Deficit Atencional Del Adulto
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Déficit Atencional del Adulto. Todo lo que necesitas saber... por Juan Samuel Sangüesa Massiel se encuentra bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported. Página 0
Déficit Atencional del Adulto Todo lo que necesitas saber…
Juan Samuel Sangüesa Massiel
www.deficitatencionaladulto.cl/blog 2012
Déficit Atencional del Adulto. Todo lo que necesitas saber... por Juan Samuel Sangüesa Massiel se encuentra bajo una
Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported.
1
Contenido ................................................................................................................. 3
¿De qué hablamos cuando hablamos de Déficit Atencional? ........................... 4
................................................................................................ 6
........................................................ 11
Síntomas principales ............................................................................................... 12
¿Cómo se hace el diagnóstico? ............................................................................. 15
....................................................... 15
.......................................... 17
ASRS-v1.1 El screener de la OMS ........................................................................ 18
El Origen. Genética del ADHD .................................................................................. 22
Neurociencias y Déficit Atencional.......................................................................... 24
Funciones Ejecutivas ................................................................................................ 26
Tratamiento farmacológico ....................................................................................... 30
Cómo funcionan los fármacos .............................................................................. 30
Psicoterapia para adultos con ADHD...................................................................... 36
Modelo Conductual y Cognitivo del ADHD ....................................................... 37
¿En qué consiste la Psicoterapia Conductual y Cognitiva? .......................... 39
Otras intervenciones alternativas ........................................................................ 41
.................................................................................................................. 43
Déficit Atencional del Adulto. Todo lo que necesitas saber... por Juan Samuel Sangüesa Massiel se encuentra bajo una
Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported.
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Acerca del Autor
Soy Juan Samuel Sangüesa Massiel, Psicólogo Clínico y me especializo en
Psicoterapia Conductual y Cognitiva para Adultos con Déficit Atencional.
Cuando terminé mis estudios de pregrado, el Déficit Atencional del Adulto era
una realidad casi desconocida en Chile. Por eso, dediqué mi tesis de grado a
investigar el impacto del diagnóstico en la subjetividad de adultos diagnosticados
recientemente.
Gracias a esta investigación descubrimos que el momento del diagnóstico fue una
verdadera revelación para los pacientes, ya que cambiaba radicalmente su visión
acerca de sí mismos. Por ejemplo, derribaba la creencia de que las dificultades
enfrentadas -valientemente- durante toda la vida se debían a una falta de carácter,
de voluntad o a “flojera”.
A partir de entonces, decidí ayudar a todas las personas con ADHD1 que luego
del diagnóstico buscaban una orientación, una guía para poder seguir adelante y
superar, de una vez por todas, los obstáculos del pasado.
Actualmente, en el Magíster de Psicología Clínica de la Pontificia Universidad
Católica de Chile, he continuado mi investigación acerca del Déficit Atencional
del Adulto. Así, en la búsqueda de nuevas y mejores intervenciones para mis
pacientes, estoy estudiando los efectos a nivel cerebral de la práctica de me-
ditación Mindfulness en combinación con Psicoterapia para Adultos con ADHD.
1 La nomenclatura oficial, según la American Psychiatric Association, es Attention Deficit Hyperactivity
Disorder (ADHD), antes se conocía como Attention Deficit Disorder (ADD). En la literatura en castellano
generalmente se le llama Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). Personalmente
prefiero la sigla oficial, ADHD, porque me recuerda que no es más que una simple etiqueta, que
posiblemente cambiará a medida que la investigación acerca de esta condición siga avanzando. Por eso, en
este ebook encontrarás que uso tanto esta sigla como la expresión de uso corriente “Déficit Atencional”.
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Muchos todavía creen que el Déficit Atencional es cosa de niños. Pero los niños
crecen, y en personas adultas esta misteriosa condición puede causar estragos en
su funcionamiento diario, al punto de echar por la borda sus mejores posi-
bilidades y derribar sus sueños más preciados, dejando sólo frustración y
desesperanza.
Si tú o alguno de tus seres queridos tiene ADHD, probablemente ya has buscado
en internet, para encontrarte con cientos o quizás miles de sitios con información
confusa o contradictoria. En cuanto a los libros, ni hablar, ya que lamenta-
blemente casi no hay libros en español acerca del tema.
Por eso he decidido escribir este pequeño eBook, ya que me he propuesto ayudar
a tantos adultos con ADHD como sea posible a través de mi blog y de los Social
Media, y en los años que llevo en ese afán he podido darme cuenta de cuáles son
las principales preocupaciones, dudas e inquietudes tanto de mis pacientes como
de mis lectores. Entonces, en este eBook he intentado resumir de una forma clara
la información más útil y relevante para entender mejor el Déficit Atencional del
Adulto; para que sepas cuáles son sus manifestaciones, los problemas asociados,
los tratamientos más efectivos y en suma, cómo vivir mejor bajo su signo.
Mis fuentes principales para lo que estás a punto de empezar a leer son, la
literatura científica acerca del trastorno proveniente de la investigación en neuro-
ciencias, psiquiatría, psicoterapia y psicofarmacología, además de una larga lista
de libros, tanto dirigidos a profesionales de la salud mental como de divulgación
para el público general. Pero tal vez la fuente más importante, tanto de apren-
dizaje como de inspiración, es lo que me han enseñado mis queridos pacientes, ya
que gracias a ellos he podido conocer mucho más de cerca las múltiples facetas
de este enigma que constituye lo que hoy conocemos como Déficit Atencional del
Adulto.
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¿De qué hablamos cuando hablamos de Déficit Atencional?
"ADD es un nombre engañoso para un enigmático tipo de mente. ADD es una
colección de síntomas, algunos positivos, algunos negativos. Para muchas personas el
ADD no es un trastorno sino una característica, una forma de estar en el mundo.
Cuando perjudica sus vidas, entonces se convierte en un trastorno. Pero una vez que
ellos aprenden como controlar sus aspectos perjudiciales, pueden obtener total ventaja
de los muchos talentos y dones escondidos en este brillante tipo de mente."
Edward Hallowell, MD. y John Ratey, MD.
Delivered from Distraction (2005)
"He dedicado una gran parte de mi vida profesional al estudio del ADHD y sus
tratamientos, y puedo afirmar definitivamente que es una enfermedad comprobable,
con una gran cantidad de síntomas molestos y capaces de alterar la vida. (...) El
ADHD es una condición neuropsiquiátrica que emerge debido a la presencia de
anormalidades estructurales y funcionales en el cerebro. (las personas con ADHD) No
son flojos. No son arrogantes. Simplemente, la gente con ADHD tiene un cerebro que
está construido un poco diferente y que funciona de forma un poco diferente."
Lenard Adler, MD.
Scattered Minds (2007)
"ADD es un trastorno complejo que implica problemas de concentración,
organización, modulación emocional, memoria y otras funciones del sistema de
control y regulación de la mente."
Thomas Brown, PhD.
Attention Deficit Disorder. The Unfocused Mind in Children and Adults (2005)
"El ADHD es una diferencia neurobiológica, el extremo de un continuo del
funcionamiento (un continuo similar al que existe entre la dislexia y la habilidad
lectora), que puede no siempre llevar a un impedimento."
Lidia Zylowska
Mindfulness Meditation Training in Adults and Adolescents With ADHD (2008)
“Un rasgo complejo que refleja la neurodiversidad de la población general, que
conlleva tanto aspectos desadaptativos como aspectos potencialmente
adaptativos."
P. Jensen
Evolution and revolution in child psychiatry: ADHD as a disorder of adaptation (1997)
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Estas descripciones ponen de manifiesto algo que quiero subrayar desde el
principio: no hay consenso unánime (todavía) con respecto al ADHD. Ni con
respecto a sus causas ni a sus mecanismos neurobiológicos y cognitivos
exactos. Pero, el que existan controversias al interior del campo, no significa
que no sepamos nada al respecto. Todo lo contrario, existe una enorme
cantidad de información proveniente de fuentes científicas confiables que
hacen posible una mejor comprensión del síndrome.
Mucha gente cree erróneamente que el Déficit Atencional consiste en ser un
poco distraído, inquieto y/o impulsivo. La realidad del ADHD es mucho más
compleja que eso. Se sabe que esta condición puede afectar una miríada de
procesos cerebrales que tienen que ver con la atención, la memoria, la acti-
vación, la inhibición de impulsos y la regulación emocional.
La misma palabra “déficit” es engañosa, ya que sabemos que en el ADHD no
hay un déficit propiamente tal de la atención (en el sentido de carencia o
escasez), sino más bien problemas con la capacidad de regular y mantener la
atención enfocada en una tarea (¡sobre todo cuando la tarea es aburrida!).
La investigación en Neurociencias del ADHD ha revelado que se trata de una
condición muy compleja y multifacética, con un claro origen neurobiológico y
genético. Se han detectado diferencias muy sutiles en la arquitectura y co-
nectividad neuronal en el cerebro de las personas que presentan la condición.
Estas diferencias pueden a su vez afectar distintos niveles del procesamiento
de la información a nivel cerebral, generando variados problemas en distintas
funciones cognitivas.
Personalmente, prefiero pensar en el ADHD como un estilo atencional, que
refleja la neurodiversidad de la especie humana (toda la amplia gama de
posibilidades que nuestro genoma permite en términos de diseño y
construcción cerebral). Desde este punto de vista (que ha sido propuesto por
destacados investigadores, tanto en Chile como en el extranjero), esta
condición puede llegar a convertirse en un trastorno dependiendo de muchas
variables, tanto genéticas como ambientales, pero también puede tener algunos
aspectos positivos (como la creatividad y la energía).2
2 Entre estos investigadores; que incluyen a Lidia Zylowska, Peter Jensen y otros, me gustaría destacar al
reconocido profesor Vladimir López de la Universidad Católica de Chile. En el libro “Déficit Atencional e
Hiperactividad: fronteras y desafíos”, escribió un capítulo completo donde describe sus hallazgos en
Neurociencias Cognitivas del ADHD. Los resultados de estos experimentos sustentan una visión que va
más allá de un simple trastorno y que lo redefinen como un estilo cognitivo y atencional. Según esta
perspectiva, el ADHD conlleva una mayor amplitud del foco atencional, que se activaría con estímulos de
importancia para el individuo y no solamente una captura indiscriminada de la atención por cualquier
estímulo irrelevante.
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Durante la mayor parte del siglo pasado se pensaba que el Déficit Atencional
era una condición que sólo podía afectar a los niños. Si bien desde fines de los
60 se empezaron a publicar estudios científicos acerca de la posibilidad de que
el ADHD también se manifestara en adultos, recién en 1994, con la
publicación del best seller Driven to Distraction (de los psiquiatras Ned
Hallowell y John Ratey), esta noción se difundió a nivel masivo.
No obstante, en 1902, el pediatra británico George Still, quien fuera el primero
que reportó oficialmente el trastorno atencional y de hiperactividad en niños,
ya planteaba que se trataba de una condición crónica. De ahí que se podría
haber concluido que probablemente muchas personas que habían tenido el
síndrome de niños podían seguir manifestando sus síntomas como adultos.
