa la orina de una mujer no embarazada, los anticuerposAnti-GC del suero no son neutraliza-dos, ya que dicha orina normalmenteno contiene GC. Estos anticuerpospermanecen libres para aglutinar laspartículas de lá tex. En este caso laspartículas aglutinadas se coleccionanen el fondo del tubo después de la in-cubación y centrifugación. El sobre-nadante permanece claro, lo cual in-dica una reacción negativa.

Técnica.

1) Se colocaron 0,5 mI. del antisue-ro ':. (Anti-GC) en un tubo de ensayode plástico o de vidrio (tubo deKahn) .

2) Se agregaron 0,5 mI. del sobre-nadante de la orina centrifugada y semezcló bien.

3) Se incubó en baño de maría a3rC por una hora.

4) Se agregó 1 mI. del antígenoGC:' bien agitado y se mezcló.

5) Se incubó en baño de maría a37°C. durante 2 horas.

6) Se centrifugó por 2 minutos a3.000 r.p.m.

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Interpretación.

1) Se comparó el sobrenadante conun Patrón de Turbidez ':. bien agitado,contra un fondo negro. Si la turbidezfue mayor o igual que el patrón, se le-yó como Reacción Positiva. Si fue me-nor que el patrón, se leyó como Re-acción Negativa.

Nota.-Para esta prueba se utilizó solamen-te la primera muestra de la mañana, y se lausó dentro de las 12 horas siguientes, centri-fugándola a alta velocidad durante 3 minutos.Se incluyeron controles adecuados, usando so-lución salina en lugar de orina para un con-trol negativo, y ocasionalmente una orina po-sitiva conocida, para un control positivo.

Correlación clínica.

Se revisaron las Historias Clínicasde todas las pacientes buscando todoslos datos que permitieran afirmar, sinlugar a duda, la existencia o ausenciade embarazo. Los hallazgos clínicosconsiderados como diagnósticos de em-barazo fueron: historia de parto, evi-dencia de vida fetal (movimientos,ruidos cardíacos, etc.) , la demostraciónhistológica de vellosidades coriales y laafirmación escrita en la historia (porlos médicos del Servicio de Obstetri-cia) de que existía o había existidoembarazo.

Nota.- Todos los hallazgos clínicos y delaboratorio están minuciosamente consignadosen el capítulo III de la Tesis escrita sobre estemismo tema (6) .

HALLAZGOS

Las tablas 1 a 4 resumen los datosobservados en el curso de este estudio.

". Ortho Pharmaceutical Co., Raritan, N.J., Estados Unidos.

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TABLA

REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

Métodos N'! de casos Casos negativos Casos positivos----------------------------------------~----R. de Galli Mainini (orina)R. de Galli Mainini (suero)R. Inmunológica

100100100

50 50

51 49

40 60

DISCUSIONy CONCLUSIONES

Se ha afirmado en múltiples ocasio-nes que la prueba en batracios machoses más específica y produce menos re-acciones falsas que los otros métodos,incluyendo el que estudiamos particu-larmente en este caso. Barnett (4)comparó la prueba inmunológica con lareacción descrita por Hon (7) y en-contró la primera menos satisfactoriaque la segunda. Si se comparan los an-tiguos métodos para diagnóstico bioló-gico del embarazo con los métodosque usan batracios machos, se observaque estos últimos indudablemente ofre-cen grandes ventajas tales como la sen-cillez de la técnica, la especificidad dela reacción, la exactitud de los resul-tados, la velocidad de la respuesta yla economía. Sin embargo, como sepuede ver en las tablas 1 a 4, la reac-ción inmunológica dio un mayor por-centaje de exactitud. Además, la reac-ción inmunológica permitió el diagnós-tico más temprano del embarazo (6),}" su positividad continuó en las últi-mas etapas del embarazo, cuando lasreacciones de Galli Mainini en orina ysuero se habían negativizado. Inclusiveen Íos casos de aborto se observó quela reacción inmunológica permanecíapositiva cuando ya se había negativi-zado la reacción de Galli Mainini. Es-to hace pensar que la reacción inmu-nológica es muy sensible a la cantidadrelativamente pequeña de Gonadotro-pina Coriónica en la orina. Por otraparte, bien es sabido que las reaccionesque muestran un alto índice de sensi-bilidad son generalmente menos espe-

cíficas. Sin embargo, en el caso pre-sente ninguno de los exámenes efec-tuados presentó una reacción falsa-mente positiva (en los casos de molahidatiforme, la reacción realmente noes falsa positiva, puesto que cumplecon su función de demostrar la hor-mona) .

El procedimiento de la reacción in-munológica es extremadamente senci-llo, pero desde luego es necesario re-cordar algunas de las causas de errorque podrían encontrarse en la técnica:una dosis excesiva de aspirina antes dela obtención de la muestra puede cau-sar una reacción falsa positiva; encambio, si se usa orina con densidadinferior a 1. 01 5, se puede producir unareacción falsamente negativa. El usode orinas que tengan más de 12 horasde emitidas, puede ocasionar resulta-dos falsos. Desde luego, cualquier erroren la técnica, tal como pipeteado in-exacto, mezcla insuficiente de los re-activos, centrifugación a velocidadesdiferentes de las anotadas, incubacióna temperaturas distintas de 37°C, faltade comparación con patrón o controlnegativo, etc., producen alteracionesen el resultado. También hay que ano-tar que en general es preferible efec-tuar la prueba no antes de 6 semanasde la iniciación del último períodomenstrual y no después de los 3 pri-meros meses del embarazo, por la po-sibilidad de que se produzcan reaccio-nes falsamente negativas. Los produc-tores comerciales de los reactivos hacenmucho énfasis en el uso de tubos dediámetro y tamaño constantes, y con-sideran imperativo evitar que los tubospresenten "rayaduras".

DETERMINACION INMUNOLOGICA 23

TABLA 2

COMPARACION DE LAS REACCIONES INMUNOLOGICA

y DE GALLI MAININI (EN ORINA)

Total

de casos

R. Galli + R. Galli - % de coin- % de discre-

R. Galli + R. [n mtcnor+- cid encla pancia

NQ de casos 100 50 40 90 10

TABLA 3

COMPARACION DE LAS REACCIONES INMUNOLOGICA

y DE GALLI MAININI (EN SUERO)

de casosTotal R. Galli. + R. Galli. - % de coin- % de d iscre-

pandaR. Inmuno. + R. ll1m1l110.- cid encia

N() de casos 100 1149 40 89

En cuanto se refiere a la rapidez dela reacción, los dos procedimientos soncomparables. Sin embargo, en múlti-ples ocasiones ha sido necesario leer 24horas más tarde la orina de los batra-cios, cuando se ha obtenido un resul-tado negativo en la primera lectura.Desde el punto de vista económico noes posible comparar aún las reacciones,puesto que todavía no se han estable-

cid o precios comerciales para los reac-tivos del procedimiento inmunológicoen Colombia. La reacción de GalliMainini es poco costosa en lo que serefiere a materiales, pero presupone eluso de un área mayor de laboratorioy de un cierto número mayor de horasde trabajo del personal en el cuidadode los animales.

