Democracia y Salud: Bases para la formulación de una...

BASES SOCIO-POLÍTICASDE UNA PROPUESTA DE SALUDSalud es un problema complejo. Y su complejidadderiva en parte de que los problemas de salud nopueden resolverse exclusivamente en el interior delsector. Más allá de las fáciles y casi mecánicas rela-ciones entre salud y productividad, o salud y mante-nimiento y reproducción de la fuerza de trabajo, exis-te una sutil trama de interrelaciones entre las condi-ciones de salud de una comunidad y el conjunto derelaciones que sus miembros establecen en el nivelde lo político, lo económico, lo social.

De tal modo es posible afirmar que existe unaestrecha relación entre la forma en que una determi-nada población enferma, envejece y muere, lasmodalidades establecidas para la prevención, cura-ción y rehabilitación de los individuos afectados, losmecanismos de financiación de las acciones de aten-ción médica, etc., y el “modelo” de organización eco-nómica, política y social que dicha sociedad adopta:su nivel de productividad, la complejidad de suestructura económica, el desarrollo alcanzado por lossectores secundario y terciario, la consiguiente diver-sificación de clases y fracciones de clase, el grado departicipación de organizaciones intermedias como lospartidos políticos y las asociaciones profesionales dediverso tipo, la forma en que se resuelve la contradic-ción entre necesidad de acumulación y posibilidad dedistribución del excedente producido en común y, fun-damentalmente, la responsabilidad que esa comuni-dad otorga a sus miembros individualmente, a sus

organizaciones intermedias y al Estado, por la conse-cución de los niveles generales de bienestar que seconsideran patrimonio inalienable de todo ser huma-no por su condición de tal1.

Por consiguiente, es imposible elaborar unapropuesta de organización del sector salud dentro delos límites mismos del sector, sin tener en cuenta losparámetros que regulan el conjunto de relacionessociales en la comunidad en la que pretendemos inte-grarla y, si se trata de una propuesta política, resulta-rá indispensable definir previamente qué grado departicipación y control se otorgará a sus directosbeneficiarios y cuál será la responsabilidad delEstado en su carácter de moderador entre interesessociales divergentes, regulador de la vida societal ygarantía del bienestar de todos. Por supuesto, dichoanálisis proporcionará solamente los parámetros dela propuesta en el nivel político que, aunque funda-mental, no podrá desconocer la situación a nivel eco-nómico —posibilidad de asignar recursos al sectorsalud y a los otros sectores de los que salud es direc-tamente dependiente: vivienda, alimentación, sanea-miento ambiental, erradicación de factores contami-nantes en el medio ambiente social y laboral, etc.— yel aspecto social: pautas y expectativas de consumode los diferentes sectores, adecuación entre oferta ydemanda de servicios, y necesidad de definir las rea-les condiciones de salud de la población más allá dela demanda espontánea.

En lo referente al papel asignado al Estado, enlos países capitalistas occidentales se han desarrolla-

Democracia y Salud: Bases parala formulación de una Política

Sanitaria Nacional *Carlos Bloch **

Susana Belmartino ***Zulema Torres de Quinteros ***María del Carmen Troncoso ***

* Documento de trabajo presentado en el Seminario sobre Realidad Sanitaria Argentina organizado por la Sociedad de Salud Públicade Córdoba, 26-28 de noviembre de 1982.

** Director del Centro de Estudios Sanitarios y Sociales, Asociación Médica de Rosario, Argentina.*** Investigadoras del Centro de Estudios Sanitarios y Sociales, Asociación Médica de Rosario, Argentina.

2 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 24 - JUNIO DE 1983

do en las últimas décadas dos concepciones opues-tas, basadas en dos modelos diferentes de articula-ción entre sociedad civil y aparato estatal que seexpresan sintéticamente en términos de “Estado deBienestar” y “Estado Subsidiario”2. En los países peri-féricos la aplicación concreta de ambos modelos hapresentado diferencias y matices que puede serimportante señalar para una comprensión global delproceso.

En la década del 40 el modelo de Estado deBienestar supone una propuesta de resolución de lasgraves perturbaciones producidas por la crisis de1929 y agravadas por el estallido de la SegundaGuerra. El Estado asume la responsabilidad de lograruna nueva integración al sistema capitalista aplican-do su poder de intervención no solamente a la esferaeconómica, como había comenzado a hacer en ladécada anterior, sino fundamentalmente en el ordensocial.

La concepción del Estado Liberal —Estado“gendarme”, no intervencionista, seguidor de la doc-trina del “laissez faire”— dominante en el primer ter-cio del siglo, cede terreno ante una sociedad muchomás compleja, más articulada, sacudida por una cri-sis que pone al desnudo graves contradicciones ydonde la fuerza del sector laboral parece a la vez cre-ciente y amenazante. El Estado debe añadir a su inte-rior función de conservador del orden público y defen-sor de la integridad nacional una capacidad crecienteen el terreno de la regulación de las relaciones socia-les, de manera de asegurar la convivencia pacífica deintereses contradictorios: regula las relaciones labo-rales y, a partir de una dinámica de crecimiento, pro-mueve la incorporación de nuevos sectores al consu-mo, asegurando a la totalidad de la población la satis-facción de sus necesidades fundamentales: salud,educación, vivienda, previsión, etc. El Estado planifi-ca, asigna recursos, interviene decisivamente en eldesarrollo de la economía, actuando como organismoredistribuidor atenúa la tendencia a la concentraciónde la riqueza propia del libre funcionamiento de lasleyes del mercado.

El modelo económico de funcionamiento deesta sociedad del bienestar proviene de la propuestade Keynes: actuar sobre la demanda, promover lareactivación de la economía a través del gasto públi-co, desarrollar el mercado interno y asegurar de estaforma el crecimiento ininterrumpido de la produccióncapitalista. Aumento de la capacidad de consumo,aumento consiguiente de la demanda de bienes yservicios, estímulo al desarrollo de la capacidad pro-ductiva de la industria, incorporación de nuevos sec-tores al mercado de trabajo, generalización del bien-estar, consiguiente posibilidad de una nueva fórmulade adecuación entre capitalismo y democracia.

Dicha fórmula funcionó sin mayores contradic-ciones en los países centrales hasta fines de la déca-da del 60, pero su aplicación no resultó tan lineal ni tanexitosa en la periferia. En América Latina el EstadoProtector o Estado de Bienestar se identifica en gene-ral con la aparición de regímenes con fuerte apoyo

popular, de los que puede servir como ejemplo el pro-ceso argentino: el Estado interviene activamente esti-mulando el crecimiento de la industria, asegurando através de empresas propias el desarrollo de la infraes-tructura, haciéndose cargo de los servicios públicos,promoviendo mecanismos de redistribución del ingre-so destinados a asegurar el crecimiento del mercadointerno, y controlando la organización de la masa labo-ral de manera de integrarla a un proyecto de desarro-llo capitalista con fuerte redistribución y posibilidad deacceso del movimiento sindical a la esfera del poderpolítico. En síntesis: cooptación de las clases popula-res en un proyecto de desarrollo capitalista autónomoque tropezará con profundas limitaciones estructura-les a comienzos de los años 503.

En esa década, mientras la crisis del sectorexterno marca en nuestro país los límites del proyec-to de crecimiento autónomo, en el escenario latinoa-mericano aparece una nueva propuesta de integra-ción al mercado internacional que se expresa en elmovimiento conocido genéricamente como “desarro-llismo”, una de cuyas vertientes más elaboradas anivel conceptual es la constituida por el pensamientode la CEPAL.

Los textos cepalinos de la época atribuyen lasdificultades de América Latina a la persistencia deestructuras productivas arcaicas, enfatizan la necesi-dad de recurrir al capital extranjero para promoveruna rápida profundización del proceso de industriali-zación, a la vez que defienden algunas reformasestructurales —reforma agraria y reforma fiscal—indispensables para asegurar el proceso de moderni-zación. En forma coincidente se estaba produciendouna reestructuración del sistema capitalista mundial,con una nueva división internacional del trabajo basa-da en la internacionalización de la producción capita-lista. Las corporaciones multinacionales multiplicansus inversiones en los países periféricos, destinadasprincipalmente a la producción de bienes de consumodurable comercializados en el mercado interno de laseconomías receptoras.

En el pensamiento latinoamericano de izquier-da los análisis político-económicos de la dependencia,que señalaban relaciones estructurales y globalesentre centro y periferia determinantes de un mayorpoder de acumulación en los centros y de un consi-guiente empobrecimiento relativo de las economíasdependientes, como obstáculo insalvable para lapuesta en marcha de un proceso de crecimiento inin-terrumpido, dan cuenta de la aparición de una nuevaforma de relación con el capitalismo central, caracteri-zada como desarrollo dependiente asociado4.

La industrialización dependiente de AméricaLatina, o al menos de los países con mayores posibi-lidades de desarrollo del mercado interno o poseedo-res de materias primas vitales para la produccióncapitalista central, no eliminará las contradiccionespropias del subdesarrollo. Por el contrario, las agudi-zará, encubriéndolas bajo la máscara de un creci-miento económico que no se traduce en mayor bien-estar social.

3Democracia y Salud: Bases para la formulación de una Política Sanitaria Nacional

Las nuevas inversiones de las empresas multi-nacionales se destinarán a satisfacer el consumo delos sectores de mayor ingreso, concentrando el mer-cado interno de las naciones de la periferia, y limitan-do el crecimiento del mercado de trabajo a través deformas de producción altamente capital-intensivas,incapaces de incorporar la totalidad de la oferta demano de obra y generando, por consiguiente, nivelescrecientes de desempleo.

El establecimiento de empresas industriales yfinancieras muy complejas y de alta productividad y laaparición de una red de subsidiarias locales con muydiferentes niveles de incorporación de tecnología ymano de obra, producirán una fragmentación del mer-cado de trabajo que a su vez redundará en una mar-cada heterogeneidad del sector laboral, sus retribu-ciones, y sus posibilidades de acceso al consumo y albienestar.

Paralelamente, la generalización de las relacio-nes de mercado produce una creciente extensión dela organización empresarial, movilizada por la bús-queda de beneficio, a nuevos sectores anteriormenteno alcanzados por la actividad lucrativa. Se produceasí una mercantilización de las áreas de serviciosbásicos, en particular la educación y la salud. Estosbienes, aunque caracterizados como derechosincuestionables del ser humano, garantes de la igual-dad de oportunidades propia de las sociedadesdemocráticas, se convierten paulatinamente en mer-cancías de cada vez más difícil acceso para los sec-tores marginados del consumo, llegando incluso averse cuestionada la posibilidad de supervivencia delos sistemas de financiación basados en mecanismosde solidaridad social5.

Estas “contradicciones del crecimiento” en laperiferia, a la vez que limitan el desarrollo del merca-do interno, colocan obstáculos al parecer infranquea-bles al acceso a niveles dignos de vida para la masade la población desempleada o que recibe salariosinferiores al mínimo de subsistencia. La “revoluciónde las expectativas crecientes” que en los años 50aparecía como el posible motor de una moderniza-ción que, regulada por el Estado, permitiera al mundodel subdesarrollo acortar distancias con las formas devida propias de los países centrales, aparece paraalgunos como una esperanza frustrada por la injusti-cia básica del sistema capitalista y para otros comouna creciente amenaza de desarticulación social yemergencia de movimientos contestatarios.

Desde diferentes sectores del espectro ideoló-gico surgen propuestas de una mayor actividad delEstado en el área de los servicios básicos o activida-des de bienestar. Los proyectos más progresistas,basados en aspiraciones a la transformación del sis-tema, y también aquellos que procuran la preserva-ción de la estructura social vigente enfatizando losmecanismos intervencionistas y redistribuidores enbeneficio de los sectores sociales más postergados,adoptan modelos inspirados ya sea en las formas deorganización de los países socialistas, ya en las polí-ticas de la social-democracia europea que defienden

el establecimiento de un Estado Social de Derecho.Se trata en este caso de una forma específica deEstado de Bienestar en la que adquiere mayor deter-minación la preocupación por asegurar serviciossociales básicos a toda la población que el interés porampliar el mercado para la producción capitalista. Deeste modo, se procura liberar de la influencia del mer-cado y la competencia individual una serie de presta-ciones sociales que pasan a ser proporcionadas porel Estado a través de la financiación por rentas gene-rales y con carácter igualitario para la totalidad de lapoblación. En el área de salud el Servicio Nacional deSalud inglés constituye un paradigma ampliamentecitado y difundido.

Desde la derecha, el énfasis en la necesariaintervención del Estado en el área de servicios socia-les se basa en preocupaciones de mantenimiento delorden y obtención de consenso, muchas veces formu-ladas en los términos de la Doctrina de la SeguridadNacional que se difunde a partir de la década del 50 yque analizaremos en detalle más adelante como unode los componentes de la ideología propia de losEstados autoritarios latinoamericanos. A diferencia delas propuestas anteriormente mencionadas se tiendea excluir del sistema de mercado solamente los servi-cios destinados a los grupos de menor ingreso, dejan-do a las empresas privadas la satisfacción de lademanda proveniente de los sectores de mayor poderadquisitivo y configurando de este modo una oferta deservicios no igualitaria y con marcadas característicasdiscriminadoras por clase social.

Se trata de una concepción de tipo residual omarginalista, según la cual el individuo debe satisfa-cer sus necesidades en el mercado y sólo en caso deincapacidad o carencia los organismos públicos acu-den en su apoyo en virtud de un enfoque de tipo “cari-tativo” de la asistencia social6.

Los componentes de esta concepción diferen-cial y “residual” de la prestación de servicios socialesse reforzaran con la crisis general del capitalismocuyas primeras manifestaciones datan de comienzosde la década del 70 y darán lugar tanto en los paísescentrales como en los periféricos al surgimiento deideologías liberales y neoconservadoras que alimen-tan la doctrina del “Estado Subsidiario”.

La nueva propuesta autoritaria representa unintento orgánico de revertir la grave situación de cri-sis, restableciendo la tasa de ganancia en un niveladecuado, reduciendo el gasto fiscal, consideradocomo una de las causas de la inflación, y controlandolas demandas de los sectores laborales por mejorescondiciones de vida y de trabajo. Los nuevos funda-mentos de organización social, el nuevo “modelo desociedad” propuesto, combina elementos ideológicosprovenientes de diversas fuentes, no totalmente com-patibles entre sí, que se articulan en forma diferentesegún las condiciones de cada realidad nacional y laespecífica combinación de fuerzas sociales que con-figuran la alianza en el poder. Sin embargo, ha sidoposible analizar algunas líneas comunes de desarro-llo de la nueva ideología que pretende convertirse en


hegemónica y procuraremos sintetizarlas a continua-ción7.

En primer lugar, la crisis es analizada como cri-sis política, no económica. Las dificultades en elcampo económico son consideradas como expresiónde la crisis de una forma de Estado, el Estado protec-tor, intervencionista, órgano político de la democraciade masas. Según sus críticos, el modelo de organiza-ción política vigente en Occidente desde la décadadel 40 ha permitido que la lucha entre sectores conintereses contrapuestos invada el ámbito estatal,determinando un proceso continuo de negociación enel que el Estado aparece como distribuidor de benefi-cios y privilegios, sometido al ilimitado poder de lasmayorías8.

El Estado aparece de este modo como un arti-culador ineficiente de los diversos sectores queentran en conflicto en el seno de la sociedad civil. Seve obligado a procurar un utópico bienestar generalmediante el intervencionismo y la planificación, adesarrollar y mantener costosos sistemas deSeguridad Social, a asegurar niveles de trabajo y devida para las clases trabajadoras que imposibilitanuna asignación “racional” de los recursos que el sis-tema genera. Se cuestiona de este modo la “gober-nabilidad” de la democracia. Se enfatiza la necesi-dad de controlar las exigencias inoportunas de lasmasas, desarticulando el sistema representativo y elproceso político democrático en tanto aseguran elderecho de los hombres a decidir sobre sus condicio-nes materiales de vida y asumir colectivamente laresponsabilidad por la vida de todos.

Esto nos conduce al segundo gran tema de lanueva postura ideológica: la teoría del mercado, quese propone como articulador óptimo de la vida socie-tal. En reemplazo de un Estado comprometido políti-camente se propone como mecanismo integrador almercado, neutro por definición, óptimo asignador derecursos entre individuos libres que se vinculan a tra-vés de relaciones mercantiles. En este nivel el Estadosería una relación contractual más, un pacto entreindividuos destinado a asegurar el respeto de la pro-piedad privada y la iniciativa individual.

El libre juego de las leyes de la competenciatiene, además —según sus defensores—, la virtud dedisciplinar a las masas, controlándolas mediante elrestablecimiento de la responsabilidad individualcomo elemento diferenciador en el seno de la masainforme.

La distribución de la riqueza generada no seráya función del Estado, comprometido con la necesi-dad de responder a las exigencias de las mayorías,sino del mercado como “procedimiento objetivo deajuste, entre los deseos, que son libres y los bienes,que son limitados”9. Por esa vía se afirma la tenden-cia “privatista” relacionada con las prestaciones detipo social: el principio de la responsabilidad colectivaes reemplazado por el de la rentabilidad privada.

A este discurso “liberal” en el ámbito de lasociedad civil se articula un referente autoritario deraíz conservadora para el plano de la actividad políti-

ca. La caracterización del sistema democrático como“ingobernable” plantea la necesidad de controlar losposibles desbordes de las masas a través de unpoder capaz de garantizar el respeto de las leyes delmercado. Es necesario una autoridad fuerte parasuperar los “vicios” que se propone corregir, cortandolos vínculos entre corporaciones y burocracia estatal,desarticulando las asociaciones obreras, disciplinan-do la masa laboral, atomizando lo que antes constitu-ía una totalidad organizada en base a propuestas desolidaridad nacional o grupal y defensa colectiva delas decisiones tomadas en común.

La retórica justificadora del autoritarismo sevincula a temas de muy profunda raíz en los sectoresde poder latinoamericanos: la preservación de losvalores de Occidente en manos de las FuerzasArmadas, núcleo teórico de la Doctrina de laSeguridad Nacional.

Identificada con la aparición de la guerra fría enlos años 50, y con la aceptación de la hegemoníaestadounidense en el continente por parte de lasFuerzas Armadas Latinoamericanas, la Doctrina de laSeguridad Nacional tiene entre nosotros una largatrayectoria como ideología justificadora de la inter-vención militar en la vida política del país.

Conforme a sus fundamentos, la expansión delcomunismo se realiza a través de formas de penetra-ción que procuran el control del Estado desde el inte-rior de las fronteras nacionales. Se produce así unaguerra “no convencional” que justifica la utilización demedios de defensa “no convencionales”, en concreto,la movilización de todos los recursos represivos delEstado para desenmascarar (y aniquilar) al “enemigoinfiltrado” en las instituciones de la sociedad civil: sin-dicatos, universidades, medios de difusión de culturay de comunicación de masas10.

En marzo de 1976 las Fuerzas Armadas argen-tinas asumen el control del Estado, en una coaliciónque se mostraría duradera, aunque no exitosa, conlos miembros más representativos de la élite tecno-crática identificada con las propuestas del liberalismoeconómico y las doctrinas monetaristas de la Escuelade Chicago11.

Los dos sectores partícipes de la alianza, aun-que sostienen concepciones del mundo y de la orga-nización social parcialmente opuestas, comparten undiagnóstico negativo del proceso de desarrollo indus-trial iniciado cuarenta años atrás y de los principalesparámetros de la acción del Estado a lo largo de eseperíodo: intervencionismo y proteccionismo en elárea económica, paternalismo en el terreno social.También parece coincidente la evaluación de losresultados de dicho proceso —imposibilidad de lograrun crecimiento sostenido y una integración eficaz almercado mundial, desarrollo sectorial inarmónico,excesivo peso político de las asociaciones sindicales,creciente déficit fiscal, y políticas emisionistas gene-radoras de inflación— y la decisión de imponer a todacosta los mecanismos de corrección adecuados:implementación de un Estado Subsidiario, que selimite a asegurar el libre juego de las leyes del merca-


do, delegando en el sector financiero la función deasignar y distribuir recursos, disciplinamiento de lafuerza de trabajo, apertura de la economía, privatiza-ción de empresas y servicios públicos, erradicaciónde la política, control de las actividades educativas,científicas y culturales; en suma, establecimiento del“orden” en contraposición a lo que se visualizaba ydefinía como “caos”12.

El orden de los economistas ortodoxos se reve-ló desde el comienzo injusto y devastador y poco mástarde, además, ineficiente. Es inútil reseñar aquí unepílogo de todos conocido: descompensación del sis-tema financiero, caída de la productividad, recesión,desempleo y una inflación que no cede, demostrandola inoperancia de esquemas teóricos y artilugios prag-máticos. El orden de los militares se derrumbó tras laloca experiencia suicida de Malvinas que comenzó acorroer una soberbia que parecía indestructible. Hoyleemos en la prensa sobre hechos que antes sólo nosatrevíamos a comentar en secreto: corrupción, muer-tes injustas, silencios inexplicables, grupos de fuerzaque actúan fuera de todo control. Argentina pareceencaminarse por una senda democrática. Tendremostambién, seguramente, la posibilidad de construir unproceso democrático de salud. La pregunta es: ¿porcuál camino?

LAS PROPUESTAS DE SALUDEN LOS ÚLTIMOS AÑOSUna revisión somera y que no pretende ser exhausti-va de propuestas de organización del sector saludemanadas de diferentes sectores políticos y organis-mos técnicos y gubernamentales en los últimos años,puede ser útil para cumplimentar un doble propósito:a) ilustrar sobre las diversas concepciones teóri-

cas subyacentes en las mismas, yb) destruir cualquier ilusión sobre la posibilidad de

formular alguna propuesta novedosa o inéditaen términos de políticas sectoriales.La selección de los diversos proyectos que

consideraremos brevemente no pretende ser repre-sentativa. Se han elegido un poco al azar algunasplataformas políticas previas a los comicios de 1973y documentos emanados de las autoridades naciona-les de salud y otras instituciones públicas y privadas,teniendo como guía solamente la disponibilidad de ladocumentación y el interés porque se encontraránrepresentadas las diversas opciones en torno al papeldel Estado en el área del bienestar social que des-arrollamos en el párrafo anterior.

I. La concepción de un Estado Responsabledel Bienestar y la Salud de todos los habitantes, tienemúltiples expresiones en plataformas electorales yotros proyectos surgidos del interior del sector. Parauna mejor comprensión de los límites y alcances decada uno y una más clara relación con los lineamien-tos teóricos esbozados previamente, conviene anali-zarlas en forma separada según que la organizaciónpropuesta responda al esquema del Seguro o delServicio de Salud.

Defiende la concepción del Seguro, por ejem-

plo, la Unión Cívica Radical, que en su plataforma de1973 afirmaba que “La salud es un derecho socialbásico que el Estado debe asegurar a toda la pobla-ción” y para ello proponía “establecer un Seguro deEnfermedad como paso previo hacia un Seguro deSalud, integrado en un Sistema de Seguridad Social,para lograr una atención médica igualitaria”13.También el Comité Federal de la Salud (COFESA),organismo oficial, proponía en 1972 entre las pautaspara un Seguro Nacional de Salud:

“La salud es un valor social y un derechohumano. No es una mercancía pasible de ser comer-cializada o estar sujeta a las leyes de la competen-cia”, afirmando que el Estado “es por definición el res-ponsable de la planificación y ejecución de las políti-cas”. En virtud de esa responsabilidad debía “crearun sistema nacional, universal y obligatorio, integradopor subsistemas provinciales, que tenga en cuenta laimportante capacidad instalada oficial, la organiza-ción y desarrollo de las obras sociales, y que conside-re las distintas posibilidades de integración con elsector privado”14.

Por su parte, el Grupo de Trabajo de la TerceraReunión de Autoridades de Salud Pública, en diciem-bre de 1968, detallaba la necesidad de crear un“seguro de salud para las prestaciones de atenciónmédica integrada, a través del Sistema de SeguridadSocial que deberá actuar como ente financiero y nocomo prestador de acciones”. Dicho seguro de saludse integraría con el aporte de todos los sectores inte-resados: beneficiarios, empleadores, comunidad,Estado15.

La concepción de un Seguro como instrumen-to fundamentalmente financiero supone delegar en laactividad privada la organización de los sistemas deatención médica y la efectivización de las prestacio-nes. El papel asignado al Estado se relaciona con laorganización, normatización y fiscalización del siste-ma, destinado a poner en juego mecanismos de soli-daridad nacional o grupal para la cobertura de losriesgos de la población trabajadora y de sus depen-dientes.

Mas allá del posible cuestionamiento de laequidad de un sistema de financiación basado encotizaciones de trabajadores y empresarios, que pue-den ser consideradas respectivamente como imposi-ciones al trabajo y gravámenes al consumo de la tota-lidad de la población, existe un cierto consenso enque la financiación de la atención médica por un ter-cer pagador estimula deformaciones de la prácticaentre las que se puede mencionar las sobreprestacio-nes y la incorporación acrítica de tecnología costosay de no comprobada eficacia.

Una concepción más radical de la responsabili-dad del Estado en materia de salud y bienestar estáimplícita en las propuestas de organización de unServicio de Salud. El programa del Partido SocialistaDemocrático para las elecciones de mayo de 1973,proponía: “Creación del Servicio Nacional de Saludpara cubrir en forma igualitaria, eficiente y sin discrimi-naciones, la totalidad de la población del país, con el


ejercicio de una medicina humanizada que cuente conlos mejores recursos técnicos y científicos”.“Financiación del Servicio Nacional de Salud median-te un impuesto proporcional a la renta, sin gravar enabsoluto el salario de los trabajadores”. En relacióncon el problema del medicamento, aspecto clave en ladefinición de política sectorial, se propone: “El medica-mento no es una mercancía sino un bien social.Severo control de su calidad, composición y preciospor organismos técnicos y científicos oficiales”16.

En la misma coyuntura el Frente Justicialistade Liberación propiciaba la creación de un ServicioNacional Único de Salud, incorporando al sector esta-tal los recursos del subsector de obras sociales ymutuales y del sub-sector privado. En relación al sis-tema de financiamiento se afirmaba: “Las rentasgenerales del Estado son las que deben financiar elsistema. Los mecanismos financieros del tipo de laSeguridad Social son injustos, pesando negativamen-te sobre una equitativa distribución de la riqueza, yaque frecuentemente invierten el criterio de solidaridadsocial por el que se fundamentan. No debe existirlibre empresa con relación a las acciones de salud, yaque ésta favorece la estéril competencia entre orga-nismos y sistemas, el incremento de costos, las des-igualdades en la atención de la población, el usoindiscriminado de tecnología e inadecuada distribu-ción de recursos, la práctica individualista y desho-nesta de la medicina, el consumo superfluo de medi-camentos y drogas, y favorece las formas sofistica-das y triviales de la práctica médica”17.

El párrafo transcripto deja claramente plantea-da la intención de la propuesta de separar al sistemade salud del circuito de la actividad mercantil y lucra-tiva y evitar las deformaciones de la práctica que seven favorecidas por el financiamiento por tercerpagador.

II. La concepción residual o marginalista, encambio. aunque pueda inscribirse en los límites delEstado de bienestar, otorga mayor importancia a losmecanismos financieros destinados a proporcionaruna demanda solvente al sector privado de atencióny reserva la función del Estado a la protección delindigente médico. Esa actividad del Estado puedeestar referida a simples razones de humanidad quejustifican la protección de los sectores más débiles,como sucede en la propuesta electoral de NuevaFuerza, que promete: “Ayuda económica estatal ainstituciones y personas que debido a sus bajosingresos no puedan resolver por sí los problemas delcuidado de la salud”. Esa misma propuesta diferenciacon claridad los límites de la acción del Estado y dela actividad privada, acercándose a la concepción delEstado Subsidiario de la que constituye, sin lugar adudas, un antecedente importante. Reproducimostextualmente: “Se impone la acción combinada delEstado —a quien le queda reservado dictar una polí-tica sanitaria, una eficiente contribución a la erradica-ción de enfermedades endémicas y un papel activoen medicina preventiva con una ejecución descentra-lizada de las tareas— junto con la medicina curativa

en manos privadas. En especial deberán actuar aso-ciaciones libremente constituidas, y la intervencióndel Estado, en el orden puramente asistencial, debe-rá tener un carácter subsidiario. Con ello se haráefectiva la vinculación directa y personal médico-paciente”. Resulta clara la delimitación de áreas deresponsabilidad, dejando en manos del Estado todasaquellas actividades que por definición resultan nolucrativas. La afirmación del necesario libre juego dela empresa privada se revela además en la propues-ta de un seguro de medicamentos que “sin interferiren la producción económica de estos, permitiráadquirirlos a precios razonables”18.