A fines de los 60 el ADHD no se llamaba así sino MBD (Minimal Brain
Dysfunction). Este nombre reflejaba la ignorancia de aquel entonces respecto
de los mecanismos neurobiológicos del síndrome, ya que si bien se sabía que
el cerebro estaba involucrado de alguna forma, no se sabía mucho más que
eso.3
En esos años, la posibilidad de que los adultos también podían presentar MBD
surgió de tres fuentes:
La primera fue la publicación de varios estudios que habían seguido el
desarrollo de niños diagnosticados con MBD en la infancia, que de-
mostraban la persistencia de los síntomas hasta la edad adulta en
muchos casos.
También los médicos se dieron cuenta que los padres de los niños
hiperactivos tenían alta probabilidad de haber sido hiperactivos tam-
bién, manifestando además otros problemas de salud mental como
alcoholismo, histeria y sociopatía.
La tercera fuente fue la publicación de una serie de estudios que exa-
minaban a grupos de pacientes adultos de los que se pensaba que
presentaban MBD.
El primero de estos estudios, realizado en la clínica Menninger por el Dr.
Harticollis en 1968, examinó el funcionamiento neuropsicológico y psi-
3 Los cambios de nombres a lo largo de la historia nos recuerdan que los diagnósticos en psiquiatría no son
algo concreto, fijo y que represente patologías perfectamente delimitadas, sino más bien constructos teórico-
clínicos que son útiles a la hora de intentar ayudar a quienes presentan tales y cuales problemas.
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quiátrico de pacientes adultos y adolescentes (edades entre 15 y 25 años). Los
resultados del estudio sugerían la presencia de MBD y un perfil conductual
muy similar al descrito anteriormente por Still en sus niños (hiperactividad,
impulsividad, inestabilidad anímica y tendencias agresivas y depresivas).
Además se observó que la mayoría de estas personas habían tenido estos sín-
tomas desde la infancia.
Desde ahí en adelante varios grupos de investigadores fueron reportando
estudios que describían la presencia de esta sintomatología en adultos. Las
evidencias señalaban cada vez con mayor claridad la persistencia del trastorno
durante la edad adulta, lo que iba en contra de la creencia –muy difundida
entonces- de que los síntomas disminuían en la adolescencia hasta desaparecer
en la adultez.
En 1973, Anneliese Pontius, resumió sus observaciones clínicas de más de 100
adultos con MBD, postulando que su hiperactividad e impulsividad se debían a
una disfunción del lóbulo frontal y el caudado (más adelante revisaremos un
poco de la neurociencia del ADHD). Según la investigadora, esta disfunción se
traducía en inhabilidad para construir planes de acción antes de actuar, para
concebir una meta para la acción, mantenerla en mente por algún tiempo y
seguirla por medio de acciones bajo la guía de esa planificación.
La Dra. Pontius demostró que, efectivamente, los pacientes presentaban tales
dificultades neuropsicológicas, siendo sumamente profética en el sentido que
20 años más tarde, investigaciones con neuroimágenes demostraron un tamaño
reducido en la red prefrontal-caudado en niños con ADHD. Además, en esa
misma línea, se han propuesto varias teorías que postulan un rol crucial de las
llamadas Funciones Ejecutivas (que tienen que ver con la planificación y
control de la conducta por medio de información internamente representada -
ya revisaremos las funciones ejecutivas más adelante).
En 1976 un equipo de médicos e investigadores (Wood, Reimherr, Wender y
Johnson) realizaron el primer estudio científico sobre la eficacia del tra-
tamiento farmacológico para adultos con MBD, encontrando una respuesta
favorable tanto a los estimulantes (metilfenidato, que es el compuesto del
famoso Ritalín) como a los antidepresivos.
Otros grupos de investigadores siguieron planteando la importancia de detectar
y tratar a los adultos con el síndrome durante el resto de los 70 y también en
los 80, pero no fue sino hasta bien entrados los 90 que el Déficit Atencional
del Adulto fue reconocido con la seriedad y difusión debidas, tanto por el
público general como por la psiquiatría (no olvidar que estamos hablando de
Estados Unidos, ya que por acá en Latinoamérica recién se está empezando a
hablar del tema).
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En 1995, Paul Wender, definió en forma explícita por primera vez los criterios
para el diagnóstico en adultos. Para entonces la condición había cambiado de
nombre dos veces: “Síndrome Hiperquinético de la Infancia” (DSM II, 1968),
y “Attention Deficit Disorder” -nuestro conocido Trastorno por Déficit
Atencional (DSM III, 1980). Wender reconoció que los síntomas oficiales para
el diagnóstico de niños no eran apropiados para caracterizar el trastorno en
personas adultas, de manera que propuso los siguientes síntomas:
Inatención
Hiperactividad
Inestabilidad anímica
Irritabilidad
Intolerancia al estrés
Desorganización
Impulsividad
Estos síntomas se conocen como los criterios de UTAH y requerían de un
diagnóstico restrospectivo del síndrome en la infancia de la persona. Además,
Wender desarrolló una escala llamada Wender Utah Rating Scale (WURS), la
cual servía precisamente para ayudar en la identificación de los síntomas que
estuvieron presentes en la infancia del evaluado. Este punto es clave, ya que
hasta el día de hoy cualquier evaluación seria del Déficit Atencional en adultos
requiere de la revisión de la historia del paciente durante su infancia, y el
diagnóstico exige la presencia de al menos algunos de los síntomas antes de la
adolescencia.
No obstante la importancia del trabajo pionero de Paul Wender y sus cola-
boradores, hay que decir que con los años su caracterización del ADHD del
Adulto se ha ido alejando cada vez más de la descripción oficial (la del DSM
IV), siendo usada cada vez menos en la clínica y la investigación.
En 1990 se realizó el primer estudio con neuroimágenes (espectacular tecno-
logía que permite observar la estructura y funcionamiento cerebral en tiempo
real) en adultos con ADHD. El equipo del Dr. Zametkin empleó la técnica
PET (Positron Emission Tomography) para observar el metabolismo de la
glucosa cerebral de 25 adultos hiperactivos (con historia de hiperactividad en
la infancia) comparándolos con 50 personas sin ADHD (lo que en jerga
científica se denomina “controles”). Los investigadores encontraron que los
adultos con Déficit presentaban un metabolismo globalmente disminuido, pero
particularmente en la corteza premotora y la corteza prefrontal superior, áreas
que previamente se habían identificado como importantes para el control de la
atención y la actividad motora.
Como consecuencia de este y otros estudios posteriores, el ADHD del Adulto
empezó a ser reconocido en los journals científicos y clínicos como un
trastorno válido y distinto de otros trastornos psiquiátricos de la adultez.
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El primer libro de difusión general para el público fue Attention Deficit
Diosrder in Adults: Practical Help for Sufferers and Their Spouses (1992), de
Lyn Weiss, una Psicóloga de Texas. Después vinieron, en 1993, You Mean I’m
Not Lazy, Stupid or Crazy? (¡Qué excelente título!), de Kate Kelly y Peggy
Ramundo, y el ya mencionado súper ventas de Ned Hallowell y John Ratey:
Driven to Distraction (1994). (Actualmente basta con escribir “Adult ADHD”
en Amazon.com para encontrarse con muchísimos otros libros acerca del tema,
incluyendo textos científicos para profesionales de la salud mental, libros de
autoayuda, manuales de coaching y técnicas y también textos de divulgación
general).
Otro momento de importancia en la historia del ADHD del Adulto fue en
2002, cuando el laboratorio Eli Lilly desarrolló el primer medicamento no
estimulante para el tratamiento del síndrome. Como suele suceder, esto fue
casi por pura casualidad. Inicialmente la atomoxetina había sido desarrollada
como un nuevo antidepresivo, pero los estudios clínicos mostraron que no
tenía ninguna eficacia como tal. Sin embargo, como se sabía que ciertos
antidepresivos tenían eficacia para tratar el ADHD, y tomando en cuenta las
propiedades químicas del fármaco, se sugirió hacer un estudio de “proof-of-
concept”, el que fue llevado a cabo en el Hospital General de Massachussets.
Los resultados fueron positivos de modo que se procedió a repetirlos con dos
grupos de 536 pacientes, en un diseño doble ciego, placebo controlado (el más
alto estándar para los estudios de eficacia farmacológica).
Estos han sido los estudios más grandes acerca de tratamiento farmacológico
jamás realizados para adultos con ADHD.
Pero aún hay más: este medicamento fue el primer fármaco nuevo en
desarrollarse para el tratamiento del ADHD en más de 25 años, y además fue
el primer tratamiento aprobado por la FDA (Food and Drug Administration)
para Adultos con ADHD.
Posteriormente, en la década del 2000, se comenzó a investigar la eficacia de
distintos programas de tratamiento de psicológico para ayudar a superar las
dificultades características de la condición. Diversos grupos han desarrollado
modelos de psicoterapia especializada, los que han sido evaluados en estudios
clínicos demostrando ser útiles para mejorar la calidad de vida de las personas
con ADHD (Más adelante veremos de qué se tratan estos programas con más
detalle).
Antes de terminar esta sección no puedo dejar sin mencionar los dos estudios
científicos más abarcadores y rigurosos que han sido realizados con adultos
con ADHD hasta la fecha. El estudio “UMASS” y el estudio “Milwaukee”,
ambos conducidos por el equipo del Dr. Russell Barkley (indiscutiblemente
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una de las máximas autoridades mundiales en la investigación científica acerca
del ADHD).
El estudio UMASS -cuyo nombre proviene del centro donde fue realizado: la
University of Massachusetts Medical School- examinó las diferencias entre
tres grupos: 146 adultos con diagnóstico clínico de ADHD (diagnosticados
recientemente), 97 personas con otros diagnósticos (pero sin ADHD), y 109
personas sin ningún diagnóstico.
El estudio Milwaukee, en cambio, se concentró en las características de un
grupo de niños con ADHD que fue seguido hasta que eran adultos jóvenes
(quienes también fueron comparados con personas con otros diagnósticos y sin
diagnóstico).4
Los análisis y resultados de estos dos estudios fueron publicados en el libro del
2008, ADHD in Adults, What the Science Says, de Russell Barkley, Kevin
Murphy y Mariellen Fischer, el cual es una fuente muy importante para
nuestros conocimientos actuales acerca del Déficit Atencional del Adulto.
En resumen, de a poco el ADHD del Adulto ha ido ganando terreno tanto en
EEUU como en el resto del mundo en la comunidad clínica y científica, co-
menzando a ser objeto de investigación sistemática. Esta investigación ha
iluminado muchos aspectos de esta condición y la forma en que se manifiesta
en adultos.
Este será nuestro siguiente foco…
¡Acompáñenme!
4 Estos estudios son sumamente relevantes para la comprensión actual del ADHD en adultos por
varias razones. En primer lugar el gran número de participantes hace que las conclusiones sean
“estadísticamente significativas”, es decir pueden generalizarse al universo de personas con
ADHD; en segundo lugar, la existencia de 2 “grupos de control” (grupos de personas similares
en todos los aspectos demográficos excepto en los diagnósticos), permite comparar los síntomas y
problemas existentes para saber con mayor precisión cuáles son los efectos específicos del ADHD.