TABLA 4

ESPECIFICIDAD DE LAS REACCIONES

EvoluciónMétodos ¡"¡9 de casos Positivos a embarazo Especificidad

R. de Galli (orina) 100 50 73 68,49%R. de Galli (suero) 100 49 73 67,12%R. Inmunológica ......... 100 60 73 82,19%

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Consideramos que una de las venta-jas más significativas del método in-munológico es el hecho de que noutiliza animales. Bien es sabido portodos los que se dedican a la PatologíaClínica el problema que constituye laobtención (sujeta a los caprichos delos proveedores y del clima), manteni-miento y "standarización" de los ani-males de laboratorio, y muy específi-camente de los batracios. Las respues-tas individuales de los animales y loscambios en el ambiente hacen muydifícil reproducir satisfactoriamente lasreacciones. Los reactivos de la pruebainmunológica, en cambio, son establesmientras se les mantenga a la tempe-ratura adecuada (5°C.) Y su fecha deexpiración es larga.

Por lo tanto, se considera que laprueba (cualitativa) inmunológica pa-ra el embarazo, que se ha delineado en

RESUMEN

A fin de comparar la utilidad de dosmétodos diferentes para el diagnósticodel embarazo, se estudian 100 mujeres(73 embarazadas y 27 no embaraza-das) . En cada una de ellas se lleva a ca-bo una reacción inmunológica cualita-tiva (en orina) de tipo aglutinación-inhibición y dos reacciones biológicas,con batracios machos, cualitativas (enorina y suero respectivamente) . Los re-sultados se comparan con la evoluciónulterior de las mujeres. Se encuentraque la reacción inmunológica es mássensible y más específica (como prue-ba cualitativa) que la reacción biológica (Galli Mainini) en suero o enorina. Se hace notar que la reaccióninmunológica es más sencilla y no estásujeta a los problemas de manteni-miento y variaciones biológicas de losanimales.

N ata adiciol1al.-Dcspués de la redacciónde este trabajo los autores fueron informadosde una modificación de este método, la cualse lleva a cabo en láminas y no en tubo. Esta


el presente trabajo, es superior a laprueba (cualitativa) de Galli Maininien suero o en orina para el diagnósticodel embarazo.

Se hace notar desde luego que lasreacciones que utilizan batracios si-guen siendo el método de escogenciapara la determinación cuantitativa deGonadotropina Coriónica en suero o enorina (diagnóstico de mola hida tifor-me, corioadenoma destruens y corio-carcinoma femenino o masculino).

Los autores expresan su agradeci-miento al personal del Laboratorio Clí-nico del Hospital Militar-Centro Mé-dico y del Instituto Materno Infantil,por su colaboración valiosa. Especial-mente a la señora Cecilia de Striegely a la señorita Paulina Rodríguez dela Sección de Microbiología de la Ins-titución primero mencionada.

SUMMARY

One-hundred women were studiedin order to compare the usefulness of2 different methods of diagnosingpregnancy (73 were pregnant and 27were not pregnant).

Each woman had a reaction to cua-litative immunology (in urine) show-ing an agglutination inhibition rype.Also, 2 biological reactions and cua-litatives were had with male batrachia(in urine and serum respectively) .

The results are compared with theulterior evolution of women .. It wasnoted that the reaction to immunologyis easier and more specific (as thecualitatives prove) than a biologicalreaction (Galli Mainini) in serum orin urine, Notation is made that theimmunological reaction is more simpleand is not subject to the problems ofmaintainance and biological variationsof animals.

modificación parece ser aún más satisfactoria(hasta 970/0 de correlación con la evoluciónde las pacientes) (8).

DETERMINACION INMUNOLOG1CA 25

BIBLIOGRAFIA

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(8) "Laboratory Notes" Jackson MemorialHosp., Miami, Fla. 1: 1. Mayo 1963.

LA AUTOTHANSFUSIONEN EL HEMOTOHAX MASIVO

ROBERTO LÓPEZ PLATA ".

Por

La autohemotransfusión se había em-pleado desde hace mucho tiempo co-mo un método de tratamiento delshock en los casos de hemorragias in-ternas, en los que la sangre quedabarecolectada en un medio prácticamen-te aséptico, como en los casos de he-motórax o en los de embarazo ectópicoroto. Este sistema fue ampliamenteusado, y al parecer con resultados sal-vadores, pero últimamente ha caído endesuso tal vez debido a la organizaciónsistemática de Bancos de Sangre en losservicios de Urgencia.

Entonces la sangre se recogía direc-tamente de la cavidad abierta (abdo-men) con un aparato de succión, yluégo era recolectada en frascos detransfusión, o en los casos de hemo-tórax aplicando la aguja del equipo de

toma de sangre de transfusión direc-tamente a través de la pared torácica.

En los últimos seis meses, en el Ser-vicio de Urgencia del Hospital de SanJuan de Dios, el método de la Auto-hemotransfusión se ha empleado enalgunos casos de hemotórax masivos,en que había shock del paciente, conbuenos resultados. En los primeros ca-sos se empleó como medida de emer-gencia ante la falta de sangre compa-tible en el Banco del hospital, y en losotros ya como un sistema.

., Residente Jefe de Cirugía General. Hospi-tal de San Juan de Dios. Facultad de Medi-cina. Universidad Nacional. Bogotá.


Al hacerse el diagnóstico de hemo-tórax en un paciente en estado deshock, por traumatismo reciente, se haprocedido a pasar un tubo de tórax,con anestesia local. En las primerashoras la sangre en la cavidad torácicano se coagula, de manera que al intro-ducir el tubo, la sangre tiende a salir

por él; se coloca entonces una pinzaque ocluye la sonda en su parte media,y en la parte de la sonda proximal ala pinza se introduce la aguja del equi-po de" toma de sangre para transfu-sión, que conecta Con el frasco al vacíocon anticoagulante, recolectándose asíla sangre que luégo se aplicará al pa-

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riCURA 1

LA AUTOTRANSFUSION 29

cien te. En el caso de que la aguja secolocara directamente en la pared to-rácica, se presentarían dificultades,porque el mismo parénquima pulmo-nar, al expandirse, puede obliterar laaguja, y, además, la punta de ésta pro-duciría con facilidad pequeños peromúltiples desgarros en el parénquima.En cambio, con el sistema aquí usado,toda la sangre tiende a salir por el tu-bo, sin producir lesión en el pulmón.