Por el contrario, cuando la concepción margi-nalista se funda en necesidades de SeguridadNacional, se pone un énfasis especial en la acción delEstado sobre la población necesitada. Un interesantedocumento firmado por el actual Ministro de SaludPública desarrolla un proyecto integral de organiza-ción del sector y en uno de sus capítulos afirma:“Seguridad es una situación en la cual los interesesvitales de la Nación se hallan a cubierto de perturba-ciones e interferencias sustanciales. Aplicando estadefinición al Sector Salud Pública, podemos expresarque ‘seguridad es la situación en la cual la salud de lapoblación se halla en condiciones óptimas para dismi-nuir el riesgo de enfermar y morir’. En varias de lasmedidas de mediano o largo plazo enunciadas estánincluidas explícitamente medidas de seguridad, algu-nas por vías del desarrollo mismo y otras por víasespecíficas de seguridad. Por principio, la salud en símisma es un problema de seguridad. En tal sentidoexisten innumerables aspectos correspondientes alsector salud pública que tienen relación con la segu-ridad”19.

Conforme a dicha fundamentación, el diagnós-tico de las necesidades de salud de la población seformula de la siguiente manera: “Desde el punto devista de la seguridad no existe duda alguna de queexisten dos zonas diferenciadas: la población A, conuna composición demográfica similar a la existenteen los países desarrollados y la población B concaracterísticas de la correspondiente a zonas en des-arrollo”. En el capítulo de actividades a desarrollar seaconseja para el área de atención Médica: “concen-tración de la atención en la patología evitable y en lapoblación B”, mediante “acciones de nutrición, vacu-nación y control médico periódico”, y en el área inter-sectorial, “utilización de recursos humanos de lasFuerzas Armadas, de Seguridad y Educación para losprogramas de Salud. Coordinación Intersectorial derecursos en las áreas de mayor riesgo”.

Los enunciados transcriptos parecen demos-trar con suficiente claridad que la atención particulardedicada a los sectores de mayor riesgo no se justifi-ca en base a principios éticos de equidad que acon-sejarían proporcionar más atención a los más necesi-tados, sino en la conveniencia de mantener bajo con-trol las áreas donde pueden generarse conflictos. Elpaso siguiente, cuando se considere que el Estado yaha gastado bastante en medidas destinadas a lograr


un control basado en el consenso, será defender unnuevo método de sujeción, instrumentado en la disci-plina y la represión.

III. Y por ese camino se llega a la formulacióndel concepto de subsidiariedad del Estado, no sólo enlo referido a la actividad económica y la organizaciónempresaria, sino también en la prestación de servi-cios sociales básicos: salud, educación, vivienda, sis-temas financieros de cobertura de riesgos vitales. ElEstado debe abstenerse de toda actividad que puedadesempeñar la actividad privada lucrativa. En el dis-curso que fundamenta el retroceso de la actividadestatal en el área, el mantenimiento de la salud y ellogro de un nivel adecuado de bienestar pasan adepender de la responsabilidad individual. Cualquiersistema solidario de tipo obligatorio atenta contraderechos fundamentales del individuo y su capacidadde libre elección20.

En 1978, cuando se debatía el proyecto dereformas a la ley N° 18.610, CIMARA, entidad queagrupa a las grandes empresas de seguros privadosde salud, afirmaba que “el legítimo respeto de laslibertades y derechos individuales” obliga a asegurarel derecho a que “cada cual canalice el aporte/contri-bución sobre sus remuneraciones en forma tal depoder solventar el sistema de salud libremente elegi-do”21. En la misma época, una solicitada firmada porlas grandes corporaciones empresarias y respaldadapor el Palacio de Hacienda afirmaba la necesidad deoptar entre dos posiciones extremas: “en la decisiónque adopte el gobierno nacional podrá advertirse cuáles la filosofía social que éste propondrá a la NaciónArgentina, si se favorecerá la tendencia a la colectivi-zación, a la preponderancia sindical, a la omnipoten-cia del Estado, a la tutela del hombre argentino por elaparato estatal como si no tuviera capacidad de deci-sión, o si se favorecerá la fortaleza individual, el espí-ritu de responsabilidad, el sentido del ahorro y la pre-visión personal, así como permitir la coexistencia depequeñas organizaciones, con la familia a la cabezade todas ellas”22.

Aunque expresada por organizaciones priva-das la filosofía es, sin duda, la que respalda la gestióndel Proceso de Reorganización Nacional y que en elterreno de salud se concretará en medidas efectivasy abstenciones igualmente significativas. Entre lasprimeras basta señalar el arancelamiento del hospitalpúblico y la posibilidad brindada por el artículo 4 de laley N° 22.269 de eludir la obligatoriedad de la contri-bución al sistema de seguridad social en caso de afi-liación a un sistema privado de cobertura de atenciónmédica. Entre las abstenciones es necesario repararen la carencia de toda norma de control sobre activi-dades privadas lucrativas que encarecen el costo dela atención médica poniendo en peligro la superviven-cia de los sistemas financieros basados en el aportesolidario de la población trabajadora, en particular lasreferidas al área medicamentos y tecnología.

Además de la diferente definición, en torno alrol adjudicado al Estado que hemos reseñado, lamayoría de los documentos analizados contiene tam-

bién un diagnóstico de la situación del sector, cuestio-nando, en general, la superposición de instituciones yla dilapidación de esfuerzos que supone el manteni-miento de los tres subsectores tradicionales en laatención médica argentina. También se desarrollanen algunos de ellos nuevas propuestas de organiza-ción, ya sea a través de la coordinación de efectorespúblicos, privados y de la seguridad social, o de suintegración, según cual sea la orientación general dela propuesta. En los niveles operativos una buenaparte de ellos afirma la necesidad de la descentraliza-ción, la organización en áreas programáticas, condiversos niveles de complejidad, etc. etc.

Como decíamos al comienzo, el análisis delmaterial documental produce la sensación de quetodo ha sido dicho en materia de salud, todas las pro-puestas posibles han sido formuladas, en algunoscasos desde el llano, en otros desde las propias esfe-ras oficiales y, sin embargo, es muy poco lo que se hahecho, incluso desde la óptica mínima de la reorgani-zación del sector público y la adecuación de sus efec-tores a las necesidades de la población que dependede ellos.

La tarea, tal vez, antes de desarrollar nuevaspropuestas, será comenzar a preguntarse por qué losproyectos en salud, tanto políticos como tecnocráti-cos, difícilmente alcanzan a ser efectivizados.

El ejemplo más evidente, ampliamente citado ycomentado, es el proceso de negociación a que se vesometida la ley de creación del Servicio NacionalIntegrado de Salud desde su formulación como pro-yecto, pasando por la discusión en las Cámaras yposterior sanción legislativa, y culminando en las limi-taciones que sufrió la aplicación práctica del textodefinitivamente sancionado23.

El texto legal (ley N° 20.748), producto, comoes sabido, de un compromiso entre la formulación ori-ginaria de un sistema integrado en manos del Estadoy los intereses sindicales representados en la direc-ción del INOS que defendían la continuación del sis-tema financiador fragmentado en múltiples obrassociales, mantenía todavía formulaciones muy avan-zadas, como la que plantea el Art. 1°:

“Declárase la salud derecho básico de todoslos habitantes de la República Argentina. A tales efec-tos el Estado Nacional asume la responsabilidad deefectivizar este derecho, sin ningún tipo de discrimi-nación, usando para ello los instrumentos con que leprovee la presente ley y fijándose como meta a partirdel principio de solidaridad nacional su responsabili-dad como financiador y garante económico en ladirección de un sistema que será único e igualitariopara todos los argentinos. A él se llegará con el cum-plimiento de etapas intermedias, constituyéndosecomo objetivo inmediato el reordenamiento, rehabili-tación e integración del subsector público estatal”.

¿Por qué en la práctica no se llegó siquiera aefectivizar el objetivo más inmediato, la reorganiza-ción del sector público, muy importante sin duda, peroque seguramente no comprometía intereses sectoria-les poderosos?


Mucho se ha hablado de la influencia de losintereses extrasectoriales en la definición y efectiviza-ción de las políticas de salud. En la mayor parte delas oportunidades dicho comentario alude, explícita oimplícitamente, al poder de la corporación sindicaldirigido sistemáticamente a obstaculizar todo intentode unificación del sistema financiero de la seguridadsocial.

Es indudable la influencia que ha tenido el sin-dicalismo organizado en el interior del Estado argen-tino, influencia que ha afectado no sólo al sectorsalud, sino a la totalidad de las políticas sociales ylaborales. Los acuerdos entre Estado y Sindicatos,que se desarrollaron a lo largo de las últimas déca-das, han conocido momentos de debilitamiento, rup-turas, y épocas en que los objetivos comunes seimpusieron al resto de la sociedad, pero globalmenteperduraron por lo menos hasta 1976. Y no sólo larepresentación obrera pesó defendiendo interesessectoriales en el seno del Estado. En nuestra áreaespecífica tampoco ha sido desdeñable la interven-ción de las corporaciones empresariales. La relaciónentre burocracias estatales y corporaciones es untema recurrente en el análisis del Estado contempo-ráneo y se ha explicitado gráficamente en la afirma-ción de la existencia de “anillos burocráticos” queligan a las burocracias de la administración pública yde las diferentes corporaciones, obstaculizando oconteniendo la efectivización de medidas dirigidas asatisfacer necesidades más globales de la poblaciónque vulneran coyuntural o estructuralmente los intere-ses sectoriales.

Pero también las medidas puramente técnicasde organización sectorial han mostrado dificultadesen su implementación. Lo que puede conducir a con-sideraciones más generales sobre la organización delaparato estatal.

Las causas de este tipo de bloqueo en la apli-cación de medidas de orden técnico-administrativo,más que político, se relacionan por lo general —nosólo en Argentina sino también en otros países latino-americanos donde se registran situaciones semejan-tes— con el desarrollo de una burocracia estatal queno responde a los mecanismos de responsabilidad ycontrol de la democracia representativa sino a pautasjerárquicas de subordinación ascendente. La existen-cia de esta burocracia y las modalidades específicasde su actividad producen una separación entre losaparatos del Estado y el conjunto de la población des-tinataria de sus políticas, facilitando la centralizacióndel poder y la exclusión de los gobernados del siste-ma de toma de decisiones puesto en funcionamientopor los gobernantes24.

Esta centralización del poder en el aparatoestatal y particularmente en su rama ejecutiva, noimpide una fragmentación en las áreas de influencia,según el ámbito específico de actuación de los fun-cionarios de mayor jerarquía dentro de cada una delas grandes secciones en que se divide la administra-ción del Estado.

Ese poder centralizado, y “feudalizado” en el

interior del aparato estatal, está sometido a un juegode presiones y negociaciones, no sólo con los dife-rentes sectores de poder que actúan en la sociedadcivil, como ya mencionamos, sino entre los responsa-bles de los diferentes organismos estatales que bus-can reforzar sus áreas de poder o imponer sus pro-pios puntos de vista. De todo ello derivan muy amenudo situaciones que han sido definidas como de“parálisis” o “inmovilismo” en las esferas de gobierno.

Este puede ser, muy esquemáticamente plante-ado, el caso de tantas formulaciones teóricamenteimpecables de políticas sectoriales que nunca llegan aimplementarse. Si esta interpretación es correcta, elobstáculo para la puesta en práctica de tales solucio-nes a los problemas vitales de la población no deriva-ría de “presiones incontrolables de las masas” como seha planteado reiteradamente, sino precisamente de lafalta de un juego democrático que brinde a las mayorí-as canales de intervención que les permitan exigir lasatisfacción de sus necesidades fundamentales.

La cuestión no radicaría entonces en preocu-parse por los problemas del “control” de las democra-cias sino en analizar los obstáculos que plantea laorganización del aparato de poder para un correctofuncionamiento del sistema democrático representati-vo. Lo que nos lleva a considerar prioritario a la for-mulación de cualquier propuesta sectorial el análisisde una estrategia de cambio en la organización delEstado y en sus formas de articulación con la socie-dad civil.

EL DIFÍCIL CAMINO DE LA DEMOCRACIAEn los últimos años se han desarrollado, en el pensa-miento de las ciencias sociales latinoamericanas, lapreocupación por las condiciones que limitan o favo-recen la afirmación de las prácticas democráticas. Elanálisis de la forma en que el aparato estatal se vamodificando para cubrir las funciones a que da lugarel crecimiento y la complejización de las modernassociedades industrializadas, brinda algunas ideassobre situaciones contradictorias que obstaculizan enforma progresiva la consolidación de formas demo-cráticas de participación política.

El crecimiento tanto en dimensión como en fun-ciones del Estado moderno parece estar en granmedida relacionado con el proceso de aparición denuevos sectores sociales, su movilización en procurade mayor bienestar y las exigencias derivadas de unamayor intervención de los organismos oficiales paraatenuar situaciones de injusticia que podrían derivaren conflicto. Es posible afirmar que el crecimiento delaparato del Estado es una consecuencia directa deuna mayor demanda social, en relación a una másamplia redistribución del excedente generado en laesfera de la producción. Sin embargo ese crecimien-to del aparato estatal producirá, a su vez, un debilita-miento del juego democrático por la generación deuna burocracia fuertemente jerarquizada que adquie-re una dinámica de funcionamiento independiente, esdecir, impermeable al control o los reclamos de la ciu-dadanía no organizada en grupos de presión25.


A medida que la sociedad moderna crece y secomplejiza, aumenta la interdependencia entre lasactividades económicas y entre estas y las diferentesáreas de la práctica social. Esto obliga a una crecien-te intervención del Estado que asume la forma de laplanificación, en el terreno económico para aseguraruna eficiente asignación de recursos, y en el ámbitosocial para moderar los conflictos derivados de la dis-tribución regresiva del ingreso destinada a fortalecerel proceso de acumulación. Se configura de estemodo una esfera de actividad básicamente tecnocrá-tica en donde las decisiones son tomadas por quie-nes tienen el monopolio del “saber hacer”, por encimao por fuera de la voluntad expresa o tácita del ciuda-dano común26.

La extrema especialización del conocimientodificulta el acceso de la mayor parte de la población atodas las ramas del saber técnico y científico. Es muydifícil, por consiguiente, que pueda controlar lasopciones de planificadores y políticos, sobre todocuando éstas adquieren el respaldo de un discursotécnico que alude a una racionalidad superior, porencima de las apetencias y necesidades del hombrecomún.

Por esta vía, el proceso de planificación, almismo tiempo que tiende a asegurar el normal des-arrollo de los procesos de producción y reproducción,evitando el crecimiento inarmónico de los diferentessectores, previniendo estrecheces y cuellos de bote-lla que dificulten el crecimiento sostenido, y atenuan-do la excesiva desigualdad social derivada de la frag-mentación de los mercados de trabajo y consumocumple, a la vez que una función técnica, una funciónsocial.

Como parte de esa función moderadora en losocial, proporciona a las decisiones políticas una jus-tificación racionalizadora que, por ser técnica, apare-ce como específicamente “neutral”. En ese carácter,lo técnico se presenta despojado de todo compromi-so con el conflicto distributivo que dinamiza el proce-so social, por lo tanto incuestionable desde el puntode vista de la necesidad de una mayor justicia socialdentro del sistema27.

También corresponden a estas tecnoburocra-cias los procesos de negociación con las entidadesrepresentativas de intereses sectoriales en el seno dela sociedad civil, en particular las corporacionesempresariales y sindicales, por lo general, tambiénfuertemente burocratizadas y jerarquizadas. De talmodo, los acuerdos, compromisos y negociacionesse formalizan entre “cúpulas”, sin verdadera interven-ción de los directamente afectados por su aplicación.

Este tema de la burocratización de las estruc-turas administrativas y políticas del Estado y el consi-guiente reforzamiento de los mecanismos autorita-rios, se relaciona con la problemática del crecientepeso de los órganos administrativos de gobiernosobre los específicamente representativos. El PoderLegislador se ve restringido a la función secundariade refrendar las políticas desarrolladas en el ámbitoministerial. Es a nivel del Ejecutivo que se establecen

las relaciones con los otros sectores de poder tantointernos como internacionales; avanzando sobre fun-ciones y áreas de competencia de los otros poderes,el brazo ejecutivo del gobierno multiplica su influenciaen virtud del monopolio de la información, el controldel uso de la fuerza, la manipulación del secreto deEstado, la intromisión de los organismos de seguri-dad en la vida política, la implantación de situacionesde excepción como el estado de sitio, etc. etc.

¿Cuáles serían los mecanismos propuestospara contrarrestar estas tendencias a la concentra-ción del poder dentro del Estado supuestamenterepresentativo y democrático de las modernas demo-cracias occidentales?

En primer lugar, el reforzamiento de las instan-cias participativas en todos los ámbitos de la socie-dad civil, una democratización de las organizacionesintermedias, especialmente empresas, sindicatos,instituciones educativas, que acompañe y controle losavances del poder estatal sobre el área de lo privado.Una real democratización y una efectiva participaciónen los niveles de competencia de cada miembro delconjunto social como garantía del mantenimiento delcontrol de los gobernados sobre las decisiones efec-tuadas por los gobernantes28.

El otro recurso indispensable para la efectiviza-ción de ese control sobre resoluciones de importanciavital para el conjunto de la comunidad, es la destruc-ción del mito del monopolio del saber técnico comorequisito único y suficiente para una racional y eficazprogramación de las actividades de la sociedad. Esnecesario asegurar canales de información que facili-ten a los sectores interesados la discusión de lascuestiones que los afectan, en particular si se trata deáreas relacionadas con su bienestar y con sus posibi-lidades de acceder al conjunto de bienes y valoresque la sociedad brinda a los individuos que la compo-nen.

Se espera de este modo que el control de laciudadanía sobre la esfera de lo político no se limite alos períodos electorales, como sucede en los siste-mas de democracia representativa, y que un mayornivel de participación del conjunto de la comunidadgenere relaciones de fuerza más favorables a uncambio social que asegure condiciones de vida dig-nas a las grandes mayorías, hoy postergadas y mar-ginadas de los beneficios del progreso29.

¿Y qué pasará entonces con la gobernabilidadde la democracia, especialmente en el conflictivoterreno del área latinoamericana?

El problema no reside tal vez en cuestionar eljuego democrático como causante de la inestabilidad yel descontento social en la periferia capitalista. La raízdel problema puede encontrarse, en cambio, en lasparticulares características que asume en el área elproceso que ha sido caracterizado como desarrollodependiente-asociado. El modelo de estructura pro-ductiva y de mercado impuesto por las necesidadesdel proceso da acumulación es incompatible con elacceso a condiciones favorables de vida y de trabajode buena parte da la población de los países latinoa-


mericanos. Los mecanismos autoritarios y represivosexistentes en diverso grado en todos los sistemas depoder tienen como finalidad no eliminar presuntos“vicios” del sistema democrático, sino asegurar la con-tinuidad del proceso da concentración de la riqueza yel poder económico, y su correlato de miseria y margi-nación para los excluidos de los beneficios del sistema.

La democracia aparece así como la única víapara asegurar los derechos y la voluntad de lasmayorías. Su práctica efectiva debe fundar cualquierproyecto de cambio social que aspire a lograr condi-ciones de igualdad y justicia social en los países de laregión.

DEMOCRACIA, PARTICIPACIÓN Y SALUDTras siete años de vigencia, el proyecto de gobiernode las Fuerzas Armadas ha producido cambios deenvergadura en el aparato productivo y en el estruc-tura social del país, pero no ha conseguido instaurarun modelo de organización política que legitime lacontinuidad del proceso. Los argentinos enfrentamosuna nueva posibilidad de apertura democrática, muycondicionada, muy limitada por el deterioro del apara-to productivo, la acumulación de reivindicacionesinsatisfechas en los sectores populares y los gravo-sos compromisos adquiridos con el sistema financie-ro internacional. Las dificultades para instaurar unaauténtica democracia participativa que asegure unproceso de redistribución positiva del ingreso y unacreciente participación de los sectores populares enlas instancias decisivas de los grandes problemasnacionales no alcanzan a empañar la conciencia deque ése es el único camino posible para asegurar unsistema político estable. La experiencia nacional einternacional de los años pasados ha arraigado enbuena parte de los sectores representativos de lasociedad argentina el rechazo de los autoritarismos yla convicción de que cualquier cambio social produci-do a través de la violencia genera un costo excesivoque el país, desangrado y debilitado, no se encuentradispuesto a soportar.

Todo ello conduce a que se plantee como indis-pensable una revaloración crítica del sistema políticorepresentativo, de las modalidades de confrontaciónde ideas, valores e intereses contrapuestos, de loscanales de acceso al poder del Estado y a los nivelesde decisión.

Si bien nuestro diagnóstico de las condicionesde ejercicio del poder en el terreno de los aparatosdel Estado resume situaciones deformantes produci-das por el crecimiento de la tecnoburocracia adminis-trativa, la rivalidad que se desarrolla en su seno porextender áreas de influencia, y su necesario compro-miso con organizaciones corporativas que represen-tan los intereses dominantes en el seno de la socie-dad civil, también es posible analizar con mayor deta-lle la incidencia de tales factores en el desarrollo yaplicación de las políticas de salud.

Ampliamente documentada y persistente peseal paso de los años y la sucesión de diferentes admi-nistraciones, la rivalidad entre las áreas de Salud

Pública y Seguridad Social ha sido, sin lugar a dudas,uno de los elementos que ha restado operatividad alas políticas sanitarias de la Nación. A partir de la cre-ación, en 1966, del Ministerio de Bienestar Social,sus dos principales secretarías han insistido en lapropuesta de modelos escasamente compatibles deintegración del sector público y la seguridad social,uno de los temas clave si se procura racionalizar laorganización de la atención médica, evitar la superpo-sición de recursos y la dispersión de esfuerzos.

También se ha mostrado desgastante y parali-zadora la división de funciones en torno al acucianteproblema de los medicamentos, cuando SaludPública debe limitarse a legislar sobre normas técni-cas de calidad, quedando reservada a economía laregulación de la producción, comercialización y pre-cios. Algo semejante sucede con las autorizacionespara la importación de equipos de tecnología pesada,en manos de la Secretaría de Comercio y la preocu-pación de las autoridades de Salud —destinada aquedar sólo en el terreno de lo declamatorio— porregular la incorporación de dicha tecnología, estable-cer prioridades en la asignación de los recursos des-tinados a la inversión, y pautar el crecimiento de lacapacidad instalada en los tres subsectores.

El problema, por supuesto, no se reduce alconflicto entre diferentes funcionarios, o a distintosmodelos de organización, dominantes en cada unade las áreas en que se divide la administración. Pordetrás de cada una de esas propuestas existe unacompleja trama de relaciones con sectores de poderen la sociedad civil, que utilizan su influencia dentrode los organismos estatales para mejorar su posiciónrelativa en la puja entablada en torno a la distribucióndel ingreso.

Poca dificultad existe para delimitar algunos deesos núcleos de poder económico, que adquierencreciente importancia en la medida en que la atenciónde salud se mercantiliza internamente y, a la vez,genera demanda para industrias fuertemente expan-sivas como son medicamentos y aparatología médi-ca. La presencia subsidiaria del Estado estimula eldesarrollo de la medicina-negocio. Libres de todaregulación y de todo límite exterior a la capacidadadquisitiva de la demanda, las grandes empresasproductoras del área de salud se convierten en nego-ciadores con voto decisivo en cualquier instancia deplanificación del sector.

Los tímidos intentos emanados del sectorpúblico de organizar el sistema por el lado de la ofer-ta, estableciendo mecanismos de coordinación entrediferentes prestadores, chocaron reiteradamente conlos intereses de las grandes empresas médicas priva-das. Estas no sólo han rechazado cualquier interven-ción estatal en su organización interna, sino que hanpresionado reiteradamente por limitar la acción delEstado a todo lo que constituye actividad no lucrativaen el área: saneamiento ambiental, prácticas preven-tivas, atención del indigente, prestaciones en áreasescasamente rentables o muy riesgosas, etc.Mientras la empresa privada de atención de salud


olvida el carácter de servicio de su actividad pararechazar la intervención y contralor del Estado en suorganización, lo reivindica cuando se trata de solicitarun tratamiento preferencial mediante la obtención desubsidios, créditos en condiciones especialmenteventajosas, exención de impuestos, etc.

La literatura nacional e internacional referida alaumento de los costos de la atención médica ha lla-mado suficientemente la atención sobre la influenciadeterminante que tienen sobre dicho fenómeno laincidencia del costo del medicamento y la incorpora-ción de tecnología de eficacia no bien comprobada.También se ha enfatizado la responsabilidad del sis-tema de financiamiento por tercer pagador en la difu-sión de un modelo médico centrado en la realizaciónde prestaciones complejas y sofisticadas, que alien-tan la sobreespecialización y la parcialización delconocimiento y la práctica, sin generar el necesariomecanismo compensador consistente en la actuaciónde un verdadero equipo profesional que permita unaconsideración integrada de los problemas de saluddel paciente. Sin embargo, cualquier intento regula-dor o normatizador en esa esfera choca a la vez conintereses industriales poderosos y con la concepción,difundida entre los profesionales, de que una correc-ta valorización del ejercicio de la medicina pasa por lairrestricta libertad de prescripción.

En una justa distribución de responsabilidadeses necesario señalar, también, la que cabe a ese par-ticular sector de poder que es la profesión médicaorganizada en la cristalización de algunas de lasdeformaciones del sistema. Un excesivo énfasis enlas “libertades médicas”: libertad de elección delmédico y del paciente, libertad de selección de losrecursos diagnósticos y terapéuticos, libertad deprescripción, secreto profesional, etc., y un relativoabandono de las responsabilidades emergentes desu ejercicio, han sido algunos de los ingredientes quecontribuyeron a modelar la oferta de servicios.

Por el lado de la demanda, la generalización delas obras sociales posibilitó el acceso a la poblacióntrabajadora al consumo de atención médica en condi-ciones similares a las obtenidas por los grupos demayor ingreso. En forma paralela el sistema amplióconsiderablemente el poder de convocatoria de lasorganizaciones sindicales, reforzando su capacidadfinanciera y su posibilidad de presión sobre los orga-nismos estatales. Por otra parte, actuando fundamen-talmente como mecanismo financiador estimuló latendencia a la mercantilización de la atención médica.Los conflictos surgidos con los prestadores y la nece-sidad de adecuar recursos escasos a necesidades enaumento, determinaron la intervención reguladora delEstado, creando nuevas áreas de puja distributiva enel interior del aparato estatal.

¿Cuáles serán, entonces, las condiciones bási-cas que deben cubrirse para asegurar la efectiviza-ción de cualquier propuesta de reorganización delsector salud que intente un cambio en favor de lasatisfacción de las necesidades de los sectoressocialmente más postergados?

El primer problema a resolver será la forma degarantizar una efectiva participación de la poblaciónen la definición de sus necesidades de salud y bien-estar, en la discusión de la mejor manera de organi-zar los servicios destinados a satisfacerlas y en elcontrol sobre la aplicación efectiva de las decisionesdel conjunto.

Otra cuestión igualmente difícil será la supre-sión de mecanismos autoritarios basados en cual-quier tipo de racionalidad técnico-científica que avaleel monopolio de la facultad de decidir, tanto a nivel delas estructuras organizativas como en los procesosde elaboración y transmisión del conocimiento médi-co y en el interior de la relación médico-paciente.

Será necesario también desarrollar formasorganizativas que excluyan la posibilidad de mercan-tilización de la práctica médica o alguna de sus áreascomplementarias, espacialmente medicamentos ytecnología. A este respecto será necesario tener encuenta la estrecha relación entre sistemas de finan-ciamiento y formas de organización, excluyendoaquellas formas de retribución que estimulan modali-dades de prestación basadas fundamentalmente enla búsqueda de beneficios.

Se trata, en síntesis, de una redefinición de lasesferas de poder y de los modelos de la práctica, y untraspaso de la posibilidad de decidir en salud desdelos organismos del Estado, las estructuras corporati-vas, las empresas y las instituciones científicas alconjunto de la población. De reemplazar la puja distri-butiva intersectorial en el interior de los aparatos delEstado por la demanda organizada y responsable delconjunto de la comunidad, comprometida con la via-bilidad de lo propuesto.

De este modo, la participación popular en elejercicio efectivo del poder en salud implicaría:— El control, disponibilidad y manejo del conoci-

miento y la información de salud, de manera dealimentar el proceso de toma de decisiones y ladiscusión colectiva, en cada nivel de organiza-ción del sistema.

