Intervención en disfagia

Clase martes 27 de agosto 2013

Sebastián Contreras

Deglución con rotación de cabeza hacia el lado afectado

Cuando giro la cabeza hacia el lado afectado (hay mucho ruido no se entiende nada, quien lo tenga en su cuaderno que lo anote porfa!!!!)el lado afectado del tracto faríngeo va a ser el derecho, si yo giro mi cabeza hacia ese lado, voy a estar comprimiendo todo ese lado y simplemente dejándolo como una especie de pared que no tiene compromiso muscular, el alimento queda comprimido contra la pared que si funciona y permite que esa contracción lo haga bajar de una forma mucho más eficiente. Si estuviera todo el lumen del tracto faríngeo el alimento quedaría atrapado en el otro lado. Se le indica a pacientes con paresia o hemiparesia o parálisis unilateral de la laringe, una parálisis central (lo más común) AVE supratrocleares, del nervio glosofaríngeo.

La instrucción es tragar y girar la cabeza hacia el lado afectado ojalá después del reflejo deglutorio. Reduce el riesgo de aspiración post deglución (impide estancamiento de alimento en la laringe), deja libre y sin opresión el lado sano (el bolo se adhiere a ese lado).

Maniobra de inclinación lateral de la cabeza

Alteración unilateral de la cavidad oral, sobretodo en debilidad de la musculatura, se inclina la cabeza hacia el lado sano, permite que la lengua haga tracción, el bolo se mueve por gravedad hacia el lado no afectado. Ayuda a pacientes con debilidad en formación de bolo, en coordinación lingual y masticación, generando un patrón de masticación bilateral, que no es lo correcto pero es, para los pacientes con parálisis, una forma de compensación ante las dificultades para formar el bolo, aseguran que el alimento sea tratado en el lado sano a que sea “semi-tratado” en el caso de que participe el lado afectado, y que esos restos caigan a la laringe, lo que puede generar aspiración.

Deglución de movimiento lateral

Es una maniobra compensatoria postural, mucho más que deglutoria en sí. Lo que hace es impedir la caída por gravedad del bolo hacia la faringe o a los sectores de la faringe que están desprotegidos o que no están funcionando. En este caso se acuesta al paciente lateralmente con la cabeza ligeramente erguida, lo que permite que el alimento siga el

trayecto por el lado sano. Recuerden que muchos pacientes con ACV de lado izquierdo tienen una afección del lado derecho y son los accidentes cerebro vasculares más comunes. En fin permite degluciones más seguras y un correcto vaciamiento del esófago hacia el estómago.

Evidentemente este tipo de maniobras van a ser indicadas en los pacientes que no tengas un adecuado vaciamiento adecuado del esófago luego de comer. Por otra parte el paciente debe tener las características necesarias para subscribirse a cada una de estas técnicas para que el bolo sea correctamente trasportado.

Lo que buscamos con estas técnicas es asegurar una deglución más fisiológica y segura a los pacientes, en general mejores técnicas alimentarias.

Cuando el paciente esté acostado vamos a propender que el paciente SIEMPRE esté en 90° de angulación, de manera que esta es una recomendación que debe ir en los informes de intervención, en los planes terapéuticos, desde el punto de vista compensatorio. La postura ayuda al tránsito natural del alimento a través de la cavidad oral, la faringe y el esófago. Si el paciente está en cama, esta debe ser elevada en su parte superior cuando el paciente va a ser alimentado y como les decía el criterio de logro es 90°, mientras más arriba pueda llegar en angulación es mejor. (ESTA RECOMENDACIÓN SE LES DEBE DAR SIEMPRE A LOS CUIDADORES)

Y en la literatura también están las técnicas de deglución que no son lo mismo, vamos a entender todo lo que hemos visto como estrategias compensatorias. Se acuerdan que lo habíamos visto de diferentes autores que algunos lo ponían como compensatorias otros como reactivadoras y otros como maniobras de la deglución. Ahora vamos a ver las:

Estrategias de deglución, o maniobras propiamente de la deglución o maniobras Voluntarias de la deglución.