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En su libro del 2007, Scattered Minds, Lenard Adler resume algunos puntos
que muestran como las personas con ADHD pueden verse afectadas en
distintos aspectos de su vida diaria.
Problemas académicos y/o laborales
Las personas con ADHD presentan mayor probabilidad de haber
repetido de curso en la escuela
Pueden tener un rendimiento inferior a sus capacidades
intelectuales en los estudios y en el trabajo
Tienden a cambiarse de trabajo muy seguido
Tienen mayor probabilidad de haber sido despedidos
Es menos probable que hayan logrado conseguir una buena
posición económica
Problemas para conducir
Las personas con ADHD presentan una probabilidad más alta de
tener un mayor número y gravedad de accidentes de tránsito
También suelen tener un mayor número de multas por
infracciones
Elecciones de estilo de vida
Tienen el doble de probabilidad de fumar que la gente sin ADHD
Consumen más cafeína
Tienen un riesgo mayor de desarrollar abuso de drogas y alcohol
si no son tratados
Problemas en sus relaciones
Las personas con ADHD tienen tasas más elevadas de divorcio y
separación que la población general
Es más probable que experimenten estrés en su matrimonio
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Síntomas principales
La descripción actual del ADHD incluye variados síntomas que se pueden
agrupar en tres esferas: inatención, hiperactividad e impulsividad.
Los síntomas y problemas asociados al Déficit Atencional no constituyen
fenómenos “anormales” per se (como lo son las “alucinaciones” en la esquí-
zofrenia), sino que más bien son conductas que existen en la población general
en mayor o menor grado (todos podemos tener problemas de concentración o
actuar de forma impulsiva algunas veces). La diferencia consiste en que las
personas con ADHD exhiben tales problemas con una mayor intensidad y
frecuencia que el resto. Por eso existen tantas variaciones en las mani-
festaciones de esta condición, ya que cada uno de sus síntomas puede pre-
sentarse en un continuo que va desde dificultades menores a problemas graves
y crónicos de inatención, desorganización e impulsividad.
Síntomas de Hiperactividad
Sentirse como impulsado(a) por un motor
Inquietud
No poder permanecer sentado(a)
Estar siempre en movimiento
Síntomas de Inatención
Distraerse con facilidad
Dificultades para organizarse
Aburrirse con frecuencia
Problemas para cambiar de una actividad a otra
Planificación ineficiente (o ausente)
Dificultad para concentrarse
Evitar las tareas aburridas o poco interesantes
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Síntomas de Impulsividad
Interrumpir a los demás a menudo
Responder las preguntas antes de que hayan terminado
de ser enunciadas
Hacer comentarios inapropiados abruptamente
Actuar antes de pensar
Tener problemas para esperar tranquilamente
5
“Cuando me diagnosticaron (...) mis sentimientos han sido todos de alegría.
Qué raro eso que te diagnostiquen algo y te pongas contento, pero yo me puse
contenta, porque era mi respuesta, una respuesta que había buscado muchas
veces...”6
Seguro que habrás escuchado aquello de que el Déficit Atencional es una
especie de "signo de los tiempos" o el producto de una época en que somos
constantemente bombardeados por incontables estímulos desde todos los
frentes, o también que es un invento de la industria farmacológica para incre-
mentar sus ganancias multimillonarias.
Por otro lado, hay muchos que se auto-diagnostican con ADHD cada vez que
el estrés o las preocupaciones les impiden concentrarse, causándoles
dificultades en su rendimiento laboral o académico.
Por último, ante la sola mención del trastorno atencional, no falta el amigo o
familiar bien intencionado que afirma que también es "un poco distraído" o
que alguna vez se le han perdido las llaves o que en cierta ocasión actuó de
manera impulsiva sin parar mientes en las consecuencias de sus actos.
Ese es precisamente el punto.
5 Mucha gente con ADHD tiene al menos algunos síntomas de inatención, algunos de
hiperactividad y otros de impulsividad; muchas personas tienen preponderancia de síntomas de
una de las categorías. No obstante, la variabilidad que surge de las posibles combinaciones de
síntomas hace que las manifestaciones del síndrome sean muy diferentes entre individuos 6 Esta es una cita de una de las entrevistadas en nuestra investigación acerca de la Subjetividad de
Adultos recientemente diagnosticados con ADHD.
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14
Ocasionalmente todo el mundo puede tener “uno de esos días” en que una
sobredosis de estrés y de andar corriendo para todos lados puede provocar
atrasos, distracción y desorganización.
Sin embargo, para un adulto con Déficit Atencional, todos los días son "uno de
esos días”.
Es por eso que para el diagnóstico de Déficit Atencional, según el DSM IV
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) de la American
Psychiatric Association (algo así como la biblia de la Salud Mental), no sólo
basta con manifestar esos síntomas, sino que también tiene que haber
disfunción e impedimentos asociados a su grado de generalización y
frecuencia de presentación.
En buen castellano, la diferencia entre ser un “poco distraído” u “olvidadizo” y
tener la condición clínica y neuropsiquiátrica que hoy conocemos como
Déficit Atencional, es la frecuencia y nivel de dificultad que esos síntomas
generan en la vida en distintos ámbitos.
Si una persona común y corriente dice que “también es un poco distraída”, una
persona con Déficit no sólo es distraída en diferentes contextos, la mayor parte
del tiempo, sino que además esa vulnerabilidad frente a las distracciones le
causa problemas serios en su funcionamiento académico, social y/o laboral.
Por otro lado, no basta con uno o dos síntomas, sino que el diagnóstico exige
al menos 6 de un total de 9 posibles síntomas de una de las dos esferas
(inatención o hiperactividad/impulsividad).
Además, al menos algunos de los síntomas tienen que haber tenido inicio en la
infancia, aunque su manifestación actual sea un poco diferente. (Uno de los
síntomas del DSM IV, “se levanta del asiento en el aula o en situaciones en
que se espera que permanezca sentado”, ciertamente se aplica mejor a un niño
que en la sala de clases no puede quedarse sentado por mucho tiempo, que a
un adulto, en quien probablemente la hiperactividad motora haya disminuido
con el tiempo, dando paso a una sensación de inquietud interna).
Por otra parte, los síntomas oficiales del déficit sólo describen conductas
asociadas a la inatención (como distraerse fácilmente o cometer errores por no
prestar atención a los detalles) y a la hiperactividad o impulsividad (como
interrumpir en las conversaciones), pero que no son exclusivas de esta
condición sino que también pueden aparecer en otros trastornos de Salud
Mental, de manera que es fundamental la evaluación clínica de un especialista,
para identificar otras posibles causas o condiciones asociadas a esos síntomas.
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¿Cómo se hace el diagnóstico?
Todavía no se ha desarrollado ningún test objetivo, de laboratorio o de algún
otro tipo, que sirva para confirmar o descartar el ADHD. Tal como en la
mayor parte de los trastornos psiquiátricos, el diagnóstico depende princi-
palmente de una buena entre-vista clínica, es decir una reunión con tu
psiquiatra o psicólogo clínico, durante la cual se llevará a cabo una cuidadosa
revisión de tu historia y de los síntomas y problemas que te aquejan. Tal como
dice Thomas Brown, autor de Attention Deficit Disorder. The Unfocused Mind
in Children and Adults (2005) “el instrumento más sensible para el diagnóstico
es una entrevista clínica bien dirigida”.
Pero, ¿qué buscamos en esa entrevista de evaluación?
El diagnóstico depende de los criterios oficiales del DSM IV, de manera que
es absolutamente necesario revisarlos para que comprendas en qué se basa el
proceso de diagnóstico y puedas así colaborar de forma activa con tu médico
tratante o psicólogo en la búsqueda de los elementos relevantes de tu historia.
Deben estar presentes seis o más de los siguientes síntomas de inatención y/o
hiperactividad-impulsividad.
Algunos de los síntomas deben haber tenido inicio antes de los 7 años.
Los síntomas deben generar dificultades en al menos dos ámbitos (por
ejemplo, en el trabajo y la casa).
Debe existir clara evidencia de problemas clínicamente significativos en el
área social, académica u ocupacional.
Los síntomas no ocurren exclusivamente en el curso de un trastorno gene-
ralizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no pueden
7 Estos criterios son extremadamente rigurosos y fueron diseñados a partir de estudios realizados con niños,
de manera que varios autores recomiendan aplicarlos con algo de flexibilidad cuando se evalúan adultos.
Por ejemplo, se ha sugerido que la exigencia del número de síntomas baje a 5 y que la edad de inicio se
aplace hasta los 12 años. De otra manera, siempre se corre el riesgo de que personas que están sufriendo
problemas importantes se queden sin diagnóstico y, por tanto, sin tratamiento. Por eso, no importando el
número de síntomas que presentes, si sufres de impedimentos importantes en tu vida diaria a causa de la
distracción, la impulsividad y la hiperactividad, no dudes en consultar a un profesional de la salud mental
que comprenda las sutilezas del ADHD en adultos.
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ser mejor explicados por otro problema de salud mental (depresión, ansiedad,
trastornos disociativos o de personalidad).
Síntomas de Inatención
Síntomas de Hiperactividad
Impulsividad
A menudo no presta atención suficiente
a los detalles o incurre en errores por descuido
de las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades
A menudo mueve en exceso manos o pies,
o se remueve en su asiento
A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas
o en actividades lúdicas
A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera
que permanezca sentado
A menudo parece no escuchar cuando
se le habla directamente
A menudo corre o salta excesivamente en
situaciones en que es inapropiado hacerlo
(en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos
subjetivos de inquietud)
A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos,
u obligaciones en el centro de trabajo
A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente
a actividades de ocio
A menudo tiene dificultades para
organizar tareas y actividades
A menudo “está en marcha” o suele actuar
como si tuviera un motor
A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas
que requieran un esfuerzo mental sostenido
A menudo habla en exceso
A menudo extravía objetos necesarios
para tareas o actividades
A menudo precipita respuestas antes
de haber sido completadas las preguntas
A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
A menudo tiene dificultades para esperar su turno
A menudo es descuidado u olvidadizo
en las actividades diarias
A menudo interrumpe o se inmiscuye
en las actividades de otros
(conversaciones o juegos)
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De acuerdo con la presentación de los síntomas y su combinatoria (recuerda
que el DSM IV exige la presencia de al menos 6 síntomas de la esfera de
inatención y/o de hiperactividad/impulsividad para el diagnóstico), se
desprenden los tres subtipos reconocidos actualmente: el subtipo predo-
minantemente inatento, el subtipo predominantemente hiperactivo/impulsivo y
el subtipo combinado, que es el más frecuente de todos. También existe una
categoría adicional de Trastorno por Déficit de Atención no Especificado,
cuando existen síntomas significativos pero que no satisfacen los criterios
exigidos para los subtipos mencionados.
Si te fijas bien, algunos de los síntomas enumerados parecen ser más
apropiados para describir la conducta de un niño revoltoso en la sala de clases
(abandona su asiento en la clase, corre o salta excesivamente en situaciones
en que es inapropiado hacerlo, interrumpe a otros en los juegos, etc.). Esto se
debe a que los criterios para el diagnóstico fueron elaborados a partir de
estudios con niños y reflejan de cierta manera el hecho de que el ADHD en
adultos no ha sido tan estudiado como en los niños en edad escolar.