— El control y discusión sobre el manejo y laspolíticas de asignación de los recursos disponi-bles para el sector (formas de financiamiento,inversiones, tecnología, recursos humanos,relaciones de intercambio con el exterior, coo-peración técnica internacional, etc.).

— Capacidad para organizar personas en torno aprácticas de salud, bajo una determinada con-cepción del mundo y de la organización social,en condiciones de entender la causalidad delproceso de salud-enfermedad al igual que lasdeterminaciones de la organización de la prác-tica médica.

— Capacidad para controlar las instituciones desalud y su funcionamiento.En cuanto a la problemática específica de orga-

nización de los servicios, y sin dejar de tener en cuen-ta que las condiciones de salud de la poblacióndependen en gran medida de las condiciones másgenerales de vida y de trabajo, resultando impotente a


ese respecto la atención médica brindada fuera de unadecuado marco económico y social, una PolíticaNacional de Atención Médica debería tener en cuenta:— El reconocimiento del derecho universal de la

población a una atención eficiente en cantidady calidad, oportuna, continua e integral y la res-ponsabilidad del Estado de asegurar el ejerci-cio de ese derecho a través de un SistemaNacional de Salud apto para operacionalizarlo.

— La afirmación de un cambio en las políticas definanciamiento que ponga énfasis en la respon-sabilidad financiera del sistema impositivogeneral por encima de cualquier contribuciónderivada de una imposición al trabajo o al sala-rio. Deberá tratarse, además, de una políticade financiamiento integrada en una política glo-bal de redistribución del ingreso. Esto significauna mayor participación del Ministerio de Saluden las dotaciones presupuestarias globales delEstado.

— La reorientación de la asignación de recursos através de una redefinición de la política deatención médica y del rol que debe jugar elhospital público, dirigiendo la mayor proporciónde recursos a la expansión de una red de cen-tros de salud periféricos, dotados de un equipode salud que atienda en forma integral lasnecesidades de la población a cargo, constitu-yendo la única puerta de entrada al sistema.

— La necesidad de respetar en todas las accio-nes de salud los principios de descentraliza-ción y regionalización, de manera de tener pre-sente la especificidad de las poblaciones en lasdiferentes áreas del país, actuando en formaintegrada con los gobiernos provinciales ymunicipales.

— La prioridad de asegurar una atención descen-tralizada próxima al hogar o al lugar de trabajo,a cargo de un equipo integrado en estrechaarmonía y continuidad con el Hospital Base ycon todos los organismos locales. Atención pla-nificada y con permanente intención educativay que integra en cada prestación los aspectossomáticos y psíquicos, lo individual con losocial y las acciones preventivas con las cura-tivas. Asegurar, además, la humanización de laatención médica con una positiva relaciónmédico-paciente.

— La adecuación de la política de formación delrecurso humano a las características que defi-nan al Sistema. Esto supone la formación delpersonal necesario con adecuada capacitaciónpara ejecutar lo proyectado. En este sentido loimportante no es solamente la cantidad sino lacalidad, en lo que respecta a una actitud de ser-vicio, de responsabilidad, de comprensión cien-tífica de la realidad y de creatividad para resol-ver los problemas con que deba confrontarse.

— La definición de una política de jerarquizacióndel recurso humano en salud, a través de unaCarrera Sanitaria que contemple, además de

una justa retribución, condiciones dignas detrabajo, posibilidades de ascenso, capacitaciónen servicio y programas de educación perma-nente.Dos áreas merecen una consideración más

pormenorizada por su particular transcendencia en elmomento actual:— La definición de una Política Nacional de

Medicamentos deberá considerar en formaprioritaria:* El desarrollo de una industria farmacéutica

nacional organizada a partir de la premisade que el medicamento constituye un biensocial.

* El establecimiento de mecanismos que ase-guran la importación de materias básicas ydrogas consideradas imprescindibles parala salud de los argentinos, mediante suadquisición en los mercados más conve-nientes, evitando las prácticas de sobrefac-turación que realizan las filiales de lasempresas extranjeras al importar de suscasas matrices productos que aquí elabo-ran o simplemente envasan.

* El dictado de disposiciones legales queestablezcan controles sobre los precios,tanto en el área de producción como en lade comercialización, reimplantando la leyeconómica sancionada durante la presiden-cia del Dr. Illia.

* La implantación de un FormularioTerapéutico Nacional de Monodrogas, queincluya las drogas básicas necesarias y pro-badamente eficaces, eliminando los nom-bres de fantasía e imponiendo la denomina-ción genérica o científica de las mismas.

* El control de la información técnica y cientí-fica sobre medicamentos por parte de losorganismos oficiales, científicos y gremia-les, suprimiendo la promoción comercialque actualmente realizan los laboratorios deespecialidades medicinales.

* La jerarquización del Instituto Nacional deFarmacología, para que centralice la infor-mación e instrumente los mecanismos decontrol y regulación de la industria farma-céutica.

* La denuncia de la adhesión al Convenio deParís sobre patentes, para posibilitar que seproduzcan en el país las drogas básicasque aseguren el autoabastecimiento y serestrinja la transferencia de divisas en con-cepto de regalías.

— Aunque difícil y conflictivo, el tema de lasObras Sociales no puede estar ausente de nin-guna consideración seria de reorganización delsector salud. Resulta de indudable justicia queel control de los organismos financiadores per-tenezca a los sindicatos, ya que los beneficiosprovenientes del sistema constituyen ventajaslogradas por los trabajadores en su legítima


lucha por mejores condiciones de vida y de tra-bajo. Sin embargo, un elemental principio deequidad y una efectiva práctica solidaria entrela población trabajadora, harán necesario eli-minar la fragmentación que deriva en diferentecapacidad financiera y diferentes condicionesde acceso a la atención, en perjuicio de lossectores laborales con menores retribuciones ymenor capacidad de organización y lucha.Es posible que la integración de organismos

provinciales, controlados y dirigidos por sus directosbeneficiarios, contribuya a la definición de necesida-des y prioridades en materia de atención médica, auna adecuada utilización de la capacidad instaladaexistente y a la integración paulatina en un SistemaNacional de Atención Medica, único, igualitario y gra-tuito para la totalidad de la población del país.

REFERENCIAS1. Sobre la articulación entra salud y sociedad se ha produci-

do en los últimos años una copiosa bibliografía en la quese destacan los siguientes trabajos: Conti Laura,“Estructura social y medicina” en Medicina y Sociedad, Ed.Fontanella, Barcelona 1972; Donnangelo Maria Cecilia,Saúde e Sociedade, Livraria Duas Cidades, São Paulo1976; García Juan César, La educación médica enAmérica Latina, Publicación Cientifica Nº 226, OPS, 1975;Vasco Uribe Alberto, Salud, Medicina y Clases Sociales,Ed. Lealón, Medellín, 1975; Cordeira Hesio y ZavaletaHermán, “Análisis de la práctica médica en América Latina:alternativas y tendencias”, Rev. Centroamericana deCiencias de la Salud, N° 13, 111-131, 1979; LaurellCristina, “La sociedad en el proceso de salud-enfermedad”,Cuadernos Médico Sociales N° 19, 1982; Navarro Vicente,“Clase social, poder político y el Estado y sus implicacionesen la medicina”, Revista Centroamericana de Ciencias dela Salud, 5: 21-91, 1976.

2. García Delgado Daniel R. “El ascenso del neo-liberalismo”;Revista CIAS año XXX, N° 309; 5-43, Bs. Aires, 1981.

3. Sobre las políticas de salud y bienestar del primer gobier-no peronista: Belmartino Susana, Bloch Carlos, “La políticasanitaria argentina y las estrategias de desarrollo;Cuadernos Médico Sociales, Nº 14, 6-26, 1980.

4. Una revisión y actualización sobre la problemática del des-arrollo latinoamericano y la teoría de la dependencia puedeencontrarse en: Cardoso Fernando H, “La originalidad dela copia: la CEPAL y la idea de desarrollo”, Revista de laCEPAL, Segundo semestre de 1977, pp. 7-40; PrebischRaúl, “Crítica al capitalismo periférico”, Revista de laCEPAL, Primer semestre de 1976, pp. 7-73, y Cardoso FH,Prebisch R y Gneen R (coord.), En torno al Estado y el des-arrollo, CEESTEM/Ed. Nueva Imagen, México 1982.

5. Cf. Navarro Vicente. “The crisis of the Western System ofMedicine in Contemporary Capitalism”; InternationalJournal of Health Services Vol 8, N° 2, 1979-211, New York,1978.

6. Cf. Cohen Noemí, Gutiérrez Sara. Trabajadores y

Seguridad Social en América Latina. Instituto Mexicano deSeguridad Social, México 1981.

7. Cf. García Delgado Daniel, op. cit. En relación al procesochileno: Brunner José Joaquín, “La concepción autoritariadel mundo”, Revista Mexicana de Sociología 3 (42): 991-1033, 1980. También Foxley Alejandro, “Políticas de esta-bilización y sus efectos sobre el empleo y la distribución delingreso”, Crítica & Utopía, N° 4, 9-48, 1981.

8. Curiel Alberto, Rodríguez Octavio. “El modelo de aperturaeconómica”, Crítica & Utopía, N° 4, 49-83, 1981.

9. Lechner Norbert. “El proyecto neoconservador y la demo-cracia”, Crítica & Utopía, N° 6, 39075, marzo de 1982.

10. Cf. García Delgado, D, op. cit. Brunner JC, op. cit.11. Canitrot Adolfo. “La disciplina como objetivo de la política

económica. Un ensayo sobre el problema económico delgobierno argentino desde 1976”. Estudios CEDES, vol 2,N° 6, Buenos Aires, 1978.

12. Frenkel R y O’Donnell G. “Los programas de estabilizaciónconvenidos con el FMI y sus impactos internos”. EstudiosCEDES, vol 1, N° 1, Buenos Aires, 1978.

13. Cf. Boletín de la Confederación Médica de la RepúblicaArgentina “La salud y las plataformas electorales”, BuenosAires, febrero de 1973.

14. Comité Federal de la Salud, Pautas para un SeguroNacional de Salud. Buenos Aires, 1972.

15. Ministerio de Bienestar Social. Secretaría de Estado deSalud Pública. Tercera Reunión de Autoridades de SaludPública. Buenos Aires, 1968.

16. Cf. Boletín de la Confederación Médica Argentina, op. cit.17. Boletín, op. cit.18. Boletín, op. cit.19. Rodríguez Castells Horacio, Líneas directrices para definir

un plan de cambio en el sector salud. Mimeo, s.f.20. Belmartino Susana, Bloch Carlos, Quinteros Zulema. “El

programa de estabilización económica y las políticas desalud y bienestar: 1976-1980”, Cuadernos MédicoSociales, 18: 7-40, 1981.

21. La Nación, 14/8/80.22. La Nación, 18/10/79.23. Cf. Belmartino Susana, Bloch Carlos. “Políticas estatales y

Seguridad Social en Argentina”, Cuadernos MédicoSociales, 22: 3-22, 1982.

24. Cheresky Isidro. “Democracia y autoritarismo en los capita-lismos dependientes”, Revista Mexicana de Sociología XLII(3): 1071-1105, 1980.

25. Cf. Intervención de Pedro Sampaio Mallán en “Mesaredonda: Desarrollo Económico, la problemática mediacióndel Estado”; Crítica & Utopía 4: 141-181, 1981.

26. Cardoso Fernando H, “La democracia en las sociedadescontemporáneas”, Crítica & Utopía N° 6: 25-37, 1982;Castells Manuel, “La nueva estructura de la dependencia ylos procesos políticos de cambio social en América Latina”en Pizzorno A, Kaplan M, y Castells M. Participación ycambio social en la problemática contemporánea,Ediciones Siap, Buenos Aires 1975.

27. Cf. Lechner N, op. cit.28. Strasser Carlos. “A propósito de Germani sobre la demo-

cracia”; Crítica & Utopía 1: 65-70.29. Germani Gino, “Democracia y autoritarismo en la sociedad

moderna”, Crítica & Utopía N° 1: 25-63; dos Santos Marioy García Delgado Daniel, “Democracia en cuestión y rede-finición de la política”, Crítica & Utopía N° 7: 53-76, 1982.

Se estima que 130.000 personas mueren cada añoen los EEUU por reacciones adversas a los medica-mentos (Silverman y Lee, 1974: 264). El 60 % dedichas medicaciones son enteramente innecesarias(Burack, 1970: 49). En las naciones pobres delmundo, un millón de niños mueren cada año por des-nutrición e infección causadas por el reemplazo de lalactancia materna por fórmulas infantiles comerciales(Newsweek, 1981). Los médicos de todo el mundoprescriben medicamentos con nombres comercialesque cuestan a los pacientes de 3 a 30 veces más quelas drogas genéricas idénticas (Silverman y Lee,1974: 334). Ciertas drogas que no ofrecen seguridad,prohibidas o limitadas en los EEUU son vendidasindiscriminadamente en los países subdesarrollados(Silverman et al. 1982).

Es evidente que el potencial parcialmente rea-lizado de los descubrimientos químicos y biológicospara reducir el sufrimiento y promover la salud de lapoblación mundial ha sido distorsionado en formaaguda, pervertido y convertido en su opuesto. ¿Porqué? ¿dónde reside la responsabilidad?

La causa de esta situación es aparente paratodos los que quieren verla. Un pequeño grupo dehombres extremadamente ricos —directores de unaspocas corporaciones transnacionales gigantes, dealcance mundial— controla la producción y distribu-ción y el conocimiento de los grandes descubrimien-tos farmacéuticos. Estos hombres han convertido losadelantos científicos dadores de vida en un mediopara obtener poder e inmensos beneficios. Han com-prado y sobornado profesionales de salud y funciona-rios gubernamentales para que colaboren en sus pro-yectos. Se proclaman benefactores de la humanidad,pero los hechos hablan de otra manera. Según laspalabras del Dr. Dale Console (1960) anterior directormédico de la enorme Corporación Squibb:

“La industria farmacéutica es la única en la que

es posible hacer que la explotación parezca un noblepropósito”.

Este capítulo está organizado de la siguientemanera: 1) descripción de la industria farmacéuticacomo una empresa transnacional; 2) el uso por partede la industria farmacéutica de las innovaciones pro-tegidas con patente para hacer frente a la actual cri-sis económica mundial; 3) la industria farmacéutica yla clase media; 4) los efectos de la industria farma-céutica sobre la salud de la población mundial, 5) laindustria farmacéutica y el Estado; y 6) propuestaspara una reforma.

I. EL CARÁCTER TRANSNACIONALDE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICALa corporación transnacional se ha convertido en elcentro de poder en el mundo de hoy (Dixon, 1982a).Las decisiones tomadas en las oficinas de Zurich,Nueva York o Tokio —mucho más que las decisionesde los gobiernos nacionales— determinan dónde vivi-rán las personas, qué comerán, cuándo y cómo mori-rán. Las mayores corporaciones transnacionales,ejemplificadas por la General Motors, Exxon, Citibanke IBM tienen activos mucho mayores que el productobruto interno de muchas de las naciones del mundo.

Las corporaciones transnacionales están defini-das por su poder para planificar su producción y ven-tas en escala global: cada parte de la empresa globales organizada y ubicada de modo de maximizar elbeneficio general (Barnet and Mueller, 1974). Así, unacompañía farmacéutica puede tener su directorio enlos Estados Unidos, producir sus drogas en Irlanda,fabricar sus cápsulas en Brasil y vender el producto enBolivia. Los detalles dependen de dónde las materiasson obtenibles más fácilmente, dónde son menoreslos costos de la mano de obra, dónde pueden evadir-se las tasas con más facilidad, y dónde las regulacio-nes de comercialización son menos estrictas.

La industria farmacéutica internacionaly la salud de la población mundial *

Thomas S. Bodenheimer **

* Traducido de “The Transnational Pharmaceutical Industry and the Health of the World’s People”, publicación del ISLEC (Institute forthe Study of Labor and Economic Crisis).

** Miembro del Staff del ISLEC.


La movilidad de las corporaciones transnacio-nales da una ventaja insuperable sobre la inmovilidadde los gobiernos nacionales. Buscan las áreas demenores salarios y de este modo han arrebatado alos gobiernos el poder de mantener el empleo esta-ble. Presionando los botones de computadoras inter-nas o aparatos de telex, pueden transferir millones dedólares de un país a otro, privando de ese modo a losgobiernos del poder de proteger su oferta monetaria.Pueden manipular precios y beneficios entre subsi-diarias en diferentes naciones y pueden fabricar suslibros de manera que las ventas o empréstitos gene-rados en países de altos impuestos parezcan emanarde los de baja imposición, y de este modo evadirimpuestos y negar a los gobiernos el fundamentalpoder de recaudar ingresos.

Con su enorme riqueza, las corporaciones mul-tinacionales pueden sobornar políticos, y lo hacen,como en Coreagate o Watergate; y los bancos trans-nacionales pueden forzar cambios en las políticasbásicas de los gobiernos dando, negando o exten-diendo empréstitos, como los que tuvieron lugar a lolargo del mundo desde Nueva York en 1975 a Poloniaen 1980.

La Industria Farmacéutica se hace transnacionalLa industria farmacéutica mundial está dominada porun pequeño número de firmas multinacionales, ubica-das principalmente en los EEUU, Suiza, Alemania,Gran Bretaña y, más recientemente, Japón. Lasmayores corporaciones farmacéuticas no son tangrandes como las transnacionales gigantes del petró-leo y la banca. En 1981, la mayor compañía farma-céutica de los EEUU, la American Home ProductsCorp., tenía 4,1 mil millones de dólares en ventas, encomparación con los 108 mil millones de la Exxon(Fortune, 1982). En tasas de beneficio, sin embargo,las farmacéuticas están muy por delante de la mayo-ría de las transnacionales. Para el período entre 1963y 1976, con excepción de dos años, las tasas debeneficio de la industria farmacéutica fueron por lomenos 45 % más altas que las tasas promedio debeneficio de las 500 mayores corporaciones de losEEUU (McCraine y Murray, 1978). Durante la mayo-ría de estos años, la industria farmacéutica se ubicóprimera o segunda en montos de inversión. LaAmerican Home Products, que tenía el lugar 93 en lasventas en 1981, era la undécima en ingreso netocomo porcentaje del valor de las acciones (Fortune,1982).

De las 18 mayores compañías farmacéuticasdel mundo, 13 tienen sus directorios en los EEUU, 3en Suiza y 2 en Inglaterra. Además, las grandes fir-mas alemanas y japonesas producen fármacos comoparte de su línea de productos. Cada vez es más ymás difícil definir el verdadero lugar de las multinacio-nales farmacéuticas. No sólo las compañías con baseen los EEUU y Europa tienen cientos de subsidiariasen otros países, sino que las compañías europeasestán absorbiendo en forma creciente a las estadou-nidenses. En 1977, compañías no estadounidenses

dominaban el 35 % del mercado norteamericano desalud y medicamentos (New York Times, 1978a). Enlos últimos 5 años, las compañías europeas se hanhecho cargo de firmas estadounidenses, por ejemplola Bayer de Alemania adquirió Miles Laboratories y laNestlé Suiza Alcon Labs. Las ventajas de tales fusio-nes y adquisiciones transnacionales revelan la formaen que las corporaciones piensan globalmente, nonacionalmente, según el New York Times (1978a).

“Aunque los extranjeros han expandido rápida-mente su control del mercado de drogas de losEEUU, la industria americana no parece sentirseamenazada. Muchas compañías americanas desalud y medicamentos han descubierto que una dosissubstancial de inversión extranjera era justamente loque el médico les había recetado”.

El ejemplo de la adquisición de Bio-DynamicsInc. por parte de la Boehringer Mannheim alemana esinstructivo: la Bio-Dynamics se vio favorecida por unflujo de capital (que necesitaba) mientras ambascompañías se beneficiaron por la apertura del merca-do de EEUU por parte de la Bio-Dynamics para losproductos de la firma alemana (New York Times,1978a).

Las compañías japonesas, relativamenterecién llegadas al terreno farmacéutico, están coope-rando con las norteamericanas y europeas con fusio-nes y acuerdos de licencias. Por ejemplo, tanto Pfizery Eli Lilly en los EEUU, como Hoechst en Alemaniaestán compitiendo para obtener licencia exclusivapara comercializar nuevos antibióticos desarrolladosen Japón (Wall Street Journal, 1981). Es evidente quelos actores importantes en esta etapa son las corpo-raciones multinacionales, no los Estados nacionales.

La Industria Farmacéuticay la Periferia del MundoLas naciones subdesarrolladas del mundo estánjugando un rol creciente en la emergencia de la orga-nización transnacional de la industria farmacéutica. Eneste informe usaremos el término “centro” —el lugarde la acumulación del capital (entre las corporacionestransnacionales, aquellas cuyos directorios están prin-cipalmente ubicados en los EEUU, Europa Occidentaly Japón)— vs. la “periferia” —las áreas explotadas delmundo cuyos recursos son drenados sistemáticamen-te en beneficio del proceso de acumulación de capitalen el centro—. Centro y periferia constituyen un con-junto de opuestos que proporcionan la forma más fun-damental de designar la división del trabajo en elmundo (Hopkins and Wallerstein, 1977).

Mientras la investigación y desarrollo y la pro-ducción masiva de fármacos están generalmenteconcentrados en las naciones del centro (industriali-zadas), la elaboración de píldoras y capsulas se estámoviendo en forma creciente hacia los países perifé-ricos con baja imposición y bajos salarios (subdesa-rrollados). Cualquiera que ingrese en San Juan dePuerto Rico, la ciudad de Guatemala o San Salvadorverá plantas de transnacionales farmacéuticas, desti-nadas a ese fin, ubicadas unas tras otras. Un tercio

3La industria farmacéutica internacional y la salud de la población mundial

de las inversiones de la industria farmacéutica conbase en los EEUU están ahora ubicadas en el extran-jero (McCraine y Murray, 1978). Pfizer, por ejemplo,tiene 63 plantas en 34 países. Ya en 1968, las com-pañías con base en EEUU tenían 332 manufacturassubsidiarias, 110 en Latinoamérica, 106 en Europa,31 en África y en el Medio Oriente, y 60 en Asia yotras áreas del globo. Estas plantas toman general-mente la droga en polvo importada en grueso desdesu lugar de fabricación y la fraccionan en cápsulas opíldoras. Excepto una pequeña cantidad destinada aconsumo doméstico, estos países reexportan luego elproducto terminado nuevamente hacia las nacionesdel centro o hacia otros mercados periféricos.

Los beneficios que este sistema proporciona alas transnacionales son enormes. Tomemos el ejem-plo de Puerto Rico, una minúscula isla que alberga 84compañías farmacéuticas. La mayoría de ellas sonsubsidiarias de empresas radicadas en EEUU; unaspocas lo son de compañías alemanas o suizas.Muchas simplemente se limitan a la importación dematerias primas y a la producción de cápsulas, reex-portando luego el producto final —el 67 % delmismo— de vuelta a los EEUU (Murray, 1974). Unaventaja de este sistema es la mano de obra barata:en 1980 el salario promedio por hora en la industriafarmacéutica portorriqueña era de 2/3 del correspon-diente a EEUU. En naciones como Guatemala, ElSalvador y Corea, los salarios son todavía muchomás bajos.

La otra ventaja importante es la constituida porlos bajos impuestos: muchos fabricantes portorrique-ños están eximidos en un 90 % de los impuestoslocales, y pueden repatriar beneficios a la centralestadounidense libres de impuestos federales(Journal of Commerce, 1981). En 1979, 16 corpora-ciones farmacéuticas ahorraron 441 millones enimpuestos estadounidenses utilizando la exención deImpuestos de Puerto Rico (Donlan, 1981) (441 millo-nes podrían financiar por 15 años en forma completael programa federal de inmunizaciones que el presi-dente Reagan recortó por “falta de fondos”).

En verdadero estilo transnacional, las compa-ñías farmacéuticas utilizan el mecanismo de transfe-rencia de precios para maximizar la evasión impositi-va. Eli Lilly, por ejemplo, proporciona a su subsidiariade Puerto Rico las materias primas para producir elanalgésico Darvon a un precio artificialmente bajo. Lasubsidiaria vende luego las cápsulas terminadas nue-vamente a Eli Lilly a un precio artificialmente alto(Donlan, 1981). ¿El resultado? Los libros de la com-pañía estadounidense muestran bajo ingreso por laventa de las materias primas y altos costos derivadosde la compra de las cápsulas, es decir, bajos benefi-cios e impuestos consiguientemente bajos. La subsi-diaria muestra bajo costo por las materias primas yalto ingreso por las ventas, es decir, beneficios impor-tantes que están ampliamente protegidos de losimpuestos locales. La subsidiaria repatría luego losaltos beneficios hacia la compañía matriz, libres deimpuestos.

En otros casos, el trabajo de transferencia deprecios sigue el otro camino, la matriz transnacionalcobra a sus subsidiarias en las naciones periféricasenormes precios por productos intermedios que seconvertirán en cápsulas o píldoras. En estos casos lamayor parte del producto final se vende dentro de lamisma nación periférica, que suele tener una impor-tante tasa impositiva pagando altos precios por losmateriales importados, la subsidiaria muestra benefi-cios bajos y paga impuestos bajos a la nación perifé-rica. Este mecanismo, por supuesto, también permitea la subsidiaria justificar los altos precios del produc-to final. Por ejemplo, los precios de Valium y Libriumen Colombia eran 82 y 65 veces más altos, respecti-vamente, que el precio estimado en el mercado mun-dial (Barnet y Mueller, 1974: 158).

En ocasiones, los esquemas de maximizaciónde los beneficios llegan a ser más complejos. Lastransnacionales con asiento en Europa o los EEUUproporcionan materias primas a bajo precio a sussubsidiarias en Panamá, donde los impuestos sonbajos. Las subsidiarias panameñas exportan luego asubsidiarias en Colombia, donde los impuestos sonaltos, a precios sustancialmente aumentados. Las fir-mas panameñas realizan grandes beneficios a bajosimpuestos, mientras las firmas colombianas tienebajos beneficios y por consiguiente eluden la altaimposición (Murray 1974). Naturalmente los benefi-cios de todas estas maniobras se acumulan en la cor-poración transnacional matriz, que es la propietariade todas las subsidiarias.

La escala de las operaciones de las compañí-as farmacéuticas en las naciones periféricas estáaumentando rápidamente. Las ventas en el extranje-ro conformaban el 38 % de las ventas totales para lascompañías farmacéuticas con base en los EEUU en1974. En ese mismo año las naciones periféricasimportaban dos mil millones de dólares en drogas,actualmente la cifra llega a seis mil millones. Laimportancia de la hipoteca de las economías periféri-cas respecto de las corporaciones transnacionales através de la deuda creciente se muestra en la indus-tria farmacéutica: ya en 1974 las naciones periféricasdebían mil quinientos millones de dólares por drogasimportadas (Brisset, 1979). Los beneficiarios de estadeuda son generalmente los bancos transnacionales,los que, en realidad, están estrechamente conecta-dos con la industria farmacéutica. En muchas nacio-nes periféricas el 20/30 % (en algunas más del 50 %)del presupuesto total de salud es gastado en la com-pra de medicamentos, en comparación con menosdel 10 % para la mayoría de los países centrales(Yudkin, 1980).

Entrelazamientos y fusionesAunque despliegue su propia particular farmacociné-tica global, la industria farmacéutica no puede serseparada del capital transnacional en su conjunto.Primero y ante todo, los fármacos son generalmentequímicos; de este modo una consideración de laindustria de drogas puede ubicarla como un subgru-


po de la vasta industria química. Lederle, por ejem-plo, es la rama farmacéutica de American Cyanamid;y Dow Chemical, ubicada en el 24° lugar entre lasmás grandes corporaciones industriales de EEUUtiene una rama farmacéutica, Hoechst, la 25° mayorcorporación industrial del mundo. Un cierto númerode drogas se fabrican a partir de petroquímicas, perolas grandes compañías petroleras por lo general noson propietarias de compañías farmacéuticas. Hayalgunos entrelazamientos entre compañías petrole-ras y corporaciones farmacéuticas; por ejemplo,Howard Kauffman, presidente de Exxon, es un direc-tivo de Pfizer, y William Wrigley es director de Texacoy American Home Products. Pero estos entrelaza-mientos no son extensos.