La sonda se conecta a un sifón deagua, y en el momento en que la san-gre deja de salir a presión, se retira laaguja de la sonda, luégo se retira lapinza que oblitera dicha sonda, y sepermite así la salida del residuo san-guíneo al sifón de agua. En caso deherida de vasos más o menos grandes,en que la hemorragia persiste, se ob-serva la salida de sangre al sifón con-tinua y rápidamente, y se puede en-tonces aplicar la pinza nuevamentepara después de algún tiempo volver arecolectar la sangre en el frasco conanticoagulante, para nuevas autotrans-fusiones; o en el caso de que sea muypoca la hemorragia y haya salido elpaciente del shock, se deja la sondaconectada al frasco sifón. (Fig. 1).

Caso N9 l.-H. C. N9 318379. -S. A. Hombre de 26 años, que ingresaa Urgencia el día 24 de noviembre de1962, en estado de shock. Media horaantes había sido herido en la cara an-terior del hemitórax izquierdo, conarma cortopunzante (111 espacio y lí-nea medioclavicular). Se compruebahemotórax izquierdo y se coloca, conanestesia local, sonda torácica en YIlespacio intercostal izquierdo con líneaaxilar posterior. Se extraen entoncesunos 1.000 ce. de sangre, pero en vistade la carencia de ésta en el Banco desangre, se recogen por el sistema des-crito en frascos con anticoagulante, yse auto transfunden. El paciente sale

del shock, pero al retirar la pinza dela sonda, se observa que hay salida desangre al sifón rápida y continuamen-te, por lo que se oblitera la sonda nue-vamente con la pinza y se extrae otravez sangre para autotransfundirla(otros 1.000 cc. aproximadamente).En vista de que después de un tiempoprudencial de observación la hemorra-gia no disminuye de intensidad, sepractica una rápida toracotomía ante-rior izquierda (la incisión se practicócon anestesia local, y el paciente fueintubado rápidamente por el anestesistaal abrir la cavidad torácica), y se en-cuentran algunos coágulos que se ex-traen, y una herida pericárdica que seprolonga, para evacuar unos coágulosde la cavidad pericárdica, y se descu-bre entonces una herida de unos 2 cms,en el ventrículo izquierdo, la que sesutura. El paciente sale en buenas con-diciones de la sala, y solamente doshoras después de haber terminado laintervención se aplican 500 ce. de san-gre que son enviados de un Banco deotro hospital. El postoperatorio es sa-tisfactorio, y el paciente sale del hos-pital el día 7 de diciembre por cura-ción.

Caso N9 2.-H. C. NQ 318356. -I. P. Hombre de 30 años, que ingresael día 22 de noviembre de 1962 aUrgencia, en estado de shock. Mediahora antes había sido herido con armade fuego en hemitórax derecho. Secomprueba la presencia de hemotóraxderecho, y se pasa tubo de tórax através del VIII espacio intercostal ylínea axilar posterior, y se extrae san-gre que se autotransfunde (en totalunos 1.750 cc.). En vista de que lahemorragia continuaba, se practicó to-racotomía derecha, y se encontró he-rida de una arteria intercostal y deuna arteria segmentaria del lóbulo su-perior derecho, que se ligaron. La evo-lución postoperatoria es satisfactoria,y sale por curación el día 5 de diciem-bre de 1962.


Caso N9 3.-H. C. N9 320890. -Paciente de 40 años, que ingresa alservicio de Urgencia el día 22 de di-ciembre de 1962, por herida por armade fuego en hemitórax derecho. In-gresa en estado de shock, y se com-prueba fractura de D IV, con secciónmedular a este nivel, y un hemotóraxderecho. Se pasa sonda de tórax a nivelde VIII espacio intercostal derecho ylínea axilar posterior, y se extraen unos1.200 ce. de sangre que se autotrans-funden, saliendo del estado de shock.El paciente, después d~ dos días, estrasladado al servicio de Neurocirugíay de Rehabilitación, para su tratamien-to posterior.

Caso N° 4.-H. C. N° 332144.A. G. Hombre de 33 años, que ingresaal hospital el día 27 de abril de 1963,en estado de shock. Media hora anteshabía recibido dos heridas cortopun-zantes: una- en la cara posterior delhemitórax izquierdo, sobre el VIII es-pacio intercostal y línea escapular, yotra en la región supraclavicular iz-quierda. Se comprueba hemotórax ma-sivo izquierdo, y se pasa, con anestesialocal, un tubo de tórax en VIII espa-cio intercostal y línea axilar posteriorizquierda, y se extraen unos 2.000 cc.de sangre, que se autotransfunden, sa-liendo el paciente del estado de shock.En el postoperatorio presenta un cua-dro de neumonía que cede al trata-miento médico, y sale del hospital porcuración el día 8 de mayo de 196 3.

Caso N9 5.-H. C. N° 337720. -L. R. Mujer de 16 años, que ingresaal servicio de Urgencia por herida conarma de fuego en la cara posterior delhemitórax derecho. Ingresa en estadode shock. Al examen se compruebahemotórax derecho masivo y una frac-tura de la clavícula derecha entre cu-yos fragmentos se halla alojado el pro-yectil. Se coloca un tubo de tórax,bajo anestesia local, en el VIII espaciointercostal derecho y línea medioaxi-

lar, y se extraen inicialmente 1.000 cc.de sangre que se autotransfunden, sa-liendo del estado de shock. Al retirarla pinza de la sonda se observa he-morragia aún más o menos abundante,por lo que se pinza nuevamente lasonda, y después de un tiempo pru-dencial se extraen otros 750 cc. desangre, que también se autotransfun-den. La evolución es satisfactoria, lahemorragia disminuye luégo conside-rablemente y la paciente se traslada alservicio de Traumatología por la frac-tura de la clavícula.

Caso N° 6.-H. C. N° 339723. -Hombre de 40 años, que ingresa alServicio de Urgencia después de trau-matismo cerrado en hemotórax izquier-do, en estado de shock. Hay variasfracturas costales. Se comprueba he-motórax izquierdo y se pasa sonda detórax a través del VIII espacio inter-costal izquierdo y línea axilar poste-rior, y se extraen unos 1.000 cc. desangre, que se autotransfunden, mejo-rando el estado del paciente y saliendodel shock. Posteriormente se practicainmovilización de las fracturas costa-les.