Finalmente, diversos estudios de seguimiento han mostrado claramente que los
síntomas de hiperactividad son los primeros en remitir, disminuyendo en
intensidad y frecuencia durante la adolescencia. En cambio, los síntomas de
inatención suelen persistir hasta la edad adulta, y son precisamente estos
síntomas los que generan problemas tales como olvidos frecuentes, de-
sorganización, mal manejo del tiempo y un largo etcétera.
Es casi seguro que el nuevo DSM V va a traer cambios en los criterios de
diagnóstico. Se ha mencionado que posiblemente se van a desechar los sub-
tipos actuales (inatento, hiperactivo/impulsivo y combinado), y también que
puede ser que se establezca un diagnóstico de ADD (Attention Deficit
Disorder) o Déficit Atencional puro (sin hiperactividad), separado del ADHD
(que incluye la H de Hiperactividad).
Lo más interesante sin embargo es la forma en que se caracterizará el ADHD
adulto propiamente tal. Gracias a distintas investigaciones, hoy tenemos
nuevos conocimientos acerca del ADHD del adulto que simplemente no
estaban disponibles en 1994 (cuando salió el DSM IV).
Por ejemplo, el ya mencionado estudio UMASS -del equipo del Dr. Barkley-
por medio de un análisis estadístico muy riguroso, ha identificado nuevos
síntomas que permiten diferenciar el ADHD del adulto de otras condiciones y
también de quienes no se ven afectados. Para ello, en este estudio se hizo una
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lista de 99 síntomas a partir de las quejas más frecuentes de quienes llegaban a
la clínica del Massachussets Hospital para recibir evaluación por posible
Déficit Atencional. De esos síntomas se extrajeron los nueve síntomas más
útiles (que permiten discriminar mejor el ADHD de otras condiciones) para el
diagnóstico de adultos.
1. A menudo se distrae fácilmente con estímulos o pensamientos
irrelevantes.
2. A menudo toma decisiones de forma impulsiva.
3. A menudo le es difícil detener una actividad cuando es necesario
hacerlo.
4. A menudo comienza proyectos o tareas sin haber leído o escuchado
antes las instrucciones con cuidado.
5. A menudo no cumple las promesas o compromisos que puede haber
hecho a otras personas.
6. A menudo le es difícil hacer las cosas en el orden apropiado o
secuencia establecida.
7. Es más probable que conduzca a exceso de velocidad (en caso de
personas que no manejan, este síntoma se intercambia por dificultad para
hacer cosas entretenidas tranquilamente).
8. A menudo tiene problemas para mantener la atención en actividades
lúdicas.
9. A menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades.
Pregunta: ¿Te resultan más familiares estos síntomas que los oficiales?
ASRS-v1.1 El screener de la OMS
Esta revisión de los síntomas y del diagnóstico del ADHD no estaría completa
sin el checklist de síntomas desarrollado por Lenard Adler, MD (New York
University Medical School), Ronald Kessler, PhD (Harvard Medical School) y
Thomas Spencer, MD (Harvard Medical School), para la Organización
Mundial de la Salud.
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La gracia de este instrumento es que es auto-administrado (lo puedes res-
ponder en tu casa tranquilamente) y también que adapta los síntomas del DSM
IV destacando su presentación en personas adultas.
Al igual que los otros cuestionarios y listas de síntomas, el ASRS-v1.1 no
constituye un diagnóstico como tal (no hay ningún cuestionario ni checklist
que permita hacer el diagnóstico sin además recibir evaluación clínica de un
profesional de la salud mental).
Básicamente, si presentas al menos 4 de los 6 síntomas del screener en forma
significativa (marcados en la parte sombreada), es muy probable que tengas
ADHD. Tan así que la investigación de los autores de este instrumento mostró
que quienes daban positivo en el screener tenían luego un 93% de pro-
babilidad de recibir el diagnóstico oficial en una entrevista de diagnóstico
clínico formal.
El Screener es la primera parte (sección A). La sección B es el resto de los
síntomas DSM IV (pero adaptados a adultos).
Nombre del Paciente
Fecha
Conteste las siguientes preguntas, midiéndose a sí mismo en cada uno de los criterios mostrados utilizando la escala que se encuentra del lado derecho de la página. Para contestar cada pregunta, marque con una X en el cuadro que mejor describa cómo se ha sentido y comportado en los pasados seis meses. Por favor entregue la lista completa a su doctor para discutirla en la sesión de hoy. SECCIÓN A
Nun
ca
Rara
ve
z
Alg
un
as v
ece
s
Con
frecu
en
cia
Mu
y fre
cue
nte
me
nte
1. ¿Con qué frecuencia tienes problemas para terminar los detalles finales de un proyecto, una vez que las partes más difíciles fueron concluidas?
2. ¿Con qué frecuencia tienes dificultad para tener las cosas en orden
cuando tienes que hacer una tarea que requiere organización?
3. ¿Con qué frecuencia tienes problemas para recordar juntas de trabajo u
otras obligaciones?
4. ¿Cuando tienes una tarea que requiere mucha concentración, con qué
frecuencia evitas o retrasas empezarla?
5. ¿Con qué frecuencia mueves o retuerces tus manos o pies cuando estás
sentado por mucho tiempo?
6. ¿Con qué frecuencia te sientes sobre-activo e impulsado a hacer cosas,
como si te moviera un motor?
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SECCIÓN B
7. ¿Con qué frecuencia cometes errores por falta de cuidado cuando estás trabajando en un
proyecto aburrido o difícil?
8. ¿Con qué frecuencia tienes dificultad para mantener atención cuando estás haciendo trabajos aburridos o repetitivos?
9. ¿Con qué frecuencia tienes dificultad para concentrarte en lo que la gente te dice, aún
cuando estén hablando contigo directamente?
10. ¿Con qué frecuencia pierdes o tienes dificultad para encontrar cosas en la casa o en el
trabajo?
11. ¿Con qué frecuencia te distraes por ruidos o actividades alrededor de ti?
12. ¿Con qué frecuencia te paras de tu asiento en juntas o en otras situaciones en las que se
supone debes permanecer sentado?
13. ¿Con qué frecuencia te sientes inquieto o nervioso?
14. ¿Con qué frecuencia tienes dificultades para relajarte cuando tienes tiempo para ti?
15. ¿Con qué frecuencia sientes que hablas demasiado cuando estás en reuniones sociales?
16. ¿Cuando estás en una conversación, con qué frecuencia te descubres terminando las
oraciones de la gente que está hablando, antes de que ellos terminen?
17. ¿Con qué frecuencia tienes dificultad para esperar tu turno en situaciones en que debes de
hacerlo?
18. ¿Con qué frecuencia interrumpes a otros cuando están ocupados?
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Puntos clave a tener en cuenta
En Scattered Minds, Lenard Adler (que fue uno de los investigadores que
desarrolló este screener), sugiere los siguientes puntos clave a tener en cuenta
frente a la posibilidad de un diagnóstico de ADHD del adulto.
El ADHD muchas veces pasa inadvertido en personas que son
“exitosas” en algunos ámbitos de su vida laboral o académica
Nunca es demasiado tarde para el diagnóstico y recibir un buen trata-
miento. El ADHD es una condición que afecta a las personas durante
toda su vida
El tratamiento efectivo requiere de una buena alianza entre el paciente
y su médico tratante, no sólo en cuanto al diagnóstico sino que
también para seleccionar el tratamiento y monitorear la respuesta a
éste
Hay varias alternativas de tratamiento que pueden conducir a cambios
significativos; el primer paso es obtener un buen diagnóstico
Los medicamentos constituyen el tratamiento de primera línea y son
efectivos en la mayoría de los casos, pero no son “mágicos”, de ma-
nera que para lograr cambios verdaderamente duraderos en tu vida,
siempre es bueno que consideres la opción de una psicoterapia espe-
cializada para el ADHD
Por último, existen pocos diagnósticos en medicina o psicología que
conlleven una esperanza tan realista de mejorar como el diagnóstico
de Déficit Atencional, ya que además de iluminar y reencuadrar los
múltiples problemas y dificultades que han estado presentes durante
toda la vida, abre las puertas a un futuro mejor gracias a la efectividad
de los tratamientos disponibles
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El Origen. Genética del ADHD
La heredabilidad es una cifra que representa el grado en que los genes
influencian la expresión de cualidades o características hereditarias versus la
influencia relativa del ambiente sobre las mismas. Por ejemplo, se sabe que la
estatura final de una persona es fuertemente influenciada por la estatura de
ambos padres, pero el ambiente también influye, ya que si la persona sufre de
desnutrición durante su infancia, ciertamente no alcanzará a expresar todo su
potencial genético para este rasgo.
La heredabilidad del ADHD ha sido firmemente establecida por estudios de
gemelos y de adopción, y se ubica casi en un 80%. Esto implica nece-
sariamente que las influencias ambientales son considerablemente menores
que la herencia genética propiamente tal para las características del ADHD
(inatención, impulsividad e hiperactividad), y para el desarrollo y curso del
trastorno a lo largo de la vida.
Se han identificado varios genes, de los que ciertas variantes podrían con-
tribuir a la aparición del ADHD. La mayoría de ellos tienen que ver con la
maquinaria cerebral de transmisión sináptica (ya veremos con un poco más de
detalle de qué se trata esto) de dos sistemas de neurotransmisores: el sistema
dopaminérgico y noradrenérgico, o sea los que están modulados por dopamina
y noradrenalina.
Algunos de estos genes son: DRD4, que codifica el receptor D4 de Dopamina
(existen al menos 5 receptores diferentes de Dopamina); DAT, que codifica el
Transportador de Dopamina, el cual cumple la función de reabsorber la
Dopamina "sobrante" de la sinapsis; DBH que codifica una enzima llamada
dopamina-beta-hidroxilasa, la cual es un catalizador de la transformación de
Dopamina en Noradrenalina al interior de las neuronas noradrenérgicas; y
SNAP 25, que codifica una proteína llamada "Synaptosomal-associated
protein of 25 kilo-Daltons" (¡vaya nombre!), la cual regula la liberación de los
neurotransmisores al espacio sináptico.
Sin embargo cada uno de los genes identificados hasta la fecha sólo tiene un
efecto pequeño (a nivel estadístico), y es improbable que se encuentre una
variante genética que por sí sola determine la aparición del síndrome. Por eso,
cada uno de los genes identificados probablemente sólo aumenta el riesgo de
presentarlo. De ahí que se diga que el ADHD es un trastorno de naturaleza
poligenética.
Es muy importante considerar que las variantes genéticas identificadas no
corresponden a mutaciones dañinas e infrecuentes sino a los llamados
"polimorfismos" (variantes genéticas que cuentan con un gran número de
poseedores en una población), los que dan origen a diferencias muy sutiles en
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la configuración tridimensional de las proteínas (los genes contienen las
instrucciones de "armado" de las distintas proteínas de nuestro organismo).
Entonces no estamos hablando de alteraciones "gruesas" de los sistemas cere-
brales involucrados, sino más bien de diferencias sutiles en su arquitectura y
conectividad neuronal.