Mucho más significativos son los entrelaza-mientos entre compañías farmacéuticas e institucio-nes financieras. En 1976 las mayores compañías pro-ductoras de droga tenían 13 entrelazamientos coninstituciones financieras (McCraine y Murray, 1978).Bancos como el Chase Manhattan, Citibank, yMorgan Guarantee Trust tenían directores en las jun-tas de compañías farmacéuticas como AmericanHome Products, Bristol-Myers, Eli Lilly, Merck, Smith-Kline, Abbott y Searle. Estos entrelazamientos favore-cen a los bancos proporcionándoles canales de inver-sión para su exceso de capital, y favorecen a las com-pañías a través de empréstitos para expansión exte-rior o para llevar a cabo adquisiciones o fusiones. Enalgunos casos, la relación entre un banco y una com-pañía farmacéutica es cerrada y a largo plazo; porejemplo, American Home Products tuvo tres diferen-tes presidentes de su junta a directores en 1961,1966 y 1972: cada uno de los tres fue también direc-tor de Manufacturers Hanover Trust (Murray, 1974).

Otra forma por la cual la industria farmacéuticase comporta como una típica corporación transnacio-nal es el aumento de las fusiones y adquisiciones.Algunas firmas compran compañías más pequeñas,por ej. Pfizer hizo 60 adquisiciones entre 1961 y1973. Otras grandes compañías se fusionan, comosucedió entre Warner-Lambert y Parke-Davis en 1970y entre Schering y Plough en el mismo año.

Con el aumento de las fusiones y adquisicio-nes, la industria farmacéutica deja de existir comoentidad separada. Abbott ha introducido la producciónde sal de mesa, electrónica médica y la construcciónde clubs de golf. Antiguos fabricantes de drogas,como Eli Lilly y Upjohn, cubren ahora el 30 % de susventas con productos no farmacéuticos. Bristol-Myersestá en el negocio de películas y TV, y Merck compróla compañía Calgon de purificación del agua.American Home Products, la mayor productora defármacos, comercializa sus drogas a través deWyeth, Ayerst y Ives Laboratories, que realizan el 50% de sus ventas en áreas no relacionadas con los fár-macos. Los gigantes suizos Hoffmann-La Roche,Ciba-Geigy y Sandoz han entrado en agroquímicos,electrónica médica, plásticos, productos aeroespacia-les y alimentos (Economist, 1980). Además, enormesconglomerados han adquirido recientemente instala-

ciones farmacéuticas, como ejemplo se puede men-cionar a Coca-Cola, Standard Oil, Liggett and Myers,Penn Central Railroad y United Fruit Company(Murray, 1974).

El proceso de transnacionalización se producegeneralmente a través de adquisiciones en el extran-jero. Las compañías farmacéuticas comienzan siendoproveedoras exclusivamente del mercado nacional.Luego empiezan a vender sus productos a otrasnaciones. Después de penetrar en los mercadosextranjeros, el paso siguiente es la adquisición de ins-talaciones fabriles en la nación, a menudo por la com-pra de compañías nacionales más pequeñas. El pasofinal es la planificación a gran escala de las operacio-nes totales de la transnacional, utilizando las plantas“extranjeras” no sólo para vender a sus respectivosmercados nacionales, sino empleándolas tambiénpara reexportar hacia el centro, o como un eslabón deevasión de impuestos mediante la transferencia deprecios.

Por ejemplo, Brasil llegó a tener su propiaindustria farmacéutica internacional, pero con la inva-sión de sus mercados por las firmas europeas y esta-dounidenses, las compañías brasileñas se encontra-ron en la imposibilidad de competir y salieron delnegocio o fueron adquiridas. Hacia 1972, el 83 % dela industria farmacéutica brasileña estaba en manosde compañías extranjeras, la mitad europeas y lamitad norteamericanas (McCraine y Murray, 1978;Ledogar, 1975: 6-24).

II. PARA SOBREVIVIR A LA CRISIS ECONÓMICA:INNOVACIÓN TECNOLÓGICA Y PATENTESLas dos décadas posteriores a la Segunda GuerraMundial constituyen un período de expansión econó-mica mundial, con altos beneficios, crecimiento esta-ble, creciente demanda de los consumidores y des-empleo relativamente bajo. La industria farmacéuticano constituyó una excepción, con ventas para lascompañías estadounidenses que subieron de milcuatrocientos millones de dólares en 1950 a más de8 mil millones en 1972. Los beneficios como porcen-taje del valor de las acciones estuvieron consistente-mente en el orden del 17-21 %.

Desde 1970 aproximadamente, sin embargo,la economía mundial ingresó en un prolongado perío-do de sobreproducción y estancamiento económico,causado por la insuficiente demanda de consumo y laresultante imposibilidad para las corporaciones devender sus productos. En los EEUU esta crisis debeneficios es agravada por la sostenida competenciaintercapitalista, en particular en Europa Occidental yJapón. Esta contracción de los beneficios resultaejemplificada por los bien conocidos casos de lasindustrias automovilísticas y del acero en los EEUU.La disminución de la hegemonía económica estadou-nidense se muestra por el hecho de que las exporta-ciones de manufacturas de los EEUU declinarondesde un 30 % de las exportaciones mundiales en1952 a un 13 % en 1976. Es precisamente esta crisiseconómica la que explica la implantación de la


Reaganomics y los profundos recortes en serviciossociales en los EEUU.

Con algunas excepciones, la industria farma-céutica avanzó, hasta ahora, a través de la actual cri-sis sin sufrir daños. Según Standard y Poor (1982a)la Composite Industry Data para fármacos muestraque los márgenes de beneficios continuaron en elsorprendente nivel del 20 % a través de la década delos 70. ¿Cómo escapó la industria farmacéutica de lacrisis económica? Las dos razones principales soninnovación tecnológica y patentes de monopolio.

El capitalismo, por lo general, superó las crisisrecurrentes de estancamiento (sobreproducción) através de importantes innovaciones tecnológicas(vapor, ferrocarriles, electricidad, motores de com-bustión interna). En una mucho menor escala la inno-vación tecnológica, protegida por patentes de mono-polio, ha sido la simiente de la rentabilidad farmacéu-tica permanente. Desde la década del 30, uno trasotro, los descubrimientos químicos y biológicos pusie-ron a las corporaciones, una tras otra, frente a unboom económico: sulfamidas, penicilina, una multitudde nuevos antibióticos, medicaciones para la presiónarterial, tranquilizantes, remedios para úlcera, ymuchos más. De este modo la productividad de losprogramas de investigación y desarrollo de las com-pañías farmacéuticas, o su capacidad para obtenerderechos exclusivos sobre los descubrimientos deotras personas, resultan fundamentales para la renta-bilidad de las compañías (Business Week, 1982).

Un ejemplo reciente es Smith-KlineCorporation, que en 1976 comenzó a vender unnuevo tratamiento para la úlcera llamado Tagamet.Actualmente la mayor parte del mundo utiliza la droga(que recientemente sobrepasó al Valium). Los benefi-cios de Smith-Kline casi se triplicaron desde 1975 a1979, y el precio de sus acciones subió de 11 a 65dólares (Louis, 1980). La compañía no estaba prepa-rada para su propio éxito y tuvo que encargar la pro-ducción de Tagamet a otras compañías químicashasta que pudo expandir sus propias instalaciones alo largo del mundo. Procurando ingresar en el merca-do japonés, con una de las tasas de úlcera per cápi-ta más altas del mundo, Smith-Kline hizo un conveniopara compartir utilidades con la FujisawaPharmaceutical Co.

Sin el crítico artilugio monopólico de la patente,la innovación farmacéutica no beneficiaría en formasuficiente al innovador. Si otras compañías pudieranvender las innovaciones, la competencia bajaría losprecios y dividiría los mercados. Así la patente se haconvertido en la clave para sacar provecho de lainversión en investigación y desarrollo.

A primera vista, la industria farmacéutica noparece estar altamente monopolizada. En café, algo-dón, cobre, acero y otras mercaderías básicas solo15 compañías controlan el 90 % del mercado mundial(Clairmonte y Cavanagh, 1981). En cambio en fárma-cos, 136 compañías dan cuenta del 95 % de las ven-tas de medicamentos (Murray, 1974). Sin embargo,no podemos comparar las ventas de Valium con las

ventas de Penicilina, son tan diferentes como auto-móviles y aspiradoras. Tomando cada producto sepa-radamente, la industria farmacéutica está altamentemonopolizada. Durante los 17 años de vida de unapatente estadounidense, una compañía es la únicaproductora de una droga, por ejemplo, Valium oTagamet. Incluso cuando la patente expira, las venta-jas de una firma que ya comercializa un producto sonenormes. En un estudio del monopolio farmacéutico,se encontró que de 51 entidades químicas que com-prendían los 2/3 de las ventas de medicamentos, 27tenían un solo producto, 8 dos productos, 10 teníantres, y ninguna tenía más de siete (Barnhart, 1972).

Dado que innovaciones y patentes constituyenlos principales mecanismos de crecimiento y rentabili-dad, la industria farmacéutica está en guerra con elgobierno de EEUU por esta cuestión. En 1962, a con-tinuación de una serie de desastres producidos pordrogas, incluyendo Thalidomida, el Congreso de losEEUU endureció las exigencias para la aprobación denuevas drogas. A partir de ese momento, la aprobaciónde nuevas drogas por parte de la Food and DrugAdministration (FDA) comenzó a ser de trámite máslento y más difícil de obtener (lo que la industria farma-céutica llama “drug lag” —la demora de las drogas—)(Schifrin and Tayan, 1977). El problema con estademora es que el tiempo que demanda la aprobaciónpor la FDA reduce la duración efectiva de los años dealtos beneficios debidos a la protección de la patente,dado que el plazo de 17 años comienza a correr duran-te el proceso de revisión (Business Week, 1982).

Según los voceros de la industria, la demora enla aprobación de drogas en los EEUU ha dado venta-ja a los competidores extranjeros: en 1968 las com-pañías estadounidenses producían el 34 % de los fár-macos comercializados en el mundo; hacia 1981 laporción respectiva alcanzaba al 27 %. También lasexportaciones farmacéuticas de los EEUU son meno-res en valor dólar que las de tres países tomados indi-vidualmente: Suiza, el Reino Unido y Alemania(American Druggist, 1981). Es posible preguntarse siesta declinación se debe realmente a la “drug lag”, ala competencia capitalista internacional, o a que lasempresas farmacéuticas multinacionales exportanuna proporción mayor de sus productos desde insta-laciones productivas no estadounidenses.

Pero, cualquiera sea la verdadera razón, laindustria farmacéutica está utilizando dichas cifrasexitosamente para convencer a la AdministraciónReagan y al Congreso de la necesidad de “mostrarsecompasivos”. El Comisionado de Reagan en la FDAha flexibilizado ya las pautas para la aprobación denuevas drogas y es probable que el Congreso aprue-be una legislación que extienda la vigencia de laspatentes por lo menos durante 7 años (Standard andPoor, 1982b).

III. LA INDUSTRIA FARMACÉUTICAY LA CLASE MEDIAEl capitalismo no ha constituido nunca una simplerelación bipolar entre capitalistas en la cima y la clase


trabajadora por debajo. A través de la historia de laera capitalista, siempre hubo estratos intermedios depequeños capitalistas independientes (pequeña bur-guesía) (Dixon y Bodenheimer, 1980). Más reciente-mente, bajo el capitalismo monopólico, los estratosintermedios (también llamados clases medias) sonfrecuentemente empleados por el capital como admi-nistradores y técnicos, o empleados por el gobierno,las universidades, los hospitales y otras institucionesen calidad de burócratas, académicos, científicos uotro tipo de profesionales. Aunque los estratosmedios tienen sus propios intereses de clase particu-lares (dinero, prestigio, poder), sirven también a losintereses del capital nacional y transnacional y songeneralmente recompensados (o sobornados) porestos servicios. Para el gran capital, la clase media esextremadamente útil para manejar el descontento dela clase trabajadora:

“Sus condiciones de empleo están afectadaspor la necesidad de la administración superior detener dentro de su órbita capas amortiguadoras, sub-ordinados ‘leales’ y ‘responsables’, agentes de tras-misión para el ejercicio del control y la recolección deinformación, de manera que la administración no seenfrente sin ayuda a una masa hostil o indiferente”(Braverman, 1974: 406).

Así, los capataces controlan directamente lostrabajadores de las fábricas quienes nunca ven a susreales amos, ocultos en sus directorios; la policía y elejército cumplen la función visible de reprimir a lascorporaciones por la fuerza; los medios de comunica-ción de masas, los políticos y las burocracias dirigen-tes gubernamentales cumplen la función de reprimir alas corporaciones por la ley y el consenso, etc.

En el caso de la industria farmacéutica, losestratos intermedios —particularmente médicos, perotambién investigadores, farmacéuticos, profesoresuniversitarios y administradores, burócratas guberna-mentales y políticos— son fundamentales para losdos pilares de la rentabilidad farmacéutica: investiga-ción y comercialización.

La comercialización de la investigaciónEn 1978, el Comisionado ante la FDA, RonaldKennedy informó al respectivo subcomité del Senadoque 13 médicos sobornados por compañías comoHoffmann-La Roche, Bristol-Myers y Johnson &Johnson, habían cometido fraude en las pruebas decontrol de calidad de medicamentos (WashingtonPost, 1978). Dichos médicos informaron sobrepacientes inexistentes, pacientes que no padecieronla enfermedad que se suponía dichos medicamentostrataban, y pacientes que nunca recibieron los medi-camentos que se suponía le habían sido administra-dos. Por cada control de calidad de un medicamentoel médico recibía hasta 100.000 dólares, y resultabaindudablemente de interés tanto para el médico comopara la compañía obtener el resultado más favorablerespecto a la eficacia y seguridad del fármaco.

Aunque estos son casos extremos, las compa-ñías farmacéuticas proporcionan bocas de investiga-

ción a las universidades y están constantementecitando en su literatura médica promocional a losexpertos académicos que elogian sus productos. Sesupone que la ciencia es objetiva, pero cuando haydinero en juego, la subjetividad puede ciertamentetomar la delantera.

Los resultados de investigación provenientesde científicos empleados por compañías farmacéuti-cas son a menudo de valor cuestionable. La principaljustificación de la industria farmacéutica para susaltos beneficios es que la investigación en nuevasdrogas es costosa, financieramente riesgosa y degran beneficio para el género humano. En realidad,las compañías gastan mucho menos en investigación(11,7 % de las ventas en EEUU) que en propaganday promoción (por lo menos 20 % de las ventas enEEUU) (McCraine y Murray, 1978). Lo más significa-tivo es que la mayoría de las investigaciones benefi-cian sólo a las mismas corporaciones. La Task Forceon Prescription Drugs en los EEUU demostró quesolamente del 10 al 25 % de los nuevos productosrepresentaban nuevas entidades químicas importan-tes: el resto era drogas “me-too”, simples manipula-ciones químicas o combinaciones de drogas anterio-res. Estas drogas “me-too” son producidas para obte-ner nuevas patentes para drogas cuyas patentesestán agotándose, y tienen poco o ningún valor parael consumidor, sirviendo principalmente para elevarlos costos y aumentar la confusión de los médicosfrente a docenas de fármacos que tienen virtualmen-te la misma utilidad. Finalmente mucho de la investi-gación farmacéutica básica no es realizada por laindustria farmacéutica sino por científicos guberna-mentales o universitarios.

Los recientes desarrollos en ingeniería genéti-ca (recombinando DNA) están llevando a aproximar-se estrechamente a los académicos y miembros dedirectorios. Los científicos pueden ahora reestructu-rar bacterias para fabricar químicos farmacéutica-mente activos, ya sea vacunas, insulina, o el interfe-rón, la proteína anti-virus y posiblemente anti-cáncer.Una compañía, Biogen SA, formada específicamentepara capturar estos descubrimientos de avanzada,reúne en su junta de directores varios miembros dealgunas de las principales universidades del mundo.El biólogo de Harvard, Walter Gilbert era el presiden-te interino de Biogen, manejando la compañía fuerade su escritorio en Harvard. Estos fenómenos hancreado fuertes controversias en el campus, donde,según la revista Fortune:

“Algunos científicos temen que sus colegasorientados comercialmente enfaticen el secreto y lafalta de resultados más que la investigación básica. Ylos políticos han comenzado a preguntar por qué losfrutos de esta investigación básica, originalmenteapoyada por los contribuyentes a través de los subsi-dios a las universidades, puede convertirse en propie-dad privada” (Bylinsky, 1980).

Las compañías (y algunas de las firmas farma-céuticas multinacionales están profundamente com-prometidas en la recombinación de DNA) financian la


investigación de los científicos universitarios y lasinvestigaciones se convierten en propiedad exclusivade la compañía. Con los recortes en los subsidios deinvestigación gubernamentales, las compañías farma-céuticas pueden reclutar fácilmente científicos a losque se han reducido los subsidios. Tal investigación essecreta, y no se publica para el avance de la ciencia.El lema, que anteriormente era “publicar o perecer” seha transformado en “si Ud. publica, perece”.

El soborno a los médicosDesde el momento en que los futuros médicos ingre-san a la Universidad, son sobornados y sufren unlavado de cerebro destinado a convertirlos en sirvien-tes vitalicios (y no poco recompensados) de la indus-tria farmacéutica. Los estudiantes de medicina ingre-santes en los EEUU reciben un saludo de bienvenidacon estetoscopios gratis procedentes de Eli Lilly Co,el comienzo de la promoción de las compañías far-macéuticas que alcanza un costo de 5.000 dólarespor año por médico (Concerned Rush Students,1976). Aunque un cierto número de profesores deescuelas médicas honestos insisten en enseñar nom-bres genéricos más que nombres comerciales noexiste un énfasis adecuado en los importantes efec-tos colaterales de los medicamentos, la sobremedica-ción en el mundo actual, y las formas de tratamientosin medicamentos. Para asegurar que la educaciónmédica esté dominada por el modelo farmacéutico,prominentes educadores médicos están ubicados enlas juntas directivas de la industria farmacéutica; porejemplo, el Dr. Paul Russell, Profesor de Cirugía de laEscuela de Medicina de Harvard en el directorio deWarner Lambert; y en el directorio de Squibb se ubi-can el anterior decano de la Escuela de Medicina deHarvard, el Dr. Robert Ebert, la Dra. Helen Ranney,Catedrática del Departamento de Medicina de laUniversidad de California y San Diego, y el Dr. LewilThomas, Presidente del Memorial Sloan-KetteringCancer Center.

Los médicos son inundados con regalos, mate-riales para educación del paciente y muestras gratis—todos promocionando últimos productos por sunombre comercial—. Yo mismo, como médico, estoyen realidad escribiendo este manuscrito con una lapi-cera Eli Lilly, sobre un pliego Pfizer, con un calenda-rio Smith-Kline recordándome la finalización delplazo, y un pisapapeles Squibb ubicado encima delportapapeles de Parke-Davis. El libro que leo másque cualquier otro es el Physicians Desk Reference,publicado por las compañías farmacéuticas, que reci-bo gratuitamente y en el cual puedo obtener conmayor comodidad la información que necesito sobreprescripción de fármacos. Las publicaciones que leopara estar al día sobre adelantos médicos están pro-fusamente ilustradas con propagandas multicoloresde medicamentos; en realidad el dinero pagado poresta propaganda por parte de las compañías farma-céuticas me permite recibir tales publicaciones enforma gratuita. En mi consultorio recibo diariamentepor lo menos un visitador médico que gana su admi-

sión sobornándome con múltiples muestras gratis,que puedo utilizar para hacer ahorrar dinero a mispacientes. Aunque yo escribo este manuscrito sobreel enorme costo de la prescripción por nombrescomerciales, me sorprendo a mí mismo prescribiendonombres comerciales, fuera de mis hábitos.

Además de su influencia sobre los médicosindividualmente, la industria farmacéutica tiene enor-me poder sobre la American Medical Association, enparte a través de su publicidad en las publicacionesde la AMA que proporciona a ésta un monto superioral 26 % de su ingreso total. En recompensa, la AMAutiliza su poderosa estructura para apoyar a los inte-reses corporativos farmacéuticos (Concerned RushStudents, 1976).

En las naciones periféricas, la promoción antelos médicos es aún más intensa. Mientras los EEUUtienen un promedio de un visitador médico por cadadiez médicos, Guatemala, México y Brasil cuentancon un visitador cada tres médicos (Silverman, 1977).En San Pablo, Brasil: “Hay bancos a ambos lados dela entrada principal del hospital, donde más de unadocena de hombres jóvenes se sientan a charlar yesperar. No son pacientes. Lucen saludables y llevangrandes portafolios. Pertenecen al ejército de vende-dores de las compañías y el Hospital Santa Casaconstituye su blanco principal cada mañana de cadadía. Un médico entra y se para a conversar con unode ellos. Recibe una muestra gratis de un medica-mento y algunos folletos. Luego, es rodeado por otrosvendedores. Cada uno a su turno, con atención y res-peto, entrega al médico muestras y cambia con élunas pocas palabras. Luego uno de ellos saca unabolsa plástica y la entrega al médico con gran corte-sía. Adentro hay más muestras gratis y folletos; eldoctor llena la bolsa de plástico, intercambia unaspocas palabras más con los vendedores, y sigue sucamino (Ledogar, 1975: 22).

Un médico brasileño llevó la cuenta de 21 díasde visitas de vendedores a su clínica.

“Fue visitado 18 de los 21 días por un total de69 visitadores. Recibió 452 muestras gratis de medi-camentos, obtuvo 25 obsequios, incluyendo jarrospara café, anotadores y bolsas plásticas. ‘Se hanconvertido en una plaga’ dijo un funcionario de SantaCasa” (Ledogar, 1975: 22).

Los farmacéuticos en los EEUU tienen pocoque decir sobre las ventas de medicamentos de pres-cripción, aunque en las naciones periféricas son fuer-temente promocionados por la industria farmacéuticapues ellos pueden vender casi todos los productossin receta médica. En los EEUU medicamentos inne-cesarios son promovidos por los farmacéuticos enrazón del simple hecho económico de que cada cajade aspirina o de Maalox vendida significa dinero tantopara el fabricante como para el farmacéutico.

IV. LA INDUSTRIA FARMACÉUTICAY LA SALUD DE LA POBLACIÓN MUNDIALEl poder sin trabas de la industria farmacéutica inter-nacional ha producido efectos negativos incalculables


sobre la salud de la población mundial. La potenciali-dad de una empresa con capacidad de emplear sus-tancias biológicas y químicas para intervenir en laenfermedad y promover la salud representa una enor-me esperanza para el género humano. La cienciamédica ha realizado avances hacia ese fin. Los gran-des adelantos de descubrimientos como inmuniza-ción contra enfermedades infantiles, antibióticos,insulina y digital han brindado muchos años de vidaútil y plena a millones de personas. Incluso muchosde estos descubrimientos fundamentales no fueronrealizados a partir de una directa búsqueda de bene-ficio. La expansión de la empresa capitalista dirigidaa la búsqueda de beneficio en el área farmacéuticaha convertido su potencial de dadora de vida en unfactor en el mejor de los casos ambivalente y en elpeor negativo para la población del mundo.

Drogas peligrosas“Creo firmemente que si la totalidad de los medica-mentos pudiera ser sumergida en el fondo del mar,sería lo mejor para la humanidad y lo peor para lospeces”.

Dr. Oliver Wendell Holmes, 1860.Si 130.000 personas mueren cada año en los

EEUU por reacciones adversas producidas por dro-gas (Silverman y Lee, 1974: 264), y si el 60 % dedichas drogas podrían no haber sido prescriptas(Burack, 1970: 49) tenemos 78.000 muertes anualesenteramente innecesarias causadas por la sobrepro-moción productora de beneficio de drogas tóxicas porparte de la industria farmacéutica y la dominación dela profesión médica por parte de dicha industria. Enlas naciones periféricas del mundo encontramos aúnmayor devastación.

El Cloramfenicol, prohibido para casi todos losusos en los EEUU debido a sus efectos colaterales(anemia aplásica), es ampliamente vendido enLatinoamérica para múltiples enfermedades menoresincluyendo el resfrío común.

“Todos los hematólogos colombianos están deacuerdo en que tan pronto como el cloramfenicolcomenzó a estar disponible en su país, lo esperadoocurrió —es decir, la anemia aplásica se transformóen una enfermedad espantosamente común—”(Silverman, 1977).

Se estima que las fórmulas infantiles agresiva-mente promocionadas como sustituto de la lactanciamaterna por Nestlé, Abbott, Bristol-Myers y AmericanHome Products destruyen un millón de niños cadaaño por desnutrición, enfermedad o muerte(Newsweek, 1981). Para más detalles de esta casiincomprensible brutalidad corporativa, se invita a loslectores a leer Hungry for Profits de Robert Ledogar(1975).

Cientos de páginas se han escrito sobre lasecuela de resultados desastrosos —en realidad, cri-minales— de descubrimientos supuestamente desti-nados a mejorar la vida. Pero más que volver a con-tar estos casos ya bien investigados, debemos plan-tear la cuestión: ¿son estos desastres errores hones-

tos de desarrollos potencialmente positivos cuyosefectos nocivos no han podido preverse por adelanta-do? La respuesta es no. En muchos casos los proble-mas fueron encubiertos por corporaciones farmacéu-ticas cuya única preocupación es el beneficio.

El MER/29 fue comercializado por William S.Merrell Company en 1960 para bajar el colesterol. En1962 fue retirado de mercado en razón de por lomenos 500 casos de daño en la piel, calvicie, cam-bios en los órganos reproductivos y graves daños enla vista (Mintz, 1967; Mintz, 1976: Silverman y Lee,1974: 89). A fines de la década del 50 un técnico delaboratorio de Merrell observó que un mono que esta-ba siendo observado con MER/29 parecía estar par-cialmente ciego. El director de ciencias biológicas dela compañía excluyó de la experiencia al mono enfer-mo y ordenó al técnico alterar sus registros. Cuandofinalmente investigó la FDA las anotaciones de labo-ratorio de Merrell revelaron altas tasas de muerte ydaño en los ojos entre los animales tratados conMER/29, datos que no habían sido informados a laFDA. Además, médicos independientes que compro-baron el medicamento hallaron efectos extremada-mente tóxicos y habían sido convencidos por Merrellpara retener la publicación de sus hallazgos. Durantelos dos años de vida de MER/29 Merrell promociona-ba la droga ante miles de médicos como libre de efec-tos tóxicos y libre de efectos colaterales, sabiendoque no era cierto.

El Dr. Milton Silverman (1982) es co-autor deun libro que documenta de qué modo las compañíasfarmacéuticas promocionan en las naciones periféri-cas sin advertir adecuadamente sobre medicamentosque se han comprobado potencialmente peligrosos.Por ejemplo, en los EEUU los médicos son alertadossobre los posibles efectos graves o letales de los anti-conceptivos orales. Sin embargo, en las nacionesperiféricas, Searle, Wyeth, Parke-Davis, Ortho,Syntex y Johnson & Johnson proporcionan pocas oninguna advertencia de efectos colaterales y promo-cionan las drogas para usos enteramente impropioscomo la tensión premenstrual (Silverman, 1977).

Se ha comprobado similar negativa a advertir alos médicos o limitar el uso de drogas peligrosas paraproductos de Ciba-Geigy, Lederle y Upjohn. La inevi-table conclusión es que, en general, las compañíasfarmacéuticas (no simplemente una o dos compañí-as) ocultan evidencia sobre efectos peligrosos de susproductos con miras a vender más drogas y obtenermayores beneficios.

Fijación de precios monopólicos“Cuando una compañía introduce una nueva droga,ésta recibe dos nombres, uno genérico y otro comer-cial. El nombre genérico es generalmente largo y difí-cil de recordar mientras que el comercial es a menu-do atractivo y popular. Por ejemplo el tranquilizantede Roche con el bien conocido nombre comercialLibrium tiene como nombre genérico clordiazepóxidohidroclorídrico. Cuando se cumplan los 17 años deprotección de la patente de Librium, cualquier compa-


ñía podrá fabricar clordiazepóxido hidroclorídrico.Roche, por supuesto, continuará teniendo ventajascompetitivas porque los médicos y pacientes conocenel nombre Librium”.

“Entre los componentes más significativos delos altos beneficios farmacéuticos se encuentra elprecio anormalmente alto de los fármacos con nom-bre comercial. El precio de dichos fármacos no tienevirtualmente ninguna relación con costos de produc-ción y otros gestos industriales, sino que sobre todose basa en el máximo que el público puede ser indu-cido a pagar según su necesidad médica. Entre losnumerosos ejemplos se puede considerar el de laprednisona: el nombre comercial de Schering,Meticorten, se vende por u$s 102,57/1.000, mientrasWolins (un muy respetado mayorista de drogas gené-ricas) vende prednisona por u$s 4,40/1.000”(Barnhart, 1972).