Las maniobras de la deglución: - alteran el timing o el proceso temporal, la temporalidad de los procesos faríngeos de los componentes neuromusculares de la fase faríngea. Se producen 5 eventos en un segundo alguien se acuerda cuáles son? Son 7 pero se pueden resumir en 5, que ocurre cuando se produce reflejo de deglución?, cierre del velo, retracción base lingual, apnea, excursión laríngea, cierre epiglotis se puede englobar en cierre laríngeo.

-Estas maniobras intentan reducir el riesgo de aspiración y penetración de manera que son maniobras que van en pro de mantener la seguridad, en general toda actividad compensatoria servía mucho más para un correcto transito eficiente del bolo, también

hay algunas de las maniobras que vimos que permitían una mejor seguridad, porque dirigían el bolo hacia el lado sano de la faringe que en general tenía todavía la indemnidad neuromuscular para que las contracciones de los músculos constrictores faríngeos pudieran hacer el tránsito de modo correcto.

En general estas maniobras nos van a permitir asegurar un poco la deglución, aquí son necesarias habilidades Cognitivas, memoria de trabajo, memoria procedimental, y memoria semántica, ya que de alguna manera el paciente también tiene q entender lo que está haciendo y tiene que recordar todo los pasos en el momento q lo hace y después, y cada vez que lo vaya a hacer, ya que de alguna manera tiene que ser un proceso que debe estar más internalizado en el paciente. Tiene que tener la capacidad de secuenciar distintos aspectos y distintos factores que van a llevar a la realización de la maniobra, por lo tanto la secuenciación es una habilidad que también requiere un ejercicio ejecutivo bien importante, los pacientes disejecutivos en general no se dan estas características.

Tiene que ser un paciente que también tenga los recursos atencionales suficientes para mantener el auto monitoreo de la situación y evidentemente todo lo que es el tema alimentario de la alimentación oral del paciente en las horas que este paciente este alimentándose deben propender a que el paciente tenga las atenciones solo dirigida a la alimentación, porque evidentemente que un paciente que haya quedado con secuelas cognitivas por muy mínimas que sean necesita que en el momento de la alimentación se le este solo alimentando, entonces en esos momentos y sobre todo cuando se vaya hacer rehabilitación con maniobras para mantener la atención en las maniobras y en cada una de las secuencias tratemos de eliminar todo lo que son los estímulos distractores visuales, si están en una sala de hospital o una clínica o en un centro de rehabilitación tratemos de apagarle los radios, los televisores y centrarnos netamente en lo que es la alimentación oral.

Tenemos maniobras de la protección de la vida aérea durante la deglución y maniobras de limpieza faríngea.

o Maniobras de Protección de la Vía Aérea

1. Maniobra supraglótica

La tos debe ser voluntaria, efectiva y glótica.

Fases de la tos:

Inspiratoria

Compresiva Espiratoria

Se evalúa al pcte. Con un kinesiólogo, y nos dirá que el paciente tiene tos espiratoria, ya que hay una tos pulmonar, que viene desde los pulmones, ya que la contracción de las paredes de los pulmones, que permiten limpiar el contenido pulmonar e incluso en ocasiones el contenido traqueal, y expulsarlo con las contracciones pulmonares, con el flujo aéreo espiratorio. Pero la tos que los fonoaudiólogos necesitan es una tos glótica, de fase compresiva.

En este caso esta maniobra mejora el estrechamiento de la vía aérea antes y después de la deglución. A nivel glótico reduce las posibilidades de aspiración antes, durante y después de la deglución. Por lo tanto es un factor de protección preprandial, prandial y postprandial.

Este ejercicio se puede realizar con degluciones en seco y con terapia nutritiva. El pcte. Debe estar acostumbrado a cada una de las fases previo a realizar la terapia nutritiva. Se le da un alimento pastoso al pcte. Y se le pide que lo mantenga un rato en la boca sin tragarlo. Luego debe tomar aire por la nariz sin botarlo, debe tragar sin botar el aire y sin respirar, y luego deglute al botar el aire y luego toser. Entonces, durante todo el tiempo en que el paciente aumenta el tiempo de apnea se favorece la aducción cordal; aumentando el tiempo de apnea se aumenta la duración de la fase faríngea, lo que permite que la seguridad que se da en esta fase se mantenga hasta que el alimento pase completamente. De manera que esto aumenta el cierre de los PV, y luego con la tos se eliminan todos los restos de alimentos. Es para pacientes con debilidad de la pared faríngea, paresia, dificultades para el cierre cordal. Cualquier pcte. Que este con riesgo de aspiración o que aspire. La tos nos asegura si existe riesgo de penetración o aspiración.