COMENTARIO

Todos los pacientes relatados hanevolucionado favorablemente y se hasolucionado su grave problema inicial,el del shock. Ninguno de los seis casospresentó síntomas de hernólisis, de em-bolias, ni reacciones alérgicas de nin-gún tipo.

Teniendo en cuenta lo anterior, esposible emplear el método descrito,tanto en los casos de hemotórax masi-vos en que no haya sangre disponibleen el banco de sangre, como en los deaccidentes hemorrágicos durante inter-venciones de cirugía cardiopulmonar,y tal vez en algunos de hemorragiascatastróficas en cirugía abdominal. Esun método de emergencia, que resuelveun problema como es el del shock yes la primera fase de un tratamiento

LA AUTOTRANSFUSION 31

No se han practicado cultivos de lasangre extraída, ni hemocultivos delos pacientes que han recibido la auto-transfusión, pero en todo caso han

RESUMEN

Se presentan seis casos de autotrans-fusión en hemotórax masivos, practi-cadas en el Servicio de Urgencia delHospital de San Juan de Dios en losúltimos seis meses.

Se describe una técnica sencilla pa-ra practicar la extracción de la sangrede la cavidad torácica.

Se recomienda emplear este métodoen los casos de hemotórax masivos enque haya shock, o en los casos de he-morragia grave por accidente durantelas intervenciones de cirugía cardiopul-monar.

evolucionado satisfactoriamente y seha resuelto el problema inicial, el delshock.

SUMMARY

Six cases of autotransfusions in He-motórax masivo are presented, practic-ed in the Emergency Ward of theSan Juan de Dios Hospital in the pastsix months.

A simple method of extracting theblood from the thoracic cavity is de-scribed ..

This method is recommended in ca-ses of Hemotórax masivo that sufferedshock, or in grave cases of hemorrhag-ing caused during the intervention ofheart and lung surgery.

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ESTRUMA LINFOMATOSA(ENFERMEDAD DE HASHIMOTO)

Presentación de 14 casos

GUILLERMO RESTREPO, M.D. "

Por

yALFONSO BONILLA, M.D., F.A.C.S.

F .LC.S. ""

INTRODUCCION

La así llamada "enfermedad de Ha-shimoto" no puede seguir siendo consi-derada como una entidad nosológica;ha pasado a formar parte del aspectode desórdenes tiroideanos condicionadosinmunológicamente y cuyo factor co-mún es la presencia en el suero de an-ticuerpos Antitiroideanos. (Trotter,1962). Este mismo autor consideraque una definición inmunológica deeste grupo de enfermedades sería másconveniente y práctica que la defini-ción histológica de las mismas, usadapreviamente.Witebsky y sus colaboradores (1957)

establecieron que algunos animalespueden ser inmunizados contra su pro-pio tejido tiroideano, probando que elproceso se acompaña de la apariciónde anticuerpos circulantes y que seasocia con lesiones destructivas de laglándula tiroides, cuya intensidad es

proporcional a los niveles de anticuer-pos circulantes.

Peine, Witebsky y otros (1957),establecieron la naturaleza autoinmunede algunos tipos de tiroiditis no espe-cíficas, haciendo hincapié en que sumaterial no contenía suficiente evi-dencia como para asimilar la enferme-dad de Hashimoto a los procesos ini-ciados por este mecanismo de autoin-munidad.

From, G. A., Lascano, E. F. Bur,G. E. y Escalante, D. (1953) descri-bieron por primera vez una elevaciónsustancial de las gamma-globulinas entres pacientes con enfermedad de Ha-shimoto.

Roitt (1956) y Doniach (1957),con sus colaboradores, interesados enla elevación de los niveles de gamma-

* Profesor Asistente de Patología, Universi-dad Nacional.

':.* Profesor Agregado de Cirugía, Universi-dad Nacional.


globulinas del suero en las anormalida-des de las pruebas de floculación paraexaminar la función hepática, encon-tradas en pacientes con enfermedadde Hashimoto, y otras tiroiditis de-mostraron en los mismos, anticuerpossimilares a los demostrados por Wi-tebsky en sus animales de experimen-ración.

Stuart y Allan (1958) observaronque la severa infiltración por linfocitosy plasmocitos que caracteriza a estosprocesos se asocia siempre a daños enla membrana basal de los acinos tiroi-deanos, que pueden aparecer inicial eindependientemente de la infiltracióncelular. Según ellos, el daño de lamembrana basal acinar sería proporcio-nal a los niveles de anticuerpos circu-lantes, postulando que quizás la prin-cipal función de la membrana basalsea la de conservar la integridad in-munológica del acino, evitando la sa-lida de tiroglobulina al tejido tiroidea-no intersticial y por ende el desenca-denamiento de una reacción progresivaentre esta sustancia y anticuerpos ti-roideanos, como presumiblemente ocu-rre cuando la membrana se rompe;esta reacción sería capaz de destruírla glándula y de extenderse a los gan-glios linfáticos vecinos.

Los mecanismos por los que se rom-pería esta membrana basal permanecendesconocidos y no ha sido posible re-producir la enfermedad experimental-mente en una forma satisfactoria(Thomson y Cotton, 1962).

Goudie y sus asociados (1957) su-girieron que la proteína tiroideana de-be sufrir algunas modificaciones capa-ces de hacerla antigénica antes de quela reacción de autoinmunidad se pro-duzca, después de que Stavisky (1958)demostró que el anticuerpo no tieneorigen simplemente en la desnaturali-zación de una globulina normal.

Roitt, Carnpbell y Doniach (1958)establecieron la naturaleza de los anti-cuerpos tiroideanos en pacientes conenfermedad de Hashimoto.

White (1957), usando anticuerposmarcados de Fluoresceina, demostróun antígeno en los folículos tiroidea-nos, en las células epiteliales que losbordean y en ganglios linfáticos veci-nos al tiroides en pacientes con enfer-medad de Hashimoto.

La naturaleza de los antígenos ti-roideanos fue exactamente determinadapor Roitt y Doniach (1959), siendola tiroglobulina el principal de los mis-mos. Ellos mismos describieron y esta-blecieron los métodos inmunológicosusados para la investigación y el diag-nóstico de estas enfermedades.

Parece que los fenómenos de auto-inmunidad tiroideana pueden tenerconexión con enfermedades de etiologíadesconocida, como son la llamada atro-fia suprarrenal primaria (Anderson,Goudie y colaboradores, 1957) ; ciertascirrosis, la osteítis deformante de Pa-get, algunos estados de nefrosis (Roitty Doniach, 1959). Así como con elLupus eritematoso diseminado (Hous-ton, Joiner and Trounce, 1962), y conla tirotoxicosis (Buchanan y otros,1961).