Un estudio de 1972 comparando los precios defármacos vendidos por nombres genéricos y por nom-bres comerciales muestra que la reserpina (unadroga destinada a bajar la presión arterial) cuesta 36veces más cuando se vende por su nombre comercialy un cierto número de otros fármacos con nombrecomercial cuesta de 5 a 18 veces más que sus equi-valentes genéricos Sin embargo, casi todos los estu-dios muestran que los fármacos con nombres genéri-cos y con nombres comerciales son idénticos en cali-dad (Silverman y Lee, 1974: 162, 334).

Médicos y farmacéuticos han propuesto algobierno federal de los EEUU la utilización de drogasgenéricas más baratas para reducir los costos de losprogramas Medicare y Medicaid, pero laPharmaceutical Manufacturers Association ha utiliza-do su influencia para evitar la aplicación de dichamedida. El uso de drogas genéricas podría economi-zar a los consumidores en EEUU por lo menos 400millones por año (Wall Street Journal, 1979).

El Sexismo de la industria farmacéuticaLas mujeres son explotadas por el sistema capitalistaen mucha mayor medida que los hombres. Las muje-res reciben menos paga por trabajo equiparable,están concentradas en las tareas peor retribuidas,trabajan innumerables horas en el hogar sin percibirretribución, y asumen la mayor proporción de la cargade la anticoncepción, la reproducción y la crianza delos niños.

La industria farmacéutica utiliza esta explota-ción de las mujeres para explotarlas aún más. El muyauténtico stress a que están sometidas —particular-mente las pertenecientes a la clase trabajadora— escelebrado por la industria de fármacos porque deter-mina un mercado lucrativo para la venta de drogas,ya sean éstas tranquilizantes, antidepresivos, hormo-nas o anticonceptivos. La técnica principal utilizadapor la industria farmacéutica es la publicación cons-tante e inflexible —página tras página, semana trassemana, año tras año— de avisos en las publicacio-nes leídas por los médicos. Tales avisos presentan unestereotipo de las mujeres como neuróticas e infeli-

ces, que necesitan una incalculable variedad de píl-doras para hacer la vida digna de ser vivida. Y si lasmujeres son descriptas como pensando que la vidano es digna de ser vivida, hay píldoras para eso tam-bién. Los avisos están destinados a conformar yreforzar el punto de vista sexista de los médicos varo-nes de que la mujer es inferior, y a explotar el apreta-do horario del médico dentro del cual hacer una rece-ta consume muchos menos tiempo que resolverseriamente un problema. Así encontramos: “Ud. le hahablado... Ud. la ha escuchado... pero ella está aquínuevamente... Mírela como un caso para Stelazine(un tranquilizante mayor)” o “Puede tratarse de unadepresión benigna. Pero ella necesita ayuda... y lanecesita justamente ahora. Prescríbale Ritalin”.

Estos avisos han tenido claramente éxito enencauzar o reforzar la tendencia de los médicos a tra-tar las mujeres en forma diferente de los hombres. Unestudio realizado por una clínica canadiense encontróque los hombres que se quejan de depresión sonsometidos a exámenes físicos mientras las mujereses más probable que reciban simplemente una rece-ta. Los médicos de los EEUU escriben más que eldoble de recetas para mujeres que para hombres.Los tranquilizantes representan la mayor parte deesta disparidad. No es necesario señalar que estasdrogas no constituyen ninguna solución a la explota-ción de las mujeres, por el contrario determinan unpeso adicional: la adicción.

La otra importante explotación farmacéutica dela mujer se refiere a los fármacos relacionados con lareproducción. Los anticonceptivos orales tienen unriesgo significativo soportado completamente por lamujer. Y las hormonas impuestas para controlar lossíntomas post-menopáusicos, han causado innume-rables casos de cáncer de útero.

El racismo de la industria farmacéuticaLas naciones periféricas de la tierra están pobladasabrumadoramente por personas de color. Las pobla-ciones de la periferia —lo mismo que las minorías enlas naciones centrales— han soportado siempre unmayor grado de explotación bajo el capitalismo. Losrecursos de las naciones periféricas han sido drena-dos de esas naciones; su tierra, utilizada para alimen-tar la población, ha sido luego convertida en explota-ciones agrícolas para exportación masiva, esparcién-dose de ese modo ampliamente la desnutrición enÁfrica y América Latina; y con la ocupación de sus tie-rras las poblaciones originariamente rurales han sidodesplazadas hacia las ciudades —o hacia la inmigra-ción en las naciones centrales como minorías explo-tadas— con niveles fluctuantes de desempleo ysubempleo.

Como hizo con las mujeres, la industria farma-céutica ha tomado la particular explotación sufrida porel pueblo de color y le ha agregado el peso de laexplotación farmacéutica en virtud de la provechosaestrategia de las firmas transnacionales. Esta explo-tación farmacéutica actúa en dos aspectos: excesivasventas de drogas innecesarias a las naciones perifé-


ricas, y comercialización y validación de drogas peli-grosas en las personas de color.

Excesivas ventas a las naciones periféri-cas. A fines de los años 50, el mercado para los fár-macos en las naciones centrales estaba comenzan-do a saturarse. Sólo el desarrollo de nuevas drogasprometía asegurar altos beneficios. La respuesta dela industria farmacéutica fue la comercializaciónagresiva en las naciones pobres del mundo. Puestoque la mayoría de la población en esas regionesestaba demasiado empobrecida para comprar pro-ductos farmacéuticos, los ministros de salud delgobierno se convirtieron en el objetivo de la comer-cialización de drogas, en virtud de que proporciona-ban servicios médicos gratuitos a través de hospita-les y clínicas. Actualmente, se gasta en medicamen-tos un porcentaje superior al 40 % de los presupues-tos de salud de las naciones periféricas, drenandofondos necesitados con urgencia para los serviciosde salud básicos (New York Times, 1978b). Otroefecto es la creciente deuda gubernamental con losbancos transnacionales, permitiendo a estos el con-trol virtual de la economía de esas naciones.

Estudios bien documentados proporcionandetalles de las compras excesivas de fármacos porparte de los gobiernos que sufren presiones constan-tes de la industria farmacéutica, uso de costosos pro-ductos con nombre comercial, uso de inyectablescostosos cuando píldoras baratas son igualmenteefectivas, y —en el caso de Ghana, en África— unaincreíblemente abundante oferta de fármacos en clí-nicas de salud que generalmente se caracterizan porla escasez de equipamiento médico, instalaciones ypersonal (Yudkin, 1980; Barnett et al., 1980; Lall andBibile, 1978). La tenaz promoción ante los médicosempleados por el gobierno con utilización de visitado-res, es un factor determinante de la compra excesivade drogas. Pero igualmente significativos son lossobornos a funcionarios del gobierno por parte de lasmultinacionales farmacéuticas.

“Merck admitió haber proporcionado 3,5 millo-nes de dólares a empleados de 36 gobiernos extran-jeros diferentes entre 1968 y 1975; y G.D. Searleadmitió haber pagado 1,3 millones a empleados degobiernos extranjeros desde 1973 a 1975 solamente.Estos pagos han sido caracterizados como “comisio-nes” por parte de las firmas farmacéuticas, o comomedios “de obtener ventas de productos y servicios”.Johnson & Johnson admitió pagos de casi un millón,realizados por sus subsidiarias, entre 1971 y 1975 (el95 % de los cuales se pagó como comisiones sobreventas al gobierno).

Sterling Drug hizo “pagos” en 19 países entre1970 y 1975, especialmente a empleados de gobier-no de bajo rango, alcanzando anualmente sumasentre los 103.000 y los 180.000 dólares. La UpjohnCompany hizo pagos que totalizaban 2,7 millones aempleados de 22 gobiernos extranjeros “para obtenernegocios en el exterior” entre 1971 y 1975...American Home Products, a partir de una “encuestainicial” en 1973, 1974 y los primeros tres cuatrimes-

tres de 1975 concluyó que el monto de sus sobornosen el exterior “no habría excedido los 750.000 dólaresanuales” (McCraine y Murray, 1978).

El caso de Afganistán ilustra los resultados dela compra excesiva de drogas por las naciones peri-féricas. El Dr. N. D. W. Lionel, autor de un informesobre drogas en el tercer mundo realizado ante uncomité de la OMS, concluye que en Afganistán “Lastres cuartas partes del total de gasto de medicamen-tos se dirige a aquellos que son inapropiados, tóxi-cos, o proporcionan sólo tratamiento sintomático paraenfermedades que se autolimitan por sí solas” (NewYork Times, 1978b).

Validación y comercialización de drogaspeligrosas. Después que las nuevas drogas han sidocomprobadas en animales, se deben efectuar ensa-yos clínicos controlados en seres humanos para obte-ner la aprobación para su venta. Gran parte de la vali-dación inicial sobre seres humanos es realizada enpoblación de color: las minorías que en EEUU obtie-nen atención médica en los hospitales públicos utili-zados para la enseñanza, prisioneros y población delas naciones periféricas. Las píldoras anticonceptivasfueron validadas en Puerto Rico, y una versión de lavacuna antipolio con virus vivo fue comprobada en elCongo (Ehrenreich, 1972).

Las personas de color no son solo sujetos de laexperimentación de fármacos sino que también reci-ben los últimos beneficios de la investigación de dro-gas. Se producen pocos medicamentos para tratarlas enfermedades comunes en las naciones periféri-cas, por ejemplo el gasto mundial total en investiga-ción en enfermedades tropicales (que afectan a cien-tos de millones de personas) era sólo el 2 % de lassumas gastadas anualmente en investigacionessobre cáncer (Yudkin, 1980).

Finalmente, como ya se discutió en este capí-tulo, las drogas que están estrechamente reguladasen las naciones centrales son dispensadas sin pres-cripción, sin advertencias y para cualquier enferme-dad posible en las naciones periféricas. Actualmenteel anticonceptivo inyectable Depo-Provera, prohibidoen los EEUU por sus graves efectos colaterales, esampliamente vendido por Upjohn en las naciones dela periferia. Actualmente la FDA está considerando suuso en EEUU para poblaciones especiales, es decir,para pobres y minorías. Aparentemente la droga estáya siendo utilizada entre las indígenas americanas. Elracismo implicado en la comercialización de estadroga se pone de manifiesto por su uso en Sudáfrica:se la da ampliamente a las mujeres negras, perocuando una mujer blanca interroga al médico respec-to a la posibilidad de utilizarla recibe la siguiente res-puesta: “Oh, no puedo dárselo, Ud. se desangraríacomo un cerdo” (Talbot, 1980).

V. LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA Y EL ESTADOLos críticos de la industria farmacéutica consideranque la FDA ha hecho poco o nada para regular pre-cios y medicamentos peligrosos. Los voceros de laindustria se quejan de que la FDA sobrerregula la


industria e impide a los pacientes el aprovechamien-to de los últimos frutos de los descubrimientos cientí-ficos. Los liberales que creen en la efectividad de laregulación gubernamental bajo el capitalismo señalanlas mejoras en la actuación de la FDA desde la DrugAct de 1962, y argumentan que la regulación es posi-ble (Simmons, 1974).

En realidad, el único interés de la FDA pareceser evitar los peores escándalos producidos por elabuso farmacéutico, escándalos que socavan la con-fianza de la población en la “empresa privada” y quepueden conducir a pleitos extremadamente costosospara las compañías farmacéuticas. Las dos principa-les leyes que regulan la industria farmacéutica en losEEUU son resultado de tales escándalos. La Food,Drug and Cosmetic Act de 1938 siguió a la muerte demás de 100 personas, muchas de ellas niños, por unapreparación de sulfa no comprobada fabricada porMassengil & Co. La Drug Act de 1962 fue impulsadapor el desastre de la Thalidomida por la cual 10.000niños en 20 países —nacidos de madres que habíantomado el sedante de producción alemana durante suembarazo— tenían aletas en lugar de brazos y pier-nas (focomelia) (Silverman y Lee, 1974: 86, 94).

Incluso después de la ley de 1962 en los EEUUse han producido 130.000 muertes anuales por reac-ción a medicamentos, y la mayoría de las prescripcio-nes se relacionan con fármacos innecesarios. Ningúncapitalista serio puede pedir otra cosa que regulación.Además, la FDA no actúa sobre precios, los costos dela promoción de medicamentos, los sobornos y rega-los a los médicos, la influencia sobre la educaciónmédica, o la innecesaria investigación sobre drogas“me-too”. De este modo el rol del Estado ha sidointentar mitigar los peores abusos y garantizar losmayores beneficios posibles.

La influencia de la industria farmacéutica sobreel Estado se efectiviza a través de contribucionespara las campañas de candidatos políticos, ya seapara el Congreso o en la Rama Ejecutiva, asegurán-dose de ese modo las leyes que la industria necesita,y las propuestas para llenar puestos tales como el deComisionado de la FDA. El único Comisionado de laFDA que se expresó críticamente respecto a la indus-tria de drogas fue el Dr. James Goddard, que perma-neció en el cargo solo dos años y medio.

Los funcionarios de la FDA tienden a ir y venirentre el gobierno y la misma industria. Brad Mintener,un Secretario Asistente de Salud Educación yBienestar que supervisaba la FDA bajo el PresidenteEisenhower, comenzó como ejecutivo en la industriade alimentos (también regulada por la FDA) y des-pués de dejar el gobierno se convirtió en representan-te legal de las industrias de alimentación y medica-mentos (Mintz, 1967: 128). Theodore Klumpp fue unalto funcionario de la FDA y luego jefe de los WinthropLaboratories, una firma farmacéutica (Mintz, 1967:132). El Dr. Henry Welch, cabeza de la División deAntibióticos de la FDA, recibió 287.000 dólares de laindustria de medicamentos mientras desempeñabasu cargo gubernamental (Mintz, 1967: 133). El comi-

sionado de la FDA Alexander Schmidt, que ocupó esecargo durante la administración Nixon, es ahoradirector de American Cyanamid. Naturalmente sepuede llegar mucho más arriba que la FDA: el actualvicepresidente George Bush fue recientemente direc-tor de Eli Lilly (New York Times, 1981).

VI. PROPUESTAS PARA LA REFORMALos descubrimientos farmacéuticos se encuentranactualmente distorsionados en función de la explota-ción de la humanidad. ¿Qué podemos hacer paraponer estos grandes adelantos científicos al servicio dela población mundial? Podemos procurar cambios endiferentes niveles. Lo primero son reformas inmediatassin cambiar realmente a quienes controlan la industriafarmacéutica. Debemos procurar tales reformas comocomunidad internacional. Las corporaciones farmacéu-ticas son trasnacionales, de modo que también la opo-sición a su actuación debe ser transnacional. El princi-pal organismo internacional que trabaja actualmenteen la reforma farmacéutica es la Organización Mundialde la Salud, que constituye un medio progresivo yapropiado para la acción internacional.* Debe ser apoyada e instrumentada la resolu-

ción de la OMS de 1981 (a la que sólo EEUUvotó en contra) exhortando a las corporacionesa detener el desaliento de la lactancia maternay la propaganda de la lactancia artificial en lasnaciones periféricas.

* La lista de drogas esenciales publicada por laOMS en 1977 debía ser implementada entodas las naciones en la medida de lo posible.Esta recomendación de un comité de la OMSprocura la reducción de las drogas disponiblesa las consideradas esenciales, y por consi-guiente promovería el uso de productos connombres genéricos en lugar de los nombrescomerciales, reemplazar los productos imitati-vos que no añaden nada a la terapia y eliminarlas drogas de alta toxicidad. La aceptación dedicha lista de drogas esenciales por parte depaíses y médicos reduciría enormemente elcosto y toxicidad de las drogas utilizadas.Resulta innecesario aclarar que esta recomen-dación enfrentó la vigorosa oposición de laindustria farmacéutica internacional.

* Todos los países deben tener leyes de sustitu-ción por las cuales los farmacéuticos puedensustituir medicamentos costosos con nombresde mercado por drogas genéricas más baratas.

* Debe ser prohibido el uso del Physicians DeskReference publicado por las compañías farma-céuticas en los EEUU y de publicaciones simi-lares en otros países, y en su lugar cada médi-co en el mundo debe disponer de una versiónen su idioma de la guía publicada por la OMSpara la prescripción de fármacos. Esta guíadebe ser uniforme para todas las naciones demanera que la información sobre efectos cola-terales de las drogas esté disponible en formasimilar a través del mundo.


* Los visitadores médicos deben ser desterradosde la faz de la tierra. La educación de los médi-cos del mundo sobre productos farmacéuticosno debe ser conducida por los representantesde las compañías productoras sino por cursosy seminarios formales de educación médicaproporcionados por instituciones educaciona-les de prestigio que no reciban subsidios de laindustria farmacéutica.

* Las bases internacionales para la investiga-ción y la experimentación humana de nuevasdrogas deben ser desarrolladas e implemen-tadas a través de la OMS de manera que lainvestigación responda efectivamente a lasnecesidades de salud de la población mun-dial, y la experimentación se realice en formaabierta, segura y correcta, sin convertir encobayos a la población de color, los pobres ylas mujeres.

* Todos los pagos y donaciones (es decir, sobor-nos) realizados por las compañías farmacéuti-cas a gobiernos, médicos, farmacéuticos ycientíficos universitarios en el mundo debenser declarados como conflicto de intereses,prohibidos y sometidos a proceso.

* Dado el inmenso poder de la industria farma-céutica, la probabilidad de la aprobación detales reformas se torna algo difícil. Más directay de mayor alcance —aunque no fácil de obte-ner— es la nacionalización de la industria far-macéutica a lo largo del mundo. No hay dudade que la nacionalización de una industria en elinterior de la economía capitalista mundial, conun Estado controlado por el capitalismo tienemarcadas limitaciones. Además la nacionaliza-ción en uno o pocos países simplemente preci-pitaría la salida de la industria de dichos paí-ses, erosionando de este modo aún más, tantola recaudación impositiva como la base deempleo que la industria proporciona. Pero,cualquiera sean las limitaciones de la naciona-lización, constituye un objetivo que debe recibirfuerte apoyo.La solución de largo plazo para la situación far-

macológica es el desarrollo de una forma de organi-zación social que efectivice el control sobre los recur-sos mundiales, sobre los grandes descubrimientos,sobre los canales de información y comunicación ysobre los aparatos gubernamentales, en manos deuna mayoría de la población mundial, de modo quequienes necesitan productos farmacéuticos seguros,baratos y efectivos puedan organizar la producción ydistribución de tales productos. Cuando ese día lle-gue, la justicia podrá dictaminar que solo un pequeñogrupo de personas debe pagar los precios de las mar-cas monopólicas y debe sufrir los efectos colateralestóxicos de drogas probadas en forma fraudulenta yprescritas por médicos infestados por los visitadores—ese pequeño grupo debería estar constituido porlos antiguos directores de la difunta industria farma-céutica internacional—.

REFERENCIASAmerican Druggist. “Schweiker has encouraging words for

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Los últimos 30 años han sido testigos de un cambiodramático en la participación de la mujer en la fuerzade trabajo. Durante este período el número de traba-jadores mujeres en los EEUU ha aumentado en másde 100 %1. Las tasas de participación de la mujer enla fuerza de trabajo han aumentado de 33 % en 1950a 53 % en 19752. A partir de 1965, los cambios en latasa de participación han sido más acentuados paramujeres entre los 20 y los 35 años, y especialmenteentre madres de niños pequeños. Actualmente, másdel 37 % de las mujeres en la fuerza de trabajo tienenniños de menos de 6 años, en comparación con un 29% en 19692.

En forma paralela a este cambio cuantitativo enla participación de la mujer en la fuerza de trabajo seha producido un cambio cualitativo. La mujer haascendido en la jerarquía ocupacional, asumiendotrabajos con mayor status y mayor responsabilidad.Además un número creciente de mujeres ingresan entrabajos no tradicionales, ampliando el espectro deocupaciones en las cuales existen mujeres emplea-das. En 1950, las mujeres constituían el 13,8 % de laspersonas que ocupaban posiciones gerenciales /administrativas. Hacia 1976 las mujeres ocupaban el20,8 % de tales posiciones. En las profesiones elnúmero de mujeres abogadas y médicas se duplicóaproximadamente entre 1950 y 19762.

Gran parte de la investigación desarrollada enel transcurso de los últimos 20 años sugiere que eltrabajo puede ser una significativa fuente de stress, yque puede temerse que este stress tenga serias con-secuencias en relación con la salud-enfermedadmental y física3, 4, 5, 6, 7, 8, 9. Además, la movilidad ocu-pacional se ha asociado con enfermedad cardiovas-cular5, 6, 10, aunque los hallazgos reportados no siem-pre han sido consistentes11 y existe controversiasobre la adecuación del análisis de datos en estosestudios12. Sin embargo, debe enfatizarse que, hasta

recientemente, los estudios sobre stress relacionadocon el trabajo o bien excluyen a las mujeres o no ana-lizan diferencias por sexo.

Además de la falta de atención sobre las mujeresy el stress relacionado con el trabajo, hay cierto núme-ro de razones que estimulan a revisar la evidencia dis-ponible y proseguir con este área de investigación:1) Puede proporcionar una base sobre la cual

generalizar más ampliamente los hallazgos deinvestigaciones previas sobre stress relaciona-do con el trabajo. La evidencia de que lasmujeres responden a esta fuente de stress enforma similar a los hombres extendería la vali-dez exterior de estudios previos.

2) De manera inversa, la evidencia de que unhallazgo particular no se generaliza entre lossexos puede sugerir que hay en juego varia-bles que tocan lo individual o el medio ambien-te social; por ejemplo, hay alguna evidencia deque es menos probable que las mujeres res-pondan a los estímulos emocionales por mediode la liberación de epinefrina13.

3) En la medida que un número creciente demujeres ingrese en la fuerza de trabajo lastasas de mortalidad, actualmente más favora-bles para las mujeres, pueden mostrar algúncambio. Las mujeres pueden haber disfrutadode una tasa de mortalidad más favorable enparte por haber tenido una exposición limitadaal medio ambiente nocivo en el trabajo14.

UN MODELO PARA LA REVISIÓNDE LA LITERATURAEn este modelo para la revisión de la literatura elstress, más que un concepto unitario, es consideradocomo una relación compleja entre cierto número devariables. El modelo comprende tanto el modelotransaccional de stress de Cox y Mackay18, como el

Mujeres, trabajo y stress: una revisióny un programa para el futuro *

Mary Ann Haw **

* Traducido de: “Women, work and stress: A Review and Agenda for the Future”. Journal of Health and Social Behavior, 1982, Vol. 23:132-144.

** Consultora de la Asociación de Enfermeras de California.


paradigma House de investigación sobre stress4.House identificó cinco clases de variables necesariaspara un paradigma comprehensivo de investigaciónde stress que son incluidas en el modelo presente(Gráfico Nº 1): 1- condiciones sociales objetivas queconducen a stress; 2- percepción individual de stress;3- respuestas individuales a la percepción de stress;4- productos más duraderos del stress percibido,tales como enfermedad mental y cardiovascular; y 5-variables condicionantes individuales y situacionalesque especifican las relaciones entre los cuatro con-juntos de factores.

Integrando el modelo transaccional de Cox yMackay, el presente modelo considera al stress comouna variable interviniente entre condiciones que con-ducen a stress o un medio ambiente potencialmenteperturbador (recuadro 1) y una respuesta individual almedio ambiente (recuadro 3). El stress es definido entérminos de una falta de equilibrio entre la demandapercibida y la percepción de la persona de su capaci-dad para satisfacer dicha demanda (recuadro 2). Undesequilibrio entre demanda percibida versus la per-cepción de la propia capacidad de respuesta donde eldesnivel es importante, puede generar la experienciade stress y las respuestas de stress (recuadro 3).

El stress puede ser generado cuando lademanda percibida excede la capacidad de respues-ta, tanto como cuando la demanda se percibe comoinferior a esa capacidad. La respuesta al stresspuede ser tanto fisiológica como psicológica y la últi-

ma puede implicar respuestas cognoscitivas, afecti-vas o de conducta, o una combinación de ambas.Esas respuestas son intentos de alterar directamentela fuente de stress (resolución de conflictos), alterar lapercepción del mismo (defensas) o ambos. Si las téc-nicas de resolución o los mecanismos de defensa soninefectivos, el stress se prolonga, lo que puede llevara respuestas anormales tales como elevada presiónarterial, hábito de fumar o depresión psicológica. Laocurrencia de estas respuestas anormales en conjun-ción con exposición prolongada a stress puede llevara daño funcional y estructural permanente (recuadro4) tal como enfermedad mental crónica o enfermedadcardiovascular. El desarrollo de un consiguienteresultado de enfermedad puede, a su vez, influenciarla percepción de stress en el trabajo (recuadro 2),enfatizando el elemento de feedback en el modelo.

Sin embargo, no todos los individuos percibenuna particular situación de trabajo como estresante,no todos aquellos que la perciben como estresantereaccionan con respuestas similares o con el mismotipo y grado de resultados, tales como enfermedadfísica o mental. Importantes variables individuales osituacionales (recuadro 5) pueden condicionar oespecificar la naturaleza de las relaciones en elmodelo. Por ejemplo, los individuos con un alto com-promiso con el trabajo pueden considerar frustrante yestresante la subutilización de sus habilidades en eltrabajo, mientras individuos con un bajo compromisocon el trabajo la pueden considerar tolerable. En tér-

GRAFICO Nº 1: Modelo propuesto para la revisión de la literatura sobre stress

Las líneas continuas entre los recuadros indican relaciones causales hipotéticas; las líneas de puntos indican que lasvariables sociales o individuales condicionan o especifican la naturaleza de las relaciones.

2. Stress percibido: Desequilibrioentre la demanda percibida y la per-cepción de la propia capacidad derespuesta. Ej. percepción de la cargade trabajo en relación a la propiacapacitación para llevarlo a cabo.

3. Respuestas ante el stress: psico-lógicas, cognoscitivas afectivas, deconducta. Ejs. Colesterol (fisiológi-ca); negación (cognoscitiva) depre-sión, ira (afectiva); hábito de fumar(de conducta).

1. Condiciones que conducen astress —demandas reales de trabajo,efectiva capacidad del individuo—,ej. carga objetiva de trabajo, objetivacapacitación para el trabajo.

4. Resultados fisiológicos, afectivos,de conducta, ej. enfermedad mental,enfermedad cardiovascular.

5. Variables condicionantes individuales o situacionales, por ej. compromiso con el trabajo, cuidado de niños, o responsabilida-des domésticas por fuera del trabajo.

defensas

resolución de conflictos

3Mujeres, trabajo y stress: una revisión y un programa para el futuro

minos de situación, las mujeres con mayores respon-sabilidades familiares y roles más pesados en elhogar pueden encontrar abrumadora una particularcarga de trabajo, mientras sus compañeras solteraspueden considerarla un desafío. En relación a las res-puestas, algunos trabajadores pueden reaccionarante una carga de trabajo abrumadora delegando tra-bajo y realizando otros intentos directos para reducir-lo, mientras otros pueden manejar la misma situacióntrabajando a un ritmo más rápido y dedicando máshoras. Finalmente, algunos individuos sometidos astress durante largos períodos de tiempo puedendesarrollar artritis reumatoidea, y otros, enfermedadcardiovascular. El resultado puede estar influenciadono sólo por predisposiciones psicológicas y mecanis-mos de resolución de conflictos, sino también por pre-disposiciones genéticas y posiblemente otras predis-posiciones psicológicas a la enfermedad.

Revisión de estudios relevantesSe realizó una búsqueda por computación de todaslas publicaciones médicas y de ciencias sociales rele-vantes para ubicar estudios que se ocupen de muje-res, empleo, y stress relacionado con el trabajo.Además, se incluyeron estudios que se ocupaban demujeres y empleo, y variables que habían sido aso-ciadas con stress relacionado con el trabajo en ante-riores investigaciones destinadas fundamentalmentea encuestados varones. Esta estrategia de búsquedade base amplia se adoptó por las diferentes clases devariables que deben ser consideradas en un modelode investigación sobre stress. Se buscó evidenciaque considerara todas las relaciones del modelo. Sinembargo, algunas relaciones no estaban tratadas enlos estudios, en especial la primera relación entrecondiciones que conducen a stress y stress percibido.La mayoría de los estudios revisados se ocupabandel empleo o alguna faceta del medio ambiente labo-ral entre mujeres en relación a respuestas o resulta-dos que han sido asociados con stress relacionadocon el trabajo, fundamentalmente entre encuestadosvarones en una investigación previa, tales como sín-tomas psicológicos, factores de riesgo cardiovascu-lar, enfermedad mental y enfermedad cardiovascular.Aunque el stress relacionado con el trabajo era rara-mente la preocupación central en los estudios revisa-dos, a menudo estaba presumido o implicado.Además había un considerable número de estudiosconcernientes a variables situacionales que eran pre-sentados fundamentalmente bajo la rúbrica de res-ponsabilidades familiares y proliferación de deman-das de roles para mujeres trabajadoras. A causa delas lagunas en la literatura sobre mujeres y stressrelacionado con el trabajo, esta revisión se organizóen la siguiente manera:* Condiciones conducentes a stress y respues-

tas/resultados.* La relación entre respuestas y resultados.* Variables situacionales (fundamentalmente

responsabilidades familiares).* Comparaciones varón-mujer.