Para dejar bien claro este concepto voy a citar un ejemplo del Dr. Daniel
Weinberger, uno de los investigadores más importantes en el campo de las
Neurociencias aplicadas a la Psiquiatría. En el congreso del Colegio Chileno
de Neuropsicofarmacología, realizado en Santiago en Noviembre del 2008,
Weinberger comparó la influencia de los genes en el desarrollo de patologías
psiquiátricas con las reglas del Monopoly (también conocido como Monopolio
o Gran Capital).
Las reglas del juego son el punto de partida del mismo y establecen las
posibilidades y limitaciones de cada jugador, pero no determinan el resultado
del juego para cada uno de los participantes. Así, algunos pueden prosperar y
construir un imperio financiero, mientras que otros pueden terminar en la
bancarrota o en la cárcel. El destino de cada jugador, una vez iniciado el juego,
dependerá de innumerables factores que no están "escritos" en las reglas del
juego.
Del mismo modo, las variantes genéticas identificadas hasta la fecha en
asociación con el ADHD, pueden generar diferencias sutiles en la arquitectura
y conectividad neuronal de los sistemas cerebrales que dan origen a las
funciones cognitivas involucradas en la atención y la autorregulación. Sin
embargo, estas diferencias en el funcionamiento neuro-cognitivo van a
interactuar desde el comienzo, en la infancia temprana de la persona, con
influencias ambientales, que inevitablemente van a moldear la expresión de los
rasgos y características resultantes.
Es así que en algunos casos, con un ambiente favorable tanto en la familia
como en la escuela, puede ser que el ADHD se limite a causar algunas
dificultades en ciertos ámbitos. En otros casos, las consecuencias a largo plazo
de una combinación menos afortunada de predisposición genética y un
ambiente adverso, pueden ser mucho más desfavorables.
Se sabe, Michael Phelps, ganador olímpico de natación tiene un ADHD
identificado y tratado desde su infancia, y como él, muchos otros personajes
reconocidos por su talento y creatividad presentan esta misteriosa condición.
El lado oscuro de la moneda son las dramáticas historias de quienes han tenido
graves problemas a lo largo de toda su vida y que jamás han recibido un
diagnóstico ni menos tratamiento.
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Neurociencias y Déficit Atencional
"...somebody check my brain!"
-Alice in Chains
Por medio del estudio de pacientes con lesiones localizadas en áreas
específicas del cerebro, la neuropsicología ha podido establecer algunas
asociaciones entre ciertas funciones cognitivas y las regiones y circuitos
cerebrales de las cuales depende su funcionamiento. El ejemplo más clásico es
el de las áreas de Broca y Wernicke, ubicadas en el lóbulo frontal y temporal,
respectivamente. Estas áreas hacen posible el lenguaje verbal en los seres
humanos y son absolutamente indispensables tanto para la producción de un
discurso coherente como para la comprensión de lo que se escucha. Si una
persona sufre una lesión en el área de Broca, por ejemplo, le será imposible
hablar algo coherente, mientras que su comprensión se mantendrá intacta. En
cambio, si una persona sufre una lesión en el área de Wernicke, sencillamente
no entenderá casi nada de lo que se le diga.
Un número importante de investigaciones neuropsicológicas tanto en niños
como en adultos con ADHD, han identificado diferencias significativas en el
rendimiento en tareas atencionales o que requieren de inhibición de una
respuesta (típicamente se trata de pruebas en las que la persona debe mirar una
pantalla y apretar un botón cuando aparece un determinado estímulo, que
puede ser una letra o un número, y no apretar cuando aparece otro –
generalmente se miden los aciertos, errores de comisión u omisión y los
tiempos que la persona se demora en apretar el botón).
Estos estudios permiten hacer mediciones conductuales de las Funciones
Ejecutivas (ahora veremos cuáles son y en qué consisten) y a partir de ello
inferir los mecanismos cerebrales que podrían estar involucrados en de-
terminadas alteraciones o trastornos. Por ejemplo se sabe que las personas con
ADHD tienden a cometer más errores en este tipo de tareas y también que
presentan una mayor variabilidad de sus tiempos de respuesta al compararlos
con personas sin el síndrome.
A estos estudios se suman las investigaciones con Neuroimágenes (imágenes
computarizadas tridimensionales que revelan la actividad cerebral con un nivel
sorprendente de precisión anatómica), las que han contribuido a esclarecer
algunos de los mecanismos neurobiológicos subyacentes a las diferencias
encontradas en el desempeño neuropsicológico de las personas con ADHD.
Uno de los primeros estudios que identificó diferencias a nivel cerebral en
adultos con ADHD, fue conducido por Alan Zametkin y su equipo en 1990,
por medio de PET (Positron Emission Tomography). En el estudio, publicado
en el New England Journal of Medicine, se encontró que los adultos con
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ADHD presentaban un metabolismo más lento de la glucosa en la corteza
prefrontal (un 8% menos de actividad), lo que sugiere un funcionamiento un
poco menos eficiente en esta región del cerebro.
Estas son algunas estructuras implicadas en el ADHD. La corteza cingulada anterior, el estriado,
la corteza prefrontal dorsolateral y ventrolateral, y también el cerebelo. Todas estas regiones son
elementos claves de las redes cognitivas y atencionales. (tomado de Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder and Attention Networks. 2010. George Bush,
Neuropsychopharmacology 35, 278–300; doi:10.1038/npp.2009.120; published online 16
September 2009)
También se han encontrado diferencias en los mecanismos de recompensa del
cerebro en adultos con ADHD al compararlos con personas sin este
diagnóstico. En un estudio del 2009, Michael Plichta y sus colaboradores mos-
traron que en una tarea en la que los participantes se veían enfrentados a la
decisión de aplazar una recompensa monetaria, los adultos con ADHD tendían
a activar mucho más la amígdala (que juega un rol en las emociones ne-
gativas), observándose también una disminución de la actividad del núcleo
accumbens (estructura clave en el circuito de recompensa, ya que genera la
sensación de gratificación al recibir algo agradable o placentero).
Estudios como este permiten entender las raíces neurobiológicas de algunas de
las características subjetivas del Déficit Atencional en adultos, como por
ejemplo la impaciencia y la preferencia por una satisfacción inmediata, pero
menor (comer un pastel hipercalórico), versus aplazar la gratificación por un
bien mayor o diferido (estudiar para una prueba o ceñirse a la dieta para lograr
bajar de peso).
Otros estudios dignos de mención incluyen los realizados por George Bush
(¡no, no es el ex presidente de EEUU, sino un neurocientífico!), en los que ha
comparado a adultos con y sin ADHD (controles) en una tarea neuro-
psicológica llamada Stroop, mostrando que sólo los controles activan la
corteza cingulada anterior (ubicada en la región prefrontal medial) durante un
segmento de la tarea que requiere de la habilidad de resolver un conflicto entre
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estímulos. Esto sugiere cierto grado de impedimento en el llamado "sistema de
atención ejecutiva" en los adultos con ADHD.
Las llamadas funciones ejecutivas dependen de una red neuronal que involucra
la corteza prefrontal, los ganglios basales y el cerebelo, y precisamente en
estas áreas se han detectado diferencias en el cerebro de niños con ADHD al
compararlos con niños que no presentan la condición. Más aún, en estudios de
seguimiento con MRI (Magnetic Resonance Imaging) se ha visto que estas
regiones -especialmente la corteza prefrontal- se demoran más en madurar en
niños con ADHD.
Hay muchos otros estudios que arbitrariamente he dejado afuera de esta
pequeña revisión (después de todo este no es un paper científico, sino un
ebook de difusión general). Sin embargo, me gustaría subrayar que si bien
estos estudios han contribuido a aumentar nuestra comprensión acerca de los
posibles mecanismos neurobiológicos del ADHD, no se deben tomar como
hallazgos definitivos. La neurociencia es fascinante y está revolucionando la
forma en que entendemos el cerebro y la mente, pero hay que tener en cuenta
que estos estudios en general son realizados con un número reducido de
participantes, de modo que no se pueden generalizar a todo el universo de
personas con ADHD.
De hecho, uno de los hallazgos más sólidos en la investigación acerca del
ADHD a nivel neuropsicológico es justamente la gran variabilidad del de-
sempeño de los participantes en las tareas que miden la atención y otras
funciones ejecutivas. Esta variabilidad no sólo se encuentra al comparar dis-
tintos sujetos, sino que también se observa en un mismo sujeto al comparar su
rendimiento en varias oportunidades.
Pero, ¿cómo se relacionan tales diferencias neurobiológicas con los síntomas y
dificultades propias del ADHD?
Funciones Ejecutivas
Existe bastante consenso entre los investigadores con respecto a que el ADHD,
o por lo menos algunos subtipos de éste, se caracterizaría por ciertos déficit en
las llamadas funciones ejecutivas. Estas corresponden a las funciones más
evolucionadas del cerebro humano, es decir procesos cognitivos de orden
superior que regulan el funcionamiento de otros mecanismos más básicos. Se
trata pues de funciones complejas que dependen de los lóbulos frontales del
cerebro y que nos permiten el auto-control necesario para dirigir nuestra
conducta hacia una meta.
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Hay varios modelos y teorías sobre el rol que las funciones ejecutivas cumplen
en el ADHD. Tal vez la más conocida sea la de Russell Barkley, PhD, que
plantea que el problema central en el ADHD es una falla en la capacidad de
inhibición de respuesta, un mecanismo neuropsicológico que es fundamental
para el buen desempeño de las funciones ejecutivas. Como ya he explicado
esta teoría en mi blog, ahora les voy a presentar de forma muy resumida el
modelo clínico que Thomas Brown, de la Universidad de Yale, expone en su
libro Attention Deficit Disorder in Children and Adults.
Lo que me gusta del modelo del Dr. Brown es su sencillez y, por encima de
todo, que proviene de su experiencia clínica de décadas trabajando con
personas con ADHD.
En sus propias palabras:
“La atención es una función increíblemente compleja y multifacética de
la mente. Juega un rol crucial en lo que percibimos, recordamos,
pensamos, sentimos y hacemos. Y no se trata de una actividad aislada del
cerebro. El proceso continuo de la atención involucra organizar y
establecer prioridades, dirigir y cambiar el foco atencional, regular el
estado de alerta, sostener el esfuerzo y regular la velocidad de
procesamiento de la mente. También incluye manejar la frustración y
otras emociones, recordar hechos, usar la memoria de trabajo y
monitorear y regular la propia actividad.”
A partir de esta definición, el Dr. Brown ha propuesto un modelo de seis
funciones ejecutivas que se ven afectadas por los síntomas característicos del
ADHD.
Funciones Ejecutivas
Activación
Foco
Esfuerzo
Emoción
Memoria
Acción
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Activación. Es la capacidad de organización que incluye habilidades como
establecer prioridades y generar la activación necesaria para iniciar el trabajo.
Esta es la razón por la cual tantos adultos con ADHD se quejan de lo mucho
que les cuesta empezar las cosas que no les resultan atractivas. La
procrastinación es la consecuencia más típica de los problemas con esta
función ejecutiva.