MATERIAL

Conseguimos reunir 14 casos de en-fermedad de Hashimoto diagnosticadosen diversos departamentos de Patolo-gía de Colombia, mediante el interésy la gentileza del doctor Alfredo Co-rrea Henao, de la Universidad de An-tioquia, quien nos envió 8 casos; deldoctor Haroldo Calvo Núñez, de laUniversidad de Cartagena, quien nosmandó un caso; del doctor HernandoLatorre, quien nos dejó usar un ca-so previamente publicado (La torre,1953); del doctor Luis Felipe Fajardo,quien nos suministró un caso; a losque sumamos dos casos diagnosticadosen el Laboratorio del doctor EgonLichtenberger, y un caso del Hospitalde San Juan de Dios, de Bogotá.

El cuadro número 1 sintetiza loscasos mencionados.

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CUADRO NUMERO 2

FRECUENCIA COMPARADA DE LA ENFERMEDADDE HASHIMOTO

EnfermedadA ti t o r P a í " Tiroidectomías de Hasbimoto

Renton et Al. Gran Bretaña 418 7 (17%)Keynes Gran Bretaña .600 25 (1.6%)Graham Gran Bretaña 670 6 (O 9%)Joll Gran Bretaña 5 650 51 (0.9%)Levitt Gran Bretaña 2. 114 30 (14%)Me Sawin and Moore .. Estados U nidos 1 909 15 (O 8%)Ficarra , . Estados U nidos 1 938 9 (O .5%)Crile Estados Unidos 900 3 (0,3%)Marshall et Al. Estados Unidos 25 .000 78 (03%)Lee , ' Estados Unidos 1 800 (O 2%)

Todos los casos se presentaron enmujeres. La edad media de las mismasfue de 46 años, teniendo la menor 30años y la mayor 65. La enfermedadevolucionó entre dos meses y nueveaños antes de ser tratada. En dos casos(Nos. sin, H.L. y 282-53 EL) la sin-tomatología más saliente fue dolor, yen ambos casos se practicó tiroidecto-mía por sospechar carcinoma, dos me-ses después de iniciados los síntomas.

Otros siete casos fueron sometidosa lobectomías, porque la enfermedadse inició en un solo glóbulo de la glán-dula. Uno de estos últimos (N9 6361-61) fue' diagnosticado como enferme-dad de Hashimoto en 1954, cuando seextirpó el lóbulo izquierdo por creci-miento progresivo y lento del mismo.Como comenzara a crecer el lóbulo de-recho, éste fue extirpado en 1957, en-contrándose el mismo cuadro patoló-gico de enfermedad de Hashimoto.

Dos de los casos presentaron signosde hipertiroidismo (N9 sin, °H.L.), sequejó de dolor en un lado del cuello,más tarde bilateral, con disfagia y bo-cio, con temperatura de 37.50C., se-guidos pocos días después de fino tem-blor fibrilar de las manos con taqui-

cardia (116 pulsaciones por minuto),hipertensión arterial (17 X 10 cms.de Hg); sin exoftalmos y con ligeraleucocitosis (9.300 células por mmc.)La fórmula blanca fue normal. Aproxi-madamente seis semanas más tarde elmetabolismo basal fue de + 3O Y des-cendió en diez días a + 23. La pa-ciente fue operada dos meses despuésde iniciados los primeros síntomas, yuna semana más tarde su metabolismobasal fue de + 18. (Caso N° 1.001-58EL). Esta paciente presentó desde 3Oaños antes una masa tiroideana izquier-da, dura y móvil, que apareció pocotiempo después de un ataque de tosferina. 21 años más tarde la mismamasa se hizo más dura y menos móvil.Seis meses antes de su lobectomia lapaciente experimentó angustia y tem-blores, con temperatura, pulso y ten-sión arterial normales, acompañados deun metabolismo basal de -12. A laoperación se le extirparon además gan-glios cervicales hiperplásicos.

PATOLOGIA

Las glándulas obtenidas por tiroi-dectomía total pesaron entre 45 y 98

ESTRUMA LINFOMATOSA 37

grs. cada una. De las obtenidas porlobectomía cada lóbulo pesó entre 30y 80 grs. Siempre se observó cápsula.Ocho glándulas eran duras y cuatroeran además renitentes. Dos conteníanun nódulo bien definido y en cuatro sevieron pequeños quistes múltiples.

En todos los casos el órgano eragrande, con superficie de corte fina-mente lobulada por la presencia de de-licadas bandas fibrosas, de color grisrosado, uniforme. En un caso se vioabundante calcio y se encontraronganglios linfáticos grandes adheridos ala cápsula.

MICROSCOPICAMENTE

Se ve siempre denso infiltrado linfo-citario con formación de grandes cen-tros germinales diseminados por todala glándula; algunas veces se encuen-tran abundantes plasmocitos. Las glán-dulas están cruzadas por bandas fibro-sas hialinizadas y a menudo la fibrosises más difusa y severa. Los acinos sonpequeños y no contienen coloide ocontienen muy poco.

Las células epiteliales son cuboides,a veces degeneradas y descamadas. Enun caso se ven células epiteliales gran-des y claras; dos casos tienen eosinofi-lia del epitelio; en uno de éstos haycélulas gigantes y en el otro hay áreasde metaplasia escamosa.

DISCUSION y COMENTARIOS

La enfermedad de Hashimoto es ra-ra en nuestro medio. Entre 1.970 bo-cios extirpados en el Hospital de SanJuan de Dios de Bogotá durante losúltimos diez años, solamente se pre-sentó un caso de la enfermedad. Los 8casos diagnosticados en el Hospital deSan Vicente, de Medellin, constituyenel 0.5% de los bocios examinados alláhasta 1959.

Estos 14 casos Se presentaron en mu-jeres mayores de 30 años de edad.

Todos los autores concuerdan en quela enfermedad es más frecuente enmujeres que en hombres, y expresandiversas relaciones, así: Thomson yCotton (1962) relación M:F = 1:9;Trotter (1962) relación M:F = 1:20;Mc Clendon y W right (1937) rela-ción M:F = 1:4.

La incidencia de la enfermedad en-tre nosotros (probablemente menos de0.5 /f) se encuentra dentro de las ci-fras de incidencia informadas en Nor-teamérica, pero es definitivamente in-ferior a la citada por observadoresingleses, como se demuestra en el cua-dro N9 2, modificado de la obra deLevitr (1954). Beare (1958) da unaincidencia de 1.54% en la revisión de2.141 tiroidectomías practicadas en elHospital Middlesex de Londres. Ana-lizando sus últimas 600 tiroidectomíaspor separado, encontró un aumento dela incidencia a 2.6%.