El propósito de esta revisión es identificar con-clusiones que pueden ser obtenidas sobre stressrelacionado con el trabajo y mujeres, y proporcionaruna base sobre la cual ampliar la literatura existentesobre stress relacionado con el trabajo. Además, elpropósito es sugerir la dirección de futuras investiga-ciones sobre el tema.

En esta revisión, el término “trabajo” utilizadoen relación a la mujer se refiere a trabajo o empleofuera del hogar. Esto no significa suponer, sin embar-go, que las mujeres que permanecen en el hogar notrabajan.

Observaciones generalesUn cierto número de observaciones generales puedehacerse en relación a los estudios sobre mujeres ystress relacionado con el trabajo en comparación a laliteratura sobre stress ocupacional en general.Primero, hay muchos menos estudios sobre stressrelacionado con el trabajo en relación a las mujeres:por cada estudio referido a mujeres y stress relacio-nado con el trabajo en la década pasada hay aproxi-madamente seis referidos a varones.

Segundo, los estudios sobre mujeres y stressrelacionado con el trabajo tienden a estudiar menosfactores específicos del medio ambiente laboral quelos referidos a varones. Muchos de los estudios sobremujeres se ocupan de empleo, situación ocupacional,o medidas aproximadas de carga de trabajo en rela-ción a cierto número de variables dependientes, impli-cando que el empleo o la ocupación por sí mismosson estresantes para las mujeres. Aquellos estudiosrealizados sobre varones, sin embargo, tienden aestudiar variables más específicas relacionadas conla tarea, tales como sobrecarga de trabajo, subutiliza-ción de capacidades y conflicto de roles.

Tercero, los estudios sobre mujeres a menudoabarcan tanto el trabajo como los roles relacionadoscon el hogar. La literatura sobre stress laboral y varo-nes, raramente se ocupa de la relación entre trabajoy familia. Aunque esta desatención puede mostrar unárea fértil para la investigación, sugiere demandas deroles diferenciales para la mujer trabajadora frente alhombre.

Finalmente, más de un tercio de los estudiosrevisados se ocupan, de alguna manera, de la prolife-ración de demandas de roles para la mujer trabajado-ra. Además, un cierto número de estudios señala lasactitudes más negativas hacia el trabajo y la menorsatisfacción por la tarea entre mujeres en compara-ción con los varones. Pocos de estos estudios rela-cionan múltiples demandas de roles o actitudes detrabajo con variables de resultados más duraderos,tales como enfermedad cardiovascular o enfermedadmental.

En forma similar a la debilidad en estudios destress relacionado con el trabajo sobre varones, doslimitaciones generales pueden hallarse en la literatu-ra sobre mujeres. Con una notable excepción losestudios son fundamentalmente de diseño transver-sal y análisis de correlación. Como sucede en la


mayoría de los estudios de este tipo, la secuencia deacontecimientos frecuentemente es indeterminante.Qué variable precede a otra en el tiempo no puedeinferirse con ningún grado de confianza. Además,estos estudios generalmente son realizados sobregrupos pequeños o no representativos, limitando laposibilidad de generalizar los hallazgos a grupos másgrandes de mujeres.

Condiciones que conducen a stressy respuestas/resultados

Empleo y respuesta fisiológicaLa única respuesta fisiológica al stress relacionadocon el trabajo señalada en la literatura sobre mujereses la presión arterial. Dos estudios —el estudioFramingham19 y uno entre mujeres blancas y de colorque viven en Detroit20— establecen la relación entreempleo y niveles de presión arterial. En ambos estu-dios las mujeres trabajadoras y las amas de casa nomuestran diferencias en los niveles de presión arte-rial. Aunque Hauenstein et al. en el mencionado estu-dio sobre Detroit20 encuentran que actualmente lasmujeres desempleadas (aquellas que buscan trabajo)tienen presión arterial significativamente menor quelas mujeres trabajadoras o las amas de casa (p <0,25 y 0,5, respectivamente) este hallazgo se obser-va sólo entre mujeres que viven en barrios altamenteestresantes (el barrio estresante se define en térmi-nos de variables tales como pobreza, tasa de crimen,e inestabilidad familiar).

Los hallazgos de ambos estudios sugieren quela inestabilidad en el trabajo puede estar relacionadacon presión arterial para algunos grupos de mujeres.Entre mujeres negras en el estudio de Hauenstein etal., la inestabilidad en el trabajo (cambios en el pues-to y la línea de trabajo) estaba correlacionada positi-vamente con presión arterial (p < 0,5) y negativamen-te entre mujeres blancas, aunque la correlación notuviera significación estadística. Entre mujeresempleadas en el estudio Framingham (sin especifica-ción de composición racial), la inestabilidad laboral(cambios en la línea de trabajo) estaba correlaciona-da negativamente con presión arterial (p < 0,5).

Aunque el empleo en sí mismo no estaba rela-cionado con niveles de presión arterial, hallazgosadicionales en el estudio de Hauenstein et al. condu-cen a la especulación de que variables individuales osituacionales pueden moderar la relación entreempleo y niveles de presión arterial. Mujeres trabaja-doras de más de 40 años de edad con un fuerte com-promiso en el trabajo (medido por trabajo por elec-ción versus resistencia al trabajo) evidencian mayorpresión arterial que las trabajadoras reacias (p <0,1). Por el contrario la insatisfacción con la tarea y“no desempeñarse bien en el trabajo” estaban aso-ciadas con alta presión arterial entre trabajadoras

reacias pero no entre las mujeres que trabajaban porelección.

En general hay escasa evidencia que relacionelas condiciones que conducen a stress y la respuestafisiológica entre las mujeres. En adición a la pobrezade estudios en este área, las limitaciones en los dosestudios disponibles impiden toda conclusión. Elestudio Framingham no discrimina entre trabajadorasfull-time o part-time, o aquellas empleadas o tempo-rariamente desempleadas en el momento en que setomaron las indicaciones fisiológicas. AunqueHauenstein et al. no encuentra relación entre cargade trabajo y presión arterial (la carga de trabajo esmedida por trabajo full-time o part-time en unión alnúmero de hijos y el número de horas dedicado al tra-bajo doméstico) la carga de trabajo en el puesto detrabajo no se investigó.

Empleo y respuesta conductualHay varios estudios que relacionan empleo o situa-ción ocupacional con conducta Tipo A.* 19, 21, 22. Enestudios previos prospectivos la conducta Tipo Amostró una asociación independiente con enferme-dad coronaria tanto entre hombres como mujeres,aun cuando otros factores estándares de riesgo coro-nario se tomaron en cuenta23, 24. Puesto que es difí-cil asegurar si la conducta Tipo A es un efecto del tra-bajo, una variable relacionada con la personalidad, oun reflejo de una combinación de estos dos factores,los siguientes hallazgos deben ser interpretados conprecaución en cuanto a la relación entre causa y efec-to. El alto estatus ocupacional ha sido asociado conconducta Tipo A entre hombres y mujeres21, 22.Además, los más altos puntajes Tipo A se encontra-ron entre mujeres trabajadoras, cuando se las com-paró con amas de casa19 y entre mujeres que traba-jan full-time en comparación con trabajadoras part-time22. Sin embargo, tanto las trabajadoras casadasTipo A como las amas de casa Tipo A tienen tasassimilares de enfermedad coronaria19.

Empleo y respuesta afectivaGeneralmente, la evidencia sugiere que las mujeresempleadas casadas reaccionan emocionalmentemejor que las amas de casa en cierto número de indi-cadores afectivos. Las mujeres casadas empleadastienen mayor satisfacción vital25, muestran mayorauto-aceptación26 y tienen menos síntomas psiquiá-tricos27 que las amas de casa. Radloff28 controlandola sensación de felicidad con el trabajo y el casamien-to encontró que las amas de casa eran significativa-mente más depresivas que las esposas que trabaja-ban. En relación a los síntomas de stress, sin embar-go, las mujeres trabajadores informaron más stressdiario que las amas de casa19.

Aunque las esposas empleadas generalmenteresponden emocionalmente mejor que las amas de

* Conducta Tipo A: individuo caracterizado por una personalidad obsesiva, competitiva, con alto grado de autoexigencia y sentido dela responsabilidad.


casa, las comparaciones con hombres que trabajanen relación a indicadores afectivos no son favorablespara las mujeres. Un estudio encontró que las muje-res trabajadoras experimentan mayor stress físico yemocional que los hombres29 y otro mostró que entreellas era dos veces más probable que entre los hom-bres la expresión de actitudes negativas hacia su tra-bajo30. Sin embargo, estos dos estudios informandiferencias generales en relación al trabajo entrehombres y mujeres que probablemente difieren encierto número de variables, tales como status ocupa-cional, salario y movilidad, sin examinar el efecto deesas variables. Gordon y Strober31, comparandohombres y mujeres con niveles de ocupación simila-res, encuentran que las mujeres declaran más sínto-mas de stress que los hombres, tales como sensa-ción de depresión, sufrir pesadillas, sensación deagobio, y stress estomacal.

Pocas conclusiones pueden sacarse de estosestudios sobre empleo entre mujeres en relación a res-puestas afectivas. En primer lugar la respuesta afecti-va generalmente más favorable entre esposas emple-adas en comparación con las amas de casa puedereflejar el efecto saludable del trabajo. Las variablespueden haber sido aquellas que estimulan la búsque-da y mantenimiento de un empleo, más que un resul-tado del empleo. Segundo, la respuesta más negativaentre mujeres trabajadoras que entre hombres puedereflejar la tendencia general de la mujer a mostrar unarespuesta afectiva más negativa que el hombre.Estudios previos han mostrado que las mujeres gene-ralmente son más depresivas que los hombres y decla-ran más síntomas psiquiátricos, tanto como físicos32.Sin embargo, el hecho de que las mujeres trabajado-ras reporten más stress diario que las mujeres que notrabajan19 sugiere que el trabajo en sí mismo, por enci-ma y más allá de tendencias relacionadas con el sexo,contribuye a síntomas de stress.

Empleo y resultados de enfermedadAunque el estudio Framingham19 fue el único queabordó la relación entre empleo y resultados deenfermedad, su diseño prospectivo añade fuerza alos hallazgos. Un cuestionario psicológico fue releva-do entre una submuestra de la cohorte Framingham(350 amas de casa, 387 mujeres trabajadores y 580hombres) en su octavo o noveno examen médicobienal. Los encuestados fueron controlados respectoal desarrollo de enfermedad coronaria durante lossiguientes 8 años.

Las mujeres trabajadoras no tuvieron una inci-dencia de enfermedad coronaria significativamentemayor que las amas de casa (7,8 % y 5,4 % respec-tivamente). En el análisis de categorías ocupaciona-les en relación con enfermedad coronaria las mujerestrabajadoras empleadas (white collar) fueron dividi-das en dos categorías: 1- oficinistas (ej. secretarias,estenógrafas, tenedoras de libros, empleadas debanco) y 2- profesionales (ej. maestras, enfermeras,bibliotecarias). Las oficinistas demostraron ser dosveces más propensas a tener enfermedad coronaria

en comparación con las amas de casa (10,6 % y 5,4% respectivamente). No se encontró tal exceso deriesgo en otras categorías de mujeres trabajadoras(profesionales empleadas y obreras). Resulta de inte-rés que el riesgo incrementado entre las trabajadorasde oficina se producía sólo entre aquellas con res-ponsabilidades familiares de significación19. Estehallazgo será discutido con más detalle en una últimasección (ver Variables Situacionales).

Examinando facetas específicas del trabajoentre oficinistas, la disminución de la movilidad en eltrabajo (menores cambios de trabajo y línea de traba-jo) estaba asociada con mayores tasas de enferme-dad coronaria (p < 0,01), así como haber tenido unjefe insoportable (p < 0,01). Ninguno de los factoresde riesgo coronario estándares (edad, presión arte-rial, colesterol sérico, o hábito de fumar) estaba aso-ciado con enfermedad coronaria entre estas trabaja-doras de oficina19.

Stress percibido y respuestas/resultadosLas relaciones entre stress percibido, respuestas, yresultados están enfocadas en forma dispersa en laliteratura. Sólo dos estudios han sido presentados, yserias limitaciones en cada uno de ellos impiden afir-maciones conclusivas.

En un estudio transversal de 700 trabajadoresaustralianos (incluyendo hombres y mujeres profeso-res de escuelas secundarias, trabajadores de fábri-cas y oficinas y hombres en gerencia y otras posicio-nes de alto nivel en la industria), la falta de logros enla adecuación entre necesidades-valores (la discre-pancia entre las necesidades percibidas por la perso-na, los valores culturales y los logros percibidos en eltrabajo y en la vida en general) estaban asociadoscon auto-informe de conocimiento de síntomas y visi-tas al médico (p < 0,1 y 0,01, respectivamente)33.

Es digno de atención que las mujeres semica-lificadas en el estudio de Otto registran los más bajosregistros en logros necesidades-valores, en compara-ción con otros hombres y mujeres, incluyendo lasmujeres trabajadoras de oficina. Aunque el estudioFramingham19 no compara logros necesidades-valo-res con stress percibido entre las diferentes categorí-as ocupacionales de mujeres empleadas, son las ofi-cinistas, no las trabajadoras semicalificadas, las quese encontraban en mayor desventaja en relación asubsiguiente enfermedad coronaria.

Un estudio retrospectivo realizado en Suecia,comparando mujeres con enfermedad isquémica delcorazón con aquellas libres de esa enfermedad, pro-porciona alguna evidencia respecto a la relación entrestress percibido y resultados34. Aproximadamentedos tercios de las 1.642 mujeres del estudio estabanempleadas o habían estado empleadas durante lamayor parte de su edad adulta. Se definía la enferme-dad isquémica del corazón cuando existía alguna delas siguientes: 1- infarto de miocardio, 2- angina depecho, o 3- electrocardiograma coronario. Losencuestados fueron entrevistados con relación a fac-tores de stress psicológico (similares al inventario de


“estilos de vida” de Holmes y Rahe35 producidos en elaño anterior al estudio o al infarto. El número de fac-tores estresantes tendió a ser mayor en el grupo coninfarto de miocardio que en el grupo de referencia (p< 0,5) aunque este hallazgo no tiene diferencia esta-dística significativa en el grupo con angina de pecho.Los datos sobre sentimientos subjetivos de stress seobtuvieron también en entrevistas en las que se lespreguntaba si durante el año previo habían tenidouna “sensación de stress durante un mes o más,incluyendo tensión, temor, ansiedad o perturbacionesen el sueño en conexión con conflictos en la familia yen el trabajo”. El stress severo fue definido como “unacontinua sensación de stress durante el año prece-dente al estudio o el infarto de miocardio”. El stresssubjetivo fue con más frecuencia declarado por lasmujeres con infarto de miocardio y angina de pechoque en el grupo de referencia (p < 0,01 y 0,1, respec-tivamente). El “stress severo” fue también significati-vamente más común en el grupo con infarto de mio-cardio o angina de pecho. Sin embargo, las mujerescon un “electrocardiograma coronario” (sin síntomas,pero con enfermedad coronaria basada en un electro-cardiograma) no difieren significativamente de lasmujeres del grupo de referencia. Este último hallazgomuestra la debilidad de los estudios retrospectivos, ypodría sugerir que la presencia de síntomas (anginade pecho) o enfermedad real (infarto de miocardio)puede influenciar la percepción de stress, más que lasituación inversa.

La relación entre respuestas y resultadosSobre un determinado período de tiempo las respues-tas fisiológicas, afectivas y de conducta anormalesante stress relacionado con el trabajo pueden llevar aresultados que impliquen daño permanente estructu-ral y funcional. La investigación previa sobre enferme-dad cardiovascular indica que respuestas tales comopresión arterial y niveles de colesterol elevados, hábi-to de fumar y conducta Tipo A son predictores inde-pendientes de enfermedad coronaria36, 24.

Entre mujeres trabajadoras de 45 a 64 años deedad que participaron en el estudio Framingham36, laconducta Tipo A y ciertas reacciones —1- control de laira, 2- volcar la ira sobre otros, 3- discusión airada y 4-reacciones fisiológicas ante la ira tales como dolor decabeza y tensión— eran predictores significativos deenfermedad coronaria. La presión sanguínea sistólicapredijo significativamente enfermedad coronaria delcorazón entre todas las mujeres de 45 a 64 años deedad. Sin embargo, solo la conducta Tipo A y la supre-sión de la hostilidad permanecieron como predictoresindependientes entre mujeres trabajadoras en análisismultivariable36. El exacto mecanismo por el cual lahostilidad controlada lleva a la enfermedad coronariase desconoce. Sin embargo los síntomas de ira y ladiscusión airada fueron correlacionadas con presiónsanguínea diastólica en mujeres empleadas de menosde 65 años de edad (r = 12 y 14 respectivamente) yvolcar la ira sobre otros estuvo correlacionada negati-vamente con niveles de colesterol (r = 14)37.

Aunque el estudio Framingham proporciona laúnica evidencia disponible respecto a la relaciónentre respuestas y resultados, su naturaleza prospec-tiva refuerza las inferencias que pueden sacarsesobre relaciones antecedente-consecuente.

Variables situacionales:responsabilidades familiaresAunque hay un cierto número de variables situaciona-les que pueden moderar la relación entre condicionesde trabajo que conducen a stress y respuestas yresultados (tales como apoyo social en el trabajo yadversidad económica en la situación familiar) lasresponsabilidades familiares fueron las únicas varia-bles a las que se acordó atención significativa en laliteratura revisada.

Un cierto número de estudios documenta elaumento general en la carga de trabajo para lasmujeres casadas frente a los hombres casados. Lasmujeres casadas tienen un 17 % menos de tiempolibre38 y más a menudo declaran tiempo insuficientepara descanso y recreación que los hombres casadosempleados33. Estas mujeres dedican en promedio 5horas más que los hombres durante la semana entrabajo retribuido, cuidado de la casa y tareas familia-res15. Entre hombres y mujeres con un grado MBAque estaban empleados full time, las mujeres confamilia era más probable que asumieran responsabi-lidad por administración del hogar y atención de losniños que sus contrapartidas masculinas, y más amenudo que los hombres declaraban preocupaciónpor sus responsabilidades domésticas mientras seencontraban en su trabajo31. Johnson and Johnson39entrevistaron 28 familias en las que ambos cónyugeseran profesionales y tenían niños pequeños y encon-traron que las esposas, pero no los maridos, experi-mentaban tensión entre su trabajo y sus roles hoga-reños. En un estudio sobre médicos, un tercio de lasmujeres médico y ninguno de los varones declaró queel matrimonio y las responsabilidades proporciona-ban el impulso para cambiar direcciones de carrera40.En el mismo sentido, un estudio de mujeres profesio-nales (derecho, medicina y enseñanza media) hallóque más de la mitad de aquéllas resolvían el conflic-to entre roles parentales y de trabajo mediante la dis-minución temporaria de sus ambiciones de carrera,otorgando a su compromiso profesional menos priori-dad que a su compromiso de esposa41.

Enfocando estudios que relacionen múltiplesdemandas de roles y resultados de salud mental,encontramos que los hallazgos son inconsistentes.Gove y Geerken27, encontraron que los síntomas psi-quiátricos aumentaban consistentemente con unaumento en el número de niños entre mujeres emple-adas pero no entre hombres empleados o mujeresdesempleadas. Radloff28 encontró a las esposas tra-bajadoras más depresivas que sus maridos trabaja-dores, pero no encontró relaciones significativasentre monto de trabajo hogareño y depresión. En unestudio de 144 mujeres casadas en North Carolina,Woods42, encontró que el compromiso de las mujeres


en roles múltiples no tiene un efecto perjudicial sobresu salud mental, excepto cuando ellas reciben pocoapoyo de otros significantes y cuando evalúan nega-tivamente su desempeño en el rol. Sin embargo, lanaturaleza transversal de este estudio hace imposibledeterminar la relación antecedente-consecuente.

Con respecto a las demandas de roles en rela-ción a respuestas y resultados patofisiológicos entremujeres, Hauenstein et al.20 no encuentran relaciónentre el número de hijos o el número de horas dedi-cado al trabajo en el hogar, y niveles de presión arte-rial entre mujeres empleadas. Aunque las mujeresque declaraban tensión respecto a su trabajo en elhogar y tenían una actitud crítica de su desempeñotenían presión arterial más alta, no se encontró lamisma relación entre mujeres trabajadoras, paraquienes la tarea fuera del hogar “presumiblementereduce la centralidad de su tarea doméstica”.

En el estudio Framingham19, las mujeres quetrabajaban fuera del hogar con tres o más niños tení-an más probabilidad de desarrollar enfermedad coro-naria del corazón que las mujeres trabajadoras queno tenían hijos (11 % versus 6,5 %), y era dos y unay media veces más probable que desarrollaran enfer-medad coronaria que las amas de casa con el mismonúmero de niños (4,4 %). De manera similar en elestudio Bengtsson34, en el cual aproximadamentedos tercios de la muestra estaba empleada, significa-tivamente más mujeres en el grupo de infarto de mio-cardio que en el de referencia tenían cuatro o másniños.

Volviendo al estudio Framingham, el exceso deriesgo de enfermedad coronaria entre mujeres traba-jadoras estaba limitado a las oficinistas y solamente aaquellas oficinistas con niños. Las trabajadoras deoficina que eran solteras, o casadas sin hijos, no tení-an mayor riesgo que otras trabajadoras. Además, lastrabajadoras de oficina con niños que tenían espososobreros tenían tres veces más probabilidad de des-arrollar enfermedad coronaria que las madres traba-jadoras no-oficinistas (21,3 % y 6 % respectivamentep = 0,04). Dicho exceso de riesgo no se observó entreoficinistas casadas con empleados (white collar), loque sugiere que “ciertas conductas y actitudes deestilo de vida” (no medidas en el estudio) podríancontribuir al exceso de riesgo entre aquellas oficinis-tas casadas con obreros. Tal vez los maridos obrerostenían una menor tendencia a ayudar con el cuidadode los niños y otras tareas domésticas que otrosesposos. La necesidad económica puede tambiénhaber jugado un rol; por ejemplo, el elemento detener que trabajar (el trabajador reacio). En el estudiode Hauenstein et al.20 el trabajador reacio que estabainsatisfecho por ser incapaz de usar sus mejorescapacidades en el trabajo tenía significativamentemayores niveles de presión arterial que los trabajado-res por elección. Además las mujeres casadas conobreros pueden haber tenido más probablemente quetrabajar full-time, con menores interrupciones en elempleo más allá de una necesidad de ingreso quetenían otras trabajadoras mujeres, y así pueden

haber tenido mayor exposición a las presiones produ-cidas por el trabajo y los roles en el hogar. Sin embar-go, el estudio Framingham no midió el monto deexposición a stress relacionado con el trabajo en tér-minos de trabajo part-time versus full-time, y empleoininterrumpido versus empleo segmentado.

En resumen, los resultados son mezclados enrelación a las responsabilidades familiares comovariables situacionales que moderan relaciones entrecondiciones de trabajo que conducen a stress y res-puestas/resultados de enfermedad. Sin embargo, elestudio Framingham proporciona la evidencia másconvincente de que la combinación de ciertas condi-ciones de trabajo y responsabilidades familiares pue-den llevar a daño estructural y funcional.

Diferentes problemas en conceptualización ymetodología pueden explicar la inconsistencia de loshallazgos entre los estudios que consideran las res-ponsabilidades familiares. La medida del monto detrabajo en el hogar en el estudio Radloff puede habersido demasiado imprecisa. Se pedía a los encuesta-dos que estimaran cuán a menudo habían trabajadoen la casa y el jardín en la semana anterior (las cua-tro elecciones iban desde ninguna a más de una vezpor día). En el estudio de Hauenstein et al.20 losencuestados indicaron el número de horas por díaque dedicaban al trabajo doméstico, pero no se lespreguntaba si percibían sobrecarga. Similarmente, elestudio Woods42 examinó la proliferación de rolesentre mujeres pero no incluyó una medida de lasobrecarga percibida. En estudios previos sobrestress relacionado con trabajo con encuestados varo-nes, la sobrecarga percibida mostró una más fuerterelación con factores fisiológicos y psicológicos quecon objetiva sobrecarga43, 44. Finalmente, ninguno delos estudios examinó el aspecto “ejecutivo” de lasresponsabilidades domésticas y de atención de loshijos. Es posible que tener responsabilidad primaria(ejecutiva) por trabajo en el hogar y atención de losniños pueda constituir una variable aún más impor-tante en la génesis de stress que el monto de tiempodedicado a hacer las tareas relatadas.

Comparaciones entre varones y mujeresLa revisión de los estudios relevantes sobre la mujerbrinda poca ayuda ya sea para aumentar las gene-ralizaciones que pueden hacerse de la investigaciónprevia sobre stress relacionado con el trabajo (fun-damentalmente en base a encuestados varones) obien para iluminar las principales diferencias entrehombres y mujeres. Ante todo, la relativa falta deestudios sobre encuestados de sexo femenino limi-ta las comparaciones posibles. Segundo, los estu-dios sobre mujeres, en su mayor parte enfocanvariables diferentes de aquellas de los estudiossobre hombres. En muchos casos cualquier afirma-ción comparativa que se haga sobre hombres ymujeres en relación a stress relacionado con el tra-bajo debe estar basada en este punto en uno o dosestudios para cada clase de variables. De estemodo, la discusión que sigue sobre similitudes y


diferencias entre hombres y mujeres debe ser consi-derada como meramente especulativa.

SimilitudesLas similitudes entre hombres y mujeres implican fun-damentalmente varias relaciones entre respuestas alstress y el desarrollo de enfermedad cardiovascular.Tanto para hombres como para mujeres en el estudioFramingham36 la supresión de la hostilidad y la con-ducta Tipo A fueron predictores independientes deenfermedad coronaria del corazón. Este últimohallazgo es consistente con los resultados de estu-dios previos45, 46. En forma similar a las mujeres en elestudio Bengtsson34 los hombres con infarto de mio-cardio demostraron mayores niveles de cambios devida en el año anterior al infarto que el grupo de com-paración47, aunque la naturaleza retrospectiva deestos dos estudios debilita este hallazgo.

DiferenciasLas diferencias en stress relacionado con el trabajoentre hombres y mujeres se centran fundamental-mente en las respuestas y resultados respecto a lascondiciones que conducen al mismo. Con respecto ala respuesta de presión arterial, los hombres casadosde la clase trabajadora que perdieron su trabajo tení-an niveles elevados de presión arterial que permane-cieron altos durante el subsiguiente período de des-empleo48, en oposición a las mujeres desempleadas(aquellas que buscaban trabajo) que tenían significa-tivamente menor presión arterial que las mujeres quetrabajaban y las amas de casa20. Como se señalóanteriormente, sin embargo, este hallazgo se aplicasolamente a las mujeres que viven en barrios de altostress. Además, la inestabilidad en el trabajo (cam-bios en el trabajo y en la línea de trabajo) no estárelacionada con altos niveles de presión arterial entrehombres, en oposición con los hallazgos para muje-res del mismo estudio37 y en el estudio de Hauensteinet al.20.

En cuanto a los resultados de enfermedad car-diovascular, la revisión mostró que la relación entrecategorías ocupacionales y enfermedad coronariavarió entre hombres y mujeres en el estudioFramingham19. A diferencia de las mujeres, entrequienes las mayores tasas de enfermedad coronariase encontraron entre empleadas de oficina, las mayo-res tasas entre los hombres fueron observadas entreprofesionales empleados (white collar) y las menoresentre empleados de oficina. Otros estudios que con-sideran categorías ocupacionales en relación a enfer-medad coronaria entre hombres muestran hallazgoscontradictorios: un cierto número apoya los hallazgosreferidos49, 50, 51, mientras otros no muestran relacio-nes52, 53, 54. Aunque no soportar al jefe fue asociadocon enfermedad coronaria entre las mujeres, no exis-tía relación entre ambas variables entre los hombresen el mismo estudio36.

En relación a los mecanismos de resolución deconflictos en respuesta al stress relacionado con eltrabajo, los hombres declaran más a menudo res-

puestas de solución de problemas que las mujeres (p< 0,5) aunque los investigadores reconocen que lassituaciones de trabajo pueden no haber sido compa-rables55. Mecanismos de resolución de conflictos enrelación a resultados de salud/enfermedad no fueroninvestigados en ese estudio.