Foco. Dirigir, alternar y sostener la atención en la tarea. Este es otro de los
problemas más característicos del ADHD, la dificultad para mantener el foco
atencional durante el tiempo requerido. A veces se manifiesta como no poder
seleccionar a qué se le va a prestar atención cuando hay varios estímulos al
mismo tiempo. Un ejemplo típico es cuando tienes que releer un párrafo de un
libro varias veces porque no has logrado captar lo que estás leyendo. Otro
ejemplo es la vulnerabilidad frente a las distracciones. Por mucho que te
esfuerzas por mantener tu concentración en lo que estás haciendo, cualquier
estímulo (interno o externo), por ejemplo un ruido o un pensamiento o algún
objeto en tu campo visual inmediato, captura tu atención sin que puedas
ignorarlo.
Esfuerzo. Regular el alerta y mantener el esfuerzo… velocidad de proce-
samiento. Muchas personas con ADHD reportan frecuentemente que se
sienten adormecidos cuando deben permanecer quietos durante mucho tiempo.
Esto puede manifestarse cuando la persona está intentando prestar atención en
una clase no muy entretenida o cuando intenta leer algo que no le interesa
demasiado. Es como si la persona con ADHD no logra mantenerse alerta a
menos que se encuentre activamente inmersa en una actividad que le provea de
feedback inmediato y constante, como por ejemplo durante una conversación
entretenida sobre un tema que les apasione.
Emoción. Manejar la frustración y modular las emociones. Muchas veces el
ADHD presenta una cierta inestabilidad emocional, expresada bajo la forma
de un estado de ánimo desmoralizado o aburrido, irritabilidad, explosiones de
rabia o excitabilidad incontrolada. También suele presentarse una baja
tolerancia a la frustración y sentirse abrumado por las dificultades de la vida
diaria. Otro aspecto relacionado es la exacerbada sensibilidad frente a las
críticas, que muchas veces generan reacciones muy intensas. La impaciencia
también es muy común en los adultos con ADHD.
Memoria. Usar la memoria de trabajo y acceder a la recuperación de la
información. Los problemas con la memoria de trabajo se manifiestan como
una dificultad para mantener en la mente pedazos de información que son
relevantes para lo que se está haciendo en el momento. Las personas con
ADHD no suelen tener problemas para recordar cosas del pasado (memoria de
largo plazo), pero sí para recordar qué es lo que iban a decir durante una
conversación, o lo que fueron a buscar a una habitación, o dónde dejaron las
llaves o el celular al entrar a la casa.
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Acción. Monitoreo y auto-regulación de la acción. Una de las dimensiones
definitorias del síndrome es la hiperactividad e impulsividad. Muchas personas
con ADHD tienden a actuar sin detenerse a pensar en las consecuencias. Esta
impulsividad a veces va acompañada de hiperactividad física e inquietud, pero
no siempre. En los adultos, la hiperactividad física generalmente disminuye
con el tiempo, transformándose en una sensación de inquietud interna. La
dificultad de monitorear la propia conducta no sólo se expresa como falta de
inhibición (controlar la impulsividad) sino que también como problemas para
evaluar bien una situación determinada y saber cuándo hay que actuar.
El Dr. Brown basa su modelo en que las estructuras y funciones cerebrales que
dan origen a las funciones ejecutivas no están completamente maduras en la
infancia, sino que se van desarrollando gradualmente hasta llegar la adultez
temprana. Hay una serie de procesos biológicos involucrados que incluyen la
mielinización, la poda sináptica y el desarrollo de la conectividad de los
sistemas dopaminérgico y noradrenérgico (entre otros). Estos procesos
interactúan con las influencias ambientales y pueden verse afectados por pro-
blemas durante el desarrollo, accidentes traumáticos, enfermedades y el de-
clive asociado a la edad avanzada.
De acuerdo con el modelo, los síntomas del ADHD son el resultado de
distintas combinaciones de fallas en algunas (o todas) funciones ejecutivas.
Según el Dr. Brown, el desarrollo de las funciones ejecutivas está retrasado en
el cerebro con ADHD, lo que es consistente con estudios del NIMH (National
Institute of Mental Health) que han mostrado una maduración de la corteza
cerebral más lenta en niños con ADHD al compararlos con niños sin el
diagnóstico (es importante considerar que si bien este retraso fue bastante
significativo, especialmente en regiones de los lóbulos frontales, no se trata de
una desviación o deterioro sino simplemente de una maduración más lenta,
que en muchos casos se normalizó hacia el final de la adolescencia). A nivel
de funcionamiento cognitivo, este retraso maduracional de la corteza frontal
puede explicar las enormes dificultades de las personas con ADHD para
aprender hábitos y estrategias de organización, planificación, resolución de
problemas y otras.
Por otra parte, algunas personas con ADHD pueden crecer en ambientes con
mucho apoyo que les facilitan la incorporación gradual de elementos que les
permiten compensar por los déficit de las funciones ejecutivas, lo que les
permite funcionar bastante bien en distintos contextos. No obstante, a medida
que las exigencias de la vida aumentan con el tiempo (estudios superiores,
trabajo, matrimonio y familia, etc.) puede suceder que aparezcan problemas
debido a que llega un punto en que el estrés y la complejidad de las demandas
del diario vivir superan las capacidades de las funciones ejecutivas haciendo
tambalear la estructura que la persona había logrado en su vida.
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Tratamiento farmacológico
En 1937, el Dr. Charles Bradley, director del Emma Pendleton Bradley Home
-que ahora se llama Bradley Hospital- tenía a su cargo el cuidado médico de
un grupo de niños con trastornos conductuales. Uno de los exámenes
neurológicos de rigor era la neumoencefalografía, la cual causaba fuertes
dolores de cabeza a los niños. Para atenuar el dolor, el Dr. Bradley tuvo la idea
de usar benzedrina, una anfetamina que se comercializaba en aquellos años
para uso clínico.
El tratamiento fracasó rotundamente, los dolores de cabeza
post-neumoencefalografía no disminuyeron. Sin embargo, los
niños tratados con benzedrina mostraron un "cambio
espectacular en su comportamiento y una mejora significativa
en su desempeño escolar" (palabras textuales de Bradley, en
su artículo de 1937 publicado en el American Journal of
Psychiatry). Los primeros en darse cuenta del efecto positivo
de la benzedrina en la performance escolar de los niños
fueron los profesores. Los niños bautizaron al fármaco como
"pastillas de aritmética".
Las observaciones de Bradley constituyen uno de los
descubrimientos más importantes de la psiquiatría, ya que
gracias a su investigación posterior (junto con la de otros) se
logró establecer la eficacia del tratamiento con psicoesti-
mulantes para el ADHD.
Personalmente, me encanta la historia del descubrimiento que hizo Bradley, ya
que se adelantó en 25 años al momento en que el tratamiento farmacológico
llegara a ser usado ampliamente para tratar a los niños con ADHD. En esos
años, se consideraba que el principal tratamiento para los trastornos con-
ductuales debía ser de tipo psicológico. El problema era que en muchos casos
el tratamiento psicológico no servía de mucha ayuda para estos niños, tal como
Bradley se lamentaba entonces.
Cómo funcionan los fármacos
Antes de meternos de lleno en los mecanismos de acción de los distintos
fármacos, es necesario detenernos brevemente en uno de los elementos básicos
del funcionamiento cerebral. La sinapsis.
Se sabe, las sinapsis constituyen el eslabón fundamental de la intrincada ma-
quinaria de transmisión de información que hace posible el que yo haya escrito
esto y que tú lo estés leyendo ahora. Las neuronas tienen la capacidad de co-
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nectarse unas con otras y transmitir información por medio de impulsos
electroquímicos. Gracias a esta conectividad, las neuronas se organizan en
circuitos y sistemas neurales, los que subyacen a las diversas funciones
cerebrales que hacen posible la vida del cuerpo y de la mente.
El sistema básico de mensajería neural funciona más o menos así: cuando una
neurona es activada se produce un cambio de voltaje en su membrana, el cual
se propaga por toda su superficie y luego por el axón, que es una prolongación
del cuerpo celular y que por lo general hace contacto con otras neuronas. Sin
embargo, la "transmisión del mensaje" entre una neurona y otra requiere de
algo más que la propagación del cambio de voltaje, ya que casi nunca hay
contacto directo entre ellas. Por eso, la comunicación neuronal depende de la
estrella de esta historia: la "sinapsis".
Ahora veremos cómo es la cosa.
Al llegar al final del axón, el impulso eléctrico provoca la liberación de ciertas
moléculas llamadas neurotransmisores (dopamina, noradrenalina, serotonina,
glutamato, GABA, etc.). Los neurotransmisores atraviesan el espacio existente
entre ambas neuronas ("espacio sináptico") y llegan a receptores específicos en
la membrana de la otra neurona, a los cuales se acoplan. Cuando el receptor
capta el neurotransmisor, se inicia una serie de procesos eléctricos y/o
metabólicos en la neurona que los recibe. El resultado inmediato puede ser la
activación de ésta, con lo que se repite el proceso, generando un nuevo cambio
de voltaje y un nuevo "disparo neural", que comunicará la señal a otras
neuronas que participan en el circuito (Multiplica eso por unos cuantos miles
de conexiones sinápticas de cada neurona y tendrás una idea de la complejidad
alucinante del funcionamiento cerebral).
Un elemento crucial para entender la acción de los fármacos es el mecanismo
de reabsorción de neurotransmisores por medio de los transportadores o
bombas de recaptura. Los transportadores se encuentran en la membrana pre-
sináptica (de la neurona emisora) y contribuyen a finalizar la transmisión del
mensaje, ya que actúan como una verdadera aspiradora, removiendo los
neurotransmisores del espacio sináptico una vez que ha concluido la señal.
Pues bien, ahora estás list@ para entender de qué manera los fármacos tienen
un efecto directo en la sinapsis, "subiendo el volumen" a la señal neural.
Los principales fármacos para tratar el Déficit Atencional se dividen en dos
clases: estimulantes y no-estimulantes. Ambos tipos de medicamentos ejercen
una influencia sobre los sistemas dopaminérgico y noradrenérgico del cerebro,
es decir aquellos circuitos y sistemas que son modulados por Dopamina y
Noradrenalina.
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Acá, para no alargarme demasiado, me voy a referir principalmente a los
fármacos que se prescriben en nuestro país (en EEUU existe una variedad
muchísimo mayor).
Estimulantes
En primer lugar tenemos al famosísimo y controversial Ritalín, cuyo
compuesto activo es el Metilfenidato. El Ritalín clásico es muy efectivo para
controlar los síntomas del Déficit Atencional y tiene un efecto que dura
aproximadamente 4 horas, por lo que se hace necesario tomar de 3 a 4 dosis
diarias (También existen formulaciones de liberación prolongada: Ritalín SR,
Ritalín LA y, el más avanzado en tecnología, Concerta, que tiene un so-
fisticado mecanismo de liberación osmótica manteniendo un efecto sostenido
y equilibrado de alrededor de 10 horas).
Como vimos un poco más arriba, las neuronas tienen un mecanismo para la
reabsorción de los neurotransmisores una vez terminada la señal. Las neuronas
que producen y liberan dopamina, no son la excepción, ya que cuentan con
transportadores de dopamina ubicados en la membrana pre-sináptica (es decir
la membrana de la neurona que libera la dopamina hacia la sinapsis). El
transportador captura la dopamina "sobrante" en el espacio sináptico, y la
reabsorbe hacia el interior de la neurona, donde se reciclan sus componentes.