La baja incidencia de la enfermedadde Hashimoto entre nosotros no pareceser debida a que pase desapercibida porel médico, sino a auténtica rareza de laenfermedad. En los 10 últimos añosde consulta endocrinológica en el Ins-tituto Nacional de Cancerología, don-de con frecuencia se practican biop-sias de tiroiditis, no ha habido un solocaso diagnosticado clínicamente (Ote-ro, 1963).

No contamos con suficiente infor-mación clínica como para establecerla forma de presentación de la enfer-medad entre nosotros. Nos llama laatención la unilateralidad inicial de lamasa en más de la mitad de los casos,así como la ocasional iniciación de laenfermedad con dolor y con signosde toxicidad. No tenemos casos de laenfermedad con mixedema.

Los 14 casos presentados fuerondiagnosticados por el patólogo en glán ..dulas extirpadas por bocio, ocasional-mente sospechosas de carcinoma. Enningún caso se practicaron las pruebasdiagnósticas necesarias para la identi-ficación de la enfermedad.


Las pruebas de elección para el diag-nóstico son las demostraciones seroló-gicas de anticuerpos circulantes. Estosson: a) Las precipitinas anti-tiroglo-bulinas, y b) Los anticuerpos contrael antígeno microsomal intracelular,identificados mediante pruebas de fi-jacióndel complemento. (Thomson yCotton, 1962, y Trotter, 1962). Es-te último publica las técnicas de labo-ratorio más actualizadas en los apén-dices A (pág. 164). Y D (pág. 179)de su libro. Algunas pruebas con yodoradioactivo también pueden ser útiles(Trotter, 1962); basada la interpre-tación de las mismas en los siguienteshechos: a) En la enfermedad de Ha-shirnoto la torna inicial de yodo radio-activo por el tiroides puede ser alta,normal o baja, pero en ningún casoestá condicionada al estímulo conT.S.H. b) La radioactividad del yodoplasmático ligado a proteínas (o radio-yodoproteinemia), es alta 48 horasdespués de la administración de I 131) .Hamlin y Vickery (1956) informa-ron que el método histológico de lapunción biopsia de la glándula, es útilpara el diagnóstico.

Hoy se acepta ampliamente la pre-misa de joll (1939) de que la enfer-medad de Hashimoto no se debe ope-rar cuando responde bien a la admi-nistración de hormona tiroidea. SegúnHouston, joiner y Trounce (1962)grandes dosis de L - Tiroxina diaria-mente (60 - 120 mgrs.) son suficien-tes para reducir el tamaño de la glán-dula y para restituír las gamma-glo-bulinas del suero a niveles normales.Cuando esto no sucede, la administra-ción de Prednisolona ( 5-1 O mgrs.)tres veces al día, generalmente da bue-nos resultados (Murray, 1958); Trot-ter (1962) opina, sin embargo, queeste tratamiento no debe ser recomen-dado sino en aquellos casos excepcio-nales en los que se justifique correr elriesgo implícito en la terapia con es-teroides. La radioterapia a dosis bajas"antiinflamatorias" puede dar buen

resultado cuando falle la administra-ción de corticosteroides.

Reare (1958) dice que la cirugíacorno tratamiento de la enfermedad deHashimoto está indicada en: a) Cuan-do no "hay respuesta a ningún trata-miento médico; b) Cuando hay sín-tomas de presión severos y agudos, yc ) Cuando hay duda sobre el diag-nóstico y la linfadenopatía cervical essevera.

Todos los pacientes tratados des-arrollan hipotiroidismo y necesitan desuplencia tiroidea.

AGRADECIMIENTOS

Consignamos nuestro agradecimien-to para con los doctores Alfredo Co-rrea Henao, Egon Lichtenberger, Her-nando Latorre, Haroldo Calvo Núñezy Luis Felipe Fajardo, quienes hicieronposible esta comunicación permitién-donos usar sus casos.

Los doctores Egon Lichtenberger yEfraín Otero hicieron valiosos comen-tarios al manuscrito; con ellos estarnosparticularmen te agradecidos.

RESUMEN

Se informan 14 casos de enferme-dad de Hashimoto diagnosticados enMedellín (8), Cartagena (1) Y Bo-gotá (5). La enfermedad es muy raraentre nosotros y parece que su inci-dencia no alcanza a ser el 0.5 % de losbocios extirpados, Se actualizan losconceptos sobre etiopatogenia, diag-nóstico y tratamiento de la enferme-dad, mediante una revisión parcial dela literatura.

SUMMARY

The authors report 14 cases ofHashimoto's Disease. The incidence ofthe disease in Colombia is less thanO.5~, of the goiters operated. Theliterature is reviewed to actualize con-cepts on the Pathogenesis diagnosis andtreatrnent of the Disease.

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DILATA[ION AGUDA,NE[ROSIS y RUPTURA DEL ESTOMAGO,

[ON GASTRITIS FLEGMONOSA,POSIBLEMENTE A [LOSTRIDIUM WEL[HII

JAIME ESCOBAR TRIAN A ':.

Por

El primer caso de dilatación agudadel estómago fue descrito, según Mi-ller y col. (1), por Carson en un es-crito médico en 1819, con el títulode "Ruptura del Estómago" (4), pu-blicado en 1846 en el Iidinburgb Me-dical [ournal, y según Byrne y Cahi11(2) reconocida primeramente por Du-play en 1883 y explicada anatomopa-tológicamente por Rokitansky' en 1842y con bases clínicas por Fagge en1873 . No se han publicado grandes se-ries (3) y en general son casos aisladosde diferentes autores. Parece que antesdel uso de la succión gástrica era com-plicación común en los post-operato-rios, como lo demuestra Doolin (1918,citado 5).

Los casos de perforación espontáneason mucho menos numerosos aún, se-gún Gastard y Forget H. (6) cercade treinta casos hasta 196 1. En cuan toa la gastritis flegmonosa descrita porVaradneus en 1620, según unos (7), opor Cruveilhier en 1820, según otrosautores (8), hasta 1957 se habían pu-blicado 360 casos en la literatura y suetiología en más del 70% se debe alestreptococo. En el resto de los casosse han señalado como causantes, elneumococo, estafilococo, Proteus vul-

':. Instructor de Cirugía. Facultad de Medicinade la Universidad Nacional. Hospital SanJuan de Dios. Bogotá, Colombia.


garis, Escbericbia coli y Clost rid in mIL('lchii (7-8-9).

