Raúl Sánchez Morillas

R1 Oncología Médica

SESIÓN MICROBIOLOGÍA-

MEDICINA INTERNA

INFECCIOSA17/01/2014

Varón de 44 años que acude a urgencias del HUSE en octubre 2013 con cuadro de 1 mes de evolución de fiebre diaria (hasta 39’5ºC), MEG, cefalea hemicraneal derecha y artralgias generalizadas, no otros signos o síntomas acompañantes tratado con Paracetamol+Ibuprofeno sin control sintomático.

-NAMC -No fumador, 1 copa vino/día

AP:

-Migrañas

Medicación habitual: Dihidroergotamina si migraña.

Exploración física: Tª37’4, TA110/74, FC82, Sat96%aa. Ligera palidez cutánea, no adenopatías, pulsos periféricos presentes y simétricos, no edemas ni marcas de picaduras. Exploración NRL, CARD, RESP y ABD anodinas. Lesión costrosa en zona tibial que paciente relaciona con golpe previo.

¿QUÉ SOLICITARIAIS EN ESTE MOMENTO ESTANDO EN URGENCIAS?

-AG: leucos 13’5, monocitos 1’14, hematíes 3’29, Hb 11’7, -Hto 32’5%, VCM 98’7, plaquetas 616, Quick 52%, INR 1’65, GPT 59, GGT 1229, Na+137, K+3’1

-Sdto de orina: anodino.

-ECG: RS a 110lpm sin alteraciones

-Rx tórax: no condensaciones pulmonares ni pinzamiento senos costofrénicos. No cambios respecto a previas.

-TC craneal: No evidencia de patología intracraneal aguda.

-PL: GLU 66mg/dL, Prots 0’62g/L, Hematíes <5/uL, Aspecto NORMAL. Cultivo bacteriológico negativo y PCR virus herpes y enterovirus negativa.

-Se cursan hemocultivos y se decide ingreso en Medicina Interna.

¿EN QUÉ DIAGNÓSTICO ESTAIS PENSANDO?

¿QUÉ PREGUNTARIAIS AL PACIENTE?

¿SOLICITARIAIS ALGO MÁS?

INGRESO-Natural de Mallorca.

-No animales, no viajes.

-Planta baja con jardín.

-15 días antes inicio clínica estuvo en casa de campo donde estuvo removiendo grava, vio garrapatas pero no recuerda picadura.

+PRUEBAS SOLICITADAS DURANTE INGRESO:

-AG ingreso: leucos 12'3 (71'1% N y 19'5%L), hematies 3'57, Hb 11'5, Hto 36%, VCM 101, plaquetas 674, Quick 58%, INR 1'52, glu 93, creatinina 0'84, Bilirrubina 0'8, AST/GOT 50, ALT/GPT 51. GGT 1215, FA 235, Prots totales 69'3, albúmina 32'3, Ca++ 9'5, Na+ 140, K+ 4, Cl 100, PCR 25'11 ((patrón colestasis, Quick bajo)).

-Hemocultivos: negativos 4/4.

-Frotis faríngeo: cultivo y PCR virus respiratorios negativo.

-ECO ABD: Hepatomegalia homogénea.

-Ecocardiograma transtorácico: se descarta endocarditis.

-Serología: POSITIVO para Coxiella burnetii IgM, CMV IgM y VEB IgM; NEGATIVO para T.pallidum, Toxoplasma, Brucella, VHB, VHC y VIH.

-Estudio Coxiella burnetii:

(INFECCIÓN AGUDA).

-Carga viral CMV y VEB: INDETECTABLE.

-Estudio inmunológico: Anticoagulante lúpico circulante en probable relación con fiebre Q aguda.

*EVOLUCIÓN CLÍNICA Y ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA: Se siguió tratamiento con Doxiciclina v.o con mejoría lenta pero ante persistencia fiebre tras 7 días se añadió Levofloxacino v.o quedando afebril a las 72h aunque continuaba refiriendo astenia intensa. Los parámetros biológicos mejoraron progresivamente aunque el Quick persistió bajo (posible relación con el anticoagulante lúpico) por lo que se decidió seguimiento en consultas.