El Metilfenidato, gracias a su configuración molecular, consigue deslizarse
subrepticiamente en el transportador de dopamina –tapándolo como un tapón-
bloqueando así su reabsorción. De este modo, la dopamina sobrante en la
sinapsis, al no haber sido capturada por el transportador, tiene más tiempo para
llegar a los receptores de dopamina de la neurona post-sináptica, lo que po-
tencia la señal dopaminérgica.
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En otras palabras, la neurona que está recibiendo el "mensaje" que trae la
dopamina, lo escuchará más fuerte y claro gracias a que el metilfenidato ha
amplificado la señal por medio del bloqueo del transportador.
En el caso de los derivados de anfetaminas (Adderall, Vyvanse y otros) el
mecanismo es incluso más potente, ya que el agente activo es capaz no sólo de
bloquear el transportador de dopamina, sino que además lo hace funcionar al
revés, es decir liberando dopamina en la sinapsis en lugar de absorberla. (Es
un misterio el por qué este tipo de medicamentos no ha llegado a Chile, ya que
en EEUU se usan hace décadas y son tan o más efectivos, en algunos casos,
que el metilfenidato).
No-Estimulantes
El 2002 la Atomoxetina (comercializada bajo el nombre de Strattera) fue
aprobada por la FDA para el tratamiento de niños y adultos con Déficit. De
hecho fue el primer fármaco de la historia en ser aprobado para adultos con
Déficit Atencional.
La Atomoxetina hace algo parecido a lo que hace el Metilfenidato, pero en
lugar de bloquear el transportador de dopamina, bloquea el transportador de
noradrenalina, y sólo el transportador de noradrenalina, ya que es extre-
madamente selectiva. El resultado es el mismo: aumenta la disponibilidad de
noradrenalina en las sinapsis, con lo que el sistema noradrenérgico habla más
fuerte y claro.
Pero eso no es todo, Strattera tiene una gracia muy particular. ¿Te acuerdas
que varios estudios con neuroimágenes han mostrado que ciertas diferencias
estructurales y funcionales propias del Déficit Atencional parecen estar loca-
lizadas en la corteza frontal del cerebro?
Pues bien, resulta que en esa región (que está profusamente innervada por
terminales dopaminérgicos) prácticamente no hay transportadores de dopa-
mina. Entonces, ¿cómo se degrada y/o reabsorbe la dopamina sobrante de las
sinapsis?
Hay dos mecanismos principales: uno es gracias a una enzima llamada COMT
(catecol-o-metiltransferasa) que, como su nombre indica, degrada las cate-
colaminas (tanto la dopamina como la noradrenalina pertenecen a la familia de
las Catecolaminas). El otro mecanismo es a través del transportador de nora-
drenalina, ya que en la corteza frontal es capaz de “secuestrar” a la dopamina,
reabsorbiéndola en los axones que cuentan con dicho transportador.
Entonces, ¿adivinas lo que ocurre cuando la Atomoxetina bloquea el
transportador de noradrenalina en la corteza frontal?
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Exacto: la Atomoxetina puede incrementar la disponibilidad de dopamina en la
corteza frontal, pero en forma muy localizada, ya que no se produce un
aumento en otras regiones, cosa que sí ocurre con el metilfenidato (Esto es lo
más parecido que en psicofarmacología tenemos a un “misil teledirigido”
capaz de apuntar con precisión a una zona y circuitos específicos).
Lo único malo es que hasta ahora, la Atomoxetina no ha logrado demostrar
una eficacia similar a los estimulantes en cuanto al manejo de los síntomas del
síndrome. En muchos casos, sin embargo, puede ser bastante útil (sobre todo
en casos que además presentan sintomatología ansiosa) y tiene la ventaja
adicional que es de acción prolongada, pudiendo tomarse una o dos veces al
día.
Otra desventaja de Strattera es que toma mucho tiempo llegar a la dosis
terapéutica, ya que no conviene aumentar las dosis muy rápido al principio,
pues puede tener efectos secundarios desagradables (mareos, nausea, aumento
de la frecuencia cardíaca), lo que se evita aumentando las dosis muuuuuy
lentamente. En otras palabras, hay que tener paciencia, lo que no es un
distintivo de quienes sufren de Déficit Atencional.
Otro fármaco no-estimulante indicado para el tratamiento del síndrome es el
Bupropión (Wellbutrin), el cual es un antidepresivo de acción noradrenérgica
y dopaminérgica. Su eficacia tampoco es comparable a la de los estimulantes,
de manera que suele ser una segunda o tercera opción (en caso de que el
Ritalín o Strattera no hayan dado buenos resultados).
Finalmente, si ninguno de los medicamentos mencionados ha tenido un efecto
positivo, o hay efectos secundarios intolerables, la última opción farma-
cológica son los antidepresivos tricíclicos, que a decir verdad se usan muy
infrecuentemente para tratar la condición.
En síntesis y sin lugar a dudas, el tratamiento farmacológico es muy efectivo
para controlar los síntomas del ADHD. Al aumentar la disponibilidad de
dopamina y noradrenalina en la sinapsis, los medicamentos pueden mejorar los
síntomas de inatención, impulsividad e hiperactividad. Por ello, el tratamiento
de primera línea para el ADHD incluye psicofármacos que apuntan
específicamente a los sistemas cerebrales modulados por dopamina y nora-
drenalina, incluyendo medicamentos tales como Ritalín, Concerta, Aradix,
Strattera y, en algunos casos ciertos antidepresivos, como Wellbutrin, que se
ha visto que tienen efectos positivos en el trastorno.
No obstante la eficacia con que estos fármacos actúan generalmente, se
considera que, de quienes reciben tratamiento, hay entre un 20% y un 50% de
"no respondientes". Entre estos se incluyen a personas cuyos síntomas no se
reducen lo suficiente con el tratamiento y también a quienes experimentan
efectos secundarios desagradables o intolerables. Otra complicación adicional
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es la de aquellos pacientes que presentan "comorbilidades" (este término
proviene de la jerga médica y hace alusión a la co-existencia de dos o más
enfermedades), ya que esto hace que el manejo farmacológico sea mucho más
complejo.
Desafortunadamente, se sabe que en el ADHD del adulto la norma es que
venga acompañado, por lo menos en más de un 60% de los casos, por
trastornos del ánimo (depresión, bipolaridad, distimia), trastornos de ansiedad
y abuso/dependencia de drogas o alcohol, por mencionar algunos de los más
frecuentes.
Por todo ello, ha habido un gran esfuerzo de parte de investigadores y clínicos
por desarrollar y evaluar tratamientos complementarios o alternativos para el
ADHD, dentro de los cuales, la Psicoterapia tiene un rol fundamental como
veremos a continuación.
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Psicoterapia para adultos con ADHD
"Hoy para mí un tema es la autoestima. Yo siento que ahora la puedo
empezar a recuperar. Pero si yo quiero comparar mi vida adulta de mi vida de
la infancia, yo creo que en la edad adulta perdí fuertemente la autoestima y eso
se nota hasta en el peso. Yo he ganado 20 kilos que no tenía y creo que es parte
de un mismo proceso de que crees que eres penca que no terminas las cosas, que
no eres todo lo que los demás creen que tú eres (…)
Eso ha sido como un tema re-importante y te digo si tengo que
comparar, la verdad es que en la infancia tenía una auto-imagen mucho más
fuerte de la que tengo de adulta."8
Aquí está. Este es uno de los temas que quiero destacar en este eBook: la
importancia de la Psicoterapia para el tratamiento integral del Déficit
Atencional del Adulto.
Si bien por un lado esto puede parecer un poco obvio, dado que soy Psicólogo
Clínico y me especializo en Psicoterapia para Adultos con ADHD, por otro
lado también soy un entusiasta de las neurociencias (y créeme que he dedicado
incontables horas a estudiar los mecanismos neurobiológicos del Déficit
Atencional y también los mecanismos de acción de los psicofármacos). Por
ello, ten por seguro que no te vas a encontrar aquí con la consabida crítica que
muchos colegas hacen al uso de psicofármacos para el tratamiento de pro-
blemas que preferirían abordar solamente con psicoterapia.
No. Quiero ser muy enfático en partir de la base que estamos frente a una
condición de origen genético y neurobiológico (expresada como diferencias en
el procesamiento de la información y la capacidad de auto-rregulación a través
de los procesos que se conocen como funciones ejecutivas). Un trastorno que
puede tener consecuencias muy serias para la vida de quienes arrastran los
problemas asociados a estas diferencias desde su infancia. Por todo ello, es
absolutamente lógico y razonable, y ciertamente muy recomendable, al menos
probar alguno(s) de los tratamientos farmacológicos que la ciencia ha mostra-
do que pueden ser eficaces para el manejo de los síntomas principales del
trastorno.
...Ya ok., entendí, dices... Pero entonces, si los remedios me ayudan a
disminuir los síntomas, ¿para qué diablos necesito psicoterapia?
Pues para responder a esa pregunta es necesario comprender cómo el ADHD
puede afectar el desarrollo, a nivel psicológico, es decir a nivel de pen-
samientos, emociones y conductas, desde la infancia en adelante. Para ello,
revisaremos a continuación un modelo conductual y cognitivo del Déficit
8 Otro testimonio de una entrevistada en nuestra investigación
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Atencional desarrollado por Steven Safren y colaboradores, del Hospital
General de Massachusetts en Boston y de la Universidad de Harvard.
Modelo Conductual y Cognitivo del ADHD
Este modelo muestra gráficamente la interacción entre los síntomas -de origen
neurobiológico- del ADHD y las variables psicológicas en las manifestaciones
del trastorno y sus consecuencias. Verás cómo el Déficit Atencional se traduce
en con-secuencias psicológicas y también cómo las variables psicológicas
(pensamientos, emociones y conductas) tienen una importante influencia en
los síntomas y, por cierto, en las consecuencias del ADHD a lo largo de la
vida.
Disfunción neurocognitiva de inicio en la infancia obstaculiza la
adquisición de estrategias de afrontamiento eficaz.
Los adultos con Déficit Atencional, por definición, han sufrido las
consecuencias del síndrome en forma crónica desde la infancia. Los síntomas
de inatención, hiperactividad e impulsividad implican una enorme dificultad
para aprender estrategias de afrontamiento adecuadas (planificación, establecer
prioridades, reso-lución de problemas, etc.). Así, los síntomas centrales –de
origen neurobiológico- se traducen a nivel conductual en desorganización,
atrasos y dificultades para llevar a cabo tareas complejas.
La falta de estrategias de afrontamiento puede conducir a fracasos y logros
menores de lo que cabría esperar, dadas las capacidades del individuo.
Esta es la razón por la cual muchos adultos con ADHD narran una historia
saturada de problemas y más problemas a la hora de intentar superar sus
dificultades, y donde la palabra “fracaso” se repite recurrentemente.
Los fracasos y la falta de logros personales, académicos o profesionales
pueden generar pensamientos y creencias negativos.