Finalmente en el área de la sobrecarga entretrabajo y roles familiares, los dos estudios sobre hom-bres demostraron una relación consistente entrestress percibido (conflicto entre trabajo y roles hoga-reños) y auto-informes sobre salud56, 57 en compara-ción a hallazgos inconsistentes en estudios similaresconcernientes a mujeres. Sin embargo, la poca segu-ridad del auto-informe para todos los índices en losdos estudios sobre carga familiar y trabajo en hom-bres limita las conclusiones que puedan deducirse.

CONCLUSIONES Y POSTERIOR INVESTIGACIÓNLas brechas en la literatura sobre mujer y stress rela-cionado con el trabajo son muchas, y pocas conclu-siones son posibles. Comenzando con la primeraclase de variables (condiciones que conducen alstress) la investigación sobre mujeres carece deespecificidad acerca del medio ambiente laboral.Variables específicas tales como subutilización decapacidades, falta de reconocimiento por cumpli-miento, falta de autonomía, presencia de límites yhoras excesivas en relación a las respuestas y losresultados más duraderos de este stress, exigen unainvestigación más completa.

No hubo evidencia en la literatura sobre la rela-ción entre condiciones que conducen al stress ystress percibido para las mujeres. Entre los estudiossobre stress relacionado con el trabajo en general(fundamentalmente encuestados varones) hubogeneralmente una débil relación entre condicionesque conducen al stress y stress percibido8. Sinembargo, estas relaciones parecen ser reforzadascuando se toman en cuenta variables individuales depersonalidad. Por ejemplo Kahn et al.7 hallaron queindividuos que tienden a tener un alto nivel de ansie-dad experimentan mucha mayor percepción de con-flicto de roles que los individuos que tienden a tenerbajos niveles de ansiedad. En futura investigaciónsobre mujeres y stress relacionado con el trabajo,sería importante medir las variables individuales ysituacionales que puedan especificar o condicionar larelación entre medio ambiente objetivo y percepciónsubjetiva, y entre percepciones y respuestas/resulta-dos, tales como conducta Tipo A, flexibilidad, relacio-nes de apoyo con otros en el medio ambiente laboraly hogareño. Además, tanto el medio ambiente objeti-vo como su percepción deberían ser investigadospara determinar en qué extensión el medio ambienteestá comprometido en la génesis de stress y la enfer-medad relacionada con stress.

Pocos estudios sobre mujeres investigan elstress percibido (la falta de equilibrio entre la deman-da percibida y la capacidad percibida) ya sea comovariable dependiente o independiente. El stress perci-bido estaba a menudo implícito o presumido, pero


raramente era medido directamente. Dado que lavaloración cognoscitiva individual de la situaciónpuede ser uno de los lazos cruciales para el dañofisiológico, afectivo, y la respuesta conductual —y, a lolargo del tiempo, el resultado más duradero de enfer-medad— es esencial que el stress percibido seaincluido como objetivo de futuras investigaciones. Porotro lado, estudios que manejan el stress percibidopueden ser prospectivos en su naturaleza, dado queel conocimiento de las respuestas perjudiciales o losresultados de enfermedad pueden influenciar la per-cepción de stress. Además, los estudios futuros pue-den intentar evitar la “trampa de la trivialidad” discuti-da por Kasl8, por la cual la medición de variablesdependientes e independientes es tan cercana opera-cionalmente que parecen involucrar un solo concepto.

La evidencia que considera la relación entrecondiciones que conducen al stress y respuestasfisiológicas, afectivas y conductuales entre mujeresresulta sugestiva, pero no concluyente porque se dis-persa y deriva de estudios transversales. Sin embar-go, sugiere que el empleo tiene un efecto benéficosobre la salud mental para la mujer. Para resolver elproblema de relaciones antecedente-consecuente,sin embargo, los estudios longitudinales de cohortesobre amas de casa y mujeres trabajadoras antes,durante y después del cese del empleo son necesa-rios. El presente medio ambiente social que implicauna escala de compromiso de cuidado entre mujeres,desde un status de ama de casa a cuidados segmen-tados e intermitentes y un ininterrumpido tiempo devida de empleo adulto, proporciona una excelenteoportunidad para tales estudios.

Entre los estudios sobre mujeres y stress rela-cionado con el trabajo, el estudio Framingham19 pro-porciona la más fuerte evidencia de que el empleopuede producir daño fisiológico funcional y estructu-ral. Las tasas de enfermedad coronaria significativa-mente mayores entre trabajadoras de oficina sugiereque las tareas que están caracterizadas por la subu-tilización de las capacidades individuales, la falta deautonomía y control sobre el medio ambiente de tra-bajo, y la falta de reconocimiento por el cumplimien-to, puede contribuir a la génesis de enfermedad, aun-que estas facetas del medio ambiente laboral no hansido medidas. Además, el hecho que el exceso deriesgo de enfermedad coronaria entre trabajadorasde oficina se presente solo entre mujeres con hijos ymujeres casadas con obreros sugiere una complejainterrelación entre las siguientes variables en el des-arrollo de la enfermedad: 1- la necesidad de trabajar;2- las responsabilidades familiares, las actitudes y losestilos de vida; y 3- las condiciones de trabajo.

La futura investigación puede dirigirse haciaactitudes frente el empleo (tener que trabajar versustrabajar por elección) y el monto de exposición (traba-jo full-time versus trabajo part-time, y empleo ininte-rrumpido versus empleo segmentado). Además, latotalidad del área trabajo-sobrecarga de familia nece-sita ser más cuidadosamente conceptualizada yexactamente mensurada. Los conflictos de roles

(tener que responder a demandas conflictivas) nece-sitan ser separados de la sobrecarga de roles (tenermucho que hacer). Las actitudes de rol sexual y ladistribución de la responsabilidad tanto como las tare-as entre miembros de la familia en relación al trabajodoméstico, cuidado de los hijos y funciones relaciona-das con el mantenimiento de la familla necesitan sermedidas.

El estudio Framingham36 sugiere que la supre-sión de la ira en el trabajo puede llevar al desarrollode la enfermedad coronaria. No se encuentran en laliteratura otros estudios que se dirijan a los mecanis-mos de resolución de conflictos en las mujeres y alstress relacionado con el trabajo. La totalidad delárea de los mecanismos de resolución de conflictosen el trabajo en relación a los resultados de saludenfermedad es muy fértil para la investigación.

La preocupación futura puede dirigirse ademostrar qué respuestas de resolución de conflictosfrente a stress percibido (tales como intentos de solu-ción de problemas y formación de defensas) reducenlos efectos del stress, y para qué individuos y bajoqué circunstancias (ilustrando la complejidad de rela-ciones en la génesis de la enfermedad relacionadacon stress).

Finalmente el real proceso fisiológico a travésdel cual se desarrollan enfermedades específicasnecesita ser conceptualizado y medido. Del mismomodo, necesitan ser incorporados a la investigaciónotros resultados además de enfermedad coronaria yenfermedad mental, tales como alergia, artritis reu-matoidea, enfermedades gastrointestinales y unadeclinación general en la salud —medida objetiva-mente por examen físico y estimación de laborato-rio— en oposición a los menos confiables auto-infor-mes.

Las tendencias en la participación de mujeresen la fuerza de trabajo indican que el trabajo fuera delhogar puede convertirse en una parte crecientemen-te importante en la vida de la mujer. No se puede con-cluir en este punto que la participación creciente de lamujer en la fuerza de trabajo no conducirá al aumen-to de la enfermedad cardiovascular y otros resultadosde enfermedad. Se necesita más investigación queespecifique las complejas interrelaciones entre condi-ciones de trabajo, respuestas individuales y respon-sabilidades de rol fuera del trabajo en la génesis destress y enfermedad relacionada con stress. Contales objetivos de estudio, los resultados de la futurainvestigación pueden proporcionar un fundamentosólido para guiar a los planificadores en el diseño decondiciones de trabajo y a los individuos para estruc-turar una vida familiar que conduzca a la salud.

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LA SITUACIÓN QUE HEREDAMOSLa dictadura que se inicia en 1976 acentúa, en elcampo de la salud, ciertos males preexistentes, yagrega simultáneamente otros nuevos y muy graves.

La situación actual no es otra cosa que laexpresión sanitaria de un deterioro social global,harto evidente en los niveles dramáticos de desocu-pación, el achicamiento del salario real, la transforma-ción de la educación en una oportunidad condiciona-da a las posibilidades económicas de las familias, laesclerosis de la cultura. Ello se ensambla, por otraparte, con el desmantelamiento de la capacidad pro-ductiva del país para sujetarlo al interés de unospocos, el bloqueo de los canales normales de partici-pación, y una violenta represión a toda vocación decambio social, so pretexto de la lucha a que obligó laeclosión del terrorismo. Todo esto incide y habrá deincidir sobre la situación de salud en un grado que,frecuentemente, es difícil de registrar en las comunese imperfectas estadísticas disponibles. Por otra parte,los cambios en la salud de la Población —tanto lospositivos cuanto los negativos— son habitualmentelentos en producirse, y sería inhumano esperar a quelos hechos alcancen su máximo dramatismo.

Sabemos lo suficiente:— Sabemos que, en proporción a las respectivas

poblaciones, en la Argentina se muerenmuchos más niños antes de cumplir un añoque en Chile, Costa Rica y Cuba, países noto-riamente más pobres que el nuestro.

— Sabemos que entre las enfermedades quematan en esa primera edad de la vida todavíaocupan lugar destacado las diarreas, las infec-ciones respiratorias y la desnutrición, queconstituyen flagelos derivados de la miseria yla marginación social.

— Sabemos que alrededor de tres millones deargentinos están infectados con el agente pro-ductor de la enfermedad de Chagas-Mazza, yque, aunque esto no implique que están enfer-mos, miles de entre ellos habrán de estarlo irre-versiblemente tarde o temprano.

— Sabemos del recrudecimiento de viejas afec-ciones que tendían a disminuir años atrás,tales como la tuberculosis, las venéreas ynumerosas parasitosis.

— Sabemos, además, que el modelo de desarro-llo dependiente que incrementara su vigenciaen el país ha agravado las agresiones delambiente sobre la salud del pueblo. Y esto seevidencia, por ejemplo, en una urbanizacióndescontrolada, con graves carencias básicas(vivienda, agua, cloacas), altos niveles de con-taminación del suelo, agua y aire, elevada fre-cuencia de accidentes por las modalidades detransporte más difundidas, etc.

— Sabemos que la frecuencia de numerosasafecciones graves, que tienen tratamiento cos-toso y muchas veces insatisfactorio, se debeen gran medida a que hacemos muy poco porprevenirlas o diagnosticarlas precozmente,para su más promisorio tratamiento.

— Sabemos que, entre estas últimas, ocupanlugar destacado las que provienen de condicio-nes inadecuadas de trabajo y gravitan negati-vamente, por ejemplo, sobre los sistemas res-piratorio, nervioso o locomotor de los trabaja-dores: polvo, ruido, humedad, calor, traumatis-mos, etc.

— Sabemos, también, de la reiterada insatisfac-ción del usuario de los servicios asistencialespúblicos y privados, que deambula buscando

[DOCUMENTOS POLÍTICOS]

Más vida para los argentinos.Bases de política para la Salud

Unión Cívica RadicalMovimiento de Renovación y Cambio


no sólo una posible solución técnico-científica,sino quizás principalmente una respuestahumana y protectora ante su problema.

— Sabemos que no es frecuentemente menor lainsatisfacción de los profesionales y técnicos dela salud, acosados por las premuras del subsis-tir mediante el multi-empleo y el apuro, sin tiem-po para brindar una atención menos masifica-da, llenos de incertidumbre sobre el futuro,carentes de oportunidades adecuadas de capa-citación continuada, y llevados a competir en unmedio cada vez más mercantilizado.Y todo lo dicho no es, por cierto, más que una

parte del problema, en el que se ensamblan viejosmales argentinos incrementados por políticas deretroceso. Si observamos los hechos institucionalesacaecidos en los años recientes, y como producto dela represión política, el vaciamiento económico y lainvolución social, verificamos:

1) Un progresivo desentendimiento delEstado de sus responsabilidades primarias en elcampo de la salud, tanto en lo que hace a la conduc-ción política global cuanto a su papel de prestador deservicios asistenciales. Esto último se evidencia en ladisminución de camas hospitalarias estatales que,entre 1970 y 1980, pasaron del 74 al 66 % del total delas camas de internación del país, respecto a unnúmero absoluto que se mantuvo constante en ladécada merced a una expansión compensatoria delsector privado. Se evidencia también en la notoriacaída de la inversión pública en equipamiento médi-co, que se corresponde con marcados alicientes a suinstalación lucrativa en el área privada (facilidades deimportación, créditos, alta retribución arancelaria porlas Obras Sociales).

No ha sido menor la deserción estatal de sufundamental papel regulador en distintos campos delquehacer sanitario del país, tales como el de las pro-fesiones de salud y el medicamento. El grave impac-to social que ha provocado el crecimiento desmedidodel precio de los fármacos proviene, precisamente,de haberlos considerado como un bien de mercadomás, sujeto por lo tanto a los caprichos y manipuleosdel exclusivo interés comercial.

La claudicación política, la minimización delpapel regulador del Estado y el empobrecimientode su rol como prestador de servicios —justamen-te en un momento de máxima penuria social— fuerontramposamente legitimados por una distorsionadaconcepción del principio de subsidiariedad.Aplicándolo a todas las áreas de gobierno, con el pre-gonado propósito de achicar la administración delEstado, sucumbe esta lamentable gestión ante la evi-dencia de que lo único que se ha achicado en el perí-odo es el país mismo.

2) No tuvo mejor suerte el sector de lasobras sociales, tras su expansión en el período1970-76, como resultado de la ley 18.610/70. Estesector, más allá de sus muchas distorsiones e insufi-ciencias, significó una real extensión de facilidadesde financiación para las prestaciones curativas que

requiere el trabajador y su familia. Configura un segu-ro de enfermedad grupal, siendo escaso su significa-do como prestador directo de servicios, frente a sutrascendente papel financiador. Pues bien, las inter-venciones militares no sólo no remediaron ninguno delos vicios que decían venir a erradicar, sino que inclu-so los agravaron. El peculado, la arbitrariedad y laburocratización superflua de este período sirvió,como similarmente ocurrió con el manejo del Estado,para hacer aparecer como bueno todo lo anterior,dando argumentos a los partidarios del statu quo, yenturbiando la discusión creativa en que el pueblodebe ir decidiendo la reforma progresista de sus ins-tituciones.

Por otra parte, las Obras Sociales se vieronduramente golpeadas por dos flagelos de laépoca: la desocupación y la compresión del sala-rio real. Es muy posible que no mucho más del 60 %de la población argentina tenga hoy pertenencia auna Obra Social frente al 80 % que se estimaba algu-nos años atrás. Y los fondos disponibles han dismi-nuido en idéntica proporción a la pérdida de valoradquisitivo del salario, su fuente de alimentación prin-cipal. Y peor aún ha resultado esta consecuenciaante el crecimiento incesante y desproporcionado delos costos de los servicios, en parte inducidos por lamanipulación de los mismos para obtener mayoresganancias.

Más negativa ha sido aún la repercusión popu-lar de estos hechos, al encontrar el necesitado sincobertura en Obra Social dificultades crecientes paraasistirse en el sector público, como resultado de sudeterioro y de la implantación de un régimen inade-cuado de arancelamiento hospitalario.

Finalmente, el gobierno militar promulga en1980 una nueva legislación, que luego no se atreve aimplementar. La misma se orienta, predominante-mente, a debilitar la participación sindical, y a ofreceral sector privado comercial una mayor posibilidad decaptación de fondos de la seguridad social.

3) Algunas consecuencias inexorables de losprocesos antes mencionados han sido la crecientetendencia mercantilista de la medicina privada,invadida en parte por intereses ajenos a su objetivosocial, lo que ha impulsado la acentuación de lapugna distributiva en el sector salud, resultando per-judicada la mayoría de la población. A ello se agregael desmantelamiento de equipos profesionales induci-do por la persecución política y el reinado de losincompetentes de confianza, y el difundido empobre-cimiento científico y docente del campo asistencial.

El desaliento de extensos sectores de profesio-nales y técnicos de la salud, embretados en una duracompetencia económica por la supervivencia, caren-tes con frecuencia de estabilidad laboral y estímulocientífico, viendo empobrecidas sus oportunidades decapacitación y desjerarquizada la imagen social de sulabor, este desaliento, decimos, imprime un rasgosombrío a un área de servicios en la que las actitudesy conductas de sus protagonistas son condicionantesclave de su real utilidad social.

3Más vida para los argentinos. Bases de política para la salud

El panorama que hemos bocetado no pretendeinducir al pesimismo, sino, por el contrario, clarificar lamagnitud del problema, la decisión con que debe serencarada su transformación, y su estrechísima rela-ción con definiciones políticas extrasectoriales. Dichode otro modo, la reforma de nuestros servicios desalud implica decisiones que envuelven, además, acampos tan diversos como el de la organización delEstado, el sindical, la enseñanza superior, y las polí-ticas tecnológicas y económicas vinculadas a esteárea, para mencionar sólo los más relevantes.

LA SALUD QUE QUEREMOSLa reforma del sistema de atención médica impe-rante no es nada más que uno de los componen-tes de un proyecto de salud. Este nos parece unhecho fundamental a tener a la vista. Un proyecto desalud integral sólo se construye sobre la concienciageneralizada de las repercusiones que, respecto a lasalud de la gente, tienen cosas que suceden muylejos del sistema formal de servicios médicos asisten-ciales.

En tal sentido, es indispensable lograr que elcriterio de salud se encuentre presente en la mentedel ciudadano común tanto como en la de quienesplanifican y deciden sobre cuestiones tan diversascomo el desarrollo del transporte urbano, el destinode los residuos industriales, los criterios urbanísticoso las prestaciones económicas de la seguridad social.Desde este punto de mira, el tema salud es una res-ponsabilidad del conjunto de la sociedad y de susórganos de gobierno, e impregna el plan global que elpaís define. Constituye un dilema político más, entrelos varios que deben ser evaluados y jerarquizados, ala hora de las decisiones sobre muchos asuntos deinterés colectivo.

Postulamos, por lo tanto, que la ampliación deesta conciencia y su adecuada instrumentación seanun objetivo explícito del futuro gobierno democráticoargentino. Ello será posible en la medida que se des-arrollen modalidades de planificación concertada conlos distintos sectores sociales, camino apto paralograr la indispensable integración de criterios.

Pero esta responsabilidad ampliamente com-partida no diluye las responsabilidades directas quecompeten a lo que tradicionalmente se entiendecomo sector salud, es decir el conjunto de organiza-ciones que brindan servicios de salud o cooperan dealguna manera en los mismos.

Nosotros insertamos a la atención de la saluddentro de nuestra concepción de lo que es una demo-cracia con sentido social. El fin de la misma es la per-sona y la familia, su bienestar y su desarrollo integral,cosa que no puede confundirse con el mero acceso amás altos niveles de consumo. Por otra parte, el solocrecimiento de los indicadores económicos globalesno debe bastar; muchas veces encubren mayores pri-vilegios y el consumismo desatinado y antisocial dealgunos, a la par de la creciente marginación deotros. La economía está para servir un objetivo deequidad en las oportunidades de perfeccionamiento

humano, y no para reducir al hombre a la condiciónde instrumento para un crecimiento y distribucióndisarmónicos de la riqueza.

La responsabilidad primordial de unademocracia social es garantizar a sus integrantesdeterminadas cosas que hacen a la dignidad,seguridad, y posibilidades de realización huma-nas: trabajo, retribución justa, vivienda, alimentación,educación, atención de su salud, amparo en su vejezo en su incapacidad. Varias de estas cosas corres-ponden a ciertos servicios sociales en los que la alu-dida garantía debe instrumentarse en forma absoluta-mente equitativa para toda la población, porque cual-quier diferenciación ofende a la condición humana.Típicamente, educación y salud, se constituyenen atribución y responsabilidad indelegables delEstado, a través de sus órganos políticos y admi-nistrativos.

Pero claro está que no estamos pensando enun Estado que todo lo absorbe y todo lo mande, auto-cráticamente, sino en un Estado participativo, junto alcual tienen relevante papel las organizaciones inter-medias de la propia comunidad —sindicatos, gremiosprofesionales, núcleos empresarios, etc.—; pero node modo anárquico y contradictorio, sino en formaconjunta en el derrotero programático que señalan losórganos políticos de la república. Va de suyo que lodicho lleva a un cambio fundamental en la concep-ción misma del Estado, al abrirlo a modos diversos departicipación popular, que profundizan simultánea-mente su integración al conjunto de la sociedad y lasmodalidades más eficaces del control de su funciona-miento.

Esta responsabilidad indelegable que le atribui-mos al Estado respecto a ciertos servicios sociales decarácter básico —entre los que incluimos el desalud— puede ejercerse de diversas maneras, quevan desde la prestación estatal directa de los mismoshasta modalidades precisas de regulación de los quebrindan instituciones del sector privado. Este es unproblema de implementación, que acepta respuestasdistintas a la luz de realidades políticas, económicaso culturales del país. Pero el meollo doctrinario queno acepta contradicción —en nuestra concepciónpolítica— es que los servicios sociales deben que-dar por fuera del libre juego de la oferta y lademanda, siendo por lo tanto a todos accesibles,independientemente de la clase social, el nivel deingreso, la zona de residencia, la condición laboral ocualquier otro carácter distintivo que implique ventajao desventaja en el seno de la sociedad.

Estas ideas corresponden a un proyecto dedesarrollo social mediante el cual se avanza cada vezmás en el perfeccionamiento de un funcionamientosolidario. Y ello se contrapone claramente con la con-cepción competitiva del sálvese quien pueda.Valorizamos la emulación como incentivo de progre-so, pero rechazamos la jungla de la competencia des-tructiva.

Pero debe recordarse, además, que solidari-dad no es un mero postulado doctrinario, una simple


exhortación a la conciencia ciudadana. Es un com-promiso concreto de obtener determinados resulta-dos en el funcionamiento social, que obligan a optarpor una alternativa de organización de los serviciossociales frente a otra, o a preferir cierta modalidad definanciarlos antes que las demás posibles.

Todo lo dicho tiene aplicación completa en elcampo de la salud. Y a su respecto queremos preci-sar cuáles son los resultados sociales que pretende-mos que la Argentina persiga. Tenemos conciencia deque en su búsqueda pueden coincidir sectores mayo-ritarios en un amplio espectro democrático, pero tam-bién de que el logro de tales resultados implica lalesión de intereses parciales, que habrán de confun-dir toda propuesta de cambio, amparándose en anti-guos fracasos, en el prejuicio de algunos y en la infor-mación insuficiente de muchos. Ello compromete a unsostenido esfuerzo de discusión honesta y pública deestos ternas, superadora de las barreras partidarias ysectoriales.

LOS OBJETIVOS CENTRALES A CUMPLIR1) Dicho en términos bien sencillos, es indispensableofrecer seguridad al pueblo, en materia de sus nece-sidades de salud. Esto quiere decir acercar los servi-cios a la gente, incrementando su conciencia de con-tar con asistencia fácilmente accesible cuandoaparece su necesidad, así como medidas de preven-ción oportunas. Ello constituye un primer requerimien-to inexcusable, e implica crear condiciones que mini-micen el peso negativo que la distancia, las posibilida-des económicas de cada familia, las trabas adminis-trativas y las insuficiencias propias de los mismos ser-vicios imponen al cumplimiento de este objetivo.

2) Resulta igualmente indispensable que lacalidad del servicio ofrecido sea independiente dela condición social y económica de quien lo utili-za. Es hipocresía social declarar la medicina igualita-ria cuando se sigue presionando por un hospital pre-cario para los indigentes, una medicina privada ape-nas regular para las Obras Sociales comunes, y otrasuntuaria para las más ricas y las de personal directi-vo. Aunque pueden aceptarse eventuales diferenciasen elementos marginales de confort del servicio asis-tencial, son inadmisibles las que hacen al contenidocientífico del mismo y a otros componentes que afec-tan a la dignidad y el respeto de las personas (como-didades mínimas, esperas, trato, etc.).

3) La crisis sanitaria exige una revalorizacióndel contenido humanístico de los servicios, nosólo por la doctrina social que nos inspira, sino tam-bién porque el mismo es en sí un mediador funda-mental de la actividad terapéutica o preventiva. En élse asienta, en gran medida, aquella necesidad deseguridad a que aludiéramos.

Concretar un cambio de esta índole exige unamayor participación de la gente y de las organizacio-nes intermedias en la actividad cotidiana de los servi-cios de salud, como elementos de estímulo y control;además, implica una nueva jerarquización del papelsocial de las profesiones de salud, hoy en gran parte

rutinizadas y empobrecidas en su limitado rol demeros instrumentos en la lucha por la vida.

4) Disminuir la vigencia de un conjunto deenfermedades que enferman y matan hoy en laArgentina, mediante la acción combinada de unamejoría en la actual distribución del ingreso nacio-nal y la actividad decidida de los servicios desalud. Tales son la desnutrición y buena parte de lasafecciones infecciosas y parasitarias. Pleno empleo,programas de vivienda orientados a los sectores máshumildes, agua potable, educación popular, y unadinámica integración de servicios médicos preventivo-curativos en la misma comunidad serán los remediosciertos de estas lacras del subdesarrollo.

5) Las afecciones crónicas, que requierenlargos tratamientos de apoyo, por su carácter fre-cuentemente incurable, deben ser asistidas tam-bién en gran medida a través de servicios íntima-mente ligados a las comunidades locales, quegaranticen una sostenida continuidad de atención, asícomo una buena coordinación con otros serviciossociales necesarios para aliviar los problemas de losafectados.

Un buen ejemplo de estos problemas es elrelacionado con la atención de la población anciana,particularmente significativo en un país que tiene un 8% de mayores de 65 años, y que ha dado una res-puesta harto suficiente a este desafío, sobre todo enrelación a los complejos dilemas familiares y socialesque exceden a los problemas de salud.

Tanto o más dramático que el ejemplo anterior,aparece el campo de las enfermedades mentales ysu prevención como tributario de soluciones integra-doras de acciones médico-psicológicas con otras decarácter social más amplio.

6) Un objetivo a tener muy en cuenta es ellogro de una vinculación estrecha del sistema deservicios de salud con los lugares de trabajo de lapoblación, la escuela y otros ámbitos de reunión.Ello facilita enormemente no sólo la prevención dedeterminadas patologías, sino también el diagnósticode otras en etapas precoces y más controlables de suevolución.

7) Especial atención debe merecer la atenciónde las urgencias, hoy precariamente cubiertas enmuchas áreas del país y que constituyen un momentode máxima necesidad e inseguridad para la población.

8) Tanto para la emergencia médica, cuantopara las situaciones sin premura, estamos enfatizandouna organización de servicios sencillos y eficacesaltamente descentralizada —donde pueden tenerrespuesta adecuada la mayor proporción de los proble-mas de salud—, pero con capacidad de derivar rápida-mente los casos que requieran ámbitos de mayorespecialización y complejidad, los que deberán encon-trarse necesariamente mucho más centralizados.

Los puntos anteriores reseñan nuestra visión delos objetivos más globales a cumplir, para concretaruna real democratización de la salud de los argentinos.Constituyen pasos fundamentales hacia una mayorjusticia social. Señalaremos enseguida cuáles son, a


nuestro entender, las políticas básicas de gobierno queharán posible acercarnos a tales objetivos.

LOS TÍTULOS QUE MOSTRAMOSEl radicalismo no está improvisando al proponer alpueblo las ideas que contienen estas páginas. Ellastienen sus raíces en un derrotero mojonado por susplataformas electorales, la gestión parlamentaria desus hombres y —para quedarnos en los hechos másrecientes— su acción como gobierno bajo la presi-dencia de Arturo Illia, en todo momento, su inspira-ción popular se expresó también en el ideario sanita-rio que promoviera.

No pretendemos volcar aquí nuestro curricu-lum histórico, como aval del ¿por qué nosotros? quele planteamos a nuestros compatriotas. Pero sí valela pena destacar brevemente tres o cuatro líneas depensamiento y acción radical, que tienen especialrelación con la crisis vigente en nuestro país respec-to a la atención de la salud de su pueblo.

Desde hace mucho tiempo, nuestro partidoviene siendo consciente de los males que acarrea lafragmentación y heterogeneidad de instituciones,políticas, y disponibilidad de recursos que presenta elcampo de la salud en Argentina, imposibilitando todointento serio de avanzar hacia una atención queofrezca realmente igualdad de oportunidades. Poreso, entre 1963-66, promovimos la inserción de lasalud dentro de un Plan Nacional de Desarrollo.Por eso, también, en ese breve lapso, buscamosmejorar la coordinación Nación-Provincias medianteel fortalecimiento de las Delegaciones SanitariasFederales.