OD: Fiebre Q aguda

ESTUDIO COXIELLA FASE 1 FASE 2 IgM NEGATIVA 1/2048 IgG NEGATIVA 1/1024

SEGUIMIENTO EN CONSULTAS

-1ª CONSULTA: persiste astenia intensa.

Serologías:

AG: Quick 66% y GGT 170.

-2ª CONSULTA: Persiste astenia.

Inmunología: Ac anticardiolipina IgG 83(N<10) e IgM >100 (N>10).

AG: Quick normal, GOT y GPT normales, GGT 86.

-3ª CONSULTA: Febrícula últimos 10 días + tumefacción tobillo derecho que ha ido en aumento. Exploración discreto edema en región maleolar + dolor a presión.

AG: plaquetas 486000, ferritina 286, PCR 0’63, resto N.

Se remite al paciente a UCIAs para descartar tromboflebitis, se realiza ECO DOPPLER que descarta signos directos o indirectos de TVP en ambos miembros y también se descarta tromboflebitis.

ESTUDIO COXIELLA FASE 1 FASE 2 IgM NEGATIVA 1/4096 IgG NEGATIVA 1/2048

COXIELLA BURNETII(FIEBRE Q)

-Cocobacilo pleomórfico intracelular estricto Gram -.

-Mecanismo espora-like le permite sobrevivir en medio ambiente.

-Antes Rickettsia burnetii, actualmente reclasificada como Proteobacteria más cercana a Legionella o Francisella.

-Célula hospedadora habitual en mamíferos: MACRÓFAGO. Viven y se multiplican en una única y gran vacuola ácida resultado de la fusión de los lisosomas celulares.

-Variación de fase: cambio antígeno LPS capsular

*FASE I: si + ,altamente infeccioso, infección crónica. Aislamiento directo.

*FASE II: si + , no infeccioso, infección aguda/reciente. Tras cultivo.

+EPIDEMIOLOGÍA: ENDÉMICA EN ESPAÑA.

-Distribución mundial, salvo excepciones como Nueva Zelanda

-En Europa más frecuente en primavera y verano.

-Reservorios: PRINCIPAL—GARRAPATA. Animales granja principal fuente infección humanos (ovejas, cabras y vacas). Emisión por orina, heces, leche y placenta (>10^5/g). Humano HUESPED ACCIDENTAL.

-Transmisión:

*Exposición ocupacional: inhalación aerosoles

desde placenta o fluídos animales contaminados.

*Consumo leche contaminada

*Transfusión sanguínea

*Transmisión aérea de esporas: sobreviven durante meses, casos descritos por transmisión a través de AC, también casos descritos tras tormentas de viento incluso a 18km de distancia de las fuentes.

*Transmisión transplacentaria

*Transmisión sexual: 1 ÚNICO CASO DESCRITO (PCR semen +).

*¿¿¿Inoculación intradérmica???: destacan las garrapatas (se han descrito casos incluso tras aplastarlas entre los dedos).

+CLÍNICA:

Frecuente inaparente o asintomática. Sintomática más frecuente en adultos que en niños y más en hombres que mujeres.

-a)Infección aguda: PI aproximado 20 días. Parece variar según ubicación geográfica--- en ESPAÑA destaca hepatitis.

*Enfermedad ”Flu-like”: autolimitado, MÁS COMÚN. Entre 1-3 semanas. Inicio abrupto fiebre alto grado (40ºC), fatiga, cefalea y mialgias.

*Neumonía: la mayoría leves con tos seca, fiebre y mínimas anormalidades auscultatorias. Algunos distrés respiratorio agudo y efusión pleural.

*Hepatitis: 3 formas: 1)similar a vírica con hepatomegalia, 2)asintomática con fiebre y aumento transaminasas y 3)FOD con enfermedad granulomatosa “doughnut-like”.