Una larga historia de fracasos puede tener como resultado que la persona
desarrolle una serie de convicciones negativas acerca de sí mismo, como
también el hábito de perderse en una intrincada secuencia de pensamientos
desalentadores cada vez que debe llevar a cabo algún proyecto o tarea de cierta
complejidad. Esos pensamientos y creencias negativas pueden aumentar la
tendencia a la distracción o a la evitación.
Los pensamientos y creencias negativos pueden generar problemas del
ánimo y también exacerbar la evitación de tareas complejas.
La persona puede desviar su atención cada vez más cuando debe enfrentar
problemas y los síntomas pueden empeorar.
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Por si fuera poco, la acumulación de estas experiencias en el tiempo
generalmente tiene un efecto devastador sobre la autoestima y sobre la
confianza en sí mism@, lo que a su vez genera todavía más problemas ante
cada nueva dificultad, haciendo cada vez más difícil el siquiera pensar en que
las cosas podrían mejorar.9
Modelo Cognitivo-Conductual del Déficit Atencional del Adulto
A partir de este modelo, puedes ver que la disfunción central neurocognitiva
(expresada como síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad) tiene
conse-cuencias muy concretas. En primer lugar esos mismos síntomas se
convierten en un obstáculo importante para aprender e incorporar hábitos de
organización y planificación, lo que con el tiempo se traduce en el típico
CAOS generalizado en la vida de los adultos con ADHD. El CAOS suele
transformarse en dificultades y fracasos en la escuela, la universidad, el trabajo
y las relaciones (¿sabías que el Déficit Atencional se asocia a un elevado
número de divorcios?). Y todo lo anterior puede socavar la autoestima y la
esperanza de que las cosas pudieran llegar a ser diferentes algún día.
9 En la década del 80, Martin Seligman acuñó el concepto de Desesperanza Aprendida para referirse a
situaciones de vida que conducen a un pesimismo casi insalvable, donde la persona siente y está convencida
de que no importa lo que haga, cualquier esfuerzo que realice por mejorar su situación será totalmente en
vano.
Diferencias neurobiológicas en el
procesamiento de la información
Atención
Inhibición
Autorregulación
(Impulsividad)
Historia de
Fracasos
Falta de logros
Problemas con las
relaciones
Creencias y pensamientos
negativos
Baja autoestima
Pesimismo
Desesperanza
Perturbación del ánimo
Depresión
Culpa
Ansiedad
Frustración
Rabia
Ausencia de estrategias de
compensación
Organización
Planificación
Manejo de la evitación,
la procrastinación, las
distracciones, etc.
Bajo rendimiento generalizado
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Aquí es donde la psicoterapia puede ser MUY útil.
Sin embargo, no todas las psicoterapias son iguales. No es lo mismo ir a un
psicoanalista 3 veces por semana a bucear por las profundidades insondables
del inconsciente durante 4 o 5 años, que ir a una terapia sistémica estratégica
para mejorar la relación de pareja, que a lo más durará unos cuantos meses.
Por eso, generalmente se piensa que cada corriente teórica de psicoterapia
puede ser más útil para distintas personas, con distintos tipos de problemas y
en distintos momentos de su vida.
Entonces, si nos fijamos en la evidencia, diversos estudios empíricos (debi-
damente publicados en journals científicos de psiquiatría, psicología clínica y
psicoterapia), han mostrado que cierto tipo de intervenciones psicoterapéuticas
pueden tener excelentes resultados en el tratamiento de adultos con ADHD.
...¿Cuáles son esos tipos de intervenciones?, te preguntarás...
Pues bien, en honor a la verdad, la investigación empírica acerca de psico-
terapia para adultos con Déficit Atencional todavía está en su infancia. Pero ya
se han realizado varios estudios que muestran que la terapia Cognitiva y
Conductual (CBT, Cognitive-Behavioral Therapy) resulta efectiva para ayudar
a las personas con ADHD a mejorar su calidad de vida.
¿En qué consiste la Psicoterapia Conductual y Cognitiva?
La Terapia Conductual y Cognitiva (CBT) es un tipo de psicoterapia rela-
tivamente breve y orientada hacia objetivos, que se caracteriza por un estilo
práctico, "manos a la obra", para solucionar problemas. La meta de la terapia
es modificar los patrones de pensamiento y conducta que obstaculizan la vida
del paciente y lo mantienen atrapado en escenarios adversos.
Componente Conductual
El componente conductual de la terapia consiste en el entrenamiento de
habilidades de organización, planificación y resolución de problemas. A me-
dida la persona va incorporando las técnicas y estrategias en su vida diaria, va
aprendiendo gradualmente a controlar su ADHD, y puede así avanzar con
mayor confianza hacia sus objetivos.
Este entrenamiento en habilidades de organización, que en el blog he llamado
CAOS y CONTROL (CAOS es cuando el ADHD controla tu vida, mientras
que CONTROL es cuando tú controlas tu ADHD), es muy importante para no
seguir repitiendo eternamente los errores del pasado y para construir una base
mínima de estabilidad sobre la cual seguir avanzando. (Para que te hagas una
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idea más precisa de lo que hablo, te invito cordialmente a visitar mi blog:
www.deficitatencionaladulto.cl/blog donde encontrarás muchas de estas
técnicas descritas con detalle, tal y como se las enseño a mis pacientes).
Componente Cognitivo
Por medio de un examen cuidadoso de los pensamientos recurrentes, imágenes
y significados que el paciente atribuye a sus experiencias, es posible identificar
los esquemas cognitivos más profundos, las creencias y los supuestos, que
sustentan su visión del mundo. A partir de ese momento, se puede trabajar en
la "reestructuración" de los patrones cognitivos disfuncionales, es decir
aquellos que le hacen la vida más difícil a la persona.
Este trabajo es por lo general sumamente útil para los adultos con Déficit
Atencional, particularmente para aquellos que no recibieron el diagnóstico de
niños.
Si recién ahora supiste que tenías ADHD (y que existe por lo tanto una
explicación neurobiológica para las múltiples y variadas dificultades que has
tenido a lo largo de tu historia), es casi seguro que antes, al no existir esta
explicación, tu conducta y problemas eran atribuidos a una serie de otros
factores. Ahí es donde entran los "diagnósticos morales" y del viejo "deber
ser", que generalmente se expresan bajo la forma de críticas y descalificación
constantes. Por eso es que muchas personas con ADHD que no recibieron el
diagnóstico hasta la adultez acarrean una mochila muy pesada de calificativos
tales como "floj@", "irresponsable", "innmadur@", "dejad@", "tont@",
"torpe", "inept@", "volad@", "anda siempre en la luna", "despistad@", y un
larguísimo etcétera.
Lo dramático de semejante escucha ininterrumpida de críticas durante tantos
años, es que muchos adultos con ADHD tienen incorporadas esas des-
cripciones negativas de sí mismos en su "disco duro", por así decir, y por lo
tanto casi son parte de su identidad, de la forma en que se ven a sí mismos y
por tanto de la forma en que se paran frente al mundo. No es de extrañar,
entonces, que muchas veces ante desafíos nuevos o tareas que requieren de
cierta organización y capacidad de concentración, surjan pensamientos
negativos y dudas frente a la propia capacidad de llevar adelante los proyectos.
Ahí es cuando, de forma automática e instantánea, en tu mente se escuchan
mensajes tales como "para qué me voy a esforzar si ya sé que igual voy a
fracasar", o "no me la puedo, esto es algo que me supera", etc.
En CBT a este tipo de pensamiento se le llama "pensamientos automáticos",
como los bautizó Aaron Beck, el padre de la terapia cognitiva, en la década de
los 60. Beck, que era psiquiatra y psicoanalista, se dio cuenta de que este tipo
de pensamiento surgía en sus pacientes durante sus sesiones de análisis pero
que ellos sólo le comunicaban una fracción de este "diálogo interno". Por
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ejemplo, mientras estaban en sesión, si Beck no hacía muchos comentarios, el
paciente podía pensar "¿será tal vez que está enojado conmigo?", y sentir
simultáneamente un poco de ansiedad. Ante esto el propio paciente podía
responderse a sí mismo con otro pensamiento como "a lo mejor está cansado,
o tal vez no le he hablado de las cosas más importantes que me pasan",
pensamientos que podrían traducirse en un cambio el ánimo del paciente.
Beck se percató que existe una conexión muy poderosa entre los pensamientos
y el estado de ánimo y las emociones. Por eso creó el concepto de "pensa-
mientos automáticos" para referirse a pensamientos o imágenes mentales con
fuerte carga emocional, que aparecen de la nada en situaciones problemáticas
para el paciente. Estos pensamientos pueden ser tan rápidos que muchas veces
no nos damos cuenta que pasaron por nuestra mente, pero con las técnicas
adecuadas es posible "capturarlos" y dar cuenta de ellos. Ese es el primer paso
hacia la liberación de su tiránica influencia.
Por esto en que una parte muy importante de la terapia tiene por objeto
identificar este tipo de pensamientos cada vez que surgen ante las dificultades
que el ADHD impone en tu vida diaria.
Otras intervenciones alternativas
Además del tratamiento farmacológico y la psicoterapia, existen otras
opciones que pueden servir de complemento o alternativa para vivir mejor con
ADHD del adulto.
Varios autores han mencionado en primer lugar la importancia de un estilo de
vida saludable: buena alimentación, ejercicio físico regular (especialmente la
actividad aeróbica) y buenos hábitos de sueño.
También puede ser beneficioso el Yoga como una manera de canalizar la
energía y lograr una mayor armonía mente-cuerpo.
Una intervención que personalmente encuentro sumamente promisoria es la
meditación Mindfulness. Este tipo de práctica meditativa se puede considerar
un verdadero entrenamiento atencional y de la regulación emocional. A la
fecha hay varios estudios científicos que documentan la efectividad de la
práctica de Mindfulness para mejorar la calidad de vida de personas con
diferentes problemas tanto de salud física como mental. Además, se ha
comprobado que incluso períodos breves de entrenamiento pueden generar
cambios sorprendentes en la actividad cerebral de los practicantes en regiones
importantes para la atención, las emociones y otras.
Actualmente estoy terminando un estudio en la Universidad Católica (es parte
de mi tesis de Magíster) acerca de los efectos de la práctica de Mindfulness, en
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combinación con CBT, en adultos con ADHD. A la fecha en que estoy
escribiendo esto (¡intentando terminar el eBook de una buena vez!), todavía no
tengo los resultados finales del estudio, pero por lo menos ya puedo decir que
la combinación de Psicoterapia con Mindfulness tuvo una excelente acogida
entre los participantes y hubo una disminución muy importante en los
síntomas.
Pronto compartiré los resultados de esta investigación en el blog, así que como
decían en las viejas series gringas de TV: Stay Tuned!
En fin, creo que hasta aquí lo vamos a dejar por ahora… De lo contrario,
jamás lo terminaré. Te invito a plantearme cualquier duda o inquietud sobre
cualquiera de los temas tratados a través del blog, en Facebook o directamente
a mi mail jssanguesa at gmail.com. Espero que la información te haya servido
y que ahora puedas decir que sabes un poco más acerca de este enigma que
hoy conocemos como Déficit Atencional del Adulto.
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