Informe del caso. - Paciente J. R.,Historia Clínica NQ 343071, sexomasculino, cincuenta años, natural deVélez (S.), procedente de Bogotá, al-bañil de profesión, consulta al Serviciode Urgencias del Hospital de San Juande Dios e! día 16 de agosto de 1963,por dolor abdominal agudo de dos ho-ras de evolución, después de ingerircarne y bebidas gaseosas.

Antecedentes. - Diarreas a la edadde 15 años; dolores abdominales oca-sionales que cedían con antiespasmódi-cos. Quirúrgicos y traumáticos nega-tivos.

Examen físico. - Paciente que re-presenta su edad, en regular estado ge-neral, piel pálida. Pulso, 120 por mi-nuto. T. A. 120/70; temperatura oral,37,5; respiraciones, 16 por minuto;facies álgida, pupilas iguales que reac-cionan normalmente; lengua húmeda,

dentadura incompleta COn algunos fo-cos sépticos. Abdomen distendido, es-pecialmente en e! epigastrio, muy do-loroso y con discreta defensa. Timpa-nismo marcado en toda la zona gás-trica, ruidos intestinales muy escasos yvelados.

Tratamiento de urgencia. - Se or-denan calmantes y se solicita placasimple de abdomen y amilasemia, puesse sospecha dilatación aguda de! estó-mago o pancreatitis aguda.

FIGURA No. 1

La placa simple N'! 214315 (fig. 1Y lA) revela gran dilatación gástrica:asas delgadas dilatadas, sin niveles; eldiagnóstico es compatible con dilata-ción gástrica aguda. La arnilascmia esde 112 U. Somogyi. Confirmado eldiagnóstico se inicia succión gástricacontinua, con la cual cede el dolor: seextrajeron alrededor de 2.000 ml. delíquido de color oscuro. Se aplicaronsoluciones paren terales para repararpérdidas.

DILATACION AGUDA

FIGURA No. l· A

El paciente mejoró y se suspendióel tratamiento a las 48 horas. Desapa-reció el tirnpanismo, el abdomen se hizoblando, hubo ruidos peristálticos. Uncuadro hcmá tico el día de su ingresorevela: 5.520.000 glóbulos rojos:Hb 15,5; hematocrito 49; leucocitos10.000; segmentados 82; cayados 1;eosinófilos 1; linfocitos 16; ESD 3 mm.en la hora.

El 19 de agosto, a las 12 horas desuprimida la succión gástrica, presentanuevamente el cuadro abdominal agu-do, con dolor y distensión marcados.Tensión arterial 90 por 60; pulso 120.El estado general empeora rápidamen-te, con tendencia al shock y al co-lapso.

Al paciente se le había practicadoel día anterior un colon por enema,en el cual no presentaba alteraciones(Fig. 2). Una nueva radiografía sim-ple de abdomen (Fig. 3) mostrabagran dilatación gástrica, con nivel lí-quido y neumoperitoneo, La amilasafue de 40 U.

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Con la succión establecida nueva-mente se extrajeron 1.700 ml, de lí-quido oscuro. Se aplicaron transfusio-nes, a pesar de lo cual el paciente en-tró rápidamente en shock. Se preparópara cirugía y se llevó a la mesa deoperaciones con una tensión máximade 30 mm. Hg.

Se efectuó una laparotomía parame-diana izquierda y se hallaron 1.000 ml,de líquido oscuro en la cavidad libre.Hubo gran escape de gas cuando seabrió el peritoneo. El estómago conparedes muy flácidas, crepitantes, dabala sensación del enfisema al palparlo,con amplias zonas de hemorragia ynecrosis. En la parte más alta de lagran curvatura, una perforación am-plia e irregular, como un desgarro. Lasarterias gastroepiploicas trombosadas eigualmente las venas. Infartos extensosen el hilio esplénico. La mucosa gás-trica observada a través de una gas-trotorn ia presentaba necrosis en todasu extensión, desde el cardias hasta elpíloro.

FIGURA No. 2

FIGURA No. 3


Se practico entonces una reseccióngástrica total y esplenectomía. Se re-construyó por esófago-yeyunostomía yyeyuno-yey'unostomía. Durante todoel tiempo de la intervención el pacien-te estuvo en shock, a pesar de lastransfusiones y vasopresores.

En el post-operatorio inmediato elpaciente recuperó la tensión arterial, ymejoraron las condiciones generales,pero comenzó a presentar oliguria (elprimer día sólo eliminó 300 ml. deorina) y luégo anuria.

Se solicitó la interconsulta a la Uni-dad de Nefrología, en donde hicieronel diagnóstico de insuficiencia renalaguda y necrosis tubular.

Se restringieron los líquidos a lasnecesidades básicas, se aplicaron anti-bióticos de amplio espectro y demásdrogas aconsejadas en estos pacientes.

Al sexto día de anuria presentó in-toxicación por potasio y se trató conresina de intercambio catiónico, glu-conato de calcio y bicarbonato de so-dio.

El ni trógeno ureico su bió de 245mgr.7c y la creatinina llegó a 15 mgr.,la reserva alcalina 14,2 mEq., el pota-sio 6 mEq/L, como cifras extremas.

En la fase poliúrica presentó otracomplicación, una parotiditis derecha,con posterior absceso, causado por es-tafilococo, y se drenó quirúrgicamen-te. Se reanudaron los antibióticos deacuerdo con la sensibilidad, según an-tibiograma (Fig. 4).

El paciente estuvo con succión du-rante 8 días, con tubo de Levin; sepasó a dieta líquida y posteriormentea blanda, la cual toleró normalmente.Las deposiciones en raras ocasiones fue-ron diarreicas, sin pasar de 3 al día.

El peso bajó de 5O kg. hasta 41 eldía 18 del post-oporatorio, cuando co-menzó nuevamente su ascenso, y a los45 días tenía 45 kilos. Un control ra-diológico a los 25 días de operado de-mostró funcionamiento satisfactorio dela anastomosis (Fig. 5) esófago-yeyu-na!.

FIGURA No. 3·A

DILATACION AGUDA

ANATOMIA PATOLOGICA

El protocolo NQ 4459-63 es infor-mado como infarto hemorrágico ex-tenso del estómago, que comprometela casi totalidad del fondo y del cuer-po, sólo quedando indemne una zonaen la parte más alta del fondo yalgunas zonas hacia la curvatura me-nor. Al corte, la mucosa alta, muyhemorrágica, con extensa necrosis quellega hasta la mucosa del antro pilórico.Epiplón mayor marcadamente hemo-rrágico, con zonas de infarto hemorrá-gico. Bazo de 80 gr. de peso, con in-fartos recientes de 6,5 cms. de exten-sión. No se encontró úlcera.