Esta preocupación quedó asimismo clara-mente evidenciada en la plataforma electoral de1972, cuando se plantea la necesidad de “recupe-rar el poder de decisión del sector salud”, condi-ción indispensable para avanzar hacia un seguro desalud integrado en un sistema de seguridad social.

Y es en esa misma plataforma donde apareceenfatizada una preocupación federalista, con frecuen-cia ausente de muchas iniciativas centralistas concre-tadas en los últimos decenios por diferentes gobier-nos. Se busca allí un equilibrio entre la necesaria uni-dad del conjunto, a través de una planificación indica-tiva centralizada, y una administración descentraliza-da en manos de las provincias.

El principio de la responsabilidad indelegabledel Estado como garante de la atención de la saluddel pueblo, reiteradamente presente en la trayectoriaideológica del radicalismo, se expresó también deotras diversas maneras en su último período degobierno. Recordamos el proyecto elaborado porel ministro Oñativia para una reforma profundadel funcionamiento técnico y administrativo de105 hospitales públicos, cuyas ideas —20 añosdespués— están todavía esperando aplicación. Allíse planteaba la descentralización administrativa, laparticipación comunitaria en la conducción, la apertu-ra del hospital a la atención de todos los sectores y anuevas fuentes de financiación, una mayor eficiencia

funcional, la concentración del trabajo profesional. Endefinitiva, la superación del viejo hospital de caridad,para su transformación en la casa de salud del pue-blo todo. El golpe militar del 66 impidió su sanción porel Congreso Nacional.

Relevancia especial hay que otorgarle a lasdos leyes que aplicó el gobierno radical del 63, parael control del precio y la calidad del medicamento.Este cuerpo legal —que ya el pueblo bautizócomo “Ley Oñativia”— tiene un gran significado,no sólo por el grave problema específico quaabordó, sino también porque señala un rumbomuy claro en el cumplimiento de la responsabili-dad reguladora del Estado, dentro de la concepciónde democracia social que sostenemos. El costo polí-tico de esta audacia fue muy alto, y el gobierno mili-tar que siguió anuló esta legislación; pero la historiapaga tarde o temprano esos costos, y el prestigio deesta idea la ha transformado ya en patrimonio de lossectores populares argentinos.

Ofrecemos estas evidencias de nuestra inquie-tud en materia sanitaria. Nos apoyamos en el pasado,mirando el presente, para pensar el futuro. Sabemosque no somos, por suerte, los únicos que tienen apor-tes que traer. Nos sentimos menos excluyentes quenunca, en este crucial reclamo de unión nacional. Ensalud, sabemos las buenas cosas que gestionescomo la de Carrillo o Noblía promovieron en el país,y estamos profundamente convencidos de que esasbuenas cosas, que traen los diversos partidos políti-cos, se hacen luego propiedad del pueblo todo. Estees el juego creativo de la democracia. Quizás, ennuestra total identificación con esta idea radica el títu-lo más alto y la mejor respuesta al por qué nosotros.

LA PROPUESTA QUE TRAEMOSLos elementos de juicio precedentes —visión de larealidad actual, futuro al que aspiramos y desempeñohistórico sobre el tema— sostienen un paquete depolíticas que propugnamos para este reencuentro delpaís con su propia capacidad de decidir.

Tales políticas pretenden ser realistas en cuan-to a la evaluación de su factibilidad. Pero aclaremosque no creemos en esa forma de realismo que con-siste en dejar casi todo como está, porque así nadiese molesta (salvo, claro está, el que necesita de losservicios, pero no suele saber cómo expresarlo).Contrariamente pensamos que es necesario cam-biar muchas cosas, pero al ritmo en que el paísofrezca garantía y sustento de estabilidad a lastransformaciones. Son demasiadas, en el pasadoargentino, las buenas iniciativas fracasadas y des-prestigiadas por improvisación, torpeza o falta de unmarco institucional general que las respaldara.

Estamos, asimismo, profundamente convenci-dos de que no hay progreso posible sin concesionesde los sectores de interés parcial en beneficio delinterés común. Nuestra sociedad es como un conjun-to de náufragos, cada uno con su tablón improvisado;podemos entre todos construir una balsa y salir alfuturo, o hundirnos aislados mascullando nuestras


quejas. El desafío está en la reconstrucción de laconfianza.

Esta reconstrucción de la confianza, que alien-ta en el meollo del proyecto político radical, debe —junto a la participación, que es su ineludible comple-mento— facilitar un conjunto de líneas de acción quese orientan hacia gestiones claves que plantea lareforma del sistema de salud argentino. Cabe aún,sin embargo, un par de reflexiones previas sobre lapolítica global implícita en los cambios propuestos.

La primera apunta a la necesaria flexibilidadregional, que deben tener los procesos de cambio ennuestro país. Argentina es un país de situacionesheterogéneas, si atendemos a los problemas desalud que presenta la población, la diversa importan-cia de la capacidad asistencial privada y pública, lasituación laboral de los profesionales, u otros aspec-tos de la realidad sanitaria. Tales diferencias debenser cuidadosamente atendidas, porque no hay bue-nas recetas que sean universales en su aplicación.

La segunda —y principal— reflexión se refiere aque el sistema de atención de la salud está, en nues-tro país, asentado en una ideología de mercado, y porende en la enfermedad y no en la salud del pueblo. Loque paga en el mercado es la enfermedad, y más aúnla más grave. Y esta mentalidad impregna todos losestratos del sistema, incluso aquellos en que no surgeningún beneficio económico directo de la prestacióndel servicio, como sucede en el hospital público.

Es un tremendo desafío el lograr que el ejedel sistema se desplace de la enfermedad a lasalud. Ello implica no sólo atender a los enfermosdeclarados, sino también una mayor preocupaciónpor la acción preventiva, por el diagnóstico precoz delas enfermedades, por una adecuada rehabilitación ypor un insistente señalamiento y abordaje de aquellascaracterísticas del medio físico y social que condicio-nan fuertemente la salud del pueblo.

Si no trabajamos con esta orientación, buenaparte de la actividad de las organizaciones de saludseguirá siendo la de bomberos que llegan tarde.Pensemos en la compleja problemática de la saludmental, en los requerimientos de nuestros ancianos—cada vez más numerosos en la evolución demográ-fica argentina—, en la patología de la primera infan-cia, y en la salud de nuestros trabajadores de fábricasy campos. Un enfoque unilateralmente curativo deestos problemas sólo sirve para incrementar la frus-tración de sus protagonistas, aunque alimente elnegocio de algunos pocos.

Es necesario avanzar hacia una atención de lasalud que fortalezca la relación de confianza entre lapoblación y quienes la asisten —de la cual es para-digma la relación médico-paciente—, que recurra conmesura a la más compleja tecnología médica, perobuscando siempre la mejor solución con el métodomás sencillo; que incremente, en definitiva, en cadauno de nosotros, la convicción de que no estamossolos ante estos problemas, sino que contamos conla seguridad de una respuesta solidaria para enfren-tarlos.

LÍNEAS DE ACCIÓNA) Es indispensable redefinir el papel del Estado enel campo de la salud, de acuerdo a los presupuestosenunciados más atrás. Ello nos lleva a precisar su roly su organización en campos diferentes pero comple-mentarios de actividad:

1) Conducción de la Política Sectorial. Estoimplica una necesaria unificación de personeríainstitucional, respecto a los asuntos vinculados a laatención de la salud, superando el aislamiento conque hoy funcionan los ministerios y otros organismoscon responsabilidad de decisión en materias directa-mente vinculadas a la salud (Salud Pública, AcciónSocial, Educación, Comercio, los más evidentes). Laactual fragmentación genera anarquía de líneas depolítica, y favorece el juego de intereses dispersos ycontradictorios, que no encuentran en el Estado elnivel adecuado de mediación y compatibilizaciónsocial.

Para ello, deben concentrarse tales responsabi-lidades globales en un organismo de salud que absor-ba las atribuciones hoy asignadas al Ministerio deSalud Pública y al Instituto Nacional de ObrasSociales superando así la falsa dualidad SeguridadSocial-Salud Pública. Si bien el servicio de salud —yasea que lo financien las Obras Sociales o el presu-puesto del Estado— constituye una prestación inscrip-ta en la concepción amplia de la seguridad social quehemos expresado más atrás, su alta especificidad lodiferencia radicalmente de las prestaciones económi-cas clásicas (jubilación, asignaciones familiares, etc.)—que en definitiva constituyen sustitutos o comple-mentos del ingreso personal o familiar— haciendoindispensable una gestión diferenciada y unificada.

Complementariamente, resulta impostergablereasignar al máximo organismo de salud ciertas fun-ciones hoy dispersas en diversas entidades, o almenos, si cabe, formalizar su obligada participaciónen las decisiones. Tal es el caso, entre otros de lasupervisión de los seguros de enfermedad privados,o el control de la importación de tecnología médica,hoy en la esfera de la Secretaría de Comercio.

Asimismo, debe consolidarse y formalizarse laintegración de trabajo con las provincias yMunicipalidad de Buenos Aires, a través de una trans-formación del Consejo Federal de Salud que asegurerepresentatividad total del sector público y de ObrasSociales, así como compromisos explícitos (conve-nios) que respalden el cumplimiento de los acuerdoslogrados. El Consejo deberá constituir el nivel dearmonización entre una necesaria unidad política ynormativa nacional con la conveniente descentraliza-ción que señala nuestro federalismo.

Dentro de esta concepción, el MinisterioNacional (u organismo equivalente) retiene funcionesde carácter político y de planificación global, normati-vas, reguladoras del sector privado, así como deredistribución financiera y refuerzo presupuestario,careciendo de establecimientos asistenciales pro-pios, salvo en contadas excepciones de una muy altaespecialización que sirva a todo el país.


Es también en este nivel donde deberán con-centrarse otras variadas funciones, tales como la deproducción de sueros y vacunas, y ciertas líneas demedicamentos que surjan de una adecuada distribu-ción de responsabilidades con el sector privado.

2) Prestación directa de servicios. Es funda-mental emprender una largamente postergada refor-ma de los establecimientos públicos argentinos.Ello implica el abandono del modelo decadente dehospital de caridad todavía vigente para su transfor-mación en un centro de salud del pueblo todo comoseñaláramos más atrás.

No cabe duda de que, en este momento social-mente crítico, la prioridad indiscutible es brindar aten-ción a la extensa masa de desempleados y subocupa-dos sin cobertura de Obras Sociales y otros seguros;pero debe comprenderse también que no habrá refor-ma hospitalaria exitosa, ni real igualdad de oportunida-des, si no se concentra en el hospital el interés de sec-tores organizados de la población y de los profesiona-les y técnicos involucrados. Y, asimismo, si no se obtie-ne una recanalización de los fondos sociales para lasalud, hoy en parte dilapidados en un sobreconsumoprivado de rédito comercial pero no sanitario.

El mayor interés de sectores organizados de lacomunidad implica la preocupación de sindicatos,mutuales y otros entes respecto a los servicios brin-dados a sus asociados, en este modelo de hospitalabierto a todos los sectores de la población.Simultáneamente, el mayor interés de profesionales ytécnicos surge de una mayor concentración de traba-jo, retribución y otros beneficios, a través de su des-empeño en el establecimiento.

Tal reforma obliga a una descentralizaciónadministrativa que agilice su funcionamiento, laimplantación de horarios prolongados de trabajo delestablecimiento y de sus profesionales, incrementossustantivos en las retribuciones y un régimen decarrera que contemple la nueva orientación, conve-nios adecuados para la prestación de servicios abeneficiarios de Obras Sociales y seguros privados,revitalización de las funciones docentes y de investi-gación en todos los niveles del sistema hospitalario, eincorporación de modalidades de participación comu-nitaria en la gestión de los establecimientos.

Mención especial merece la política de inver-siones, que debe propender a recuperar prioritaria-mente las estructuras físicas deterioradas y necesita-das de modernización, construir otras nuevas sólo enáreas con notoria insuficiencia, y remozar y completarel equipamiento indispensable. En ambos aspectoses fundamental que la programación surja del análisisde los sectores públicos, de obras sociales y privadoen su conjunto para evitar duplicaciones y conflictoscontraproducentes.

No se nos entienda mal, no estamos adhirien-do a la tramposa interpretación del concepto de sub-sidiariedad que tanto daño hizo al sector social argen-tino durante la dictadura militar, sino trasuntandonuestra convicción de que el país debe aprovecharracionalmente todos los recursos asistenciales de

que hoy dispone, evitando que se malogre su utilidadsocial real o potencial. El completo aprovechamientodel sector asistencial privado a que ello obliga noquita que, a nuestro entender, el crecimiento futuro dela capacidad asistencial argentina deba provenir, fun-damentalmente, de la inversión pública.

Todo el proceso reformista en hospitales, cen-tros de salud y demás establecimientos, tiene queestar prioritariamente inspirado por la idea de otorgarespecial atención al respeto y dignidad de las perso-nas, sin discriminación alguna; idea que se trasuntatanto en los elementos físicos de confort básico,cuanto en los procedimientos administrativos y moda-lidades del trato. Esto, y no sólo la calidad científicadel servicio, constituye un atributo insoslayable deuna verdadera democratización de la atención de lasalud de nuestro pueblo.

En la misma línea de pensamiento se asientala idea de que el usuario del sistema asistencialpúblico no debe efectuar pagos personales direc-tos por los servicios que recibe, para que noconstituyan un obstáculo a su acceso; sin que estoinvalide la imprescindibilidad de que paguen por él lasentidades que a ello están obligadas (seguros diver-sos, obras sociales).

Sin que ello disminuya la trascendencia de lareforma hospitalaria, la prioridad, no obstante, estribaen el desarrollo de los servicios básicos de salud aque nos hemos referido más atrás, hoy rudimentariose ineficientes. Es en este primer nivel, estrechamen-te ligado a la población y con su participación directa,donde equipos adecuadamente capacitados de médi-cos, odontólogos, psicólogos, enfermeras y visitado-ras sociales pueden enfrentar los problemas másacuciantes y proteger a los sectores sometidos a losmayores riesgos de enfermedad. Bien ensambladoen una organización racional de los servicios, estenivel de medicina en la comunidad constituye almismo tiempo el canal de captación oportuna deaquellos pacientes que requieran atención de distintaespecialización y mayores recursos tecnológicos.

3) Función reguladora. Resulta crucial que elEstado, con amplia participación de entidades inter-medias, ejerza una efectiva regulación de ciertoscomponentes clave de la provisión de servicios desalud en el país. Para mencionar los fundamentalesseñalamos al ejercicio de profesiones y especialida-des, la acreditación de establecimientos asistencia-les, la importación, fabricación, e instalación de equi-pamiento médico, y la producción, comercialización yuso del medicamento. La necesidad de una interven-ción orientadora y supervisora en estos campossurge de la concepción, ya explicitada, de qué son losservicios sociales en una democracia social, y decómo debe su provisión quedar excluida de las reglasciegas del libre mercado, que promueve a algunos yposterga a los más.

La particular trascendencia social del medi-camento lo hace el mejor ejemplo de esta funciónreguladora. Es ineludible una acción enérgica y con-vergente a su respecto. Y ello obliga a un control del


proceso económico (importación, fabricación, comer-cialización, costo y precio), a una restricción científi-camente fundada del espectro de drogas y fármacosque hoy existe por razones comerciales, al controlestricto de la eficacia y seguridad que ofrecen estosproductos, a la creación de fuentes objetivas de infor-mación terapéutica para los profesionales, y a otraserie de recaudos complementarios que sustentenesta indispensable y profunda reversión de nuestradependencia.

De lo que se trata, en definitiva, es de promo-ver una real capacidad industrial nacional en elcampo químico farmacéutico, encuadrada en lasnecesidades prioritarias de nuestro pueblo, y quepuede incluso desarrollar impulso exportador. Paraello, esta industria debe cubrir los requerimientos fun-damentales de un listado que se sustente en el mejornivel del conocimiento mundial ya decantado, y teneral mismo tiempo aptitud para avanzar sobre la fronte-ra de los nuevos campos terapéuticos. Para hacerposible esto último, es necesario estimular el desarro-llo de líneas de investigación básica y aplicada, incor-porando incluso a las mismas la capacidad potencialque ofrecen las universidades y otras institucionespúblicas y privadas. Todo esto implica la vigencia deun régimen concertado de incentivos que conjugue elinterés empresario con el objetivo social a cumplir, asícomo también implica la necesidad de no alentar laintroducción y uso de fármacos que sólo apuntan aincrementar los buenos negocios.

En ciertos casos, el papel regulador es atribu-ción casi exclusiva del Estado Nacional (medicamen-tos, por ejemplo); en otros, debe ser compartido conlas provincias y los municipios (profesiones, estable-cimientos); pero en todos los casos importa que exis-ta una efectiva participación asesora de las entidadesque representan a los sectores de interés (cámarasempresarias, gremios profesionales), a efectos deprevenir los riesgos de un estatismo hegemónico. Porello, tal participación no puede ser circunstancial, sinodebidamente institucionalizada.

4) La redefinición del papel del Estado respec-to a la atención de la salud —reseñada en los puntosanteriores— debe ser respaldada por un incrementosustancial del gasto público, que propenda a dismi-nuir los gastos personales directos, y a congelar pri-mero e ir disminuyendo después los provenientes delimpuesto al salario que alimenta a las ObrasSociales.

Los presupuestos de las Obras Sociales, queconstituyen un seguro compulsivo de enfermedad,son por ende fondos públicos con la asignación espe-cífica de financiar un servicio público, el de salud prio-ritariamente. Si bien se asientan en un principio desolidaridad grupal, el perfeccionamiento del proce-so solidario exige que incrementen su participa-ción en el gasto en salud los aportes de impues-tos directos a la renta y el capital, en la medida quese revierta la actual regresividad del sistema impositi-vo argentino mediante una progresiva reforma tributa-ria. Sólo así los que más tienen aportarán, proporcio-

nalmente a su riqueza, más que los que menos tie-nen, y no a la inversa como sucede hoy en día.

Cambios de esta índole implican seguramenteplazos muy largos, pero desde ya es necesario el alu-dido incremento del gasto público. El mismo debeconcretarse principalmente a expensas del gasto dela jurisdicción nacional, y no requiere por cierto unaumento global de las erogaciones públicas. En 1982la asignación a salud representó el 2,2 % del presu-puesto nacional, en tanto un 41 % del mismo fueabsorbido por gastos directa e indirectamente vincu-lados a defensa y seguridad. Ante tal aberración, esevidente que una redistribución llevará a que salud yotros servicios sociales puedan reforzar significativa-mente su acción. La conciencia argentina habrá deapostar por la vida, y por una mucho más profundaconcepción de la seguridad nacional.

Es por otra parte necesario que se legisle en elfuturo fijando porcentajes mínimos del presupuestonacional y de las provincias con destino a salud yeducación, a efectos de que no se puedan repetir dis-torsiones tan groseras, y además no se recurra a losfondos de las Obras Sociales para economizar elgasto en salud del Estado, como se hace hoy a tra-vés del uso indebido del fondo de redistribución queadministra el INOS.

B) El desarrollo futuro del sistema de ObrasSociales es otro de los asuntos principales a encarar.En relación al mismo, debe diferenciarse la situacióna alcanzar en el largo plazo del manejo del período detransición.

En algún momento futuro, es deseablealcanzar una integración financiera y administrati-va de los fondos de las Obras Sociales, transfor-mándolas en un seguro unificado administrado porlos trabajadores y el Estado, y cuyo manejo, adaptán-dolo a nuestra realidad federal, lo realice cada provin-cia dentro de un modelo y normas de carácter nacio-nal. Tal esquema interpretará cabalmente, por otraparte la aplicación del artículo 14 bis de laConstitución Nacional en el campo de la salud, encuanto el mismo prescribe el otorgamiento del segu-ro social obligatorio. Implica, desde otro ángulo, unode los requisitos para superar la actual estratifica-ción del sistema de Obras Sociales, generadorade notorias desigualdades entre los niveles debeneficios recibidos por los trabajadores y sus fami-lias, de acuerdo al mayor o menor nivel salarial decada grupo. Llevará, asimismo, a un ordenamientoque unificará políticas y economizará ingentes gastossuperfluos.

Importa que la transición no contradiga, ni des-barate las posibilidades de progreso futuro en estecampo. Para ello, las actuales obras socialesdeben constituir organismos jurídica, financiera yadministrativamente separados del sindicato, talcomo son ya las de administración mixta, perodirigidos por representantes del mismo conjunta-mente con delegados estatales. Deberá tenderse,también, a la fusión de las Obras Sociales menores,y a una creciente coordinación con las Obras


Sociales provinciales, que pueden absorber respon-sabilidades delegadas por el sistema nacional.

Los cambios postulados, tanto en relación a lareformulación de las Obras Sociales cuanto a la delpapel del Estado respecto a la salud, propenden aotorgar coherencia y unidad a la política de saludnacional, haciendo realidad las hoy solo declamadasuniversalidad e igualdad de los servicios de salud.

Debe comprenderse, por otra parte, que losfondos de las Obras Sociales son y serán crónica-mente insuficientes para cubrir todas las necesidadesen salud de sus beneficiarios, aun confiando en unfuturo pleno empleo y en la recuperación salarial. Losniveles de demanda que la población trabajadora yaalcanzó, la mayor frecuencia de enfermedades cróni-cas, y una medicina de costo creciente condicionantal insuficiencia. No es socialmente justificable unincremento de las cotizaciones provenientes del sala-rio con destino a las Obras Sociales. El camino estáen una mejor distribución de los recursos de las ren-tas generales del Estado y de las Obras Sociales, queserá posibilitada por un Sistema Nacional de Saludcomo el que estamos proponiendo.

Nada de lo dicho disminuye la imprescindi-ble participación del sindicato en la conducciónde la Obra Social, como representante legítimo delos intereses de sus afiliados, y en cumplimiento deuna de las varias funciones sociales que —aparte dela estrictamente reivindicativa— le compete en unasociedad moderna y democrática. Dicha participacióndebe, asimismo, ser extendida a otros niveles del sis-tema de servicios de salud como parte de la mayorintegración de trabajo entre el Estado y las organiza-ciones intermedias, según estamos postulando.

C) En el contexto de nuestra propuesta para larealidad argentina actual, el desempeño del sectorprivado asistencial asume relevancia especial. En éltrabajan parte de su tiempo la mayoría de los profe-sionales, tiene el 28 % de las camas de internación, yprobablemente, más del 60 % del equipamiento médi-co mayor. Su principal fuente de trabajo son hoy lasObras Sociales.

No valen aquí los clisés ideológicos del “priva-tismo” vs. “estatismo”. Vale la realidad objetiva de queningún sector aislado nos alcanza para arreglar nues-tros problemas. Debemos por ende integrar el traba-jo de todos ellos hacia un compartido objetivo social.

Así como la decadencia de estos años empo-breció aún más al sector público, dispersando equi-pos profesionales y revirtiendo el desarrollo de lainfraestructura, así también distorsionó al sector pri-vado, pero de modo distinto. El mismo creció y secomplejizó, pero al estímulo de una lógica crudamen-te lucrativa que se importa al país desde el poder, yque también era incentivada por el endurecimiento dela pugna distributiva que resultaba del prolongadoestancamiento económico.

Así las cosas, la atención de la salud nopuede quedar expuesta a las reglas de juego deun libre mercado de consumo cuyo único incentivosea el lucro. Estamos frente a un mercado que debe

ser regulado, para que se cumpla el objetivo del biencomún. Esto no excluye la ganancia justa; por el con-trario, la requiere; pero sí excluye tanto la prestaciónde servicios superfluos cuanto la ausencia de losnecesarios. Y agrega una definida preocupación porla calidad de tales servicios, incluida la vertientehumanística de los mismos.

Desde este punto de vista, deben revisarselas modalidades hoy vigentes de contrataciónentre las Obras Sociales y el sector privado, inclu-yendo una drástica simplificación del NomencladorNacional de Prestaciones. Y tanto como ello ayudaráa este remozamiento el real cumplimiento de las fun-ciones reguladoras del Estado, prácticamente vacan-tes en la actualidad.

En tal sentido, aparecen como prioridades unaefectiva regulación del ejercicio de las especiali-dades médicas, el control normatizado de la ins-talación y uso de equipos de diagnóstico y trata-miento, las condiciones que deben reunir losestablecimientos asistenciales para ser autoriza-dos y la variedad, precio y normas de uso de losmedicamentos. En todos estos temas cruciales de laatención de la salud rige hoy un “dejar hacer” denegativo resultado social.

D) La preocupación por el desarrollo de lasdiversas profesiones y oficios de la salud resulta seruna alta prioridad, sobre todo en un servicio que endefinitiva se concreta a través de relaciones interper-sonales. Tenemos en esto también serios problemas.

La medicina argentina, principalmente, ha per-dido por lo menos parte de los valores que la hicieronun modelo de referencia en América Latina, añosatrás. Sufrió lo científico, y sufrió lo ético. Es indis-pensable rejerarquizar a los profesionales y técni-cos de la salud sacándolos de la mera lucha porla supervivencia, abriendo canales permanentesde capacitación y otorgando seguridad a susámbitos de trabajo. Una extensa masa de jóvenesestá hoy esperando un camino que reúna su legítimasatisfacción personal con la posibilidad de ser útiles alos demás. Ofrecerles ese camino es uno de los finesde las reformas planteadas, porque su logro constitu-ye un medio de tener éxito en mejorar la atención delpueblo.

Concentración del trabajo en empleos únicosbien retribuidos, modalidades contractuales en elejercicio independiente que moderen la sobrecargade algunos profesionales y la desocupación de otroshoy observable, recuperación de la función docentedel hospital (público y privado), carrera estable quepremie la capacidad y la vocación de servicio, paralos que se concentren en la relación de dependencia,son algunas de las cosas a lograr para hacer realidadel objetivo expuesto.

Nuestra carencia de personal técnico (enfer-meras, técnicos en radiología, laboratorio, etc.) nopuede resolverse solamente ampliando las respecti-vas escuelas o creando otras nuevas. Es necesariogenerar incentivos en las organizaciones de saludque hagan atractivo tal o cual título y trabajo.


Un sistema atomizado como el actual mercan-tiliza el ejercicio de las profesiones y oficios de salud,haciéndolos artificialmente competitivos. Encarece,además, el servicio, condicionando redundancias quesurgen más de conveniencias de quienes lo prestanque de quienes lo reciben.

Para decirlo brevemente: la adecuación deldesarrollo del recurso humano para la salud no loresuelven aisladamente el sistema educacional ni elsistema de servicios. Mucho menos lo resuelve el fun-cionamiento antojadizo del libre mercado ortodoxo.Esto exige una planificación democrática queoriente las vocaciones para encuadrarlas en lasconveniencias nacionales, respetando las inclinacio-nes individuales. Y una planificación de este tipodemanda, a su vez, una relación estrecha entre launiversidad y demás órganos de educación supe-rior con las instituciones de salud, relación quedeberá ser formalizada e inescapable, y no librada ala buena inspiración del gobernante circunstancial.

Tanto el sistema educativo cuanto el de servi-cios de salud tienen la obligación de garantizar a lasociedad la calidad moral e intelectual de quienes vana tener en sus manos responsabilidades tan delica-das. Ello obliga a una eficaz selección en todos losniveles, y a un proceso formativo y de capacitación

continuada que no se agota en la sola obtención decalidad científica. Es indispensable educar para elauténtico servicio social que cumplen los profesiona-les y técnicos de la salud. Estamos hoy muy lejos deesta meta. Tanto más grande es entonces nuestraresponsabilidad.

La Argentina emerge de un largo período habitadopor demasiado fracaso, muerte y escepticismo.Dijimos antes de la imprescindible reconstrucción dela confianza en nosotros mismos, hoy tan debilitada.Sólo con ella le pondremos el signo creativo de lavida a nuestro desarrollo social y no el de una merasubsistencia. Los hechos de la salud deben aportarsu cuota para esta “más vida para los argentinos”.Otros hechos ofrecerán la suya.

Pero el campo de la atención de la salud escomplejo y en él se contraponen intereses no siempresiquiera evidentes. Es un campo político en el que sedirimen asuntos de interés Para cada argentino. Nadiedebe desertar de participar en su dilucidación y en lasdecisiones que le comprometen como ciudadano.

A compartir esta apuesta por la vida y el pro-greso social estamos convocando los radicales atodos nuestros compatriotas.

Democracia y Salud: Bases para la formulación de una...

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