El pipe hace una preguntacotación: es importante acerca de estas maniobras tener claro en quien se pueden utilizar y en los que no se puede, porque en la maniobra supraglótica cuando el paciente tiene la comida en la boca e inspira los pliegues vocales se abren, por lo que el riesgo de aspiración y penetración es mucho mayor si no tiene un buen control. Profe Seba dice: si pero debemos recordar que el proceso de deglución se realiza con la espiración, o sea el paciente inspira, luego una milésima de segundo espira, luego deglute, y después termina con la espiración. Entonces para cada maniobra hay criterios de inclusión y de exclusión, para cada paciente.

2.- Maniobra SupersupraGlótica

Es parecida a la supraglótica pero utiliza el concepto de la deglución con esfuerzo. Utiliza fuerza y mantiene la tensión de los músculos abdominales y se mejora con ello tanto la

deglución como la voz. La maniobra exige que el aire sea asegurado con mayor fuerza que en la supraglótica, con el fin de ponerse en contacto el aritenoides con la base de la epiglotis para el cierre del vestíbulo faríngeo. En los paciente seleccionados para esta maniobra deglutoria, la seguridad de la vía aérea va a estar comprometida de una manera más evidente que los pacientes seleccionados para la maniobra supraglótica. Lo que propendemos con esta maniobra es que la fuerza mantenga el cierre de las vías antes y durante la deglución a nivel del vestíbulo faríngeo o bandas ventriculares y de la glotis. Es una maniobra muy recomendada para pacientes operados de cáncer oral faríngeo y laríngeo. Estos pacientes suelen tener un menor control del bolo, a nivel faríngeo y del vestíbulo. Entonces, para su realización se le pide al paciente que inhale, que mantenga la respiración muy fuertemente y tragar con fuerza y toser cuando finalice.

¿Qué síntomas o signos clínicos debe tener este paciente para elegir este ejercicio?

Las maniobras muchas veces no son suficientes pese a que están indicadas para mejorar la seguridad de la vía aérea. Porque una deglución con una maniobra que esta supervisada porque un clínico es segura en el momento en que el clínico la realiza con el paciente, pero en general en la casa nadie asegura que pueda pasar, por lo tanto es importante asegurarse de que la maniobra este bien enseñada o bien llevada a cabo por el cuidador, además se pueden complementar con otros ejercicios que pueden mejorar la seguridad de la vía aérea.

Otros ejercicios:

- Aducción glótica o aumento de la aducción glótica, que pueden ser ejercicios complementarios para las maniobras de prevención. En general los pacientes con parálisis cordal son candidatos para este tipo de ejercicio, a través de la terapia de sobreesfuerzo, en donde se genera un patrón de sobreesfuerzo en el paciente para que mejore la aducción. Con estos ejercicios de empuje o de fuerza, se genera un mejor cierre glótico.

Las rutinas de trabajo deben estar bien definidas. El paciente debe tener claro el por qué hace el ejercicio, como debe hacerlo y la cantidad de veces que debe hacerlo.

Para tener un mejor patrón de excursión laríngea, ya, ejercicios con hiperagudos, recuerden que los ejercicios con hiperagudos en general mejoran la verticalidad de la laringe de manera que permiten un mejor ascenso laríngeo, y los movimientos anteroposteriores de la lengua cierto, permiten un movimiento laríngeo, recuerden que el complejo laríngeo está anclado a la base de la lengua, de manera que todos los movimientos linguales te van a ayudar a la elevación laríngea. Y lo otro de lo que ya conversamos el otro día en una presentación de artículo, es el tema de la