Muchos de los grandes vasos de am-bas curvaturas presentan trombosis re-cientes, al igual que algunos vasos delepiplón mayor.. El informe adicional de patología

dice que en los cortes del estómago sehallan espacios en medio de tejidonecrosado, en el cual se encontraronabundantes bacilos Gram positivos. Nose evidencia úlcera péptica. Diagnósti-co: Necrosis del estómago, debida agastrrns flegmonosa ocasionada porbacilos Gram positivos esporulados,compatibles con Clostridium welcbii.

DISCUSION

Dilatación aguda: Es evidente queel enfermo ingresó con un cuadro clí-nico y radiológico de dilatación agudadel estómago: Iniciación brusca des-pués de la ingestión de alimentos, do-lor epigástrico, náuseas, vómito, dis-tensión abdominal epigástrica, especial-mente de evolución muy rápida (1,4,6,10) Y comprobada con la radiogra-fía simple de abdomen. .

La producción rápida de gas ha sidouna de las causas señaladas como fac-tores de la dilatación aguda del estó-mago, más específicamente el dióxidode carbono (11-12-13), formado apartir del bicarbonato por acción del

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ácido del jugo gástrico. Está claroademás que el paciente ingirió unabebida gaseosa en forma rápida antesdel cuadro agudo. Otras causas de di-latación aguda del estómago, enume-radas por los diversos autores, talescomo: Post-traumáticos del tórax (5);en recién nacidos ( 3 -1 O ), trastornosdel sistema nervioso vegetativo (6-13-16); ingestión rápida de grandes vo-lúmenes de alimentos (4); por la ad-ministración nasal de oxígeno (14);en amigdalectomía con anestesia localpor succión de aire al esófago y estó-mago (15); lesiones del sistema ner-vioso central (17); post-operatorios opost-parturn (4-13); problemas respi-ratorios (2), y algunas, por fin, deorigen idiopático, las podemos descar-tar en el caso presentado.

Necrosis y ruptura: El paciente me-joró con la succión gástrica, trata-miento que se prolongó por 48 horas,durante las cuales pareció ceder elcuadro, se recuperaron y mejoraron lascondiciones del paciente. Suspendidoel tratamiento, al cabo de 12 horas,el paciente hizo un episodio alarmantede distensión, dolor, vómito, colapsoy shock con presencia de neumoperi-toneo.

Es fácil pensar que el cuadro dedilatación recidivó y evolucionó hastala necrosis y ruptura del estómago,como en casos ya descritos por los au-tores (1-4-6-17), con localización deldesgarro en la parte alta del estómago.Pero puede pensarse también que so-bre aquellas paredes isquémicas por ladilatación, proliferó el Clostridiumu.clcbii, germen habitual en el tubodigestivo, ya que las condiciones leeran muy favorables (19). El cuadroclínico está de acuerdo con esto, yaque las colitis necrozantes por el. w.descri tas por Killimback y col. (2 O)tenían iniciación y desarrollo semejan-tes, e igualmente las enteritis necro-zantes de Fick y Wolken (citado 20)Y yeyunitis necrozantes con presen-

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FIGURA No. 4

FIGUnA No. 5

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REVISTA DE LA FACULTAD DE J\IEDICI,'\I,-\

FIGURA No. G

DILA TACION AGUDA

cia de gérmenes Gram positivos espo-rulados.

Gastritis flcgmonosa.-Las gastrrnsflegmonosas tienen sintomatologia yevolucionan en forma parecida a lasdescritas en el caso que presento (21-22), pero generalmente la lesión afec-ta más la submucosa y progresa haciala serosa (7).

El Clostridium uclcbii siempre pro-duce gas, debido a sus enzimas y toxi-nas (23), y es evidente la presenciatanto de bacilos como de burbujas degas en el estómago resecado (Fig. 6).

Finalmente, en las lesiones renales yretención de urea puede interpretarsede dos maneras: a) Por acción de lastoxinas del bacilo sobre el riñón (24-25 ); b ) Por lesiones debidas al shocky desequilibrio electrolítico.

TRATAMIENTO

En la dilatación aguda del estómagose ha aconsejado siempre la succióngástrica y reposición parenteral de lí-quidos, con lo cual generalmente basta.

Cuando ha habido ruptura del estó-mago, la conducta es quirúrgica, ce-rrando la perforación o efectuando laresección gástrica, y en esto no estánde acuerdo los autores, pues ha habidocasos de éxito con la sutura del des-garro, pero al parecer son más los fra-casos.

Cuando hay necrosis e infarto he-morrágico, se debe resecar (8). Se hanefectuado además otras intervencionestales como gastrostomía, gastroentero-anastomosis, gastrectomías parciales enlas gastritis flegmonosas, así como in-cisiones múltiples en la serosa, con elobjeto de drenar, etc.

Los antibióticos deben acompañarel tratamiento, si se sospecha gastritisflegmonosa. Si la necrosis es extensa einvade todo el estómago, no debe va-cilarse en practicar la gastrectomíatotal, como en el caso descrito por

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Mousseau y col. (18), y especialmentesi se sospecha el Clostridium u/elchii.

RESUMEN

Se presenta un caso de dilataciónaguda, necrosis y ruptura del es-tómago, tratado con éxito.

2. Se discute su posible etiologíay se evidencia el Clostridium iocl-cbii al microscopio. No se efectua-ron hemocultivos.

3. El tratamiento inicial fue la suc-ción gástrica por 48 horas con me-joría, pero a las 12 horas de sus-penderla se presentó un cuadroagudo con perforación y necrosis,y fue necesario practicarle unagastrectomía total.

4. El paciente presentó como compli-caciones post-operatorias una ne-crosis tubular en el riñón, una pa-rotiditis que se abscedó posterior-mente e intoxicación por potasio, ysalió finalmente en buenas condi-ciones del Hospital a los 40 díasde su ingreso.

SUMMARY

A case of sharp dilatation, necrosisand a rupture of the stomach ispresented with a successful treat-ment.

2. The possibilities of etiologies arediscussed and evidence is given ofClostridiu m iuclcbii through themicroscope. No hemocultivationwere efectuated.

3. The inicial treatment was gastricpumping for 48 hours, with im-provement. But, after 12 hours ofsuspending it, a sharp picture den-oting perforation and necrosis waspresented, and it was found

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necessary to perform a total gas-trotomy.

4. The patient later had post opera-tive complications of necrosis, atubular in the kidneys, a paratidi-


tis, and finally an intoxication ofpotassium, which formed an abs-cess. After 40 days of hospitaliza-tion, he was released and in goodhealth.

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