*Otras: endocarditis, rush o púrpura maculopapular, pericarditis y miocarditis, meningitis aséptica y encefalitis.

-b)Síndrome de fatiga post-fiebre Q: fatiga crónica acompañada de otros síntomas (cefalea, sudores, adenopatías…). Persistencia a largo plazo de complejos antigénicos de Coxiella no infectivos.

-c)Infección Crónica: >6 meses. 1-5% afectados (sintomáticos o no). Puede dar la cara meses o incluso años después aguda. Formación inmunocomplejos causan mayoría síntomas siendo el órgano más afectado el corazón. Destacan por orden de frecuencia:

*Endocarditis: normalmente en pacientes con afectación valvular previa o inmunocomprometidos.

*Aneurisma vascular.

*Infección protésica.

*Otras: hepatitis complicada con fibrosis o cirrosis, osteoartritis y osteomielitis.

-d)Fiebre Q y embarazo: Asintomática. Aumenta aborto, prematuridad y bajo peso al nacer.

+DIAGNÓSTICO:

-Serología: Por IFI, es la herramienta más utilizada.

*Screening: Se realiza con anti-fase II anti-inmunoglobulinas en una dilución de suero de 1:50; si + se busca anti-fase I y II IgG, IgM e IgA.

*Seroconversión: 7 a 15 días tras inicio síntomas. 90% pacientes tienen Ac detectables a la 3ª semana.

>> Títulos > ó = a 1:200 IgG y > ó = a 1:50 IgM

contra fase II indican infección reciente.

>> Títulos > ó = a 1:800 IgG contra fase I

sugieren infección crónica (persistencia de

altos niveles 6 meses tras completar tto o

reaparición de Ac son señales claras).

-PCR: para confirmar infección crónica y también especialmente útil en endocarditis y afectación articular.

+TRATAMIENTO: Solo en pacientes Sintomáticos.

-Pauta habitual: Doxiciclina 100mg v.o/12h durante 10-14 días aguda, crónica Doxi+quinolona de manera prolongada.

-Alternativas: Fluorquinolonas, Macrólidos o trimeto-sulfa.

-Endocarditis: Doxiciclina+Hidroxicloroquina 18 meses mín.

-Embarazo:doxiciclina y fluorquinolonas CONTRAINDICADOS, se recomienda pauta a largo plazo de Cotrimoxazol (320mg Trimetoprim y 1600mg de Sulfametoxazol 35 días).

-Si fracaso: Interferón-gamma (descrito un caso en un niño de 3 años con fiebre larga duración, abdominalgia y trombocitopenia)y corticoides (hepatitis granulomatosa que no responde a ATB)

FIEBRE Q y AUTOINMUNIDAD

Coxiella Burnetii induce respuestas inmunológicas variadas, desde inmunosupresión en la variante crónica a formación de autoanticuerpos (especialmente Ac antimitocondriales, Ac anti-músculo liso y Ac antifosfolípido destacando anticardiolipina o anticoagulante lúpico).

Estudio a 12 años que muestra los siguiente:

-La mortalidad por eventos cardiovasculares/trombóticos es significativamente mayor en pacientes que sufren fiebre Q aguda (mayor riesgo de ACV o cardiopatía isquémica) aumentando del 7% en individuos seronegativos al 9’7%.

-El riesgo de enfermedad arterial también aumenta a largo plazo tras infección fiebre Q, pasa del 4% en los nunca infectados al 7% en los que han sufrido infección.

+BIBLIOGRAFÍA:

-Harrison 18ª Edición.

-UpToDate.

-PubMed: *http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=coxiella+burnetii+autoinmune

*http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7784709

*http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16280092

*http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19830243

*http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22607576

*http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19026472

*http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC28177/

-Elsevier:

*http://zl.elsevier.es/es/revista/inmunologia-322/fiebre-q-aguda-hepatitis-autoinmune-anticuerpos-antifosfolipido-90027055-original-2011

-SEIMC:

*http://www.seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/serologia/ccs-2008-serologia.pdf

¡A seguir matando “bichos”!