electroestimulación, que está cada vez más de moda, y de hecho todo lo que son ayudas técnicas y tecnologías para tratamiento de los trastornos neuromusculares, están muy en boga, porque son cada vez más accesibles, para los centros de rehabilitación, en general son mucho más baratos los electroestimuladores que los elementos para evaluar como las naso y los videofluoroscopios, entonces se adquieren por mucha mayor cantidad y otra que sirven de ayuda para más de un tipo de tratamiento, tanto para el kinésico como para el fonoaudiológico en este caso. Entonces en estos estudios se demuestra que bajo la estimulación eléctrica sincronizada de varios músculos laríngeos, hay un tratamiento alternativo para aumentar la elevación laríngea, y consecuentemente disminuir los riesgos de aspiración y penetración, recuerden que lo que hace este electro estimulador es llevar un impulso eléctrico, mejorando la conducción del impulso nervioso porque generan potenciales de acción que ya son eléctricos y con eso aumentan la cantidad de secreción de neurotransmisores, de ciertas hormonas, de la bomba sodio potasio y de calcio que permiten una mayor conducción neuromuscular a nivel del huso neuromuscular y a nivel de cada una de las fibras de los músculos, ya de manera que prepara mucho la fisiología para las maniobras deglutorias.

o Maniobras de limpieza faríngea.

1.- Deglución con Esfuerzo

Es una deglución forzada. Es súper importante para el programa de tratamiento de MCneill, este se basa mucho en las degluciones forzadas.

La idea es contraer con fuerza los músculos de la faringe y de la lengua durante la deglución, simplemente generar una deglución sin otro tipo de maniobra compensatoria o giro de cabeza o rotaciones, sino que es una deglución que debe ser realizada por el paciente con esfuerzo. Por lo tanto el paciente debe ser capaz de entender este concepto de esfuerzo y debe ser capaz de generar estas contracciones o hipercontracciones musculares.

Haciendo estas degluciones con esfuerzo mejoramos el movimiento posterior y de presión de la base lingual que, está destinado a la limpieza de la misma.

Logemann dice por ejemplo que es esencial que exista este esfuerzo, es esencial que exista este contacto de la base lingual con las paredes faríngeas para que haya una correcta limpieza de la cavidad faríngea, cierto, que no queden restos; dice que es súper importante que eso ocurra pero que también es importante que estén controlados los patrones de tiempo y de duración de esta maniobra y que por lo tanto ninguna de estas maniobras pueda ser suficiente por si sola, porque cuando una maniobra que netamente está dedicada a la limpieza de la faringe, pero también debemos buscar cómo aumentar

los tiempos de desencadenamiento o los tiempos que duran estas maniobras ´para poder realizar una correcta limpieza.

Y que por lo tanto ninguna de las maniobras puede ser suficiente por sí sola, ya porque es una maniobra que esta netamente dedicada a la limpieza de la faringe, ya pero también debo buscar cómo aumentar los tiempos de desencadenamiento los tiempos que duran estas maniobras para poder realizar una correcta limpieza y por otra parte no son maniobras que afecten directamente la seguridad en este caso por eso se llaman maniobras de limpieza y seguridad por lo tanto son perfectamente combinables con algunas de las otras maniobras en el caso que el paciente se adscriba a las características necesarias para realizarse en esos tipos de paciente.

Recuerden que había hartas maniobras que si afectan el tiempo y la duración y se afectaban ____ en los procesos de la deglución faríngea.

(Alguien hace una pregunta y no se escucha bien, todos conversan, pero dice que lo hablara más adelante.)

Y por último entonces ____ faríngea del bolo a nivel de la transición de la faringe al esófago, es altamente dependiente de una onda de contracción de la peristalsis ya que si es dependiente de esa contracción, contra mas fuerte sea esa contracción más esfuerzo le pongamos a esa contracción, mucho mejor va a ser esa presión faríngea, es decir a nivel del bolo tiene más presión puede pasar mucho más fácil de la faringe al esófago porque recuerden que es necesaria una cierta presión para que el esfínter cricofaringeo se abra porque este esfínter se abre en base a presiones y consistencias, entonces estas presiones al ser mejoradas por la deglución por esfuerzo permite que haya un mejor tránsito entre la faringe y el esófago y evidentemente si son trabajos más cortos se produce un mucho mejor transito inferior hacia el esófago, y ellos proyectaron además que la elevación laríngea o la expulsión laríngea es el factor más importante para el suceso de la secuencia de la deglución faríngea, entonces después que se generaron en el ______ para que se genere en todos los otros mecanismos de protección de la vía aérea uno de los eventos más importantes que deben darse y que debemos asegurar es el suceso de la expulsión laríngea que la laringe este elevada, a medida que van aumentando el esfuerzo irán aumentado también todos los que son los patrones de movimiento de la laringe.